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MANUAL DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
E sua aplicação na
CLÍNICA MÉDICA E SEMI-INTESIVO
Manual do Processo de Enfermagem para Adulto/Idoso. 2ª edição, revisada, atualizada, ampliada. Outubro/2006.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Hospital Universitário Júlio Müller cuidado
humanizado
UFMT/HUJM GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
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DIRETOR CLINICO
Prof. Dr. Alan de Azevedo Ferreira DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Prof. Drª. Annelita Oliveira Reinners
DIRETOR ADMINISTRATIVO
Adm.Jonas da Cruz Borges Assumpção
COORDENAÇÃO DE ENSINO ENFERMAGEM
DIRETOR INSTRUMENTAÇÃO E INFORMÁTICA Profª Drª. Neuci Cunha
Pedagoga Maria Lúcia Paim
GERENTE DE ENFERMAGEM
Profª Drª. Aldenan Lima Ribeiro Corrê Costa
AUTORIZAMOS A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
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ORGANIZADORAS
APOIO DIGITAÇÃO
Eliana Oliveira de Brito
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO................................................................................................................................................ 07
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V – QUINTA PARTE: INFORMAÇÕES GERAIS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................................... 82
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APRESENTAÇÃO
Este MANUAL é produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital
Universitário Júlio Müller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem,
constituiu o Comitê Fênix da Assistência de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma
proposta que se adequasse aos requisitos técnicos, científicos e ético-legais do trabalho de enfermagem, bem como às
necessidades, demandas e condições humanas para a sua realização no campo prático.
Como terceira versão apresentada à equipe de enfermagem do hospital desde o início dos trabalhos do
Comitê, este material representa a documentação da proposta que está sendo implantada como pré-teste nos setores
até fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editoração e publicação.
Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos
favoráveis, os desfavoráveis e as sugestões para o Comitê efetivar a participação de todos e para que o nosso
Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuições nominalmente, pois as
pessoas serão mencionadas como “colaboradores” na publicação.
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Quando de sua inauguração, em agosto de 1984, o Hospital Universitário Júlio Müller contava com 40
leitos e o serviço de enfermagem adotava as bases teóricas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de
processo de enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistência de forma que os enfermeiros escalados no
período diurno, dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histórico de Enfermagem, a Evolução e a Prescrição
de Enfermagem a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a supervisão das unidades de
internação. Técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por função.
A assistência de enfermagem era documentada no prontuário, em impressos de uso multidisciplinar
(médicos, enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes à prescrição e evolução, sendo que para o histórico
de enfermagem e balanço hídrico havia um específico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os
carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosúria, curva térmica e volume urinário, culminando, mais tarde, na
elaboração do impresso para as Anotações de Enfermagem.
Hoje, após vinte e dois anos da sua fundação, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126
leitos com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previsão para expansão de leitos para 243 leitos,
além da construção do serviço de hemodiálise. O atendimento ambulatorial cresceu em relação às especialidades,
inclusive na enfermagem, exigindo uma reformulação criteriosa do modelo de processo de enfermagem.
Diante deste cenário, foi criado o Comitê Fênix, composto por enfermeiros representantes das unidades
de internação, as chefias de serviços e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e
apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem.
A escolha do nome Fênix foi sugestão de uma técnica de enfermagem, trazendo ao processo o
significado da vida nova por meio do mito da ave Fênix, símbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crença
dos antigos, vivia muitos séculos e por fim se queimava para depois renascer das suas próprias cinzas (Aurélio, 2005).
O trabalho para a reestruturação foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por parte
dos membros do Comitê em relação aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem, sistematização da
assistência, metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as diferentes linguagens propostas na
Taxonomia da NANDA (Associação Norte Americana dos Diagnósticos em Enfermagem), versão beta do CIPESC
(Classificação Internacional das Práticas Enfermagem em Saúde Coletiva), Taxonomias das intervenções da NIC
(Classificação das Intervenções em Enfermagem) e da Taxonomia da NOC (Classificação dos Resultados em
Enfermagem). A segunda aconteceu com a formatação da primeira versão deste manual que foi entregue para a equipe
de enfermagem das unidades de internação e ambulatórios para leitura e registro de suas sugestões. A terceira fase
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ocorreu, novamente, com a consulta a toda equipe para a definição dos impressos a serem usados. A quarta fase
culminou com a versão final do manual e a implantação nos setores.
O grupo optou pelo título do manual como PROCESSO DE ENFERMAGEM pela necessidade de
esclarecimento das diferenças entre os termos “processo”, “sistematização” e “metodologia”. A palavra processo
representa a articulação entre todos os elementos necessários para a organização da assistência, ou seja, o objeto e a
finalidade do seu trabalho definidos; a adequação do método (instrumento) para relacionar-se com este objeto e a base
de sustentação teórico-conceitual; o dimensionamento da força de trabalho (equipe de enfermagem) bem como as
condições (recursos e espaço) necessários para a realização do cuidado (Leorpardi, 1999).
Sistematizar, segundo Aurélio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com
concatenação lógica. Na enfermagem a sistematização das ações e dos métodos contribui para a organização do
processo, visando alcançar resultados.
Método representa o modo de agir e dirigir a ação da enfermagem no caminho escolhido para o
desenvolvimento da intervenção. Ele serve para instrumentalizar a ação.
Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos,
métodos e forma para operacionalização em cada área assistencial. Diante destas considerações e, compromissados
com a necessidade de re-definição das práticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas
na instituição, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de:
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Política representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de ações, destinados a influir nas decisões e
execuções de um programa (Aurélio, 2005). Política são planos reduzidos a declarações ou instruções que direcional
as organizações em sua tomada de decisão (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem
adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as ações do grupo de trabalho assistencial e administrativo
para o processo de liderança, gestão e prestação da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os
princípios preconizados na missão, visão, valores da instituição e da enfermagem constituem elementos essenciais
para nortear a equipe na reflexão cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da
assistência.
No planejamento, a missão (motivo, razão) da existência do hospital e da enfermagem devem servir de bases para
a construção de objetivos, metas, políticas, procedimentos e normas na organização (Marquis; Huston, 1999).
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É a política que explica os princípios e as práticas adotadas pela equipe de enfermagem para o
desenvolvimento do cuidado ao cliente e família em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para
direcionar o grupo na definição das bases teórico-conceitual; na divisão do trabalho, na padronização de métodos e
instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematização da assistência.
Na CLÍNICA MÉDICA E SEMI-INTENSIVO a sistematização está estruturada para atender o adulto, idoso
e família.
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A política de qualidade explica os princípios e as práticas adotadas pela equipe de enfermagem, visando
assegurar a qualidade da assistência prestada ao cliente e família.
Na CLÍNICA MÉDICA E SEMI-INTENSIVO a qualidade na assistência tem como:
Objetivo: manter alto padrão de qualidade na assistência prestada ao adulto, idoso e família.
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A política de humanização especifica ações globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para
promover a humanização do processo assistencial aos clientes e familiar.
Na CLÍNICA MÉDICA E SEMI-INTENSIVO ela está voltada para o adulto, idoso e família.
Objetivos:
✔ Tornar o ambiente hospitalar agradável e acolhedor para o adulto, idoso e família.
✔ Adotar tecnologias que promovam a realização de procedimentos de forma segura e de qualidade.
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A política de integração ensino-serviço tem suas bases nas diretrizes da integração docente-assistencial
idealizada na reforma universitária de 1968, que considerava elemento importante para a qualificação do profissional a
ser formado e também, para a melhoria da qualidade da assistência prestada. No hospital, ela se efetiva através de
ações globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem.
Na CLÍNICA MÉDICA E SEMI-INTENSIVO ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos professores e
alunos que, em determinado momento, desenvolvem ações conjuntas voltadas para a promoção do cuidado terapêutico
ao adulto, idoso e familiar.
Objetivos:
✔ Definir papéis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradável e
acolhedor para o adulto, idoso e familiar.
✔ Proporcionar à equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da
assistência prestada.
✔ Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (pós-graduação, graduação e nível médio)
proporcionando aos alunos, condições de refletirem sobre a aplicação do conhecimento no campo prático, com
a participação da equipe de enfermagem.
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A política de Recursos Materiais da Gerência de Enfermagem tem como finalidade garantir quali e
quantitativamente os materiais necessários para o desenvolvimento do processo de trabalho em enfermagem, na
perspectiva de uma assistência científica, participativa e humanizada, buscando integrar as potencialidades individuais
e coletivas daquele que presta o cuidado como daquele que o recebe.
Na CLÍNICA MÉDICA E SEMI-INTENSIVO ela deve atender as necessidades da equipe de enfermagem,
professores e alunos de enfermagem, no atendimento ao adulto, idoso e família promovendo condições favoráveis para
o trabalho com qualidade e segurança.
Objetivo:
✔ Garantir quali e quantitativamente, materiais, equipamentos e mobiliários necessários para o desenvolvimento
do processo de enfermagem ao adulto, idoso e família, na perspectiva de uma assistência científica,
participativa e humanizada.
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Objetivos:
✔ Estimular a equipe a pensar sua prática, oferecendo meios para estudo e reflexão, visando transformá-la.
✔ Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princípios (universalidade,
integralidade, eqüidade) e diretrizes (descentralização e municipalização) do Sistema único de Saúde.
✔ Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no
desempenho de seu trabalho
✔ Promover a integração de programas, ações, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos
trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento á saúde;
✔ Favorecer a integração ensino e serviço;
✔ Melhorar a qualidade do cuidado prestado ao adulto, idoso e família.
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Marco Conceitual constitui numa construção teórica que sustenta a prática de enfermagem e as decisões
no processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construção do modelo de metodologia de assistência de
enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para
descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. Elas se compõem de conceitos, definições, modelos e proposições. Os
conceitos e definições são essenciais à compreensão de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16).
Na construção de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou
mais teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comitê Fênix, juntamente
com a equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, família, saúde-doença, enfermagem, cuidado de
enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar, como suporte para reflexão das ações desenvolvidas pela
enfermagem no hospital:
• A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com características sociais,
econômicas, culturais, políticas e religiosas próprias do contexto de onde ele se insere; cidadão dotado de direitos
e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar.
• Nosso cliente, usuário do serviço, saudável ou doente que em um determinado período de sua vida e por diversos
fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma família – representada pelos
membros ligados ou não por laços sangüíneos e/ou afetivos com importantes papel terapêutico, portanto, foco das
ações de enfermagem durante a internação e/ou no atendimento ambulatorial.
• A saúde e a doença vistas como estado resultante de um processo, uma expressão do relacionamento do ser
humano com o meio em que vive. O estado de saúde do cliente e família são influenciados pelo ambiente, pela
cultura, pelo contexto sócial, econômico, político e religioso.
• A enfermagem é uma profissão construída por diversos saberes que visam auxiliar cliente e família no processo de
promoção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde e até mesmo a morte digna.
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• Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de ações terapêuticas baseados em
saberes técnico-científicos que consideram os aspectos sociais, econômicos, culturais, políticos e religiosos; são
organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejáveis no tratamento do cliente com
a participação da família.
• O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo técnico-científico,
conhecimento, competências e habilidades para desenvolver as ações de forma planejadas e compartilhada com o
cliente, família e demais membros da equipe de saúde. Cada integrante do grupo é essencial, único e co-
responsável pelo estabelecimento do vínculo terapêutico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando
os princípios éticos e legais da profissão.
• Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaços físico e das relações destinados ao atendimento
assistencial do cliente e família, adequados para proporcionar a atenção acolhedora, assistência segura, com
AMBIENTE HOSPITALAR
acolhedor, seguro, humanizado
saúde CLIENTE
EQUIPE DE E FAMÍLIA
ENFERMAGEM cuidado de enfermagem
(acompanhante)
doença
TRABALHO EM EQUIPE
planejado, resolutivo, ético, qualidade
(1) A definição de ambiência serviu de base para elaboração deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao
espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações inter-pessoais que deve proporcionar atenção
acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).
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O modelo bifocal de práticas clínicas está organizado de forma em que a enfermeira identifica duas
situações clínicas nas quais a enfermagem intervém, ou seja os diagnósticos de enfermagem e nos problemas
colaborativos.
Método representa o modo de agir e dirigir a ação da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de
enfermagem. Pode ser definido como um método para sistematizar a assistência de enfermagem, tanto no nível
hospitalar, como no ambulatório e no de saúde pública. Ele não pode ser considerado uma modificação apenas no
estilo da assistência, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de
ordem legal e técnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17).
Neste contexto, é importante que o profissional desenvolva competências para lidar com o objeto de trabalho
ao qual se propõe atuar, a fim de transformá-lo através do saber e do fazer. As cinco etapas (métodos assistenciais)
para a operacionalização do processo de enfermagem são: a investigação, o diagnóstico, o planejamento, a
implementação e avaliação (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)
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Investigação ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relação entre o profissional e
o cliente e família para a determinação e avaliação da situação de saúde.Ele compreende cinco atividades-chave:
Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do “Histórico de Enfermagem e
Evolução”. O impresso da “Anotações de Enfermagem” também representa um banco de dados objetivos e subjetivos,
fundamental para a avaliação do plano terapêutico.
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Uma vez realizado a investigação (coleta de dados) e processado as cinco atividades-chave, segue a etapa da interpretação
(análise e síntese) para a emissão de um julgamento (opinião), formulando o diagnóstico de enfermagem (DE) e/ou do problema
colaborativo (CP). Pode-se ainda chegar a um problema multidisciplinar, que compreende algo complexo que exige planejamento e
controle constante de uma equipe formada por vários profissionais (enfermagem, médico, fisioterapeuta, assistente social, etc). Por
exemplo: reintegrar um adulto ao seu trabalho após uma cirurgia mutiladora. O raciocínio diagnóstico exige conhecimento, habilidades e
experiência (ALFARO LEFEVRE, 2003, p.107).
Componentes dos diagnósticos de enfermagem: título, características definidoras (representado pelos sinais e sintomas) e
fatores relacionados (de riscos, fatores que podem causar ou contribuir para o problema).
DE RISCOS OU POTENCIAIS A base dos dados contém evidências de fatores relacionadas (de risco) com os diagnósticos,
mas, sem evidência de características definidoras.
Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito.
POSSÍVEIS A base de dados da pessoa não demonstra as características definidoras ou fatores de risco,
mas sua intuição diz que ele pode estar presente, contudo precisa ser investigado.
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Planejamento é a etapa onde é feita uma avaliação das prioridades dos problemas levantados na etapa do
diagnóstico para, então, nortear o enfermeiro na elaboração do plano de cuidados diário (ou prescrição de
enfermagem). O planejamento envolve:
Segundo a Lei do Exercício Profissional em seu Artigo 11º, o enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrição da assistência de enfermagem. Neste manual,
adotamos o termo – PLANO DE CUIDADOS – como sinônimo de prescrição.
Plano de cuidados de enfermagem é uma proposta construída pelo enfermeiro com base na avaliação
dos dados, onde descreve as intervenções de enfermagem que deverão ser realizadas ao cliente e família, com a
finalidade de alcançar resultados. Ele deve ser feito com base na priorização dos problemas levantados na etapa da
investigação. Na unidade de internação ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados
durante este período. Nos ambulatórios, sua validade vai depender do agendamento da próxima consulta de
enfermagem (se individual) ou reunião com o grupo (se for plano coletivo).
Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relação aos diagnósticos de enfermagem
e direcionar a tomada de decisão do enfermeiro na escolha da “melhor” intervenção.
Intervenções de enfermagem são estratégias específicas, criadas para auxiliar o cliente/usuário e
família a alcançarem os resultados esperados (metas). Elas estão diretamente relacionadas ao enunciado dos
diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenções:
• Intervenções independentes: são aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela
equipe de enfermagem.
• Intervenções dependentes: são aquelas que dependem da recomendação do médico.
• Intervenções interdependentes: são aquelas que precisam de avaliação de outros membro da equipe de saúde
(nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza após
avaliação e recomendação.
3.3.4 – ETAPA DA IMPLEMENTAÇÃO
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Representa a ação; a execução do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcançar os resultados
(IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e técnico de enfermagem) deve
pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados:
1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrição Médica, levantar os cuidados a serem feitos em seu
período de trabalho.
2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem atenção imediata?
3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ação.
4. Planejar as ações necessárias para a realização do cuidado: qual deve ser iniciada.
5. De terminar e prover os recursos necessários para a ação.
6. Preparar o cliente, acompanhante e o ambiente para a realização do cuidado.
7. Realizar o cuidado avaliando os efeitos.
8. Registra no prontuário o que foi feito:
– Checar o que foi realizado: as ações determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na
Prescrição Médica.
– Fazer as anotações que se fizerem necessário no prontuário por exemplo: registrar aspecto da
incisão, feridas, queixas e outros.
– Rubricar e colocar o número do COREn (usar carimbo de preferência).
Nesta etapa é importante a equipe desenvolver suas ações de forma ética e profissional, coerente com a
MISSÃO e VALORES declarados na instituição para a condução do trabalho da enfermagem.
MISSÃO DA ENFERMAGEM
Prestar assistência de enfermagem de qualidade,
promovendo a saúde e a vida dos clientes/usuários e seus familiares
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e família deve ser respeitada em todas as suas dimensões, portanto, as ações de enfermagem são
planejadas e desenvolvidas com base em saberes técnico, científicos, sustentadas em princípios éticos e legais da
profissão, visando promover a humanização e a qualidade na assistência e no trabalho
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Avaliação é um processo que envolve a comparação e análise e dados antes de se emitir um julgamento.
O enfermeiro precisa coletar dados referentes a um período retrospectivo (que pode ser horas ou dias), analisá-los para
então comparar e emitir uma opinião sobre sua evolução.
A evolução de enfermagem compreende o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que
ocorrem cliente e família / acompanhante enquanto estiver sob assistência profissional. Ela deve incluir dados
avaliativos e comentários sobre a intervenções prescritas no “Plano de Cuidados” (HORTA, 1979). O processo de
avaliar compreende quatro etapas:
1. Levantamento de dados sobre o estado de saúde, ou seja, investigação direcionada.
2. Comparação de dados com os resultados (metas) anteriormente definidas.
3. Elaboração de um juízo acerca da evolução: melhorou, manteve, piorou? Surgiram novas situações
(problemas)?
4. Reavaliação do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que será mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.
INVESTIGAÇÃO
(coleta de dados) DIAGNÓSTICOS
Histórico de Enfermagem e Exame Físico Mapa dos Problemas de Enfermagem
Anotações de Cuidados de Enfermagem
AVALIAÇÃO
Evolução de enfermagem
IMPLEMENTAÇÃO
ação, execução do plano, PLANO DE CUIDADOS
momento de nova coleta de dados Metas e Intervenções
II – SEGUNDA PARTE:
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A unidade de internação clínica do hospital localiza-se próximo da unidade pediátrica e, nela, estão os
leitos de enfermaria e para isolamento que denominados leitos semi-intensivo. Todo idoso, acima 60 anos, têm direito a
um acompanhante durante a internação e, os adultos, se precisarem, poderão solicitar ao médico responsável.
Sala de prescrição e estudo 01 Para uso da equipe de enfermagem, alunos e professores de enfermagem.
equipe enfermagem e alunos
01 Destinado ao preparo de medicações, abriga a rede do HOSPUB e armários para uso da
Posto de Enfermagem enfermagem e do secretário de unidade.
Destinado a abrigar os carrinhos de roupas usadas, material da central de material
Expurgo 01 contaminado, material de coleta para exames (Fezes e urina) .
Para atendimento de PCR com desfibrilador. Fica no corredor da unidade de isolamento
Carrinho de Emergência 01 (semi-intensivo).
Área comum a todos os clientes e família internados no hospital localizado entre as
Praça de recreação 01 enfermaria da clínica medica e clínica cirúrgica.
Equipamentos como bomba de infusão venosa, oxímetro de pulso, multiparâmetro,
Outros recursos tecnológicos - nebulizador, glicosímetro cutâneo e outros
(1) Segundo o Convênio 001/GAB/SMS/2005 a capacidade planejada para a médica é de 36 leitos
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INÍCIO
Porta de Entrada
O médico deve preencher a AIH(1) e solicitar a
AMBULATORIO-HU P.A.A. - HU ENCAMINHAMENTOS autorização na CR/SMS(2)
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➢ Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o número do
COREN em suas anotações conforme preconiza o Código de Ética Profissional, Capítulo IV – das
obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem em sua
assinatura, quando no exercício profissional. Usar carimbo.
➢ Anotações de enfermagem devem ser feitas com letra legível e atentar para as regras gramaticais da língua
portuguesa e da norma técnica científica.
➢ Professores e alunos de enfermagem de curso médio e superior devem assinar suas anotações e colocar os
dados referente a escola, número da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.
➢ Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduação deve conter a assinatura e carimbo do
mesmo e do professor responsável Usar carimbo.
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➢ Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parênteses, seguido pelo termo “digo”
precedido da palavra corrigida. O prontuário não pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou
riscar o texto. Rasurar anotações tem implicações frente ao Código de Ética em Enfermagem, Código Penal
Brasileiro e Código Civil Brasileiro.
➢ Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas técnicas. Consultar a lista neste manual.
➢ Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrição médica usando a rubrica e, circular aqueles que
não forem realizados, justificando o motivo.
➢ Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas
anotações juntamente com o número do COREN. Caso mude, deverá atualizar.
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Norma específica :
➢ É atribuição privativa e dever do enfermeiro, fazer e registrar no prontuário o Histórico de Enfermagem.
➢ A coleta dos dados histórico deve ser feita nas primeiras 48horas de admissão.
➢ O enfermeiro deve seguir a distribuição do número de históricos a serem feitos conforme decisão, ou seja,
seguindo a proporção em relação ao total de leitos ocupados:
➔ 40% de manhã
➔ 40% de tarde
➔ 20% a noite.
Quando houver mais de um enfermeiro no mesmo horário, todos os históricos deverão ser feitos no
período diurno.
➢ Deverá ser usado o impresso padronizado pelo serviço de enfermagem do hospital.
➢ Outros modelos de histórico de enfermagem de interesse acadêmicos deverão ser apresentado
formalmente ao Comitê Fênix da Gerencia de Enfermagem para avaliação e liberação para uso na unidade
e afixação no prontuário.
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Área Médico-Cirúrgica
Nome: RG:
Data Nas: / / Sexo: ( )Fem. ( )Masc. Estado Civil: ( )solt. ( )cas. ( )viuvo ( )união estável
Escolaridade: ( )analfabeto ( )fundamental ( )médio ( )superior
Profissão/Ocupação:
PADRÃO COMUNIÇÃO, SEXUALIDADE, CRENÇA, HÁBITOS E CONHECIMENTOS
Lingua falada: ( )português ( )dialeto indígena ( )outra
Motivo da internação, queixa principal e história da doença atual
Diagnóstico doença:
Cirurgia proposta: ( )não ( )sim qual:
Cirurgias anteriores: ( )não ( )sim qual:
Doença cronica: ( )não ( )sim Tipo: ( )HA ( )DM ( )D Chagas ( )Malária ( )Cardiopatia:
Fumo: ( )não ( )sim Tipo: Quantidade/dia: Parou há quanto tempo:
Álcool: ( )não ( )sim Tipo: Quantidade/dia: Parou há quanto tempo:
Mulher:GESTA: PARA: ABORTO: D.U.M.: / / Menopausa: ( )não ( )sim Desde: / Contraceptico: ( )não ( )sim
Auto exame mama: ( )não ( )sim Exame ginecológico preventivo: ( )não ( )sim Quando: / Resultado:
Homem: Exame preventivo de próstata: ( )não ( )sim Quando: / Resultado:
Atividade Sexual: ( )não ( )sim Atividade religiosa: ( )não ( )sim qual:
Sentimentos e preocupação na internação:
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EXAME FÍSICO
Estado Geral: ( )BEG ( )MEG ( )REG Nível de consciência: ( )consciente ( )incosciente Glasgow:
Idade: Altura: Peso: IMC: Variação peso: ( )não ( )sim Quanto Kg Tempo:
FC: FR: T.Ax. PA:
Higiene corporal: ( )ndn ( )regular
Audição:( )normal ( )alterada Visão:( )normal ( )alterada: Fala:( )normal ( )alterada:
PELE E FÂNEROS
cabelo, lesões,
CABEÇA
olhos, boca, gengiva, língua
PESCOÇO
vasos, glândula
TÓRAX
Ausculta, dificuldades
respiratória, lesões
ABDMOME
ruidos hidroaéreos, forma,
lesoes, drenos,
REGIÃO GENITAL E ANAL
lesões, edema, secreções
MMII
varizes, edema, lesões
mobilidade
MMSS
rede venosa, mobilidade
RESULTADOS DE EXAMES APRESENTADO NA ADMISSÃO: ( )NÃO ( )SIM
Hemograma: ( )não ( )sim
Bioquímico: ( )não ( )sim
GENOGRAMA E ECOMPA
Genograma é um esquema representando a estrutura da família. Ecomapa é a representação uma visão geral da situação da
família , retrara as relações importantes de educação, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privações ( Wright; Leahey,
2002).
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Definição: o Mapa de Problemas de Enfermagem é o impresso que o enfermeiro utiliza para registrar
os Diagnósticos de Enfermagem e Problema Colaborativo identificados e do cliente e família e, também,
Procedimento Invasivos realizado durante a internação. Sua finalidade é agrupar os problemas, facilitar o processo de
priorização e acompanhamento dos mesmos pela enfermagem e, contribuir com busca ativa realizada pelo Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar no processo de vigilância epidemiológica das infecções.
Norma específica
➢ É atribuição privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem.
➢ O Diagnóstico de enfermagem deverá ser registrado no mapa, usando a sigla “DE:”.
Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado à desorientação.
Seguir as regras para elaboração do diagnóstico conforme sua classificação:
• diagnósticos reais ou vigentes: título + fator relacionado + evidenciado por
• diagnósticos riscos ou potenciais: título + fator relacionado
➢ O Problema Colaborativo ou Complicação Potencial deverá ser escrito usando as siglas “CP:”
Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro)
CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).
➢ O procedimento deverá ser escrito usando a sigla “P”:
Por exemplo: P: dissecção venosa no MMSS esquerdo
➢ Diariamente deverá ser avaliado a evolução dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotação no impresso poderá ser
feita a cada dois dias conforme avaliação do enfermeiro.
➢ Recomendamos a utilização da TAXONOMIA II da NANDA como padrão na linguagem dos diagnósticos.
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EXEMPLO
HOSPITAL UNVERSITÁRIO JÚLIO MULLER
Gerencia de Enfermagem
EVOLUÇÃO
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM INÍCIO códigos
Nº. DE: Diagnóstico Enfermagem Data E=Existente R=Resolvido M=melhorou P=Piorou
CP:Problema Colaborativo Iniciais
P: procedimento COREN
13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6
15/6/9
02 CP: arritmia relacionada ao potássio R.M.V - - E R --
sérico baixo Coren
22.000
15/6/9
03 P: sondagem vesical de demora K.LM. - - E E R
Coren
67.000
16/6/9
04 DE: Risco para queda relacionado a K.LM. - - - E R
hipóxia tecidual Coren
67.000
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Norma específica
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Enfermeiro • Levanta os dados e avalia as prioridades em relação aos O enfermeiro aplica os métodos e
ou o problemas levantados no Mapa técnicas para anamnese e
acadêmico do curso • Estuda a “melhor” intervenção para prevenir, melhorar, exame físico
de graduação em resolver e/ou controlar o problema
enfermagem sob a • Considera as condições (recursos e pessoal) para a Seguir a distribuição das tarefas
supervisão do realização da proposta entre os enfermeiros:
professor • Prescreve os cuidados Manhã – 40%
Tarde – 40%
Noite – 20%
MODELO DO IMPRESSO
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Norma Específica
➢ É atribuição privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no prontuário a Evolução de Enfermagem diária.
➢ Deverá ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evolução de Enfermagem diária a
todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporção de 40% manhã, 40% tarde e 20% noturno
definida para o Histórico e Plano de Cuidados.
➢ O prazo para de validade da evolução deverá ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser
reduzido nos casos graves em que for necessário uma reavaliação antes do estabelecimento de nova conduta.
➢ A aplicação do instrumento para calcular grau de necessidades de cuidados preconizados no Sistema de
Classificação de Pacientes – SCP – deverá ser realizado pelo enfermeiro no momento da coleta de dados para
a evolução, sempre no mesmo horário.
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MODELO DO IMPRESSO
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ADULTO
Nome: RG: Dia Internação:
Diagnóstico doença: Dia pós-peratório:
Cirurgia realizada: ( )não ( )sim
Estado Geral: ( )BEG ( )REG ( )MEG Nível consciência: ( )consciente ( ) inconsciente
Queixas: ( )não ( )sim
DATA: / /
ASSINATURA E COREN
3.6. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
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Norma específica:
➢ É atribuição do Técnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotações dos clientes sob sua
responsabilidades, no impresso de “Anotações de Cuidados de Enfermagem” e as do Balanço Hídrico.
➢ É atribuição do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanços Hídricos, calcular as perdas e ganhos.
➢ Escrever no prontuário usando CANETA AZUL no período diurno e VERMELHA no noturno.
➢ As anotações de enfermagem não podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta é considerada anti-
ética e crime, estando sujeito a punições perante processos judiciais.
➢ Em relação as anotações referentes ao cumprimento de prescrições medicamentosa, é vedado ao profissional
de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescrições medicamentosas/terapêuticas, oriundas de
qualquer profissional da área de saúde, através de rádio, telefonia ou meio eletrônico, onde não conste a
assinatura dos mesmos (Resolução COFEN-225/2000).
➢ Todas ações prescritas pelo enfermeiro e medico, deverão ser CHECADAS pelo profissional que a realizou
aplicando a seguinte regra:
• Ação realizada – fazer um “V” em cima do horário prescrito e rubricar. Não precisa colocar o número
do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM .
• Ação não realizada – fazer um circulo o redor do horário prescrito, rubricar e, descrever os motivos
no impresso de anotações. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Cliente comeu antes de pesar. LDM
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Definição: balanço hídrico representa a monitoração detalhada de liquido administrados e eliminados por
um cliente num determinado período. Um adulto, em condições normais pode ganhar líqüidos por via oral, alimentos e
água endógena e, perder pela diurese, fezes e insensíveis (pulmões e pele). Os medicamentos administrados devem
ser incluídos como ganhos e as drenagens verificadas em vômitos, drenos e sondas como perdas. A diferença entre o
ganho e perda pode resultar em: balanço positivo (reteu líqüidos), negativo (perdeu líqüidos) ou igualou.
Norma específica:
➢ É dever do Técnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicações administradas, dietas oferecidas,
eliminações e drenagens durante o turno de trabalho.
➢ É dever do Enfermeiro realizar o somatório e calcular a variação entre ganhos e perdas. Inclui este dado na
Evolução dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de análise e conclusão
sobre o estado de saúde e, sustentar as ações definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relação .
3.8 ADMISSÃO
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Norma específica:
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Recepção • Recepção encaminha a família até o guarda. Não é permitido a admissão com
malas e bolsas.
Guarda da portaria • Entrega a chave do armário a família/acompanhante para a Não é permitido a entrada de
guarda de pertence. ; entrega a chave novamente ao guarda e alimentos.
fica, somente, com o número do armário.
Cliente e Família • Guarda os pertences e entrega a chave ao guarda e fica O hospital não se responsabiliza
comente com a identificação do número do armário. por celular e demais pertences
que ficarem com o cliente na
enfermaria.
• Prepara o leito
Técnico • Recepciona o cliente e família/acompanhante Recomendamos anotar no
Enfermagem • Confere o prontuário prontuário o uso de celular e
e/ou • Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria outros pertences que ficarem
Auxiliar • Levanta os dados de admissão, confere com a cliente e família junto ao cliente.
Enfermagem Explicar ao cliente e família que
o uso de pertences pessoais para higiene.
• Explica as rotinas da unidade o hospital não se responsabiliza
• Pesa e mede (se possível) por perda ou danos.
• Registra os dados no prontuário
• Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE,
Secretário Mapa de Evolução dos Problemas, Evolução, Plano de
da unidade Cuidados, Anotações de Enfermagem. Incluir o impresso para “Balanço
• Identificação o leito com o primeiro nome do cliente. Hídrico” se a situação exigir
• Atualiza o quadro de clientes do posto de enfermagem
• Registra a entrada no “Livro de Admissão” da unidade.
• Manter atualizado os dados no Sistema HOSPUB
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3.9. ALTA
Definição: ou saída do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do
tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito (BRASIL, 2002).
Norma específica:
➢ É atribuição da equipe de enfermagem: enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente
na unidade conforme o roteiro abaixo:
➢ Data, horário e tipo da alta: médica, desistência, transferência (local), evasão ou óbito.
➢ Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condições?
➢ Assinatura e número do COREN: Use carimbo.
➢ No caso da evasão, registrar a ocorrência dos fatos, horário da constatação e encaminhamentos realizados.
➢ Quando houver necessidade de orientações pós-alta, estas deverão ser feita por escrito, pelo enfermeiro e
entregues ao cliente e família.
Descrição da Rotina para alta
Agente Procedimento Observação
• Efetua a Alta no prontuário
Médico • Recompõe o prontuário
• Preenche o aviso de ALTA da unidade Manter o sistema
Secretário da • Leva o prontuário e o aviso de ALTA para o registro carimbar HOSPUB atualizado
Unidade • Entrega o aviso de ALTA carimbado ao cliente e oriente este para
entregar ao guarda da portaria no momento da saída
Enfermeiro • Faz as orientações em saúde e registra no prontuário. Entrega por
escrito quando necessário. .
• Elabora o resumo da assistência prestada e entrega para a família,
quando necessário
Técnico • Auxilia o cliente e acompanhante para a saída.
Enfermagem • Oriente para resgatar os materiais arquivados no armário do hospital
e • Confere a organização da enfermaria/quarto
Auxiliar • Desmonta o leito e retira a indentificação
Enfermagem • Comunica a equipe de higienização
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ATENÇÃO:
Quando for necessário entregar para o cliente e família orientações por escrito, usar o impresso Receituário Médico
e colocando os dados abaixo:
• Data e horário da alta
• Nome do cliente e número do prontuário
• Breve resumo do caso: dias de internação, motivo, tratamento e cuidados terapêuticos de enfermagem,
exames realizado e outras informações pertinentes.
• Redigir de forma clara e objetiva as orientações para o pós-alta: o que, por que, como fazer, quando e
outras que se fizerem necessárias.
• Assinar e colocar número do COREN. Use carimbo.
Este papel, após carimbado pelo Registro, será entregue ao cliente que apresentará ao porteiro no momento da sua saída do hospital.
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Norma específica:
➢ Todo cliente transferido deverá sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo
Enfermeiro da seguinte forma:
• Data, horário e destino do cliente.
• Resumo do caso: motivo da internação, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem
levantados e a terapêutica adotada.
• Condições no momento da transferência: nível consciência, orientação, soro, curativos,
acompanhante e pertences
• Anotar os pertencer enviados junto com o cliente ou entregue ao familiar.
• Assinatura e número do COREN. Usar carimbo.
➢ É dever do Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem fazer as anotações referentes a:
• Data, horário e destino do cliente.
• Condições do cliente no momento da transferência: nível consciência, orientação, soro, curativos,
acompanhante e pertences.
• Assinatura e número do COREN. Usar carimbo.
Descrição da Rotina para transferência
Agente Procedimento Observação
Médico • Solicita a transferência na CR/SMS
• Preenche o formulário de ALTA da unidade Recompor o prontuário na capa
Secretário da • Leva o prontuário e o formulário de alta para o registro dar original do hospital
Unidade “baixa” no sistema HOSPUB
Enfermeiro • Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituição a ser Efetua os registros no prontuário
transferida a criança e o resumo para ser entregue a
• Prepara o adulto, idoso e acompanhante para a transferência. instituição que o receberá.
• Ajuda o cliente e acompanhante para a transferência
Técnico e/ou Auxiliar • Entrega os pertencer e registra no prontuário
de enfermagem • Solicita o condutor quando necessário
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Norma específica:
➢ Todo adulto, idoso encaminhado ao centro cirúrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da
familiar até à sala operatória e na unidade de recuperação pós-anestésica.
➢ É responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial da Clinica, conferir as condições do cliente
antes do condutor chegar a enfermaria para efetuar o transporte:
• Conferir e chegar a administração de drogas pré-anestésica e o cumprimento do jejum.
• Conferir o preparo pré-operatório prescrito pelo médico e enfermeiro.
• Solicitar ao cliente para retirada de prótese dentária (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas
intimas, adornos, relógio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que
não devem ser levados ao centro cirúrgico. Registrar no prontuário.
• Colocar a pulseira de identificação no punho direito (nome, sexo e registro).
➢ O prontuário do cliente deverá ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros
não fixados no mesmo (enviar as duas pastas: das prescrições e dos exames).
➢ É responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial do Centro Cirúrgico receber o cliente e o
prontuário, conferir o nome com os dados da pulseira e o preparo e retirada dos pertences pessoais.
➢ Nos casos de identificar próteses, adornos e roupas intimas na sala operatório, retirar e colocar num saco
plástico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e após, enfermaria. Registrar no prontuário.
➢ Comunicar o condutor dos pertencer que estão retornando junto ao cliente.
➢ Comunicar e mostrar para o cliente os pertencer que estão sendo devolvidos.
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3.12. ÓBITO
Definição: é aquele que ocorre após o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos
procedimentos administrativos relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Óbito institucional é
aquele que ocorre em até 24 horas após a internação hospitalar (BRASIL, 2002).
NORMA ESPECÍFICA
➢ Todo óbito deverá ser comunicado ao Serviço Social para os encaminhamentos que se fizerem
necessários junto à família.
➢ Compete ao médico preencher o atestado de Óbito e entregar para a família ou serviço social.
➢ Compete ao enfermeiro fazer o relatório da assistência prestada até a constatação do óbito e os
encaminhamentos pós-morte.
➢ Compete aos técnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar
os medicamentos, soluções e materiais descartáveis utilizado para serem reposto no carrinho de
emergência.
➢ Compete ao secretário da unidade receber a relação (ou as embalagens) dos materiais utilizados e
providencia a reposição junto a farmácia e central de kits.
➢ Toda equipe de enfermagem e de saúde deve manter atitude de respeito e promover conforto aos
familiares
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Definição: estudante de enfermagem são todos aqueles que estiverem regularmente matriculado em
curso de nível médio, de graduação ou de pós-graduação, inserido na prática assistencial mediante Termo de
Cooperação Técnica firmado entre o hospital, Gerência de Enfermagem e a escola de envolvida
Norma específica;
➢ A escola que pretende desenvolver estágio/prática assistencial no hospital, deverá encaminhar solicitação ao
SEPEnf que desencadeará o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM)
➢ Após firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem poderão adentrar as
áreas solicitadas para estágio:
• Aluno e professor deverão apresentar-se à unidade assistencial portando jaleco, portando identificação da
escola e o curso.
• O hospital emitirá o “crachá” somente aluno matriculados em cursos na FAEN /UFMT.
• O aluno deverá trazer seu material: caneta azul e vermelha, termômetro, estetoscópio e
esfigmomanômetro.
• O aluno da graduação, poderá elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este
deverá conter, além da sua assinatura, a do professor responsável devidamente identificado com o
número do COREN .
• Todas as anotações e cuidados realizados pelos alunos de nível médio e de graduação, deverá ser
acompanhadas e avaliadas pelo professor responsável.
• Quando os horários de estágio forem diferentes do horário dos turnos, aluno e professor deverão fazer a
finalização do plantão referente as suas atividades antes de passar o plantão para a equipe de
enfermagem, devendo:
➢ Conferir todas as anotações e checar prescrições realizadas no prontuário.
➢ Reorganizar a sala de prescrição
➢ Colaborar no sentido de manter a organização do posto de enfermagem, das enfermarias e da
sala de lanche.
➢ Passar o plantão a equipe junto com o prontuário.
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Definição: a elaboração da escrita no prontuário exige atenção em relação ao uso das regras
gramaticais, abreviaturas, siglas e sinais. Apresentamos a seguir, uma relação das mais utilizadas e que, ao serem
usadas, facilitam o processo de comunicação e otimização do tempo.
Sigla Sinais vitais / Controles Sigla Medidas / administração siglas Terapia / Procedimentos
CT Curva Térmica m. Metro HO Higiene Oral
SSVV Sinais Vitais cm. Centímetro BL Banho no leito
T Temperatura cc. Centímetros cúbico CVP Cateter Venoso Profundo
PA Pressão Arterial mm. Milímetros Cúbicos IC Incisão Cirúrgica
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O – O2 = oxigênio
D – DC = débito cardíaco
DLD = decúbito lateral direito P – PACO2 = pressão alveolar de gás carbônico
DD = decúbito dorsal PaCO2 = pressão arterial de gás carbônico
DP = diálise peritonial PIC = Catéter de Inserção Periférica
POI = pós-operatório imediato
E – ECG = eletrocardiograma POT = pós-operatório tardio
EF = exame físico
ETO = esterilização por óxido de etileno Q – QT = quimioterapia
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Definição: a passagem de plantão representa a entrega do seu trabalho a equipe subseqüente. Ela é um
instrumento de comunicação importante pois transmite informações sobre a os cuidados realizados aos cliente e família
e, também favorece a organização do trabalho (SIQUEIRA, KURCGANT, 2005). Diversas maneiras podem ser
adotadas pela equipe para passar o seu plantão, contudo, ela deve ser instituída dentro de critérios ético, legais e que
possibilite garantir a continuidade do trabalho.
Norma específica:
➢ É dever da equipe de enfermagem: enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, realizar a passagem de
plantão conforme regras estabelecidas pelo grupo e formalizada junto a chefia imediata.
➢ Antes da passagem de plantão, toda equipe deverá fazer a “finalização” do turno, ou seja:
• Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres,
papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistência.
• Organizar os prontuários, verificando as anotações e checando as prescrições médicas e de enfermagem
• Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotações de Enfermagem
– dietas, eliminações e queixas.
• Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem.
• Organizar o carrinho de emergência e comunicar o secretário da unidade para reposição.
• Organizar o repouso da equipe, retirar os lençóis da cama.
• Organizar a rouparia e o loca usado para pequenos lanches.
➢ Antes de passar o plantão, é dever do secretário da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro de
protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor.
➢ É responsabilidade da enfermeira do turno da manhã abrir o impresso de Passagem de plantão.
➢ É responsabilidade do enfermeiro do turno da arde e noturno, completar as anotações no impresso de
Passagem de Plantão.
➢ É responsabilidade do secretário da unidade, recolher os impressos de Passagem de Plantão devidamente
preenchidos pelos enfermeiros da M,T e N e entregara ao secretário do serviço que efetuará o levantamento
estatístico e dos indicadores assistenciais.
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➢ Para otimizar o tempo gasto nas anotações no impresso de Passagem de Plantão, realizada pelo enfermeiro,
poderá ser usado os códigos abaixo relacionados:
DE = deambula ML = mudança decúbito CR = cadeira de rodas
BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogástrica
C = curativo DT= dreno tórax DK= dreno keer DV = dreno vácuo DP = dreno penrose
VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutânea PSCL = punção subclávia
DV = dissecção venosa NPP/NPT = nutrição parenteral parcial/ total PVC = pressão venosa central
TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulização RE = respirador BI = bomba infusão
SO2 = oxímetro MC = monitor cardíaco
SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alívio VD = volume diurese
GlI = glicemia BH = balanço hídrico AC = acompanhante ES = educação saúde CT = curva térmica
➢ É dever do enfermeiro fazer o Relatório do Plantão no livro estabelecido pela chefia de serviços de
enfermagem ao final do turno.
➢ É dever do aluno e professor de enfermagem, acompanharem a equipe de enfermagem na passagem de
plantão ou, quando os horários de estágio for menor do que o da enfermagem, a equipe de enfermagem
deverá receber o plantão antes.
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Definição: é uma ferramenta usada para avaliar o grau de dependência de um pacientes em relação ao
trabalho da equipe de enfermagem. É um instrumento essencial para a prática administrativa pois possibilita ao
enfermeiro, em sua atividade de gerenciamento, avaliar e adequar o volume de trabalho assistência exigido com o
pessoal de enfermagem disponível uma vez que ele estabelecer o tempo despendido para o cuidado direto e indireto,
bem como as competências profissionais exigidas para a realização do cuidado (FUGULIN et al, 1998).
Norma específica;
➢ É atribuição do enfermeiro assistencial, aplicar o SCP aos clientes sob sua responsabilidade.
➢ A avaliação deverá ser feita somente uma vez ao dia, sempre no mesmo horário e pelo mesmo profissional.
➢ O grau de dependência obtido da avaliação deverá ser registrada no impresso de “Passagem de Plantão”
➢ É atribuição do enfermeiro administrativo realizar o levantamento e estatística dos grau de dependência
identificados pelo enfermeiro assistencial ao aplicar o SCP.
➢ O SCP faz parte dos dados que definem os indicadores assistenciais.
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Respiração espontânea com Necessidade de complemento de O2; Portador de traqueostomia exigindo Uso Tubo Oro
2 OXIGENAÇÃO saturação dentro normalidade uso de nebulização; macro cuidados especiais. Traqueal.Ventilação mecânica.
3 ALIMENTAÇÃO Dieta Via Oral normal. Dieta via oral especial. Precisa de Uso de dieta por sonda: nasoenteral, Dieta oral zero
Sólida/líquida Autonomia para se alimentar orientação e supervisão. Autonomia para gastrostomia, nasogátrica. Uso de NPT/NPP
se alimentar
ELIMINAÇÕES Autonomia para urinar e evacuar Autonomia para urinar e evacuar. Com Portador de estoma (colostomia, Portador de estoma e/ou sonda
4 Urina e fezes Sem prescrição de controles de prescrição de controles de volume e iliostomia) vesical e/ou uso de fraldas e
volume e características características. Uso de fraldas e/ou Sonda Vesical com distúrbio hidroeletrolítico
Demora. Precisa de controle do volume necessitando de BH
diurese
5 Mais de três medicações por via EV, Mais de quatro medicações por
Medicação sintomática e/ou por Via Com uma ou duas medicação via EV IM, SC incluindo ou não a VO. diferentes vias (EV, IM, SC) com
TERAPÊUTICAS Oral. e/ou IM além da VO. Uso de soroterapia com eletrólitos. ou sem VO.
Drogas com necessidade de controle Uso de drogas vasoativas com
Drogas sem necessidade de controle Uso de soroterapia sem eletrólitos. pré-pós administração. necessidades de monitoramento
pré e/ou pós administração Drogas sem controle pré, trans e pós- pré e pós administração.
administração. Uso de NPP/NPT e/ou
hemoderivados
Limitação parcial de movimentos do Apresenta limitações de movimentos do Ausência total de movimentos.
6 MOTILIDADE Movimentos do corpo preservado. corpo. Precisa de disponibilização de corpo. Necessita de ajuda para Necessidade de estímulos
movimento do corpo Não precisa de ajuda para recursos no ambiente para se movimentar: vestir-se, sentar-se e corporais prevenir lesões pele e
movimentar-se movimentar (espaço, equipamento) comer e prevenir lesões pele e mucosa. mucosa
Contudo, mantém a autonomia para se
movimentar: levantar do leito por
exemplo
Dependência parcial para deambular. Necessita de ajuda de outra pessoa e
7 LOCOMOÇÃO Autonomia para deambular Presença de limitações pela idade e de equipamento para deambular Incapaz de deambular
condições terapêuticas (curativos, (cadeira). acamado
drenos, soros, etc) Limitações pela doença
8 HIGIENIZAÇÃO Autonomia para higienização Necessita de orientação para autos Precisa ajuda de pessoa e de Incapaz de realizar seus auto
Corporal/oral/íntima cuidados e supervisão: banhar-se , equipamentos para realização dos auto- cuidados: banho no leito; higiene
escovar dentes, pentear-se; limpar-se, cuidados no banheiro: cadeira para oral; .shampoo;
lavar mãos banho
Com alterações pele e mucosa Grau I Com alterações pele e mucosa Grau II e Alterações pele e mucosas Grau
9 INTEGRIDADE Sem alterações de pele e mucosa. (superficial). III. Incisão cirúrgicas com dreno. Com IV.
PELE E MUCOSAS Ausência de fatores de riscos para Incisão cirúrgica sem dreno. fatores de risco para Ulcera de Decúbito Mais de um sistema de dreno:
desenvolvimento de Ulcera Decúbito Com presença de fatores de riscos para penrose, tubular, tórax).
Ulcera Decúbito Presença de Fatores de Risco
para Ulcera Decúbito
Norma para a faixa etária Ansioso ou apático ou choroso. Agitado, agressivo, ou apático. Agitado, agressivo e/ou apático
10 COMPORTAMENTO Sem doença associada. Portador de doença genética necessite Necessidade de restrição, supervisão com uso de medicação
Estado emocional Calmo e participativo de estímulo e orientação e supervisão. constante. controlada.
Restrição leito.
11 EDUCAÇÃO EM SAÚDE Compreende as orientações e as Apresenta limitações para compreender. Adulto, idoso é incapaz de Não compreende as orientações.
adulto, idoso e realiza sem necessidade de Precisa de ajuda e supervisão. compreender. Precisa de supervisão constante.
acompanhante supervisão. Necessidade de convocação de outro Troca freqüente de
elemento da família. acompanhante.
Exige outros recursos como pesar e
12 TECNOLOGIA DE Uso mínimo de equipamentos: para medir circunferência abdominal todos os Exige monitor multiparâmetro, Ventilador mecânico, aspirador
APOIO PARA O sinais vitais, balança para peso e dias; e/ou nebulizador; bomba de carrinho de emergência e desfibrilador secreção
CUIDADO altura admissão. infusão. atenção carrinho de emergência e
desfibrilador atenção
COMO APLICAR O INSTRUMENTO:
➢ Avaliar cada item da tabela todos os dias, na mesma hora (dê preferência para o momento da evolução).
➢ Somar os pontos de cada item e fazer a relação com a tabela abaixo.
CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
CUIDADOS MÍNIMOS 12 a 17 pontos
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS 18 a 25 pontos
CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS 26 a 35 pontos
CUIDADOS INTENSIVOS 36 a 48 pontos
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1. PADRÕES DE CUIDADOS
Definição: são diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado para uma situação
específica. Eles englobam o atendimento genérico necessário para todos os clientes e familiar ou a maioria deles,
durante o período de internação na unidade (CARPENITO, 1999).
Norma específica:
• Os padrões de cuidados deverão ser prescritos pelo enfermeiro, após a investigação, somente para os casos em
que exigir assistência de rotina.
• Os técnicos e auxiliares de enfermagem deverão ser treinados e preparados para desenvolverem as rotinas
preconizadas (intervenções) sem a necessidade de estarem descrita no “Plano de cuidados”.
• Para facilitar o trabalho da equipe de enfermagem o Manual do Processo de Enfermagem deverá ficar disponível
na unidade nas 24h/dia/ano. Os interessados em reproduzir este manual, entrar em contato com a chefia de
serviço ou a gerência
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da “Evolução”.
• Reune com a equipe de enfermagem e, juntos, desenvolvem
estudos.
RESULTADOS ESPERADOS
METAS: ADULTO, IDOSO E ACOMPANHANTE IRÃO:
✔ Apresentar comportamento favorável à ambientação e segurança em relação às condições terapêuticas e à
hospitalização.
✔ Verbalizar, se solicitado, o que esperam em relação aos procedimentos, as rotinas e ao tratamento.
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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
• Apresentar às outras pessoas internadas na enfermaria.
• Explicar a política e as rotinas do hospital:
➔ Áreas permitidas para circulação durante a internação.
➔ Direito do acompanhante á refeições, guarda dos pertences, local para repouso para higiene.
➔ Uso do telefone, área verde.
➔ Participação diária do acompanhante nos cuidados de enfermagem
➔ Projetos de apoio.
• Explicar o procedimento e exame ao adulto, idoso e acompanhante antes de ser realizado.
• Explicar e discutir todas as medicações, dietas e intervenções de enfermagem prescritas
• Proporcionar ao adulto, idoso e acompanhante, oportunidades para tomar decisões sobre o seu atendimento.
• Proporcionar tranqüilidade e conforto a criança e acompanhante.
• Permitir que o acompanhante expresse seus medos e preocupações.
• Explicar e proporcionar uma cópia dos “direitos do paciente” se necessário.
• Reforçar e suplementar (se necessário) as explicações do médico e demais profissionais da saúde.
Observações: estas intervenções deverão ser iniciadas no primeiro dia de internação e poderão ser prescritas por mais de um
dia para que as metas sejam alcançadas.
RESULTADO ESPERADO
META: o adulto, idoso irá:
✔ Manter o estado nutricional
✔ Ser alimentada (bebês) ou ingerir as exigências nutricionais diárias de acordo com a sua idade, nível de atividade e
necessidades metabólicas.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
• Pesar e mediar altura na admissão e calcular o IMC (índice de massa corpórea)
• Registrar a aceitação das dietas.
• Clientes com acompanhante: explicar a importância de informar a equipe os alimentos e líqüidos ingeridos (quantidade e
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qualidade).
• Observar o adulto, idoso com ou sem acompanhante, nos horários das alimentações oferecidas pelo hospital.
• Orientar adulto, idoso e acompanhante sobre importância da alimentação e hidratação saudável.
• Orientar adulto, idoso e acompanhante sobre a rotina do hospital em relação a proibição de entrada de alimentos.
• Favorecer ambiente agradável e confortável para o adulto, idoso nos horários para alimentação.
• Orientar acompanhante sobre os horários de refeição no hospital.
RESULTADO ESPERADO:
META: o adulto, idoso ira:
✔ Apresentar padrão de sono e repouso suficiente às exigências diárias de acordo com a sua idade e nível de
atividade.
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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Esta parte do manual agrupa alguns dados para auxiliar a equipe de enfermagem no dia a dia do trabalho
assistencial, contudo, vale ressaltar que, o Código de Ética Profissional, Capítulo II, referente as Responsabilidades
toda a equipe de enfermagem, esta deve estar atenta para o Artigo nº 18 que afirma ser obrigação do profissional (...)
Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais, em benefício da clientela,
coletividade e do desenvolvimento da profissão (COFEN, 240/2000). Apresentamos a seguir, uma relação de dados
com objetivo de contribuir com o planejamento e organização da sistematização da assistência de enfermagem.
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Em geral o KMnO4 é usado na proporção de 1: 20.000ml, ou seja, um grama (ou 1.000mg) de KMnO4
para 20.000ml de solvente (água). Então, para prepararmos um litro de uma solução de KMnO4 a 1:20.000 sabendo
que o comprimido é de 100mg, devemos proceder da seguinte forma:
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Primeiro passo: aplicar a regra de três simples para saber quantas gramas de comprimido de 100mg devo usar.
1.000mg ..........20.000 ml
X mg...................1.000 ml
Segundo passo: cortar o comprimido de 100mg pela metade e diluir em 1litro de água destilada, resultando, assim,
numa solução de um litro de KMnO4 na proporção de 1:20.000.
Observação: deve-se usar luvas ao manusear o comprimido para evitar queimaduras na pele.
AVALIAÇÃO PONTUAÇÃO
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Segue os comandos 6 A pessoa é avaliada em cada sub-escala,
Movimento proposital com estímulo doloroso 5 sendo somados os totais.
Retira a região com o estímulo doloroso 4
Flexão anormal com o estímulo doloroso 3 As pontuações da escala variam de:
Extensão anormal com o estímulo doloroso 2 15 (melhor pontuação) 3 (pior pontuação).
Flácido 1
MELHOR RESPOSA VERBAL Um tubo endotraqueal ou de traqueotomia deve
Orientado pra pessoa, espaço e tempo 5 ser levado em consideração quando se
Confuso 4 classifica a resposta verbal.
Palavras impróprias 3
Além disso, os aparelhos de imobilização (talas,
Sons incompreensíveis 2 tração) interferirão na pontuação motora
Nada 1 (Talbot; Meyers-Marquardt, 2001, p.203).
ABERTURA DOS OLHOS
Abertura espontânea dos olhos 4
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PONTOS CARACTERÍSTICAS
1 Ansioso e agitado ou instável, ou ambos.
2 Cooperativo, orientado e tranqüilo.
3 Respondendo apenas às ordens
4 Dormindo, porém responde a estímulos físicos ou auditivos.
5 Dormindo, porém responde mal a estímulos físicos ou auditivos.
6 Ausência de respostas.
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Soro glicosado 0 0 0 0 50 0
COMPOSIÇÃO DE COLÓIDES
Produto Na+ Cl- K+ Ca++
A reposição hidroeletrolítica depende da avaliação criteriosa dos ganhos e perdas sejam elas
mensuráveis ou não. A participação da equipe de enfermagem é fundamental pois a ela cabe as anotações diárias que
devem ser com qualidade e precisão.
Tabela 11.7. Balanço hídrico diário de um adulto em condições normais
Ganhos Perdas
Àgua via oral 1.000 – 1500 ml Diurese 1.200 – 1.500 ml
Água alimentos 800 – 1.000 ml Fezes 100 – 200 ml
Água endógena 200 – 300 ml Insensíveis
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Tabela 11.8. perdas cutâneas diárias de água e sídio pela sudorese em várias circunstâncias
Condição Água Sódio potássio
Sudorese visível, ausência de febre 600 – 1.000 ml 15 – 50 mEq 3 – 10 mEq
Febre 38,5ºC ou mais, sudorese moderada 1.000 – 1.500 ml 25 – 75 mEq 10 – 25 mEq
Sudorese profusa 1.500 – 2.000 ml 40 – 100 mEq 15 – 30 mEq
Fonte: Goldenberg, 1981, p.173
Avaliação balanço hídrico considerar:
✔ Peso
✔ Turgor da pele, tensão do globo ocular, umidade da mucosa bucal
✔ Edemas
✔ Pressão arterial
✔ Pressão venosa central (PVC)
✔ Ausculta pulmonar
✔ Exames laboratoriais: avaliar hematócrito, níveis plasmáticos de eletrólito.
A classificação utilizada até recente e preconizada pela SBC através da sua IV Diretriz de HAS, baseada
no VI JNC americano, é a descrita na tabela abaixo.
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Estratificação de Risco
Lesão de orgão-alvo
Doenças cardíacas; HVE; Angina / IAM prévio; Revascularização Miocardica; Insuficiência Cardiaca; Nefropatia; AVE ou
AIT; Doença Arterial Periférica; Retinopatia diabética.
Grupos de Risco: A => Nenhum fator de risco B=> Pelo menos um fator de risco
C=> Lesão de orgão-alvo ou presença de Diabetes Mellitus
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Tempo de protombina 9,5 – 12 s Prolongado pelas definicências dos fatores I, II, V, VII e X,
má absorção graves, terapia anticoagulante cumarínica.
INR
1,0 INR (índice ) é utilizado para padronizar o tempo de
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Bilirrubina Total: 0,1 – 1,2 mg/dl Aumentado na anemia hemolitica (indireta), nas
obstruções das vias biliares e doenças biliares, danos
Direta: 0,1 – 0,2 mg/dl hepatocelular (hepatite), anemia perniciosa, doença
hemolítica dos recém-nascidos.
Indireta: 0,1 – 1 mg/dl
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Com a intenção de colaborar na prevenção de ulceras de pressão, dando subsídios para que os
enfermeiros pudessem, com mais objetividade, indicar quais os cliente que correm o risco para desenvolver UP,
diversos pesquisadores elaboraram escalas para “predizer” o risco para sua formação. Citamos as escalas de
avaliação de Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden. Este escore para avaliação poderá ser usado pelo
enfermeiro assistêncial àqueles clientes em situação de risco e incluir como dado de evolução.
QUADRO 5 - ESCALA DE BRADEN
Cliente:_________________________________________________________Registro: _______ Leito:______
Tradução feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.
ITENS 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS
Levemente Limitado: responde
Completamente Limitado : não Muito Limitado: responde Nenhuma Limitação:
Percepção aos comandos verbais, porém
responde a estimulo doloroso somente a estímulos dolorosos, responde aos
Sensorial: nem sempre consegue
(não geme, não se esquiva ou Não consegue comunicar o comandos verbais.
Habilidade de comunicar o desconforto ou a
agarra-se), devido a diminuição desconforto a não ser por Não tem problemas
responder necessidade de ser mudado
do nível de consciência ou gemidos ou inquietação, ou tem sensoriais que
significativament de posição. Ou tem algum
sedação, ou devido a limitação um problema sensorial que poderiam limitar a
e à pressão problema sensorial que limita
da habilidade de sentir dor na limita a habilidade de sentir dor capacidade de sentir
relacionada com a sua capacidade de sentir
maior parte da superfície ou desconforto em mais da ou verbalizar dor ou
o desconforto. dou ou desconforto em uma
corporal. metade do corpo. desconforto.
ou duas extremidades.
Constantemente Úmida: a pele
Muito Úmida: a pele está muitas Ocasionalmente Úmida: a pele
Umidade: é mantida úmida/molhada Raramente Úmida: a
vezes, mas nem sempre está ocasionalmente durante o
Grau ao qual a quase constantemente por pele geralmente está
úmida/molhada. A roupa de dia úmida/molhada,
pele está suor, urina, etc. a umidade é seca, a roupa de cama
cama precisa ser trocada pelo necessitando de uma troca de
exposta à percebida cada vez que o só é trocada nos
menos uma vez durante o roupa de cama uma vez por
umidade. paciente é movimentado ou horários de rotina.
plantão. dia aproximadamente.
posicionado
Caminha
Caminha Ocasionalmente: Freqüentemente:
Restrito à cadeira: a habilidade
caminha ocasionalmente caminha fora do quarto
de caminhar está severamente
Atividade Física: durante o dia, porém por pelo menos duas
Acamado: mantém-se sempre limitada ou inexistente. Não
Grau de distâncias bem curtas, com ou
vezes por dia e dentro
no leito. agüenta o próprio peso e/ou
atividade física. sem assistência. Passa a do quarto pelo menos
precisa ser ajudado para sentar-
maior parte do tempo na cama a cada duas hora
se na cadeira ou cadeira de roda
ou cadeira durante as horas que
está acordado.
Mobilidade: Completamente Imobilizado: Muito Limitado: faz pequenas Levemente Limitado: faz Nenhuma Limitação:
Habilidade de não faz nenhum movimento do mudanças ocasionais na mudanças freqüentes, embora faz mudanças grandes
mudar e corpo por menor que seja ou posição do corpo ou das pequenas, na posição do e freqüentes na
controlar as das extremidades sem ajuda. extremidades no entanto é corpo ou das extremidades, posição sem
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Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, são considerados de pequeno risco para
o desenvolvimento de úlcera de pressão; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam
alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuição funcional orgânica significativa que facilita o
surgimento de úlcera de decúbito (MENEGUIN, 1998).
A forma usada para documentar um diagnóstico de enfermagem vem sendo construída mediante a
participação de enfermeiras de diversos países do mundo. A Associação Norte Americana de Enfermagem (NANDA)
publicou a versão 2005/2006, da Taxonomia versão II doa diagnósticos, que já se encontra traduzido no livro editado
pela Artmed, Porto Alegre, ano de 2006.
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L R
Lar prejudicada, manutenção do, Recreação deficientes, atividades de,
Lesão Recuperação cirúrgica retardada,
risco de, Religiosidade
preparatória de posicionamento, risco de, aumentada, disposição para,
prejudicada,
M prejudicada, risco de,
Medo, Respiratório ineficaz, padrão,
Memória prejudicada, Retenção urinária,
Mobilidade com cadeira de rodas
prejudicada, S
física prejudicada, Saúde, comportamento de busca de,
no leito prejudicada, Saúde, manutenção ineficaz da,
Morte súbita de criança, risco de síndrome da, Sexual, disfunção,
Mucosa oral prejudicada, Sexualidade ineficazes, padrões de,
Solidão, risco de,
N Sono
Náusea, melhorado, disposição para,
Negação ineficaz, Sono pertubado, padrão de
Negligência unilateral, Sono, privação de,
Neurovascular periférica, risco de síndrome da, Sufocação, rsico de
Nutrição desequilibrada: Suicídio, risco de
mais do que as necessidades corporais,
corporais, risco de, T
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Temperatura corporal, risco de desequilibrio na, Ventilatório, resposta disfuncional ao desmame, Vínculo pais/filho
Termorregulação ineficaz, prejudicado, risco de ,
Transferência prejudicada, capacidade, Violência
Trauma direcionada a outros, riscos de ,
risco de,
risco de síndrome pós,
Trauma de estupro Violência direcionada a si mesmo.
Síndrome do , Risco de
Síndorme do, reação silenciosa, Volume de liquido
Tristeza crônica, deficiente,
Troca de gases prejudicada, deficiente risco de,
V desequilíbrio, risco de,
Ventilação espontânea prejudicada, excessivo,
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WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maureen. Enfermeiras e famílias. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2002.
CONSIDERANDO a Constituição Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5º, XII e 197;
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498/86 c.c. o Decreto nº 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alíneas c, i e j e artigo 8º, alíneas c,
e e f;
CONSIDERANDO o contido no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN 240/2000;
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CONSIDERANDO que a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza
método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de
Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e
comunidade;
CONSIDERANDO que a implementação da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistência de Enfermagem;
RESOLVE:
A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes
etapas:
Consulta de Enfermagem: Compreende o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.
Para a implementação da assistência de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas,
conforme discriminados a seguir:
Histórico: Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a
identificação de problemas.
Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa,
efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar
as informações obtidas no histórico.
Diagnóstico de Enfermagem: O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os
problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as
respostas do indivíduos, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de
Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e
manutenção da saúde.
Evolução de Enfermagem: É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam
os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subseqüentes.
Artigo 2º - A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituição da saúde,
pública e privada.
Artigo 3º - A Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por:
-Histórico de enfermagem
-Exame Físico
-Diagnóstico de Enfermagem
-Prescrição da Assistência de Enfermagem
-Evolução da Assistência de Enfermagem
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-Relatório de Enfermagem
Parágrafo único: Nos casos de Assistência Domiciliar - HOME CARE - este prontuário deverá permanecer junto ao
paciente/cliente/usuário assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Código de
Defesa do Consumidor.
Artigo 4º - Os CORENS, em suas respectivas jurisdições, deverão promover encontros, seminários, eventos, para subsidiar técnica
e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE;
Artigo 5º - É de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdições, zelar pelo cumprimento desta norma.
Artigo 7º - A presente resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário.
Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002.
Definição: precauções padrão são todas as ações utilizadas com o objetivo de prevenir, eliminar e/ou
minimizar os riscos de exposição às infecções causadas por agentes biológicos. Todos os profissionais da saúde, apoio
e alunos estão expostos aos riscos de contaminação.
Medidas de precaução padrão
✔ Qualquer pessoa pode ser um portador assintomático de doença infecto contagiosa, portanto, adote os
cuidado de precaução padrão sem discriminação.
✔ Lave as mãos antes e depois de: ir ao banheiro; comer; usar luvas; realizar cuidados; etc.
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✔ Não reencape agulhas usadas. Despreze as agulhas, scalp, cateter venoso usados em recipiente adequado.
✔ Use as caixas de perfuro-cortantes até o limite de sua capacidade. Não sobrecarregue.
✔ Pense na pessoa que recolher o LIXO da unidade. Ela corre risco de acidentar-se com material perfuro
cortante jogado inadivertidamente (ex: agulhas e lâmina de bísturi).
✔ Mantenha o expurgo da unidade organizado.
✔ Coloque as caixas de instrumental usada no expurgo de forma organizada: despreze as gases usadas no lixo
e os campos no hamper. Cuidado de não desprezar pinças junto com a roupa. Pense na pessoa que trabalha
na lavanderia e o risco que ela corre.
✔ Use E.P.I (equipamento de proteção individual) sempre que o caso exigir.
✔ Os óculos de proteção devem ser lavados e desinfectados antes de serem guardados garantindo assim a
segurança da próxima pessoa que for usar.
✔ Use luvas sempre que houver risco de contato com líqüidos corpóreos (puncionar veia, banho de leito,
aspiração oral, higiene oral, etc.).
✔ Mantenha o ambiente de trabalho limpo e organizado.
✔ Planeje e organize o que vai fazer antes de realizar o cuidado de enfermagem.
✔ Não submeta-se a longas jornada de trabalho pois aumenta os riscos de acidentes.
✔ Procure o Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) e atualize suas vacinações: hepatite, tétano, gripe, etc.
✔ Pegue sua máscara N95, específica para risco de contaminação pelo agente da Tuberculose no SSO.
✔ Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanência no hospital e os cuidados voltados para
controle de infecção.
✔ Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos científicos. Estude.
✔ Participe das ações promovidas pela CIPA – comissão interna de prevenção de acidentes.
Consulta o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e o Serviço de Saúde Ocupacional do HU
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