You are on page 1of 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RS FMC BOGOR

Nama : Maria Amelia Goldie Tanda Tangan


Nim : 112017035
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Rudy, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. BS Jenis kelamin : Laki – Laki


Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 5 Januari 2013 Umur: 4 tahun 9 bulan
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah Alamat : Jl. Dharmais, Cimandala, Bogor

Orang tua

Ayah
Nama lengkap : Tn. N Agama : Islam
Umur : 40 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Jl. Dharmais, Cimandala Penghasilan : Tidak ditanyakan

Ibu
Nama lengkap : Ny. S Agama : Islam
Umur : 32 tahun Pendidikan : SLTP
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Dharmais, Cimandala Penghasilan : Tidak ditanyakan

Hubungan dengan orang tua: anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal: 12 Oktober 2017, Jam: 16.00

1
Keluhan utama:
Batuk sejak 6 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


6 bulan SMRS pasien mengalami batuk yang terus menerus disertai dengan dahak
berwarna merah, sesak napas kadang disertai dengan nyeri dada, demam yang terus
menerus pada malam hari dan badan yang mudah lelah. Pasien juga mengalami
penurunan berat badan dalam 1 bulan berkurang 2 kg dan nafsu makanannya juga turun.
Ibu pasien mengaku sebelumnya ada tetangga yang menderita batuk yang tidak sembuh
lebih dari 1 bulan. Ibu pasien menyangkal kalau ada keluarga yang menderita batuk lebih
dari 2 minggu. Pasien lalu pergi berobat dan diberikan obat puyer yang efek sampingnya
buat kencing berwarna merah. Oleh dokter, pasien disuruh kontrol tiap 2 minggu untuk
melihat perkembangan terapi. Dalam perjalanan penyakit sampai sekarang, sejak
diberikan terapi OAT demam. Pasien tidak muncul lagi, batuk pasien masih ada hanya
berupa batuk kering, tidak berdahak dan tidak ada darah maupun lendir. Pasien
mendapatkan hasil yang baik dari terapi OAT, salah satunya yaitu adanya peningkatan
nafsu makan bahkan sampai berlebih dan peningkatan berat badan dari awalnya 15 kg
sekarang menjadi 18 kg.
1 hari SMRS pasien mengalami batuk yang kering, namun tidak berdahak dan
tidak ada darah serta tidak ada sesak napas. Pasien juga tidak demam dan hanya nyeri
tenggorokan jika mau makan. Pasien masih mengkonsumsi OAT.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Birth History)

KEHAMILAN
Perawatan antenatal Rutin dilakukan. Tidak ada kelainan.
Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN
Rumah bersalin
Tempat kelahiran
Lain-lain: -
Bidan
Penolong persalinan
Lain-lain: -
Cara persalinan Spontan
2
Penyulit/kelainan: tidak ada
Masa gestasi cukup bulan
Berat Badan Lahir: 2,9 kg
Panjang Badan lahir: 47 cm
Lingkar kepala: Tidak diketahui
Keadaan bayi Langsung menangis
Pucat/Biru/Kuning/Kejang (-)
Nilai APGAR: (-)
Kelainan bawaan: (-)

Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG belum
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
CAMPAK 9 bln

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi BCG.


Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu : ASI / formula, 2 kali/hari
Makanan padat : dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : baik
Variasi : bervariasi (nasi, tahu, tempe, telur, ikan, daging ayam,
dan buah)
Jumlah: 1 piring/kali, Frekuensi: 3 Kali / hari
Kesan : Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan cukup baik.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Pertumbuhan gigi I : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan (berdiri dengan pegangan)
Bicara : 10 bulan

3
Berjalan : 13 bulan
Perkembangan pubertas :-
Gangguan perkembangan :-
Kesimpulan : Riwayat perkembangan sesuai dengan usia

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


( - ) Sepis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam
( + ) Tuberkulosis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi lainnya
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Hipertensi - + -
Diabetes - + -
Kejang Demam - + -
Epilepsy - + -

4
Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Keterangan: laki-laki perempuan

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bertiga bersama ayah dan ibunya. Pasien diasuh oleh ibu kandungnya.
Tempat tinggal pasien bersih dan memiliki ventilasi yang cukup baik. Lingkungan sekitar
rumah cukup padat, namun tidak terlalu kumuh, selain itu ibu pasien mengaku 6 bulan
sebelumnya ada tetangga yang menderita batuk – batuk yang lebih dari 1 bulan. Saluran
pembuangan di sekitar lingkungan rumah baik. Pasien juga makan teratur bahkan berlebih
semenjak pengobatan TB.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

5
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - )Trauma ( - ) Benda asing/foreign body

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( + ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Mual ( + ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

6
Saluran kemih/Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot


( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 17 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 18 kg, 1 bulan yang lalu
Berat badan sekarang {Kg) : 18 kg
( + ) Tetap 18 kg ( + ) Turun.....kg ( - ) Naik........ kg

PEMERIKSAAN FISIK
Hari/ Tgl : Kamis, 12 Oktober 2017
Jam : 16.00 WIB
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis, keterangan lain : -

Tanda-tanda vital:

S = 36,8 oC

RR = 26x/menit

HR = 110x/ menit

BP = 110/70 mmHg
Antropometrik:

- TB = 110 cm (-1 s/d 0 SD)

- BB = 18 kg ( 0 s/d 2 SD)

- BB/U = 0 s/d 2 SD (Gizi Baik )

- TB/U = -1 s/d 0 SD (Tinggi Baik)

- BB/TB = 0 (median) (Gizi Baik)

Kesan : Status gizi baik

7
Kulit : tidak sianotik, tidak ikterik, tidak ada bekas luka

Kepala :

- Bentuk dan ukuran : Normocephali


- Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam merata, rambut tidak mudah
rontok, tidak ada lesi pada kulit kepala

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekung -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, serumen -/-, sekret -/-, membran timpani utuh,

Hidung : bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/-

Bibir : warna normal, mukosa bibir normal, sianosis (-)

Gigi-geligi : caries (-)

Lidah : coated tongue (-),

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : mukosa tenang, hiperemis (+)

Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekan

Thoraks:
Dinding toraks :bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris,
torako abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-otot
interkostal pada dada kiri dan kanan
Paru-paru
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis pada thoraks
kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.
- Palpasi : Tidak teraba nyeri, tidak teraba massa, gerak napas simetris,
vocal fremitus simetris
- Perkusi : Sonor kanan dan kiri seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki
kanan dan kiri

Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Tidak dilakukan

8
- Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop –

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, turgor kulit kembali agak lambat, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-)
o Hati : Tidak teraba
o Limpa : Tidak teraba
o Ginjal : ballotemen dan bimanual negatif
Perkusi : Timpani

Lainnya

Anus dan rectum : Tidak dilakukan

Ekstremitas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, perfusi perifer baik
Tulang belakang : Tidak dilakukan

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan

Pria Penis Skrotum Testis

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus : hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi : normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _

Lain-lain : Akral hangat : + +

+ +

9
Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)


Delirium : Tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan ruang pemeriksaan dokter
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk ( - ), Kernig ( - ), Brudzinsky ( - ), Laseque ( - )

Saraf otak I : penciuman (tidak dilakukan)


Saraf otak II : penglihatan (tidak dilakukan)
Saraf otak III : gerak bola mata (tidak dilakukan)
Saraf otak IV : gerak bola mata (tidak dilakukan)
Saraf otak V : sensori daerah wajah (tidak dilakukan)
Saraf otak VI : gerak bola mata (tidak dilakukan)
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris/tidak (tidak dilakukan)
Saraf otak VIII: pendengaran (tidak dilakukan)
Saraf otak IX : deviasi uvula (tidak dilakukan)
Saraf otak X : disfonia, disfagia, refleks muntah (tidak dilakukan)
Saraf otak XI : mengangkat bahu secara simetris/tidak (tidak dilakukan)
Saraf otak XII : deviasi lidah .............. (tidak dilakukan)
Uji koordinasi : (tidak dilakukan)

Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Achiles (+) (+)
Refleks Patologis (Babinski) (-) (-)
Refleks Primitif (-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12 Oktober 2017 Jam 16.00
Radiologi X-ray foto thorax aorta dan mediastinum tidak membesar, pada pulmo gambaran
infiltrate pada kedua paru berkurang, sinus dan diafragma normal. Tulang-tulang dan jaringan
lunak sekitarnya bersih. Kesan: perbaikan dari 12/10/2017 masih tampak aktivitas proses
spesifik.

10
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Anak laki – laki berusia 4 tahun 9 bulan datang ke RS FMC dengan keluhan batuk
kering yang tidak berdarah sejak 1 hari SMRS, batuk yang dirasakan membuat nyeri pada
tenggorakan. Pasien diketahui pernah mengalami keluhan seperti ini enam bulan yang lalu
namun dengan batuk yang berdarah dan telah diberi terapi obat TB dan sekarang kondisinya
membaik. Pasien datang untuk kontrol TB parunya dan keluhan batuk keringnya.

Pemeriksaan Fisik :
Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. Suhu tubuh 36,8° C , frekuensi
napas: 26x/menit teratur, frekuensi denyut jantung: 114x/menit teratur, serta tekanan darah:
110/70 mmHg. Pemeriksaan pada tenggorokan ditemukan faring yang hiperemis,
pemeriksaan pada paru tidak ditemukan adanya retraksi maupun bunyi ronki, jantung dan
abdomen dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi X-ray foto thorax aorta dan mediastinum tidak membesar, pada pulmo
gambaran infiltrate pada kedua paru berkurang, sinus dan diafragma normal. Tulang-tulang
dan jaringan lunak sekitarnya bersih.

DIAGNOSIS KERJA :
TB paru dalam masa perbaikan
Dasar diagnosis :
Dari anamnesis pasien mengalami batuk kering yang tidak disertai dengan darah , dan lagi
menggunakan terapi OAT sejak enam bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik pasien tampak
sakit ringan, dengan kesadaran compos mentis. Suhu tubuh 36,8° C, frekuensi napas:
26x/menit teratur, frekuensi denyut jantung: 114x/menit teratur, tekanan darah: 110/70
mmHg. Pemeriksaan pada tenggorokan ditemukan faring yang hiperemis, tidak ditemukan
kelainan pada paru. jantung dan abdomen. Pada pemeriksaan penunjang menunjukan hasil
gambaran infiltrat pada kedua paru yang berkurang

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
ISPA(Non Pneumonia)
Dasar diagnosis diferensial :
Gejala : Nyeri tenggorokan,batuk kering
Pada pemeriksaan fisik ditemukan faring yang hiperemis

11
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
‐ Isoniazid (INH) 15 mg/kgBB( pada pasien ini 100 mg/kali,1xsehari)
‐ Rimpafisin 15 mg/kgBB(pada pasien ini 150 mg/kali,1xsehari)
‐ Pirazinamid 25 mg/kgBB([ada pasien ini 300 mg/kali,1xsehari)

Non-medika mentosa
‐ Istirahat yang cukup
‐ Obat rimpafisin dapat menyebabkan cairan tubuh(air seni) berwarna merah

Edukasi
‐ Mengkonsumsi obat yang teratur
‐ Meningkatkan azupan gizi
‐ Menggunakan masker kalau lagi berpergian atau sedang sakit
‐ Obat yang dikonsumsi sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu 1 jam
sebelum makan/minum susu, atau 2 jam setelah makan. Khusus untuk rimfafisin
harus diminum dalam perut yang kosong
‐ Bila timbul keluhan kuning pada mata,mual, dan muntah, segera periksa ke dokter
walau belum waktunya untuk kontrol rutin.
- Tidak membuang dahak di sembarang tempat

Rencana Pemeriksaan Lanjutan


‐ Kontrol perjalanan penyakit dengan pemeriksaan darah rutin,X Foto thorax AP dan lateral,
Uji mantoux, SGOT, SGPT, dan pemeriksaan sputum untuk mencari basil tahan asam
(BTA)

PROGNOSIS :
Ad vitam: bonam
Ad functionam: bonam
Ad sanationam: dubia et bonam

12

You might also like