ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA NY S DI PUSKESMAS NGESREP

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan

Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing: Dr. Anggorowati, M. Kep,Sp.Mat
Pembimbing klinik : Leni

Disusun Oleh:
Kelompok 5
Ressy Amalia Anjani (22020115120030)

Kelas A.15.1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
 PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama mahasiswa : Ressy Amalia Anjani tanggal : 30 mei 2018

Ruangan/RS : KIA/ Puskesmas Ngesrep

DATA UMUM KESEHATAN

1. Inisial klien : Ny S umur : 30 tahun

2. Status obstetrikus : Nifas hari ke 16 G3 P 2 A1

No Tipe Persalinan BB lahir Keadaan Komplikasi Umur

bayi waktu nifas sekarang
lahir
1. SC 3400 Kuning - 3,5 tahun
2. SC 3165 Normal - 2 minggu
3.

3. Masalah kehamilan sekarang : kaki bengkak (edema ekstremitas bawah)

4. Riwayat persalinan sekarang : sectio caesarea
5. Riwayat KB : KB suntik
6. Rencana KB : KB susuk

DATA POSTNATAL

1. Tanda – tanda vital : TD 100/70mmHg Nadi 87x/menit RR 23xmenit Suhu 36°C

2. Keadaan umum : Composmentis
3. Payudara
- Kesan umum : Simetris, tidak ada lesi, penuh
- Putting susu : Putting menonjol
4. Abdomen :
 Keadaan : lembek/distensi/dll
 Diastatis rectus abdominis : Panjang : - lebar : -
  Pengkajian luka post op section caesarea
o Panjang luka : ±8 cm
o Kedalaman luka : tidak terkaji
o Warna luka : coklat
o Bau :-
o Tanda REEDA : tidak ada
Luka berbentuk jahitan sepanjang ±8 cm secara horizontal terbalut
kain kasa hari ke 16
Ny S mengatakan sering merasa nyeri pada area jahitan bekas operasi ,
berdasarkan hasil wawancara pengkajian nyeri diperoleh hasil sebagai berikut :
a. P (provokatif) : Ny S mengatakan nyeri timbul biasanya saat gerak
berlebihan pada area perut sehingga perut tertekuk dsb
b. Q (quality) : Ny S mengatakan nyeri seperti di iris
c. R (region) : Ny S mengatakan nyeri tidak menyebar,hanya di area
bekas jahitan luka SC
d. S (severity) : Ny S mengatakan saat kumat nyeri skala 5
e. T (Time) : Ny S mengatakan nyeri hilang saat istirahat ( nyeri
berlangsung selama <30 detik

 Fundus uteri
Tinggi : 2 jari di bawah processus sipoideus
Posisi :-
Kontraksi :-
5. Lokhea
 Jumlah : Lokhea sanguinolenta
 Warna : kuning
 Konsistensi : cair
 Bau : Khas
6. Perineum
 Keadaan : utuh/ episiotomy/rupture (tingkat )
 Tanda REEDA :-
 Kebersihan : bersih
  Hemoroid :-
7. Eliminasi
 Kesulitan BAK : Tidak mengalami kesulitan BAK (biasa, intensitas normal 5-
6x/hari), dan tidak merasakan nyeri saat BAK
 Kesulitan BAB : Keras, BAB dengan intensitas normal 1 x sehari
8. Ekstremitas
 Varises :-
 Tanda Homan :-
9. Pola Tidur : ibu tidur normal dari pukul 9 malam – 5 pagi, hanya
terbangun sekali setiap malam untuk mengganti popok,bayi tidak rewel saat malam
hari
10. Asupan Nutrisi : tidak ada masalah dalam mengkonsumsi makanan , makan
3x/hari dengan menu nasi,sayur,lauk (terkadang ayam,ikan,tahu,bervariasi), setelah
melahirkan ibu sering ngemil makanan seperti roti atau pisang
11. Penyesuaian dengan bayi : ibu mampu menyesuaikan diri dengan bayi karena
sebelumnya sudah memiliki seorang anak
12. Data lain yang menunjang :
(lab.Psikososial dll)
a. Data psikososial :
1) Empati terhadap bayi
Ny. S sangat menyayangi dan mencintai bayinya dengan memberikan perhatian
dan selalu menggendong bayinya dengan hati-hati. Ny. H selalu memperhatikan
kondisi bayinya dengan memantau berat badan dan tinggi badan bayinya serta
memberikan ASI ekslusif

2) Fleksibelitas kegiatan ibu

No Kegiatan Ibu Iya Tidak
1 Apakah ibu menyentuh bayi 
2 Apakah ibu mau menyusui bayi 
3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi 
4 Apakah ibu mengganti popok bayi 
5 Apakah ibu memandikan bayi 
6 Apakah ibu bisa menenangkan bayi 
7 Apakah ibu menggendong bayi 

b. Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 15-05-2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hematologi

Hemoglobin L 9.0 g/dL 11.7-15.5

Hematokrit L 27.10 % 35-47
Jumlah leukosit H 16.5 /uL 3.6-11.0
Jumlah 194 /uL 150-400
trombosit

13. Rangkuman : berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh kesimpulan

bahwa kondisi ibu sehat serta tidak terdapat komplikasi nifas
ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTD

Keperawatan keperawatan
1. DS : Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut b.d
(00132) fisik (Luka post Agen cedera
1. Ny S mengatakan
op SC) fisik (Luka
sering merasa nyeri post op SC)
pada area jahitan
bekas operasi
2. Berdasarkan hasil
pengkajian nyeri
diperoleh :
a. P (provokatif) :
Ny S
mengatakan
nyeri timbul
biasanya saat
gerak berlebihan
pada area perut
sehingga perut
tertekuk dsb
b. Q (quality) :
Ny S
mengatakan
nyeri seperti di
iris
c. R (region)
: Ny S
mengatakan
nyeri tidak
menyebar,hanya
di area bekas
jahitan luka SC
 d. S (severity) :
Ny S
mengatakan saat
kumat nyeri
skala 5
e. T (Time)
: Ny S
mengatakan
nyeri hilang saat
istirahat ( nyeri
berlangsung
selama <30 detik

DO :
1. Terdapat luka post
op section caesaria
Luka berbentuk
jahitan sepanjang ±8
cm secara horizontal
terbalut kain kasa
hari ke 16

2. DS : - Resiko Luka post op Resiko Infeksi

Infeksi SC b.d Luka post
DO :
(00004) op SC
1. Pengkajian luka post
op section caesarea
o Panjang luka :
±8 cm
o Kedalaman luka:
tidak terkaji
o Warna luka:
coklat
o Bau :-
 o Tanda REEDA :
tidak ada
2. Luka berbentuk
jahitan sepanjang
±8 cm secara
horizontal terbalut
kain kasa hari ke
16

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (Luka post op SC)

2. Resiko Infeksi b.d Luka post op SC
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari, Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan TTD
tanggal
1. 30 mei Nyeri akut berhubungan NOC: Manajemen Nyeri (1400)
2018 dengan agen cedera fisik Kontrol nyeri (1605) 1. Monitor tanda-tanda vital
(Luka post op SC) Pengetahuan: Manajemen Nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik,
(00132) (1843) durasi, frekuensi, kulaitas dan faktor presipitasi)
3. Observasi reaksi non verbal dari
Setelah dilakukan tindakan
ketidaknyamanan
keperawatan selama 1 x 60 menit ibu
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam atau
mampu mengontrol nyeri dengan
kompres hangat saat nyeri muncul
kriteria hasil :
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
1. Mengatakan nyeri berkurang dari
skala 5 menjadi 1
2. Klien dapat mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
3. Klien mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
 mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2 30 mei Resiko Infeksi b.d Luka NOC: Kontrol Infeksi (6540)
2018 post op SC Kontrol Resiko: Proses Infeksi - Kaji tanda-tanda vital
(1924) - Ajarkan ibu dan keluarga cara mencuci tangan
Status Maternal: postpartum yang tepat
(2511) - Anjurkan ibu dan keluarga untuk menggunakan
Pemulihan Pembedahan: sabun antimikroba pada saat mencuci tangan
Penyembuhan - Berikan edukasi pada ibu mengenai tanda
REEDA (kemerahan, bengkak, echimosis,
Setelah dilakukan tindakan rembes, jahitan tidak menyatu) dan kapan waktu
keperawatan selama 1x60 menit untuk melaporkan jika terdapat gejala tersebut
risiko infeksi dapat teratasi dengan - Anjurkan ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi
kriteria hasil: Perawatan postpartum (6930)
1. Monitor luka pada abdomen
1. Klien mengetahui tanda dan
2. Ajarkan ibu mengenai perawatan luka post
gejala infeksi
operasi dengan benar
2. Klien mampu menjaga kebersihan
luka post operasi
 3. Klien mengalami peningkatan
kadar hemoglobin dalam batas
normal (12-14gr%)

4. Klien mengalami penyembuhan

luka post operasi SC area
abdomen

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan waktu Nomor tindakan evaluasi TTD

Diagnosa
Rabu,30 mei 2018 1 Manajemen Nyeri (1400)
1. Monitor tanda-tanda vital S (Subjektif) :
10.30 wib - Ny S mengatakan setuju untuk
di periksa tanda – tanda
vitalnya
O (Objektif) :
- TD: 100/65 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5°C
2. Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, S (Subjektif) :
karakteristik, durasi, frekuensi, - Ny S mengatakan sering

kulaitas dan faktor presipitasi) merasa nyeri pada area jahitan

bekas operasi
- Berdasarkan hasil pengkajian
nyeri diperoleh :
1. Lokasi : area jahitan luka
post operasi (abdomen)
2. Durasi : hilang timbul <30
detik
3. Frekuensi : 3/4 x /hari
4. Kualitas : skala nyeri 5
5. Faktor presipitasi : jika
kelelahan dan setelah
menjalankan aktifitas
berat nyeri bertambah

O (Objektif) : -

3. Observasi reaksi non verbal dari S (Subjektif) : -

O (Objektif) :
ketidaknyamanan
- Saat dilakukan pemeriksaan
fisik pengkajian luka , Ny S
reflex memegang tangan
perawat saat bekas luka
jahitan di tekan

S (Subjektif) :
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam atau kompres hangat saat
nyeri muncul
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Rabu,30 mei 2018 2
Kontrol Infeksi (6540)
11.00 wib
- Ajarkan ibu dan keluarga cara
mencuci tangan yang tepat
-
Ny S terlihat mengernyit
(menahan nyeri)
- Ny S mengatakan lain kali
akan mencoba mempraktikan
nya saat nyeri mulai timbul
O (Objektif) :
- Ny S mengikuti intruksi dari
perawat untuk menarik nafas
dalam
S (Subjektif) :
- Ny S mengatakan setelah
nafas dalam nyeri sedikit
berkurang
O (Objektif) :
- Ny S tampak rileks
S (Subjektif) :
- Ny S mengatakan setuju di
ajarkan cara mencuci tangan
O (Objektif) :
- Klien memperhatikan
demonstrasi dari perawat
terkait mencuci tangan dengan
benar
 - Klien mempraktikan kembali
- Anjurkan ibu dan keluarga untuk Teknik mencuci tangan yang
benar
menggunakan sabun antimikroba
pada saat mencuci tangan S (Subjektif) :
- Ny S mengatakan telah
menggunakan sabun detol di
rumah
O (Objektif) : -
- Berikan edukasi pada ibu
mengenai tanda REEDA S (Subjektif) :
(kemerahan, bengkak, echimosis, - Ny S mengatakan luka di
perutnya hanya nyeri saat
rembes, jahitan tidak menyatu)
terlalu banyak bergerak
dan kapan waktu untuk terutama di area perut, namun
melaporkan jika terdapat gejala luka bekas operasi nya tidak
tersebut bengkak maupun bernanah
- Ny S mengatakan lain kali jika
di temukan tanda seperti itu
(REEDA) akan segera ke
puskesmas
O (Objektif) : -
- Anjurkan ibu untuk
meningkatkan asupan nutrisi S (Subjektif) :
- Ny S mengatakan makan
dengan rajin tanpa ada
masalah, malah sering ngemil
jajanan seperti roti dan pisang

Perawatan postpartum (6930)
3. Monitor luka pada abdomen
Ajarkan ibu mengenai perawatan
luka post operasi dengan benar
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal & waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi
- Ny S mengatakan kedepannya
akan mengikuti anjuran dari
perawat terkait meningkatkan
konsumsi daging dan ikan
O (Objektif) : -
S (Subjektif) :
- Ny S mengatakan jika banyak
bergerak bekas luka terasa
nyeri
O (Objektif) :
- Luka post op section caesarea
hari ke 16 panjang luka ±8cm
tidak berbau berwarna
kecoklatan,tidak ada
nanah,tidak bengkak
- Ny S terlihat memperhatikan
perawat saat mengajari cara
membalut luka yang benar
TTD
Rabu,30 mei 2018 Nyeri akut berhubungan dengan
S (Subjektif) :
agen cedera fisik (Luka post op
10.30 wib - Ny S mengatakan setuju untuk di periksa tanda –
SC) (00132) tanda vitalnya
- Ny S mengatakan sering merasa nyeri pada area
jahitan bekas operasi
- Berdasarkan hasil pengkajian nyeri diperoleh :
1. Lokasi : area jahitan luka post operasi
(abdomen)
2. Durasi : hilang timbul <30 detik
3. Frekuensi : 3/4 x /hari
4. Kualitas : skala nyeri 5
5. Faktor presipitasi : jika kelelahan dan setelah
menjalankan aktifitas berat nyeri bertambah
- Ny S mengatakan lain kali akan mencoba
mempraktikan nya saat nyeri mulai timbul
- Ny S mengatakan setelah nafas dalam nyeri
sedikit berkurang

O (Objektif) :
- TD: 100/65 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5°C
- Saat dilakukan pemeriksaan fisik pengkajian luka
, Ny S reflex memegang tangan perawat saat
bekas luka jahitan di tekan
- Ny S terlihat mengernyit (menahan nyeri)
 - Ny S mengikuti intruksi dari perawat untuk
menarik nafas dalam
- Ny S tampak rileks

A (Analisa) : masalah teratasi sebagian

P (Plan) : lanjutkan intervensi dengan mengevaluasi
apakah Teknik relaksasi telah di terapkan dalam aktifitas
sehari – hari (terutama saat nyeri kambuh kembali)
Rabu,30 mei 2018 Resiko Infeksi b.d Luka post op
SC
11.00 wib S (Subjektif) :
- Ny S mengatakan setuju di ajarkan cara mencuci
tangan
- Ny S mengatakan telah menggunakan sabun
detol di rumah
- Ny S mengatakan luka di perutnya hanya nyeri
saat terlalu banyak bergerak terutama di area
perut, namun luka bekas operasi nya tidak
bengkak maupun bernanah
- Ny S mengatakan lain kali jika di temukan tanda
seperti itu (REEDA) akan segera ke puskesmas
- Ny S mengatakan jika banyak bergerak bekas
luka terasa nyeri
- Ny S mengatakan makan dengan rajin tanpa ada
masalah, malah sering ngemil jajanan seperti roti
dan pisang
- Ny S mengatakan kedepannya akan mengikuti
anjuran dari perawat terkait meningkatkan
konsumsi daging dan ikan
O (Objektif) :
- Klien memperhatikan demonstrasi dari perawat
terkait mencuci tangan dengan benar
- Klien mempraktikan kembali Teknik mencuci
tangan yang benar
- Luka post op section caesarea hari ke 16 panjang
luka ±8cm tidak berbau berwarna
kecoklatan,tidak ada nanah,tidak bengkak
- Ny S terlihat memperhatikan perawat saat
mengajari cara membalut luka yang benar
A (Analisa)
- Masalah teratasi sebagian
P (Plan)
- Lanjutkan intervensi dengan mengevaluasi bekas
luka pada pemeriksaan selanjutnya
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria. M, et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) sixth edition.
United States of America: Elsevier.
International, NANDA. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017/editor, T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; alih bahasa,
Budi Anna Keliat [ et al. ]. ; editor penyelaras, Monica Ester. – Ed. 10 – Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue., Johnson Marion., et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth
edition. United States of America: Elsevier.
LAMPIRAN 1 (BUKU KIA NY S)
LAMPIRAN 2 (PEMERIKSAAN LABORATORIUM)