Professional Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999
Golongan Darah : O
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TB/BB : 100 cm/36 Kg
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat Telepon : 08152238509
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
- - - - - : Tinggal serumah
E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis
Skala Koma Glasgo : E4V5M6
TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
Gejala (Subyektif)
a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Tanda (obyektif)
a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
b. Tidak menggunakan otot bantu napas
c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. Bunyi napas vesikuler
e. Tidak sianosis
f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun
penyembuhan lambat
c. Tidak ada nyeri dada
Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,
ireguler, dangkal
d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,
tidak ada varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva
tidak anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
Gejala (Subyektif)
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK
Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau
khas
5. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu
dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah/menelan
Tanda (obyektif)
a. TB/BB : 100cm/36 cm
b. Turgor kulit : baik
c. Tidak ada asites
d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah
putih
e. Inspeksi : Datar
f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi : Timpani
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Sistem Eliminasi
Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak
ada retensi
b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
8. SistemMuskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan
Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot : 5 3
5 5
b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga
c. Tidak terjadi deformitas
9. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan
10. Sistem Persarafan
Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
Tanda (obyektif)
a. GCS E4V5M6 = 15
b. Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa
manis, asam, asin
N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh,
tidak ada gangguan bicara
N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah
11. Sistem Penglihatan
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,
klien sering menguap
12. Sistem Pendengaran
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik
F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus
2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri
b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga
3. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30
Lama tidur : 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV
Kesulitan tidur : tidak ada
b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00
Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena
pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain
G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007
Hematologi
Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00
Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50
MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00
MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00
MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00
Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110
Ureum 13 mg/dl 15 – 39
Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 111 mmol/L 98 – 107
Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52
2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007
Tidak ada perdarahan
3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula
4. Terapi tanggal 3 Desember 2007
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa
H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan Jaringan nyaman : nyeri
nyeri pada tangan kiri dengan
skala nyeri 8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan
tangan kiri
T: Nyeri berlangsung terus-
menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV TD: 110/70 mmHg
: RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari Infeksi
ini klien panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR :
24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa - Situasi tidur
tidur karena nyeri kepala. lingkunga
- Klien mengatakan sering n
terbangun dari tidur karena
mendengar teriakan pasien
lainnya.
DO: ÿ
ÿ
1
0
3
3
ÿ
ÿ
g
n
p
1
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
i
n
ÿ
ÿ
s
i
ÿ
ÿ
9
1
ÿ
ÿ
2
8
ÿ
ÿ
h
a
r
r
s
i
d
8
3
4
0
3
0
6
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
n
d
2
0
ÿ
ÿ
s
2
2
ÿ
ÿ
ÿ
s
4. Instruksikan - Membantu
tindakan menginduksi
relaksasi. tidur.
5. Kurangi - Memberikan
kebisingan dan situasi kondusif
lampu. untuk tidur.
6. Hindari - Tidur tidak
mengganggu bila terganggu lebih
mungkin (misal: menimbulkan rasa
untuk obat atau segar dan klien
terapi. mungkin tidak
bisa kembali tidur
setelah terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
selama tiga hari, keadaan secara kerusakan secara
klien tidak fungsional pada fungsional dan
mengalami kerusakan yang memperngaruhi
gangguan mobilitasi terjadi. pilih intervensi
fisik. yang akan
KH: dilakukan.
1. Kekuatan otot 2. Kaji ulang derajat - Skala 0.
meningkat. mobilitasi oasien Pasien mampu
2. Klien dapat menggunakan mandiri.
membedakan skala - Skala 1
APL sesuai ketergantungan Klien
toleransi. (0-4) memerlukanbant
3. Melakukan uan atau
kembali atau peralatan
mempertahanka mobilisasi yang
n posisi fungsi minimal.
optimal. - Skala 2
4. Mempertahanka Memerlukan
n atau bantuan sedang
meningkatkan atau diajarkan.
kekuatan dan - Skala 3
fungsi tubuh Memerlukan
pada bagian bantuan atau
yang sakit. peralatan secara
terus-menerus
dan alat khusus.
- Skala 4
Tergantung
secara total pada
permberi asuhan.
Seseorang dalam
skala 2 - 4
mempunyai
resiko yang besar
bahaya
sehubungan
dengan
imobilisasi.
3. Berikan atau - Mempertahankan
bantu melakukan mobilisasi dan
latihan tentang fungsi sendi atau
gerak. posisi normal
ekstremik dan
menurunkan
terjadinya vena
statis
4. Pertahankan - Meningkatkan
linen tetap bersih, sirkulasi dan
kering dan bebas elastisitas kulit
dari kerutan. serta menurunkan
resiko terjadinya
ekskoriasi kulit.
5. Anjurkan klien - Stimulus vena
untuk melatih return dan
tangan kiri. mencegah
trombus vena.
6. Berikan tindakan - Mencegah pasien
pengamanan atau cidera atau jatuh.
pasang pengaman
tempat tidur.
7. Anjurkan klien - Menngkatkan
untuk tetap ikut kesembuhan dan
serta dalam ADL membentuk
sesuai dengan kekuatan otot.
kemampuan.
IV.CATATAN KEPERAWATAN.
No. HARI/TGL
IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DP /JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen bebas kerutan.
atau tempat tidur klien - Klien merasa lebih
nyaman.
4 07:35 2. Memasang pengaman - Klien merasa
tempat tidur. terlindungi.
1 09:00 3. Mengkaji ulang - Klien mengatakan
riwayat nyeri. kepala sakit sekali,
pusing terus-
menerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit
bila digerakkan.
- Klien tampak
merintih menahan
sakit.
1 09:30 4. Mengajarkan klien - Klien mengatakan
teknik relaksasi napas kepala masih sakit,
dalam. pusing.
- Klien masih
tampak tegang
menahan sakit.
1 09.45 5. Menganjurkan klien - Klien setuju
untuk menumbuhkan
semangat sembuh
dalam hati.
1 10:00 6. Memberikan injeksi - Obat asam
asam mefenamat 250 mefenamat 250 mg
mg, injeksi cefotaxime dan cefotaxime 500
500 mg mg masuk lewat
selang infus/iv
2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 39oC, nadi:
88 x/menit, RR: 22
x/menit.
2 11:10 8. Memberikan - Obat masuk.
parasetamol 2 sendok
takar
2 11:15 9. Meminta keluarga - Keluarga setuju.
untuk memberikan - Klien dikompres
kompres dan air minum dengan air biasa di
yang banyak. leher dan ketiak.
- Klien minum dua
gelas air.
4 11:20 10. Mengkaji ulang - Tangan kiri sakit
kemampuan fungsional bila diangkat.
tangan kiri klien.
4 11:30 11. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk
imobilitas pasien dalam kategori 2,
dengan menggunakan yaitu memerlukan
skala ketergantungan. bantuan sedang.
4 11:45 12. Membantu klien - Tangan kanan dan
melakukan latihan rom kedua kaki mampu
ROM aktif, yaitu fleksi dan ekstensi,
meminta klien untuk tangan kiri tidak
melakukan fleksi, mampu melakukan
ekstensi. fleksi dan ekstensi.
4 12:00 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit
melatih tangan kiri mampu
dengan cara mengangkat tangan
mengangkat tangan kiri. kiri
- Kien menolak
untuk melakukan
lagi karen sakit.
3 12:05 14. Menganjurkan klien - Klien mengatakan
untuk istirahat. tidak bisa tidur
karena pusing dan
suasana lingkungan
ramai.
- Mata merah, ada
kantung mata,
sering menguap
3 12:10 15. Menannyakan - Klien mengatakan
kebiasaan tidur klien menonton tv dulu
sebelum tidur.
NO. HARI/TGL/
EVALUASI TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
terus-menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila
digerakkan
O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg
i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.