Professional Documents
Culture Documents
K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR PELVIS
DI RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 28 Maret 2018 Jam Masuk : 02.17 WIB
Tanggal pengkajian : 9 April 2018 No. RM : 10.54.11.xx
Jam Pengkajian : 11.15 WIB Diagnosa Masuk: Stable Pelvis +
Stable HD + CF Iliac Wing
sinistra + CF Ramus Pubis Sup,
Inf. CD
Indentitas Pasien
1. Nama pasien : Tn. K
2. Umur : 50 tahun
3. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Gresik
8. Sumber biaya : BPJS
KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri
2. Sistem Pernafasan
RR: 20 x/mnt, klien tidak sesak, pergerakan dada simetris, irama nafas teratur, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, suara nafas vesikuler,
tidak menggunakan alat bantu nafas. Klien tidak terpasang WSD dan tracheostomy.
3. Sistem Kardiovaskuler
TD: 110/70 mmHg, N: 76 x/mnt, tidak ada keluhan nyeri dada, irama jantung reguler,
suara jantung normal (S1/S2 tunggal), tidak tampak ictus cordis, CRT <2 detik, akral
hangat, kering dan pucat. Sirkulasi perifer menurun. Terpasang CVC, tidak ada
pembesaran jantung
4. Sistem Persyarafan
S: 36,3oC, GCS : E4 V5 M6, tidak ada keluhan pusing. Pemeriksaan saraf kranial dari
N1-N12 normal. Pupil isokor, sklera anikterus, konjungtiva anemis, istirahat/tidur ±10
jam/hari, tidak ada gangguan tidur.
5. Sistem Perkemihan
Genitalia tidak dapat dikasi, tidak ada ulkus, tidak bisa kencing secara sepontan, klien
menggunakan dower kateter ukuran 16. Produksi urine ±1800 ml/24 jam. Warna kuning
jernih, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, intake cairan oral
±600 cc/hari, parenteral 2000 cc/hari.
6. Sistem Pencernaan
TB dan BB tidak dapat di ukur. Mulut bersih, membran mukosa kering, tidak ada
gangguan menelan,tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada nyeri tekan, pristaltik usus
±12x/mnt, BAB tidak pernah, nafsu makan baik, porsi makan dari RS tidak pernah habis.
Diet TKTP 2100 kkal/hari.
7. Sistem Penglihatan
OD OS
Tidak oedem Palpebra Tidak oedem
Anemis Conjunctiva Anemis
Jernih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
Isokor Pupil Isokor
Radier Iris Radier
jernih Lensa jernih
8. Sistem Pendengaran
Tidak ada keluhan pada telinga
9. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi terbatas pada bagian ekstremitas bawah, tulang pelvis mengalami
fraktur, jenis close fraktur, tidak menggunakan traksi, tidak menggunakan spalk/gips.
Kekuatan otot : 5 5
1 1
Keluhan nyeri:
P: patah tulang pada panggul
Q: nyeri tumpul
R: daerah panggul
S: 3-4 dari skala 0-10
T: hilang timbul
Sirkulasi perifer menurun.
ROM aktif-pasif
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dialaminya. Klien kooperatif saat
berinteraksi.
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien mengatakan hanya berdoa untuk kesembuhannya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 08/04/2018
**Kimia Klinik
SGOP : 64 U/L
SGPT : 111 U/L
K : 6,9 mmol/l
Na :113 mmol/l
Cl : 84 mmol/l
CRP : 9,9 mmol/l
**Darah Lengkap
HGB : 8,6 g/dL PDW : 8,8
RBC : 2,98 106/uL MPV : 9,0
HCT : 25,8 % P-LCR : 16,1
MCV : 86,6 fL PCT : 0,58
MCH : 28,9 pg RCT-He : 29,9
MCHC : 33,3 g/dL IRF : 16,9
RDW-SD : 45,6 fL LFR : 03,1
RDW-CV : 14,4 % MFR : 15,7
WBC : 17,07 103/uL
PLT : 647 103/uL
TERAPI
- Diet TKTP 2100 kkal/hari
- Inf. NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam
- D40 25 cc + 2 unit insulin IV
- Asam folat 3x1 tablet
- Paracetamol 500 mg
- Ranitidin
- Acetylcistein
- Vitamin C
ANALISA DATA
DO:
- Klien tampak tidak bisa
menggerakkan bagian kakinya
- Klien bedrest
- Klien tampak menahan sakit
- Nadi = 76 x/mnt
- Terapi: Paracetamol 500 mg
- Bagian pelvis diperban dengan elastis
bandage
DS: - Diskontinuitas tulang Risiko Infeksi
DO:
- WBC: 17,07 103/uL Perubahan jaringan sekitar
- Diet TKTP 2100 kkal/hari
- Inf. NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam Laserasi kulit
- Terdapat luka pada ekstremitas bawah
- Pelvis diperban dengan elastis Kerusakan jaringan
bandage
Paparan kuman
Risiko infeksi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
SENIN, 2 Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran 1. Kaji ulang secara komprehensif tentang nyeri
09/04/2018 fragmen tulang 2. Berikan informasi tentang nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 3. Ajarkan tehnik non farmakologi seperti
jam diharapkan nyeri berkurang bahkan hilang. relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin
Kriteria hasil: 4. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
1. Klien melaporkan nyeri berkurang 5. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Tidak menunjukkan wajah yang menahan nyeri
3. Mampu mengontrol nyeri
4. TTV dalam batas normal
TD: 12-14/80-90 mmHg
Nadi: 60-100 x/mnt
Suhu: 36-37,5oC
RR: 16-20 x/mnt
SENIN, 3 Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan 1. Monitor tanda dan gejala risiko infeksi
09/04/2018 jaringan 2. Pertahankan tehnik aseptik pada klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 3. Dukungan masukan nutrisi yang cukup
jam diharapkan infeksi tidak terjadi 4. Tingkatkan intake cairan
Kriteria hasil: 5. Ajarkan keluarga cara cuci tangan yang benar
1) WBC 3,37-10 103/uL 6. Anjurkan keluarga mencuci tangan sebelum dan
2) Tidak ada tanda gejala infeksi sesudah menyentuh klien
3) Menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya 7. Monitor hasil laboratorium: WBC
infeksi
IV. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/shift No. Jam Implementasi Jam Evaluasi
DK
Senin, 1 12.00 1) mengobservasi warna kulit, edema, ekstremitas, 14.00 S: -
09/04/2018 perubahan suhu: O:
pagi - Kulit pucat - Akral hangat, kering, pucat
- Terdapat edema pada ekstremitas bawah
- Akral hangat, kering
- TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/mnt, S =
- Terdapat edema pada ekstremitas bawah 36,7oC, RR = 20 x/mnt
- Suhu: 36,7oC - Terapi: NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam
12.00 2) Meningkatkan pemasukan cairan: terapi NaCl 0,9%
2000 cc/24 jam A: masalah belum teratasi
12.15 3) Melakukan aktifitas latihan aktif/pasif pada P: intervensi dilanjutkan
ekstremitas atas
I: point 1-5, terapi NaCl 0,9% 2000 cc/24
12.20 4) Memonitor TTV
jam, cek laboratorium kimia klinik dan DL
- TD = 110/70 mmHg
- N = 84 x/mnt
- S = 36,7oC
- RR = 20 x/mnt
Rabu, 3 08.30 1) Memonitor tanda gejala infeksi: suhu 36,5oC, tidak 10.00 S: -
11/04/2018 ada tampak timbul tanda gejala infeksi O:
Pagi 08.30 2) Mengingkatkan intake cairan: NaCl 0,9% 1000 ml/24 - TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC,
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt
jam, minum 1.500 ml/24 jam.
- Tidak ada tanda gejala infeksi
Output : ±200/6 jam - Keluarga dan klien tahu cara
08.33 3) Mendukung nutrisi klien: klien mendapat diet TKTP mengontrol infeksi
2.100 kkal/hari, porsi dihabiskan ½ porsi - Terapi:
08.35 4) Mengingatkan keluarga cuci tangan dengan benar NaCl 0,9% 1.000 ml/24 jam
08.15 5) Mempertahankan tehnik aseptik Minum 1.500 ml/24 jam
09.00 6) Memonitor TTV: TD = 120/80 mmHg, S = 36,5oC, Acetylcistein tablet
N= 86 x/mnt, RR = 20 x/mnt Ranitirin 50 mg tablet
09.10 7) Melakukan kolaborasi pemeriksaan MRI: pasien Paracetamol 500 mg tablet
sudah berangkat Vit. C tablet
Diet TKTP 2.100 kkal/hari