MAKALAH

PROSES PENGKAJIAN

DisusunOleh :

Kelompok I

(Kelas Sakura)

FARY SUTAMA

LA ODE MUHAMAD MESRAN

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

TAHUN AKADEMIK

2018

i
 KATA PENGANTAR

Pujisyukur kami panjatkankehadiratTuhan Yang MahaEsa yang

telahmemberikanRahmatdanHidayah-Nyasehinggapenyusunanmakalahdengan PROSES
PENGKAJIAN inidapatterselesaikan.

Dalampenyusunanmakalahini kami banyakmendapatbantuandariberbagaipihak,

baiksecaralangsungmaupuntidaklangsung.Olehsebabitu, padakesempatanini kami
inginmenyampaikanucapanterimakasih yang sebesar-besarnyakepadasemuapihak yang
membantudalampenyusunanmakalahini.

Kami menyadaribahwamakalahinimasihjauhdarikesempurnaan.Olehsebabitu, saran

dankritik yang
membangunsangatdiharapkanuntukpenyempurnaanpadatugaspembuatanberikutnya.

Semogamakalahinidapatditerapkansehinggabergunabagimahasiswakeperawatansecaraum
um, terutamamahasiswa AKPER PemkabButonpadakhususnya.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI.......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A. LatarBelakang .................................................................................... 1

B. RumusanMasalah............................................................................... 1

C. Tujuan ................................................................................................ 2

D. manfaat .............................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertianpengkajian ......................................................................... 3
B. Tujuanpengkajian .............................................................................. 3
C. Pengumpulan data.............................................................................. 3
D. Karakteristik data ............................................................................... 5
E. Informasi yang diperlukan ................................................................. 5
F. Macamsumber data ............................................................................ 6
G. Dokumentasi data .............................................................................. 7
H. Tantanganperawat .............................................................................. 7
I. Tanggungjawabdantanggunggugat .................................................... 7

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................ 20

B. Saran ................................................................................................. 20

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan
medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat
harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat
penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Rumusan masalah
Masalah yang dapat diambil berupa :
a) Apa pengertian pengkajian
b) Apa tujuan pengkajian keperawatan
c) Apa itu pengumpulan data
d) Apa saja sumber data
e) Apa saja tantangan perawat dalam proses pengkajian
f) Apa saja tanggung jawab dan tanggung gugat dalam proses pengkajian

1
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang Pengkajian.
2. Tujuan khusus
Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.
a) menjelaskan tentang pengertian pengkajian
b) menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
c) menjelaskan tentang pengumpulan data
d) menjelaskan tentang sumber data
e) menjelaskan tentang tantangan perawat dalam proses pengkajian
f) menjelaskan tentang tanggung jawab dan tanggung gugat dalam proses pengkajian

D. Manfaat Penulisan
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya, makalah
ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai
literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertianpengkajian
Pengkajianadalahpemikirandasardari proses keperawatan yang
bertujuanuntukmengumpulkaninformasiatau data tentangklien, agar dapatmengidentifikasi,
mengenalimasalah-masalah, kebutuhankesehatandankeperawatanklien, baikfisik, mental,
sosialdanlingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajianadalahtahapawaldandasardalam proses keperawatan yang paling
menentukanbagitahapberikutnya.olehkarenaitu,prosespengkajianharusdilakukandengantelitid
ancermat,sehinggaseluruhkebutuhanperawatanpadakliendapatdiidentifikasisehinggadigunaka
nuntukmenghimpuninformasitentan status kesehatanklien. Status kesehatanklien yang normal
maupun yang
senjangdapatdikumpulkandanhalinimaksudkanuntukmengidentifikasipolafungsikesehatanklie
n, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah.Kegiatanpengkajian yang
dilakukanmahasiswabertujuanuntukmelatihkemampuanmengumpulkan data.Latihan yang
terusmenerusselamamengikutiprogampraktikkeperawatan (D-III) atau program profesi
nurse(S-1) hendaknyadapatdipakaisebagai media belajarmengumpulkan data
secarasungguhsungguh.

B. Tujuanpengkajiankeperawatan
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

C. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalahpengumpulaninformasitentangklien yang dilakukansecara
sistematisuntukmenentuanmasalah-masalah, sertakebutuhan-
kebutuhankeperawatandankesehatanklien.

3
 Pengumpulaninformasimerupakantahapawaldalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terumpul, didapatkan data dasartentangmasalah-masalah yang
dihadapiklien.Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien.

TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1. Anamnesis
Anamnesis adalahtanyajawabataukomunikasisecaralangsungdenganklien (auto-
anamnesis) maupuntaklangsung (allo-anamnesis)
dengankeluarganyauntukmenggaliinformalikesehatanklien. Komunikasi yang
digunakanadalahkomunikasiterapeutikdengan ,yaitusuatupolahubungan interpersonal
antarakliendanperawat yang bertujuanuntukmenggaliinformasimengenai status
kesehatankliendanmembantumenyelesaikanmasalah yang terjadi.
2. Observasi
Tahapinidilakukanpengamatansecaraumumterhadapperilakudankeadaanklien.
3. Pemeriksaan
a. Pemeriksaanfisikmeliputi 4 cara:
1) Inspeksi. Proses observasi yang dilakukansecaramelihat.
Inspeksidigunakanuntukmendeteksitanda-tandafisik yang
berhubungandenganaktivitasfisik. Focus
inspeksipadasetiapbagiantubuhmeliputiukurantubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris, luka, perubahan yang terjadipadakulit, kelainananatomi.
2) Palpasi. Untukpemeriksaandengancaraperabaan. Tangandanjari-jariadalah
instrument yang sensitive untukmerasakanadanyasuatuperubahan yang
terjadipadatubuh. Palpasidigunakanuntukmengumpulkan data tentang
temperature, turgor, bentukdanukuran, massa, kelembaban, vibrasi, dantekstur.
3) Perkusi. Metodepemeriksaandengancaramenepuk.
Tujuannyauntukmenentukanbatas-batas organ
ataubagiantubuhdengancaramerasakanvibrasi yang
ditimbulkanakibatadanyagerakan yang diberikankebawahjaringan.

4
 4) Auskultasi. Metodepemeriksaandengancaramendengarkandenganstetoskop.
Bertujuanuntukmendengarkanbunyijantung, suaranafas, bunyiusus,
denyutjantungjanindanmengukurtekanandarah

b. Pemeriksaanpenunjang
Dilakukansesuaidenganindikasicontohfoto thorax, laboratorium, rekamjatung, dll.

D. Karakteristik data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-
sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.
Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak
mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

E. Informasi yang diperlukan

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

5
 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakuan terhadap klien

F. Macamdansumber data
Macam Data
1. Data Dasar
Seluruhinformasitentang status kesehatanklien yang
menunjukkanpolafungsikesehatanefektifatau optimal sehingga data yang
dipakaidasaruntukmenegakkan diagnosis keperawatansejahtera. Data dasarmeliputi : data
umum, data demografi, riwayatkeperawatan, pola fungi kesehatandanpemeriksaan .
2. Data Fokus
Informasikesehatanklien yang menyimpangdarikeadaan normal yang
dapatberupaungkapanklienmaupunhasilpemeriksaanlangsungolehperawat.
3. Data Subjektif
Ungkapankeluhankliensecaralangsungdariklienlangsungmaupuntaklangsungmelalui
orang lain yang mengetahuikeadaankliensecaralangsungdanmenyampaikanmasalah yang
terjadikepadaperawatberdasarkan yang terjadiuntukmelakukan anamnesis.
4. Data objektif
Data yang
diperoleholehperawatsecaralangsungmelaluiobservasidanpemeriksaanpadakliendandapat
diukurdandiobservasibukanmerupakaninterppretasiatauasumsidariperawat

Sumber Data

1. Sumber data primer

Sumber data primer adalahklien.Bilakliendalamkeadaantidaksadrar,
mengalamigangguanbicaraataupendengaran
,klienmasuihbayiataukarenabeberapasebabklientidakndapatmemberikan data
subjektifsecaralangsungmakaperawatmenggunakan data objektifuntukmenegakkan

6
 diagnose keperawatan. Namunbiladiperlukanklarifikasi data subjektifhendakny a
perawatmelakukan anamnesis kepada da keluarga.
2. Sumber data sekunder
Meliputikeluarga, orang terdekat, teman ,dan orang lain sepertindokter, ahligizi,
ahlifisioterapi, laboratorium, danradiologi.

G. Dokumentasi data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan
ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting
untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.
Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat.
Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka
harus dicatat.

H. Tantanganperawat

Pengkajianadalahpemikirandasardari proses keperawatan yang

bertujuanuntukmengumpulkaninformasiatau data tentangklien, agar dapatmengidentifikasi,
mengenalimasalah-masalah, kebutuhankesehatandankeperawatanklien, baikfisik, mental,
sosialdanlingkungan. Jaditantangannyabagaimanakitasebagaiperawatdalampengumpulan data
agar tidaksalah ?

Solusinya
;jadidalampengkajianharusdilakukandengantelitidancermat,sehinggaseluruhkebutuhanper
awatanpadakliendapatdiidentifikasisehinggadigunakanuntukmenghimpuninformasitentan
g status kesehatanklien.

I. Tanggungjawabdantangguggugat
1. Tanggungjawabperawatdalam proses pengkajian
Perawatbertanggugjawabuntukpengumpulan data
atauinformasitentangpasiendanpendokumentasian
2. Tanggunggugatdalamperosespengkajian

7
 Perawatbertanggunggugatjikapasienmenuntutjikaada data daripasian yang
kurangtepatatautidaksesuai

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengkajianadalahtahapawaldandasardalam proses keperawatan yang paling
menentukanbagitahapberikutnya.olehkarenaitu,prosespengkajianharusdilakukandengantelitid
ancermat,sehinggaseluruhkebutuhanperawatanpadakliendapatdiidentifikasisehinggadigunaka
nuntukmenghimpuninformasitentan status kesehatanklien. Status kesehatanklien yang normal
maupun yang
senjangdapatdikumpulkandanhalinimaksudkanuntukmengidentifikasipolafungsikesehatanklie
n, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah.Kegiatanpengkajian yang
dilakukanmahasiswabertujuanuntukmelatihkemampuanmengumpulkan data.Latihan yang
terusmenerusselamamengikutiprogampraktikkeperawatan (D-III) atau program profesi
nurse(S-1) hendaknyadapatdipakaisebagai media belajarmengumpulkan data
secarasungguhsungguh.

B. Saran
Seluruhperawat agar
meningkatkanpemahamannyaterhadapberbagaicarapengkajiankeperawatansehinggadapatdike
mbangkandalamtatananlayanankeperawatan. Diharapkan agar
perawatbisamenindaklanjutipendokumentasiantersebutmelaluikegiatanasuhankeperawatanseb
agaidasaruntukpengembangankedisiplinan di
LingkunganRumahSakitdalamruanglingkupkeperawatan

8
 DAFTAR PUSTAKA

http://dewinrhasanah.blogspot.com/2013/10/pengkajian-keperawatan.html?m=0