LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Definisi
Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan
epitel lainnya. Luka bakar ialah perlukaan yang disebabkan karena kontak
atau terpapar dengan zat-zat termal, chemical, elektrik atau radiasi yang
menyebabkan Luka bakar . luka bakar ialah truama pada kulit yang
disebabkan oleh panas tinggi.
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air
panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang
disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan
menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga
terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan
luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak,
semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi. Penyebab luka
bakar selain terbakar api langsung atau tidak langsung, juga pajanan suhu
tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api
atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga
2. Klasifikasi
a) Berdasarkan penyebab:
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi

1
 Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

b) Berdasarkan kedalaman luka bakar:

1) Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di
dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut.
Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang
berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang
ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta
hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.
Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh
tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

2) Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis,
berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh,
dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas
permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi.
Luka bakar derajat II ada dua:
 Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.

2
  Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan
terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

3) Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-
abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan
dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak
ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

c) Berdasarkan tingkat keseriusan luka
1) Luka bakar ringan/ minor
 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
 Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
 Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

3
 2) Luka bakar sedang (moderate burn)
 Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
 Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun
atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
 Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau
di atas usia 50 tahun
 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
 Luka bakar listrik tegangan tinggi
 Disertai trauma lainnya
 Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

3. Etiologi
a. Listrik : voltase aliran, listrik, petir, defibrilator.
b. Thermal : api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur,
sinar ultraviolet (luka bakar karena sinar panas
matahari).
c. Chemical : organo phospat, acid (asam), korosi, alkalis.
d. Inhalasi : saluran pernafasan yang terpapar dengan panas yang
hebat, inhalasi zat kimia yang merugikan, merokok dan
CO.

4. Patofisiologi dan Pathway

Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan kimia
dan listrik. Sehingga terjadi pengalihan dari suatu sumber panas kepada

4
tubuh. Akibat adanya rangsangan tersebut maka terjadi kehilangan barier
kulit sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan, dan berlanjut
kerusakan termogulasi. Kehilangan barier kulit ini juga menimbulkan
respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan makrofag, karena
makrofag ini adalah berperan untuk pertahanan yang penting yang
mencakup fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi antigen-
antibody, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan
fibrinogen sehingga terjadi tromus, iskemia dan nekrosis. Segera setelah
cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler
pada jaringan yang cedera, disertai peningkatan permeabilitas kapiler, hal
ini mengakibatkan perpindahan cairan plasma intravaskular menembus
kapiler yang rusak karena panas dalam daerah interstisial
(mengakibatkan edema).
Kehilangan plasma dan protein cairan mengakibatkan penurunan
tekanan osmotik koloid pada kompartemen vaskular kemudian kebocoran
cairan dan elektrolit, kemudian berlanjut pembentukan edema tambahan
pada jaringan yang terbakar dan ke seluruh tubuh.
Kebocoran ini yang terdiri atas natrium, air dan protein plasma diikuti
penurunan curah jantung, maka terjadilah penurunan perfusi pada organ
besar seperti aliran darah ke ginjal menurun yang akhirnya menyebabkan
asidosis metabolik, aliran darah gastrointestinal menurun akibatnya resiko
ileus, begitu pula aliran darah tidak lancar yang jika tidak segera diatasi
menyebabkan nekrosis.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan
pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya
kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah
jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai
respon, system saraf simpatik akan melepaskan kotekolamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya
dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
5
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema
akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi
ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24
jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka
bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi.
Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,
hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat
kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi
karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin
memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah
pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila
aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler
dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta
komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.
Imunosupresi membuat pasien luka bakar beresiko tinggi untuk
mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya
menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

6
 sumber :

7
5. Manifestasi Klinik
a. Derajat 1 : Memerah, menjadi putih jika ditekan, tanpa edema,
kesemutan, rasa nyeri reda jika kedinginan,
hiperestesia.
b. Derajat 2 : Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, permukaan
luka basah, edema, nyeri, supersensitifitas (sensitif
terhadap udara dingin).
c. Derajat 3 : Kering, luka berwarna putih, edema, syok, hemature,
tak terasa nyeri.
d. Derajat 4 : Pengelupasan kulit, kering, tidak menimbulkan nyeri.

6. Penatalaksanaan
a. Pemberian cairan
b. Pemberian analgetik
c. Pemberian antibiotic
d. Perawatan luka dengan hidroterapi dan penggantian balutan
e. Bedrest
f. Debridement
g. Meningkatkan nutrisi.

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah lengkap : Menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan

dengan perpindahan/kehilangan cairan.
b. AGD : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi.
Penurunan PaO2 atau PaCO2.
c. Elektrolit serum
d. CoHbg : Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan
keracunan karbon monoksida.
e. BUN : Mengetahui penurunan fungsi ginjal.
f. Toto rontgen dada : Dapat tampak normal/tidak normal pada pasca
luka bakar dini.
g. Bronkoskopi : Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi hasil
dapat meliputi edema, pendarahan/tukak pada

8
 saluran pernafasan atas.
h. Skan paru : Menentukan luasnya cedera inhalasi.
i. EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi
pada luka bakar listrik.
j. Fotografi luka bakar :Memberikan catatan untuk menyembuhkan
luka bakar selanjutnya.

8. Komplikasi
a. Gagal respirasi yang akut
Perawat harus melakukan pengkajian lebih lanjut terhadap tanda-
tanda cedera instalasi seperti bertambahnya keparauan suara, stridor
(pernafasan berbunyi). Frekuensi dan dalam respirasi abnormal atau
perubahan mental yang disebabkan oleh hipoksia
b. Syok sirkulasi
Pasien harus dipantau untuk mendeteksi tanda-tanda awal syok
hipovolemik atau kelebihan muatan cairan yang terjadi sekunder
akibat resusitasi cairan yang paling sering dijumpai adalah
kekurangan cairan yang dapat berkembang menjadi syok sirkulasi
(atau syok distribusi).
c. Gagal ginjal
Haluaran urin yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi
yang tidak adekuat atau awal terjadinya gagal ginjal akut.

d. Sindrom kompartemen
Status neurovaskuler ekstremitas harus dinilai dengan teliti,
khususnya jika luka bakar tersebut melingkar (sekumfenensial).
Pengkajian ini akan membantu kita untuk mendeteksi gangguan
sirkulasi akibat peningkatan edema karena konstriksi yang
disebabkan oleh pembentukan esker pada luka bakar derajat tiga.
e. Ileus paralitik
Dilatasi lambung dan ileus paralitik kerapkali terjadi pada periode
awal pasca luka bakar. Mual dan distensi abdomen (kembung,
meteorasmus) merupakan gejala yang ditemukan.

9
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Pengetahuan pasien terhadap luka bakar
2) Penyebab luka bakar sekarang ini
3) Bagaimana kejadiannya
4) Apa yang dilakukan
5) Lamanya kontak dan lokasinya
6) Luas dan keadaan luka bakar
7) Ada pendarahan pada daerah luka bakar.
b) Pola nutrisi metabolik
1) Mual, muntah
2) Demam
3) Frekuensi pemberian makan dan minum dalam sehari
c) Pola eliminasi
1) Pengeluaran urine, jumlah dan warna
2) Diuresis
d) Pola aktivitas dan latihan
1) Kelemahan fisik, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
2) Penurunan kekuatan otot
3) Sesak nafas
e) Pola tidur dan istirahat
1) Gangguan pola tidur dan istirahat akibat adanya nyeri
f) Pola persepsi kognitif
1) Penggunaan alat bantu
2) Gangguan proses berpikir
3) Nyeri pada daerah luka, nyeri hilang timbul
4) Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi, sikap tubuh

2. Diagnosa Keperawatan
a) Pre Operasi
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema
dan efek inhalasi asap.
2) Nyeri berhubungan dengan luka bakar.
10
 3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.
4) Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.
5) Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka terbuka.
6) Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka
bakar.
b) Post Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemulihan
kembali integritas kapiler.
3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respon imun.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar,
rasa nyeri.

3. Perencanaan Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema
dan efek inhalasi asap.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
 Dispneu, Penurunan suara nafas
 Orthopneu
 Cyanosis
 Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
 Mata melebar
 Produksi sputum

11
  Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor yang Berhubungan:
 Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
POK, infeksi
 Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status :  Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : Airway tracheal suctioning
patency  Auskultasi suara nafas
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan
 Mendemonstrasikan batuk keluarga tentang suctioning
efektif dan suara nafas yang  Minta klien nafas dalam
bersih, tidak ada sianosis dan sebelum suction dilakukan.
dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan
mengeluarkan sputum, menggunakan nasal untuk
mampu bernafas dengan memfasilitasi suksion
mudah, tidak ada pursed lips) nasotrakeal
 Menunjukkan jalan nafas  Gunakan alat yang steril
yang paten (klien tidak sitiap melakukan tindakan
merasa tercekik, irama nafas,  Anjurkan pasien untuk
frekuensi pernafasan dalam istirahat dan napas dalam
rentang normal, tidak ada setelah kateter dikeluarkan
suara nafas abnormal) dari nasotrakeal
 Mampu mengidentifikasikan  Monitor status oksigen
dan mencegah factor yang pasien
dapat menghambat jalan  Ajarkan keluarga bagaimana
nafas cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

12
 Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2

b) Nyeri berhubungan dengan luka bakar.

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
 Laporan secara verbal atau non verbal
 Fakta dari observasi
 Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
 Gerakan melindungi

13
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang Berhubungan :
 Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
Comfort level secara komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi, karakteristik,
 Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas
(tahu penyebab nyeri, dan faktor presipitasi
mampu menggunakan  Observasi reaksi nonverbal
tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri,  Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
 Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
berkurang dengan  Kaji kultur yang
menggunakan manajemen mempengaruhi respon nyeri
nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri
 Mampu mengenali nyeri masa lampau
(skala, intensitas, frekuensi  Evaluasi bersama pasien dan
dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
 Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri
setelah nyeri berkurang masa lampau

14
 Tanda vital dalam rentang  Bantu pasien dan keluarga
normal untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara

15
 IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.

Definisi :
Batasan Karakteristik:
Faktor yang Berhubungan :
 Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang
 Integritas kulit yang baik bisa longgar
dipertahankan (sensasi,  Hindari kerutan padaa
elastisitas, temperatur, hidrasi, tempat tidur
pigmentasi)  Jaga kebersihan kulit agar
 Tidak ada luka/lesi pada kulit tetap bersih dan kering
 Perfusi jaringan baik  Mobilisasi pasien (ubah
 Menunjukkan pemahaman posisi pasien) setiap dua jam
dalam proses perbaikan kulit sekali
dan mencegah terjadinya  Monitor kulit akan adanya
sedera berulang kemerahan
 Mampu melindungi kulit dan  Oleskan lotion atau
mempertahankan kelembaban minyak/baby oil pada derah
kulit dan perawatan alami yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien

16
d) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik:
 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Hematokrit meninggi
 Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor yang Berhubungan :
 Kehilangan volume cairan secara aktif
 Kegagalan mekanisme pengaturan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC: NIC :
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
 Nutritional Status : Food and diperlukan
Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi (
output sesuai dengan usia kelembaban membran
dan BB, BJ urine normal, HT mukosa, nadi adekuat,
normal tekanan darah ortostatik ),
 Tekanan darah, nadi, suhu jika diperlukan
tubuh dalam batas normal  Monitor hasil lAb yang sesuai
 Tidak ada tanda tanda dengan retensi cairan (BUN ,
dehidrasi, Elastisitas turgor Hmt , osmolalitas urin )
kulit baik, membran mukosa  Monitor vital sign

17
 lembab, tidak ada rasa haus  Monitor masukan makanan /
yang berlebihan cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi pemberian cairan
IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

e) Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan

luka terbuka.
Definisi :
Batasan Karakteristik:
Faktor yang Berhubungan :
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2
Kriteria Hasil : jam
 Suhu tubuh dalam rentang  Rencanakan monitoring suhu
normal secara kontinyu
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor TD, nadi, dan RR
normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

18
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

19
f) Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka bakar
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Batasan Karakteristik:
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
Faktor yang Berhubungan :

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : NIC :
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
 Klien mampu mengidentifikasi menenangkan
dan mengungkapkan gejala  Nyatakan dengan jelas
cemas harapan terhadap pelaku
 Mengidentifikasi, pasien
mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur
menunjukkan tehnik untuk dan apa yang dirasakan
mengontol cemas selama prosedur
 Vital sign dalam batas normal  Temani pasien untuk
 Postur tubuh, ekspresi wajah, memberikan keamanan dan
bahasa tubuh dan tingkat mengurangi takut
aktivitas menunjukkan  Berikan informasi faktual
berkurangnya kecemasan mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Lakukan back / neck rub

20
  Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

g) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan

terganggunya respon imun.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Batasan Karakteristik:
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
 Penyakit kronik

21
Faktor yang Berhubungan :

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol
Knowledge : Infection control infeksi)
Risk control  Bersihkan lingkungan setelah
Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
 Klien bebas dari tanda dan  Pertahankan teknik isolasi
gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
 Mendeskripsikan proses  Instruksikan pada
penularan penyakit, factor pengunjung untuk mencuci
yang mempengaruhi tangan saat berkunjung dan
penularan serta setelah berkunjung
penatalaksanaannya, meninggalkan pasien
 Menunjukkan kemampuan  Gunakan sabun antimikrobia
untuk mencegah timbulnya untuk cuci tangan
infeksi  Cuci tangan setiap sebelum
 Jumlah leukosit dalam batas dan sesudah tindakan
normal kperawtan
 Menunjukkan perilaku hidup  Gunakan baju, sarung
sehat tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis

22
 pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

h) Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh
Batasan Karakteristik:
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
 Miskonsepsi

23
 Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor yang Berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC :
 Nutritional Status : food and
Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient
Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter
yang dapat mempengaruhi
BB
 Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal
pasien

24
 Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
  Ajarkan pemilihan
makanan

25
i) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar,
rasa nyeri.
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik
tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan Karakteristik:
 Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin
harian
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan
motorik kasar
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan
motorik halus
 Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
 Keterbatasan ROM
 Kesulitan berbalik (belok)
 Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi lateral)
 Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
 Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang Berhubungan :
 Pengobatan
 Terapi pembatasan gerak
 Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan
usia
 Kerusakan persepsi sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

26
  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
 Keengganan untuk memulai gerak
 Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : NIC :
 Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Transfer performance lihat respon pasien saat
Kriteria Hasil : latihan
 Klien meningkat dalam  Konsultasikan dengan terapi
aktivitas fisik fisik tentang rencana
 Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
peningkatan mobilitas kebutuhan
 Memverbalisasikan perasaan  Bantu klien untuk
dalam meningkatkan menggunakan tongkat saat
kekuatan dan kemampuan berjalan dan cegah terhadap
berpindah cedera
 Memperagakan penggunaan  Ajarkan pasien atau tenaga
alat Bantu untuk mobilisasi kesehatan lain tentang teknik
(walker) ambulasi
 Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
  Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

27