Abstrak :

Stroke iskemik adalah suatu kondisi yang menghancurkan yang adalah penyebab utama
kecacatan di Amerika Serikat. Selama 2 terakhir dekade, fokus manajemen telah bergeser dari
sekunder pencegahan stroke pengobatan akut. Dikoordinasikan perawatan dimulai di lapangan
dengan layanan medis darurat penyedia dan terus di ambulans dan darurat departemen melalui ke
unit perawatan intensif. Setelah diagnosis dan stabilisasi, tujuan utama adalah reperfusi terapi
dengan fibrinolitik intravena. Neuroimaging Penelitian difokuskan pada peningkatan seleksi
pasien, memperluas jendela perawatan, dan meningkatkan keamanan intervensi terapeutik. Peran
ajuvan intra-arteri dan thrombectomy mekanik tetap terdefinisi, dan metode untuk meningkatkan
reperfusi menggunakan sonolysis dan newgeneration fibrinolitik saat ini diteliti. Perawatan di
unit perawatan intensif menargetkan pencegahan cedera otak sekunder melalui optimalisasi
darah tekanan, perfusi serebral, glukosa, dan suhu manajemen, ventilasi, dan oksigenasi. Yang
paling komplikasi takut termasuk edema serebral ganas dan hemoragik transformasi gejala.
Decompressive craniectomy adalah tabungan hidup, tetapi pertanyaan tentang pasien Temukan
dan waktu tetap. agen hiperosmolar yang saat ini digunakan untuk mengurangi edema serebral,
tapi agen baru untuk mencegah pembentukan edema serebral pada molekul tingkat sedang
diteliti. Kami menguraikan pendekatan praktis untuk darurat saat ini dan manajemen perawatan
intensif berdasarkan pedoman konsensus dan bukti terbaik yang tersedia.

2 Pra-Rumah Sakit dan Manajemen Gawat Darurat

Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik [1]. SIA adalah keadaan darurat medis di
mana pengobatan tepat waktu sangat penting; pesan pendidikan publik sentral pengenalan gejala
stroke dan layanan medis darurat memanggil (EMS) segera ketika stroke akut dicurigai.
Transportasi pasien AIS oleh EMS dan muka pemberitahuan ke rumah sakit penerima telah
terbukti untuk mempersingkat waktu untuk evaluasi dan pengobatan [3, 4]. Fokus saat ini
manajemen stroke yang pra-rumah sakit pada penilaian dan pengelolaan jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi (ABC), akurat mengidentifikasi stroke, mengobati hipoglikemia jika ada,
membangun akses intravena, dan mengangkut pasien tanpa penundaan ke pusat stroke yang
terdekat. Menetapkan waktu yang tepat dari timbulnya gejala dari anggota keluarga hadir di
tempat kejadian juga penting [09/05]. Perkembangan menarik di daerah ini merupakan upaya
untuk 'membawa pusat stroke pasien. Sebuah studi terbaru dari Berlin melaporkan bahwa
penggunaan ambulans dilengkapi dengan computed tomography seluler (CT) scanner, point-of-
perawatan laboratorium, dan sistem teleradiology, dan staf dengan paramedis, radiografer, dan
ahli saraf diperbolehkan pengobatan trombolitik menjadi dimulai sebelum transportasi ke rumah
sakit. Hal ini mengakibatkan penurunan waktu pengobatan tanpa peningkatan efek samping [10,
11].
2.1 Evaluasi Darurat akut iskemik Stroke (AIS)

Evaluasi pasien stroke di ED harus fokus pada pertama menstabilkan ABC, diikuti oleh cepat
klinis, laboratorium, dan penilaian radiologi (Gambar. 1) [5-9].

2.1.1 Airway-Breathing-Circulation

Penilaian terhadap jalan napas dan kebutuhan untuk kemungkinan intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik sangat penting bagi pasien dengan tingkat penurunan sensorium dan untuk
pasien dengan AIS mempengaruhi sistem vertebrobasilar. intubasi endotrakeal untuk
perlindungan jalan nafas harus dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan kesadaran
(Glasgow Coma Scale [GCS] skor \ 9) dan orang-orang dengan disfungsi batang otak. Hipoksia
cukup sering setelah stroke dan dapat disebabkan oleh obstruksi parsial jalan nafas, hipoventilasi,
aspirasi, dan atelektasis. The American Heart ssociation / Amerika Stroke Association (AHA /
ASA), National Stroke Foundation (NSF) di Australia, Institut Nasional untuk Kesehatan dan
Perawatan Excellence (NICE) di Inggris, dan Organisasi Stroke Eropa (ESO) merekomendasikan
memberikan upplemental oksigen untuk menjaga saturasi oksigen pada atau di atas 95% [5, 6, 8,
9]. Tekanan darah (BP) manajemen dibahas secara rinci selanjutnya, tetapi dalam ED, jika pasien
tidak memenuhi kriteria untuk pengobatan trombolitik, pengobatan antihipertensi akut harus
dihindari kecuali pasien memiliki hipertensi ganas atau kondisi medis lainnya (misalnya diseksi
aorta) di mana BP menurunkan dapat dibenarkan [5-8, 12].

2.1.2 Sejarah dan Pemeriksaan Klinis

Sejarah dan pemeriksaan pasien AIS harus cepat dan terfokus. pertanyaan kunci yang satu akan
ingin menjawab selama periode ini akan menjadi sebagai berikut: (1) Apakah ini stroke atau
'Stroke meniru' seperti negara pasca-iktal, intrakranial ruang-cupying lesi, gangguan psikogenik,
dll? (2) Apa waktu yang tepat dari timbulnya gejala? (3) Apa bagian otak dan wilayah
serebrovaskular mungkin akan terpengaruh? (4) Apakah ada petunjuk yang akan menyarankan
etiologi spesifik stroke, misalnya emboli serebral karena endokarditis infektif, herpes zoster
vaskulitis, dll? dan (5) Apa faktor risiko stroke yang potensial dan kondisi medis yang terkait?
Penggunaan stroke standar timbangan seperti National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS)
sangat membantu dalam mengukur tingkat keparahan defisit neurologis, standardisasi
komunikasi antara penyedia layanan, mendeteksi peningkatan atau memburuk, memilih pasien
untuk intervensi, dan menentukan prognosis

[15].

2.1.3 Pengujian Diagnostik

Beberapa tes diagnostik harus dilakukan pada pasien dengan AIS; Namun, hasil tes glukosa
darah dan CT otak non-kontras atau magnetic resonance imaging (MRI) adalah semua yang
diperlukan untuk membuat keputusan tentang terapi trombolitik (lihat di bawah) pada pasien
dinyatakan memenuhi syarat, kecuali pasien diduga memiliki trombositopenia atau koagulopati
[15].

2.1.3.1 Pengujian Laboratorium

Kebanyakan pedoman langkah merekomendasikan bahwa glukosa darah, elektrolit serum, tes
fungsi ginjal, darah lengkap, waktu protrombin / rasio normalisasi internasional (INR),
diaktifkan waktu tromboplastin parsial, penanda iskemia jantung, dan elektrokardiogram
dilakukan pada semua pasien dengan AIS [5, 6, 8]. Tes lain harus dipertimbangkan pada pasien
tertentu. Misalnya, waktu trombin atau ecarin waktu pembekuan dapat dipertimbangkan pada
pasien yang memakai inhibitor trombin langsung, dan layar toksikologi dapat membantu pada
orang dewasa muda.

2.1.3.2 Radiologi Pengujian

Berbagai tes radiologi dapat dilakukan pada pasien AIS. Tes ini dapat memberikan informasi
tentang ukuran dan lokasi dari stroke, kehadiran perdarahan, kemungkinan tingkat reversibilitas
dari cedera iskemik, status hemodinamik otak, dan status intrakranial dan ekstrakranial
pembuluh darah. Namun, di ED, CT scan non-kontras-ditingkatkan cukup untuk
mengidentifikasi kontraindikasi untuk trombolisis akut dan mengesampingkan beberapa meniru
stroke. AHA pedoman / ASA saat merekomendasikan bahwa CT scan dimulai dalam 25 menit
dan ditafsirkan dalam 45 menit dari kedatangan pasien ke ED [5]. Namun, jika tersedia, MRI
dengan gradien urutan gema sama akurat dalammengesampingkan suatu pendarahan otak akut
dan dapat digunakan sebagai pengganti dari CT scan untuk mengevaluasi pasien stroke akut
[16,17]. modalitas pencitraan lain, seperti CT perfusi dan MRI perfusi dan pencitraan difusi,
dapat memberikan informasi tambahan seperti jaringan berisiko, yaitu para 'penumbra iskemik',
yang merupakan jaringan berpotensi diselamatkan yang beresiko untuk maju ke infark
ireversibel. Diharapkan, di masa depan, teknik ini mungkin dapat mengidentifikasi pasien yang
akan mendapatkan keuntungan dari terapi trombolitik intravena atau intra-arteri yang berada di
luar jendela waktu konvensional. Namun, hipotesis ini belum didukung oleh uji klinis secara
acak yang dilakukan sejauh ini. Dalam julukan (EchoPlanar Pencitraan trombolitik Evaluasi
Trial), pola penumbra tidak memprediksi respon untuk alteplase diberikan di jendela 3-6 jam
setelah onset gejala, sebagaimana dinilai oleh pertumbuhan infark [18]. Demikian pula, dalam
RESCUE MR (Teknik Retrieval dan rekanalisasi dari Gumpalan Stroke Menggunakan
embolektomi) percobaan, pola penumbra menguntungkan pada neuroimaging tidak
mengidentifikasi pasien yang selektif akan mendapat manfaat dari thrombectomy endovascular
[19]. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa lokasi penumbra juga dapat menjadi faktor yang
relevan dalam menentukan hasil pasien. Daerah penumbra terletak di materi putih internal dan
kapsul periventricular mendalam dianggap Sangatlah penting [20,21]. pencitraan pembuluh
darah intrakranial seperti CT angiografi juga harus dilakukan jika pilihan trombolitik
endovascular (mekanik atau farmakologis) sedang dipertimbangkan, karena terapi ini tampaknya
tidak akan bermanfaat pada pasien yang tidak memiliki oklusi pembuluh intrakranial utama.
2.2 Manajemen

2.2.1 trombolitik Terapi

Ketika sebuah thrombus akut menghambat aliran darah otak, inti dari jaringan otak infark
berkembang yang dikelilingi oleh daerah tergantung pada aliran darah otak agunan, yang disebut
penumbra iskemik. Pengobatan AIS berfokus pada memulihkan aliran darah ke jaringan
penumbra untuk meminimalkan kematian neuronal dan mengurangi cedera otak sekunder.
Melepaskan trombus oklusif melalui farmakologis (intravena atau intra-arteri) atau mekanis
(intra-arteri) berarti adalah salah satu cara untuk mencapai hal ini.

2.2.2 Farmakologi intravena Trombolisis

sumber umum dari trombus di AIS adalah aterosklerotik plak di arteri karotis dan trombus
jantung yang disebabkan oleh terganggu, aliran darah turbulen, biasanya karena aritmia.
Trombus dan emboli dirilis kaya trombosit dan fibrin. Plasmin adalah enzim proteolitik yang
melarutkan bekuan dengan melanggar ikatan silang antara fibrin, yang membentuk perancah
yang mempertahankan trombus. pembentukan trombus di kaskade koagulasi diatur dengan
aktivasi plasminogen menjadi plasmin, yang merupakan ditambah dengan endogen aktivator
plasminogen jaringan (TPA) dari lapisan endotel pembuluh darah. tPA memiliki spesifisitas
untuk mengaktifkan plasminogen di trombus oleh mengikat terutama untuk rantai samping lisin
ditemukan di silang fibrin. Efek dari plasmin diatur oleh alpha 2-antiplasmin dan plasminogen
activator inhibitor tipe 1 (PAI-1), yang membatasi rantai samping lisin mengikat [22]. terapi
fibrinolitik awalnya dipelajari dalam pengobatan infark miokard akut dan paru embolus.
penelitian awal di AIS menunjukkan tidak ada manfaat, tapi itu berubah pada tahun 1995 ketika
landmark, fase III NINDSrtPA trial diterbitkan. Dalam percobaan ini, pasien yang diobati
dengan t-PA setidaknya 30% lebih mungkin dibandingkan mereka yang dirawat dengan plasebo
untuk memiliki minimal atau tidak ada cacat pada 3 bulan. perdarahan intraserebral gejala dalam
36 jam setelah timbulnya stroke terjadi pada 6,4% pasien yang diberikan tPA, tetapi hanya 0,6%
dari pasien yang diberi plasebo (P \ 0,001). Kematian pada 3 bulan adalah 17% pada kelompok
TPA dan 21% pada kelompok plasebo (P = 0,30) [23]. Ringkasan percobaan acak besar yang
dikendalikan dari fibrinolitik intravena Terapi untuk AIS diberikan dalam Tabel 1. Ada beberapa
generasi agen trombolitik yang terutama bervariasi dengan spesifisitas fibrin mereka, paruh, dan
resistensi terhadap PAI-1. Streptokinase adalah generasi pertama fibrinolitik yang diisolasi dari
streptokokus dimurnikan bakteri. Tidak memiliki kekhususan untuk fibrin di trombus dan
Penyebab disebarluaskan aktivitas litik dalam tubuh. Hal ini lebih mungkin menyebabkan
perdarahan dan trombosis, dan uji coba awal dengan streptokinase untuk pengobatan AIS
dihentikan awal untuk alasan ini [33]. Urokinase lain adalah generasi pertama fibrinolitik yang
telah dipelajari dalam intra-arteri, pengobatan endovascular dari AIS. Hal ini dibentuk oleh ginjal
dan terutama ditemukan dalam urin. Studi PROACT II ditemukan manfaat pada pasien yang
diobati hingga 6 jam dengan intra-arteri urokinase, dan ini adalah bukti penggunaan intraarterial
terapi trombolitik [34]. Yang paling banyak dipelajari agen trombolitik adalah alteplase, yang
merupakan rekombinan sebuah bentuk endogen manusia tPA terisolasi dari manusia sel
melanoma. Ini adalah satu-satunya obat US FDA-disetujui untuk AIS. Tidak seperti urokinase
dan streptokinase, alteplase memiliki lysine-situs mengikat, yang membuatnya lebih spesifik
untuk fibrin ditemukan di trombus aktif. AHA / ASA, NSF, BAGUS, ESO, dan Kanada
pedoman Best Practice semua.

merekomendasikan intravena tPA untuk pasien yang dipilih dalam 4,5 jam dari onset stroke.
Inklusi dan eksklusi kriteria dan pengobatan AIS dengan tPA secara luas ditinjau oleh Jauch et
al. [5] dan tidak dibahas lebih lanjut dalam artikel ini. Hal ini diberikan dengan dosis 0,9 mg / kg,
dengan 10% diberikan sebagai bolus dan sisanya diinfuskan selama 60 menit [23]. Secara
keseluruhan, tingkat rekanalisasi untuk alteplase intravena adalah antara 30 dan 40%. Trombus
di ujung arteri karotid internal (ICA) dan segmen proksimal dari arteri serebri (MCA) memiliki
tingkat rekanalisasi antara 10 dan 20%, sedangkan trombus di bagian tengah dan distal dari
segmen pertama dari MCA memiliki tingkat rekanalisasi sekitar 50-60% [35]. Tingkat
rekanalisasi rendah dengan alteplase dianggap karena singkat paruhnya (sekitar 4-8 menit) dan
kemampuan untuk aktif oleh PAI-1 di lokasi trombus aktif. Selain tingkat rekanalisasi rendah
dengan alteplase, hanya 5-10% dari pasien yang memenuhi syarat menerima alteplase untuk AIS.
Para peneliti sedang mencari cara yang lebih baik untuk meningkatkan seleksi pasien dengan
neuroimaging maju dan berharap untuk menemukan cara-cara untuk meningkatkan rekanalisasi
dengan fibrinolitik. Hal ini telah menyebabkan penciptaan fibrinolitik generasi ketiga,
tenecteplase. Ini juga merupakan bentuk rekombinan dari endogen manusia tPA tetapi memiliki
beberapa substitusi asam amino strategis menjadikannya lebih tinggi fibrin khusus dengan
setengah-hidup lebih lama (20 menit) dan resistensi hampir lengkap untuk PAI-1. Ini dipelajari
dibandingkan dengan alteplase untuk AIS pada pasien tertentu dengan oklusi kapal besar dengan
penumbra besar untuk mismatch inti iskemik diidentifikasi oleh CT angiography dan CT perfusi.
Tenecteplase dikaitkan dengan tingkat reperfusi dari 79% pada 24 jam dibandingkan dengan
55% untuk alteplase, dengan tidak ada perbedaan besar dalam hemoragik transformasi gejala
[36]. hasil ini mendorong dan akan memerlukan penyelidikan lebih lanjut dalam studi fase III
yang lebih besar sedang berlangsung (RASA [Tenecteplase dibandingkan Alteplase di Stroke
Evaluasi Trombolisis]). Desmoteplase lain adalah fibrinolitik generasi ketiga, diambil dari
kelelawar vampire air liur, yang mirip dengan alteplase tetapi dengan peningkatan selektivitas
fibrin, lebih lama paruh (120 menit), dan tidak ada efek pada sawar darah-otak. Ini dipelajari
dalam jendela waktu diperpanjang hingga 9 jam dengan menggunakan MRI canggih untuk
seleksi pasien. Itu tidak menunjukkan manfaat [31], tapi studi lebih lanjut sedang berlangsung di
DIAS-3 dan DIAS-4 percobaan [37].

2.2.3 Teknik dan Intra-arterial Trombolisis

Selain peningkatan fibrinolitik, perangkat mekanik endovascular telah dikembangkan untuk

meningkatkan rekanalisasi. Namun, sampai saat ini, semua cobaan besar telah gagal untuk
menunjukkan hasil pasien membaik jika dibandingkan dengan alteplase intravena. Kami telah
menyinggung MR RESCUE sidang sebelumnya. IMS baru ini menerbitkan (Interventional
Manajemen Stroke) sidang III dibandingkan strategi tPA intravena dikombinasikan diikuti oleh
revaskularisasi endovascular dengan tPA intravena saja. Sidang ini dihentikan lebih awal karena
kesia-siaan dan gagal menunjukkan hasil yang meningkat secara signifikan dengan strategi
gabungan [38]. sINTESIS yang trial ekspansi juga gagal menunjukkan hasil yang lebih baik
dengan terapi endovascular [39]. Berkenaan dengan pengobatan fibrinolitik intra-arteri, AHA /
ASA menyatakan bahwa '' fibrinolisis intra-arteri adalah benefi-resmi untuk perawatan pasien
yang dipilih secara hati-hati dengan besar stroke iskemik durasi \ 6 jam yang disebabkan oleh
oklusi MCA yang tidak dinyatakan calon intravena rtPA (Kelas I; Tingkat Bukti B). Dosis
optimal rtPA intra-arteri tidak mapan dan rtPA tidak memiliki persetujuan FDA untuk digunakan
intra-arteri '' [5]. AHA / ASA merekomendasikan bahwa perangkat tertentu (sistem Merci,
Penumbra, Solitaire FR, dan Trevo) dapat dipertimbangkan pada pasien yang telah gagal atau
memiliki kontraindikasi untuk fibrinolitik intravena [5]. Pedoman NSF Australia menyatakan
bahwa trombolisis intra-arteri dalam waktu 6 jam dapat digunakan pada pasien yang dipilih
secara hati-hati, tetapi ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan trombolisis
mekanik dalam praktek klinis rutin [8]. Pedoman ESO merekomendasikan pengobatan intra-
arteri sebagai pilihan untuk oklusi MCA akut dalam waktu 6 jam dan juga untuk pasien yang
dipilih dengan oklusi basilar akut. Tidak ada rekomendasi yang disediakan untuk trombolisis
mekanik [6]. Inggris BAGUS pedoman menyatakan bahwa, pada pasien yang trombolisis tidak
cocok atau telah gagal, trombolisis mekanik harus digunakan dengan pengaturan khusus untuk
clinical governance, persetujuan, dan audit atau penelitian [9]. Kanada Praktik Terbaik
merekomendasikan bahwa terapi endovascular idealnya harus disediakan untuk penggunaan
diteliti tetapi dapat digunakan selain untuk trombolisis intravena di sangat keadaan yang dipilih.
Mereka juga merekomendasikan bahwa thrombectomy mekanik endovascular merupakan pilihan
terapi yang mungkin untuk pasien yang tidak memenuhi syarat untuk tPA trombolisis karena
peningkatan risiko pendarahan sistemik [7].

2.2.4 Studi sedang berlangsung dan Pendekatan lain

Tiga efikasi dan keamanan cobaan desmoteplase saat ini sedang berlangsung [40]. USG diyakini
meningkatkan pengiriman alteplase ke trombus, dan terapi tambahan dengan fibrinolisis USG-
ditingkatkan terlihat dalam persidangan CLOTBUST, yang menunjukkan kelayakan dan
keamanan [41]. Penyelidikan lebih lanjut sedang berlangsung setelah sukses studi fase II [42].
Bagian dari tingkat rendah reperfusi dengan alteplase intravena adalah karena ulang oklusi, dan
studi yang sedang berlangsung menggunakan inhibitor trombin langsung dalam hubungannya
dengan alteplase untuk mempertahankan kapal rekanalisasi [43]. Ada juga berpotensi efek
neuroprotektif inhibitor trombin langsung dalam pengaturan AIS, tetapi penelitian ini pada tahap
awal dengan penyelidikan lebih lanjut dibenarkan [44]. Kombinasi trombolisis dan GIIbIIIa
inhibitor, seperti eptifibatide, telah dipelajari dalam studi fase II (CLEAR-ER [Gabungan
Pendekatan Lysis Memanfaatkan eptifibatide dan rt-PA Akut iskemik Stroke - Peningkatan
Regimen]), menunjukkan keamanan, dan selanjutnya tahap III studi akan diperlukan untuk
menunjukkan potensi khasiat [45].
3 Intensive Care Unit Manajemen

Diperkirakan bahwa sekitar 15-20% dari pasien dengan AIS mengaku ke ICU. Beberapa keadaan
yang ada di yang pasien dengan AIS harus dirawat di ICU.

Ini diringkas dalam Tabel 2.

Hal ini juga semakin dikenal neurocritical yang peduli unit, yaitu ICU dengan fokus khusus pada
mengobati pasien dengan penyakit neurologis, mungkin ideal Pengaturan pengobatan untuk
pasien ini, dan khusus dari perawatan neurocritical telah menyaksikan pertumbuhan yang cepat
di baru-baru ini tahun. unit perawatan Neurocritical telah terbukti menurunkan kematian,
panjang lebih rendah tinggal, dan meningkatkan hasil, dan mereka dianggap menjadi elemen
penting dari 'Pusat Stroke luas' direkomendasikan oleh AHA / ASA dan Komisi Bersama
(sebuah organisasi yang berbasis USA yang mengesahkan dan mengakreditasi organisasi
kesehatan dan program) [46-48].

Tabel 2 Indikasi untuk masuk ke unit perawatan intensif

Pasien yang beresiko kerusakan neurologis infark bervolume besar infark sedang dan besar yang
melibatkan batang otak atau otak kecil Pasien yang telah menerima intravena atau intra-arteri
pengobatan trombolitik Pasien dengan stenosis kritis dari kapal otak utama dan berfluktuasi
defisit neurologis Pasien dengan defisit parah yang tidak mampu untuk melindungi jalan napas
mereka dan perlu intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik Pasien yang membutuhkan
perawatan khusus yang memerlukan pemantauan ketat Intravena obat anti-hipertensi atau
vasopresor terapi osmotik. Setelah intervensi bedah Ventriculostomy untuk hidrosefalus pada
pasien dengan cerebellar infark. Setelah dekompresi bedah (hemicraniectomy atau posterior
fossa dekompresi) Pasien dengan medis komorbiditas atau komplikasi yang signifikan yang
dihasilkan dari stroke, misalnya diseksi aorta, infektif endokarditis, emboli paru akut, tidak
terkendali hiperglikemia memerlukan infus insulin intravena, dll

3.1 Pemantauan di Unit Perawatan Intensif

pemeriksaan neurologis Serial yang paling penting alat monitoring untuk pasien dengan AIS.
Umumnya, pasien diperiksa setiap jam. Penggunaan skala NIHSS bisa membantu standarisasi
pemeriksaan neurologis dan peningkatan dari skor NIHSS oleh dua atau lebih poin dapat
digunakan sebagai indikator neurologis memburuk dan cepat ulangi pencitraan otak [49]. Perlu
disebutkan bahwa NIHSS tidak termasuk evaluasi pupil asimetri atau non-reaktivitas, yang dapat
menjadi temuan penting pada pasien dengan infark serebral besar yang berkembang memburuk
pergeseran garis tengah atau herniasi transtentorial. Karena itu, pada pasien dengan penurunan
tingkat kesadaran, Full Garis Besar unresponsiveness (EMPAT) skor mungkin lebih informatif
[50] prinsip-prinsip umum kardiovaskular (denyut jantung dan BP) dan pernapasan (tingkat dan
saturasi oksigen) pemantauan pasien ICU yang sama berlaku untuk pasien AIS; namun,
mengakhiri pemantauan CO2 tidal mungkin sangat penting, mengingat bahwa peningkatan
pCO2 dapat meningkatkan darah otak mengalir dan meningkatkan tekanan intrakranial (ICP).
Beberapa perangkat yang saat ini tersedia untuk memonitor berbagai aspek fisiologi otak. Ini
termasuk ICP monitor, jugularis oximeters, suhu otak dan tekanan oksigen monitor, kateter
microdialysis otak, dan electroencephalography, diantara yang lain. Harapannya adalah bahwa
ini monitor akan mampu memprediksi penurunan neurologis sebelum menjadi klinis jelas dan
bahwa intervensi dini dapat menyebabkan hasil yang lebih baik. Namun, bukti untuk mendukung
ini saat ini kurang. Di sisi lain tangan, telah menunjukkan bahwa ICP elevasi sering tertinggal
belakang klinis memburuk pasien dengan AIS, dan dengan demikian pemantauan ICP tidak
dianjurkan untuk pasien ini [51-54].

3.2 Tindakan Umum

3.2.1 Oksigen tambahan dan dukungan ventilasi

Hal ini wajar untuk menyediakan oksigen tambahan untuk hipoksia pasien dengan AIS untuk
menjaga saturasi oksigen tingkat [94%. Namun, nilai tambahan rutin oksigen untuk semua pasien
stroke dipertanyakan. acak studi klinis telah gagal untuk menunjukkan signifikan manfaat
dengan suplementasi oksigen rutin di AIS pasien [55]. Selanjutnya, hyperoxia (PaO2 C300
mmHg) ditemukan untuk dihubungkan dengan kematian dalam satu studi [56]. The Normobaric
Oksigen di akut iskemik Stroke Uji Coba dibandingkan pengobatan oksigen dosis tinggi dengan
udara ruangan untuk jangka waktu 8 jam pada pasien dengan AIS. sidang itu prematur berhenti
karena kematian lebih tinggi di oxygentreatment yang lengan. Stroke Oksigen Studi adalah
berkelanjutan studi acak terkontrol yang membandingkan oksigen dosis tetap suplementasi
selama 72 jam, suplementasi oksigen dosis tetap di malam hari hanya untuk 3 malam, dan
manajemen biasa. Indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis telah disebutkan
sebelumnya. Mempertahankan normocarbia dan normoxia wajar. Karena alasan utama untuk
intubasi endotrakeal adalah perlindungan jalan nafas pada sebagian besar pasien AIS, tekanan
yang didukung modus ventilasi mungkin lebih baik ditoleransi dan dapat meniadakan kebutuhan
untuk obat penenang yang mungkin diperlukan untuk lainnya mode seperti ventilasi membantu
kontrol.

Manajemen Tekanan

3.2.2 Darah Sekitar 75% dari pasien AIS hipertensi pada

Setibanya di ED [57]. Mengangkat BP biasanya disebabkan oleh respon stres, hipertensi kronis,
peningkatan ICP, dan aktivasi sistem neuroendokrin [58]. meskipun BP umumnya menormalkan
lebih 24-48 jam, hubungan berbentuk U diamati antara BP sistolik (SBP) dan mortalitas. Dalam
Percobaan Stroke Internasional, kematian dini meningkat 17,9 dan 3,8% untuk setiap 10 mmHg
di bawah dan di atas 150 mmHg, masing-masing [59]. hipertensi berat adalah terkait dengan
peningkatan risiko edema serebral, intracerebral perdarahan akibat kebocoran pembuluh darah
iskemik, dan pemecahan penghalang darah-otak, dan komplikasi terkait dengan organ-organ lain
seperti jantung dan ginjal. Namun, BP menurunkan dapat mengakibatkan neurologis lanjut
penurunan karena peningkatan BP mungkin diperlukan untuk mempertahankan perfusi serebral
dengan penumbra sejak autoregulatory mekanisme terganggu. Karena itu, manajemen BP segera
setelah AIS adalah kontroversial [60]. Karena data yang tidak konsisten mengenai suatu tingkat
BP optimal untuk pasien AIS, kebanyakan pedoman merekomendasikan pemotongan agen
antihipertensi kecuali pasien SBP atas 220 mmHg dan diastolik BP (DBP) di atas 120 mmHg,
atau jika pasien berisiko akut gagal jantung atau diseksi aorta. Selain itu, pengurangan BP
terbatas pada 10-20% dalam 24 jam pertama. antihipertensi agen dapat dilanjutkan pada 24 jam
di neurologis pasien stabil dengan hipertensi sebelum [5]. dua calon percobaan acak mempelajari
akut menurunkan BP di stroke iskemik. The CHHIPS (Mengontrol Hipertensi dan Hipotensi
Segera Pasca Stroke) percobaan acak ditugaskan 179 pasien stroke hipertensi (58% iskemik)
untuk labetalol lisan, lisinopril, atau plasebo dalam 36 jam timbulnya gejala. Tidak ada
perbedaan dalam primary hasil-kematian atau ketergantungan pada 2 minggu-antara aktif dan
plasebo kelompok, meskipun angka kematian pada 3 bulan dibelah dua pada kelompok
perlakuan [61]. The COSSACS (Lanjutkan Atau Berhenti pasca-Stroke Antihipertensi
Collaborative Studi) ditugaskan 763 pasien yang terdaftar dalam waktu 48 jam stroke untuk
melanjutkan atau menghentikan antihipertensi sebelumnya narkoba. Tidak ada perbedaan besar
dalam hasil yang diamati antara dua kelompok [62]. Namun, kedua percobaan ini kecil dan
kurang bertenaga.

Hasil dari dua uji klinis besar baru-baru tidak mendukung BP akut pengurangan AIS. The acak,
plasebo-terkontrol, double-blind SCAST (Skandinavia candesartan akut Stroke Trial) terdaftar
2.029 pasien (85% memiliki AIS) dari 146 pusat di sembilan negara Eropa utara dalam 30 jam
setelah onset gejala. Ditemukan bahwa mengurangi BP dengan angiotensin-receptor blocker
candesartan selama 7 hari pertama pasca stroke tidak memiliki efek menguntungkan pada akut
pasien stroke [63]. The CATIS (Cina antihipertensi Sidang di Stroke) sidang akut iskemik adalah
satu-buta uji klinis acak dengan titik akhir buta, dilakukan antara 4.071 non-thrombolyzed pasien
stroke iskemik di 26 rumah sakit di China. Dalam percobaan ini, pengurangan BP dengan obat
antihipertensi dalam 14 hari pertama pasca stroke tidak menghasilkan pengurangan kematian
atau cacat besar [64]. Namun, pada pasien yang menerima trombolitik pengobatan, pemantauan
BP ketat dan pengobatan untuk menjaga BP di \ 180/105 mmHg di 24 jam pertama dianjurkan.
Di sisi lain, pasien tertentu dengan AIS mungkin manfaat dari augmentation dari BP. seri kasus
kecil telah melaporkan perbaikan neurologis dengan hipertensi yang diinduksi (10-20% di atas
dasar) tanpa merugikan yang signifikan efek; Namun, uji klinis besar acak belum belum
dilakukan.

3.2.3 Glukosa Manajemen

Hiperglikemia umumnya diamati pada AIS dan berkaitan dengan hasil buruk. Namun, apakah
hiperglikemia memperburuk prognosis di AIS atau hanya penanda untuk tingkat keparahan
stroke saat ini tidak menentu. Studi menunjukkan bahwa hiperglikemia dapat meningkatkan
risiko intraserebral perdarahan, terutama ketika kadar glukosa darah lebih besar dari 200 mg / dL
pada onset stroke. Hiperglikemia juga dapat merusak jaringan otak melalui produksi radikal
bebas, cedera penghalang darah-otak, dan asidosis laktat [65]. Di sisi lain, hipoglikemia juga
telah terbukti memiliki efek merusak secara signifikan, terutama pada iskemik otak dan infark
pertumbuhan [66, 67]. Itu Studi terbesar kontrol glukosa darah pada stroke, GISTUK yang
(Insulin Glukosa di Stroke-UK) studi terdaftar 933 pasien. Studi ini tidak menemukan manfaat
kematian atau klinis hasil pada kelompok perlakuan. Namun, penelitian ini adalah berhenti
sebelum waktunya karena memperlambat perekrutan, yang mungkin telah kurang bertenaga studi
[68]. A Cochrane baru-baru ini Ulasan kontrol glukosa dalam AIS termasuk 11 acak percobaan
terkontrol yang melibatkan 1.583 pasien. para penulis menyimpulkan bahwa pemberian insulin
intravena untuk mempertahankan glukosa serum dalam kisaran tertentu dalam pertama beberapa
jam setelah AIS tidak menguntungkan dan menyebabkan

3.3.1 SETELAH PERDARAHAN TROMBOLITIK

perdarahan intraserebral adalah komplikasi yang paling ditakuti terapi trombolitik. Dalam studi
NINDS-rtPA, laju transformasi hemoragik gejala adalah 6,4% bila digunakan dalam waktu 3 jam
setelah onset stroke pada pasien diberikan tPA dibandingkan 0,6% pada pasien yang diberikan
plasebo. Bahkan dengan peningkatan sepuluh kali lipat dalam transformasi hemoragik dengan
gejala TPA, tidak ada perbedaan dalam 30 hari kematian pada kedua kelompok; Namun,
mengingat risiko ini, banyak dokter darurat yang ragu-ragu untuk memberikan tPA. Pasien yang
mengembangkan transformasi hemoragik gejala memiliki hasil yang lebih buruk, tetapi sangat
sedikit data yang tersedia untuk membantu dokter panduan. Jika neurologis memburuk
berkembang selama tPA infus, harus segera dihentikan dan pasien harus dikirim untuk
pencitraan tengkorak segera setelah mereka stabil. Darah juga harus ditarik dan dikirim untuk
studi konvensional koagulasi, kadar fibrinogen, dan jenis dan layar. pedoman berbasis bukti
tentang bagaimana untuk melanjutkan di luar langkah-langkah awal jarang. Dua pertanyaan
besar muncul dalam hal pengelolaan selanjutnya: pertama, apakah ada intervensi kita dapat
mempekerjakan untuk mengurangi tingkat transformasi hemoragik; kedua, apa yang
menyebabkan transformasi hemoragik. Dalam calon database pasien dengan AIS yang menerima
tPA dan mengembangkan transformasi hemoragik gejala, ekspansi hematoma (didefinisikan
sebagai peningkatan dari 33% volume perdarahan) terlihat di sekitar 40% dari kasus. Hal ini
menunjukkan bahwa mungkin ada jendela terapeutik di mana untuk campur tangan untuk
mengurangi morbiditas keseluruhan jika target terapi yang tepat diketahui. Mekanisme yang tPA
menyebabkan trombolisis adalah konversi plasminogen ke enzim plasmin aktif, yang memecah
fibrin di bekuan. Meskipun paruh tPA pendek, aktivasi plasmin dapat bertahan selama beberapa
jam, dan ini dapat menyebabkan konsumsi fibrinogen berlebihan. Hal ini dapat menyebabkan
memburuk perdarahan intrakranial di daerah reperfusi dengan parenkim infark, dan kerusakan
pada sawar darah otak. Dalam pengaturan ini, petekie atau tanpa gejala perdarahan dapat
memperluas dan kemajuan transformasi hemoragik gejala. D-dimer dilepaskan dalam proses
melanggar fibrin silang di pembekuan, dan ia berpikir bahwa mereka dapat memiliki efek
antiplatelet dengan mengikat reseptor fibrinogen platelet, yang dapat berkontribusi terhadap
memburuknya perdarahan. tPA juga memiliki beberapa efek pleotropic yang dapat berpotensi
neurotoksik. Paling penting adalah kemampuan tPA untuk meningkatkan matriks
metalloproteinase disregulasi pada stroke iskemik, yang dapat menyebabkan degradasi integritas
matriks ekstraselular, meningkatkan kematian sel neurovaskular, meningkatkan darah-otak
kerusakan penghalang, dan memperburuk edema sitotoksik, yang semuanya dapat menyebabkan
gejala transformasi hemoragik. Mengingat mekanisme potensial, beberapa terapi telah digunakan
secara klinis dan mencakup phytonadione (vitamin K), segar beku plasma (FFP), kriopresipitat,
trombosit, aminokaproat (ACA), asam transexamic (TXA), prothrombic konsentrat kompleks
(PCC) dan rekombinan faktor VII rFVII). FFP dan kriopresipitat dijelaskan paling umum dalam
kasus seri. terapi ini bertujuan untuk menggantikan tingkat sirkulasi berkurang dari fibrinogen.
FFP berisi semua faktor pembekuan, tetapi kriopresipitat mengandung terutama fibrinogen,
faktor von Willebrand, faktor VIII, faktor XIII, dan fibronektin. Sementara kriopresipitat
mengandung lebih fibrinogen dari FFP, kedua produk darah harus dicairkan dan disaring untuk
kompatibilitas ABO, yang secara signifikan dapat menunda waktu pengobatan. Mereka juga
membawa risiko penularan virus dan cedera paru terkait transfusi. Mengingat keterbatasan ini,
konsentrat fibrinogen mungkin menjadi alternatif yang lebih baik, tapi ini belum diteliti.
Mengingat efek antiplatelet dari D-dimer yang dijelaskan di atas, platelet bisa ditransfusikan
untuk target potensial ini, tapi trombosit memiliki efek samping yang mirip dengan baik FFP dan
kriopresipitat. rFVII dan PCC dapat digunakan untuk generasi trombin, tapi sementara agen ini
dapat mengurangi ekspansi hematoma, mereka dapat menyebabkan trombosis arteri karena
generasi trombin yang berlebihan.

3.3.2 PENGOBATAN UNTUK EDEMA SEREBRAL

Menyusul wilayah AIS MCA, kerusakan lebih lanjut dapat terjadi secara tertunda karena
perkembangan edema serebral menempati ruang-. Ini adalah proses ini bahwa

mendefinisikan AIS sebagai ganas. Hal ini terjadi pada sekitar 10% dari semua pasien dengan
AIS dan membawa kematian 75-80%. Decompressive craniectomy (DCT) dengan duroplasty
adalah satu-satunya pengobatan terbukti secara dramatis mengurangi angka kematian dan
sederhana meningkatkan hasil seperti yang ditunjukkan dalam analisis dikumpulkan dari
DESTINY yang (Bedah dekompresi untuk Pengobatan Infark ganas dari Arteri Cerebral
Tengah), DECIMAL (decompressive craniectomy di ganas tengah infark arteri serebri), dan
HAMLET (Hemicraniectomy Setelah infark arteri serebri Tengah dengan mengancam jiwa
Edema Trial) acak uji klinis. Dalam analisis dikumpulkan dari 93 pasien, dibandingkan dengan
kelompok medis, kelompok perlakuan dengan DCT mengalami peningkatan 50% dalam
kelangsungan hidup dan peningkatan 23% pada pasien dengan Rankin Scale (mRS) skor diubah
dari B3. Bahkan dengan manfaat kematian yang kuat, banyak pertanyaan masih tetap mengenai
prosedur pembedahan ini berkaitan dengan waktu yang optimal, pemilihan pasien, dan hasil
fungsional dalam korban. The TAKDIR-2 percobaan dirancang untuk mempelajari manfaat dari
DCT pada pasien berusia C61 tahun dengan stroke MCA besar. Dalam percobaan ini,
dibandingkan dengan manajemen medis, DCT mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam
angka kematian sebesar 33% pada 1 tahun; Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
jumlah pasien dengan hasil yang baik (mRS B3). Prediktor edema ganas di MCA AIS meliputi
volume infark, efek massa awal, keterlibatan wilayah vaskular lainnya, hipertermia, oklusi ICA,
dan riwayat gagal jantung kongestif, tetapi mereka semua kekurangan nilai prediksi yang cukup.
Berdasarkan kriteria inklusi dari percobaan tersebut di atas, adalah wajar untuk menawarkan
DCT dalam waktu 48 jam dari onset gejala untuk pasien tahun B60 tua, yang memiliki infark
MCA besar (NIHSS [15 dengan volume infark dari [145 cm3 pada difusi a PRM MRI, atau
tanda-tanda infark yang melibatkan C50% dari wilayah MCA pada CT scan) dengan penurunan
neurologis (penurunan tingkat kesadaran untuk skor C1 pada item 1a dari NIHSS). terapi medis
bertujuan mengurangi edema serebral dan memulihkan integritas penghalang darah-otak. Setelah
infark jaringan otak, mengurangi ketersediaan oksigen dan glukosa menyebabkan kompromi dari
sistem transportasi aktif tergantung energi melintasi membran sel saraf. Hal ini menyebabkan
hilangnya gradien ionik dan masuknya air ke dalam neuron, yang menyebabkan sitotoksik edema
dan kematian neuronal. Sebagai kegagalan energi ini terus, integritas penghalang darah-otak
hilang, menyebabkan pergerakan cairan dan protein ke dalam ruang interstitial menyebabkan
edema vasogenik secara tertunda. mediator lain dari edema ganas nitrat oksida sintase, endotel
vaskular faktor pertumbuhan, metalloproteinase matriks, dan trombin, tetapi peran mereka dalam
proses belum sepenuhnya dijelaskan. Terapi osmotik mengurangi cairan otak dengan
menciptakan ruang intravaskular yang relatif hyperosmotic untuk menggeser cairan keluar dari
ruang interstisial dan intraseluler di otak di daerah dengan penghalang darah-otak utuh. agen
utama yang digunakan untuk tujuan ini adalah manitol dan saline hipertonik. Manitol digunakan
dalam konsentrasi 20% dan diberikan dalam dosis bolus mulai 0,25-2 gm / kg. saline hipertonik
datang dalam berbagai konsentrasi mulai dari 3 sampai 23,4%. A Cochrane review untuk manitol
gagal menemukan efek baik yang menguntungkan atau merugikan dan saat ini masih ada sedikit
bukti untuk penggunaannya di edema ganas. Hal yang sama berlaku untuk garam hipertonik,
tetapi ada bukti untuk perannya dalam membalikkan herniasi transtentorial sedang berlangsung,
yang merupakan perhatian utama dengan ruang-menduduki ganas MCA stroke iskemik. Selain
itu, salin hipertonik telah dipelajari pada pasien yang mannitol gagal mengontrol ICP
mengangkat dan bolus 75 mL 10% saline hipertonik mengurangi ICP. Manitol dan saline
hipertonik dibandingkan dalam meta-analisis dari tiga percobaan dari AIS, yang menemukan
penurunan ICP lebih besar mendukung saline hipertonik; Namun, kesimpulan perusahaan tidak
dapat ditarik mengingat heterogenitas antara uji coba. terapi lain telah dipelajari, termasuk
gliserol, kortikosteroid, indometasin, tris-hidroksi-metil-aminomethane (THAM), barbiturat, dan
furosemide, tetapi mereka tidak memiliki bukti yang cukup dan benar-benar dapat menimbulkan
kerugian bagi pasien; mereka tidak digunakan dalam perawatan rutin standar. Sedangkan terapi
dibahas sebelumnya bertujuan untuk mengobati edema ganas setelah telah dikembangkan,
penyelidikan saat ini ditujukan untuk pencegahan. model eksperimental stroke iskemik telah
mengidentifikasi mediator seluler edema serebral. The sulfonylurea reseptor (SUR) -1 adalah
salah satu mediator seperti yang mengatur saluran kation nonselektif di astrosit bahwa, ketika
dibuka, menyebabkan edema serebral. The SUR1 reseptor telah ditargetkan dengan glyburide
dan terbukti unggul DCT dalam model tikus ganas MCA stroke iskemik. Sebuah uji coba
percontohan baru-baru ini diperagakan mengurangi tanda pengganti edema vasogenik dan
mengurangi tingkat metaloproteinase matriks pada pasien yang diobati dengan glyburide
intravena. hipotermia terapeutik juga sedang diselidiki dan telah terbukti mengurangi ICP. Hal
ini dikombinasikan dengan DCT dalam uji klinis sedang berlangsung.

3.3.3 MANAJEMEN INFARK SEREBELUM

Meskipun tidak ada uji klinis acak yang membahas pengelolaan infark serebral, konsensus
umum mendukung ventriculostomy untuk pasien dengan obstruktif hidrosefalus, dan
suboksipital DCT untuk infark serebelar besar dengan hidrosefalus dini atau kompresi batang
otak dan kerusakan neurologis.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, darurat dan perawatan kritis manajemen unit AIS rumit dan beragam. Namun,
hasil jelas dapat ditingkatkan dengan manajemen di unit perawatan neurocritical berdedikasi
dengan hati-hati. Saat ini, di beberapa daerah, pengelolaan pasien dengan AIS adalah empiris
bukan berdasarkan bukti. Namun, beberapa uji klinis besar sedang dilakukan untuk mengatasi
masalah seperti glukosa darah dan manajemen suhu dan mudah-mudahan akan memberikan
jawaban yang pasti untuk memandu manajemen.