You are on page 1of 20

1.

Mengukur Tanda-tanda Vital

A. Mengukur Suhu Oral

NILAI

NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET.

1 Menyiapkan peralatan

2 Mendekatkan alat kesamping klien

3 Memberitahu klien tentang prosedur


pelaksanaan dan tujuan

4 Mencuci tangan dan memakai sarung


tangan

5 Menyuruh klien membuka mulut

6 Menempatkan termometer dibawah lidah


klien dalam kantung sub linguallateral
ketengah rahang bawah

7 Minta klien untuk menahan termometer


dengan bibir terkatup dan hindari
penggigitan. Bila klien tidak mampu
menahan termometer maka pegangi
termometer

8 Biarkan termometer ditempat tersebut :

- Termometer raksa : 2-3 menit


- Termometer digital : sampai
sinyal terdengar dan digit dapat
dibaca
9 Keluarkan termometer dengan hati-hati

10 Lap termometer menggunakan tissue


dengan gerakan memutar dari atas kearah
reservoir kemudian buang tissue

11 Baca tingkat air raksa atau digitnya

12 Membersihkan termometer air raksa


(seperti uraian membersihkan termometer
air raksa)

13 Menurunkan tingkat air raksa/ menurunkan


ke skala awal

14 Mengembalikan alat pada tempat semula

15 Mencuci tangan

16 Mendokumentasikan hasil pengukuran

B. Mengukur Suhu Rektal

NILAI

NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET.

1 Menyiapkan peralatan
2 Mendekatkan alat kesamping klien

3 Memberitahu klien tentang prosedur


pelaksanaan dan tujuannya

4 Memasang tirai/ menutup gorden/ pintu


ruangan

5 Membuka pakaian yang menutup bokong


klien

6 Mengatur posisi

- Dewasa : Sim/miring dengan


kaki atas tekuk kearah perut
- Bayi/anak : tengkurap/ telentang
7 Melumasi ujung termometer dengan vaselin
sekitar 2,5-3,5 cm (dewasa) dan 1,2-2,5 cm
(anak-anak)

8 Membuka anus dengan menaikan bokong


atas dengan tangan kiri (untuk orang
dewasa) bila bayi tengkurang regangkan
bokong dengan jari-jari

9 Minta klien untuk menarik nafas dalam dan


masukan termometer secara perlahan ke
dalam anus sekitar 3,5 cm (dewasa) dan 1,2-
2,5 cm (anak-anak)

10 Pegang termometer pada tempatnya selama


2-3 menit (dewasa) dan 5 menit (anak-anak)

11 Keluarkan termometer secara hati-hati


12 Lap termometer menggunakan tissue
dengan gerakan memutar dari atas kearah
reservoir kemudian buang tissue

13 Baca tingkat air raksa atau digitnya

14 Lap daerah anal untuk membersihkan


pelumas atau feses dan merapikan klien

15 Membersihkan termometer air raksa


(seperti uraian cara membersihkan
termometer air raksa)

16 Menurunkan tingkat air raksa/


mengembalikan skala awal

17 Mengembalikan alat pada tempat semula

18 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan

19 Mendokumentasikan hasil pengukuran

C. Mengukur Suhu Aksila

NILAI

NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET.

1 Menyiapkan peralatan

2 Mendekatkan alat kesamping klien

3 Memberitahu klien tentang prosedur


pelaksanaan dan tujuan
4 Memasang tirai/ menutup groden/ pintu
ruangan

5 Membantu klien untuk duduk atau posisi


telentang. Buka pakaian pada salah satu
lengan klien

6 Masukan termometer ketengah ketiak,


turunkan lengan dan silangkan lengan
bawah klien

7 Diamkan thermometer

- Air raksa : 5-10 menit


- Digital : sampai sinyal terdengar
8 Ambil termometer dan lap memakai tissue
dengan gerakan memutar dari atas kearah
reservoir kemudian buang tissuenya

9 Baca tingkat air raksa atau digitnya

10 Membantu klien merapikan bajunya

11 Membersihkan termometer air raksa


(seperti uraian cara membersihkan
termometer air raksa)

12 Menurunkan tingkat air raksa/


mengembalikan ke skala awal

13 Mengembalikan alat pada tempatnya

14 Mengembalikan sarung tangan dan mencuci


tangan

15 Mendokumentasikan hasil pengukuran


D. Mengukur Tekanan Darah

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 KET.

1 Mempersiapkan alat

Baki besi :

- Stetoskop
- Spignomanometer
- Buku catatan dan alat tulis
- Kapas alkohol dan tempatnya
- Bengkok
2 Mendekatkan alat kesamping pasien

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan


dan tujuannya

4 Mencuci tangan

5 Mengatur posisi klien : duduk atau


berbaring yang nyaman dengan lengan
tersokong setinggi jantung dan telapak
tangan menghadap ke atas

6 Membuka pakaian yang menutup lengan


atas

7 Palpasi arteri dan menempatkan manset 2,5


cm diatas sisi denyut arteri brakhialis
8 Pusatkan anak panah yang tertera pada
manset ke arteri brakhialis dan lingkarkan
manset dengan rapi dan ketat

9 Memastikan manometer terletak setinggi


titik pandang mata dan pemeriksa berdiri
tidak lebih dari 1 meter jaraknya.

10 Palpasi arteri brakhialis sambil memompa


manset sampai tekanan 30 mmHg diatas
titik dimana denyut arteri menghilang.
Perlahan kempiskan manset perhatikan
sampai saat denyut kembali teraba (sistolik
palpasi)

11 Mengempiskan manset sepenuhnya dan


tunggu selama 30 detik

12 Tempatkan bagian telinga stetoskop ke


telinga pemeriksa

13 Mencari kembali arteri brakhialis dan


tempatkan diafragma stetoskop diatasnya.

14 Tutup kantong tekanan kearah putaran


jarum jam sampai kencang

15 Pompa manset sampai 30 mmHg diatasnya


hasil palpasi sistolik klien

16 Buka katup secara perlahan sehingga


memungkinkan air raksa turun rata-rata 2-3
mmHg perdetik
17 Perhatikan titik pada manometer saat bunyi
pertama jelas terdengar

18 Lanjutkan membuka katup secara perlahan


dan perhatikan titik dimana bunyi
menghilang

19 Kempiskan manset dengan cepat dan total

20 Bila mengulang prosedur tunggu sampai 30


detik

21 Buka manset dan lipat serta simpan dengan


baik

22 Tutup lengan atas dan bantu klien untuk


posisi yang diinginkan

23 Desinfektan bagian telinga stetoskop dan


diafragma stetoskop dengan kapas alkohol

24 Informasikan hasil kepada klien

25 Mencuci tangan

26 Mendokumentasikan hasil pemgukuran

E. Menghitung Denyut Nadi Radial

NILAI

NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 KET.

1 Mempersiapkan alat :
- arloji dengan jarum detik/ layar
digital/ polstener
- buku catatan dan alat tulis
2 Mendekatkan alat ke samping klien

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan


dan tujuannya

4 Mencuci tangan

5 Mengatur posisi klien :

- bila telentang, letakkan


tangannya menyilang di dada
bawahnya dengan pergelangan
terbuka dan telapak tangan
kebawah
- bila duduk tekuk sikunya
90° dan sangga lengan
bawahnya diatas kursi atau
tangan pemeriksa
6 Menempatkan dua atau tiga jari tangan
pemeriksa diatas lekukan radial searah ibu
jari, sisi dalam pergelangan tangan klien

7 Berikan tekanan ringan diatas radius,


abaikan denyutan awal dan kemudian
tekanan rileks sehingga denyutan menjadi
mudah dipalpasi.

8 Saat denyutan teratur, mulai menghitung


frekuensi denyut, dengan menggunakan
arloji berjarum, detik
9 Kaji kesetaraan, kekuatan dan irama denyut

10 Bantu klien dalam posisi nyaman

11 Mencuci tangan

12 Mendokumentasikan hasil pengukuran

F. Menghitung Pernafasan

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 KET.

1 Mempersiapkan alat

- arloji dengan jarum detik/ layar


digital
- buku catatan dan alat tulis
2 Mendekatkan alat kesamping klien

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan


dan tujuannya

4 Mencuci tangan

5 Meletakkan lengan klien pada posisi rileks


menyilang abdomen atau dada bagian
bawahnya atau letakkan tangan pemeriksa
diatas dada klien.

6 Mengobservasi siklus pernafasan klien


lengkap

7 Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarum


jam detik arloji dan hitung frekuensinya

8 Saat menghitung catat kedalaman


pernafasan

9 Mencuci tangan

10 Mendokumentasikan hasil perhitungan

(Riyadi & Harmoko, 2012)

2. Latihan rentang gerak

Rentang gerak adalah gerakan sendi melalui rentang penuhnya dalam semua bidang yang
sesuai. Untuk mempertahankan atau meningkatkan gerakan sendi, latihan rentang gerak dilakukan
secepat mungkin ketika kondisi pasien memungkinkan (Brunner &Suddarth, 2002)
Latihan ROM dapat dilakukan secara aktif maupun pasif. Latihan ROM secara pasif
merupakan latihan dimana perawat menggerakkan persendian klien sesuai dengan rentang
geraknya. Sedangkan latihan ROM secara aktif adalah latihan ROM yang dilakukan oleh klien
sendiri tanpa dibantu perawat.(Asmadi, 2009)

Peralatan :
Tidak ada peralatan yang diperlukan kecuali sarung tangan, jika kontak dengan cairan tubuh
cenderung terjadi.

Tujuan :
 Mempertahankan tingkat fungsi yang ada dan mobilitas ekstremitas yang sakit.
 Mencegah kontraktur dan pemendekan struktur musculoskeletal
 Mencegah komplikasi vascular akibat imobilitas

Hasil yang diharapkan :

 Rentang gerak yang ada dipertahankan


 Tidak ada tanda atau gejala komplikasi imobilitas

Identifikasi hasil dan perencanaan

Sasaran kunci dan kriteria sasaran :

Klien akan mempertahankan tingkat fungsi sendi yang ada yang tidak diimobilisasi oleh gips

Menghindari komplikasi imobilitas, seperti:

 Luka tekanan atau area tertekan


 Kontraktur
 Peristaltik menurun
 Konstipasi dan impaksi fekal
 Hipotensi ortostatik
 Embolisme pulmonal (dibuktikan oleh nyeri dada, dyspnea, mengi, peningkatan frekuensi
jantung)
 Tromboembolisme (dibuktikan oleh kemerahan, panas, bengkak, atau nyeri pada area
lokal)

SOP LATIHAN RENTANG GERAK

0 : Langkah tidak dikerjakan

1 :langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan)

2 : langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan)
a. Latihan aktif ROM

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2

1 Memberikan bimbingan dan instruksi


atau motivasi pada klien untuk
menggerakkan persendian tubuh sesuai
dengan rentang geraknya

b. Latihan pasif ROM

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2

1 Cuci tangan

2 Menutup pintu, jendela

3 Beri penjelasan klien tentang prosedur


dan tujuan

4 Atur ketinggian bed yang sesuai agar


memudahkan perawat dalam bekerja

5 Posisikan klien pada posisi supinasi,


dekat dengan perawat dan buka bagian
tubuh yang akan digerakkan

6 Rapatkan kaki dan letakkan kedua lengan


pada masing-masing sisi tubuh
7 Kembalilah pada posisi awal setelah
masing-masing gerakan, ulangi 3X

8 Selama latihan kaji

- Kemampuan untuk mentolerensi


gerakan
- Rentang gerak dari masing-masing
persendian
9 Setelah latihan kaji nadi dan ketahanan
terhadap latihan

10 Catat dan laporkan perubahan yang


terjadi

(Riyadi & Harmoko, 2012)

No Implementasi Rasional

1 Cuci tangan Mengurangi perpindahan


mikroorganisme

2 Jelaskan prosedur pada klien dan keluarga Menurunkan ansietas

3 Berikan privasi Menurunkan rasa malu

4 Sesuaikan tempat tidur pada ketinggian yang Mencegah regangan


nyaman untuk kerja jika mungkin punggung mekanika tubuh
yang tepat

5 Mulailah pada bagian atas dan bergerak ke bawah Melatih semua area sendi
pada satu sisi tubuh sekaligus, lakukan latihan
rentang gerak pasif terlebih terhadap sendi pada
setiap area berikut (atau instruksikan klien secara
aktif), sesuai kondisi klien

- Kepala dan leher (A-B)


- Punggung (C)
- Bahu (D-F)
- Siku (G)
- Lengan bawah (H)
- Pergelangan (I)
- Jari-jari (J-K)
- Panggul (L-N)
- Lutut (O-P)
- Jari kaki (Q-R)
- Pergelangan kaki (S)

6 Pada saat melakukan manuver, sokong area tubuh Mencegah penarikan dan
yang dilatih dengan memegang bagian berikut penanganan secara
dalam telapak tangan anda. sembrono terhadap
ekstremitas, yang dapat
 Lengan pada siku dan pergelangan tangan
mengakibatkan nyeri atau
 Kaki pada lutut dan pergelangan kaki
cedera
 Kepala pada area oksipital dan dagu
Gambar 3 Latihan ROM

Sumber : Johnson, Temple, Carr, 2005

7 Dengan perlahan gerakkan setiap ekstremitas Memberikan latihan


melalui rentang posisi penuh 3 sampai 10 kali atau ekstremitas secara adekuat
sesuai toleransi klien

8 Observasi klien terhadap tanda keletihan atau Mewaspadakan perawat


ketidaknyamanan saat melakukan latihan rentang terhadap petunjuk untuk
gerak menghentikan aktivitas

9 Singkirkan selimut dan posisikan klien dengan Meningkatkan


nyaman dan kesejajaran tubuh yang tepat kenyamanan

10 Kaji tanda vital Memberikan data tindak


lanjut mengenai efek
aktivitas pada klien

11 Cuci tangan Mengurangi perpindahan


mikroorganisme

(Johnson, Temple, Carr, 2005)