KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (921) 5261814, 5203872 Website:iaw.yarkes.kemkes.go.d GERMAS 1.9 Desember 2017 Nomor —: iR. 03.01 /M-U (coret /Piih) Nasional / Regional RS Nasional atau RS Regional (coret Pilih) Alamat RS / Puskesmas Kabupaten Provinsi Nomor Registrasi RS / Puskesmas 'Nomor jin operasional beriaku sampai dengan Tahun Nomor Telpon RS / Puskesmas Alamat Email RS atau Puskesmas DATA ADMINISTRASI ‘Alamat email Admin Nama Admin DATA DOKTER / TENAGA MEDIS DOATA DOKTER BOLEH LEBIH DARI SATU Nama Lengkap Dokter = Spesialis Tanggal Lahir ~ Alamat email dokter yang masih aki - Alamat Rumak yang di tempat = Nomor HP / Telpon KELENGKAPAN APLIKASI TELEMEDICINE Foto Rumah Saki kesmas Foto Rumah Sakit Hasil foto Tampak Depan yang terihat Papan Namanya Foto Dokter Ukuran Post Card ‘memakai Jas dan Stetoskop