SALUD Y ENFERMEDAD EN LA ADULTEZ TARDÍA

El envejecimiento primario; es un proceso gradual e inevitable de deterioro corporal que

empieza temprano en la vida y continua a lo largo de los años, de manera independiente de lo
que la gente haga para evitarlo. El envejecimiento secundario consiste en los resultados de la
enfermedad, el uso y el desuso, factores que a menudo son evitables y que están dentro del
control de la gente (Busse, 1987; J. C. Horn y Meer, 1987). Al comer de manera sensata y
mantenerse en buenas condiciones físicas durante la edad adulta, muchas personas evitan los
efectos secundarios del envejecimiento.

La salud y la longevidad están vinculadas con la educación y otros aspectos de la posición

socioeconómica (Kinsella y Velkoff, 2001). En un estudio longitudinal realizado durante 60
años de 237 estudiantes de Harvard y 332 jóvenes urbanos pobres, la salud de los pobres se
deterioró con mayor rapidez, a menos que hubieran terminado la universidad. Algunos
predictores de la salud física y mental y de la duración de la vida estaban fuera de control del
individuo: clase social de los padres, cohesión de la familia en la niñez, longevidad ancestral y
temperamento en la niñez. Pero otros predictores, además de la educación superior, eran
controlables al menos en parte: abuso del alcohol, tabaquismo, índice de masa corporal,
ejercicio, estabilidad matrimonial y mecanismos de afrontamiento.

En la actualidad, los científicos sociales que se especializan en el estudio del envejecimiento se

refieren a tres grupos de adultos mayores; el “viejo joven”, el “viejo viejo” y el “viejo de edad
avanzada”, de manera cronológica el “viejo joven” por lo general se refiere a personas entre 65
y 74 años, que usualmente son activas, vitales y vigorosas, es más probable que el “viejo”,
entre 75 y 84 años, y el “viejo de edad avanzada”, de 85 años en adelante, sean frágiles y
enfermizos y que tengan dificultades para controlar las actividades de la vida diaria.

Sin embargo una clasificación más significativa se basa en la edad funcional: qué tan bien
funciona una persona en un ambiente físico y social en comparación con otras de la misma edad
cronológica, una persona de 90 años tiene buena salud puede ser funcionalmente más joven que
una persona de 65 años que no está sana. Por ende, el término “viejo joven” para la mayoría
saludable y activa de adultos mayores (como John Glenn) y “viejo viejo” para la mayoría frágil
y enfermisa, independiente de la edad cronológica (Neugarten y Neugarten, 1987). La
investigación en gerontológica, el estudio de los ancianos y los procesos de envejecimiento, y
la geriatría, la rama de la medicina interesada en el envejecimiento, destaca la necesidad de
servicios de apoyo, en especial para los viejos de edad avanzada, muchos de los cuales han
sobrevivido a sus ahorros y no pueden pagar por su propio cuidado.

Todo ello en: Desarrollo Humano 9na edición Diane E. Papalia pp 675 y 676

Factores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles

La prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles es propia de la población adulta

mayor que se sustenta en diversos factores de riesgo: actividad física, hábitos alimenticios,
consumo de cigarrillo o tabaco y de alcohol. “La evidencia demuestra que la modificación de
hábitos no saludables y el control de los factores de riesgo pueden, en la mayoría de los casos,
evitar las manifestaciones clínicas de algunas enfermedades crónicas e impedir complicaciones
que, sin control, pueden causar discapacidades que tienden a disminuir la calidad de vida de las
personas mayores”. Por ello, identificar estos factores es importante para la prevención primaria
en beneficio de la salud del adulto mayor.

Actividad física

La capacidad de desempeñarse normalmente en actividades diarias, el esfuerzo físico que les

demanda alguna tarea, la práctica de algún ejercicio físico y el número de horas que pasa viendo
televisión, se ve afectada por la edad; la cual puede, estar a su vez relacionada con la presencia
de enfermedad, padecimientos crónicos o lesiones que afecten las habilidades físicas o mentales
del adulto mayor.

Los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2012 muestran que el 74,5% de
la población adulta mayor realiza su actividad diaria de pie y el 25,5% sentada. Los hombres
(77,6%) fueron quienes más realizaron su actividad cotidiana de pie que las mujeres (71,9%).
Por el contrario, en mayor porcentaje las mujeres ejecutaron sus labores diarias sentadas
(28,1%) que los hombres (22,4%).

En cuanto al grado de esfuerzo para realizar la actividad física, se basa en las respuestas de la
pregunta “¿Qué tanto esfuerzo físico le demanda a usted realizar su actividad diaria: leve,
moderada o alto?”. Es así que el 59,8% de los adultos mayores respondió que demanda un
esfuerzo físico moderado/alto para realizar la actividad diaria; en tanto que, el 40,2% un
esfuerzo leve. Al comparar por sexo, las mujeres tienden a ejercer un esfuerzo leve (46,4%) y
los hombres un esfuerzo moderado/alto (67,0%) para realizar su actividad diaria.

Realizar algún deporte o ejercicio físico como planchas, caminatas u otro similar al menos un
día a la semana se requiere de salud y energía. De acuerdo con los resultados de la encuesta del
2012, el 51,4% de la población adulta mayor no realizó ejercicio físico; el 48,6% realizó algún
deporte o ejercicio físico. En relación con el año 2011, la proporción de adultos mayores que
realizan algún deporte aumentó en 9,7 puntos porcentuales y los que no hacen ejercicios
disminuyó, en la misma cifra.

Comparando por sexo, se observó que el 60,5% de las mujeres no realizan ejercicio físico;
mientras que, el 59,2% de los hombres realizan algún deporte/ejercicio físico.

Analizando estos indicadores de riesgo por grupo de edad, se aprecia que la actividad diaria que
realizan los adultos mayores de pie disminuye conforme avanza la edad, de 85,4% en el grupo
de 60 a 64 años a 48,3% en los de 80 y más años de edad; por el contrario, la actividad cotidiana
que realiza sentada o sentado aumenta con la edad de 14,6% entre quienes tienen 60 a 64 años a
51,7% en el grupo de 80 y más años de edad.

Similar comportamiento se observa en la población adulta mayor que realiza esfuerzo físico
leve y moderado/alto. El 72,9% de los adultos de 60 a 64 años tiende a realizar la actividad
cotidiana con un esfuerzo físico moderado/alto; en tanto que, el 27,1% lo hizo en forma leve.
Cuando el adulto mayor alcanza los 80 y más años de edad el 68,4% realiza la actividad diaria
en forma leve; mientras que, el 31,6% desarrolla la actividad demandando un esfuerzo físico
moderado/alto.
Según los resultados de la encuesta, se aprecia que la práctica de algún deporte o el realizar
ejercicio físico estaría condicionada por los cambios fisiológicos del adulto mayor que se
acentúa con la edad. De los adultos mayores de 60 a 64 años de edad el 56,1% normalmente
realiza algún deporte o ejercicio físico en la semana; mientras que, el 43,9% no realiza deporte o
ejercicio físico estando expuestos al aumento del colesterol, triglicérido, presión arterial, entre
otras afecciones. Como es de esperar, el 70,5% de las personas de 80 y más años de edad no
realizan deporte o ejercicio físico; sin embargo, un 29,5% de este grupo poblacional realiza
ejercicio físico como caminatas u otro similar al menos un día a la semana, fortaleciendo sus
músculos y articulaciones.

Según el nivel de educación, se observa que los adultos mayores con educación secundaria
realizaron su actividad diaria en posición de pie en un 79,9% frente al 20,1% que lo hizo
sentado o sentada; mientras que, en los adultos mayores sin educación el 67,7% efectuaron
tareas de pie frente a un 32,3% en posición de sentado o sentada. Estas posiciones mantenidas
en las labores diarias afectan el tronco, brazos y piernas originando trastornos músculo-
esqueléticos; asimismo, puede provocar dolores en los pies, hinchazón de las piernas, entre otros
problemas de salud.

El 63,9% y 52,6% de los adultos mayores con educación secundaria y sin educación
respectivamente, realizaron sus actividades cotidianas con esfuerzo físico moderado/alto; en
tanto, el 36,1% y 47,4% desarrollaron dicha actividad con esfuerzo físico leve, respectivamente.

En relación con los datos de la encuesta se observó, que el 56,7% de la población adulta mayor
con educación superior realizó algún deporte o ejercicio físico al menos un día a la semana
frente al 56,6% de los adultos mayores sin educación que no desempeñaron algún
deporte/ejercicio físico.
De acuerdo con los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2012, el 80,0% de los
adultos mayores residentes en el área rural por lo general realizan de pie su actividad cotidiana y
no sentado o sentada, en el área urbana fue el 71,7%.

Por otro lado, en el área rural fue mayor la proporción de adultos mayores que desarrollan sus
labores diarias utilizando un esfuerzo físico moderado/alto (66,5%) que va de acuerdo con su
estilo de vida; en tanto, un 33,5% emplean en sus actividades esfuerzo físico leve. En el área
urbana, el 56,2% efectuó su actividad diaria con esfuerzo físico moderado/alto y un 43,8% con
esfuerzo físico leve.

En lo que respecta a la práctica deportiva o de algún ejercicio se observó altos porcentajes de

adultos mayores que no realizan dichas actividades en el área urbana (57,2%) y en el área rural
(40,4%); no obstante, el 59,6% de adultos mayores en el área rural y el 42,8% en el área urbana
realizan ejercicios físicos, contribuyendo al fortalecimiento del músculo cardiaco y los huesos,
bienestar psíquico, entre otros beneficios.

Según región natural, se aprecia en la población adulta mayor que predomina las actividades
diarias de pie, usando un esfuerzo físico moderado/alto y la ausencia de prácticas deportivas o
ejercicios físicos. Esto se refleja principalmente en los residentes de la Selva, un 78,7% realizan
de pie sus labores diarias, el 64,3% desarrollan las actividades ejerciendo esfuerzo moderado o
alto y el 53,6% practican algún deporte o ejercicio físico. Según departamento, el mayor
porcentaje de adultos de 60 y más años de edad que realizan de pie su actividad diaria se
encuentra en Huancavelica (83,5%), San Martín (81,5%), Cajamarca y Ucayali (81,3% en
ambos casos) exponiéndose a problemas de salud (dolor en los pies, hinchazón de las piernas,
venas varicosas, rigidez en el cuello y los hombros, entre otros). En cuanto al esfuerzo físico
moderado/alto que realizaron los adultos mayores al desempeñar una actividad diaria, se
encontró mayores porcentajes en Huancavelica (78,8%), Puno (69,4%), Moquegua (69,0%),
Ucayali (68,9%), Amazonas (68,8%) y Cusco (68,2%), la frecuencia de este esfuerzo podría
generar trastornos músculo-esqueléticos; por otro lado, se aprecia mayor porcentaje de los
adultos mayores que tienden a no realizar algún deporte o ejercicio físico en Madre de Dios
(74,4%), Tumbes (68,1%), Lambayeque (67,2%), Ucayali (66,0%), Arequipa (65,9%) y La
Libertad (65,8%).
Todo ello en: Perú: Situación de Salud de la Población Adulta Mayor, 2012 pp. 93
(informe del inei)
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1146/libro.pdf

TRASTORNOS EN LA ADULTEZ TARDIA

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAYORES (DEMENCIA)

Trastorno neurocognitivo mayor (TNCM) es la nueva denominación con que la quinta versión
del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación
Psiquiátrica Americana (APA), ha sustituido al término demencia utilizado previamente.

Existe evidencia de que las cifras de la población de adultos mayores a nivel mundial y en
nuestro país están aumentando a un ritmo acelerado, debido, en parte, a la mejoría de la atención
médica global; a su vez, la subpoblación que más crece es la de personas mayores de 80 años, es
decir aquellas en las que el riesgo de presentar demencia está acentuado: se presume, entonces,
que con ello, la prevalencia del TNCM se incrementará. El deterioro de la cognición y las
concomitantes alteraciones funcionales y conductuales hacen que pacientes de este tipo sean
cada vez más dependientes de los cuidadores en un proceso cuyo impacto en la familia y en su
entorno social y laboral es intensamente negativo.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de demencia antes de los 65 años es de entre 2 a 10%, pero ella se duplica con
cada intervalo de 5 años después de los 65 años de edad. En 2011 se calculó que, a nivel
mundial, 35 millones de personas padecían de demencia y diversos estudios epidemiológicos
indican que la cifra se duplicará cada 20 años. La demencia es una de las principales causas de
discapacidad y genera un alto costo social; se le atribuye 11,9% de los años vividos con
discapacidad a causa de una enfermedad no transmisible.

En estudios locales se ha encontrado que la prevalencia de demencia en Lima fue de 9,3%.

Custodio et al. Detectaron un 6,85%, siendo el alzhéimer el diagnóstico más frecuente (56,2%)
que aumenta con la edad y ocurre con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino. En el
estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental en Lima se encontró una prevalencia
de 6,7%.

ETIOPATOGENIA

Dentro de las principales causas de demencia (que operan también como definitorias de
etiquetas subdiagnósticas) se cuentan el alzhéimer con una variedad de alteraciones
morfofuncionales en varias regiones cerebrales, constituyendo el 60 a 80% de los casos;
demencia vascular (20 a 40%); demencia por enfermedad debida a cuerpos de Lewy (5 a 20%) y
demencia fronto-temporal (5 a 20%).

Dentro de los factores de riesgo se han señalado los de carácter genético (APOE 4),
sociodemográfico (edad, raza, educación, historia familiar), vasculares o metabólicos
(hipertensión, hiperlipidemia, diabetes), trauma cerebral, estilos de vida o hábitos (dietas
irregulares, obesidad, consumo de tabaco o alcohol, etc.).
EVALUACIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

La evaluación del paciente con sospecha de demencia debe basarse en una cuidadosa
información anamnésica recogida del propio paciente, familiares o cuidadores, con énfasis en la
exploración de cambios cognitivos, funcionales y de conducta. A su vez, la exploración física
debe incluir un adecuado examen neurológico, evaluación funcional motora y exámenes
auxiliares que incluyan vitamina B12, hormonas tiroideas y estudios de neuroimágenes.
La Tabla 1 muestra los criterios diagnósticos de TNCM (demencia) incluidos en el DSM-5.

El trastorno neurocognitivo mayor se diferencia del trastorno neurocognitivo menor porque en

el primero las dificultades cognitivas alteran la capacidad de la persona para llevar a cabo
actividades de la vida diaria. El TNCM puede ser clasificado en: 1) Leve, si presenta
dificultades en las actividades instrumentales de la vida diaria (por ejm., comprar, hablar por
teléfono, tomar un bus, cocinar, etc.); 2) Moderado, cuando ocurren alteraciones en las
actividades básicas de la vida diaria (por ejm., alimentarse, vestirse, bañarse, caminar, control
de esfínteres, etc.), y 3) Grave, cuando la persona es totalmente dependiente de otros para la
ejecución de actividades básicas de la vida diaria.

PRUEBAS COGNITIVAS

El MiniMental Status Examination (MMSE) y otras pruebas de cribado para demencia tienen
una sensibilidad de 75 a 92% y una especificidad de 81 a 91%. El MMSE es el más
ampliamente estudiado, un puntaje menor a 24 es sugestivo de demencia; se reconoce que los
valores pueden ser influenciados por edad, grado de instrucción, dominio del lenguaje,
compromiso visual, etc.
Otro test, el Mini-cog consta de dos componentes: recuerdo de tres ítems y la prueba del dibujo
de un reloj; tiene una sensibilidad de 76 a 99% y especificidad 89 a 96%. En un estudio
realizado en nuestro país sobre la validación de la prueba de dibujo del reloj (versión de manos)
como prueba de despistaje para detectar demencia en una población adulta mayor, se encontró
que un punto de corte de 7 tiene una sensibilidad de 99% y una especificidad de 83%. Los test
neuropsicológicos permiten además evaluar los perfiles cognitivos de cada tipo de demencia.

TRATAMIENTO

En diversos ensayos clínicos para el manejo de la enfermedad de Alzheimer se ha visto que los
beneficios son modestos en cuanto al retraso del deterioro cognitivo o funcional y a la
disminución de síntomas neuropsiquiátricos. Es necesario que los médicos, la familia o
cuidadores y los pacientes mismos, de ser posible, deban discutir cuáles son las metas
cognitivas, funcionales y conductuales antes de iniciar un tratamiento farmacológico. Si se
decide utilizar, por ejemplo, inhibidores de colinesterasa y los objetivos del tratamiento no se
logran después de un tiempo razonable (alrededor de 12 semanas), puede decidirse la
suspensión del tratamiento, tomándose en cuenta que los riesgos y beneficios de la terapia a
largo plazo no han sido bien establecidas. Por otro lado, el tratamiento no farmacológico es muy
importante: la educación y capacitación del cuidador en la atención y prevención de riesgos del
paciente con demencia tiene una importancia crítica. Un manejo básico y preventivo de los
trastornos de conducta, una adecuada dieta y programa de ejercicios y actividades físicas,
terapia ocupacional y cognitiva, así como la planificación de los cuidados en etapas terminales
del cuadro clínico, son componentes fundamentales de este manejo. Es importante, además,
organizar a la familia en una cooperación adecuada en la atención del paciente a fin de evitar
sobrecargas de la labor del cuidador.

TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL ADULTO MAYOR

El periodo del ciclo vital conocido como "adultez mayor" o senescencia, posee probablemente
características de mayor singularidad que las de otras fases, al acumular factores y experiencias
de etapas previas y afrontar desenlaces que no por previsibles o conocidos dejan de generar
ansiedad o expectativas de duda, conflicto, pesimismo e incertidumbre. El componente afectivo
o emocional de la vida cuotidiana del adulto mayor, muchas veces privada del calor y el apoyo
del grupo familiar o de un mínimo de interacciones sociales positivas, confiere significados
diferentes a la gradual reducción de diversas funciones biológicas, cognitivas o sensoriales y,
con ella, una mayor vulnerabilidad a variados agentes o factores patógenos (14). Finalmente, la
psicopatología o clínica psicogeriátrica, aun cuando utilizando etiquetas nosológicas similares a
aquellas de fases previas del ciclo vital, entraña rasgos distintivos que es conveniente conocer y
delinear claramente a fin de proveer la atención profesional más apropiada y oportuna.

PERSPECTIVAS GENERALES

Los trastornos afectivos, en general, cubren en los sistemas nosológicos más recientes, hasta dos
áreas fundamentales: trastornos depresivos propiamente tales y trastornos bipolares. Queda
claro que otros cuadros psiquiátricos, tanto en adultos como en ancianos, pueden presentar un
definido componente afectivo: es el caso de trastornos ansiosos, obsesivo-compulsivos,
relacionados con trauma y estresores, trastornos neurocognitivos, de personalidad y adictivos.
Estudios neurobiológicos muestran desactivación funcional en las regiones parietal y
frontolateral del cerebro, con pérdida de materia blanca en el giro parahipocampo. La
responsabilidad del médico de atención primaria, así como la del médico geriatra, abarca no
solo la necesidad de detectar tal componente, sino la de precisar sus rasgos de entidad clínica
autónoma (por ejemplo, depresión mayor), de manifestación comórbida (vgr., síntomas
depresivos en un incipiente cuadro demencial), un síndrome reactivo o una respuesta al
padecimiento de un cuadro médico incipiente o más o menos definido.

El hallazgo de síntomas afectivos (principalmente depresivos) en el adulto mayor puede perder

significación si el médico los ubica en el contexto de un cuadro físico o los "explica" como
respuesta "normal" a experiencias de pérdida o envejecimiento. La evaluación de este tipo de
síntomas se complica en función de severidad variable en el curso de días o semanas,
combinaciones sindrómicas variadas, duración y evolución impredecibles. Si a ello se une
información insuficiente por deficiencias del propio paciente o de su entorno sociofamiliar, la
tarea clínica puede ser difícil y hasta frustrante.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN ADULTO MAYOR

Los trastornos del sueño se consideran un problema de salud pública. Prevalencias rampantes de
insomnio, somnolencia diurna y trastornos específicos como apnea obstructiva del sueño
(SAOS) así lo demuestran.

Los llamados estados de conciencia son tres: vigilia, sueño REM y sueño no REM; el último se
subdivide en tres subestadios (N1, N2, N3), cuyo número crece en función del enlentecimiento
del electroencefalograma y la resistencia a ser despertado. Cambios fisiológicos asociados al
envejecimiento involucran la disminución del sueño N3 y el incremento en el número de
despertares. El sueño REM, de presentación periódica a lo largo de la noche, disminuye con el
envejecimiento, aunque en una proporción menor que N3. Las necesidades de sueño del adulto
mayor parecen ser semejantes a las del adulto en edad media; la dificultad para poder mantener
un sueño consistente en la noche incrementa el tiempo de estancia en cama, el tiempo que
transcurre hasta iniciar el sueño, los despertares, el tiempo de vigilia nocturna y las siestas
durante el día.

Existen, asimismo, procesos reguladores del sueño: el proceso homeostático, merced al cual la
extensión de la vigilia aumenta la presión por dormir, disminuye, sin embargo, su eficiencia con
el envejecimiento.

El segundo, el proceso circadiano, que condiciona actividad diurna y sueño nocturno, tiende a
preservarse un tanto mejor.

LAS FUNCIONES DEL SUEÑO

Son diversas y llevan a un buen proceso de adaptación. La recuperación de energía es parte

integral del proceso homeostático. El no dormir bien está asociado a dolor corporal, patología
que crece con la edad. El sueño favorece la liberación de hormonas anabólicas, y su
disminución está asociada con el proceso de envejecimiento. Niveles de adrenalina de la vigilia,
disminuyen por el predominio colinérgico durante el sueño, la perturbación del sueño afectaría
la presión arterial, el ritmo cardiaco, y sus efectos sobre la circulación. La atención, y memoria
de corto plazo pueden verse comprometidas por problemas de sueño). SAOS se asocia con
microinfartos cerebrales, riesgo de ictus y deterioro cognitivo secundario. Se viene trabajando la
hipótesis de una mayor expresión de genes ligados a enfermedad de Alzheimer facilitada por
SAOS). Igualmente, los trastornos del sueño incrementan la fragilidad global del anciano.

ENTIDADES ESPECÍFICAS

Insomnio. La prevalencia de insomnio en adultosmayores se encuentra entre 13 a 47%. En el

adulto mayor los mecanismos de hiperalerta nocturna, relacionados con trastornos del ánimo,
problemas con higiene del sueño (Tabla 2) y condicionamiento a la hipervigilancia, son
semejantes a las del adulto joven; sin embargo los trastornos médicos adquieren mayor
relevancia, destacando los efectos secundarios de medicación y los trastornos ocultos del sueño
como SAOS y el síndrome de piernas inquietas (SPI).

Salud mental en el adulto mayor: trastornos neurocognitivos mayores, afectivos y del sueño
Todo ello en:
Mental health in older adults: major neurocognitive, affective, and sleep disorders Tania Tello-Rodríguez
1,2,a, Renato D. Alarcón 2,3,b, Darwin Vizcarra-Escobar 2,4,c
https://rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/2211/2247