Professional Documents
Culture Documents
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RS FMC BOGOR
IDENTITAS PASIEN
Orang tua
Ayah
Nama lengkap : Tn. N Agama : Islam
Umur : 40 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Jl. Dharmais, Cimandala Penghasilan : Tidak ditanyakan
Ibu
Nama lengkap : Ny. S Agama : Islam
Umur : 32 tahun Pendidikan : SLTP
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Dharmais, Cimandala Penghasilan : Tidak ditanyakan
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal: 12 Oktober 2017, Jam: 16.00
1
Keluhan utama:
Batuk sejak 6 bulan SMRS.
KEHAMILAN
Perawatan antenatal Rutin dilakukan. Tidak ada kelainan.
Penyakit kehamilan Tidak ada
KELAHIRAN
Rumah bersalin
Tempat kelahiran
Lain-lain: -
Bidan
Penolong persalinan
Lain-lain: -
Cara persalinan Spontan
2
Penyulit/kelainan: tidak ada
Masa gestasi cukup bulan
Berat Badan Lahir: 2,9 kg
Panjang Badan lahir: 47 cm
Lingkar kepala: Tidak diketahui
Keadaan bayi Langsung menangis
Pucat/Biru/Kuning/Kejang (-)
Nilai APGAR: (-)
Kelainan bawaan: (-)
Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG belum
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
CAMPAK 9 bln
3
Berjalan : 13 bulan
Perkembangan pubertas :-
Gangguan perkembangan :-
Kesimpulan : Riwayat perkembangan sesuai dengan usia
4
Silsilah Keluarga (Family’s Tree)
Pasien tinggal bertiga bersama ayah dan ibunya. Pasien diasuh oleh ibu kandungnya.
Tempat tinggal pasien bersih dan memiliki ventilasi yang cukup baik. Lingkungan sekitar
rumah cukup padat, namun tidak terlalu kumuh, selain itu ibu pasien mengaku 6 bulan
sebelumnya ada tetangga yang menderita batuk – batuk yang lebih dari 1 bulan. Saluran
pembuangan di sekitar lingkungan rumah baik. Pasien juga makan teratur bahkan berlebih
semenjak pengobatan TB.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus
5
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - )Trauma ( - ) Benda asing/foreign body
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( + ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Mual ( + ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
6
Saluran kemih/Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Eneuresis (mengompol)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 17 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 18 kg, 1 bulan yang lalu
Berat badan sekarang {Kg) : 18 kg
( + ) Tetap 18 kg ( + ) Turun.....kg ( - ) Naik........ kg
PEMERIKSAAN FISIK
Hari/ Tgl : Kamis, 12 Oktober 2017
Jam : 16.00 WIB
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis, keterangan lain : -
Tanda-tanda vital:
S = 36,8 oC
RR = 26x/menit
HR = 110x/ menit
BP = 110/70 mmHg
Antropometrik:
- BB = 18 kg ( 0 s/d 2 SD)
7
Kulit : tidak sianotik, tidak ikterik, tidak ada bekas luka
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, serumen -/-, sekret -/-, membran timpani utuh,
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekan
Thoraks:
Dinding toraks :bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris,
torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-otot
interkostal pada dada kiri dan kanan
Paru-paru
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis pada thoraks
kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.
- Palpasi : Tidak teraba nyeri, tidak teraba massa, gerak napas simetris,
vocal fremitus simetris
- Perkusi : Sonor kanan dan kiri seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki
kanan dan kiri
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Tidak dilakukan
8
- Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop –
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, turgor kulit kembali agak lambat, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-)
o Hati : Tidak teraba
o Limpa : Tidak teraba
o Ginjal : ballotemen dan bimanual negatif
Perkusi : Timpani
Lainnya
Ekstremitas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, perfusi perifer baik
Tulang belakang : Tidak dilakukan
Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _
+ +
9
Pemeriksaan neurologi
Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Achiles (+) (+)
Refleks Patologis (Babinski) (-) (-)
Refleks Primitif (-) (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12 Oktober 2017 Jam 16.00
Radiologi X-ray foto thorax aorta dan mediastinum tidak membesar, pada pulmo gambaran
infiltrate pada kedua paru berkurang, sinus dan diafragma normal. Tulang-tulang dan jaringan
lunak sekitarnya bersih. Kesan: perbaikan dari 12/10/2017 masih tampak aktivitas proses
spesifik.
10
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Anak laki – laki berusia 4 tahun 9 bulan datang ke RS FMC dengan keluhan batuk
kering yang tidak berdarah sejak 1 hari SMRS, batuk yang dirasakan membuat nyeri pada
tenggorakan. Pasien diketahui pernah mengalami keluhan seperti ini enam bulan yang lalu
namun dengan batuk yang berdarah dan telah diberi terapi obat TB dan sekarang kondisinya
membaik. Pasien datang untuk kontrol TB parunya dan keluhan batuk keringnya.
Pemeriksaan Fisik :
Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. Suhu tubuh 36,8° C , frekuensi
napas: 26x/menit teratur, frekuensi denyut jantung: 114x/menit teratur, serta tekanan darah:
110/70 mmHg. Pemeriksaan pada tenggorokan ditemukan faring yang hiperemis,
pemeriksaan pada paru tidak ditemukan adanya retraksi maupun bunyi ronki, jantung dan
abdomen dalam batas normal.
Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi X-ray foto thorax aorta dan mediastinum tidak membesar, pada pulmo
gambaran infiltrate pada kedua paru berkurang, sinus dan diafragma normal. Tulang-tulang
dan jaringan lunak sekitarnya bersih.
DIAGNOSIS KERJA :
TB paru dalam masa perbaikan
Dasar diagnosis :
Dari anamnesis pasien mengalami batuk kering yang tidak disertai dengan darah , dan lagi
menggunakan terapi OAT sejak enam bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik pasien tampak
sakit ringan, dengan kesadaran compos mentis. Suhu tubuh 36,8° C, frekuensi napas:
26x/menit teratur, frekuensi denyut jantung: 114x/menit teratur, tekanan darah: 110/70
mmHg. Pemeriksaan pada tenggorokan ditemukan faring yang hiperemis, tidak ditemukan
kelainan pada paru. jantung dan abdomen. Pada pemeriksaan penunjang menunjukan hasil
gambaran infiltrat pada kedua paru yang berkurang
DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
ISPA(Non Pneumonia)
Dasar diagnosis diferensial :
Gejala : Nyeri tenggorokan,batuk kering
Pada pemeriksaan fisik ditemukan faring yang hiperemis
11
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
‐ Isoniazid (INH) 15 mg/kgBB( pada pasien ini 100 mg/kali,1xsehari)
‐ Rimpafisin 15 mg/kgBB(pada pasien ini 150 mg/kali,1xsehari)
‐ Pirazinamid 25 mg/kgBB([ada pasien ini 300 mg/kali,1xsehari)
Non-medika mentosa
‐ Istirahat yang cukup
‐ Obat rimpafisin dapat menyebabkan cairan tubuh(air seni) berwarna merah
Edukasi
‐ Mengkonsumsi obat yang teratur
‐ Meningkatkan azupan gizi
‐ Menggunakan masker kalau lagi berpergian atau sedang sakit
‐ Obat yang dikonsumsi sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu 1 jam
sebelum makan/minum susu, atau 2 jam setelah makan. Khusus untuk rimfafisin
harus diminum dalam perut yang kosong
‐ Bila timbul keluhan kuning pada mata,mual, dan muntah, segera periksa ke dokter
walau belum waktunya untuk kontrol rutin.
- Tidak membuang dahak di sembarang tempat
PROGNOSIS :
Ad vitam: bonam
Ad functionam: bonam
Ad sanationam: dubia et bonam
12