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J. de la Flor i Brú
Centro de Salud “El Serral”. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat -Litoral. ICS.
Barcelona
Resumen Abstract
La faringitis aguda es un diagnóstico sobreutilizado, Pharyngitis is an overused diagnosis, frequently
empleado muchas veces en el resfriado común. La confounded with the common cold. Viruses are the
mayor parte de faringitis son víricas y, en ocasiones, more frequent etiologic agents, sometimes with
presentan una clínica muy característica que permite a characteristic clinical picture which allows a
un diagnóstico etiológico muy aproximado. La probably specific etiologic diagnosis. Streptococcus
faringitis estreptocócica no supone más de un 15% is present in no more of 15% of pharyngitis.
de los casos. El cuadro clínico no siempre permite Differential diagnosis between viral and bacterial
una fácil diferenciación entre faringitis vírica y pharyngitis is difficult if based on clinical bases
bacteriana. El diagnóstico de faringitis estreptocócica alone. Diagnosis of streptococcal pharyngitis would
debería fundamentarse en técnicas de detección be ideally based on rapid antigenic detection in the
rápida de antígenos, no siempre disponibles en throat, but this techniques are not yet avalaible in
AP. En ausencia de las mismas, el pediatra deberá most pediatric primary care offices. Whitout them,
hacer una cuidadosa valoración clínica para utilizar pediatrician must do a careful clinical assessment
adecuadamente los ATB, pese a lo cual cometerá to minimize inadequate use of antibiotics, but in
muchos errores por exceso. La penicilina y la this scenario, overrated diagnosis is unavoidable.
amoxicilina siguen siendo los antibióticos de primera Penicillin and amoxicillin are the first antibiotic
elección. Las cefalosporinas deberían reservarse para choices. Cephalosporins should be used only in
las faringitis recurrentes y los macrólidos para los recurrent pharyngitis. Macrolides are the first
niños alérgicos a la penicilina. choice in penicillin allergies.
Palabras clave: Faringitis aguda; Faringitis vírica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatría.
Key words: Acute pharyngitis; Viral pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.
un brote epidémico en Catalunya, viral (VCA), que aparecen más pre- no supurativas (fiebre reumática y glo-
asociado a los serotipos E71 y D68, cozmente que los dirigidos contra merulonefritis). El EBHGA puede estar
con algunos casos de rombencefalitis los antígenos del núcleo. presente asintomáticamente en faringe
que han tenido una evolución fatal. • Pese a su rareza, no debemos olvidar (estado de portador), recto y vagina en
• La fiebre faringonodular, también que la infección aguda por el VIH 10-15% de niños en edad escolar, pero
causada por coxsackie, se caracteriza (síndrome retroviral agudo) puede en periodos epidémicos hasta un 50% de
por pequeños nódulos, no ulcerati- manifestarse como una faringitis no niños pueden estar colonizados. Estos
vos, de color blanco o amarillento, exudativa, con: fiebre, linfadenopa- niños no desarrollan respuesta inmuni-
que tienen la misma distribución tía, artralgias, mialgias, letargia y taria ni tienen riesgo de presentar fiebre
que la herpangina, pero es mucho exantema maculopapular. reumática o glomerulonefritis. Su capa-
menos frecuente. El cuadro dura 1-2 cidad de transmisión es baja.
semanas. El tratamiento de la faringitis vírica La faringitis por EBHGA tiene un
• La enfermedad boca-mano-pie es sintomático. El dolor de garganta periodo de incubación de 2-5 días y un
(coxsackie A 16 y enterovirus 71) puede tratarse con paracetamol o ibu- inicio brusco, con fiebre alta, frecuen-
se caracteriza por fiebre y pequeñas profeno. En caso de faringodinias muy temente superior a 39ºC. La faringo-
úlceras en lengua y mucosa bucal, intensas que no cedan a la analgesia dinia es intensa y puede preceder a la
acompañadas por máculas o vesícu- habitual, es muy útil una tanda corta de aparición de la fiebre y de los signos
las que no ulceran en palmas de las corticoides orales. Algunos niños mayo- inflamatorios faríngeos, lo que dificulta
manos, plantas de los pies y espacios res experimentan mejoría chupando enormemente el diagnóstico, pero tiene
interdigitales. Pueden observarse pastillas “antisépticas”, de las que hay un alto valor predictivo en niños con
ocasionalmente lesiones en tronco y una amplia gama en el mercado OTC faringitis estreptocócica recurrente.
extremidades. Las formas por ente- y que suelen tener en su composición Las adenopatías tonsilares pueden ser
rovirus son mucho más graves, con algún antiinflamatorio local (bencida- de gran tamaño. El niño puede estar
potencial afectación neurológica(4). mida). Los gargarismos de tomillo son prostrado, con cefalea, vómitos y, en
Después de unas semanas o meses un remedio casero tan olvidado como ocasiones, meningismo. No es excep-
puede observarse onicomadesis excelente. cional la presencia de un dolor abdo-
reversible en manos y pies, posibi- minal intenso, por adenitis mesentérica,
lidad de la que hay que advertir a la Faringitis bacterianas que plantee dudas diagnósticas con el
familia. La faringitis estreptocócica es la abdomen agudo e incluso provoque
• La primoinfección herpética suele causa más frecuente de faringitis bac- apendicectomías blancas. La faringe
manifestarse con un cuadro febril teriana, pero no causa más de un 15% suele presentar marcada hiperemia, con
acompañado de gingivoestomatitis, de todos los casos de fiebre y dolor de afectación variable de las amígdalas, que
con vesículas que rápidamente ulce- garganta. El principal factor de viru- frecuentemente presentan un exudado
ran, que afectan al paladar duro y lencia es la proteína M de superficie, blanquecino, que no es patognomónico
a las encías, pero en fases iniciales que dificulta la opsonofagocitosis y de infección bacteriana (Fig. 2). Es
puede confundirse con una faringitis condiciona la existencia de distintos frecuente que la úvula participe de la
vírica. serotipos, con variable tropismo tisu- inflamación. Sin embargo, la presencia
• La mononucleosis infecciosa cursa lar. Hay 220 tipos de proteína M, que de una uvulitis circunscrita, con gran
con amigdalitis exudativa. En oca- generan inmunidad tipo específica, lo tumefacción, fiebre alta y mal estado
siones, la hipertrofia amigdalar es que explica el carácter repetitivo de las general, en niños de menos de 3 años
tan severa que causa obstrucción res- infecciones. Los tipos M causantes de no correctamente inmunizados, debe
piratoria y requiere de tratamiento faringitis rara vez dan infecciones cutá- hacernos sospechar la posibilidad de
con corticoides e incluso de cirugía. neas y viceversa. Después de la infección infección por Hemophillus influenza
Puede observarse edema preesternal se desarrolla inmunidad específica de invasivo (Hib), y derivar al niño al hos-
o periorbital. Las adenopatías son serotipo M, pero no inmunidad cru- pital para descartar meningitis. En la
muy marcadas y puede palparse zada con otros serotipos. El EBHGA actualidad en nuestro medio, con cober-
esplenomegalia. En niños pequeños, (estreptococo pyogenes) tiene amplia turas vacunales frente a Hib casi uni-
el cuadro es atípico y debe sospe- expresividad clínica. Los cuadros más versales, una uvulitis con buen estado
charse ante toda faringitis exuda- frecuentes son: faringitis, impétigo general es muy sugestiva de infección
tiva que no responda al tratamiento (cepas potencialmente nefritógenas, estreptocócica. La presencia de pete-
antibiótico. En la actualidad, puede pero no reumatógenas), escarlatina, quias en paladar blando y/o úvula es
confirmarse en la consulta con un celulitis y celulitis perianal. Menos fre- también muy sugestiva, pero no patog-
TDR inmunocromatográfico que cuentes son: vulvovaginitis, neumonía, nomónica de infección estreptocócica.
detecta en 5 minutos anticuerpos artritis séptica, osteomielitis, meningitis Debe valorarse toda la clínica en su
heterófilos en sangre capilar, pero y fascitis necrotizante, de la que aumen- contexto, puesto que es sorprendente
que puede ser negativo en menores tan los casos como complicación de la la gran disociación que puede haber
de 5 años, en los que el diagnóstico varicela tratada con ibuprofeno (una entre el aspecto de la faringe y la etio-
se hará con la detección de anticuer- asociación no determinada aún como logía de la enfermedad. La presencia de
pos contra el antígeno de la cápside causal). No hay que olvidar las secuelas sintomatología catarral acompañante
Complicaciones
Se observa actualmente un aumento
de la frecuencia de las mismas, o bien por
un cambio en la agresividad del EBHGA o,
posiblemente, por la reducción del trata-
miento antibiótico de las faringitis.
PANDAS), se especula que por un entre 3-14 años. Se considera sugestiva portador (15% de niños en edad esco-
mecanismo autoinmune de reacción de infección bacteriana una puntuación lar), y la escasa incidencia actual de
de anticuerpos contra el estreptococo igual o superior a 3, pero muchos test f iebre reumática (FR) y otras com-
y contra el tejido cerebral. de diagnóstico rápido (TDR) positivos plicaciones graves secundarias a la
cursan con puntuaciones más bajas. infección por estreptococo pyogenes
Diagnóstico Además, puntuaciones superiores a 4, en nuestro medio, no justificaría el
cursan con la presencia de EBHGA solo coste de la utilización indiscriminada
Idealmente, debería basarse en técni- en un 70% de casos. En nuestra opinión, del test ante cualquier proceso de farin-
cas de detección rápida de antígeno estrep- esta escala presenta muchas debilida- godinia/hiperemia faríngea, mayori-
tocócico o en cultivo del frotis faríngeo. La des: procede de un estudio para adul- tariamente de causa viral. En cambio,
práctica de la AP pública en nuestro medio tos, es antigua, puntúa la ausencia de la valoración pre-test de una supuesta
hace, a veces, difícil usar otra arma que la tos (síntoma muy frecuente en faringitis alta probabilidad clínica y/o epidemio-
valoración clínica cuidadosa. estreptocócica si se indaga por él, pero lógica de faringitis estreptocócica, tiene
no manifestado frecuentemente como muchos falsos positivos, incluso hecha
La diferenciación entre faringitis motivo de consulta, que suele ser la fie- por pediatras muy experimentados, por
bacteriana y faringitis vírica es com- bre y/o el dolor de garganta) y no valora lo que el test estaría indicado funda-
pleja. La valoración conjunta y cuida- signos tan predictivos como la uvulitis o mentalmente en estos casos, con el
dosa de toda la sintomatología y semio- la escarlatina). Creemos que no es sufi- objetivo de utilizar adecuadamente los
logía descrita anteriormente, aun hecha cientemente sensible ni específica para ATB, reduciendo sensiblemente su uso.
por un pediatra experimentado, tiene decidir hacer o no un TDR, pero puede En un estudio del autor (10), de corre-
una correlación muy pobre con la con- ser útil en ausencia de test diagnósticos. lación entre predicción pre-test de la
firmación microbiológica. La faringitis El cultivo de frotis faríngeo es el etiología de la faringitis y resultado
estreptocócica se ha considerado, clá- patrón oro del diagnóstico de la farin- del test rápido, la capacidad de pre-
sicamente, rara antes de los 3 años y gitis estreptocócica, pero su resultado dicción por la clínica fue únicamente
excepcional antes del año. Sin embargo, diferido le resta utilidad práctica en del 57,67%. La utilización sistemática
en niños que asisten a guardería, puede nuestra cultura asistencial. En los años de TDR supuso un ahorro de ATB en
presentarse a partir de los 18 meses, 80, aparecieron los test de diagnóstico el 54,55% de casos, y la utilización de
especialmente en brotes epidémicos. En rápido (TDR) de antígeno estreptocó- ATB en casos en los que sin test no se
la actualidad, parece desplazarse hacia cico, basados en técnicas de aglutinación hubiera hecho en el 22%.
edades más precoces. No es excepcio- indirecta o pasiva. Tras el entusiasmo Los TDR son, en la actualidad, más
nal la infección estreptocócica del niño inicial, fueron abandonándose al mos- económicos que el cultivo tradicional
pequeño e incluso del lactante, que no trarse como muy específicos, pero de del frotis faríngeo en agar sangre de
se manifiesta en forma de faringitis sino sensibilidad inaceptablemente baja, lo oveja y, además, ofrecen una rapidez
de un cuadro llamado fiebre estreptocó- que obligaba igualmente a practicar que permite reducir la diseminación
cica infantil o estreptococosis, de difícil cultivo en los resultados negativos. del EBHGA y favorecer la incorpo-
reconocimiento, que se manifiesta en Modernamente, las nuevas técnicas ración rápida del niño a su actividad
el niño de menos de 6 meses por fiebre basadas en inmunocromatografía han normal, factores ambos que, aunque
inferior a 39ºC, hiperemia faríngea y mostrado sensibilidades hasta del 95%, más difíciles de cuantificar que el coste
rinorrea mucoserosa, con impetiginiza- comparables al cultivo(9), aunque estas del test, tienen un impacto económico
ción de las narinas, que se diagnostica sensibilidades dependen fundamen- indudable. Además, detectan antígeno
habitualmente como resfriado común, talmente de una técnica adecuada de estreptocócico (carbohidrato C de la
y en el niño de 6 meses a 3 años con recogida de la muestra. El uso juicioso pared celular) hasta 48 horas después
fiebre inferior a 39,5ºC, rinorrea, hipe- de antibióticos en patología respirato- de iniciado el tratamiento ATB, lo que
remia faríngea y mayor afectación del ria debería apoyarse en AP, entre otros permite suspender en este plazo trata-
estado general, con vómitos, anorexia argumentos, en la utilización de esta mientos incorrectos previos administra-
y adenopatías, cuadro que se presenta técnica, que incomprensiblemente en dos empíricamente.
con carácter intermitente durante 4-8 la actualidad, no está aún al alcance de
semanas. Se han propuesto muchas muchos pediatras que desempeñan su Tratamiento
escalas clínicas para la valoración ade- labor en el sector público, y que siguen
cuada de la etiología de la faringitis, basando su diagnóstico exclusivamente La penicilina oral sigue siendo el tra-
pero ninguna ha mostrado suficiente en el juicio clínico. tamiento de primera elección. Las cefalos-
sensibilidad-especificidad para la toma Cuando evaluamos a un niño con porinas presentan mejores resultados en
de decisiones. La más prestigiosa es faringitis aguda, debemos valorar cui- erradicación bacteriológica, pero deberían
la escala de Centor (8), diseñada para dadosamente los aspectos clínicos y reservarse a situaciones de fracaso terapéu-
adultos y adaptada a la edad pediátrica epidemiológicos antes de practicar un tico o recidiva. Los macrólidos de 14 y 15
por Mc Isaac. Otorga un punto a cada TDR. Si van en contra de la etiología átomos presentan resistencias frecuente-
uno de los siguientes signos: tempera- estreptocócica, la baja probabilidad mente. Los macrólidos de 16 átomos son
el tratamiento de elección en alergia a la
tura superior a 38ºC, ausencia de tos, de un resultado positivo que, además,
penicilina.
adenopatías dolorosas, exudado y edad posiblemente ref lejaría un estado de
El tratamiento ATB produce una obtener niveles plasmáticos semejan- 10 días, es equivalente a dos tomas
discreta mejoría clínica, reduciendo el tes al de la inyección intramuscular. sin aumentar los efectos secundarios
periodo sintomático en 12-24 horas, Su sabor amargo dificulta el cumpli- digestivos(13).
disminuye el periodo de contagio, y la miento, si bien ha mejorado bastante
reducción es drástica en la frecuencia recientemente. La presentación en En niños alérgicos a la penicilina,
de complicaciones supurativas y de FR. sobres constituye otro problema para debe utilizarse un macrólido, prefe-
En cambio, no disminuye el riesgo de su utilización en niños pequeños, que rentemente de 16 átomos, con menor
glomerulonefritis. Sin embargo, algunos difícilmente aceptan el fármaco antes índice de resistencias en nuestro medio
estudios han apuntado la posibilidad de los 5-6 años. La pauta simplificada de EBHGA que los de 14 (eritromicina,
de que un tratamiento precoz puede de tratamiento ha mejorado mucho el claritromicina) y 15 (azitromicina).
comprometer la respuesta inmunitaria cumplimiento terapéutico, sin disminuir Josamicina: 50 mg/kg/día en dos dosis,
y facilitar las recidivas. Para una ade- la eficacia en la respuesta clínica ni en durante 10 días.
cuada prevención de la fiebre reumática, la erradicación bacteriológica: En busca de mejorar el cumpli-
es suficiente con iniciar el tratamiento • En niños de menos de 27 kg: 250 miento, se han propuesto varias pautas
en los 10 primeros días de iniciado el mg cada 12 horas durante 10 días. que reduzcan el número de dosis y/o los
proceso. Este concepto, bien explicado • En niños de más de 27 kg: 500 mg días de tratamiento. Cefuroxima axetil
y comprendido por la familia, puede ser cada 12 horas durante 10 días. 5 días es equivalente a 10 días. Cefpo-
de aplicación, sobre todo, en niños con doxima proxetil, 2 dosis diarias durante
faringitis recurrente. La penicilina V debe administrarse 5 días se ha mostrado incluso superior a
La penicilina sigue siendo el tra- una hora antes de las comidas o 2 horas penicilina. Ceftibuteno, dosis única dia-
tamiento de primera elección, puesto después y debe insistirse a la familia ria durante 5 días ha mostrado también
que su actividad frente EBHGA es sobre la necesidad de prolongar el tra- su eficacia. Azitromicina, 1 dosis diaria
universal. En los últimos años, se ha tamiento durante 10 días, única forma (12 mg/kg) durante 5 días o 20 mg/kg/
comunicado una tendencia creciente de de prevenir la FR, para lo que es muy día durante 3 días (dosis dobles a las
fracasos en la erradicación, pero no en importante que dispensemos la can- recomendadas para otras patologías) es
la respuesta clínica. Esta tasa se con- tidad de medicamento necesaria para equivalente a penicilina, pero en nuestro
sidera en torno al 30%. Este hecho se completar la pauta. Es obligado aislar medio no parece una opción adecuada,
ha intentado explicar por factores, tales al niño durante 24 horas desde el inicio dado que hasta un 20% de EBHGA son
como: incumplimiento terapéutico, del tratamiento antibiótico, periodo en resistentes a macrólidos de 14 y 15 áto-
estado crónico de portador, eliminación el que es contagioso. Se ha demostrado mos. Hay que recomendar reservar estas
de la flora protectora de estreptococos que el inicio del tratamiento antibió- opciones para situaciones especiales en
alfahemolíticos (que compiten con el tico 48 horas después del diagnóstico las que, por motivo de horarios fami-
EBHGA por el nicho ecológico) por mejora la erradicación bacteriológica liares, actividad del niño, etc., parezca
el tratamiento antibiótico, tolerancia sin comprometer la prevención de la imprescindible su utilización. No debe
del EBHGA a la penicilina (concentra- fiebre reumática. La inf lamación de utilizarse nunca trimetoprim-sulfame-
ción bactericida mínima más de 4 veces las amígdalas es superior a partir de toxazol, que no es útil en la erradicación
superior a la concentración inhibitoria las 48 horas y ello favorece la penetra- de EBHGA.
mínima), etc. La teoría más aceptada ción del antibiótico. El pediatra deberá
es la de la copatogenicidad indirecta, contraponer este hecho al retraso en la Faringitis recurrente;
según la cual, gérmenes cohabitantes incorporación a la escuela que la aplica-
de la faringe y productores de betalac- ción de esta recomendación comporta faringitis de repetición;
tamasa (HI) inactivan la penicilina. forzosamente. amigdalectomía
Diferentes metaanálisis han coincidido La penicilina benzatina es dolorosa
De difícil manejo práctico sin métodos
en sugerir la superioridad de las cefa- y debe reservarse a pacientes de alto
de diagnóstico objetivo, es una situación
losporinas en la respuesta bacterioló- riesgo de no cumplimiento o con into-
frecuente, pero probablemente sobrevalo-
gica, no así en la respuesta clínica. Sin lerancia evidente a la vía oral: rada y sobretratada. La amigdalectomía
embargo, en muchos de los estudios • Niños de menos de 27 kg: 600.000 puede ser un último recurso en casos muy
analizados hay errores metodológicos ui. IM dosis única. seleccionados y poco frecuentes.
y no se justifica por el momento la sus- • Niños de más de 27 kg: 1.200.000
titución sistemática de la penicilina por ui. IM dosis única. La faringitis recurrente se define
otras opciones de más amplio espectro, como un nuevo ataque en un periodo
pero sí su consideración en casos selec- En niños que no acepten la penici- inferior a 1 mes de un episodio tra-
cionados(11). lina V, la mejor opción es la amoxicilina: tado correctamente con antibióticos.
La penicilina V, sal potásica de la • 50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 Esta situación es muy frecuente en la
fenoximetilpenicilina, es el tratamiento días. Estudios recientes muestran actualidad (20% de faringitis EBHGA
más recomendable en Pediatría, consi- que la dosis total diaria fraccionada experimentan recurrencia a los 30 días
derando su eficacia, precio, buena tole- en dos tomas es equivalente a tres. y 33% a los 60 días). La obtención de
rancia y espectro limitado (12). Tiene Se ha comunicado que una sola toma un resultado positivo, en un test rápido
una buena absorción, que permite de 50 mg/kg (máximo 1 g) durante o en cultivo, plantea la diferenciación
- Sande L, Flores AR. Group A, group - De la Flor J. Utilización sistemática prescindibles para el diagnóstico de faringitis
C, and group G beta-hemolytic strep- de test de diagnóstico rápido en una estreptocócica.
tococcal infections. En Cherry JD, consulta de pediatría extrahospitalaria-
Harrison JG, Kaplan SL, Steinback Atención primaria: en el camino hacia - Baltimore RS. Re-evaluation of anti-
WJ, Hotez PJ. Textbook of pediatric un futuro de máxima resolución. Pe- biotic treatment of streptococcal pha
infectious diseases. Saunders Elsevier. diatría Catalana. 2009; 69: 75-84. ryngitis. Curr Opin Pediatr. 2010; 22:
Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 1140-52. Estudio en una consulta de AP para determi- 77-82.
Completa revisión sobre el estreptococo en un nar el rendimiento y operatividad de los test Actualización bibliográfica en una publicación
texto de referencia en la infectología pediátrica. de diagnóstico rápido. Se han mostrado im- referencial de revisiones.
Caso clínico
Acude a la consulta un niño de 7 años sin antecedentes relevantes. Presenta un proceso febril de 72 horas de duración,
con temperatura de 39,5ºC, asociado a faringodinia, vómitos, dolor abdominal, decaimiento y malestar general. Consultó hace
12 horas al servicio de urgencias del hospital de referencia y aporta un informe en el que consta un diagnóstico clínico de
“faringitis”. Se le prescribió amoxicilina. La madre le ha administrado 2 dosis. A la exploración física, destaca la presencia
de gran hiperemia faríngea con exudado blanquecino amigdalar, petequias en paladar blando y adenopatías submandibula-
res dolorosas. Practicamos un test inmunocromatográfico de detección rápida de antígeno estreptocócico que es negativo.
Faringitis
Posible Faringitis
EBHGA adenovirus
Faringitis
Faringitis vírica
No Practicar
(no practicar Escolarizado
escolarizado TDR
TDR)
Faringitis vírica
Practicar
(no practicar
TDR
TDR)
PEDIATRÍA INTEGRAL