LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

INSTANSI : POSKESDES MONOMPIA NOMOR DOKUMEN :

KECAMATAN : SANGKUB BULAN PEMAKAIAN OKTOBER
KABUPATEN : BOLAANG MONGONDOW UTARA BULAN PERMINTAAN NOVEMBER
PROPINSI : SULAWESI UTARA TAHUN : 2018

PEMBERIAAN
SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA RUSAK/ SISA STOK PERMIN
KODE NAMA OBAT TERKECIL AWAL MAAN DIAAN KAIAN EXP STOK OPTIMUM TAAN FORNAS
DAK APBD I DAU LAIN (TK)
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=6-7-8 10 11 12 13 14 15 16
OBAT CAIR
1 Alkohol 70% 100 ml botol - - - - - 1,2,3
2 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - - - 1,2,3
3 Ambroxol sirup botol - - - - -
4 Aminophylline inj ampul - - - - - 1,2,3
5 Amoxicillin drops botol - - - - - 1,2,3
6 Amoxicillin sirup botol - - - - - 1,2,3
7 Analog insulin Apidra inj pen - - - - - 1,2,3
8 Analog insulin Lantus inj pen - - - - - 1,2,3
9 Antalgin inj ampul - - - - -
10 Antasida sirup botol - - - - - 1,2,3
11 Aqua pro inj flacon - - - - - 1,2,3
12 Asering infus botol - - - - - 1,2,3
13 Atropin sulfate inj ampul - - - - - 1,2,3
14 Carbol fuchsin 0,3% botol - - - - -
15 Cefepime inj vial - - - - - 2.3
16 Cefixime sirup botol - - - - - 2.3
17 Cefotaxime inj vial - - - - - 2.3
18 Ceftriaxone inj vial - - - - - 2.3
19 Cetirizine sirup botol - - - - - 1,2,3
20 Chloramphenicol sirup botol - - - - - 1,2,3
21 Chloramphenicol tetes telinga botol - - - - - 1,2,3
22 Citicholine inj ampul - - - - -
23 Curbion sirup multivitamin botol - - - - -
24 Dexamethasone inj ampul - - - - - 1,2,3
25 Diazepam Inj ampul - - - - - 1,2,3
26 Diphenhydramine inj ampul - - - - - 1,2,3
27 Domperidone sirup botol - - - - - 1,2,3
28 Epinephrine inj ampul - - - - - 1,2,3
29 Erythromycin sirup botol - - - - - 1,2,3
30 Eugenol cairan botol - - - - - 1,2,3
31 Formalin cairan liter - - - - -
32 Furosemide inj ampul - - - - - 1,2,3
33 Gentamicin inj ampul - - - - - 2.3
34 Gentamisin Tetes mata botol - - - - - 2.3
35 Gentian violet botol - - - - -
36 Glukosa 10% infus botol - - - - - 1,2,3
37 Glukosa 40% inj flacon - - - - - 1,2,3
38 Glukosa 5% infus botol - - - - - 1,2,3
39 H2O2 3% botol - - - - - 1,2,3
40 Hyoscine butylbromide inj ampul - - - - - 2.3
41 Ibuprofen sirup botol - - - - - 1,2,3
42 KAEN 3A infus botol - - - - - 1,2,3
43 KAEN 3B infus botol - - - - - 1,2,3
44 Ketamine inj vial - - - - - 1,2,3
45 Ketorolac inj ampul - - - - - 2.3
46 Kloramfenikol tetes mata botol - - - - - 1,2,3
47 Lidocaine inj ampul - - - - - 1,2,3
48 Lysol cairan botol - - - - -
49 Magnesium Sulfat 20% inj flacon - - - - - 1,2,3
50 Magnesium Sulfat 40% inj flacon - - - - - 1,2,3
51 Metacetin sirup botol - - - - -
52 Methylen blue 0,3% botol - - - - -
53 Methylergometrin maleate inj ampul - - - - - 1,2,3
54 Metoklopramide sirup botol - - - - - 1,2,3
55 Metronidazole infus botol - - - - - 1,2,3
56 Natrium klorida 0,9% infus botol - - - - - 1,2,3
57 Nelydex tetes mata botol - - - - -
58 OBH sirup botol - - - - -
59 Oil emersi botol - - - - -
60 Omegdiar sirup botol - - - - -
61 Omeprazole inj vial - - - - - 1,2,3
62 Ondansetron inj ampul - - - - - 2.3
63 Otopain tetes telinga botol - - - - -
64 Oxytocin inj ampul - - - - - 1,2,3
65 Pacdin cough sirup botol - - - - -
66 Paracetamol drops botol - - - - - 1,2,3
67 Paracetamol infus botol - - - - - 3
68 Paracetamol sirup botol - - - - - 1,2,3
69 Phenobarbital inj ampul - - - - - 2.3
70 Piracetam inj ampul - - - - -
71 Pirantel Sirup botol - - - - - 1,2,3
72 Povidone 300 ml botol - - - - - 1,2,3
73 Povidone 60 ml botol - - - - - 1,2,3
74 Ranitidine inj ampul - - - - - 2.3
75 Renalyte electrolytes botol - - - - - 1,2,3
76 Ringer Laktat infus botol - - - - - 1,2,3
77 Rivanol 300 ml botol - - - - - 1,2,3
78 Salbutamol sirup botol - - - - - 2.3
79 Sodium Bicarbonate inj flacon - - - - - 2.3
80 Sucralfate sirup botol - - - - - 2.3
81 Tetagam inj human tetanus vial - - - - - 1,2,3
82 Tramadol inj ampul - - - - - 2.3
83 Tranexamic Acid inj ampul - - - - - 2.3
84 Vit amin B12 inj ampul - - - - - 1,2,3
85 Vitamin B1 inj ampul - - - - -
86 Vitamin K inj 10 mg ampul - - - - - 1,2,3
87 Vitamin K inj 2 mg ampul - - - - - 1,2,3
88 Voluven HES 6% botol - - - - - 1,2,3
89 Zinc pro drops botol - - - - - 1,2,3

OBAT PADAT
90 Acetosal 100 mg tablet - - - - - 2.3
91 Acetylcysteine 200 mg tablet - - - - - 1,2,3
92 Acetysalicylic acid 80 mg tablet - - - - - 1,2,3
93 ACT (artesunate + amodiaquin) tablet - - - - -
94 Acyclovir 400 mg tablet - - - - - 1,2,3
95 Albendazole 400 mg tablet - - - - - 1,2,3
 96 Allopurinol 100 mg tablet - - - - - 1,2,3
97 Ambroksol 30 mg tablet - - - - -
98 Aminophillin 150 mg tablet - - - - - 1,2,3
99 Amlodipine 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
100 Amlodipine 5 mg tablet - - - - - 1,2,3
101 Amoxicillin 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
102 Antalgin 500 mg tablet - - - - -
103 Antasida doen tablet - - - - - 1,2,3
104 Anti Hemoroid supo supositoria - - - - - 1,2,3
105 Asam Folat 5 mg tablet - - - - - 1,2,3
106 Asam mefenamat 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
107 Asam traneksamat 500 mg tablet - - - - - 2.3
108 Asiklovir 200 mg tablet - - - - - 1,2,3
109 Attapulgite tablet - - - - - 1,2,3
110 Betahistin tab tablet - - - - - 2.3
111 Bisacodyl supo supositoria - - - - - 1,2,3
112 Bisoprolol 5 mg tablet - - - - - 2.3
113 Bromhexine 8 mg tablet - - - - -
114 Calsium lactate 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
115 Captopril 12,5 mg tablet - - - - - 1,2,3
116 Captopril 25 mg tablet - - - - - 1,2,3
117 Captopril 50 mg tablet - - - - - 1,2,3
118 Cefadroxil 500 mg tablet - - - - - 2.3
119 Cefixime 100 mg tablet - - - - - 2.3
120 Cetirizine 10 mg tablet - - - - - 2.3
121 Chloramphenicol 500 mg tablet - - - - - 2.3
122 Chlorpheniramine 4 mg tablet - - - - - 1,2,3
123 Ciprofloxacin 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
124 Citicoline 500 mg tablet - - - - -
125 Clindamycin 150 mg tablet - - - - - 1,2,3
126 Clobazam tab 10 mg tablet - - - - - 2.3
127 Colchicine 0,5 mg tablet - - - - - 1,2,3
128 Cotrimoxazole 480 mg tablet - - - - - 1,2,3
129 Dapyrin tablet - - - - -
130 Dexamethasone 0,5 mg tablet - - - - - 1,2,3
131 Diazepam 2 mg tablet - - - - - 1,2,3
132 Diazepam stesolid 10mg supositoria - - - - - 1,2,3
133 Diazepam stesolid 5mg supositoria - - - - - 1,2,3
134 Diklofenac sodium 50 mg tablet - - - - - 1,2,3
135 Diltiazem tab 30 mg tablet - - - - - 1,2,3
136 Domperidone 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
137 Doxycycline 100 mg tablet - - - - - 1,2,3
138 Dumin rectal 125 mg supositoria - - - - -
139 Dumin rectal 250 mg supositoria - - - - -
140 Ergotamine caffeine tablet - - - - - 1,2,3
141 Erythromycin 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
142 Fenitoin tablet - - - - - 1,2,3
143 Fenobarbital 30 mg tablet - - - - - 1,2,3
144 Furosemide 40 mg tablet - - - - - 1,2,3
145 Glibenclamide 5 mg tablet - - - - - 1,2,3
146 Glimepiride 2 mg tablet - - - - - 1,2,3
147 Glyceryl guaiacolate 100 mg tablet - - - - -
148 Glyceryl trinitrate 500 mcg tablet - - - - - 1,2,3
149 Griseofulvin 125 mg tablet - - - - - 1,2,3
150 Haloperidol 0,5 mg tablet - - - - - 2.3
151 Hydrochlorothiazide 25 mg tablet - - - - - 1,2,3
152 Hyoscine butylbromide 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
153 Ibuprofen 400 mg tablet - - - - - 1,2,3
154 Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet - - - - - 1,2,3
155 Kalium aspartate tablet - - - - - 2.3
156 Ketoconazole 200 mg tablet - - - - - 1,2,3
157 Ketoprofen supo supositoria - - - - - 2.3
158 Kloramfenikol 250 mg tablet - - - - - 1,2,3
159 Klorpromazin 100 mg tablet - - - - - 1,2,3
160 Kuinin sulfat 222 mg tablet - - - - - 1,2,3
161 Lanzoprasol 30 mg tablet - - - - - 2.3
162 Levofloxacin 500 mg tablet - - - - - 2.3
163 Lincomycin 500 mg tablet - - - - -
164 Loperamide 2 mg tablet - - - - - 2.3
165 Loratadine 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
166 Meloxicam tab 7,5 mg tablet - - - - -
167 Metformin 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
168 Methisoprinol 500 mg tablet - - - - -
169 Methyldopa 250 mg tablet - - - - - 2.3
170 Metilergometrin maleat tab tablet - - - - - 1,2,3
171 Metilprednisolon tab tablet - - - - - 1,2,3
172 Metoclopramide 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
173 Metoclopramide 5 mg tablet - - - - - 1,2,3
174 Metronidazol 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
175 Metronidazole supo supositoria - - - - - 2.3
176 Microlax rectal tube - - - - -
177 Nifedipine 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
178 Norit botol - - - - - 1,2,3
179 Nystatin 500.000 IU tablet - - - - - 1,2,3
180 OAT kategori Sisipan - KDT kotak - - - - - 1,2,3
181 Omegavit multivitamin tablet - - - - -
182 Omeprazole 20 mg tablet - - - - - 1,2,3
183 Ondansetron 4 mg tablet - - - - - 2.3
184 Ondansetron 8 mg tablet - - - - - 2.3
185 Paket stop TB kategori I kotak - - - - - 1,2,3
186 Panviton multivitamin tablet - - - - -
187 Papaverin 40 mg tablet - - - - -
188 Paracetamol 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
189 Piracetam 400 mg tablet - - - - -
190 Piracetam 800 mg tablet - - - - -
191 Piroxicam 20 mg tablet - - - - -
192 Prednison 5 mg tablet - - - - - 1,2,3
193 Prenase multivitamin tablet - - - - -
194 Primaquine 15 mg tablet - - - - - 1,2,3
195 Probenecid 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
196 Propanolol 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
197 Propylthiouracil 100 mg tablet - - - - - 1,2,3
198 Pyrantel tab 125 mg tablet - - - - - 1,2,3
199 Ranitidine 150 mg tablet - - - - - 1,2,3
200 Salbutamol 2 mg tablet - - - - - 1,2,3
201 Salbutamol 4 mg tablet - - - - - 1,2,3
202 Salbutamol nebules 2,5 mg tablet - - - - -
203 Simvastatin 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
204 Spironolactone 100 mg tablet - - - - - 1,2,3
205 Sucralfate 500 mg tablet - - - - - 2.3
206 Tetrasiklin 250 mg tablet - - - - - 1,2,3
207 Tetrasiklin 500 mg tablet - - - - - 1,2,3
208 Thiamphenicol 500 mg tablet - - - - -
209 Tilomix tablet - - - - -
210 Triheksifenidil 2mg tablet - - - - - 1,2,3
211 Valsartan tab 80 mg tablet - - - - - 2.3
212 Vitalamin multivitamin tablet - - - - -
213 Vitamin A 100.000 IU tablet - - - - - 1,2,3
214 Vitamin A 200.000 IU tablet - - - - - 1,2,3
215 Vitamin B complex tablet - - - - - 1,2,3
216 Vitamin B1 50 mg tablet - - - - - 1,2,3
217 Vitamin B6 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
218 Vitamin C 50 mg tablet - - - - - 1,2,3
219 Vitamin K 10 mg tablet - - - - - 1,2,3
220 Zinc 20 mg tablet - - - - - 1,2,3

OBAT GIGI - GAS

221 Alginate 500g zak - - - - -
222 Amalgam ana2000 botol - - - - -
223 Biomedical obat semprot oral & nose Ortoviro botol - - - - -
224 Bonding stae refill botol - - - - -
225 Calcium hydroxide pasta Hydcal tube - - - - -
226 Calciumpolystyrene Kalikate sachet - - - -
227 Caviton 30g botol - - - - -
228 Dental gipsum kg - - - - -
229 Devitalising paste pulp botol - - - - - 1,2,3
230 Elite cement 100 semen seng fosfat set - - - - -
231 Etil Clorida spray botol - - - - - 1,2,3
232 ETSA etching gel kit 12gm dispo - - - - -
233 Glass ionomer GC fuji IX set - - - - - 1,2,3
234 Iodoform paste Mumifing pasta botol - - - - -
235 Komposit a A2, A3, A 3,5 solareX botol - - - - -
236 L Bio sachet - - - - -
237 Oxymetazoline Nasal Spray Iliadin 0,05% botol - - - - -
238 Pulp-X botol - - - - -
239 Temporari stoping fletcher serbuk set - - - - -

OBAT SALEP/SERBUK
240 Acyclovir cream tube - - - - -
241 Aseptic alkohol gel antiseptic pembersih tangan botol - - - - -
242 Betametason cream tube - - - - - 1,2,3
243 Bioplacenton gel tube - - - - -
244 Bricasma terbutaline can - - - - -
245 Burnazin silver sulphadiazine tube - - - - - 1,2,3
246 Caladine lotion botol - - - - -
247 Chloramphenicol salep kulit tube - - - - - 1,2,3
248 Chloramphenicol salep mata tube - - - - - 1,2,3
249 Cutimed gel tube - - - - -
250 Desoximetasone cream tube - - - - - 2.3
251 Diclofenac sodium gel tube - - - - -
252 Gentamicin salep mata tube - - - - - 2.3
253 Hydrocortisone cream tube - - - - - 1,2,3
254 Ichtyol salep pot - - - - -
255 Ketoconazole cream tube - - - - - 1,2,3
256 Lidocain jelly dispo - - - - - 1,2,3
257 Miconazole cream tube - - - - - 1,2,3
258 Nebacetin salep tube - - - - -
259 Salep 2-4 pot - - - - - 1,2,3
260 Salisil bedak kotak - - - - - 1,2,3
261 Sodium fusidat Fucilex tube - - - - - 2.3
262 Thrombophob gel tube - - - - -
263 Ultrasound gel USG botol - - - - -

OBAT LAINNYA
264 Absorbent paper points 15-40 kotak - - - - - 1,2,3
265 Absorbent paper points 45-80 kotak - - - - - 1,2,3
266 Alkohol swab pcs - - - - -
267 Bisturi no. 11 pcs - - - - -
268 Bisturi no. 18 pcs - - - - -
269 Bisturi no. 20 pcs - - - - -
270 Bisturi no. 22 pcs - - - - -
271 Catgut Chrom 3/0 Rol 100 meter roll - - - - -
272 Catgut Chromic 2/0 pcs - - - - -
273 Catgut Chromic 3/0 pcs - - - - -
274 Catgut plain 2/0 + jarum pcs - - - - -
275 Catgut plain 3/0 + jarum pcs - - - - -
276 Celemek / Apron pcs - - - - -
277 Cutimed siltec 10x10cm pcs - - - - -
278 Cutimed sorbact 7x9cm pcs - - - - -
279 Duk steril disposible pcs - - - - -
280 Foley catheter 2 way no. 16 pcs - - - - -
281 Foley catheter 2 way no. 18 pcs - - - - -
282 Foley catheter 2 way no. 20 pcs - - - - -
283 Foley catheter 2 way no. 6 pcs - - - - -
284 Gutta percha points 15-40 pcs - - - - - 1,2,3
285 Gutta percha points 45-80 pcs - - - - - 1,2,3
286 Handscoen ginekologi psg - - - - -
287 Handscoen non steril Large psg - - - - -
288 Handscoen non steril Medium psg - - - - -
289 Handscoen steril psg - - - - -
290 Handscoen steril no. 6,5 psg - - - - -
291 Handscoen steril no. 7 psg - - - - -
292 Handscoen steril no. 7,5 psg - - - - -
293 Handscoen steril no. 8 psg - - - - -
294 HCG test pcs - - - - -
295 Infusion set Anak pcs - - - - -
296 Infusion set Dewasa pcs - - - - -
297 IV cannula no. 18 pcs - - - - -
298 IV cannula no. 20 pcs - - - - -
299 IV cannula no. 22 pcs - - - - -
300 IV cannula no. 24 pcs - - - - -
301 IV cannula no. 26 pcs - - - - -
302 Jarum jahit No. 10 pcs - - - - -
303 Jarum jahit No. 11 pcs - - - - -
304 Jarum jahit No. 12 pcs - - - - -
305 Jarum jahit No. 13 pcs - - - - -
306 Jarum jahit No. 14 pcs - - - - -
307 Jarum jahit No. 15 pcs - - - - -
308 Jarum jahit No. 9 pcs - - - - -
309 Jarum otot besar pcs - - - - -
310 Jarum otot kecil pcs - - - - -
311 Jarum untuk insulin pen pcs - - - - -
312 Kacamata Anti infeksi pcs - - - - -
313 Kapas Berlemak 500 g bungkus - - - - -
314 Kapas putih 250 g bungkus - - - - -
315 Kasa hidrofil 40yard x 80cm roll - - - - -
316 Kasa hidrofil 4m x 10cm rol - - - - -
317 Kasa hidrofil 4m x 5cm rol - - - - -
318 Kasa sterile 16x16cm pcs - - - - -
319 Klem tali pusat pcs - - - - -
320 Masker pcs - - - - -
Micro brush doche Disposable micro applicators
321 buckets - - - -
1A6542 Fine (1,5mm) warna kuning, biru
322 Mucous extractor FR 10 pcs - - - - -
323 NGT no.16 pcs - - - - -
324 NGT no.18 pcs - - - - -
325 NGT no.3,5 pcs - - - - -
326 NGT no.5 pcs - - - - -
327 NGT no.8 pcs - - - - -
328 Oxygen nasal cannula Anak pcs - - - - -
329 Oxygen nasal cannula Dewasa pcs - - - - -
330 Pembalut Gibs rol - - - - -
331 Plester coklat yard Leukoplast rol - - - - -
332 Plester Infus dermafix pcs - - - - -
333 Plester luka bakar pcs - - - - -
334 Plester putih Polifix rol - - - - -
335 Plester rawat luka anti air dermafix t 10x25cm pcs - - - - -
336 Safety box pcs - - - - -
337 Silk 2/0 pcs - - - - -
338 Silk 3/0 pcs - - - - -
339 Suction catheter FR 10 pcs - - - - -
340 Suction catheter FR 12 pcs - - - - -
341 Suction catheter FR 14 pcs - - - - -
342 Suction catheter FR 16 pcs - - - - -
343 Suction catheter FR 18 pcs - - - - -
344 Suction catheter FR 6 pcs - - - - -
345 Suction catheter FR 8 pcs - - - - -
346 Surgical gown baju operasi L pcs - - - - -
347 Surgical gown baju operasi M pcs - - - - -
348 Surgical gown baju operasi XL pcs - - - - -
349 Syringe 1 cc pcs - - - - -
350 Syringe 10 cc pcs - - - - -
351 Syringe 20 cc pcs - - - - -
352 Syringe 3 cc pcs - - - - -
353 Syringe 5 cc pcs - - - - -
354 Syringe 50 cc pcs - - - - -
355 Test Anti HIV 1/2 Cassette test - - - - -
356 Test HBsAg strip test - - - - -
357 Test Malaria HRP2/pLDH (Pf/PAN) combo test - - - - -
358 Topi Operasi pcs - - - - -
359 Urine Bag pcs - - - - -
360 Venflon no. 20 pcs - - - - -
- -
- - - - - -

ASKES/
UMUM BPJS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP TIDAK

BAYAR BAYAR