BAB III

TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

3.1.1.1 Nama Lansia (inisial) : Ny. H

3.1.1.2 Jenis Kelamin : perempuan

3.1.1.3 Agama : Islam

3.1.1.4 Usia : 68 tahun

3.1.1.5 Status Perkawinan : Menikah

3.1.1.6 Pendidikan Terakhir : SMP

3.1.1.7 Pekerjaan : IRT

3.1.1.8 Alamat : Bengkong Nusantara 2 blok f no 10

3.1.2 Riwayat Kesehatan

3.1.2.1 Riwayat Kesehatan yang lalu

Klien mengatakan selama setahun yang lalu yaitu klien sering

mengeluhkan nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri dank lien sering

control ke puskesmas jika sakit sekali. Dan klien mengatakan klien

mempunyai penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat

3.1.2.2 Riwayat Kesehatan yang sekarang

Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 05 oktober

2018 klien mengatakan keluhan yang ia rasakan yaitu nyeri pada

sendi lutut kanan dan kiri, Lutut bengkak dan memerah, Nyeri bertambah

99
 100

jika ditekuk kedua lutut, dan pada saat berjalan jauh serta membawa alat

berat, bahkan saat naik tangga dan naik kemobil klien dibantu keluarga,

Klien mengatakan pada saat bangun tidur pagi hari lutut terasa kaku.

Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut kaki seperti ditusuk-

tusuk, mencengkeram, pada saat nyeri kurang lebih lamanya 10 menit dan

nyerinya menetap disekitaran bagian lutut. Klien juga mengatakan klien

tidak tidak bisa berjalan dengan cepat dan tdak bisa berjalan dengan cepat

klien pasti di bantu oleh anak atau suami jika berjalan, dan tidak bisa

melakukan aktivitas yang terlalu berat dirumah karena nyeri pada lutut,

serta klien mengatakan klien jika ke kamar mandi harus memegang

pegangan agar tidak jatuh, klien mengatakan klien rajin control ke

puskesmas jika obat yang iya minum sudah habis, dan jika terjadi nyeri

hebat langsung ke puskesmas. Klien mengatakan klien tidak bisa

melakuakn aktivtas yang terlalu berat dirumah. Klien mengatakan saat

naik untuk tangga dan naik kemobil klien dibantu keluarga dan klien

mengatakan jika dilakukan sendiri aktivitas ia merasa sakit atau nyeri pada

lutut nya. Klien mengatakan jika berjalan ke masjid selalu ditemani

keluarga

Klien tampak mengelus-elus kedua lutut, kedua lutu tampak

bengkak dan memerah, muka klien tampak meringis. Klien tampak

berjalan berhati-hati, klien tampak tidak bisa melakukan pergerakan atau

aktivitas yang berat, klien selalu di bantu keluarga, dan selalu mencari

pegangan, klien pada saat pengkajian klien duduk dan dengan baik saat
 101

pengkajian, klien belum menggunakan alat bantu jalan dan dirumah klien

tidak tersedia pegangan didinding. Pada saat pengkajian nyeri sendi yang

dirasakan dengan skala nyeri 7, durasi kurang lebih 10 menit, dan

menetap.

TD : 150/90 mmHg RR : 18 x/menit

N : 82 x/ menit

3.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Genogram keluarga

X X

Keterangan :

: Laki – laki : Hubungan

suami istri

: Perempuan : Keturunan

: Pasien

X : Sudah meninggal

3.1.4 Kebiasaan sehari-hari

3.1.4.1 Biologis
 102

1. Pola Makan

 Waktu

 Sarapan : jam 08.00 wib

 Makan siang : jam 12.00 wib
 Makan malam : jam 19.00 wib
 Jenis

 Sarapan : mie, roti, bubur

 Makan siang : nasi + lauk pauk (sayuran+ikan+ayam)
 Makan malam : nasi + lauk pauk (sayuran+ikan)

 Jumlah : 1 porsi

2. Pola Minum

 Waktu : setiap kali ingin minum

 Jenis : air putih hangat (kadang air teh)

 Jumlah : ± 1500 – 2500

3. Pola tidur

 Waktu

 Siang : ± 1- 2 jam

 Malam : ± 3 – 4 jam

4. Pola eliminasi

 Klien mengatakan klien BAK ± 3 – 4 kali sehari, dengan

warna kuning jernih kadang kuning pekat.

 Klien mengatakan BAB lancer setiap subuh klien selalu

BAB
 103

5. Aktivitas dan istirahat

 Klien mengatakan nyeri pada lutut kiri dan kanan jadi

aktivitas klien tidak terlalu banyak palingan hanya bisa

mandi sendiri dan makan mandiri, tetapi untuk kerja

pekerjaan rumah dan mengangkat benda yang terlalu berat

tidak bisa lagi, karena nyeri pada lutut dan tidak

seimbangnya berjalan.

 Klien tidak mengalami masalah untuk istirahat

6. Rekreasi

 Klien mengatakan kadang-kadang saja diajak keluar sama

anak keluar jalan-jalan terakhir 6 bulan yang lalu, makan

besar bersama dengan kelaurga besar dengan cucu.

7. Pola pemenuhan personal

 Hygiene

 Mandi : 2x sehari
 Memakai sabun : Ya
 Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
 Menggunakan pasta gigi : Ya
 Berganti pakaian bersih : 2x sehari pagi dan sore
setelah mandi

8. Psikologis

 Keadaan social
 104

Klien tampak tampak ramah, klien mau menerima dan

merespon dengan baik semua pertanyaan klien tampak

terbuka dengan perawat

9. Hubungan sosial

1. Hubungan dengan anggota kelompok

Klien mengatakan berhubungan dengan baik anatara

kelompok dan pernah solat berjamaah ke masjid dekat

rumah jika tidak terlalu sakit. Mengikuti kegiatan yang

diadakan

2. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan mempunyai 3 orang anak laki-laki dan

3 anak perempuan yang 4orang sudah menikah dan yang 2

lagi satu perempuan dan satu laki-laki tinggal bersama

klien. Klien mengatakan hubungan dengan kleurga terjalin

dengan baik

10. Spiritual/kultur

1. Pelaksanaan ibadah

Klien mengatakan sholat 5 waktu dan pada malam jumat

klien membaca surat yasin.

2. Keyakinan terhadap kesehatan

 105

Klien mengatakan yakin akan sembuh dan bersemangat

walaupun umur sudah lanjut usia.

3.1.5 Pemeriksaan Fisik

3.1.5.1 Tingkat kesadaran : Composmentis

3.1.5.2 Tanda vital: TD, N, S, RR :

 Tekanan Darah : 150/90 mmHg

 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,9 C
 Pernafasan : 18x/menit

3.1.5.3 Pengukuran BB dan TB

 BB : 66 kg

 TB : 171 cm

3.1.6 Head to toe

3.1.6.1 Kepala

Kepala simetris, bentuk bulat, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,

adanya nyeri kepala seperti berdenyut – denyut, skala nyeri 4, durasi

± 3 menit dan hilang timbul, distribusi rambut tidak merata, tidak

ada alopesia dan tidak ada rambut rontok, kulit kepala bersih serta

tidak ada ketombe.

3.1.6.2 Wajah

Wajah simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain.

(putih kecoklatan), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan

 106

klien mampu mengangkat alis mata, dapat menahan pipi yang di

kembungkan dan ditekan tangan pemeriksa.

3.1.6.3 Telinga

Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi, dan

kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar,

liang telinga kotor dan terdapat banyak serumen, serumen tidak

keras dan tidak berbau. Fungsi pendengaran klien baik terbukti klien

mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa

menjawab pertanyaan dengan baik dan benar.

3.1.6.4 Mata

Alis mata simetris, bulu mata ke atas kelopak mata mampu

mengedip, kinjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak

ada lesi. Posisi kedua mata simetris, reaksi pupil terhadap cahaya

kanan (+), kiri (+), mata tamak bersih. Bola mata klien dapat

mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, dan klien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan.

3.1.6.5 Hidung

Posisi hidung dan lubang hidung simetris, warna kulit sama dengan

warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan secret, mukosa hidung tidak

kemerahan, tidak ada massa, klien mampu membedakan bau

minyak kayu putih dan kopi dengan benar.

 107

3.1.6.6 Mulut

Pergerakan bibir simetris, warna bibir merah kecoklatan, mukosa

bibir lembab, tidak ada lesi pada gusi, jumlah gigi klien tidak

lengkap. Lidah simetris, lidah tampak bersih, tidak ada lesi, warna

merah, gerakan lidah normal, tonsil simetris, fungsi pengucapan

baik. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan

rasa manis dan asin.

3.1.6.7 Leher

Bentuk simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan,

posisi trachea ditengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum

(fleksi), klien dapat menengadah (ekstensi), pergerakan leher dapat

dilakukan secara perlahan-lahan, tidak ada pembengkakan kelenjar

limfe, denyut nadi arteri karotis kuat, tidak ada peningkatan denyut

vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, refleks

menelan baik.

3.1.6.8 Thoraks

Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada jaringan parut,

tidak ada massa, ekspansi dada simetris, frekuensi nafas 18x/ menit.

Batas paru normal, tidak ada wheezing atau suara nafas tambahan

lainnya, suara nafas vesikuler. Batas jantung normal, tidak ada

 108

pembesaran, BJ I “lup”, BJ II “dup”, tidak ada pembesaran kelenjar

limfe.

3.1.6.9 Abdomen

Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tampak adanya striae,

tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,

tidak ada pernafasan perut, umbilicus ada dan tidak berbau. Tidak

ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada gaster, hepar tidak

teraba, tidak ada nyeri saat BAB dan BAK.

3.1.6.10 Muskuloskeletal

Tidak ada lesi, tidak ada tremor , Tonus otot ekstremitas atas baik

,Tonus otot ekstremitas bawah kurang baik,Kekuatan ekstremitas

atas Kuat (skor 5),Kekuatan ekstremitas bawah agak lemah (skor

4),Rentang gerak Klien mampu bergerak dengan bebas pada

ekstremitas atas, tetapi pada ekstremitas bawah di lutu kiri dan

kanan klien mengalami masalah yaiut ada pembengkakan serta

nyeri, pada ekstremitas bawah tidak bisa melakukan pergerakan

bebas, Edema kaki ada, Refleks Bisep Kanan (+) Kiri (+),Refleks

Trisep Kanan (+) Kiri (+),Refleks patella Kanan (-) Kiri (-) tidak

dilakukan pemeiksaan klien mengalami nyeri, Nyeri ekstremitas

ada.

3.1.7 Pengkajian Psikososial dan Spiritual

 109

3.1.7.1 Pengkajian

 Hubungan dengan orang lain

Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan anak, menantu

,cucu, cicit dan orang-orang lain di sekitarnya

 Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman

sering berkomunikasi dengan teman lansia di dekatnya.

mempunyai kebiasaan mengobrol dengan Tetangga.

3.1.7.2 Stabilitas emosi

Keluarga klien mengatakan bahwa Ny. H jarang marah klien bisa

mengontrol emosi

3.1.7.3 Harapan klien

Klien mengatakan ingin agar tekanan darahnya bisa normal dan bisa

selalu sehat

3.1.7.4 Frekuensi kunjungan keluarga

Anak Ke 5 dan 6 klien tinggal serumah dengan Ny H, anak pertama

yang sudah menikah tinggal jauh dari rumah klien, anak kedua dan

keempat tingal di kota yang sama hanya jarak yang berbeda ny. H

sering mengunjungi ke rumah anaknya dan anak nya sering

mengunjunginya jika hari libur tidak bekerja.

3.1.7.5 Pertengkaran dengan teman

 110

Klien mengatakan tidak ada pertengkaran dengan teman-temannya

3.1.7.6 Spiritual

Klien mengatakan melakukan solat 5 waktu dan pada malam jumat

membaca surat yasin.

3.1.7.7 Geriadruc Depression Scale (GDS)

Pilih jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan

pasien/ responden dalam dua minggu terakhir.

No Pertanyaan Jawaban yang sesuai

Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 √YA TIDAK
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan √TIDAK
2 banyak kegiatan dan YA
minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda YA √TIDAK
3
kosong?
YA √TIDAK
4 Apakah anda merasa sering bosan?
Apakah anda mempunyai semangat √YA
5 TIDAK
yang baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu √YA
6 TIDAK
yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk √YA
7 TIDAK
sebagian besar hidup anda?
Apakah anda merasa sering tidak YA √TIDAK
8
berdaya?
Apakah anda lebih sering di rumah YA √TIDAK
9 dari pada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai YA √TIDAK
10 banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda √YA
11 TIDAK
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga YA
12 √TIDAK
seperti perasaan anda saat ini?
 111

No Pertanyaan Jawaban yang sesuai

√YA
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
Apakah anda merasa bahwa keadaan YA
14 √TIDAK
anda tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain YA
15 √TIDAK
lebih baik keadaannya dari pada anda?
Total score 1
Interpretasi :Total skor didaptkan 2 berarti Tn.U tidak
meunjukkan gejala depresi

3.1.7.8 Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1

1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? = Tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah ? = Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? = Tidak
4. Apakah klien sering was-was atau kuatir ? = Tidak

3.1.7.9 Spiritual

Klien melakukan kegiatan sholat lima waktu dan membaca surat

yasin pada malam jumat.

3.1.7.10 Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Index

1. Mandiri dalam makan,kontinensia (BAK,BAB),

menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja diatas
3. Mandiri kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang lain
4. Mandiri kecuali mandi,berpakaian dan salah satu fungsi
yang lain
5. Mandiri kecuali mandi ,berpakaian,ke toilet dan salah satu
fungsi yang lain
6. Mandiri kecuali mandi ,berpakaian,ke toilet ,berpindah dan
salah satu fungsi yang lain
 112

7. Ketergantungan untuk semua fungsi yang diatas

Interpretasi : didapatkan total nilai 2, Ny. H Mandiri semuanya

kecuali salah satu saja diatas.

b. Modifikasi dri Barthel Index

No Kriteria Dengan Mandi Keterangan Nilai
bantuan ri
1. Makan ( jika 5 10 Frekuensi : 3 10
makanan harus x sehari
berupa potongan Jumlah : 1
dianggap dibantu) pring/sekali
makan
Jenis :
nasi,lauk,
sayur
2. Minum 5 10 Frekuensi :6 10
x sehari
Jumlah: ±
1500 cc
Jenis : air
putih
3. Berpindah dari 5-10 15 15
kursi roda
ketempat tidur,
atau sebaliknya
4. Personal toilet 0 5 Frekuensi : 2 5
(cuci x sehari (pagi
muka,menyisir dan sore hari)
rambut, gosok gigi
)
5. Keluar masuk toilet 5 10 10
(mencuci
pakain,menyeka
tubuh,menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :2 15
x sehari (pagi
dan sore hari)
7. Jalan di permukaan 0 15 15
datar (atau jika
tidak bisa
berjalan,menjalank
 113

an kursi roda)
8. Naik turun tangga 5 10 5
9. Mengenakan 5 10 10
pakaian
10. Kontrol bowl 5 10 Frekuensi : 10
(BAB) 1 hari sekali
Konsistensi:
lunak
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi: 5- 10
(BAK) 6
x/hariWarna:
kuning
12. Olahraga/latihan 5 10 10
13. Rekreasi 5 10 Jenis: 10
/pemanfaatan
waktu luang
Jumlah: 125

Keterangan: 130 : mandiri

65- 125 : ketergantungan sebagian

60 : ketergantungan total
Intrepretasi : nilai total 125 yaitu menunjukkan

dalam memenuhi kebutuhannya sendiri klien tidak dibantu secara

sepenuhnya namun hanya dibantu secara sebagian.

3.1.7.11 Pengkajian Status Kognitif

a. Tingkat fungsi kognitif

Petunjuk : jawablah pertanyaan

1. Jam berapa sekarang? √ Benar Salah

2. Tahun berapa sekarang? √ Benar Salah
3. Kapan bapak /ibu lahir? √ Benar Salah
4. Berapa umur bapak/ibu? √ Benar Salah
5. Dimana alamat bapak/ibu √ Benar Salah
 114

sekarang?
6. Berapa jumlah anggota keluarga √ Benar Salah
yang tinggal serumah dengan
bapak/ibu?
7. Siapa nama anggota keluarga yang √ Benar Salah
tinggal serumah dengan bapak/ibu
8. Tahun berapa hari kemerdekaan √ Benar Salah
Indonesia
9. Siapa nama presiden republic √ Benar Salah
Indonesia sekarang?
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 √ Benar Salah
ke 1
Jumlah Skor : 10
Interpretasi :Jumlah Skor didapatkan 10, Ny.H tida ada mengalami
gangguan kognitif

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam )
N Aspek Nilai Nilai Kriteria
o Kognitif maksimal klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan
dengan benar :
(√ )tahun
(√ ) musim
(√ )tanggal
(√ ) hari
(√ ) bulan

2 Orientasi 5 5 Di mana kita

sekarang ?
(√ ) Negara
(√ ) provinsi
(√ ) kota
(√ ) RT
(√ ) RW

Registrasi 3. 3 3 3 Sebutkan 3
nama objek
(sebut oleh
pemeriksa), 1
detik untuk
 115

mengatakan
asing-masing
objek.
Kemudian
tanyakan kepada
klien ketiga
objek tadi(
untuk
disebutkan oleh
klien )
(√) Pena
(√ ) Meja
(√ ) Kertas

Perhatian dan kalkulasi 5 3 Minta klien

untuk memulai
dari angka 100
kemudian
dikurangi 7
smapai 5
kali/tingkat
(√ ) 93
(√ ) 86
(√) 79
( ) 72
( ) 65

Meningat 3 3 Minta klien

untuk
mengulangi
ketiga objek
pada no 2
(registrasi) tadi,
ila benar 1 point
untk masing-
masing objek
(√) Pena
(√) Meja
(√) Kertas

Bahasa 9 5 Tunjukkan
kepada klien
suatu benda dan
 116

tanyakan
namanya pada
klien :
(√ ) missal jam
tangan
(√) missal pensil
Minta klien
untuk
mengulangi kata
berikut:
“ taka da
jika,dan,atau,
tetapi”
Bila benar nilai
satu point missal
: pernyataan
benar
2 buah: taka da,
tetapi minta
klien untuk
mengikuti
perintah berikut
yang terdiri dari
3 langkah
“ambil kertas
ditangan anda,
lipat dua,taruh
dilantai”
(√) ambil kertas
ditangan anda
( ) lipat dua
( ) taruh dilantai
Perintahkan
pada klien untuk
hal berikut (bila
aktivitas sesuai
perintah nilai
satu point
(√)” tutup mata
anda”
Perintahkan
pada klien untuk
 117

menulis satu
kalimat dan
menyalin
gambar
(√) menulis satu
kalimat
( ) menyalin
gambar

Jumlah : 24

Interpretasi hasil :Jumlah nilai 24 Aspek Kognitif dari fungsi mental

Ny.H baik
c. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lanjut Usia

No Kriteria Nilai Nilai klien

maksimal
1. Bangun dari kursi 1 0
(tidak bangun dari duduk dengan satu
gerakan tetapi, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan lengan atau
bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali)
2. Duduk ke kursi 1 0
(menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk
di tengah kursi )
3. Menahan dorongan pada sternum 1 0
(pemeriksaan mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali )
(klien menggerakkan kaki memegang
objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya)
4. Mata tertup 1 1
(sama seperti diatas periksa
kepecayaan klien untuk input
penglihatan untuk keseimbangannya)
5. Perputaran leher 1 0
(menggerakkan kaki, menggenggam
objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisinya keluhan vertigo,
 118

pusing atau keadaan tidak stabil)

6. Gerakan menggapai sesuatu 1 1
(tidak mampu menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki, tidak stabil,memegang
sesuatu untuk dukungan )
Membungkuk 1 0
(tidak mampu membungkuk untuk
mngambil objek-objek kecil(misalnya
pulpen)dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun)
7. Meminta klien untuk berjalan ketempat 1 0
yang ditentukan
(ragu-ragu, tersandung, memegang
objek untuk deukungan)
8. Ketinggian langkah kaki (mengangkat 1 0
kaki saat berjalan)
(kaki tidak naik dari lantai secara
konsistensi, menggeser atau menyeret
kaki, mengangkat kaki terlalu tinggi
(>5 cm)
9. Kontuinitas langkah kaki (lebih baik 1 0
diobservasi dari samping klien)
(setelah langkah-langkah awal,
langkah menjadi tidak konsiten,
memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh
lantai)
10. Kesimetrisan langkah (lebih baik 1 3
diobservasi dari samping klien)
(tidak berjalan dalam garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi)
11. Tidak berjalan dalam garis lurus (lebih 1 0
baik diobservasi dari samping klien)
(tidak berjalan dalam garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi)
12. Berbalik 1 4
(berhenti sebelum berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang,memegang
objek untuk dukungan)
 119

Jumlah : 4

Interpretasi : Ny. H termasuk kategori Resiko Jatuh Rendah

3.1.8 Analisa data

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS : Nyeri Akut

1) klien mengatakan keluhan nyeri pada

sendi lutut kanan dan kiri.

2) Klien mengatakan Lutut bengkak dan

memerah dan Nyeri bertambah jika

ditekuk kedua lutut.

3) Klien mengatakan pada saat bangun tidur

pagi hari lutut terasa kaku.

4) Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut

kaki seperti ditusuk-tusuk,mencengkeram,

pada saat nyeri kurang lebih lamanya 10

menit dan nyerinya menetap disekitaran

bagian lutut

DO :

1) Klien tampak mengelus-elus kedua lutut.

2) kedua lutut klien tampak bengkak dan

 120

memerah.

3) muka klien tampak meringis

4) Skala Nyeri 7

5) Vital sign

TD: 150/90 MmHg. N : 80x/i

RR: 18x/i

2 DS : Gangguan Mobilitas fisik

1) Klien mengatakan klien tidak bisa

melakuakn aktivtas yang terlalu berat

dirumah.

2) Klien mengatakan saat naik untuk tangga

dan naik kemobil klien dibantu keluarga.

3) Klien mengatakan jika dilakukan sendiri

aktivitas ia merasa sakit atau nyeri pada

lutut nya.

4) Klien mengatakan jika berjalan ke masjid

selalu ditemani keluarga.

DO :

1) Klien tampak berjalan berhati-hati.

2) klien tampak tidak bisa melakukan

pergerakan atau aktivitas yang berat

3) klien selalu di bantu keluarga, dan selalu

 121

mencari pegangan

4) Ekstermitas bawah pada lutut lemah

karena adanya nyeri sendi sebelah kiri

tampak lemah

3 DS : Resiko Jatuh

1) Klien mengatakan saat naik tangga dan

naik kemobil klien dibantu keluarga

2) Klien juga mengatakan klien tdak bisa

berjalan dengan cepat klien pasti di bantu

oleh anak atau suami jika berjalan

3) klien mengatakan klien jika ke kamar

mandi harus memegang pegangan agar

tidak jatuh.

DO :

Klien tampak berjalan berhati-hati, klien

tampak tidak bisa melakukan pergerakan atau

aktivitas yang berat,

Klien tampak mencari pegangan saat ke

kamar mandi.

klien tidak menggunakan alat bantu jalan

 122

3.2 Daftar diagnose keperawatan

3.2.1 Nyeri Akut b/d infalamsi pada sendi

3.2.2 Gangguan mobilitas fisik b/d perubahan fungsi sendi

3.2.3 Resiko cedera b/d penurunan absorbi kalsium (kelemahan)

3.3 Rencana keperawatan

DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Nyeri akut - Paint level Paint mangement
Definisi : - Paint control 1. Lakukan pengkajian nyeri
pengalaman sensori dan - Comfort level secara komprehensif termasuk
emotional yang tidak lokasi, karateristik, durasi
menyenangkan yang Kriteria Hasil: frekuensi kualitas dan faktor
muncul akibat kerusakan - Mampu mengontrol presipitasi.
jaringan yang aktual atau nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi non verbal
potensial nyeri, mampu dari ketidaknyamanan.
Batasan Karateristik : menggunakan teknik 3. Gunakan teknik komunikasi
- Perubahan selera makan nonfarmakologi untuk terapeutik
- Perubahan tekanan darah mengurangi nyeri, 4. Kaji kultur yang
- Perubahan fekuensi mencari bantuan). mempengaruhi respon nyeri
jantung - Melaporkan bahwa 5. Pilih dan lakukan penanganan
- Perubahan frekuensi nyeri berkurang dengan nyeri
pernafasan menggunakan 6. Ajarkan tentang teknik non
- Laporan isyarat management nyeri) farmakologi
- Disforesis - Menyatakan rasa 7. Tingkatkan istirahat
nyaman setelah nyeri Analgesic Administration
berkurang. 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
 123

Gangguan mobilitas fisik. Joint movement: active Exercise therapy ambulation

Definisi : - Mobility level 1. Monitoring vital sign.
Keterbatasan pada - Self care: ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi
pergerakan fisik / tubuh -Transfer performance. fisik tentang rencana ambulasi
satu maupun lebih. sesuai dengan kebutuhan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : 3. Bantu klien untuk
Berhubungan dengan : - Klien menunjukkan menggunakan tongkat saat
 Penurunan waktu peningkatan dalam berjalan
reaksi beraktivitas 4. Kaji kemamapuan pasien
 Kesulitan membolak - Mengerti tujuan dan dalam mobilisasi
balik posisi peningkatan mobilitas 5. Latih pasien dalam pemenuhan
 Melakukan aktivitas - Memverbalisasikan nutrisi kebutuhan ADLS
lain sebagai pengganti perasaan dalam secara mandiri sesuai
pergerakkan meningkatkan kekuatan kebutuhan
 Dispnea setelah dan kemampuan 6. Dampingi dan bantu
beraktivitas berpindah pergerakan dalam mobilisasi
 Gerakan bergetar - Memperagakan 7. Ajarkan pasien bagaimana
Faktor yang berhubungan : penggunaan alat merubah posisi dan berikan
- Perubahan metabolisme - Bantu untuk bantuan jika di perlukan
seluler mobilisasi (walker)
- Ansietas - m
- Gangguan kognitif e
- Kelemahan umum m
- Fisik tidak bugar p
- Penurunan ketahanan, e
kendali dan massa otot

Resiko cedera Risk kontrol Environment management

Kriteria hasil : 1. Sediakan lingkungan yang
- Klien terbebas dari nyaman untuk pasien.
cedera 2. Identifikasi kebutuhan
- Klien mampu keamanan pasien sesuai
menjelaskan cara dengan kondisi fisik dan
mencegah injury fungsi kongnitif
- Mampu menggunakan 3. Hindarkan lingkungan yang
fasilitas yang ada berbahaya.
4. Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
5. Temani pasien untuk/bantu
pasien melakukan aktivitas
6. Kontrol lingkungan dari
 124

kebisingan
7. Pindahkan barang –barang
yang membahayakan
8. Berikan penjelasan pada
pasien/keluarga pngunjung
mengenai adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit

3.4 Implementasi Keperawatan

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri Akut Hari :Sabtu S:
Tanggal : 06-10-2018 1) Klien menjawab
b/d infalamsi Jam : 10.00 wib salam
2) Klien menyetujui
pada sendi 1) Mengucapkan salam pertemuan saat ini
2) Memvalidasi keadaan klien 3) Klien bersedia
3) Meningatkan kontrak memberikan informasi
4) Menjelaskan tujuan tentang dirinya dan
5) Membina hubungan saling keluarga
percaya 4) Klien mengatakan
6) Menanyakan kesedian klien Nyeri pada lutut kiri
untuk dilakukan pengkajian dan kanan, Nyeri
7) Menjelaskan dan melakukan bertambah jika
Lakukan pengkajian nyeri ditekukkan, nyeri
secara komprehensif seperti ditusuk-tusuk,
termasuk lokasi, karateristik, pada saat nyeri klien
durasi frekuensi kualitas dan hanya bawa tidur dan
faktor presipitasi. jika mash ada obat
8) Observasi reaksi non verbal dari dokter klien
dari ketidaknyamanan. minum obat.
9) Gunakan teknik komunikasi 5) Klien mengatakan
terapeutik setelah diberi kompres
10) Memilih melakukan hangat terasa baik
penanganan nyeri agak berkurang Skala
11) mengajarkan tentang teknik yang dirasakan awal 7
non farmakologi untuk turun menjadi 6.
mengurangi rasa nyeri yaitu
 125

melakukan kompres hangat O:

parutan jahe 1. Klien paham
12) Tingkatkan istirahat penyebab dari
13) Menjelaskan tujuan dan cara masalah nyeri kedua
mengkompres hangat parutan lututnya
jahe 2. Klien tampak
14) Mengukur TD klien. mengusap-usap kedua
lutunya
3. Tampak memerah
4. Terapi kompres
hangat parutan jahe
sudah diberikan.
(Nyeri masih terasa,
tampak merah
bengkak masih ada).
5. Klien sudah paham
bagaimana cara
kompres hangat
parutan jahe.
 TD
:160/90 mmHg
 RR : 18 x/menit
 N : 82 x/ menit

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
Masalah Nyeri akut
belum teratasi lanjutkan
intervensi dan membat
kontrak waktu untuk
selanjutnya

Gangguan Hari :sabtu S:

mobilitas Tanggal : 6-10-2018 1) Klien menjawab
fisik b/d Jam : 10.00 wib salam
perubahan 1) Mengucapkan salam 2) Klien menyetujui
2) Memvalidasi keadaan klien pertemuan saat ini
 126

fungsi sendi 3) Meningatkan kontrak 3) Klien mengatakan

4) Menjelaskan tujuan
5) Menjelaskan agar keluarga
membantu klien dan
menganjurkan klien untuk
untuk menggunakan
tongkat saat berjalan
6) mengkaji kemamapuan
pasien dalam mobilisasi
(gerakan)
7) menganjurkan pasien untuk
berlatih dalam kebutuhan
ADLS secara mandiri
sesuai kebutuhan
8) Menganjurkan keluarga
untuk mendampingi dan
membantu pergerakan O:
9) Monitoring vital sign.
bahwa jika berjalan
dia selalu didampingi
anak/ suaminya.
4) Klien mengatakan dia
belum bisa secara
mandiri berjalan karne
nyeri pada lutunya itu
sakit
5) Klien mengatakan
belum bisa melakukan
pergerakan/aktivitas
yang berlebihan
misalnya untuk
memasak belum bisa
1) Klien belum mampu
untuk melakukan
akitivitas /pergerakan
yang terlalu kuat
2) Klien tampak
didampingi keluarga
ketika berjalan jauh
3) Klien mau mengikuti
apa yang disarankan
perawata untuk
melatih secara
mandiri untuk bisa
mengurangi gangguan
TD :160/90 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 82 x/ meni

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh
klien
P:

Resiko Hari :Sabtu
cedera b/d Tanggal : 6-10-2018
penurunan Jam : 10.00 wib
absorbi 1) Mengucapkan salam
kalsium 2) Memvalidasi keadaan klien
(kelemahan) 3) Meningatkan kontrak
4) Menjelaskan tujuan
5) Membina hubungan saling
percaya
6) Menganjurkan klien
menyediakan lingkungan
yang nyaman.
7) Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kongnitif (
Menganjurkan untuk
memakai tongkat jika
berjalan)
8) Menganjurkan klien untuk
ditemani oleh keluarga jika
melakukan aktivitas
9) Meganjrkan untuk
memindahkan barang –
barang yang membahayakan
127
4) Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi lanjutkan
intervensi dan
membat kontrak
waktu untuk
selanjutnya
S:
1) Klien mengatakan
klien tidak bisa naik
tangga secara mandiri
dan membawa alat
berat karena nyeri dan
keseimbngan nya
tidak ada
O:
1) Klien tampak hati-hati
saat berjalan
2) Klien tampak mencari
peganggan untuk
berjalan
3) Klien mengerti
kegunaan tongkat atau
alat bantu berjalan
setelah di jelaskan
TD :160/90 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 82 x/ meni
A:
Implementasi yang dilakukan
dengan metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
Masalah Resiko cedera
belum terjadi intervensi lanjut
dan membat kontrak waktu
 128

untuk selanjutnya

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri Akut Hari :Senin
Tanggal : 08-10-2018
b/d infalamsi Jam : 09.00 wib
pada sendi 1) Mengucapkan salam
2) Memvalidasi keadaan klien
3) Meningatkan kontrak
4) Menjelaskan tujuan
5) Membina hubungan saling
percaya
6) Menanyakan kesedian klien
untuk dilakukan pengkajian
7) Menjelaskan dan melakukan
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi, karateristik,
durasi frekuensi kualitas dan
faktor presipitasi.
8) Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
9) Gunakan teknik komunikasi
S:
1) Klien menjawab salam
2) Klien menyetujui
pertemuan saat ini
3) Klien bersedia
memberikan untuk
memberikan waktu hari
ini
4) Klien mengatakan masih
Nyeri pada lutut kiri dan
kanan, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan
menetap nyeri tidak
berpindah,
5) Klien mengatakan nyeri
bertambah jika dibawa
tekuk kedua lutut dan
jika melakukan gerakan
terlalu bebas.
6) Klien mengatakan nyeri
berkurang sedikit pada

terapeutik
10) Memilih melakukan
penanganan nyeri
11) mengajarkan tentang teknik
non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
melakukan kompres hangat
parutan jahe
12) Tingkatkan istirahat
13) Menjelaskan tujuan dan cara
mengkompres hangat parutan
jahe
14) Mengukur TD klien.
129
saat diberi kompres air
jahe
7) Klien mengatakan skala
nyeri 6 menjadi 5.
8) Klien mengatakan pada
saat diberi kompres
terasa hangat dan
nyaman pada lutut
O:
1) Klien tampak mengusap-
usap kedua lutunya
ekspresi wajah klien
masih lemah
2) Masih tampak memerah
dan bengkak pada lutut
klien
3) Terapi kompres hangat
parutan jahe sudah
diberikan. (Nyeri masih
terasa, tampak merah
bengkak masih ada).
4) Klien sudah paham
bagaimana cara kompres
hangat parutan jahe.
 TD
:150/90 mmHg
 RR : 20 x/menit
 N : 90 x/ menit
A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
Masalah Nyeri akut
belum teratasi lanjutkan
intervensi dan membat
kontrak waktu untuk
selanjutnya
Anjurkan klien untuk
 130

melakukan kompres
hangat parutan jahe
dengan mandiri.

Gangguan Hari :Senin S:

mobilitas Tanggal : 8-10-2018 1) Klien menjawab salam
fisik b/d Jam : 09.00 wib 2) Klien menyetujui
perubahan 1) Mengucapkan salam pertemuan saat ini
fungsi sendi 2) Memvalidasi keadaan 3) Klien mengatakan
klien bahwa jika berjalan dia
3) Meningatkan kontrak selalu didampingi
4) Menjelaskan tujuan anak/ suaminya.
5) Menjelaskan agar 4) Klien mengatakan
keluarga membantu belum bisa melakukan
klien dan menganjurkan pergerakan/aktivitas
klien untuk untuk yang berlebihan
menggunakan tongkat misalnya untuk
saat berjalan memasak belum bisa
6) mengkaji kemamapuan
pasien dalam mobilisasi O:
(gerakan) 1) Klien belum mampu
7) menganjurkan pasien untuk melakukan
untuk berlatih dalam akitivitas /pergerakan
kebutuhan ADLS yang terlalu kuat
secara mandiri sesuai 2) Klien mau mengikuti
kebutuhan apa yang disarankan
8) Menganjurkan keluarga perawata untuk
untuk mendampingi melatih secara mandiri
dan membantu untuk bisa mengurangi
pergerakan gangguan
9) Monitoring vital sign. TD :160/90 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 82 x/ meni

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien

Resiko Hari :Senin
cedera b/d Tanggal : 8-10-2018
penurunan Jam : 09.00 wib
absorbi Mengucapkan salam
kalsium 1) Memvalidasi keadaan klien
(kelemahan) 2) Meningatkan kontrak
3) Menjelaskan tujuan
4) Membina hubungan saling
percaya
5) Menganjurkan klien
menyediakan lingkungan
yang nyaman.
6) Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kongnitif (
Menganjurkan untuk
memakai tongkat jika
berjalan)
7) Menganjurkan klien untuk
ditemani oleh keluarga jika
melakukan aktivitas ( Jalan
Pagi)
8) Meganjrkan untuk
memindahkan barang –
barang yang membahayakan
131
P:
Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi lanjutkan
intervensi dan membat
kontrak waktu untuk
selanjutnya
S:
1) Klien mengatakan klien
tidak bisa naik tangga
secara mandiri dan
membawa alat berat
karena nyeri dan
keseimbangan nya tidak
ada
2) Klien mengatakan tidak
bisa berjalan cepat
dengan langkah pendek
O:
1) Klien tampak hati-hati
saat berjalan
2) Klien tampak mencari
peganggan untuk
berjalan
3) Klien mengerti
kegunaan tongkat atau
alat bantu berjalan
setelah di jelaskan
TD :150/90 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 90 x/ meni
A:
Implementasi yang dilakukan
dengan metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
Masalah Resiko cedera
belum terjadi intervensi lanjut
dan membat kontrak waktu
untuk selanjutnya

Diagnosa Implementasi
Keperawatan
Nyeri Akut Hari :Selasa
Tanggal : 09-10-2018
b/d infalamsi Jam : 10.00 wib
pada sendi 1) Mengucapkan salam
2) Memvalidasi keadaan klien
3) Meningatkan kontrak
4) Menjelaskan tujuan
5) Membina hubungan saling
percaya
6) Menanyakan kesedian klien
untuk dilakukan pengkajian
7) Menjelaskan dan melakukan
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi, karateristik,
durasi frekuensi kualitas dan
faktor presipitasi.
8) Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
9) Gunakan teknik komunikasi
terapeutik
10) Memilih melakukan
penanganan nyeri
11) mengajarkan tentang teknik
non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
melakukan kompres hangat
parutan jahe
12) Tingkatkan istirahat
13) Menjelaskan tujuan dan cara
mengkompres hangat parutan
jahe
14) Mengukur TD klien.
132
Evaluasi
S:
1) Klien menjawab salam
2) Klien bersedia
memberikan untuk
waktu hari ini
3) Klien mengatakan masih
Nyeri pada lutut kiri dan
kanan, nyeri seperti
berdenyut hari ini dan
menetap nyeri tidak
berpindah,
4) Klien mengatakan nyeri
bertambah jika dibawa
ditekuk kedua lutut dan
jika melakukan gerakan
terlalu bebas.
5) Klien mengatakan nyeri
berkurang sedikit pada
saat diberi kompres air
jahe
6) Klien mengatakan skala
nyeri 5 menjadi 4.
7) Klien mengatakan pada
saat diberi kompres
terasa hangat dan
nyaman pada lutut
8) Klien mengatakan klien
sudah bisa membuat
sendiri terapi kompres
hangat jahe
O:
5) wajah klien tampak
semangat
6) Masih tampak memerah
dan bengkak pada lutut
klien.
7) Terapi kompres hangat
parutan jahe sudah
diberikan selama 20
 133

menit (Nyeri masih

terasa, tampak merah
bengkak masih ada).
8) Klien sudah paham
bagaimana cara kompres
hangat parutan jahe.
 TD
:150/90 mmHg
 RR : 21 x/menit
 N : 88 x/ menit

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
 Masalah Nyeri akut
belum teratasi
lanjutkan intervensi
dan membat kontrak
waktu untuk
selanjutnya
 Anjurkan klien untuk
melakukan kompres
hangat parutan jahe
dengan mandiri.

Gangguan Hari :Selasa S:

mobilitas Tanggal : 9-10-2018 1) Klien menjawab salam
fisik b/d Jam : 010.00 wib 2) Klien menyetujui
perubahan 1) Mengucapkan salam pertemuan saat ini
fungsi sendi 2) Memvalidasi keadaan klien 3) Klien mengatakan ia
3) Meningatkan kontrak bisa berjalan ditanah
4) Menjelaskan tujuan yang datar, dan aktivitas
5) Menjelaskan agar keluarga yang dilakukan belum
membantu klien dan bisa untuk memasak.
menganjurkan klien untuk
untuk menggunakan tongkat
saat berjalan
6) mengkaji kemamapuan pasien
 134

dalam mobilisasi (gerakan) O:

7) menganjurkan pasien untuk
berlatih dalam kebutuhan
ADLS secara mandiri sesuai
kebutuhan
8) Menganjurkan keluarga untuk
mendampingi dan membantu
pergerakan
9) Monitoring vital sign.
3) Klien belum mampu
untuk melakukan
akitivitas /pergerakan
yang terlalu kuat
4) Klien mau mengikuti
apa yang disarankan
perawata untuk
melatih secara mandiri
untuk bisa mengurangi
gangguan
5) Klien tampak berjalan
lemah dan berjalan
dilantai yang datar.
TD :150/90 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 88 x/ meni

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien

P:
Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi lanjutkan
intervensi dan membat
kontrak waktu untuk
selanjutnya
Resiko Hari :Senin S:
cedera b/d Tanggal : 8-10-2018 1) Klien mengatakan klien
penurunan Jam : 09.00 wib tidak bisa naik tangga
absorbi Mengucapkan salam secara mandiri dan
kalsium 1) Memvalidasi keadaan klien membawa alat berat
(kelemahan) 2) Meningatkan kontrak karena nyeri dan
3) Menjelaskan tujuan keseimbangan nya tidak
4) Membina hubungan saling ada
percaya 2) Klien mengatakan tidak
5) Menganjurkan klien bisa berjalan cepat

menyediakan lingkungan
yang nyaman.( wc lantai
jangan licin, ada pegangan
buat klien)
6) Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kongnitif (
Menganjurkan untuk
memakai tongkat jika
berjalan)
7) Menganjurkan klien untuk
ditemani oleh keluarga jika
melakukan aktivitas ( Jalan
Pagi)
8) Meganjrkan untuk
memindahkan barang –
barang yang membahayakan
135
dengan langkah pendek
3) Klien mengatakan dia
sudah melakukan latihan
jalan pagi-pagi dibantu
oleh anak
O:
1) Klien tampak hati-hati
saat berjalan
2) Klien tampak mencari
peganggan untuk
berjalan
3) Klien mengerti
kegunaan tongkat atau
alat bantu berjalan
setelah di jelaskan
TD :150/90 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 88 x/ meni
A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
Masalah Resiko cedera
belum terjadi intervensi
lanjut dan menganjurkan
untuk klien mengguanak
alat bantu jalan,
membuat kontrak waktu
untuk selanjutnya
 136

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri Akut Hari :Rabu S:
Tanggal : 10-10-2018
b/d infalamsi Jam : 09.00 wib
pada sendi 1) Mengucapkan salam
2) Memvalidasi keadaan klien
3) Meningatkan kontrak
4) Menjelaskan tujuan
5) Membina hubungan saling
percaya
6) Menanyakan kesedian klien
untuk dilakukan pengkajian
7) Menjelaskan dan
melakukan Lakukan
pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karateristik, durasi
frekuensi kualitas dan
faktor presipitasi.
8) Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
9) Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
10) Memilih melakukan
penanganan nyeri
11) mengajarkan tentang teknik
non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
yaitu melakukan kompres
hangat parutan jahe
12) Tingkatkan istirahat
13) Melakukan terapi
mengkompres hangat
parutan jahe
14) Mengukur TD klien. O:
1) Klien menjawab
salam
2) Klien bersedia
memberikan untuk
waktu hari ini
3) Klien mengatakan
masih terasa Nyeri
pada lutut kiri dan
kanan, nyeri seperti
berdenyut –denyut
dan menetap nyeri
tidak berpindah,nyeri
kurang lebih 6 menit
4) Klien mengatakan
nyeri bertambah jika
dibawa ditekuk kedua
lutut.
5) Klien mengatakan
nyeri berkurang
sedikit pada saat
diberi kompres air
jahe.
6) Klien mengatakan
skala nyeri 4
7) Klien mengatakan
pada saat diberi
kompres terasa hangat
dan nyaman pada lutut
8) Klien mengatakan
klien sudah bisa
membuat sendiri
terapi kompres hangat
jahe
1) wajah klien tampak
semangat
2) Masih tampak
memerah dan bengkak
 137

pada lutut klien.

3) Terapi kompres
hangat parutan jahe
sudah diberikan
selama 20 menit
(Nyeri masih terasa,
tampak merah
bengkak masih ada).
4) Klien sudah paham
bagaimana cara
kompres hangat
parutan jahe.
 TD
:150/90 mmHg
 RR : 19 x/menit
 N : 88 x/ menit

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
 Masalah Nyeri akut
belum teratasi
lanjutkan intervensi
dan membat kontrak
waktu untuk
selanjutnya
 Anjurkan klien untuk
melakukan kompres
hangat parutan jahe
dengan mandiri.
Gangguan Hari :Rabu S:
mobilitas Tanggal : 10-10-2018 1) Klien menjawab
fisik b/d Jam : 09.00 wib salam
perubahan 1) Mengucapkan salam 2) Klien menyetujui
fungsi sendi 2) Memvalidasi keadaan klien pertemuan saat ini
3) Meningatkan kontrak 3) Klien mengatakan ia
4) Menjelaskan tujuan bisa berjalan ditanah
5) Menjelaskan agar keluarga yang datar,
 138

membantu klien dan O:

menganjurkan klien untuk 6) Klien belum mampu
untuk menggunakan tongkat untuk melakukan
saat berjalan akitivitas /pergerakan
6) mengkaji kemamapuan yang terlalu kuat
pasien dalam mobilisasi 7) Klien mau mengikuti
(gerakan) apa yang disarankan
7) menganjurkan pasien untuk perawata untuk
berlatih dalam kebutuhan melatih secara mandiri
ADLS secara mandiri sesuai untuk bisa mengurangi
kebutuhan gangguan
8) Menganjurkan keluarga untuk 8) Klien tampak berjalan
mendampingi dan membantu berhati-hati dan
pergerakan berjalan dilantai yang
9) Monitoring vital sign. datar.
TD :150/90 mmHg
RR : 19 x/menit
N : 88 x/ meni

A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
 Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi lanjutkan
intervensi dan membat
kontrak waktu untuk
selanjutnya
 Anjurkan untuk klien
latihan fisik seperti jalan
pagi dengan dibantu oleh
keluarga.
Resiko Hari :Rabu S:
cedera b/d Tanggal : 10-10-2018 4) Klien mengatakan klien
penurunan Jam : 09.00 wib tidak bisa naik tangga
absorbi Mengucapkan salam secara mandiri dan
kalsium 1) Memvalidasi keadaan klien membawa alat berat
2) Meningatkan kontrak karena nyeri dan

(kelemahan) 3) Menjelaskan tujuan
4) Membina hubungan saling
percaya
5) Menganjurkan klien
menyediakan lingkungan
yang nyaman.( wc lantai
jangan licin, ada pegangan
buat klien)
6) Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kongnitif (
Menganjurkan untuk
memakai tongkat jika
berjalan)
7) Menganjurkan klien untuk
ditemani oleh keluarga jika
melakukan aktivitas ( Jalan
Pagi)
139
keseimbangan nya tidak
ada
5) Klien mengatakan tidak
bisa berjalan cepat
dengan langkah pendek
6) Klien mengatakan dia
sudah melakukan latihan
jalan pagi-pagi dibantu
oleh anak
O:
4) Klien tampak hati-hati
saat berjalan
5) Klien tampak mencari
peganggan untuk
berjalan
6) Klien mengerti
kegunaan tongkat atau
alat bantu berjalan
setelah di jelaskan
TD :150/90 mmHg
RR : 19 x/menit
N : 88 x/ meni
A:
Implementasi yang
dilakukan dengan
metode diskusi sudah
dimengerti dengan
sepenuhnya oleh klien
P:
 Masalah Resiko cedera
belum terjadi intervensi
lanjut.
 menganjurkan untuk
klien menggunakan alat
bantu jalan
 menganjurkan untuk
menyediakan peagangan
pada wc dan mencegah
jangan sampai adanya
lantai licin.