Mordida cruzada anterior y posterior

tratamiento ortodóncico-ortopédico con

expansor Hyrax
Bryant Omar Liriano Martínez1; Beatriz Gurrola Martínez2; Adán
Casasa Araujo3

Resumen
Se presenta una paciente de 14 años 8 mes de edad. En la valoración
clínica y radiográfica se diagnosticó como: Clase III esquelética,
hiperdivergente, maloclusión clase III molar bilateral, clase II canina
bilateral, mordida cruzada anterior y posterior bilateral, colapso maxilar,
caninos ectópicos, apiñamiento severo superior y leve en inferior,
incisivos laterales palatinizados, overbite disminuido. El tratamiento
consistió en fase ortopédica que consistió en la corrección de la mordida
cruzada anterior y posterior mediante la expansión con Hyrax. Luego se
continuó con fase ortodoncica para la corrección del apiñamiento
maxilar y mandibular con fase de alineación y nivelación, obtención de
la clase I molar y canina bilateral a través del uso de elásticos
intramaxilares e intermaxilares. La aparatología utilizada brackets
prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en 6’s y 7`s superiores
e inferiores. La retención a cargo de circunferencial modificado superior
e inferior y retención fija, tiempo de tratamiento activo 1 años 10 meses

Palabras clave: Clase III esquelética, diente ectópico, colapso maxilar,

mordida cruzada.

Case Report

Orthopedic-orthopedic treatment of anterior

and posterior cross bite using Hyrax expander
Abstract
Female patient of 14 years 8 months of age. Clinical and radiographic
evaluation was: Class III skeletal, hyperdivergent, bilateral molar class
III, bilateral canine class II, bilateral anterior and posterior crossbite,
maxillary collapse, ectopic canines, severe upper and slight crowding in
inferior, lateral palatal incisors , decreased overbite. The treatment
consisted of orthopedic phase that consisted of the correction of the
anterior and posterior crossbite by the expansion with Hyrax. Then the
orthodontic phase was continued for the correction of maxillary and
mandibular crowding with alignment and leveling phase, obtaining the
molar class I and bilateral canine through the use of intramaxillary and
intermaxillary elastics. The apparatus used Braoth prescription
prescription Roth .022 x .028, tubes bondeables in 6's and 7's upper and
lower. The retention in charge of upper and lower circumferential, time
of active treatment 3 years 7 months.

Key words: Class III skeletal, ectopic tooth, maxillary collapse,

crossbite.

1. Residente del segundo año de la maestría en Ortodoncia y

Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de
Ortodoncia CESO, México D.F.
2. Profesor del CESO y profesor de tiempo completo titular "C" en
la Carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza. UNAM.
3. Director del CESO.

Introducción
Angle clasificó las maloclusiones en 3 categorías, en donde basándose
en la posición del primer molar superior como base para el diagnóstico
en ortodoncia, las dividió en clase I, II y III. Se definió a la relación molar
de clase III cuando “el surco vestibular del primer molar inferior
permanente, está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer
molar superior permanente1. El término de mordida cruzada se usa para
describir la maloclusión anteroposterior en donde los dientes inferiores
se encuentran delante de los dientes superiores. La misma puede
deberse a un componente dentoalveolar, funcional o esquelético. La
mordida cruzada anterior de tipo esquelético se relaciona a
discrepancias en el tamaño y posición de ambos maxilares, en
pacientes clase III, siendo esta ultima la menos frecuente de las
maloclusiones 2,3. La mordida cruzada anterior y la maloclusión clase III
de Angle son problemas que se asemejan entre sí en el plano clínico3;
pero que presentan fuertes evidencias de influencias raciales y étnicas4.
De igual forma, los pacientes clase III presentan una serie de
consideraciones etiológicas, como lo es el factor genético y ambiental5,
siendo este último el factor de menor predominio ya que a pesar de la
actividad funcional alterada, se puede notar un empeoramiento de las
relaciones maxilares y mandibulares durante el crecimiento5. La
maloclusión clase III y la mordida cruzada anterior, pueden deberse a
una anomalía de la base mandibular, en donde esta podría ser mayor
en todas las dimensiones (macromandibulismo) o que la base del
cuerpo está posicionada anteriormente (anteromandibulismo) 6. Se
refiere a mordida cruzada posterior, cuando las cúspides vestibulares
del segmento posterosuperior se encuentra ocluyendo en las fosas del
segmento posteroinferior o se encuentran a las cúspides vestibulares
de los dientes inferiores. Esta puede ser uni o bilateral, comprometiendo
uno o varios dientes, en dentición decidua, mixta y permanente7. La
etiología puede ser debido a factores ambientales, genéticos, hábitos,
crecimiento asimétrico maxilar o mandibular, pérdida prematura o
retención prolongada 7. La expansión maxilar es una alternativa para el
tratamiento de problemas transversales, la cual corrige la contracción
del diámetro transversal mayor de 5mm. De preferencia este método se
utiliza en pacientes con mordida cruzada bilateral, con uno o más
dientes cruzados 8. El más común de todos los expansores es el Tornillo
tipo Hyrax, confeccionado en hacer inoxidable9. La expansión del
maxilar es considerada pertinente cuando la anchura de arco es menor
de 31 mm, en paciente que presentan mordida cruzada posterior, ya
sea unilateral o bilateral, logrando una activación del sistema de suturas
circunmaxilares para las maloclusiones clase III10. Entre los efectos que
provoca esta expansión sobre el maxilar, cabe mencionar que provoca
un descenso y adelantamiento maxilar. Garvich y Gregoret
recomiendan activar el expansor Hyrax dos veces al dia, lo que sería el
equivalente de 0.5mm11. McNamara recomienda realizar la activación
del expansor Hyrax una o dos veces por día hasta lograr la expansión
deseada. Luego de esta fase, pasar a la fase de contención, durante
mínimo 3 meses11. Por su parte, Zimring and Isaacson recomiendan:
“en pacientes jóvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 días, luego 1
vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapa
estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas
diarias los primeros 2 días, 1 vuelta diaria en los próximos 5 a 7 días, y
1 vuelta cada otro día para el resto del tratamiento. Cada vuelta al
tornillo abre el aparato ¼ mm”11. Luego de lograda la expansión
deseada, se debe colocar una barra palatina para estabilizar la arcada,
mantener la expansión y evitar la recidiva12. Para incluir en la arcada
dientes retenidos o que se encuentren de forma ectópica o rotados, una
opción es la técnica de doble arco la cual consiste en utilizar un arco
principal de acero de mayor calibre con un "by pass" para permitir el
paso del canino y mantener los dientes de anclaje, y un arco seccional
de nitinol de bajo calibre para desrrotarlo13

Caso Clínico
Se presenta una paciente de 14 años 8 mes, su motivo de consulta
“valoración por dientes con mala erupcion”. A su análisis extraoral se
observa paciente con ligera asimetría facial, dolicofacial (figura 1); con
perfil cóncavo (figura 2).
Figura 1 Frente
 Figura 2 Extraoral de
perfil

Estudios de inicio fotografías intraorales

En la de frente se muestra, la línea media dental inferior (línea roja)
desviada 2mm hacia la derecha con relación a la línea media dental
superior (línea negra) (figura 3). En las del lado derecho e izquierdo en
oclusión la relación clase III molar y canina II bilateral. La relación de
overbite negativo al igual como mordida cruzada posterior bilateral y
mordida cruzada anterior (figuras 4 y 5)
Fig. 3 Frente
Fig. 4 Derecha
Fig. 5 Intraoral izquierda

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo, se observa la clase III esquelética
del paciente, patrón de crecimiento hiperdivergente, hiperplasia
mandibular y proclinación de los incisivos superiores (figura 6).
Fig. 6 Radiografía lateral de cráneo
En la radiografía panorámica tenemos 31 dientes presentes, con
terceros molares en formación y con tercer molar superior derecho
ausente, caninos superiores con patrón de erupción ectópico (figura 7).
Fig. 7 Radiografía panorámica inicio

Diagnóstico
Se realizó análisis de Levandoski en cual señaló la desviación de la
línea media superior e inferior hacia la derecha, por lo tanto, no coincide
con la línea media facial.
 El cóndilo del lado derecho se encuentra a 2
mm más inferior en relación al cóndilo izquierdo. La altura de la rama
derecha es más corta que del lado izquierdo por 2 mm.
 El cuerpo
mandibular derecho es más corto con 2 mm que el izquierdo.


La línea media superior se encuentra desviada 2 mm a la derecha con

la línea facial. Condileon-Gonion presenta una altura igual.
 La altura
condileon-apofisis coronoides presenta 1mm de diferencia mayor del
lado izquierdo. El maxilar superior presenta una inclinación normal.
 En
el ancho de las ramas la derecha siendo 1mm más ancha que la
izquierda (figura 8).
Fig. 8 Trazos análisis de Levandoski los cuales nos muestran con líneas de colores, la
discrepancia en medidas entre un lado con relación al otro.
El paciente fue diagnosticado con colapso maxilar e hiperplasia
mandibular. Los objetivos del tratamiento planteados: la corrección del
perfil facial, de la mordida cruzada anterior y posterior, del Overbite, del
apiñamiento maxilar y mandibular. Obtener relación clase I molar
bilateral, de la Clase I canina bilateral. Mejorar las relaciones
esqueléticas, el estado periodontal. Lograr la correcta intercuspidación,
guía de desoclusión canina. la guía incisiva. Gingivoplastía de 5-5
superior e inferior exodoncia de los terceros molares 18-38-y 48
restauración con resina del 46 (vestibular), y la colocación de resinas
en los bordes incisales de los incisivos: 12 y 22 corrección de línea
media dental inferior. Se realizó primero la ameloplastía de borde incisal
de: 13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 31, 32, 41, 42 y 43.

Tratamiento
El tratamiento constó de 6 fases: Expansión maxilar, alineación,
nivelación, suavizado anteroinferior, detallado y retención. La expansión
maxilar se llevó a cabo del aparato de expansión tipo Hyrax modificado
con fingers o resortes para vestibularizar los incisivos laterales (figura
9).
Fig. 9 Aparato tipo Hyrax en el maxilar.
Se indicó la activación del tornillo de expansión Hyrax dos cuartos de
vueltas (2/4), correspondiendo a un total de 0.5 mm diario, durante un
mes, siguiendo el protocolo Garvich y Gregoret. Luego de terminada la
expansión, se colocó un aparato de contención maxilar (anclaje) para
mantener la expansión lograda y evitar el efecto de recidiva (figura 10).
Fig. 10 Aparato de contención maxilar tipo Arco Transpalatino (ATP)
Después se procedió a la colocación de los brackets prescripción Roth
0.022 x 0.028 en la arcada superior e inferior para iniciar la fase de
alineación y nivelación. Se siguió una secuencia de arcos en la arcada
superior rectos de nitinol 0.014, 0.016 y 0.018 y la misma secuencia
conformados según la forma de arco del paciente para la arcada inferior.
Para la obtención de las relaciones molares de clase I de Angle, se
utilizaron elásticos intermaxilares con vector de clase III. Para la
incorporación de los dos caninos superiores permanentes, los cuales
que se encontraban de forma ectópica, se procedió a la apertura del
espacio utilizando resorte abierto de nitinol . Una vez obtenido el
espacio, con la técnica de doble arco o by pass, y ya con los dos dientes
en la arcada. Se utilizo el arco recto, colocando el arco rectangular de
nitinol 0.017 x 0.025 superior e inferior y posterior el mismo diámetro de
arco en acero. (figura 11, 12 y 13).
Fig. 11 Lateral derecha

Fig. 12 frente en oclusión

Fig. 13 Lateral izquierda
Para el establecimiento final de la mordida, se realizaron dobleces en el
arco de primer, segundo y tercer orden, se utilizaron elásticos en delta
de 5/6 de 6.5 onzas y elásticos en caja anterior y en espagueti de 5/6
de 6.5oz. (figura 14)
Fig. 14 Paciente con elásticos en caja anterior y cruzada en posterior

Resultados
En las fotografías intraorales finales se puede observar que se
cumplieron los objetivos obtener: la relación molar y canina bilateral de
Clase I, el overbite y overjet adecuados, la máxima intercuspidación,
con las líneas medias coincidentes, corrección el apiñamiento maxilar y
mandibular, se mejoró el perfil facial, las relaciones esqueléticas y el
estado periodontal. Una correcta intercuspidación, guía incisiva y
desoclusión canina. (figuras 15, 16 y 17).
Fig.15 Intraoral lateral derecha

Fig.16 frente oclusión

Fig.17 lateral izquierda
En la tomografía computarizada de haz de cono (Cone Bean), se puede
ver en sus diferentes cortes, la expansión lograda de 2.1mm, reflejado
en la separación o disyunción de la sutura media palatina (figura 18, 19
y 20).
Fig. 18 Tomografía 3D de frente
Fig. 19 Tomografía Cone Bean en corte coronal

Fig. 20 Tomografía Cone Bean en corte axial

Para calcular la expansión lograda, se utilizó el Ortómetro, el cual posee
la información de longitudes anteroposterior, y transversal a partir de la
suma de los 4 incisivos permanentes14. El análisis del Ortómetro arrojó
que hubo un aumento en la anchura del arco superior de 7mm. (figura
21)

Fig. 21 Análisis de Ortómetro en donde se refleja la expansión lograda de 7mm

Para la retención del tratamiento se utilizó el circunferencial superior
modificado con orificio y tornillo en acrílico y fingers, fijo de 3-3 superior
y circunferencial inferior. (figura 22, 23 y 24).
Fig. 22 Retenedor frente en oclusión
Fig.23 Retenedo superior
Fig.24 vista inferior oclusal

Discusión
La técnica de doble arco o by pass es una estrategia positiva en
comparación con la técnica de único arco, ya que, aunque se puede
nivelar y alinear el canino, pero es probable que se produzca intrusión
e inclinación en los dientes adyacentes utilizados como anclaje 13.
Diferentes autores como: Lineberger, McNamara, Baccetti, Herberger y
Franchid, coinciden en que la expansión rápida maxilar es efectiva en
pacientes en donde presenten las dimensiones verticales aumentadas
o hiperdivergente14 .Coincidiendo con los estudios de Basciftci y
Karaman, al igual como los estudios de Davis y Kronman, que reportan
que el maxilar se movió́ hacia delante y abajo; la mandíbula se dirigió́
hacia atrás por lo que el ANB y el ángulo del plano mandibular aumentó
significativamente luego de la expansión15 y 16. Lo anteriormente
mencionado, es corroborado por Sangüeza , quien de igual forma
menciona que luego de la expansión, el maxilar experimenta un
movimiento hacia abajo, provocando un cambio en la posición de los
molares inferiores y una rotación hacia abajo y hacia atrás de la
mandíbula17.Pérez reporta que el aparato ortopédico más utilizado fue
el Hyrax, para realizar disyunción de la sutura media palatina en casos
de mordida cruzada, ampliación de piso de fosas nasales y para
prevenir tratamientos quirúrgicos18,19,20. En el caso de la paciente del
CESO, la técnica de doble arco o by pass se utilizó para conectar el
diente con el arco principal y forma una sola unidad de anclaje
estabilizadora y rígida. Y la expansión rápida maxilar incremento el
ancho intermolar para aliviar la mordida cruzada posterior bilateral, sin
efectos adversos en el perfil facial, con lo que se logró, la corrección de
las desarmonías en el plano transversal, entre los arcos del maxilar y
mandibular. De igual forma logró espacio para la corrección del
apiñamiento superior y la incorporación de todos los dientes en la
arcada.

Conclusión
La expansión rápida mandibular con el aparato tipo Hyrax presenta
múltiples ventajas, tales como que provee facilidad para la higiene del
paciente, se obtiene un rango considerable de espacio, aumentando el
ancho transversal maxilar y el volumen de la cavidad nasal, respetando
los tejidos periodontales y circunmaxilares. Este tipo de expansores
logran espacio para el alineamiento de los dientes en casos de
apiñamiento leve, ayudan a corregir defectos esqueléticos, minimizan
el daño periodontal fruto del cumulo de placa bacteriana y evitan la
necesidad de tratamientos quirúrgicos futuros. Se debe de realizar un
diagnostico adecuada para poder efectuar el tratamiento en el momento
adecuado, así intersectar el problema y que no se instaure una
deformidad definitiva.

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