Laporan

KURETASE DAN PEMASANGAN AKDR

Disusun Oleh:

Wahyu Permata Lisa

1708435968

Pembimbing:

dr. Imelda E.B Hutagaol, SpOG (K)

dr. Ratih Sari Putri Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
 RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2018
BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU – RSUD DUMAI

STATUS GINEKOLOGI

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AN Nama Suami : Tn. J
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Menikah Alamat :Jl.Pauh Jaya, Dumai
Alamat : Jl. Pauh Jaya, Dumai
No RM : 390451

1.2 ANAMNESIS
Pasien masuk RSUD Dumai tanggal 27 Agustus 2018 pukul 11.00 WIB.

Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir

a. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Kota Dumai dengan keluhan keluar darah dari jalan
lahir sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan darah pertama kali keluar berupa
bercak darah berwarna merah kecoklatan. Kemudian 10 jam SMRS pasien
mengatakan keluar darah berwarna merah kecoklatan yang lebih banyak dan
bergumpal- gumpal. Keluhan disertai dengan perut yang terasa nyeri dan disertai
dengan keluhan mual dan muntah. Pasien awalya memeriksakan diri ke klinik
Sp.OG dan dilakukan pemeriksaan USG kemudian dikatakan pasien mengalami
keguguran.
 Pasien merasa hamil 3 bulan, dengan HPHT 20 Mei 2018. Pasien sebelumnya
telah memeriksakan kehamilan sebanyak 2 kali di Sp.OG dan dikatakan janin dalam
keadaan baik. Riwayat urut (-), Riwayat terjatuh (-), riwayat mengangkat benda
berat (-) , riwayat keputihan (-), dan riwayat minum jamu-jamu (-). BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Selama hamil pasien tidak menderita hipertensi, diabetes melitus,
asma, penyakit jantung, demam ataupun perdarahan, keputihan dalam jumlah
banyak tidak ada.

b. Riwayat Haid:

Pasien menarche usia 12 tahun, teratur setiap bulan dengan siklus 28 hari, lama
haid 5-7 hari, ganti pembalut 3-4 kali sehari, nyeri haid tidak ada

c. Riwayat Perkawinan:
Menikah1 kali. Pernikahan pada tahun 2013 saat pasien berusia 23 tahun

d. Riwayat Persalinan (G3P2A0H2)

G3P2A0H2
1) Anak pertama/ 2014/ laki-laki/ spontan di bidan/ 3000 gram/ hidup
2) Anak kedua/ 2017/ perempuan/ spontan di bidan/ 2800 gram/ hidup
3) Hamil saat ini

e. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien tidak menggunakan KB.

f. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat hipertensi, alergi, asma, penyakit jantung dan diabetes melitus.

g. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat hipertensi, alergi, asma, penyakit jantung dan diabetes pada
keluarga.
h. Riwayat Operasi:
Tidak ada

i. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai karyawan
swasta.

1.2 PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah :120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,50C Nafas : 22 x/menit

d. Status Generalis
TB : 160 cm
BBSH : 50 kg
BBH : 58 kg
IMT : 22,65 kg/m2 (normoweight)

 Kepala
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-)
 Leher
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
 Thoraks
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Status ginekologis
 Genitalia : Status ginekologis
  Ekstremitas : Akral hangat, CRT > 2 detik, edema tungkai (-/-)

e. Status ginekologis
 Abdomen

 Inspeksi : Perut cembung, terutama bagian pubis tanda-tanda peradangan

(-), sikatrik (+), striae gravidarum (+).
 Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular(-), TFU 1 jari

di atas simfisis pubis

 Perkusi :-
 Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia eksterna
Inspeksi/palpasi : vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif (+)

Genitalia interna
Inspekulo :Porsio livide, licin, OUE terbuka, tampak darah
mengalir dari OUE, jaringan (+), fluksus (+), fluor (-).
VT :Dinding vagina normal, portio licin kenyal, korpus uteri
antefleksi, ukuran sebesar telur angsa. Paramentrim
lemas,tidak teraba massa adneksa, cavum douglas tidak
menonjol, nyeri goyang portio (-)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium (27/8/2018)
 Darah Perifer Lengkap
Hb : 10,2 gr/dl
Ht : 31%
Leukosit : 7.200/uL
Trombosit : 215.000/uL
  Hemostasis
Masa perdarahan : 3 menit
Masa pembekuan : 3 menit
 Faal Hati
SGOT : 18 mg/dl
SGPT : 15 mg/dl
 Faal Ginjal
Ureum : 10 mg/dl
Creatinin : 0,2 mg/dl
 Imunoserologi
HIV rapid test : Non Reaktif
Hbsag : Negatif
VDRL kualitatif : Non Reaktif

USG (27/8/2018)
Uterus : masih tampak sisa jaringan ukuran 32,5 x 25,8 x 8,5 mm

DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0H2 hamil 12-13 minggu dengan abortus inkomplit.

PENATALAKSANAAN
1. Hemodinamik stabil
 Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan
2. Misoprostol 400 mg per vaginam 3 jam sebelum tindakan kuretase
3. Rencana tindakan kuretase
4. SIO (+), konsultasi anestesi
 Laporan Tindakan Kuretase 29 Agustus 2018

Langkah-langkah tindakan kuretase

1. Pasien pada posisi litotomi dalam anestesi LMA
2. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, sendok kuret, cunam
abortus, povidone iodine dan kassa.
3. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata
pelindung, sarung tangan steril dan alas kaki.
Instrumen: lampu sorot, mangkuk logam, penampung darah/jaringan
4. Asepsis dan antiseptik pada daerah genitalia eksterna dan sekitarnya
5. Dipastikan kandung kemih kosong
6. Dipasang spekulum sims bawah dan atas, portio diidentifikasi, kemudian
dipasang tenakulum diarah jam 11, speculum sims atas dilepaskan
7. Dilakukan sondase, uterus antefleksi dengan kedalaman 9 cm
8. Dilakukan kuretase secara sistematis dengan abortus tang dievakuasi jaringan
9. Dengan kuret tajam dilakukan pengerokan secara sistematis sesuai arah jam
dan didapatkan darah dan jaringan ± 150 cc
10. Tindakan dilakukan hingga didapatkan tanda bersih (gritty sensation dan pink
foamy) , dipastikan tidak ada darah keluar dari OUE
11. Tenakulum dilepaskan, evaluasi tidak ada perdarahan bekas jepitan
tenakulum, spekulum sims bawah dilepaskan
12. Kontraksi baik
13. Alat dan kassa lengkap, perdarahan selama tindakan ± 100 cc
14. Tindakan selesai

TTV 2 jam post kuretase: TD 120/80 mmHg, HR 84 x/menit, RR 20x/menit,

S 36,8˚C

Diagnosis:
P2A1H2 post kuretase a/i abortus inkomplit pada kehamilan 12-13 minggu.
Instruksi post kuretase
1. Hemodinamik stabil
o Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi serta perdarahan
2. Cefadroxil tab 2 x 500 mg per oral
3. Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral

Mengetahui,
Konsulen RSUD Dumai Dokter Muda

_dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG Wahyu Permata Lisa.S

NIP. 19820928 200904 2 002 NIM. 1708435968

Konsulen Pembimbing

dr. Imelda E.B. Hutagaol, Sp.OG (K)

NIP. 1970 0407 1999 03 2 001
 Pemasangan AKDR

1. Pasien berbaring dalam posisi litotomi dengan anestesi TIVA

2. Dikosongkan kandung kemih pasien
3. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, sendok kuret, cunam abortus,
povidone iodine, kassa.
4. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata pelindung,
sarung tangan steril, alas kaki. Instrumen: lampu sorot, mangkuk logam,
penampung darah/jaringan
5. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis
6. Dilakukan pemasangan speculum sims di komisura anterior dan posterior, tampak
porsio, portio dibersihkan dengan povidon iodine.
7. Dipasang tenakulum pada porsio arah jam 11.00
8. Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus.
Didapatkan arah uterus antefleksi dengan panjang 9 cm.
9. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus),
sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus
(sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung dengan teknik no touch
dan posisi leher biru telah dicocokkan 9 cm).
10. Masukkan inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan
mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan
posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks
atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri.
11. Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik
tabung inserter sampai pangkal pendorong.
12. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter.
Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati
dorong tabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus.
13. Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis. Tampak keluar dari kanalis
serviks benang AKDR. Potong benang tersebut menggunakan gunting mayo yang
tajam hingga 2 cm dari portio
14. Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan aktif. Bersihkan daerah vagina
dan vulva dengan teknik aseptik dan antiseptik.

Mengetahui,
Konsulen RSUD Dumai Dokter Muda

_dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG Wahyu Permata Lisa.S

NIP. 19820928 200904 2 002 NIM. 1708435968

Konsulen Pembimbing

dr. Imelda E.B. Hutagaol, Sp.OG (K)

NIP. 1970 0407 1999 03 2 001