CAPITOLUL I - ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR

ARTERA AXILARĂ
(a.axilaris)

Este delimitată de două planuri convenţionale, unul superior care trece prin marginea anterioară
a claviculei şi altul inferior prin marginea inferioară a tendonului muşchiului pectoral mare.

Reprezintă o continuare a subclaviei şi se continuă la rândul ei cu artera brahială. Linia de pro-

iecţie a arterei uneşte procesul coracoid cu vârful axilei. Formează împreună cu vena axilară şi fasci-
culele plexului brahial, mănunchiul vasculo-nervos principal al axilei fiind situată relativ în centrul
acestei regiuni.

Faţă de muşchiul pectoral mic, de care se apropie, prezintă, o porţiune suprapectorală, una retro-
pectorală şi alta infrapectorală.

I. În porţiunea suprapectorală artera vine anterior în raport cu structurile peretelui anterior

al axilei: fascia clavipectorală, porţiunea claviculară a muşchiului pectoral mare, ţesutul
subcutanat cu muşchiul platisma şi pielea, ca și cu mănunchiul vasculo-nervos al acestui
perete, reprezentat de artera toraco-acromială, vena cefalică şi ansa nervilor pectorali (me-
dial şi lateral).

Imediat posterior de arteră se află fasciculul medial şi nervul toracic lung, iar mai la dis-
tanţă primul spaţiu interosos cu primele două digitaţii ale muşchiului dinţat anterior.

Lateral se află fasciculul lateral şi posterior al plexului brahial, iar medial vine în raport
cu vena axilară, care ceva mai sus se aşează pe faţa anterioară a arterei axilare.

Artera şi vena axilară sunt învelite în teaca axilară, continuare a lamei prevertebrale a
fasciei cervicale.

II. În porţiunea retropectorală artera are în imediata ei vecinătate cele trei fascicule ale
plexului brahial, care o separă de formaţiunile situate mai la distanţă.

Anterior vine în raport cu peretele anterior al axilei, reprezentat aici de cei doi muşchi
pectorali (mare şi mic).

Posterior fasciculul posterior mediază raportul cu muşchiul subscapular.

1
 Medial fasciculul medial se interpune între artera şi vena axilară, iar lateral - fasciculul
lateral desparte artera de muşchiul coracobrahial, considerat muşchi satelit al arterei).

III. În porţiunea infrapectorală, artera este înconjutară de nervii principali ai plexului bra-
hial; anterior, artera vine în raport cu partea inferioară a mușchiului pectoral mare, prin
intermediul rădăcinii mediale a nervului median.

Posterior, nervul radial şi axilar o despart de muşchii : subscapular, rotund mare şi marele
dorsal.

Lateral, între arteră şi muşchiul coracobrahial se interpune rădăcina laterală a nervului

median şi nervul musculocutan.

Medial, între artera şi vena axilară se află nervul cutanat antebrahial medial, situat mai
superficial şi nervul ulnar, situat mai profund.

I) În regiunea suprapectorală iau naştere următoarele ramuri:

1. Ramuri subscapulare (rami subscapulares), reprezentate de câteva ramuri, care coboară pe

faţa anterioară a muşchiului scapular împreună cu nervii omonimi.

2. Artera toracică supremă (a. toracică supremă) vascularizează partea superioară a peretelui
medial al axilei, reprezentat de primele două spaţii intercostale cu muşchii intercostali, digitaţiile
muşchiului dinţat anterior şi muşchiul subclavicular.

Din artera toracică supremă se poate desprinde şi o ramură superficială, care pătrunde între cei
doi muşchi pectorli (mare şi mic), irigându-i. Uneori, artera toracică supremă poate perfora muşchiul
pectoral mare pentru a iriga regiunea mamară, fiind din acestă cauză mal voluminoasă la femei.

II) În regiunea retropectorală se desprind:

3. Artera toracoacromială (a. thotacoacromialis) ia naştere pe faţa anterioară a arterei axilare

sub marginea superioară a muşchiului pectoral mic şi după ce perforează fascia clavipectorală se
împarte în patru ramuri:

a. ramura acromială (ramus acromialis) trece pe sub inserţia claviculară a muşchiului del-
toid de-a lungul claviculei, ajungând la acromion, unde perforeză muşchiul deltoid şi se anas- tomo-
zează cu ramuri din artera suprascapulară pentru a forma reţeaua acromială;

2
 b. ramura claviculară (ramus clavicularis) este o ramură subţire, care , ajunge la claviculă
şi muşchiul subclavicular ;

c. ramura deltoidiană (ramus deltoideus) coboară anterior în spaţiul del- topectoral, aco-
perită de vena cefalică şi trunchiurile limfatice. Irigă muşchii deltoid şi pectoral mare şi se anastomo-
zează cu arterele circumflexe humerale, ramuri din artera axilară.

d. ramurile pectorale (rami pectorales) se distribuie împreună cu nervii pectorali (medial şi

lateral) peretelui anterior al axilei, reprezentat de muşchii pectorali (mare şi mic). Suplimentar vas-
cularizează muşchiul subclavicular, glanda mamară, cât şi articulaţia sternoclaviculară.

4. Artera toracică laterală (a. thortacica lateralis) ia naştere pe faţa medială a arterei axilare,
lateral de inserţia pe coracoidă a muşchiului pectoral mic, coborând apoi pe peretele medial al axilei,
posterior de muşchiul pectoral mic; vascularizează muşchiul dinţat anterior şi muşchii pectorali. îm-
preună cu nervul toracic lung, situat posterior de arteră formează mănunchiul vasculo nervos al pe-
retelui medial al axilei.

La femeie furnizează ramuri mamare laterale (rami mamari lateralis) destinate glandei
mamare.

Artera toracică laterală se anastomozează cu primele artere intercostale anterioare, cu artera

toracică internă şi artera acromiotoracică.

III) În regiunea infrapectorală din artera axilară iau naştere:

5. Artera subscapulară (a. subscapularis), cea mai voluminoasă ramură din artera axilară, apare
între marginea laterală a scapulei şi capul lung al muşchiului triceps. După un traiect scurt se bifurcă
în :

a. artera circumflexă a scapulei (a. circumflexa scapulae), care se angajează prin spatiul bi-
rondo-tricipital spre fosa infra-spinoasă, unde după ce dă ramuri musculare pentru muşchii care de-
limitează spaţiul, se anastomozează cu artera supra-scapulară, completând arcul arterial periscapular.

b. artera toraco-dorsală (a. thoraco dorsalis) continuă direcţia arterei subscapulare, mergând
împreună cu nervul omonim, situat anterior de arteră, pe marginea laterală a muşchiului marele dorsal
şi apoi pe muşchiul rotund mare, pe care îi vascularizează.

6. Artera circumflexă humerală anterioară (a. circumflexa humeri anterior), mai mică şi
subţire, are originea sub muşchiul marele dorsal, la nivelul colului chirurgical al humerusului. Are

3
traiect orizontal sub muşchiul coracobrahial şi biceps (capul scurt), iar la nivelul şanţului intertuber-
cular dă ramuri articulare, care urcă în şanţul in- tertubercular şi se distribuie articulaţiei umărului. Se
anastomozează cu artera circumflexă humerală posterioară.

7. Artera circumflexă humerală posterioară (a. circumflexa humeri posterior) ia naştere la

acelaşi nivel cu precedenta, dar este mai voluminoasă. Trece împreună cu nervul axilar prin spaţiul
humero-birondo-tricipital; ajunge posterior de articulaţia umărului şi sub muşchiul deltoid se rami-
fică, anastomozându-se cu artera circumflexă anterioară humerală, artera suprascapulară, artera
toraco-acromială şi artera brahială profundă.

Cercurile arteriale periscapulare

În jurul articulaţiei umărului şi a scapulei se formează reţele anastomotice, de mare importanţă în

chirurgie.

Leziuni, obstrucţii arteriale sau ligaturi între anastomozele a două teritorii diferite, nu perturbă
circulaţia arterială din sectorul respectiv, deoarece în această situaţie, asistăm la derivaţia sângelui pe
calea ramurilor colaterale.

Dacă însă, circulaţia este blocată în amonte sau aval de originea colateralelor anastomozate, regi-
unea respectivă poate fi compromisă.

Cele mai importante anastomoze în jurul articulaţiei umărului şi a scapulei, sunt următoarele:

1. ramura acromială din artera toracoacromială şi ramurile ascendente din arterele circumflexe
humerale, ramuri ale arterei axilare, se anastomozează în jurul acromionului cu artera su-
prascapulară, transversă gâtului şi cervicala profundă din artera subclavie ;

2. arterelecircumflexe humerale din artera axilară, se anastomozează în jurul articulaţiei

umărului, cu ramuri ascendente din artera brahială profundă şi din artera brahială

3. ramura claviculară din artera toracoacromială, arterele toracică laterală şi sub-

scapulară, din artera axilară se anastomozează în regiunea infraclaviculară cu arterele toracică
internă şi intercostală supremă, din artera subclavie.

4. artera transversă a gâtului, din artera subclavie se anastomozează în fosa infraspinoasă cu

artera circumflexă a scapulei, din artera axilară

5. artera toracoacromială, din artera axilară, se anastomozează inferior de acromion cu artera

suprascapulară din artera subclavie ;
4
 6. arterele toracică laterală şi toracoacromială, din artera axilară se anastomozează la nivelul
peretelui toracic cu primele artere intercostale anterioare, din artera subclavie.

Pentru a evidenţia rolul acestor anastomoze, se poate lua spre exemplificare primul caz de anas-
tomoze.

Dacă în artera subclavie, obstrucţia apare în aval de originea arterelor suprascapulară, transversa
gâtului şi cervicala profundă, sângele este deviat prin aceste ramuri ale arterei subclavii spre arterele
toraco-acromială şi circumflexe humerale şi prin acestea din urmă reajunge în artera axilară şi apoi
mai departe în artera brahială, restabilindu-se astfel circulaţia în teritoriul respectiv.

ARTERA BRAHIALĂ
(a. brahialis)

Reprezintă artera principală a braţului. Ea începe la marginea inferioară a tendonului

muşchiului pectoral mare, prelungind artera axilară şi se termină la nivelul plicii cotului, unde la
circa 1-2cm, distala de ea, se bifurcă în artera radială şi artera ulnara.
Artera brahială se protejează pe linia ce uneşte vârful axilei cu jumătatea plicii cotului.

5
 a. În partea proximală a braţului, artera coboară superficial pe fata medial a acestuia,
străbătând un spaţiu delimitat posterior de septul intermuscular medial ce o separa de capul
medial al muşchiului triceps, lateral de muşchii coracobrahial, biceps brachial şi brachial;
anterior de marginea mediala a muşchilor coracobrahial şi biceps brachial; medial de
aponevroza brahială.
Artera, două vene satelit şi nervul median formează mănunchiul vasculo-nervos al braţului.
Nervul median încrucişează artera dinspre lateral spre medial, trecând anterior, dar în
varianta numită artera brahială superficial(brahialis superficialis) se află situate anterior de
nerv.
Medial de arteră, în partea superioară a braţului se afla nervii cutanat brachial medial,
cutanat antebrahial medial şi ulnar.

b. În partea distală a braţului, artera este situată mai profund, fiind aşezată pe muşchiul
brachial, după care pătrunde în şanţul bicipital medial, unde nervul median se depărtează
treptat de artera, pătrunzând între cele două capete de origine ale muşchiului rotund pronator.

Din artera brahială se desprind următoarele ramuri:

1. artera brahială profundă(profunda brahialis) este cea mai voluminoasă ramura din artera
brahială, având originea la nivelul marginii inferioare a muşchiului rotund mare; se distribui lokei
posterioare a braţului pe care o străbate trecând prind şanţul nervului radial, însoţită de nervul
omonim şi două vene satelite, între capul medial şi lateral ale muşchiului triceps, acoperită pe lunga
porţiune a muşchiului triceps. Pe parcursul traiectului sau, din artera brahială profundă se desprind:
a) artere nutritive ale humerusulu(nutriciae humeri) destinate dializei humerusului; sunt
de obicei două şi se desprind din artera brahială profundă în vecinătatea originii sale;
b) ramură deltoidiana(râmuş deltoideus) cu direcţie oblică superolaterala trece prind
inserţiile muşchilor coracobrahial şi deltoid, anastomozandu-se cu arterele circumflexe;
c) artera colaterală medie(collateralis media) se îndreaptă inferior spre cot şi se
anastomozează cu artera interosoasă recurenta din artera interosoasă posterioară;
d) artera coltarela radială(collateralis radialis) este ramura terminată a arterei brahiale
profunde, perforează împreună cu nervul radial septul intermuscular lateral al braţului şi în şanţul
bicipital lateral, se anastomozează cu artera recurent radial, din artera radială.
2. Artera colaterală ulnara superioară(collateralis ulnaris superior) are originea imediat în
apropierea arterei brahiale profunde şi la circa 4-5cm pătrunde împreună cu nervul ulnar prin septul
intermuscular medial al braţului în loja posterioară s în final ajunge în şanţul nervului ulnar, unde se
anastomozează cu artera recurenta ulanra posterioară.
3. Artera colaterală ulnara inferioară(collateralis ulnaris inferior). Se desprinde din artera
6
brahială, Se desprinde din artera brahială, deasupra epicondilului medial şi coboară anterior de
septul intermuscular medial al braţului. După un scurt traiect se împarte intr-oramura cae
vascularizează muşchiul brahial şi o ramură, care coboară spre originea muşchiului pronator rotund,
pe care-l iriga, în final anastomozandu-se cu artera recurenta ulnara anterioară.

ARTERA RADIALĂ
(a. radialis)

Începe la bifurcaţia arterei brahiale şi se termină în arcul palmar profund. În fosa cubitală ia naştere
la nivelul tendonului muşchiului biceps brahial continuând direcţia arterei brahiale.

Linia de proiecţie a arterei radiale uneşte un punt aflat la jumătatea plicii cotului cu un punct situat
la jumătatea distanţei dintre tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi procesul stiloid al
radiusului.

7
Coboară împreună cu ramura superficială a nervulu radial, situată lateral faţa de artera, în interstiţiul
dintre muşchiul brahioradial(considerat formaţiune satelita a arterei) situat în partea laterală şi
muşchiul pronator rotund, în treimea superioară a antebraţului şi flexor radial al corpului în 2/3
inferioare, situaţi în partea medială. Acoperă la rândul ei în sens proximodistal, tendonul muşchiului
biceps brahial, muşchiul supinator, inserţia muşchiului rotund pronator, originea radila a muşchiului
flexor superficial al degetelor, muşchiul flexor lung al policeului şi muşchiul pătrat pronator.

În treimea inferioară a antebraţului este superficială, fiind acoperită doar de piele şi fascia
antebrahiala, ceea ce face posibilă comprimarea digitală a ei între tendoanele muşchiului
brahioradial(situat lateral) şi flexor radial al carpului(situat medial) şi aşezată, pe planul muşchiului
pătrat pronator; este “şanţul pulsului”, loc de elecţie pentru palparea undei pulsatile a arterei radiale.

Artera ajunge pe fata posterioara a carpului, ocolind spre posterior procesul stiloid al rediusului,
prin tabachera anatomică. La acest nivel, artera radială este aplicată pe fata posterioara a scafoidului
şi traprezului, trecând pe sub tendoanele muşchilor lung abductor şi scurt externsor al policelui,
situate lateral şi lung extensor al policelui situat medial, acoperită de originea venei cefalice şi de
ramuri senzitive dorsale ale nervlui radial.

Pătrunde în regiunea palmară profundă, perforând primul spaţiu interosos între cele două origini ale
primului muşchi interosos dorsal şi se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare, formând
arcul arterial palmar profund. Dă naştere la următoarele ramuri:

1. Artera recurent radială (recures radialis) se desprinde din artera radială, imediat sub
bifurcaţia arterei brahiale, angajându-se în şanţul bicipital lateral, printre cele două
ramuri terminale ale nervului radial, având lateral muşchiul brahioradial şi medial,
muşchiul brahial. Se distribuie muşchilor brahioradial, brahial şi supinator,
anastomozandu-se cu artera colaterela radiala, ramura din artera brahială profundă.

2. Ramura carpiană palmara(râmuş carpalis palmaris) este o ramură subţire, ce se

desprinde la marginea distala a muşchiului pătrat pronator, merge pe sub tendoanele
muşchilor flexori, contribuind la formarea reţelei carpiene palmare, din care se desprind
ramuri pentru articulaţia radiocarpiana.

3. Ramura palmară superficială(râmuş palmaris superficialis) are originea imediat

înainte de intrarea arterei radiale, în tabachera anatomică; trece peste retinaculul
flexorilor şi muşchii eminentei tenare pe care îi vasclarizeaza; în final se anastomozează
cu artera ulanra completând arcul palmar superficial.

4. Ramura dorsală a carpului(râmuş carpalis dorsalis) ia naştere la nivelul tabacherei

anatomice, traversează fata dorsală a carpului profund de tendoanele muşchilor
8
 extensori, anastomozandu-se cu o ramură similară din artera ulnara, cât şi cu arterele
intersosoasa anterioară şi posterioara pentru a forma reţeaua dorsală a carpului(rete
carpi dorsale). Ea vascularizează epifizele distale ale oaselor antebraţului şi articulaţiile
ainii iar din convexitatea arcului pleacă patru artere metacarpiene dorsale(metacapales
dorsale), aşezate pe muşchii interosoşi dorsali.
Artele metacarpiene dorsale ale spaţiilor II-IV se intreapta spre degete, primind în
spaţiile interosoase ramuri anstomotice din arterele metacarpiene palmare. În continuare,
ele trec dorsal de ligamentul metacarpian şi se ramifica în dreptul fiecărui spaţiu
interosos în câte două artere digitale dorsale(digitalis dorsales) pentru marginile
dorsale a două degete vecine. Pentru marginea ulnara dorsală a auricularului, artera se
desprinde direct din arcul arterial dorsal.
Artera metacarpiană dorsala pentru primul spaţiu se desprinde de obicei din artera
radială sub forma unui trunchi unic, din care pleacă artera principală a policelui şi artera
radială a indexului.

5. Artera principală a loicelui(priceps pollicis) se desprinde din artera radială, după ce

aceasta a pratruns în primul muşchi interosos dorsal. Ea se angajează anterior de primul
metacarpian, între muşchii opozant şi scurt flexor al policelui şi la baza falangei
proximale a policelui se divide în două artere digitale proprii pentru police şi artera
radială a indexului(radilis indicis). Aceasta se distribuie la jumătatea laterală a
indexului, trimiţând şi o ramură comunicantă pentru arcul palmar superficial.

Arcul palmar profund (arcuş palmaris profundus) reprezintă continuarea arterei radiale în regiuea
palmara mijlocie, unde se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare. Stă aşezată împreună
cu ramura profundă a nervului ulnar pe bazele metacapienelor II-IV şi pe muscii interosoşi, fiind
acoperit de partea oblică a muşchiului adductor al policelui, tendoanele flexoare ale degetelor şi
muşchii lombricali.
Din convexitatea arcului palmar profund se desprind trei artere metacarpiene
palmare(metacarpalis palmaris) situate peste muşchii interosoşi palmari ai spaţiilor II-IV. În
apropierea originii lor, din arterele metacarpiene palmare iau naştere ramuri perforante(rami
perforantes), care traversează spaţiile interosoase corespunzătoare, anastomozandu-se cu arterele
metacarpiene dorsale. La nivelul comisurii digitale, arterele metacapiene palmare se unesc cu
arterele digitale palmare comune, ramuri din arcul arterial palmar superficial.

9
 ARTERA ULNARĂ
(a. ulnaris)

Este a doua ramură de diviziune a arterei brahiale, mai voluminoasă şi mai profundă la origine,
întinsă de la nivelul colului radiusului până la pisiform.

Linia de proiecţie uneşte epicondilul medial al humerusului cu fata laterală a osului pisiform.
a.) În treimea proximala a antebraţului, artera însoţită de două vene satelite are o direcţie
oblică spre medial, trecând profund de muşchii epicondilieni, dar anterior de muşchiul brahial şi
muşchiul flexor protund al degetelor.

Înainte de a se angaja sub arcadă de origine a muşchiului flexor superficial al degetelor, artera
încrucişează posterior nervul median, sepaata de acesta prin capul ulnar al muşchiului rotund
pronator.

Nervul median rămâne lateral de artera ulnara şi la distanţă. Artera pătrunde apoi în
interstiţiul dinrte muşchii flexori superficial şi profund, apropiindu-se treptat de nervul ulnar, cu

10
care va forma, împreună cu două vene satelite, pachetul vasculo-nervos ulnar. Nervul ulnar este
aşezat medial de artera ulnara.

b.) În 2/3 distale, artera coboară anterior de muşchiul pătrat pronator, între muşchiul flexor
ulnar al carpului(muşchiul satelit0 situat meial şi muşchiul flexor superficial al degetelor situat
lateral. Anterior se afla fascia antebrahiala şi piele.

În 1/3 inferioară a antebraţului artera devine superficială putând fi palpata. În regiunea palmară,
artera trece superficial de retinaculul flexorilor, situată lateral de pisiform şi nervul ulnar.
În această ultimă porţiune, artera ulnara este învelită într-un parangiu descris de Guyon, bine
organizat la nivelul carpului; acesta reprezintă o comunicare între antebraţ şi palma. Artera ulnara,
ajunsă în regiunea palmară, se divide, în ramuri pentru cele două arcuri arteriale palmare.

Pe traiectul sau, din artera ulnara se desprind următoarele ramuri:

1. Artera recurenta ulnara(recurrens ulnaris) este cea mai proximala ramură a arterei ulnare,
uneori având riginea chiar din artera brahială; în şanţul bicipital medial se divide în două ramuri:
a. ramură anterioară(râmuş anterior) urca între muşchii brahial şi rotund pronator şi se
anastomozează cu artera colaterală ulnara inferioară din artera brahială;
b. ramură posterioară(râmuş posterior) merge profund împreună cu nervul ulnar printre
cele două capete de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului; ajunge posterior între epicondilil
medial şi olecran, anastomozandu-se cu artera colaterală ulnara superioară.
2. Artera interosoasă comună(interossea communis) este un trunchi scurt şi gros, care se întinde
de la tuberozitatea radială la marginea superioară a menbranei interosoase unde se divide în două
ramuri:
a. artera interosoasă anterioară(interossea anterior) coboară pe fata anterioară a
membranei interosoase împreună cu nervul interosos anterior, situată în interstiţiul dintre muşchii
flexor profund al degetelor(medial) şi flexor al policelui(lateral), în contuare se angajează sub
muşchiul pătrat pronator şi după ce perforează membrana interosoasă, se termină împreună cu
artera interosoara posterioara în reţeaua dorsală a carpului. Din artera interosoasă anterioară se
desprinde artera nervului edian(mediană), o ramură subţire, care însoţeşte nervul median. Este
inconstanta.
b. artera interosoasă posterioară(interossea posterior) trece între membrana interosoasă şi
coarda oblică, pătrunzând în loja posterioară a anteratului, între muşchii supinator şi abductor lung
al policelui. Coboară între planul superficial şi profund al muşchilor extensori, pe care îi
vascularizează. Se termină în reţeaua dorsală a carpului. Din ea se desprinde artera interosoasă
recurentă(interossea recurens), care urca între epicondilul lateral şi olecran până sub muşchiul
anconeu, unde se anastomozeeaza cu artera colaterală medie din artera brahială profundă.

11
 Reţeaua articulara a cotului (rete articulare cubiti) este o reţea arterială situată în jurul
articulaţiei cotului, cu rol în vascularizarea articulaţiei şi muşchilor periarticulari. Constituie în
acelaşi timp un important sistem circulator colateral, permiţând prin anastomoze, irigaţia distal de
un obstacol apărut pe un trunchi arterial principal.

Este formată din două inele arteriale periepicondiliene unite între ele prin ramuri orizontale
posterioare.
a.) Inelul epicodilian medial se formează prin anastomozele dintre artera colaterală ulnara inferioară
şi ramura anterioară din artera recurenta ulnara, împreună cu artera colaterală ulnara superioară şi
ramura posterioară din artera recurenta ulnara.

b.) În jurul epicondilului lateral se unesc anterior artera colaterală radiala c artera recurenta radială,
iar posterior artera colaterală medie cu artera recurenta interosoasă.
Artera colaterală ulnara inferioară, împreună cu artera interosoasă recurenta şi artera colaterală
medie contriuie la formarea unui arc arterial orizontal, situat deasupra fosei olecraniene, care uneşte
cele două cercuri arteriale periepicondiliene.

3. Ramură carpiană palmara(râmuş carpalis palmaris) se desprinde la nivelul marginii distale a

muşchiului pătrat pronator, trece sub tendoanele muşchiului flexor profund al degetelor, apoi se
anastomozează cu ramura omonimă din artera radială pentru a forma arcul arterial carpian palmar.
4. Ramură carpiană dorsala(râmuş carpalis dorsalis) ia naştere deasupra pisiformulu, ocoleşte
dorsal, trecând sub tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului, apoi sub tendoanele muşchilor
xtensori şi se anastomozează cu ramura carpiană dorsala din artera radială, completând reţeaua
dorsală arterială a carpului.
5. Ramură palmară profundă(râmuş palmaris profundus) este una din ramurile terminale ale
arterei ulnare. La origine, distal de pisiform, este subţire, pătrunde în interstiţiul dinrte muşchii
adductor şi scurt flexor al degetului mic, apoi prin originea muşchiului opozant ajunge în planul
retrotendinos al regiunii palmare, fiind acoperită de tendoanele muşchilor flexori, unde se
anastomozează cu artera radială formând arcada palmară profundă. Este însoţită de ramura profund
a nervului ulnar, care se afla profund între arcul arterial şi planul osos.
6. Arcul palmar superficial(arcuş palmaris superficialis) este reprezentat de segmentul terminal al
arterei ulnare. Acesta coboară superficial de terinaulul flexorilor şi la nivelul cârligului osului cu
cârlig îşi schimbă direcţia spre lateral, traversând regiunea palmară într-un plan situat superficial de
tendoanele muscilor flexori ai degetelor şi ramificaţiile nervului median, fiind acoperit de muşchiul
palmar scurt şi aponevroza palmară mijlocie.

12
 În 1/3 din cazuri, arcul superficial este format numai de artera ulnara, în altă treime este
completat lateral de ramura palmară superficial a arterei radiale, iar în altă treime există diferite
variante.

În oricare situaţie, artera ulnara reprezintă principala sursă vasculară a arcului.

Din convexitatea arcului palmar superficial se desprind artere digitale palmare

comune(digitales palmares communes), care merg distal peste muşchii lombricali corespunzători şi
după ce se unesc cu arterele metacarpiene palmare din arcul profund şi primesc arterele perforante
distale din arterele metacarpiene dorsale, se divid în regiunea comisurală a degetelor în câte o
pereche de artere digitale palmare proprii(digitales palmares propriae) pentru jumătăţile
adiacente ale ultimelor patru degete.

Artera digitală palmare pentru jumătatea medială a degetului mic se desprinde direct din arcada.
Fiecare arteră digitală palmară proprie formează un pachet coltarela vasculo-nervos cu ramurile
omonime din nervii media şi ulnar. Arterele se anastomozează între ele la nivelul vârfului degetului
şi în regiunea articulaţiilor interfalangiene. Ele dau ramuri dorsal, care se anastomozează cu arterele
digitale dorsale proximal, iar distal vascularizează falanga mijlocie şi distala, inclusiv matricea
ungheala. Arterele digitale palmare proprii reprezintă principala sursă vasculară a degetelor.

13
CAPITOLUL II – VENELE MEBRULUI SUPERIOR

Sângele venos al membrului superior se întoarce spre inima pe calea a două sisteme venoase:

• venele superficiale(situate subcutanat)

• venele profunde(care însoţesc de obicei, câte două, arterele omonime).

Între cele două sisteme venoase există anastomoze multiple şi de mare importanţă practică

A. Venele supeficiale

Îşi au originea la nivelul fetei dorsale a mâinii, pornind din reţeaua dorsală venoasă a mâinii.
Această reţea colectează sângele din venele digitale dorsale, care se continua cu venele
metacarpiene dorsale şi care, prin anastomoza formează reţeaua dorsală a mâinii. din partea laterală
a acestei reţele porneşte vena cefalic, iar din partea medială, vena bazilica.

Sângele venos de la nivelul fetei palmare a mâinii este drenat într-o reţea de vene digitale
palmare, care sunt anastomozate prin venele intercarpiene, cu venele digitale dorsale. În regiunile
tenare şi hitenare se găseşte câte un plex venos superficial care drenează în reţeaua posterioară a
mâinii şi în venle superficiale ale antebraţului, preponderent în vena mediană a antebraţului. La
antebraţ, reţeaua venoasă superficială este situată pe fata anterioară(invers decât la mână).
Această reţea este reprezentată de trei vene mari: cefalica, bazilica şi mediană a antebraţului.

1. Vena cefalică: drenează sângele din partea laterală a reţelei dorsale a mâinii, trecând apoi pe fata
anterioară a antebraţului. În apropierea plicii cotului, din ea se desprinde o ramură medială, vena
cubitală mediala, care primeşte o anastomoză din venele profunde şi apoi se anastomozează cu vena
bazilica. În continuare, vena cefalică urca prin şanţul bicipital lateral, ajungând pe fata antero-
laterala a braţului. Apoi intră în spaţiul deltipectoral, de unde se recurbează în profunzime,
străbătând fascia clavicoraco-pectoro- axilara pentru a se termina în vena axilară.

Vena cefalică primeşte drept afluenţi venele de pe ambele fete ale antebraţului.

Uneori, venele posterioare antebrahiale formează o venă cefalică accesorie, vena ce se deschidă
în vena cefalică la nivelul plicii cotului.
2. Vena bazilica: continua partea medială a reţelei dorsale a mâinii, urcă pe fata antero-mediala a
antebraţului, trece ulterior prin şanţul bicipital medial, unde trimite o anastomoză pentru vena

14
mediană a antebraţului. În treimea mijlocie a braţului, perforează fascia brahială, se alătura arterei
brahiale şi se termină în vena brahială.
3. Vena mediană a antebraţului: drenează cea mai mare parte a sângelui din reţeaua venoasă
superficială anterioară a mâinii. Urcă pe mijlocul feţei anterioare a antebraţului şi se termină în vena
cefalică sau în vena bazilica. Uneori, se bifurcă în vena medio-cefalica şi vena medio-bazilica, care
sfârşesc în vena cefalică şi respectiv bazilica. Aceasta bifurcare realizează “M”-ul venos al
antebraţului, care prezintă o mare variabilitate.

Vena mediană este frecvent, cea mai voluminoasă venă a antebraţului la plica cotului, este mai
puţin mobila decât celelalte vene. Pentru aceste motive, este vena în care se fac de preferinţă
injecţiile venoase şi cateterismul venos.

B. Venele profunde

Sunt satelite şi omonime arterelor membrului superior. La mână, antebraţ şi braţ, fiecare arteră
este încadrată de două vene unite prin anastomoze scalariforme, excepţie fac arterele axilara şi
subclavie, care sunt însoţite de o singură vena.
1. Venele profunde ale mâinii:

Sunt reprezentate de venele digitale palmare, care se varsă în arcul venos palmar superficial şi
venele metacarpeine palmare, care se varsă în arcul venos palmar profund. La nivelul fetei dorsale a
amainii există venele metacarpiene dorsale, care drenează în reţeaua dorsală a mâinii şi în venele
radiale. Arcurile venoase palmare se continuă la antebraţ cu venele radiale şi venele ulnare. Venele
profunde ale antebraţului sunt venele radiale şi cele ulnare, câte două satelite arterelor omonime.
2. Venele radiale continua arcul venos palmar profund şi drenează sângele din venele profund de
pe fata dorsală a mâinii.
3. Venele ulnare: continua arcul venos palmar superficial, sunt anastomozate cu venele superficial
ale antebraţului şi în apropierea pricii cotului primesc venele interosoase anterioare şi posterioare.
Prin unirea venelor ulnare cu venele radiale se formează venele brahiale. Venele brahiale se unesc
şi formează vena axilară, după ce primesc ca afluenţi venele corespunzătoare ramurilor arterei
brahiale.
4. Vena axilară: se formează din unirea venelor braiale şi se continua cu vena subclavie. În
regiunea axilară, este situată medial şi apoi anterior de artera axilară. Este însoţită de vasele şi
ganglionii limfatici axilari centrali.

Afluenţii venei axilare sunt: venele brahiale, vena cefalică, venele care însoţesc ramurile arterei
axilare şi care colectează sângele venos de la umăr şi din axila, vena toracică laterală, venele toraco-
epigastrice, care aduc sângele venos de la pereţii toracelui.
15
 Vena toracică laterală colectează sângele venos de la peretele antero-lateral al toracelui. Ea are
anaastomoze cu vene situate la nivelul peretelui anterior abdominal, vene tributare sistemului venos
cav inferior. În cazul tulburărilor circulatorii de la nivelul veelor mari(vena cavă superioară, vena
cavă inferioară, vena porta) aceste anastomoze devin funcţionale şi se dilată.
5. Vena subclavie: continua vena axilară de la marginea externă a primei coaste(anterior de
muşchiul scalen anterior), unindu-se cu vena jugulară internă, posterior de articulaţia sterno-
claviculara, pentru a forma vena brahio-cefalica. Cele două vene brahio-cefalice dreapta şi stânga se
unesc formând vena cavă superioară. Vena brahio-cefalica dreapta este mai aproape de verticală,
faţă de cea stângă, care este mai aproape de orizontală şi mai lungă.

În unghiul de confluenţa dintre vena subclavie stânga cu vena jugulară internă stânga se varsă
canalul toracic, iar în unghiul de confluenţa dintre vena subclavie dreapta cu vena jugulară internă
dreapta se deschide ductul limfatic drept. Vena subclavie are următoarele raporturi: anterior-
muschiul subclavicular, posterior-artera subclavie de care este separată prin muşchiul scalen
anterior, inferior-coasta I şi domul pleural, superior-clavicula vena putând să fie lezata în fracturile
de claviculă.

16
CAPITOLUL III – LIMFATICELE MEMBRULUI SUPERIOR

Limfa membrului superior drenează spre un grup de ganglioni terminali situaţi în axila, fie
direct, fie trecând printr-un grup de ganglioni intercalari.

Vasele limfatice superficiale, cu excepţia celor e la mână şi fata posterioara a antebraţului,

însoţesc venele superficiale.

Vasele limfatice profunde însoţesc principalele mănunchiuri vasculare şi vasculonervoase.

Ganglionii limfatici axilari (nodi lymphatici axillares).

Numărul lor variază de la 12 la 30 şi sunt răspândiţi în ţesutul conjunctivo-adipos din fosa

axilară. Clasic sunt împărţiţi în 5 grupe ganglionare nerecunoscute de N.I. Din motive practice vom
păstra această împărţire în 5 grupe ganglionare.
1. Grupul lateral e format din 4-5 ganglioni situaţi medial şi posterior faţă de 2/3 distale a
venei axilare. Primeşte limfa de la întreg membrul superior cu excepţia regiunilor ale căror vase
limfatice însoţesc vena cefalică. Eferentele drenează spre grupul central şi grupul apical al
ganglionilor axilari şi parţial spre ganglionii mediali din lungul vaselor cervicale transverse. Aceşti
ganglioni sunt descrişi de Gray sub numele de ganglioni inferior ai grupului cervical profund.
Nomenclatura franceză şi terminologia clinică îi descriu sub numele de ganglioni supraclaviculari.
2. Grupul pectoral, e numit şi grup anterior, este format din 4-5 ganglioni situaţi pe
peretele medial al axilei, în raport cu vasele toracice laterale, între coastele 2-6. Primeşte limfa de la
peretele anterolateral al toracelui, porţiunea centrală şi laterală a glandei mamare, de la porţiunea
supraombilicala a peretelui anterolateral al abdomenului. Eferentele drenează spre grupul central şi
grupul apical al ganglionilor axilari.
3. Grupul subscapular, e numit şi grup posterior, este format din 6-7 ganglioni dispuşi în
lungul vaselor subscapulare între muşchii rotund mare şi subscapular. Primeşte limfa de la partea
inferioară a cefei, peretele posterior ai toracelui şi regiunea scapulară. Alţi autori susţin că teritoriul
de unde primeşte limfa include pe lângă regiunile amintite şi peretele osterior al abdomenului până
la creasta ilica(Gray). Eferentele merg spre grupul apical şi grupul central al ganglionilor axilari.
4. Grupul central, e format din 4-5 ganglioni de dimensiuni mai mari, situaţi între grupele
precedente, înveliţi în grăsimea e corespunde părţii mijlocii a bazei axilei. sunt în raport cu nervul
intercostobrahial 2(Hirtl). Prezenţa unor ganglioni subcutanaţi la nivelul bazei axilei se explică prin
hernierea unor ganglioni din grupul central printr-un orificiu al fasciei axilare. Primeşte limfa de la
ganglionii precedenţi. Eferentele merg spre grupul apical al ganglionilor axilari.
5. Grupul apical, numit în nomenclatura franceză şi în terminologia clinică grup
17
subclavicular, este format din 6-12 ganglioni, situaţi posterior de porţiunea superioară a
amuschiului pectoral mic şi superior de marginea să superioară. Ganglionii se întind spre vârful
axilei, medial de vena axilară. Primesc limfa de la membrul superior prin vase linfatice ce însoţesc
vena cefalică, de la porţiunea superioară şi periferică a grandei mamare, precum şi eferentele tuturor
celorlalte grupe de ganglioni axilari. Eferentele acestui grup se unesc şi formează trunchiul
subclavicular(truncus subclavicus) care, pe dreapta se deschide în confluentul venos
jugulosubclavicular sau în trunchiul jugular(truncus jugularis) participând la formarea ductului
limfatic drept(ductus lymphaticus dexter); pe stânga se deschid în canalul toracic(ductus
thoracicus). Câteva eferente ale gruplui apical merg spre ganglionii mediali din jurul vaselor
cervicale transverse.

Ganglionii limfatici intercalari și ai membrului superior

Sunt puţini la număr. Sunt reprezentaţi de două grupuri de ganglioni limfatici intercalaţi pe
tractul vaselor linfatice superficiale:

1. ganglioni cubitali

2. ganglionii şanţului dectopectoral

3. câţiva ganglioni limfatici izolaţi, prezentaţi ocazional pe traiectul vaselor limfatice profunde,
în lungul principalelor vase de sânge de la nivelul antebraţului şi braţului.

1. Ganglionii limfatici cubitali(nodi lymphatici cubitales). Sunt 1-2 ganglioni situaţi la 2-3cm
superior de epicondilul medial, în ţesutul conjunctivoadipos subcutanat, medial de vena bazilica.
Primesc limfa de la marginea mediala a mâinii(ultimele 3 degete) şi marginea mediala a
antebraţului. Eferentele merg împreună cu vena bazilica spre limfaticele profunde.

2. Ganglionii şanţului deltopectoral(ganglionii infraclaviculari – Gray; nerecunoscuţi de N.I.).

Sunt 1-2 ganglioni situaţi în şanţul deltopectoral, lângă vena cefalică, inferior de claviculă.
Eferentele lor străbat fascia clavipectorala şi ajung în ganglionii apicali ai grupului axilar sau mai
rar trec anterior de claviculă şi ajung în ganglionii mediali din jurul vaselor cervicale transverse.

3. Ganglionii limfatici profunzi(nerecunoscuţi de N.I.). Sunt reprezentaţi de câţiva ganglioni

limfatici izolaţi, de dimensiuni mic, inconstanţi, situaţi pe traectul limfaticelor profunde ce însoţesc
vasele sanguine.

18
 La antebraţ se disting: ganglioni ulnari, ganglioni radiali, ganglioni interosoşi anteriori şi
posteriori. La braţ sunt ganglioni brahiali.

Constanţi sunt ganglionul ulnar superior situat lângă originea arterei ulnare şi ganglioniii
brahiali situaţi lângă originea ramurilor colaterale ale arterei brahiale.
4. Clasic, la nivelul membrului superior se mai descrie un grup ganglionar de dimensiuni mici,
ganglionii suprascapulari. Sunt câţiva ganglioni de dimensiuni mici situaţi în fosa supraspinoasa
pe traiectul vaselor suprascapulare. Eferentele lor merg spre ganglionii din jurul vaselor cervicale
transverse.
Ganglionii axilari au importanţă practică medico-chirugicala datorită teritoriului întins pe care îl
drenează, teritoriu din care face parte membrul superior şi în special glanda mamară.
Adenopatia axilară(mărirea volumului şi consistentei ganglionilor) poate fi întâlnită în afecţiuni
inflamatorii sau tumori neoplazice localizate în aceste teritorii. Adenopatia axilară în cancerul de
san are mare importanţă practică, ea trebuind să fie extirpata o dată cu tumora sau iradiata pentru a
distruge celulele neoplazice localizate la acest nivel. De asemenea, ganglionii axilari pot participa şi
în boli de sistem: leucoze, limfoide acute şi cronice, limfoame etc. Ganglionii axilari sunt exploraţi
constant în clinica prin palparea axilei, în cadrul examenului general al bolnavului. În condiţii
normale, ei nu se palpează. Devin palpabili în caz de mărire a volumului şi consitentei
lor(adenopatie axilară).

Ganglionii cubitali situaţi superficial pot fo exploraţi clinic; adenopatia lor apare în procese
inflamatorii sau neoplazice localizate în teritoriile a căror lifa o drenează.

Vasele limfatice se împart în superioare şi profunde.

A. Vasele superficiale încep printr-un plex situat la nivelul pielii.

La mână, reţeaua degetelor este drenata în colectoare situate pe marginea degetelor şi apoi se
continua cu vasele de pe fata dorsală a mâinii. Reţeaua palmară are ochiurile mai mici decât cea de
pe fata dorsala. Vasele din partea inferioară a regiunii palmare mijlocie se unesc cu limfaticele
degetelor şi trec pe fata dorsala. Vasele din partea superioară a regiunii palmare mijlocii se continua
cu limfaticele de pe fata anterioară a antebraţului care urcă pe mijlocul acestei fete.
Limfaticele policelui şi ale degetului mic se varsă în colectoare situate pe marginile corespunzătoare
ale mâinii şi care au ulterior un traiect ascendent pe marginea laterală, respectiv mediala a
antebraţului.

19
La antebraţ şi braţ, vasele limfatice însoţesc venele superficiale. Pe fata anterioară urcă în partea
mijlocie a antebraţului însoţind vena mediană a anteratului până în fosa cubitală, apoi trec pe
marginea mediala a bicepsului, pătrund în axila şi se varsă în grupul lateral al ganglionilor axilari.
Vasele laterale însoţesc vena cefalică şi urcă împreună cu această pană la nivelul inserţiei
muşchiului deltoid. Aici, majoritatea trec pe marginea mediala a bicepsului şi se îndreaptă spre
grupul lateral al ganglionilor axilari. Câteva vase limfatice însoţesc vena cefalică în şanţul
deltopectoral şi se termină în grupul apical al ganglionilor axilari; mai rar trec superior de claviculă
şi se termină într-un ganglion din jurul vaselor cervicale transverse. În vasele laterale drenează şi o
parte din vasele posterioare ale antebraţului şi braţului.
Vasele mediale la antebraţ însoţesc vena bazilica. Superior de epicondilul medial o parte din ele se
termină în ganglionii cubitali. Vasele eferente ale acestora împreună cu cele care nu au făcut staţie
în ganglioni, însoţesc vena bazilica, pătrund cu aceasta în profunzime şi se termină în limfaticele
profunde sau direct în grupul lateral al ganglionilor axilari.

Vasele posterioare urcă pe fata posterioara a antebraţului şi se varsă în vasele laterale, respectiv
mediale. Unele vase posterioare ajung pe fata posterioara a braţului până la ijlocul acestuia şi se
incurbează apoi lateral sau medial spre vasele de pe marginea mediala a muşchiului biceps mergând
împreună cu acesta. Limfaticele umărului, anterioare şi posterioare, a grupului subscapular al
ganglionilor axilari.

B.Vasele profunde urmează principalele mănunchiuri vasculare şi vasculonervoase.

La mână sunt satelite arcadelor palmare. Urcă apoi în lungul vaselor ulnare, radiale şi interosoase
anterioare şi posterioare până la braţ under urmează arterele brahiala şi brahiala profundă.

La umăr însoţesc vasele subscapulare şi suprascapulare. Ele sunt mai reduse numeric decât vasele
superficiale cu care comunica din loc în loc. Pe traiectul lor se găsesc rar ganglioni limfatici.
Limfaticele braţului drenează în grupul lateral al ganglionilor axilari. Cele din jurul vaselor
subscapulare ajung la ganglionii subscapulari din grupul axilar, iar cele din lungul vaselor
suprascapulare ajung la ganglionii în jurul vaselor cervicale transverse şi în grupul inferior situat
de-a lungul ramurei externe a nervului accesor.

20
CAPITOLUL IV – NERVII MEMBRULUI SUPERIOR

NERVII SPINALI
(spinales)

Fiecare nerv spinal este constituit prin unirea rădăcinii ventrale(radix ventralis) motorie cu
rădăcina dorsală(radix dorsalis) senzitivă. Nervul spinal este deci un nerv mixt. După un scurt
traiect, fiecare din nervii spinali se divid într-o ramură ventrală(râmuş ventralis) şi o ramură
dorsală(râmuş dorsalis). Pe traiectul radcinii posterioare a nervului spinal se găseşte ganglionul
spinal(ganglion spinale) format din neuroni pseudounipolari. Rădăcinile nervilor spinali ies(cele
ventrale) şi intră(cele dorsale) prin şanţurile laterale respective ale măduvei(ventral şi dorsal), ca
filete subţiri şi izolate, numite filete radiculare(file radicularia), care se reunesc apoi pentru a
forma rădăcinile propriu-zise. Rădăcina ventrala se reuneşte cu cea dorsală, încă în interiorul
sacului dural, alcătuind nervul spinal. Acesta pătrunde prin gaura intervertebrală cuprinsă între
radcinile arcurilor vertebrale. Marginea inferioară a rădăcinii arcului vertebral este net concava, cea
superioară fiind mai puţin concava, fapt ce explica de ce orificiul intervertebral este format în
special de vertebra suprajacenta. Nervii spinali pot infiltraţi şi anesteziaţi imediat după emergenta
lor din orificiile intervertebrale cu ajutorul unui ac subţire de 5-6cm lungime pentru regiunea
cervicală şi de 8-10cm pentru regiunea toracala şi lombara, introdus la 2-3cm lateral de linia
mediană. Acul ia contact cu procesul transvers corespunzător, (marginea lui superioară) şi la câţiva
mm anterior se întâlneşte nervul spinal. Este suficient să se infiltreze ţesuturile moi care se găsesc
pe suprafaţa laterală a vertebrei şi se obţine astfel anestezia corespunzătoare teritoriului nervului
infiltrat. infiltraţiile realizate la nivelul vertebrelor C2 – C3 în caz de nevralgie a nervului occipital
mare, la nivelul C5 – C7 în caz de nevralgie intercostală, la nivelul vertebrelor L1 – L2 în cazul de
nevralgie femurală şi la nivelul vertebrelor L4 – L5 în caz de nevralgie sciatică. Nervii spinali se
desfac în ramurile lor la nivelul orificiului intervertebral. Aceste ramuri sunt următoarele:

ramura ventralis(râmuş ventralis), mai voluminoasă decât cea dorsală, rămâne izolată numai în
regiunea toracala, unde se dispune sub forma ner...

Ramurile ventrale sunt mai voluminoase ca cele dorsale exceptând ramurile ventrale ale celui de-al
doilea nerv spinal cervical care este mai subţire decât ramura să dorsale. De regulă ramurile
ventrale se anastomozează între ele formând plexuri exceptând regiunea toracala unde se dispun
metametric sub forma nervilor intercostali. Ramurile ventrale ale primilor 11 nervi toracali se
numesc nervi intercostali iar ramura ventrală a nervului T12 a primit numele de nerv subcostal.

21
NERVII MEMBRULUI SUPERIOR
22
 Inervaţia membrului superior este asigurată de plexul brahial (plexus brachialis) exceptând
pielea umărului care este inervata de ramuri descendente din plexul cervical dar şi de nervul axilar
ramură a plexului brahial.

PLEXUL BRAHIAL
(plexus brachialis)

Plexul brahial este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali C5-T1 şi are formă de
triunghi a cărui bază se afla la nivelul coloanei cervicale iar vârful în axila. Formarea plexului
brahial la nivelul gâtului constituie o dovadă pentru originea membrului superior al cărui mugure
apare în dreptul somitelor C5-T2. Ramurile ventrale C5-T2 străbat spaţiile intertransverse, trecând
posterior de vasele vertebrale şi pătrund apoi între muşchii scalen anterior şi mijlociu. Ramură
ventrală a nervului C5 primeşte o anastomoză de la ramura ventrală a nervului C4 şi se uneşte cu
ramura ventrala C6 pentru a forma trunchiul superior ( truncus superior). Locul unde se constituie
trunchiul superior se afla posterior de muschiu sternocleidomastoidian la cca. 2 cm deasupra
claviculei.Ramură ventrala C7 va forma singura trunchiul mijlociu (truncus medius). Ramură
ventrala C8 trece peste procesul transvers al vertebrei C7 şi colul primei coaste posterior de artera
cervicală profundă care o separa de ganglionul stelat. Pătrunde în continuare între muşchii scalen
anterior şi mijlociu şi cranial de coastă I se uneşte cu ramura ventrala T1 formând trunchiul
inferior (truncus inferior). Ramură ventrală a nervului T1 se afla inferior de capul primei coaste
înconjoară anterior colul ei şi apoi intră în alcătuirea trunchiului inferior. Anterior de ea se găsesc:
ganglionul stelat, vasele vertebrale şi artera cervicală profundă. Modul de formare al celor trei
trunchiuri poate prezenta variaţii faţă de schema prezentată anterior. Fiecare din cele trei trunchiuri
se divid într-o ramură anterioară și o ramură posterioară. Ramurile posterioare ale celor trei
trunchiuri se unesc şi formează fasciculul posterior situat posterior de artera axilară. Ramurile
anterioare din trunchiul superior şi mijlociu formează împreună fasciculul lateral(fasciculus
lateralis) situat antero-lateral de artera axilară. Ramură anterioară a trunchiului inferior mai groasă
formează fasciculul medial (fasciculus medialis) situat antero medial de artera axilară. Din
fasciculul posterior se formează nervii care vor inerva muşchii posteriori ai membrului superior şi
cei din loja laterală a antebraţului, iar din fasciculul medial şi lateral nervii ce vor inerva muşchii
anteriori ai membrului superior.

Din punct de vedere topografic plexului brahial i se descriu două părţi: partea
supraclaviculara şi partea infraclaviculară.

23
 a.) Partea supraclaviculara este situată în regiunea laterală a gâtului şi este reprezentată de
ramurile de origine ale plexului brahial de cele trei trunchiuri şi o serie de ramuri colaterale ale
plexului brahial şi anume: nervul dorsal al scapulei, nervul toracal lung şi nervul suprascapular.

b.) Partea infraclaviculara începe posterior de claviculă şi se continua către regiunea

axilară. Medial faţă de partea infraclaviculara a plexului brahial se afla artera axilară în jurul căreia
mai distal se vor dispune cele trei fascicule ale plexului brahial: posterior, lateral şi medial.

Ramurile plexului brahial sunt împărţite în nervi terminali (nervii mediani, ulnar,
musculocutanat, radial, axilar, cutanat brahial şi cutant antebrahial medial) şi nervi colaterali
(nervii dorsal ai scapulei , suprascapular, toracal lung, pectoral medial şi lateral, subclavicular,
subscapulari toraco-dorsal.

A. Ramuri colaterale

1. nervul dorsal al scapulei (nervus dorsalis scapulae) (C4-C5) se îndreaptă lateral şi

posterior, încrucişând sau perforând muşchiul scalen mijlociu şi ajunge la marginea
mediala a scappulei pe care coboară. Inervează muşchii ridicător al scapulei romboid
mic şi mare.

2. nervul suprascapular (c5-c6) are un traiect oblic spre lateral, posterior şi inferior pe
fata profundă a muşchilor trapez şo omohioidian. Ajuns la incizura scapulei trece sub
ligamentul transvers superior al scapulei, care-l desparte de artera suprascapulara ( care
trece deasupra ligamentului) şi pătrunde în fosa supraspinoasa unde trimite o ramură
muşchiului supraspinos. În continuare ocoleşte baza spinei scapulei pentru a ajunge în
fosa supraspinoasa unde inervează muşchiul omonim.

3. nervul toracal lung ( nervus thoracicus longus) (C5-C7). Se desprinde din rădăcinile
plexului brahial. Nervul coboară pe muşchiul dinţat mare anterior de obicei poosterior de
artera toracică laterală. Inervează muşchiul dinţat anterior. Se mai numeşte şi nervul
inspirator Charles Bell.

4. nervul pectoral medial (nervus pectoralis medialis) (C7 - T-1) este situat iniţial
posterior faţă de artera axilară, apoi între această şi vena axilară. Participă la formarea
ansei pectorale şi se distribuie muşchiului pectoral mic.

5. nervul pectoral lateral (nervus pectoralis lateralis) (C5 - C7). Iniţial se află între arteră
şi vena axilară, apoi pătrunde în muşchiul pectoral mare pe care îl inervează. Prezintă pe
traiectul său o ramură comunicantă care trece anterior de artera axilară, formând

24
 împreună cu nervul pectoral medial ansa pectorală, situată distal de originea arterei
toracoacromiale pe fata anterioară arterei axilare.

6. Nervul subclavicular (nervus sub- clavius) (C4 – C6) se îndreaptă spre muşchiul
subclavicular pe care îl inervează

7. Nervii subscapulari (nervi scapu- lares) (C5 – C6) superior şi inferior au originea pe
faţa posterioară a fasciculului posterior şi se îndreaptă spre muşchiul subscapular,
trecând posterior de artera axilară. Pătrund în muşchiul subscapular prin faţa lui
profundă.

8. Nervul toraco-dorsal (nervus tho-racodorsalis) (C6 - C8) ia naştere din fasciculul

posterior, fie între cei doi nervi subscapulari, fie sub originea lor, în traiectul lui
descendent, trece anterior de arterele subscapulară şi toraco-dorsală şi se termină lateral
de unghiul capulei printr-o ramură care pătrunde în muşchiul latissimus dorsi şi o alta,
care intră în muşchiul rotund mare.

B. Ramurile terminale ale plexului brahial

I. nervul median

II. nervul ulnar

III. nervul musculocutanat

IV. nervul radial

V. nervul axilar

VI. nervul cutanat antebrahial medial

VII. nervul cutanat brahial medial

I. NERVUL MEDIAN

(n. medianis C5-T1)

25
 Nervul median (nervus medianis) C5-T1). Este un nerv senzitivo-motor şi aparţine alături de
nervii ulnar şi musculocutan, sistemului ventral al plexului brahial care inervează muşchii flexori ai
membrului superior. Se formează din două rădăcini: rădăcina laterală şi respectiv rădăcina
medială care se unesc anterolateral de artera axilară. Rădăcina laterală provine din fasciculul lateral
al plexului brahial cea mediala din fascuiculul medial.

a.) În axilă este acoperit anterior de muşchiul subscapular prin artera axilară. Lateral de nervul
median se afla muşchiul coracobrahial. Raportat la elementele mănunchiului vasculonervos al axilei
nervul median este cel mai anterior element. Posterior de nerv se afla artera axilară fasciculul
posterior şi cele două ramuri ale sale:nervul radial şi nervul axilar. Artera circumflexă anterioară
trece posterior de nervul median spre colul chirurgical. Medial de nervul median se afla nervul
ulnar, nervul cutanat brahial medial, nervul antebrahial cutanat medial şi vena axilară.

b.) În continuare, nervul median coboară la braţ, având posterior tendoanele muşchilor marele
dorsal şi rotund mare, iar lateral muschiu coracobrahial, pe care mai apoi îl va încrucişa. Distal se
aşează medial de muşchii brahial şi biceps brahial. Faţă de artera brahială, proximal este situat
anterolateral apoi o încrucişează mai frecvent trecând anterior de ea şi distal este situat medial de
artera cu care trece prin sntul bicipital medial fiind acoperit la acest nivel de către expansiunea
aponevrotică a muşchiului biceps.

c.) În 1/3 proximala a antebraţului nervul median trece printre capătul humeral şi ulnar al
muşchiului pronator rotund, fiind separat prin capătul ulnar al muşchiului de artera ulnara care este
situată profund de nerv. În continuare trece pe sub arcadă de origine a muşchiului flexor superficial
al degetelor. Tracturi conjuctive puternice îl leagă de fascia muşchiului flexor superficial încât
atunci când ridicăm acest muşchi ridicăm odată cu el nervul median ( se impune deci atenţie când
secţionam muşchiul flexor superficial). Profund de nervul median se afla muşchiul flexor profund al
degetelor şi flexorul lung al policelui.

d.) În treimea distala a antebraţului nervul se aşează între tendoanele flexorului superficial al
mediusului şi al indexului, corespunzând pe suprafaţa intersitiuluidintre tendonul muşchiului flexor
radial al capului lateral şi al muşchiului palmar lung (medial).

e.) Împreună cu tendoanele flexorilor degetelor, nervul median trece prin canalul carpian
acoperit de ligamentul transvers al carpului. În acest canal nervul median este elementul cel mai
superficial aşezat imediat sub ligamentul transvers al carpului înaintea tendonului flexorului
superficial al indexului având lateral tendonul muşchiului lung flexor al policelui şi medial tendonul
muşchiului flexor superficial al mediusului. După ce iese din canalul carpian, nervul median da
ramuri terminale, nervii digitali palmari comuni. Nervul median nu are ramuri la braţ. Ramurile
nervului median sunt:
26
 1. ramuri musculare (rami musculares) destinate muşchilor din regiunea anterioară a
antebraţului exceptând muşchiul flexor ulnar al carpului şi partea medială a muşchiului
flexor profund al degetelor, musvhilor din regiunea tenara cu excepţia muşchiului adductor
al policelui şi capătul profund al muşchiului scurt flexor al policelui cât şi pentru primii doi
muşchi lombricali..

2. nervul interosos antebrahial anterior ( nervus interosseus antebrachii anterior). S e

desprinde din nervul median sub muşchiul rotund pronator şi coboară pe membrana
interosoasă însoţit de artera interosoasă anterioară având lateral muşchiul flexor lung al
policelui iar medial muşchiul flexor profund al degetelor cărora le furnizează ramuri
musculare. Nervul se termină în muşchiul pătrat pronator. Din nervul interosos antebrahial
se desprind ramuri care inervează membrana interosoasă şi nervii diafizari ai radiusului şi
uleni.

3. ramura palmară (râmuş palmaris nervi mediani) se desprinde din nervul median proximal
de retinaculul flexorilor ligamentul transvers al carpului perforează fascia palmară şi se
distribuie tegumentului din regiunea tenara şi mijlocie a feţei volare a palmei.

4. nervi digitali palmari comuni (nervi digitales palmares comunes) sunt în număr de trei
ocupând primele trei spaţii interosoase. Aceşti nervi se găsesc anterior de tendoanele
flexorilor fiind acoperite de arcul arterial palmar superficial şi aponevroza palmară. La
nivelul spaţiilor interosoase spre porţiunea lor distala fiecare nerv digital palmar comun se
împarte în câte 4, nervul opozant al policelui (muşchii eminentei tenare). Nervul median este
nervul esenţial al prehensiunii şi al pensei polici-digitale care opune policele celorlalte
degete.

Rolul motor al nervului median

Nervul median este:

1. nervul pronator al antebrațului (mușchiul rotund pronator și mușchiul pătrat pronator)

2. nervul flexor al mâinii ( mușchiul flexor radial al carpului și mușchiul palmar lung )

3. nervul flexor al degetelor ( mușchii lombricali pentru falanga proximală a degetelor I și II,
mușchiul flexor superficial al degetelor pentru falanga medie și mușchiul flexor profund al
degetelor pentru falanga distală )

4. nervul opozant al policelui ( muschii eminentei tenare )

27
 Nervul median este nervul esențial al prehensiunii și al pensei polici-digitale, care opune
policele celorlalte degete.

Rolul senzitiv

Teritoriul senzitiv al nervului median corespunde degetelor celor mai utile; partea externă a feţei
palmare a mâinii, fata palmara a policelui, a indexului, mediusului, fata palmara din jumătatea
laterală a inelarului şi a feţei dorsale a ultimelor falange de la degetele II- IV.

II. NERVUL ULNAR

(n. ulnaris )

Nervul ulnar (nervus ulnaris) ( C8 T1) este un nerv senzitivo-motor, care aparţine alături de
nervul musculocutan şi nervul median sistemului ventral al plexului brahial. Are originea în
fasciculul medial al plexului brahial fiind situat medial de artera axilară şi lateral de vena axilară şi
28
nervii cutanat brahial medial şi cutanat antebrahial medial. Posterior de nervul ulnar se afla arteră şi
vena subscapulară. Coboară în continuare la braţ unde iniţial se afla în loja anterioară. În treimea
medie a braţului nervul ulnar perforează septul intermuscular medial şi trece în loja posterioară a
braţului unde are posterior de el capătul medial al muşchiului triceps. La acest nivel este însoţit de
artera colaterală ulnara superioară cu care coboară apoi în şanţul nervului ulnar situat pe fata
posterioara a epicondilului medial. În continuare nervul ulnar trece printre capetele ulnar şi humeral
ale muşchiului flexor ulnar al carpului şi ajunge în loja anterioară a antebraţului având medial
muşchiul flexor ulnar al carpului, lateral muşchiul flexor superficial al degetelor şi mai profund
muşchiul flexor profund al degetelor. Tracturi conjuctive îl leagă de fascia muşchiului flexor ulnar
al carpului considerat muşchiul satelit al nervului ulnar.

În treimea distala a antebraţului muşchiul flexor ulnar a carpului şi flexor superficial al degetelor
sunt înlocuiţi de tendoanele lor astfel ca nervul se aşează între tendoanele celor doi muşchi . La
antebraţ nervul ulnar are lateral de el vasele ulnare. În continuare nervul ulnar trece anterior de
retinaculul flexorilor şi lateral de pisiform. Din nervul ulnar se desprind următoarele ramuri:

1. ramuri musculare care sunt destinate muşchiului flexor ulnar al carpului şi fasciculelor
mediale ale muşchiului flexor profund al degetelor.

2. ramura profundă perforează muşchiul flexor scurt al degetului mic şi se aşează în

adâncime peste bazele metacarpienelor de-a curmezişul în raport cu arcul arterial palmar
profund. Ramură profundă a nervului ulnar este situată între arcul arterial palmar profund şi
baza metacarpienelor. Din ramura profundă se desprind ramuri pentru muşchii eminentei
hipotenare( mushciul scurt abductor al degetului V , muşchiul scurt flexor al degetului V şi
muşchiul opozant al degetului V) muşchii interosoşi palmari şi dorsali şi muşchii lombricali
III-IV de asemenea şi pentru unii muşchi din eminenta tenara (muşchiul adductor al
policelui)şi muşchiul scurt flexor al policelui (fasciculul profund).

3. ramura palmară se desprinde din nervul ulnar la 2-3 cm distal de articulaţia radiocarpiana
şi se distribuie tegumentelor din regiunea eminentei hipotenare.

4. ramura posterioară a nervului ulnar are originea în treimea distala a antebraţului şi trece
pe sub tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului, înconjoară ulna şi ajunge pe fata dorsală
a palmei unde da ramuri digitale dorsale ale ultimelor două spaţii interosoase. Ramurile
digitale dorsale inervează pielea de pe fata dorsală a auricularului, pielea din dreptul primei
falange a inelarului cât şi jumătatea ulnara a pielii de pe fata dorsală a primei falange a
mediusului.

29
 5. ramura superficială se desprinde din nervul ulnar na livelul inelarului şi auricularului. Cel
mai adeseori se constată anestezie la nivelul auricularului şi o hipoestezie în restul
teritoriului senzitiv al nervului ulnar.

III. NERVUL MUSCULO-CUTANAT

(n. ulnaris )

Nervul musculocutan (C5-C7) are originea în fasciculul lateral al plexului brahial. Are un traiect
oblic în sens distal şi lateral faţa de nervul median şi artera axilară. La braţ, nervul musculocutan
perforează muşchiul coracobrahial şi apoi pătrunde între muşchiul biceps şi muşchiul coracobrahial
iar mai distal între muşchiul biceps şi muşchiul brahial. Proximal de plica cotului perforează fascia
brahială lateral de muşchii biceps şi brahial şi devine nervul cutanat lateral antebrahial care

30
inervează tegumentele din partea anterolaterala a antebraţului. Pe parcursul traiectului sau la nivelul
braţului i-au naştere ramuri musculare pentru muşchii coracobrahial biceps şi brahial. Nervul
musculocutan furnizează şi un filet diafizar pentru humerus care intră prin orificiul nutritiv al
humerusului împreună cu o arteră nutritivă. Din ramura musculară destinată muşchiului brahial
coboară un filet nervos pe fata anterioară a articulaţiei cotului.

Rolul motor

Nervul musculocutan este nervul flexor al antebraţului( muşchiul brahial şi muşchiul biceps) şi
spinator (muşchiul biceps). Reflexul bicipital este abolit în lezarea nervului.

Rolul senzitiv

În caz de secţionare a nervului musculocutan se constată o diminuare a sensibilităţi la nivelul părţii

radiale a antebraţului.

IV. NERVUL RADIAL

(nervus radialis)

Nervul radial ( nervus radialis) (C5-C8) este un nerv senzitivo-motor care aparţine sistemului
dorsal al plexului brahial (extensie şi supinaţie). Are originea în fasciculul posterior şi este cel mai
voluminos nerv al plexului brahial la originea sa..

În axila nervul radial are anterior de el artera axilară şi nervul median posterior nervul radial
vine în raport cu vasele subscapulare, ganglionii subscapulari şi nervul toraco-dorsal. Medial de

31
nervul radial se afla vena axilară, nervii ulnar, cutanat brahial medial şi cutanat antebrahial ,medial
iar lateral vine în raport cu nervul axilar şi nervul musculocutan. Coboară apoi anterior de
tendoanele muşchilor marele dorsal şi marele rotund şi ajunge în şanţul nervului radial aplicat
direct pe humerus având medial inserţia capătului lateral al muşchiului triceps, lateral inserita
capătului medial al muşchiului triceps fiind acoperit posterior de capul lung al muşchiului
triceps.În acest traiect este însoţit de artera brahială profundă şi de venele satelite ale acesteia care
iniţial sunt situate lateral şi mai apoi medial de nervul radial. Raporturile osoase ale nervului radial
explica compresiunile nervului în cazul fracturării diafizei humerale. În continuare perforează
septul intermuscular lateral ajungând în loja anterioară între muşchiul brahioradial situat lateral.

La nivelul cotului, se afla în şanţul bicipital lateral aşezat pe muşchiul brahial care îl separă de
capsula articulaţiei cotului , având lateral muşchii brahioradial şi lung extensor radial al corpului iar
medial tendonul muşchiului biceps. În şanţul bicipital nervul radial este însoţit de ramura laterală a
arterei brahiale profunde şi de artera radială. La nivelul interliniei articulare a cotului nervul radial
se divide în ramurile sale terminale: ramura profundă şi ramura superficială.

Din nervul radial se desprind următoarele ramuri:

1. nervul cutanat brahial posterior se desprinde din nervul radial la nivelul axilei,
ocoleşte marginea inferioară a tendonului muşchiului marele dorsal, trece în continuare
între capătul lung al muşchiului triceps şi humerus apoi perforează fascia brahială şi se
distribuie tegumentului de pe fata dorsală a braţului între teritoriul nervului cutanat
brahial medial ramura din plexul brahial şi al nervului cutanat brahial lateral , ramura din
nervul axilar.

2. ramuri musculare se desprin din nervul radial la nivelul şanţului nervului radial situat
pe humerus şi pătrund în capetele muşchiului triceps. Ramură pentru muşchiul vast
lateral trimite o ramură pentru muşchiul anconeu. Uneori această ramură poate proveni
din ramura nervului vast medial (unul din cele 3 capete ale muşchiului triceps). Din
nervul radial la nivelul şanţului bicipital lateral se mai desprind ramuri musculare pentru
muşchii brahioradial, lung şi scurt extenxor radial al carpului.

3. nervul cutanat antebrahial posterior se desprinde din nervul radial când acesta se afla
la nivelul şanţului bicipital lateral. Perforează fascia braţului în vecinătatea septului
intermuscular lateral şi se distribuie tegumentelor fetei posterioare a antebraţului.

4. ramura superficială se desprinde din nervul radial la nivelul articulaţiei cotului trecând
printre interstiţiul şi muşchiul brahioradial şi muşchiul rotund pronator. Coboară în
continuare pe marginea anterioară a muşchiului brahioradial având medial artera radială

32
 şi cele două vene satelite. În treimea distala a antebraţului ramura superficială a nervului
radial se îndepărtează de artera radială trece pe sub tendonul muşchiului brahioradial şi
la 5 cm deasupra procesului stiloid al radiusuluiperforeaza fascia antebrahiala ajungând
pe fata dorsală a palmei unde furnizează trei nervi digitali dorsali şi o ramură
comunicantă pentru nervul ulnar. Primul nerv digital dorsal este destinat policelui şi se
distribuie tegumentelor de pe marginea laterală a acestuia până în vârful lui. Al doilea
nerv digital dorsal inervează fata mediala a policelui de asemenea până la vârful lui cât
şi fata laterală a indexului până în dreptul primei falange. Cel de-al treilea nerv digital
inervează fata mediala a indexului şi fata laterală a mediusului în dreptul primei falange.

5. ramura profundă este mai voluminoasă decât cea superficială şi străbate muşchiul
supinator trecând între fasciculul humeral (superficial) al muşchiului supinator. În
continuare înconjoară în sens antero-posterior colul radiusului pe faţa să laterală şi apoi
posterioara ajungând între muşchii superficiali şi profunzi ai lojei posterioare a
antebraţului cărora le da ramuri musculare. Contactul profund al ramurei profunde cu
colul radiusului explica de ce aceasta este implicată adesea în fracturile de col radial.
În ultima sa porţiune după ce a emis ramurile musculare pentru muşchii superficiali şi
profunzi ramura profundă a nervului radial capăta numele de nervul interosos posterior
care se termină în muşchii profunzi ai antebraţului ( muşchii lung abductor police, scurt
şi lung extensor police, extensor propriu al indexului).

Rolul motor

Nervul radial este nerv:

- extensor al antebraţului ( muşchiul triceps, aconeu)

- flexor al antebraţului ( muşchiul brahioradial)

- extensor al mâinii ( muşchii lung şi scurt extensor radial al carpului) şi adductor al

mâinii ( muşchiul extensor carpi ulnaris).

De asemenea intervine în supinaţie ( muşchiul supinator şi brahioradial) şi în abducţia policelui

( muşchiul lung abductor police). Reflexul tricipital este abolit în caz de lezare a nervului radial.

Rolul senzitiv

În paralizia nervului radial deficitul senzitiv este extrem de redus la nivelul braţului şi
antebraţului datorită nervilor cutanaţi vecini care suplinesc fibrele senzitive ale nervului radial.

33
Zona de anestezie se limitează la tegumentele de pe fata dorsală a primului şi celui de-al doile
metacarpian.

V. NERVUL AXILAR
(nervus axilaris)

Nervul axilar (nervus axilaris) ( C5-C6) are originea în fasciculul posterior al plexului brahial la
originea sa fiind lateral de nervul radial. În traiectul sau trece peste faţa anterioară a muşchiului
subscapular şi apoi prin spaţiul humero-tricipital unde este însoţit de vasele circumflexe posterioare.
Spaţiul humero-tricipital este delimitat superior de muşchiul subscapular şi de muşchiul rotund mic
inferior de muşchiul rotund mare medial de capătul lung al muşchiului triceps şi lateral de colul
chirurgical al humerusului. Nervul axilar se termină prin câteva ramuri în muşchiul deltoid care
pătrund în muşchi prin faţa lui profundă.

Din nervul axilar se desprind:

1. ramuri musculare pentru muşchiul rotund mic;

34
 2. nervul cutanat brahial lateral superior trece prin spaţiul dintre capătul lung al
muşchiului triceps şi muşchiul deltoid străbate fascia braţului şi inervează pielea
situată pe fata laterală a umărului şi a braţului în partea sa superioară. Din nervul
axilar se mai desprind şi ramuri pentru fata anterioară şi inferioară a articulaţiei
umărului.

Rol motor

Nervul axilar este nervul abducţiei braţului ( muşchiul deltoid) al flexiei braţului (fibre anterioare
ale muşchiului deltoid) şi al extensiei braţului ( fibre posterioare din muşchiul deltoid). De
asemenea participa şi la rotaţia laterală a braţului (muşchiul rotund mic).

Rol senzitiv

În leziuni ale nervului axilar constatăm o anestezie pe fata externă a umărului.

VI. NERVUL CUTANAT ANTEBRAHIAL MEDIAL

(nervus cutaneus antebrachii medialis )

Nervul cutanat antebrahial medial(C8-T1) are originea în fasciculul medial al plexului brahial.
Este un nerv subţire dispus medial de nervul ulnar şi artera axilară. Coboară pe fata mediala a
braţului fiind aşezat sub fascia brahială în treimea distala a braţului. Se divide la nivelul plicii
cotului în două ramuri terminale:

- anterioară pătrunde sub vena mediobazilica şi inervează pielea de pe fata

antermomediala a antebraţului până la nivelul articulaţiei pumnului;

- ulnara inervează pielea de pe fata mediala a antebraţului.

VII. NERVUL CUTANAT BRAHIAL MEDIAL

(C8-T1)
Nervul cutanat brahial medial (C8-T1) este cea mai mediala ramura terminală a plexului brahial,
fiind situat medial de vena axilară şi de celelalte formaţiuni vaculonervoase ale axilei. Se desprinde
de asemenea din fasciculul medial al plexului brahial. De cele mai multe ori nervul cutanat brahial
medial primeşte o anastomoză de la nervii intercostali II şi III. În continuare nervul cutanat brahial
perforează fascia brahială sub baza axilei şi inervează tegumentele de la baza axilei şi din regiunea
medială a braţului.

35
CAPITOLUL V – ARTERELE MEMBRULUI PELVIN

ARTERA FEMURALĂ
(a. femuralis)

Formează axul vascular la coapsei, de la nivelul ligamentului inghinal, de unde continua artera
iliacă externă, până la hiatul tendinos al muşchiului adductor mare, unde se continua cu artera
poplitee.

Se proiectează la suprafaţă, de-a lungul unei linii întinsă de la jumătatea ligamentului inghinal
până la marginea posterioara a condilului femural medial(linia de ligatura a arterei).

În 1/3 superioară a coapsei străbate trigonul femural, în 1/3 medie se afla situată în canalul
adductorilor, iar în 1/3 inferioară trece în fosa poplitee devening artera politee.

36
 I. Artera femurală pătrunde în trigonul femural, trecând prin lacuna vasculară, delimitată
anterior de ligamentul inghinal, lateral de arcul iliopectineu, medial de ligamentul lacunar, iar
posterior de ligamentul pectineu. Artera ocupa în lacuna poziţia cea mai laterală, fiind despărţită de
lacuna musculară ce conţine muşchiul psoasiliac şi nervul femural, prin arcul iliopectineu. Medial
de ea se afla vena femurală, iar între venă şi ligamentul lacunar(gimbernal) este situat canalul
femural, un spaţiu ce conţine ganglionii limfatici inghinali profunzi. Anterior de artera femurală,
prin lacuna vasculară trece ramura femurală a nervului genitolemural. Trigonul femural este situat
imediat sub ligamentul inghinal, fiind delimitat de acesta superior, de marginea mediala a
muşchiului coritor lateral şi de muşchiul adductor lung, medial. Partea profundă a trigonului are
formă de jgheab, cu peretele posterolateral format de muşchiul psoasiliac şi cel posteromedial de
muşchii pectineu şi adductor lung. Artera femurală coboară în unghiul dintre cei doi pereţi, având
lateral de ea nervul femural şi medial vena femurală.
Anterior, artera este încrucişata de vena circumflexă iliaca superficială şi de ramura femural a
nervului genitofemural; ea este aşezată relativ superficial fiind despărţită de piele numai prin fascia
lată, peste care sunt aşezaţi ganglionii inghinali superficiali. Posterior, artere trece peste tendonul
muşchiului psoasiliac, care o desparte de capsula articulaţiei şoldului şi capul femural, pe care poate
fi comprimată, pentru a se putea palpa pulsul. În triunghiul femural, artera, împreună cu vena
femurală sunt învelite într-o formaţiune fibroasă numită teaca femurală. Aceastea reprezintă
prelungire dincolo de ligamentul inghinal ale fasciei transversake, anterior de vasele femurale şi a
fasciei iliace, posterior de ele.

II. În treimea mijlocie a coapsei, muşchiul coritor încrucişează superficial artera femurală,
marcan d astfel vârful trigonului femural şi începutul canalului adductorilor. Acesta este un
interspaţiu muscular de formă triunghiulară, care se termină la nivelul hiatului muşchiului adductor
mare, dincolo de care artera femurală trece în spaţiul popliteu.
Peretele antero-lateral al canalului este prezentat de muşchiul vast medial, cel posterior este formă
de muşchii adductor lung, superior şi adductor mare, inferior, iar anterior se afla un sistem de fibre
arcuate întinse ca o punte între cei doi pereţi, cunoscut sub numele de membrana vastoadductorie.
Pe ea stă aşezat muşchiul croitor. În interiorul canalului, artera femurală constituie formaţiune
centrală, iar elementele însoţitoare o înconjoară în spirală. La intrarea în canal, nervul safen se
angajaza lateral de artera, pentru că în partea mijlocie să treacă anterior, iar în partea inferioară
medial de ea. Vena femurală, situată intial medial de artera, o încrucişează posterior, ajungând
lateral de ea. Nervul pentru muşchiul vast medial situat lateral de artera.

III. Artera femurală pătrunde, împreună cu vena, în fosa poplitee prin hiatul tendinos al
muşchiului adductor mare, delimitat medial de inserţia tendonului muşchiului adductor mare pe
tuberculul condilian cu aceleaşi nume(tuberculul m. adductor mare), inferior şi lateral de ramură de
37
bifurcaţie medială a liniei aspre, anterior de muşchiul vast medial, iar posterior de muşchiul
semimembranos.

Artera femurală furnizează următoarele ramuri:

1. Artera epigastrică superficială(epigastrica superficialis) este o ramură anterioară,

subcutanata cu direcţie recurenta, care perforează teaca vaselor femurale şi apoi fascia
cribroasa, trece în continuare peste ligamentul inghinal în tesutulu subcutanat din
vecinătatea aponevrozei muşchiul oblic extern, vascularizând pielea regiunii inghinale,
aponevroza muşchiului oblic externă, ganglionii limfatici inghinale superficiali. Se
anastomozează cu artera epigastrică inferioară, artera circumflexă superficială, dar şi
artera epigastrică superficială de partea opusă.

2. Artera circumflexă iliaca superficială(circumflexa ilium supericialis), mai subţire

decât precedentă, se poate desprinde dintr-un trunchi comun cu precedentă sau separat,
inferior de ea. Perforează teaca vaselor femurale şi fascia cribroasa. Trece peste
ligamentul inghinal şi apoi urcă subcutanat paralel cu ligamentul, până la spina iliacă
antero-superioara. Iriga tegumentul părţii laterale a regiunii inghinale, ganglionii linfatici
superficiali, anastomozandu-se cu artera circumflexă iliaca profundă, artera fesieră
superioară, artera circumflexă femurala laterală şi cu artera epigastric superficială.

3. Artere ruşinoase externă(pudendee externale) reprezintă ramurile mediale ale arterei

femurale. De obicei în număr de două, sunt situate superior şi respectiv inferior faţă de
crosă venei safene mari de unde şi numele de artera ruşinoasă externă superioară şi
respectiv inferioară. Perforează teaca femurală şi fascia cribroasa, îndreptându-se spre
peretele abdominal inferior cât şi spre perineul anterior. Din arterele ruşinoase externă se
desprind: ramuri inghinale(rami inguinales0 pentru regiunea cu acelaşi nume şi ramuri
scrotale anteriore(rami scrotales anteriores) sau ramuri labiale anterioare(rami labiales
anteriores) pentru scrot şi respectiv labiile mari şi mici. La acest nivel se realizează
anastomoze importante cu ramuri scrotale posterioare şi labiale posterioare din artera
ruşinoasă internă.

4. Artera femural profundă(profunda femoris) constituie principala ramură de distribuţie

sangvină pentru musculatura din partea posterioară a coapsei, în special deci pentru
muşchii extensori, care nu poseda în loja o arteră proprie. Desprinsă de pe fata postero-
laterala a arterei femurale distal de ligamentul inghinal( la 2.5 – 5 cm) artera femural
profund se angajează în interstiiul dintre muşchii pectineu/adductor lung, apoi coboară
pe muşchii adductor scurt, iar sub el, adductor mare, situaţi posterior de ea. În partea
inferioară a coapsei, sub denumirea de a patra arteră perforantă, străbate inserţia
38
muşchiului adductor mare şi se termină nastomozandu-se cu ramurile musculare ale
arterei poplitee. Pe parcurs din artera femurală profundă se deprind următoarele:

A. Artera circumflexă femurala mediala(circumflexa femoris medialis) îşi merita

numele, pentru că înconjoară colul femural dinstrpe anterior spre posterior,
trecând medial de el. Originea ei se afla în vecinătatea originii arteriei femural
profunde. După ce străbate unghiul format de muşchii psoas mare şi pectineu, se
angajează între muşchii obturator exstern şi adductor scurt, ajungând posterior,
între muşchiul pătrat femural şi adductor mare. Aici se divide în patru ramuri:
a. ramură profundă(râmuş profundus) trece pe sub trohanterul mic spre
interstiţiile muşchilor pătrat femural, adductor mare şi ischiogambieri pe care îl
iriga, realizând anastomoze cu arterele fesiere. Furnizează şi ramuri pentru
articulaţia şoldului;
b. ramură ascendentă(râmuş ascendens) merge medial între muşchii adductor
scurt, mare şi muşchiul obturator scurt, mare şi obturator extern, anstomozandu-
se cu ramurile musculare ale arterei obturatorii;
c. ramură transversa(râmuş transversus) se îndreaptă printre muşchiul pătrat
femural şi adductor mare spre muşchii ischiogambieri, participând la formarea
anastomozei cruciale;
d. ramură acetabulara(râmuş acetabularis) se angajează în incizura acetabulara,
alături de ramura acetabulara a arterei obturatorii şi pătrunde în ligamentul
capului femural, realizând vascularizarea sectorului perifoveal al capului
femural.

B. Artera circumflexă femurala laterală(circumflexa femoris lateralis), ocoloeste

extremitatea proximala a femurului, trecând lateral, între acesta şi muşchii croitor
şi dreptul femural situaţi anterior de artera. Se divide în trei ramuri în spaţiul
dintre muşchiul vast lateral şi diafiza femurală:
a. ramură ascendentă(râmuş ascendens) urcă de-a lungul liniei
intertrohanreiene spre fata laterală a şoldului, sub muşchiul tensor al fasciei lată;
formează cu ramuri din artera circumflexă femurala mediala un cerc anastomotic
la baza colului, din care se desprind artere pentru nutriţia capului femural;
b. ramură descendenta(râmuş descendens) coboară sub muşchiul drept femural
între muşchii vast lateral şi intemediar; uneori ajunge până la nivelul
genunchiului, unde se termină anastomozandu-se cu artera supero-laterala a
genunchiului, ramura din artera poplitee. Se anastomozează de asemeni şi cu
ramura ascendenta a primei artere perforanta;
39
 c. ramură transversa(râmuş transversus) străbate muşchiul vast lateral şi
circumscris femurul la baza trohanterului mare; posterior de aceasta se
anastomozează cu ramuri din artera circumflexă femurala mediala, fesiera
inferioară şi prima arteră perforantă, determinând formarea aşa numitei
anastomoze cruciate.

C. Arterele perforante(perforantes) sunt denumite astfel după traiectul lor

particular, care străbate arcadele tendinoase de inserţie ale muşchiului adductor
mare pe linia aspră, înainte de a pătrunde în loja posterioară a coapsei. Fiecare
arteră se divide într-o ramură ascendenta îs una descendentă, care se
anastomozează cu ramurile vecine, realizând un dublu lanţ anastomotic, la
nivelul liniei aspre şi în masă muşchilor adductori. Prima arteră perforantă apare
la nivelul marginii superioare a muşchiului adductor scurt, perforează inserţia
muşchiului adductor mare şi se termină în vecinătatea inserţie fesierului mare.
Ramură ascendenta a primei artere perforante se anstomozeaza cu ramura
descendenţa din artera circumflexă mediala şi cu artera fesieră inferioară. A doua
arteră perforantă se desprinde anterior de muşchiul adductor mic, perforează
inserţia adductorului mare şi vascularizeaa muşchii ischiogambieri, realizând
anastomoze prin ramura ascendentă şi descendentă cu prima şi a treia perforantă.
Din ea se desprinde mai frecvent artera nutritivă a femurului. A treia arteră
perforantă ia naştere la marginea inferioară a muşchiului adductor scurt şi după
ce perforează inserţia muşchiului adductor mare se anastomozează cu partea
terminală a arterei femurale profunde şi cu ramurile superioare ale arterei
poplitee.

5. Artera descendentă a genunchiului(genus descendens) se desprinde din artera

femurală în partea terminală a canalului adductorilor, chiar înainte de hiatul tendios al
muşchiului adductor mare. Coboară prin muşchiul vast medial şi trece inatea tendonului
muşchiului adductor mare, terminându-se în reţeaua articulara a genunchiului. Prezintă
ca ramuri importante:

a. ramură safena(râmuş saphenus), care se angajează împreună cu nervul safen

prin membrana vasto-adductorie şi după ce o perforează, trece între muşchii
croitor şi drept medial, anstomozandu-se cu artera infero-mediala a genunchiului;

b. ramuri articulare(armi articulares) provin din ramurile musculare pentru

muşchiul vast medial, participând la formarea reţelei articulare a genunchiului.
40
 ARTERA POPLITEE
(a. poplitea)

Artera poplitee continua posterior de articulaţia genunchiuluiu, axul vascular al membrului

inferior, străbătând fosa poplitee în diagonală verticală. Linia de protecţie este reprezentată de o
verticală, care uneşte cele două vârfuri ale fosei poplitee. Datorită acestei dispoziţii topografice,
artera este supusă în timpul mişcărilor membrului inferior la deformaţii mecanice importante. În
flexia gambei este sinuoasa, iar în extensie rectilinie. Ea continua artera femurală, întinzându-se de
la nivelul hiatului tendinos al muşchiului adductor mare, până la arcada muşchiului solear, unde se
bifurcă în arterele tibiale anterioară şi posterioară. În fosa poplitee, artera este situată mai aproape
de peretele anterior al acesteia.

a.) În treimea superioară a fosei poplitee, artera poplitee se aplică pe planul popliteu, situat între
cele două linii de bifurcaţie inferiora ale liniei aspre. Deşi este separată de planul osos prin
intermediul unui strat de ţesut conjunctiv, artera poate fi dilacerata într-o fractură supracondiliana,
în care fragmentul inferior este basculat posterior.

41
 b,) În treimea medie, artera este aşezată pe fata posterioara a capsulei articulaţiei genunchiului,
corespunzătoare fosei intercondiliene, întărită de fibrele ligamentulkui popliteu oblic şi mai profund
de ligamentul popliteu arcuat.

c.) În treimea inferiora, artera se aplică pe fascia muşchiului popliteu, care o separa de faţă
posterioara a condililor tibiali. Posterior, artera este acoperită chiar la ieşirea din hiatul tendinos de
muşchii semimembranos şi semitendinos, iar în partea terminală, de muşchiul gastrocnemian
medial. Puţin mai jos vine în raport cu tendoanele muşchilor adductor mare, semimembranos şi
gastrocnemian(capul medial), iar lateral cu tendoanele muşchilor biceps, gastrocnemian(capul
alteral) şi plantar.

Spre suprafaţă, artera este acoperită de corpul adipos al spaţiului poplieu, fascia poplitee şi
tegument. Artera poplitee formează elementul axial al fosei poplitee şi în acelaşi timp constituie
elementul cel mai profund şi mai medial al pachetului vasculo-nervos.

Dispuse în trepte, mai posterior şi lateral se afla vena poplitee, iar nervul tibial este cel mai
posterior şi lateral. Împreună cu ganglionii limfatici poplitei, toate formaţiunile sunt înglobate în
conpul adipos al spaţiului popliteu. Raporturile strânse dintre arteră şi vena poplitee explica
frecventa anevrismelor arteriovenoase poplitee. Nervul peronier comun se găseşte la distanţă de
elementele mănunchiului vasculonervos popliteu, fiind situat lateral, pe marginea mediala a
tendonului muşchiului biceps femural.

Artera poplitee vascularizează prin ramurile ei un teritoriu cutanat, muscular şi articular.

1. Artera supero-laterala a genunchiului(genus superior lateralis) ia naştere din partea

superioară a arterei, având un traiect ascendent oblic spre lateral, către condilul femural
lateral, pe care îl înconjoară spre anterior, trecând între acesta şi tendonul muşchiului
biceps femural. Se divide într-o ramură superficială pentru muşchii gastrocnemian
lateral, biceps femural, vast lateral şi plantar şi o ramură profundă, care se
anastomozează cu artera supero-mediala, participând la formarea reţelei articulare a
genunchiului.

2. Artera supero-mediala a genunchiului(genus superior medialis) pleacă de pe fata

mediala a arterei şi în traiectul sau oblic ascendent înconjoară condilul femural medial,
trecând între acesta şi muşchii semimembranos şi semitendinos. Ajunsă anterior, artera
vascularizează muşchii cu care vine în raport realizând anastomoze cu artera
suprolaterala şi descendentă a genunchiului, faţă de care diametrul ei variază invers
proporțional.

42
 3. Artera medie a genunchiului(genus media) are originea pe fata anterioară a arterei,
perforează ligamentul popliteu olbic şi pătrunde în articulaţie vascularizând ligamentele
încrucişate, membrana sinovială, cât şi ţesutul adipos din fosa poplitee şi ganglionii
poplitei.

4. Arterele surale(surales) au originea pe fata posterioara a arterei şi sunt în umăr de două.

Sunt cele mai voluminoase ramuri musculare, vascularizând muşchiul gastrocnemian,
cât şi muşchii solear şi plantar.

5. Artera infero-laterala a genunchiului(genus inferior lateralis) are originea în

jumătatea inferioară a arterei poplitee, înapoia condililor tibiali. Este acoperită de
muşchiul gastrocnemian şi muşchiul plantar, fiind aplicată peste ligamentul popliteu şi
muşchiul popliteu. Se îndreaptă spre lateral, trecând între condilul tibial lateral pe de o
parte şi capul fibulei cu ligamentul colateral şi tendonul muşchiului biceps femural pe de
altă parte. Participă la formarea reţelei articulare a genunchiului.

În jurul articulaţiei genunchiului multiple artere provenind din artera femurală, polpitee şi tibiala
formează reţeaua articulara a genunchiului(rete articulare genus), cu rol nutritiv pentru elementele
ce formează articulaţia: epifize, capsula şi membrana sinovială.

Cele mai importante artere sunt cele de provenienţe poplitee destinate articulaţiei, la care se
adauga artera descendentă a genunchiului, circumflexa femurala laterală, arterele recurente ale
genunchiului, circumflexa femurala laterală(ramură descendenta) şi arterele recurente tibiale. Partea
anterioară a acestei reţele situată superficial în jurul patelei între fascie şi tegument se numeşte
reţeaua paletara(rete patellae). Diametrul ramurilor care alcătuiesc reţeaua paletara este mic şi în
plus faptul că se găsesc în planurile fibroase inextensibile nu permite dilatarea lor compensatoare,
ceea ce face ca ligatura arterei poplitee să fie riscantă.

ARTERA TIBIALĂ ANTERIOARĂ

(a. tibialis anterior)

Reprezintă ramura terminal anterioară arterei poplitee. Ea începe de la nivelul arcadei

muşchiului solear, străbate loja anterioară a gambei şi se termină sub retinaculul extensorrilor, unde
este continuată de artera dorsală a priciorului.

Artera tibială anterioară se proiectează pe o linie ce uneşte depresiunea dintre capul fibulei şi
epifiza proximala a tibiei cu un punct situat la jumătatea liniei bimaleolare.
43
 a.) În treimea superioară, artera este situată iniţial în loja posterioară a gambei. Ea trece printre
cele două capete de origne ale muischiului tibial posterior şi apoi prin partea superioară a
membranei interosoase, pentru a ajunge în loja anterioară a gambei. Aici ea se aşează pe fata
anterioară a membranei interosoase, de care se fixează prin tracturi fibroase, coborând paralel şi
lateral de muşchiul tibial anterior, care devine formaţiunea ei satelita. Distal, se apropie de tibie,
aşezându-se pe faţa să laterală, cea ce explica lezarea arterei în fracturi distale ale tibiei.
În treimea superioară a gambei, artera străbate interstiţiul muscular delimitat de muşchiul tibial
anterior, situat medial şi extensor lung al degetelor situat lateral, iar în treimea medie, interstiţiul
dintre muşchiul tibial anterior aşezat medial şi muşchiul extensor lung al halucelui aşezat lateral.

În treimea inferioară a gambei, ajunsă superficial, artera este încrucişata anterior de tendonul
muşchiului extensor lung al halucelui, astfel cca ea se proiectează pe fata anterioară a articulaţiei
talo-crurale între tendoanele muşchiului extensor lung al degetelor(lateral) şi extensor lung al
halucelui(medial), la jumătatea distanţei dintre cele două maleole. Artera tibială anterioară formează
pachetul: vaasculao-nervos anterior al gambei, împreună cu dopua vene satelite şi nervul peronier
profund, care li se alătură în treimea superioară, venind dinspre fibulă. El încrucişează anterior
elementele pachetului şi în treimea inferioară ajunge medial de artera. Artera tibială anterioară da
naştere la următoarele ramuri:

1. Artera recurentă tibiala posterioară(recurrens tibialis posterior) este singură ramură

situată în loja posterioară a gambei. Lipseşte frecvent, iar atunci când există, urca
anterior de muşchiul popliteu, vascularizează articulaţia tibiotibulara proximala şi se
termină prin anastomoza cu arterele inferioare ale genunchiului participând la formarea
reţelei articulare a genunchiului.

2. Artera recurenta tibiala anterioară(recurrens tibialis anterior) este o ramură

voluminoasă, care ia naştere imediat după trecerea arterei tibiale anterioare prin
membrana interosoasă. Urcă în interiorul muşchiului tibial anterior, până la roiginea lui
pe condilul tibial lateral. Se termină în reţeaua articulara a genunchiului, vascularizând
fata antero-laterala a articulaţiei, cât şi muşchii tibiali anterior şi extensor lung al
degetelor în partea proximala a acestora. O ramură din artera recurenta tibială anterioară
străbate septul muscular anterior al gambei şi iriga muşchii peronieri lung şi scurt.

3. Artera maleolară antero-laterala(maleolaris anterior lateralis) are originea deasupra

articualtiei tibiotalare, peste care trece şi în continuare şi peste sindesmoza tibio-fibulara,
trecând pe sub tendoanele muşchilor extensor lung al degetelor şi al treilea peronier.
Vascularizează articulaţia gleznei, anastomozandu-se cu ramura preforanta şi calcaneana
din artera fibulara, cât şi cu ramurile ascendente din artera laterală a tarsului.
44
 4. Artera maleolară anteromediala (malleolaris anterior medialis) ia naştere la câţiva cm
deasupra articulaţiei tibio-talare, intreptandu-se apoi pe sub tendoanele muşchilor
extensor lung al halucelui şi tibial posterior spre maleola medială, unde se
anastomozează cu ramuri maleolare mediale şi calcaneene din artera tibială posterioară
şi cu arterele mediale ale tarsului din artera dorsală a piciorului.

În jurul maleolei mediale se formează reţeaua maleolară mediala(rete malleolare mediale),

rezultând din anastomoza arterei maleolare anteromediale cu ramuri mediale tarsiene din artera
dorsală a piciorului şi ramuri maleolare şi calcaneene din artera tibială posterioară şi plantara
mediala.

De asemenea, în jurul maleolei fibulare ia naştere reţeaua maleolară fibulară(rete malleolare

laterale) prin anastomoza arterei maleolare anterolaterale cu ramuri laterale tarsiene din artera
dorsală a piciorului, ramura perforantă din artera fibulara şi ramuri din artera plantara laterală.

Cele doaua reţele perimaleolare sunt unite prin ramuri orizontale anterioare şi posterioare,
formând o bogată reţea vascula cu rol nutritiv pentru componentele articulare şi formaţiunile
paraarticulare.

ARTERA DORSALĂ A PICIORULUI

(a. dorsalis pedis)

Reprezintă prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsală a piciorului, de la nivelul

retinaculului estensorilor, până la extremitatea proximala a primului spaţiu interosos, prin care
pătrunde vertical în plantă, terminându-se în arcul vascular plantar.

Linia de proiecţie a arterei uneşte un punct la jumătatea liniei bimaleolare, anterioare cu primul
spaţiu interosos. Artera dorsală a piciorului este situată superficial, fiind aşezată iniţial sub
retinaculul extensorilor, iar mai distal, acoperită numai de fascia dorsală a piciorului şi piele.

Aceasta permite uşor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiectează(talusul,
navicularul şi cuneiformul intermediar).

Medial de ea se afla tendonul muşchiului extensor scurt al halucelui.

Lateral, vine în raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muşchiului extensor lung al
degetelor. Artera este însoţită de două vene satelite, vase limfatice şi ramura terminală a nervului
peronier profund, situată medial de ea.
45
 Din artera dorsală a piciorului iau naştere următoarele ramuri:

1. Artera tarsiană laterală(târşea lateralis), se desprinde la nivelul capului talusului, apoi

se îndreaptă lateral pe sub tendoanele muşchiului extensor scurt al degetelor, până la
nivelul osului cuboid, unde se anastomozează cu artera arcuata şi maleolara antero-
laterala. Vascularizează articulaţiile laterale ale tarsului.

2. Arterele tarsiene mediale(tarseae medialis) sunt 2-3 ramuri, care se ramifica pe

marginea mediala a piciorului, anastomozandu-se cu arterele reţelei maleolare mediale.

3. Artera arcuată(arcuata) ia naştere din artera dorsală a piciorului la nivelul

cuneiformului medial, apoi descrie un arc de cerc spre lateral peste bazele
metatarsienelor, trecând pe sub tendoanele muşchilor extensori lung şi scrut ai degetelor.
Ea se termină la nivelul marginii laterale a priciorului, anastomozandu-se cu artera
laterală a tarsului.

Din convexitatea arcului se desprind trei artere metatarsiene dorsale(metatarseae dorsales),

care parcurg spaţiile interosoase II, III, IV peste muşchii interosoasi dorsali. Artera metatarsiană a
primului spaţiu este de obicei ramura directă din artera dorsală a piciorului şi da ramuri digitale
pentru haluce şi pentru fata mediala a degetului II.

Artera digitală dorsală pentru marginea laterală a degetului V poate proveni din artera arcuata
sau din ultima artera metatarsiană dorsala. La nivelul comisurilor degetelor fiecare arteră
metatarsiană se divide în câte două artere digitale dorsale(digitales dorsales) pentru fetele
adiacente a două degete alăturate. Între arterele metatarsiene dorsale şi arcul plantar se realizează o
anastomoză puternică la polul proximal al spaţiului interosos, prin intermediul unei ramuri plantare
profunde(râmuş plantaris profundus), iar la nivelul polului distal funcţionează o anastomoză
similară cu arterele interosoase plantare.

ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ

(a. tibialis posterior)

Artera tibială posterioară participa la formarea axului vasculo-nervos posterior la gambei, întins
între arcul tendinos al muşchiului solear şi şanţul retromaleolar medial.

46
 Linia de proiectie a arterei tibial posterioare uneşte unghiul inferior al fosei poplitee cu şanţul
retromaleolar medial. Ea străbate loja posterioară a gambei între grupul muscular superficial şi
profund, iar la nivelul şanţului retromaleolar medial se divide în arterele plantare medială şi laterală.

Anterior, artera este despărţită de planul osos prin muşchiul tibiei posterior în partea superioară
şi muşchiul flexor lung al degetelor în partea inferioară.

Posterior, este acoperită de muşchii gastrocnemieni(medial şi lateral)m plantar şi solear dinspre

suprafaţa spre profunzime.

În partea inferioară a gambei, artera devine superficială, fiind acoperită numai de fascia gambei.
Ea coboară paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar într-un plan anterior.

În şanţul retromaleolar medial, artera este acoperită de retinaculul muşchilor flexori şi de

muşchiul adductor al halucelui, fiind situată posterior de tendoanele muşchilor tibial posterior şi
flexor lung al degetelor şi anterior de tendonul muşchiului flexor lung al halucelui. Artera tibială se
divide în cele două artere plantare, distal faţă de diviziunea nervului tibial posterior. Acesta, situat
iniţial lateral, ajunge poserior şi profund de arteră şi formează împreună cu cele două vene satelite şi
vasele limfatice, pachetul vasculo-nervos posterior al gambei. Venele satelite prezintă anstomoze,
dintre care unele trec prearterial, altele retroarterial.

Artera tibială posterioară furnizează următoarele ramuri:

1. ramură circumflexă a fibulei(râmuş circumflexa fibulae – râmuş fibularis) ia naştere

chiar la originea arterei tibiale posterioare sau uneori din artera tibială anterioară.
Se angajează în jurul colului tibulei, perforând muşchiul solear, pentru a se anastomoza
cu arterele ce formează reţeaua arterială a genunchiului.

2. ramurile maleolare mediale(rami malleolares mediales) se desprind din artera la

nivelul şanţului retromaleolar medial, aprticipand la formarea reţelei maleolare mediale.

3. ramurile calcaneene(rami calcanei) iau naştere în şanţul retromaleolar, chiar deasupra

bifurcaţiei arterei tibiale posterioare. Perforează reticulul flexorilo şi se distribuie pe fata
mediala a calcaneului, intrând în structura reţelei arteriale calcaneene.

4. artera peroniera(artera fibularis) reprezintă ce mai voluminoasă ramură a arterei tibiale

posterioare, desprinsă din aceasta la o distanţă variabilă faţă de arcul tendinos al
solearului. Dimensiunile ei sunt în general invers proprotionale cu ale arterei de origine.
Ea coboară în unghi ascuţit spre fibula într-un canal fibros, fiind culcată pe muşchii
tibial posterior şi flexor lung al halucelui. Posterior este acoperită de muşchiul solear şi
încrucişata de nervul tibial posterior. În partea inferioară a gambei, artera peroniera
47
 perforează muşchiul flexor lung al halucelui, pentru a pătrunde înapoia sindezmozei
tibifibulare, sub tendoanele muşchilor preonieri, unde se termină ramificându-se pe fata
laterală a calcaneului. De-a lungul acestui parcurs, artera este însoţită de două vene
satelite şi vase limfatice. Furnizează următoarele ramuri:

a. ramură perforantă(râmuş perforans) are originea în treimea distala a gambei şi

străbate membrana interosoasă deasupra maleolei laterale, pătrunzând în
regiunea anterioară a gambei, unde este aşezată profund de muşchii lung
extensor al degetelor şi al treilea peronier. Coboară anterior de sindesmoza
tibiofibulara şi se termină în reţeaua maleolară laterală, anastomozandu-se cu
artera laterală a tarsului. Iriga muşchii cu care vine în raport, maleola fibulei cu
tegmunetele vecine şi sindesmoza tibiofibulara. Poate uneori să înlocuiască
artera dorsală a piciorului, caz în care este voluminoasă.

b. ramură comunicantă(râmuş comunicans) se desprinde în treimea dorsală a

gambei şi leagă artera peroniera de artera tibială posterioară, deasupra articulaţiei
tibiofibulare distale.

c. ramuri maleolare laterale(rami malleolares laterales) se desprind frecvent din

ramura comunicantă, îndreptându-se spre maleola fibulara intrând în reţeaua
arterială a maleolei laterale.

d. ramuri calcaneene(rami calcanei) reprezintă ramurile terminale ale arterei

peroniere, distribuindu-se pe fata posterioară şi laterală a tuberozităţii
calcaneene, unde se anastomozează cu ramuri similare din artera tibială
posterioară, pentru a forma o reţea vascula abundenta posterior de calcaneu,
numită reţeaua calcaneana(rete calcaneum).

ARTERA PLANTARĂ MEDIALĂ

(a. plantaris medialis)

Reprezintă ramură de bifurcaţie medială mai subţire a arterei tibiale posterioare. Coboară în
plantă, lateral de muşchiul adductor al halucelui însoţită de nervul plantar medial, situat lateral de
ea. După ce încrucişează tendonul muşchiul flexor lung al degetelor se aşază în interstiţiul dintre
muşchii adductor al halucelui şi scurt flex al halucelui, ajungând distal până la baza primului

48
metatarsian. Aici sau la distanţe variabile, artera plantara mediala se divide în două ramuri
terminale

1. ramură profundă(râmuş profundus) care se angajează în planul profund la plantei,

anastomozandu-se cu ramura omonimă din artera dorsală a piciorului.

2. ramură superficială(râmuş superficialis) parcurge superficial muşchiul adductor al

halucelui, iar la nivelul inserţiei muşchiului pe fata mediala a primului deget contribuie
la formarea arterei digitale plantare mediale a halucelui.

Artera plantara mediala, împreună cu două vene satelite şi nervul plantar medial, formează
pachetul vasculo-nervos al lojei mediale a plantei.

ARTERA PLANTARĂ LATERALĂ

(a. plantaris lateralis)

Reprezintă ramură de bifurcaţie laterală, voluminoasă a arterei tibiale posterioare. Continuă

traiectul arterei tibiale posterioara, mergând oblic către baza metatarsianului V însoţită de două
vene satelite şi având medial de ea nervul plantar lateral.

În această primă parte a traiectului sau, artera este superficială.

De la nivelul metatarsianului V, artera se arcuieşte medial către primul spaţiu interosos, unde se
anastomozează cu partea terminală a arterei dorsale a piciorului, pentru a închide arcul
plantar(arcuş plantaris). Acesta reprezitna segmentul distal convex al arterei plantare lateral, situat
profund în plantă între muşchii interosoşi plantari şi partea olbica a muşchiului adductor al
halucelui.

La origine, artera plantara laterală se află între calcaneu şi muchiul adductor al halucelui, apoi se
angajează în interstiţiul dintre muşchii pătrat al plantei şi flexor scurt al degetlor, iar în muşchiul
adductor al degetlui mic.

Arcul plantar este însoţit de ramura profundă a nervului plantar lateral.

Artera plantara laterală da ramuri musculare pentru muşchii plantari centrali şi laterali, ramuri
superficiale pentru tegumentul lateral al plantei şi ramuri anastomice pentru artele arcuata şi
tarsiana laterală.

Din arcul plantar iau naştere următoarele artere:

49
 1. ramuri perforante(rami perforantes) în număr de trei, pătrund prin polul proximal al
ultimelor 3 spaţii interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale
corespunzătoare.

2. ramuri metatarsiene plantare(metatarseae plantares) sunt reprezentate de patru artere

longitudinale, situate în axul fiecărui spaţiu interosos, îndreptându-se distal spre zona
comisurală a degetelor. Î

În apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau naştere la o ramură performanta

distala, care străbate partea distala a spaţiului interosos, pentru a se termina în artera metatarsiană
dorsala corespunzătoare.

În zona comisurala, fiecare arteră metatarsiană se divide în câte două artere digitale plantare
proprii(digitalies plantares propriae), pentru fetele adiacente a două degete succesive.

Din prima arteră metatarsiană la naştere o ramură pentru fata mediala a halucelui, iar ramura
pentru fata laterală a degetului mic pleacă chiar din segmentul iniţial al arcului plantar.

Segmentele arteriale, situate între originea ramului perforant distal şi bifurcaţia terminală a
arterei metatarsiene plantare capăta denumirea de artere digitale plantare comune(digitales
plantares communes).

50
CAPITOLUL VI – VENELE MEMBRULUI PELVIN

În funcție de locul de deschidere se pot clasifica în:

- Vene care se deschid în venele iliace comune;

- Vene care drenează în venele iliace interne

- Vene tributare venelor iliace externe

I. Venele tributare venei iliace comune sunt reprezentate de venele iliolombare, care drenează
de porțiunea iliacă a mușchiului iliopsoas.

II. Venele care se termină în venele iliace interne sunt:

a) Venele fesiere superioare, ele însoțesc artera fesieră superioară; pătrund în pel-
vis prin orificiul suprapiriform. Frecvent sunt în număr de două și se unesc
formând un trunchi comun, care se deschide în vena iliacă internă;

b) Venele fesiere inferioare sunt mai voluminoase decât precedentele și pătrund în

pelvis prin orificiul infrapiruform; la originea lor sunt anastomozate cu venele
circumflexe mediale femurale și venele perforante;

c) Venele obturatorii se formează între mușchii adductor mare și scurt, pătrund ăn

pelvis prin canalul obturator formând elementul mijlociu al mănunchiului vascu-
lonervos obturator ( nervul obturator este așezat superior); parcurg peretele lat-
eral al pelvisului și se deschid în vena iliacă internă;

d) Vena rușinoasă internă se formează în regiunea fesieră lateral de mica incizură

ischiadică; înconjoară spina ischiadică și pătrunde în pelvis prin orificiul in-
frapririform.

III. Venele tributare venei iliace externe formează două sisteme :

▪ Sistemul venos superficial, situat în țesutul subcutanat;

51
 ▪ Sistemul venos profund reprezentat de vene ce însoțesc arterele.

Datorită sistemului de curgere antigravitațional, ambele sisteme venoase sunt

prevăzute cu valvule.

A. Venele superficiale sunt reprezentate de vena safenă mare, vena safenă mică și numeroșii
lor aferenți.

Pe fața dorsală a piciorului există vene digitale dorsale care prin venele interdigitale
se anastomozează cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc, formând venele met-
atarsiene dorsale ale piciorului. Acestea, prin confluare realizează arcul venos dorsal al pi-
ciorului. La nivelul plantei se găsesc vene digitale comune plantare subțiri situate pe apon-
evroza plantară. Proximal, aceste vene se anastomozează, realizînd rețeaua venoasă
superficială plantară.. această rețea trimite sângele în arcul dorsal venos al piciorului prin
venele interdigitale și prin vase mici, care ocolesc marginile piciorului. Din partea laterală
a arcului venos dorsal al piciorului, sângele este drenat în vena safenă mare; partea medială
a arcului venos drenează sângele în vena safenă mică.

1. Vena safenă mare pleacă de la extremitatea medială a arcului venos dorsal; trece pe fața
anterioară a maleolei tibiale ( loc de descoperire pentru cateterism). În continuare, urcă
pe fața medială a gambei la 2-3 cm, posterior de marginea medială a tibiei. La genunchi
trece posterior de condilii tibiali și femurali mediali. La coapsă are traseu ascendent
oblic, fiind situată pe marginea medială a mușchiului croitor.

În trigonul femural este situată anaterior de fascia cribosa. La acest nivel la circa 3,5 cm
inferolateral de tuberculul pubic face o crosă și printr-un orificiu situat în fascia cribosa
pătrunde în profunzime, deschizându-se în vena femurală. Între crosa venei safene și
vena femurală există grupul de ganglioni inghinali profunzi. Afluenții venei safene sunt:
venele de pe partea medială a piciorului, venele anteromediale ale gambei și toate
venele superficiale ale coapsei. De remarcat că la nivelul regiunii maleolei mediale și
la nivelul gambei prin venele perforante se realizează anastomoze între vena safenă și
venele profunde ale gambei. În aria trigonului femural, în vena safenă mare drenează:

a. Venele rușinoase externe ( superioară și inferioară)

b. Vena iliacă superficială

c. Vena circumflexă

d. Vena epigastrică superficială

52
 e. Venele dorsale ale penisului (clitorisului)

f. Venele scrotale inferioare ( respectiv labiale anterioare )

Frecvent venele superficiale din reginuea posterioară ale coapsei realizează prin confluență
un trunchi comun (vena safenă accesorie), care se deschide în vena safenă mare pe fața
anteromediană a coapsei, înainte de terminarea acesteia în vena femurală. De remarcat,
că dintre valvulele situate la nivelul venei safene mari constantă este cea situată la nive-
lul deschiderii în vena femurală.

2. Vena safenă mică își are originea posterior de maleola laterala, continuând extremitatea
laterală a arcului venos dorsal al piciorului. În continuare are traseu ascendent spre medial
pe fața posterioară a gambei, contractând raporturi cu nervul sural, care este plasat lateral
de venă. În regiunea poplitee perforează fascia poplitee formând o crosă care se termină în
vena poplitee la 3-4 cm superior de interlinia articulară a genunchiului.

De remarcat că în partea inferioară a regiunii poplitee este cuprinsă într-un fascial

profund situat pe mușchiul gastrognemian. Vena safenă mică primește numeroși afluenți
cutanați și trimite mai multe ramuri postero-mediale, care se deschid în vena safenă mare.
Pe traiectul venei există de la 7-13 valvule.

O importanță clinică deosebită o reprezinta anastomozele dintre sistemul venos superfi-

cial și sistemul venos profund. La picior, aceste anastomoze se realizează între arcul venos
dorsal; venele dorsale ale piciorului și venele plantare mediale.

La gambă, anastomozele se fac prin venele perforante directe, care străbat interstițiile
musculare și venele perforante indirecte, care perforează mușchii. Există anastomoze între
vena safenă mare și venele labiale anaterioare și posterioare, cât și între vena safenă mică
și venele peroniere.

Hematodinamic, circulația sangvină prin aceste anastomoze se face dinspre sistemul su-
perficial către cel profund. În boala varicoasă apar tulburări grave în dirijarea fluxului
sangvin, circulația făcându-se din profunzime spre suprafață. Depășirea capacității de înto-
arcere venoasă prin sistemul superficial produce stagnarea sângelui și dilatarea sistemului
venos superficial (varice ale membrului inferior). Intervenția chirurgicală constă în ex-
tirparea venelor superficiale sau în ligatura venelor perforante.

53
B. Venele profunde

Venele profunde ale membrului inferior însoțesc arterele și ramurile acestora prezentând
numeroase valvule, exceptând vena poplitee și femurală, aceste vene sunt duble, prezentând
între ele anastomoze de tip scalariform.

Venele profunde încep la nivelul feței plantare și dorsale ale piciorului.

La nivelul regiunii plantare sub aponevroza plantară există vene digitale plantare care se
continuă cu 4 vene metatarsiene plantare; din venele metatarsiene plantare pornesc vene
intermetatarsiene care se anastomozează cu venele digitale dorsale. Venele metatarsiene
plantare prin conflexare, realizează arcul venos plantar. Acest arc venos se continuă cu
venele plantare mediale și laterale care se unesc posterior de maleola medială formând
venele tibiale posterioare. La nivelul regiunii dorsale a piciorului venele care însoțesc aretra
dorsală a piciorului se continuă cu venele tibiale anterioare.

În partea inferioară a regiunii poplitee, prin confluare venelor tibiale posterioare, venelor
peroniere și venelor tibiale anterioare se formează vena poplitee.

VENA POPLITEE

Are traseu ascendent prin fosa poplitee până la inelul mușchiul adductor mare de unde se
continuă cu vena femurală.Are traseu ascendent prin fosa poplitee până la inelul mușchiul
adductor mare de unde se continuă cu vena femurală.

Este sitauată profund în regiunea poplitee între artera poplitee așezată în plan anterior și
nervul tibial în plan posterior.

În partea distală a regiunii poplitee este în poziție postero-medială față de artera poplitee,
iar la niveulul hiatusului tendinos al adductorului mare este așezată postero-lateral de arteră.

Afluențe: vena safenă mică, vene ce corespund ramurilor arterei poplitee și vene muscu-
lare.

Cel mai frecvent vena poplitee are 4-5 valve.

VENA FEMURALĂ

54
 Continuă vena poplitee de la hiatusul tendinos al adductorului mare până la ligamentul in-
ghinal de unde se continuă cu vena femurală.

Însoțește aretra femurală și are traseu spiralat în jurul arterei.

În canaulul adductorilor este sitauată postero-lateral de artera femurală, pentru ca în partea

distală a triunghiului femural să incrucișeze posterior artera femurală și în lacuna vasculară
să se situeze medial față de artera femurală.

Afluențe: în vena femurală se deschid vena femurală profundă, venele circumflexe femurale
mediale și laterale, vena safenă mare și numeroase ramuri musculare.

Ca și vena poplitee vena femurală are pe traiectul ei 4-5 valvule.

CAPITOLUL VII – LIMFATICELE MEMBRULUI PELVIN

55
 Limfa membrului inferior e colectata de un grup de ganglioni terminali situat la rădăcina
membrului inferior; ganglionii inghinali superficiali şi profunzi. În drumul ei străbate câteva grupe
de ganglioni intercalari (ganglionii poplitei, ganglionul tibial anterior).

A. Ganglionii inghinali superficiali (nodi lymphatici inguinales superficiales). Sunt 8-12

ganglioni situaţi în aria trigonului femural, superficial de fascia cribroasa. Quenu i-a împărţit
în 4 grupe printr-o linie orizontală şi o linie verticală ce trec prin crosa venei safene mari.
Astfel au rezultat 2 grupe superioare: superolateral, superomedial şi două grupe inferioare,
inferolateral şi inferomedial. Ganglionii unui grup primesc limfa de la mai multe teritorii, iar
un anumit teritoriu drenează spre una sau mai multe grupe ganglionare, dar de obicei spre
aceeaşi grupă. Deşi neomologată de N.I. aceasta subîmpărţire este rar folosită în practică.

1. Grupul superolateral este format din ganglioni ovalari situaţi paraleli cu ligamentul
inghinal şi puţin inferior de el. Se găsesc aşezaţi pe traiectul limfaticelor ce însoţesc
vasele circumflexe iliace superficiale. Aferentele acestui grup provin de la fesa şi
porţiunea laterală a peretelui abdominal situată inferior de ombilic.

2. Grupul superomedial este format din câţiva ganglioni rotunjiţi situaţi în vecinătatea
vaselor epigastrice superioare şi ruşinoasei externe superioare. Aferentele acestui grup
provin de la porţiunea anterioară a peretelui abdominal situat inferior de ombilic, de
la organele genitale externe, (la femeie inclusiv de la porţiunea inferioară a vaginei
situată inferior de himen), de la perineu, porţiunea inferioară a canalului anal şi în fine
de la fundul uterului prin vase limfatice ce însoţesc ligamentul rotund al uterului.

3. Grupul inferolateral şi 4. inferomedial împreună sunt formate din ganglioni rotunzi

sau alungiţi în sens vertical, paralel cu porţiunea terminală a venei safene mari.
Aferentele acestor grupe provin de la limfaticele superficiale ale membrului inferior
cu excepţia porţiunii posterioare şi laterale a gambei.

Eferentele ganglionilor inghinali superficiali se îndreaptă în marea lor majoritate spre

ganglionii iliaci externi trecând prin inelul femural, precum şi anterior dar şi lateral de
vasele femurale. Un număr mic de eferente străbat fascia cribroasa şi ajung la
ganglionii inghinali profunzi sau la limfaticele profunde mergând împreună cu acestea
la ganglionii iliaci externi. Numeroase vase anastomotice leagă ganglionii inghinali
superficiali între ei.

B. Ganglionii inghinali profunzi (nodi lymphatici inghinales profundi) sunt reprezentaţi de 1-

2 ganglioni limfatici situaţi sub fascia cribroasa, medial de vena femurală. În general sunt de
dimensiuni mici. Când există toţi trei, ganglionul inferior este situat inferior de vărsarea venei

56
 safene mari în vena femurală, ganglionul superior situat la nivelul inelului femural,
extremitatea lui superioară împingând septul femural superior pătrunzând în abdomen; iar cel
mijlociu, care este cel mai inconstant, e situat între primii doi. Ganglionul superior este
aproape constant; clasic a fost denumit ganglionul lui Cloquet-Rosenmuller şi prezintă o
importanţă deosebită. Inflamaţia lui (adenita) pune probleme de diagnostic diferenţial cu
hernia femurală strangulată. Aferentele acestor ganglioni provin de la limfaticele profunde
care însoţesc vasele femurale, de la glandul penisului respectiv al clitorisului şi câteva eferente
de la ganglionii inghinali superficiali. Eferentele merg prin inelul femural spre ganglionii
iliaci externi.

C. Ganglionii poplitei (nodi lymphatici poplitei) sunt 3-6 ganglioni de dimensiuni mici situaţi
în fosa poplitee, unul dintre ei situat între artera poplitee şi fata posterioară a articulaţiei
genunchiului, clasic ganglionul articular primeşte limfa de la articulaţia genunchiului. Este
inconstant. Acest ganglion se afla în apropierea vărsării venei safene mici în vena poplitee
numit clasic ganglion safen. Primeşte limfa din teritoriul venei safene mici (fata posterioară
şi laterală a gambei, partea laterală a regiunii calcaneene şi porţiunea posterioară a marginii
laterale a piciorului). E deasemenea inconstant. Ceilalţi ganglioni sunt situaţi în lungul vaselor
poplitee lateral sau medial de ele. Primesc aferente de la limfaticele ce însoţesc vasele tibiale
anterioare, tibiale posterioare şi peroniere. Eferentele acestor ganglioni în marea lor majoritate
însoţesc vasele femurale şi ajung în ganglionii inghinali profunzi. O altă cale de drenaj a
ganglionilor poplitei însoţesc anastomoza venei safene mici cu vena safena mare apoi
împreună cu limfaticele care se alătura acestei vene ajung în ganglionii inghinali superficiali.
Este o cale de drenaj inconstanta (Rouviere).

D. Ganglionul tibial anterior (nodus lymphaticus tibialis anterior) e un ganglion inconstant,

situat în vecinătatea vaselor tibiale anterioare, în porţiunea proximala a traiectului lor, în loja
interioară a gambei. E considerat ganglion intercalar, situat de-a lungul vaselor limfatice ce
însoţesc vasele tibiale anterioare.

Clasic se mai descriu câţiva ganglioni inconstanţi pe traiectul limfaticelor ce însoţesc vasele
tibiale posterioare şi peroniere. Nu sunt recunoscuţi în N.I. Unul dintre ei s-ar găsi pe traiectul
vaselor tibiale posterioare cam la mijlocul gambei, altul pe traiectul vaselor peroniere, în
partea lor proximala. Au mai fost descrişi 1-2 ganglioni situaţi la nivelul originii arterei
peroniere din tibiala posterioară sau puţin superior de acest nivel.

I. Vasele limfatice superficiale (vasa lymphatica superficialia) au originea într-un plex limfatic
subcutanat foarte dezvoltat în special la nivelul piciorului. Vasele colectoare ce pornesc din acest

57
 plex se împart în două grupe, un grup medial ce însoţeşte vena safena mare şi un grup lateral ce
însoţeşte vena safena mică.

a) Grupul medial e mai numeros şi e format din vase de calibru mai mare. Vasele
grupului medial au originea în partea medială a originii dorsale a piciorului, trec
anterior sau posterior de maleola medială, însoţesc în continuare vena safena mare şi
ajung la grupul inferior al ganglionilor inghinali superficiali (grupul inferomedial şi
inferolateral).

b) Grupul lateral de vase limfatice are originea în partea laterală a regiunii dorsale a
piciorului. O parte a vaselor încrucişează fata anterioară a gambei şi a coapsei
terminându-se în grupul medial şi inferior al ganglionilor inghinali superficiali. Alte
vase ale grupului lateral însoţesc vena safena mică şi se varsă în ganglionii poplitei.

Limfaticele superficiale ale fesei în marea lor majoritate înconjoară fata laterala coapsei şi ajung
în grupul superolateral al ganglionilor inghinali superficiali. Mai puţine vase limfatice înconjoară
fata mediala a coapsei şi ajung în grupul superomedial al ganglionilor inghinali superficiali.
Uneori, limfaticele superficiale din partea mijlocie a fesei pătrund în profunzime, străbat muşchiul
fesier mare, urmează traiectul ramurei superficiale a arterei fesiere superioare şi ajung în pelvis la
ganglionii iliaci interni (Rouviere).

II. Vasele limfatice profunde (vasa lymphatica profundă) însoţesc principalele vase sangiune
profunde. Astfel se desiru vase limfatice dorsale ale piciorului, tibiale anterioare, tibiale
posterioare, peroniere şi poplitee care culeg limfa din partea profundă a piciorului şi a gambei şi o
duc spre ganglionii poplitei. De la aceştia pornesc vasele limfatice femurale ce însoţesc în special
vena femurală şi o duc spre ganglionii poplitei. De la aceştia pornesc vasele limfatice femurale ce
însoţesc în special vena femurală şi ajung la ganglionii inghinali profunzi. Limfaticele femurale
drenează de asemenea limfa din partea profundă a coapsei.

Limfaticele profunde ale fesei însoţesc vasele fesiere superioare, respectiv inferioare şi ajung la
ganglionii iliaci interni numiţi clasic ganglionii hipogastrici. Tot la aceşti ganglioni ajung şi
limfaticele din regiunea obturatoare ce merg în lungul vaselor obturatoare. Între grupele
ganglionare ale membrului inferior, ganglionii inghinali superficiali au o deosebită importanţă
practică, atât datorită teritoriilor, de unde primesc limfa (membrul inferior, organe genitale externe
etc.) cât şi datorită poziţiei lor superficiali, care îi fac uşor accesibili palpării, în clinică. Mărirea
lor de volum, (adenopatia), apare în general ca şi la celalalte grupe ganglionare, în supuraţii sau
tumori maligne localizate în teritoriile de unde primesc limfa, sau în cadrul unor boli de sistem:
leucoze limfoide, limfosarcoame, boala Hodgkin etc. o cazua frecvenţă a adenopatiilor inginale
superficiale sunt bolile venerice: şancrul moale (boala Nicolas Favre) lues etc. datorită frecvenţei
58
 mari a inflamaţiilor şi a infecţiilor genitale chiar nespecifice, neveneriene, consecutiv acestora
apare o microadenopatie inghinala superficială. Prezenţa acestei microadenopatii inghinale
superficiale este considerată normală, spre deosebire de alte grupe ganglionare unde situaţia
normală este aceea că, ganglionii nu sunt palpabili (Goia, Mihail, Anton, V.Gligor). aceşti
ganglioni prezintă importanţă şi prin faptul că primesc o parte a limfei fundului uterului (Gray),
fapt de care trebuie să se ţină seama în neoplasmele acestui organ, ei trebuind a fi extirpaţi în
această situaţie.

CAPITOLUL VIII – NERVII MEMBRULUI PELVIN

Membrul inferior este inervat de plexul lombosacral (plexus lumbosacralis), care este format
din plexul lombar, plexul sacral, nervul ruşinos şi nervul coccigian. Nervii ruşinos şi coccigian sunt
descrişi la inervaţia perineului. În ansamblu, plexul lombosacral se găseşte lateral de corpurile verte-
brelor lombare, iar mai jos, lateral de găurile sacrale anterioare, ajungând până la coccis.

A. PLEXUL LOMBAR

(plexus lumbalis)

59
Plexul lombar se formează prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor L1, L2, L3, ramura
superioară a nervului L4, primind și o ramură comunicantă de la ramura ventrală a nervilor T12.
Rădăcinile de origine ale plexului lombar sunt din ce în ce mai oblice spre inferior și în acelaşi
timp cresc în volum.

Forma plexului lombar este triunghiulară cu vârful spre diafragmă şi baza inferioară spre pelvis.
Marginea lui medială este în raport cu vertebrele lombare, din marginea laterală se desprind ramu-
rile colaterale, iar din cea inferioară ramurile terminale. Plexul lombar este situat în unghiul diedru
format între corpurile vertebrale (medial) şi procesele costiforme ale vertebrelor lombare (poste-
rior). Anterior de plexul lombar se află muşchiul psoas. În caz de abcese ale muşchiului psoas apar-
dureri în teritoriul ramurilor plexului lombar, ca de altfel şi în fracturi ale proceselor costiforme
ale vertebrelor lombare. Nervii ilioinghinali, iliohipogastric, femurocutant şi femural ies de-a lun-
gul marginii laterale a muşchiului psoas, nervii genitofemural traversează muşchiul, iar nervul
obturator coboară pe marginea medială a mușchiului.

Ramurile ventrale ale nervilor T12- L1 formează un trunchi care după un scurt traiect se divide
într-o ramură superioară din care ies nervii iliohipogastric şi ilioinghinal şi o ramură inferioară,
care împreună cu ramura superioară din nervul L2 formează nervul genitofemural.

Ramura inferioară a ramurii ventrale a nervului L2, împreună cu ramurile ventrale ale nervului L3
şi cu ramura superioară a ramurii ventrale din nervul L4 formează un trunchi, care apoi se divide
într-o ramură continuată de nervul obturator şi o ramură din care iau naştere nervii femural şi
femurocutanat lateral. Ramura ventrală a nervului L4 trimite o ramură inferioară, care împreună
cu ramura ventrală din L5 formează trunchiul lombosacral (truncus lumbo sacralis). Această
comportare a nervului L4 de a participa la alcătuirea plexului lombar (prin ramura superioară) și
sacral (prin ramura inferioară) i-a atras și denumirea de „nervul furcal”. Din rădăcinile plexului
lombar se desprind nervii pentru mușchiul pătrat al lombelor (L1-L3), psoas (L2-L3) și intertrans-
verși lombari (L1-L2).

Plexul lombar are

I. patru ramuri colaterale (nervii iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural* și femurocu-

tanat lateral)

II. două ramuri terminale (nervii obturator și femural).

*Nervii iliohipogastric, ilioiinghinal și genitofemural sunt studiați la pereții trunchiului.

60
 I. NERVUL FEMUROCUTANAT LATERAL

(n. cutaneus femoris lateralis L2-L3)

Nervul femurocutanat lateral își are originea prin două rădăcini provenite din L2 și respectiv L3.
Inițial este situat posterior de mușchiul psoas în continuare apărând la marginea laterală a
mușchiului. Apoi încrucișează oblic spre inferior și lateral fața anterioară a mușchiului pătrat al
lombelor. Superior de nerv se află nervii iliohipogastric și ilioinghinal, cât și polul inferior al
rinichiului, medial de nerv se află ureterul și nervul femural, iar anterior peritoneul parietal și fascia
de coalescență Toldt.

Pătrunde apoi în fosa iliacă, trecând anterior de creasta iliacă. În fosa iliacă este cuprins într-o
dedublare a fasciei iliace și încrucișează oblic fața anterioară a mușchiului iliac, venind în raport
anterior cu peritoneul, cecul, apendicele, ileonul terminal în dreapta și colonul sigmoid în stânga.
De asemenea, în fosa iliacă nervul femurocutanat lateral este încrucișat anterior și în direcție
transversală de către vasele circumflexe iliace profunde. Nervul iese din bazin printre cele două
spine iliace anterioare (superioară și inferioară), cel mai adesea posterior de ligamentul inghinal,
mai rar printre fibrele acestuia. Punctul dureros al nervului se află la cca. 1-2 cm medial de spina
iliacă antero-superioară.

Ajuns în regiunea anterioară a coapsei, este cuprins într-o dedublare a fasciei late și ocupă
unghiul extern al trigonului femural, trecând fie superficial, fie prin grosime mușchiului croitor. La
acest nivel poate fi încrucișat de vasele circumflexe iliace superficiale medial de nerv și la distanță
se găsesc ganglionii inghinali superficiali. Devine subcutanat la 2-3 cm sub ligamentul inghinal.
Nervul femurocutanat lateral este un nerv exclusiv senzitiv. Printr-o ramură fesieră, care trece peste
mușchiul tensor al fasciei lata, se distribuie pielii din partea superolaterală a fesei, iar printr-o
ramură femurală, care coboară pe fața anterolaterală a copasei se distribuie pielii din jumătatea
superioară a feței antero-laterale a coapsei. Uneori, nervul lipsește și în acest caz teritoriul său
senzitiv este preluat de nervii iliohipogastric și genitofemural.

II. NERVUL FEMURAL

(n. femuralis L2-L4)

61
 Nervul femural este cea mai voluminoasă ramură a plexului lombar. El își are originea prin 3
rădăcini: două principale care se desprind din nervii L3 și L4 și una accesorie desprinsă din nervul
L2. Inițial, nervul femural este cuprins între cele două porțiuni ale mușchiului psoas (cea anterioară
care are originea pe corpurile vertebrelor lombare și cea posterioară având originea pe procesele
costiforme ale vertebrelor lombare) și are un traiect spre lateral și inferior, apărând apoi la marginea
laterală a mușchiului. În grosimea mușchiului psoas, medial de nervul femural se află nervul obtura-
tor, lateral se află nervul femurocutanat lateral, iar vena lombară ascendentă trece anterior de nervul
femural. Pătrunde apoi în fosa iliacă, unde se află în șanțul dintre mușchiul psoas (medial) și iliac
(lateral), fiind acoperit la acest nivel de fascia iliacă și de către peritoneul parietal.

Prin intermediul peritoneului vine în raport la dreapta cu cecul (explică durerile în inflamațiile,
tumorile sau TBC cecal), iar la stânga cu colonu sigmoid, mezosigmoidul și arterele sigmoidiene. În
fosa iliacă nervul femural este încrucișat anterior de artera circumflexă iliacă profundă. Nervul fe-
mural iese din bazin prin lacuna musculară, venind în raport anterior cu ligamentul inghinal, medial
cu artera și vena femurală și lateral cu mușchiul psoas iliac. Nervul femural este separat de artera
femurală prin arcul iliopectineu. După ce a părăsit bazinul prin lacuna musculară nervul femural
ajunge pe fața anterioară a coapsei în aria trigonului femural, culcat pe mușchiul iliopsoas și aco-
perit de fascia cribroasă. Medial de nerv se află artera femurală. În aria trigonului femural, după un
scurt traiect, nervul femural se împarte în ramurile sale.

a. Ramurile musculare (rami musculares) sunt destinate mușchilor iliopsoas, pectineu,

croitor și cvvadriceps. Din ramurile musculare se desprind ramurile destinate diafizei
femurale și articulației șoldului.

b. Ramurile cutanate anterioare (rami cutanei anteriores) perforează mușchiul croitor

și fascia lata și se distribuie tegumentelor de pe fața anterioară și medială a coapsei,
cu excepția teritoriului inervat de nervul obturator și genitofemural.

c. Nervul safen (nervus safenus) este ramura cea mai lungă a nervului femural și în
același timp cel mai lung nerv periferic din organism. Numele lui vine de la faptul că
este satelit al venei safene mari, la nivelul gambei, în timp ce la coapsă el este satelit
arterei femurale. Nervul safen se află împreună cu vasele femurale în teaca acestora.
El înconjoară în spirală artera femurală, faţă de care este situat iniţial lateral, apoi an-
terior şi în final medial. Străbate cu vasele femurale canalul adductorilor, pe care apoi
îl părăseşte, perforând membrana vastoadductorie cu artera descendentă a genunchi-
ului, de obicei printr-un orificiu comun. Nervul este folosit de reper pentru ligatura
arterei descendente a genunchiului. După ce a părăsit canalul adductorilor nervul safen
se află sub fascie, între muşchiul vast medial şi adductor mare, posterior de muşchiul
62
 croitor. În dreptul feţei mediale a genunchiului perforează fascia gambei şi devine nerv
satelit al venei safene mari, împreună cu care coboară pe faţa medială a gambei şi a
piciorului până în dreptul halucelui. Vena safenă mare se află pe un plan superficial
faţă de nervul safen. Din nervul safen se desprind:

c1. ramura infrapatelară (ramus infrapateleris) care îşi are originea în nervul
safen, la ieşirea acestuia din canalul adductorilor, străbate muşchiul croitor şi fascia
lata, distribuindu-se pielii din jurul marginii inferioare a patelei.

c2. ramurile cutanate mediale ale gambei (rami cutanei cruris mediales) de obicei
în număr de două (una anterioară, alta posterioară) provin din bifurcaţia nervului
safen în treimea inferioară a gambei şi asigură inervaţia pielii de la nivelu feţei
mediale a gambei şi a piciorului. Se anastomozează cu ramura medială a nervului
peronier superficial.

Rolul motor al nervului femural

În caz de paralizie a nervului femural:

- flexia coapsei pe bazin se face dificil (muşchiul psoas iliac) şi de asemenea apar tulburări de
mers, deoarece muşchiul psoas iliac propulsează înainte coapsa membrului oscilant.

- extensia gambei pe coapsă nu se poate face (muşchiul cvadriceps)

- adducţia coapsei (muşchiul pectineu) cât şi flexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin
(muşchiul croitor) au amplitudini mai reduse.

Teritoriul senzitiv al nervului femural corespunde feţei anterioare a coapsei, feţei mediale a genunchi-
ului, gambei şi piciorului. Dacă nervul este secţionat, sensibilitatea în teritoriul său de distribuţie este
afectată.

III. NERVUL OBTURATOR

(n. obturatoris L2-L4)

Nervul obturator (nervus obturatoris) (L2-L4) este ramura terminală medială a plexului lombar
şi ia naştere prin trei rădăcini, care îşi au originea în nervii L2, L3 şi L4. Acestea se reunesc între
cele două planuri ale muşchiului psoas (cel anterior cu originea pe corpurile vertebrelor lombare şi
cel posterior cu originea pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare). Nervul obturator ieşind

63
din grosimea muşchiului psoas coboară paralel cu marginea medială a muşchiului, spre articulaţia
sacroiliacă având medial vena lombară ascendentă şi trunchiul lombosacral şi lateral nervul fe-
mural, acesta din urmă mergând paralel cu marginea laterală a muşchiului psoas. Nervul obturator
străbate foseta iliolombară delimitată medial de corpul vertebrei L5 lateral de marginea medială a
muşchiului psoas şi posterior de aripa osului sacru. La nivelul fosetei iliolombare nervul obturator
vine în raport anterior cu ganaglionii iliaci, care-l separă de vena iliacă comună, lateral cu muşchiul
psoas şi pe un plan anterior acestuia cu vasele testiculare, respectiv ovariene cât şi cu ureterul, iar
medial cu trunchiul lombosacral, care se îndreaptă oblic spre inferior şi lateral pentru a se uni cu
ramura ventrală a nervului S1. Posterior de nerv la acest nivel urcă ramura ascendentă din artera
iliolombară. În continuare, nervul obturator coboară anterior de articulaţia sacroiliacă fiind în raport
anterior fie cu bifurcaţia arterei iliace comune, fie cu artera iliacă internă. între arteră şi nerv se in-
terpune vena omonimă arterei.

Anterior şi la distanţă de nerv, trece la bărbat canalul deferent şi la femeie ligamentul rotund,
elemente care venite din canalul inghinal pătrund în micul bazin. În traiectul său pelvin, nervul este
acoperit de fascia muşchiului obturator intern şi de peritoneu, şi vine în raport cu ramurile arterei
iliace interne şi în mod special cu artera obturatorie cât şi cu ganglionii iliaci interni. Împreună cu
vasele omonime, faţă de care nervul obturator este plasat superior, trece prin aria fosetei ovariene,
unde contractă raport cu ovarul şi pavilionul tubei uterine.

In inflamaţia acestor organe durerea se propagă pe teritoriul nervului obturator până pe fața medi-
ala a genunchiului. In ultima parte a traiectului său, nervul obturator ajunge în canalul obturator,
plasat sub ramura superioară a pubisului, unde este de asemenea plasat superior fată de vasele
omonime.

La ieşire din canalul obturator, nervul se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.

a. Ramura anterioară (ramus anterior) este mai voluminoasă decât cea posterioară şi la ieşire
din canalul obturator este flancată de două vene obturatoare, care se anastomozează între ele
anterior de ramura anterioară şi nervul obturator. în traiectul său vertical, iniţial se află între
muşchiul pectineu (anterior) şi obturator extern (posterior) şi mai apoi între muşchiul adductor
lung (anterior) şi scurt (posterior). Din ramura anterioară a nervului obturator se desprind
ramuri musculare pentru toţi muşchii, printre caro trece, cât şi pentru muşchiul gracilis, situat
medial de muşchii adductori. Ramura anterioară a nervului obturator se termină prin ramura
cutanată (ramus cutaneus), care perforează fascia lata în partea mijlocie a feţei mediale a
coapsei, distribuindu-se tegumentelor din 2/3 inferioare ale feţei mediale a coapsei, cât şi celor
de la nivelul feţei mediale a genunchiului.

64
 b. Ramura posterioară (ramus posterior) este situată profund fată de precedenta şi mai subţire.
Străbate muşchiul obturator extern, după care coboară între muşchii adductori scurt (anterior)
şi mare (posterior). Din ramura posterioară se desprind ramuri musculare (rami musculares)
pentru cei doi muşchi adductori printre care trece şi ramuri pentru articulaţia șoldului, diafaza
femurului si articulația genunchiului. Inconstant, din ramura posterioară se poate desprinde o
ramură bine individualizată, care ajunge în fosa poplitee, inervând artera cu acelaşi nume.
Nervul obturator poate fi comprimat în micul bazin în timpul travaliului de către capul fătului,
sau la nivelul canalului obturator de către herniile obturatorii.

Lezarea nervului obturator nu are consecinţe grave, deoarece muşchiul adductor lung este inervat
şi de nervul femural, iar muşchiul adductor mare şi de nervul ischiadic; cu toate acestea însă, mişcarea
de adducţie a coapsei se execută cu oarecare dificultate. Teritoriul senzitiv al nervului obturator ocupă
o zonă situată în două treimi inferioare ale feţei mediale a coapsei și fața medială a genunchiului.

Nevralgia obturatorie care vizează teritoriul mai sus amintit apare în caz de afecțiuni anexiale
(tubă uterină, ovar), în hernii obturatoare sau în cazul unor afecțiuni ale articulației sacroiliace.

B. PLEXUL SACRAL

(plexus sacralis)

Plexul sacral este format din trunchiul lombosacral (truncus lumbosacralis) şi din ramurile
ventrale ale primilor trei nervi sacrali, la care se adaugă ramura superioară desprinsă din ramura ven-
trală a nervului S4.

Trunchiul lombosacral este format din ramura inferioară a nervului L4 numit clasic nervul
furcal şi din ramura ventrală a nervului L5. Odată format, trunchiul lombosacral coboară în bazin pe
marginea medială a mușchiului psoas, înaintea sacrului şi a articulaţiei sacroiliace fiind acoperit de
vasele hipogastrice. Printre rădăcinile trunchiului lombosacral trece ramura iliacă din artera ileolom-
bară.

a. Ramura ventrală a nervului S1, merge paralel cu marginea superioară a mușchiului piriform
și se unește cu trunchiul lombosacral la nivelul marii incizuri ischiadice. În unghiul format
între trunchiul lombosacral şi ramura ventrală a nervului S1 se găsesc vasele fesiere superi-
oare.
65
 b. Ramura ventrală nervului S2, trece prin grosimea muşchiului piriform şi se împarte într-o
ramură superioară, care se uneşte cu nervul S1 şi o ramură inferioară care se uneşte cu nervul
S2.

c. Ramura ventrală a nervului S3 merge paralel cu marginea inferioară a muşchiului piriform.

Între ea şi ramura ventrală a nervului S2 apar vasele fesiere inferioare.

d. În ceea ce priveşte ramura ventrală a nervului S4, aceasta se divide într-o ramură superio-
ară, care intră în alcătuirea plexului sacral şi o ramură inferioară , care intră în nervul
coccigian.

Plexul sacral are o formă triunghiulară, cu baza spre coloana vertebrală şi cu vârful spre ori-
ficiul infrapiriform, el continuându-se la acest nivel cu nervul ischiadic. Latura superioară este
formată de trunchiul lombosacral şi de ramura ventrală a nervului S1 în timp ce latura inferioară este
reprezentată de ramura ventrală a nervului S3.

Plexul sacral este acoperit de fascia mușchiului piriform și de peritoneul parietal, venind în
raport prin intermediul acestora la femeie cu excavaţia rectouterină, iar la bărbat cu rectul şi ansele
intestinale. Medial de plex se află lanţul simpatic sacral, iar lateral, muşchiul obturator intern, vasele
hipogastrice şi ureterul. Din rădăcinile de origine ale plexului sacral pornesc nervii pentru muşchii
pelvitrohanterieni (nervul pentru muşchiul piriform (S2) şi nervul pentru muşchiul obturator intern
(L5- S1). Plexul sacral are o singură ramură terminală - nervul ischiadic şi mai multe ramuri
colaterale: nervul fesier superior, nervul fesier inferior, nervul femurocutanat posterior.

1. Nervul fesier superior (nervus gluteus superior) conţine fibre din L4, L5 şi S1 şi
părăseşte bazinul prin orificiul suprapiriform împreună cu vasele fesiere superioare
faţă de care este aşezat cel mai adesea medial. În continuare, însoţeşte ramura profundă
a arterei fesiere superioare, mergând cu aceasta între muşchiul fesier mic şi mijlociu,
cărora le asigură şi inervaţia; se termină în muşchiul tensor al fasciei lata, intrând în
muşchi pe faţa sa profundă.

2. Nervul inferior (nervus gluteus inferior) conţine fibre din L5, S2 şi părăseşte bazinul
prin orificiul infrapiriform, medial de nervul ishiadic. Coboară în continuare peste
muşchii gemen superior, obturator intern, gemen inferior şi pătrat femural, fiind aco-
perit de muşchiul fesier mare. Nervul se desparte în mai multe ramuri care pătrund în
masa muşchiului fesier pe o linie verticală, care se proiectează la 2 cm. medial de
muchia posterioară a marelui trohanter. Din nervul fesier inferior se desprind incon-
stant şi ramuri pentru muşchii pelvitrohanterieni peste care trece.

66
3. Nervul cutanat femural posterior (nervus cutaneus femoris posterioi). Are fibre din
S1- S3. lese din pelvis prin orificiul infrapriform, fiind situat medial de nervul ischi-
adic. Coboară peste muşchii pelvitrohanterieni, fiind acoperit de muşchiul fesier mare,
ajunge apoi pe faţa posterioară a coapsei sub fascia lata. Încrucişează la suprafaţă,
capătul lung al muşchiului triceps, trecând în continuare în interstiţiul dintre muşchiul
biceps femural şi muşchiul semitendinos. Ramurile sale străbat fascia şi inervează teg-
umentele posterioare ale coapsei si ale regiunii poplitee, ajungând uneori chiar pe faţa
posterioară a gambei, unde vine în raport cu vena safenă mică. După ce trece de
muşchiul fesier mare, nervul femurocutanat posterior dă ramuri care încrucişează
muchia inferioară a mușchiului fesier mare și se distribuie la tegumentele inferioare
ale fesei- nervii clunii inferiori (nervus clunium inferiores); de asemenea furnizează
ramuri perineale (rami perineales) care se îndreaptă spre medial și anterior în tegu-
mentele perineului terminându-se prin ramuri scrotale posterioare la bărbat şi labiale
posterioare la femeie. Aceste ultime ramuri inervează tegumentele posterioare ale
scrotului şi a labiilor mari.

4. Nervul Ischiatic (nervus is- chiadicus) (L4 - S3) este nervul cel mal voluminos din
tot organismul şi este singura ramură terminală a plexului sacral. Atât pe secţiune
transversală, cât şi prin lungimea lui întrece orice alt nerv al extremităţilor. (Ca
lungime, mai lung decât el este numai nervul safen). Este uşor turtit antero-posterior
la origine şi cilindric în rest. Părăseşte bazinul prin partea laterală a orificiului infra-
piriform, având medial nervul femurocutanat posterior, nervul fesier inferior, vasele
fesiere inferioare şi mănunchiul vasculonervos rușinos intern. La fesă coboară peste
muşchii pelvitrohanterieni, fiind acoperit de muşchiul fesier mare. În această regiune
străbate un şanţ delimitat lateral de trohanterul mare şi medial de tuberozitatea ischi-
atică. Ajunge pe faţa posterioară a coapsei, unde nervul ischiatic este situat înapoia
liniei aspre a femurului și a muşchiului adductor mare, având lateral porțiunea scurtă
a mușchiului biceps femural și mușchiul vast lateral, iar medial mușchii semitendinos
și semimembranos. Este acoperit de porţiunea lungă a muşchiului biceps femural,
care-l încrucişează posterior şi care are o direcţie oblică în jos şi spre lateral. La coapsă,
lateral de nervul ischiatic se află arterele perforante din artera femurală profundă şi
ramura descendentă din artera circumflexă femurală laterală, care-i furnizează artere
nutritive. În fosa poplitee, devine superficial, având medial muşchii semitendinos şi
semimembranos, iar lateral mușchiul biceps femural. Anterior și medial de nervul is-
chiatic se află vena poplitee, iar medial şi ventral de aceasta se află artera poplitee, cel
mai profund element vasculonervos al fosei poplitee. Cel mai des, nervul ischiatic se

67
 împarte în cele două ramuri terminale ale sale: nervul tibial şi nervul fibular comun,
la circa 3-4 cm. deasupra interliniei articulare a genunchiului. Alteori, nervul ischiatic
se divide proximal la coapsă sau chiar în bazin. În acest din urmă caz, nervul fibular
comun străbate muşchiul piriform, iar nervul tibial iese prin orificiul infrapiriform. În
traiectul său, nervul ischiatic dă o serie de ramuri colaterale, nervul mușchiului se-
mitendinos, nervul muşchiului semimembranos, nervii pentru lunga şi scurta porţiune
a bicepsului femural, nervul pentru muşchiul adductor mare, nervul pentru articulaţia
şoldului, nervul pentru articulaţia genunchiului (acest nerv provine cel mai adesea din
nervul pentru porţiunea scurtă a muşchiului biceps femural).

Rolul motor. Colateralele nervului ischiatic ajung la muşchii care fac extensia coapsei
pe bazin şi flexia gambei pe coapsă, având un rol antagonist nervului femural. Toate
colateralele îşi au originea fie la nivelul fesei, fie în partea superioarăa coapsei.

O leziune a nervului ischiatic echivalează cel mai des cu o leziune a ramurilor sale
terminale: nervul tibial şi nervul peornier comun.

Rolul senzitiv. Teritoriul senzitiv al nervului ischiatic, care corespunde de fapt ner-
vului peronier superficial, se limitează la faţa externă a gambei şi la totalitatea pi-
ciorului exceptând maleola tibială şi marginea medială a piciorului, care sunt inervate
de nervul safen, ramura a nervului femural. în leziuni ale nervului ischiatic, anestezia
se in- talează pe un teritoriu mai redus.

5. Nervul fibular comun (nervus fibularis communis) (L4 - L5) este ramura terminală
laterală a nervului ischiatic. Coboară oblic în jos şi lateral, de-a lungul marginii me-
diale a tendonului muşchiului biceps femural. Ocoleşte în continuare capul fibulei,
aşezându-se mai apoi între fibulă şi muşchiul peronier lung. Raportul său apropiat cu
capul fibulei explică de ce nervul fibular comun poate fi cuprins în calusul format în
urma unei fracturi la acest nivel.Nervul pătrunde în continuare în muşchiul peronier
lung, unde se divide în cele două ramuri ale sale: nervul fibular profund (nervus fibu-
laris profundus) şi nervul fibular superficial (nervus fibularis super ficialis). Din ner-
vul fibular comun se desprind două ramuri colaterale.

a. Nervul sural cutanat (nervus cutaneus surae lateralis)

b. ramura comunicantă a nervului fibular (ramus communicas nervus fibularis).

68
Nervul sural cutanat lateral are originea în nervul fibular comun, când acesta se află în
fosa poplitee. Coboară peste muşchiul gastrocnemian lateral şi se distribuie tegumen-
telor de pe faţa posteolaterală a genunchiului, cât şi de pe fața laterală a gambei până
în dreptul maleolei laterale.

Ramura comunicantă a nervului fibular comun se desprinde fie din nervul fibular co-
mun, fie din nervul sural cutanat lateral. Este situat sub fascia de pe faţa posterioară a
gambei. În final, el se uneşte cu nervul sural cutanat medial, ramura nervului tibial şi
formează nervul sural.

c. Nervul fibular superficial (nervus fibularis superficialis)

Are originea în grosimea muşchiului peronier lung şi coboară în loja laterală a gambei
între mușchii peronier lung și scurt. În continuare, coboară pe mușchiul peronier al
treilea, fiind separat de mușchiul lung extensor al degetelor prin septul intermuscular
anterior. Perforează fascia gambei în treimea distală devenind superficial.

În traiectul său dă:

- Ramuri musculare (rami musculares) pentru mușchii peronieri, cât și

ramuri cutanate care inervează tegumentele din regiunea antero-laterală a
gambei

- Terminal se împarte în nervul cutanat dorsal medial (nervus cutaneus

dorsalis medialis) și nervul cutanat dorsal intermediar (nervus cutaneus
intermedius)

Nervul cutanat dorsal medial trece anterior de articulația talocrurală și de retinaculul

mușchilor extensori, fiind paralel cu tendonul mușchiului extensor lung al halucelui.
Din el se desprind doi nervi digitali pentru fața laterală a degetului II și medială a
degetului III cât și pentru fața medială a halucelui.

Nervul cutanat dorsal lateral trece și el anterior de articulația talocrurală și retinac-

ulul mușchilor extensori, îndreptându-se lateral. El încrucișează superficial mușchiul
extensor scurt al degetelor și se așează între tendoanele acestuia destinate degetlor III
și IV. Ajuns la baza degetelor (articulația metatarsofalangiană) din nervul cutanat dor-
sal lateral se desprind nervii digitali dorsali pentru partea laterală a degetului III și
partea medială a degetului IV.

d. Nervul fibular profund (nervus fibularis profundus)

69
 Se desprinde ca şi nervul fibular suporficial în grosimea muşchiului peronier lung.
Străbate septul intermuscular anterior, ajungând în regiunea anterioară a gambei, pe
membrana interosoasă unde vine în raport cu artera tibială anterioară, faţă de care in-
iţial este situat lateral, apoi o încrucişează anterior, în final plasându-se medial de ar-
teră. În partea proximală a gambei se află între muşchiul tibial anterior plasat medial
şi muşchiul extensor lung al degetelor plasat lateral. În partea distală a gambei devine
mai superficial având medial mușchiul tibial anterior, iar lateral mușchiul extensor
lung al halucelui. În continuare, trece pe sub retinaculul extensorilor, profund de
mușchii lung și scurt extensori ai halucelui și la partea distală a primului spațiu
interosos se împarte în nervi digitali dorsali ai piciorului pentru fața laterală a halucelui
și pentru fața medială a degetului II (nervi digitales halucis laterales et digiti secundi
medialis). Nervul digital dorsal lateral al halucelui, continuă traiectul nervului fibular
profund, fiind așezat între mușchii lung și scurt extensori ai halucelui. În ultima sa
porțiune, nervul este încrucișat de tendonul mușchiului scurt extensor al halucelui.
Nervul digital dorsal medial al celui de al II-lea deget trece profund de mușchiul scurt
extensor al degetelor. Din nervul fibular profund se mai desprind și ramuri musculare
(rami musculares) pentru mușchii din regiunea anterioară a gambei, mușchii tibial an-
terior, extensor lung al degetelor, cât și pentru mușchii extensor scurt al degetelor și
extensor scurt al halucelui (ultimii doi mușchi sunt situați pe fașa dorsală a labei pi-
ciorului).

Nervul peronier comun și cu ramurile sale terminale comandă mușchii care redresează piciorul în
timpul mersului. De acest nerv ţine:

- extensia piciorului (flexia dorsală) asigurată prin muşchii: tibial anterior, extensor lung al de-
getelor, extensor lung al halucelui si peronierul terţius.

- extensia degetelor asigurată de către muşchiul extensor lung al degetelor, muşchiul extensor
scurt al degetelor, muşchiul extensor lung al halucelui şi muşchiul scurt extensor al degetelor.

- adducţia şl eversiunea (pronaţia) piciorului depinde de muşchii peronier lung şi scurt.

- flexia plantară a piciorului la care contribuie muşchiul peronier lung.

Rolul senzitiv al nervului fibular comun. Din punct de vedere senzitiv, nervul fibular comun,
prin nervul fibular superficial, inervează tegumentele feţei anterolaterale ale gambei şi faţa dorsală a
labei piciorului, exceptând marginea laterală a piciorului, pielea din dreptul degetului V şi jumătatea
laterală a celui de al IV-lea deget. Prin nervul fibular comun inervează tegumentele de la nivelul feţei
laterale a halucelui şi medială a degetului II - deci regiunea primului spaţiu interosos. Dacă nervul
70
fibular profund este lezat, anestezia este redusă la nivelul primului spaţiu interdigital, iar dacă este
lezat nervul fibular superficial, pierderea sensibilităţii se constată pe fata latero-posterioară a jumătăţii
inferioare a gambei, la nivelul maleolei fibulare şi în partea mijlocie a regiunii dorsale a labei pi-
ciorului.

6. Nervul tibial (nervul tibialis) (L4 - S3), ramura de bifurcaţie medială a nervului is-
chiatic, este mai voluminos decât nervul fibular comun, continuând direcţia nervului
ischiatic în axul fosei poplitee. El este cel mai lateral şi superficial element al
mănuchiului vasculonervos popliteu, artera poplitee fiind situată cel mai medial și cel
mai profund. Lateral de nervul tibial, în fosa poplitee se află nervul fibular comun.
Medial de nervul tibial se află crosa venei safene mici care se deschide în vena poplitee
situată între artera poplitee și nervul tibial. Profund de nerv se află ganglionii poplitei
și fața posterioară a articulației genunchiului, acoperită de mușchiul popliteu. Uneori
nervul tibial este încrucişat posterior de o anastomoză venoasă între vena safenă mică
și mare. În continuare, nervul tibial trece printre muşchii gastrocnemian medial şi
lateral şi apoi sub arcada muşchiului solear. În regiunea posterioară a gambei se află
între muşchiul triceps şi muşchii profunzi ai gambei, fiind plasat iniţial posterior de
vasele tibiale, iar mai distal lateral de ele și medial de vasele peroniere. În treimea
distală a gambei se află mai superficial, fiind situat medial de tendonul mușchiului
triceps (tendonul lui Achile) și mai apoi pătrunde în șanțul retromaleolar medial, unde
nervul tibial se bifurcă în ramurile sale terminale: nervii plantari medial și lateral. Bi-
furcarea nervului tibial are loc proximal de bifurcarea arterei tibiale posterioare. În
șanțul retromaleolar medial, nervul tibial este situat între tendoanele mușchilor flexor
lung al halucelui (posterior) și flexor lung al degetelor (anterior). Medial la acest nivel
se află retinaculul flexorilor.

Pe parcursul său, nervul tibial furnizează mai multe ramuri:

1. Ramuri musculare (rami musculares) pentru mușchii posteriori ai gambei

2. Nervul interosos al gambei (nervus interosseus cruris) coboară pe fața poster-

ioară a membranei interosoase, căreia îi furnizează ramuri și de asemenea mai
emite ramuri articulare pentru articulația tibiofibulară și talocrurală

3. Nervul cutanat sural medial (nervus cutaneus surae medialis) se desprinde

din nervul tibial în fosa poplitee și coboară între mușchii gastrognemian medial
și lateral, fiind situat sub fascia gambei. În treimea proximală a gambei se
unește cu ramura comunicantă a nervului peronier comun și formează nervul

71
sural. Acesta perforează fascia gambei și se așează între fascie și tegumente,
lateral de vena safenă mică și tendonul mușchiului triceps sural. În continuare,
ocolește posterior maleola fibulei, terminându-se pe marginea laterală a pi-
ciorului sub numele de nervul cutanat dorsal lateral (nervus cutaneus dorsalis
lateralis), din care se desprind nervii digitali dorsali pentru fața laterală a de-
getului IV și feșele laterală și medială a degetului V.

a. Nervul plantar medial (nervus plantaris medialis) are originea din nervul
tibial la nivelul canalului calcaneean medial, înapoia tendoanelor
mușchilor tibial anterior și lung flexor al degetelor, fiind acoperit la acest
nivel de retinaculul flexorilor. În continuare, este acoperit de mușchiul ad-
ductor al degetului mare, trecând apoi în interstițiul dintre mușchiul adduc-
tor al degetului mare și mușchiul scurt flexor al degetelor, unde se află
lateral de artera plantară medială. Pe parcurs dă ramuri pentru: mușchiul
adductor al halucelui, mușchiul scurt flexor al halucelui, primii doi mușchi
lombricali, mușchiul flexor scurt al degetelor, mușchiul pătrat al plantei,
pentru articulaţiile tarsiene, cât şi nervul digital plantar pentru faţa medială
a halucelui. Nervul plantar medial se termină prin trei nervi digitali plantari
comuni (nervi digitales plantares communes), care sunt situaţi în primele
trei spaţii interosoase între aponevroza plantară şi muşchiul scurt flexor al
degetelor. Nervii digitali plantari comuni se împart în nervi digitali proprii
(nervi digitales plantares proprii) pentru feţele care se privesc ale primelor
patru degete.

b. Nervul plantar lateral (nervus plantaris lateralis) de la originea sa din

nervul tibial, la nivelul canalului calcanean medial se îndreaptă spre lateral,
împreună cu artera plantară laterală spre al V-lea metatarsian. Nervul plan-
tar lateral este aşezat medial de artera omonimă. Împreună cu artera
plantară medială trece iniţial între muşchii adductor şi flexor al degetului
V. În acest ultim interstiţiu, nervul plantar lateral se desface în ramurile
sale terminale: superficială și profundă.

- Ramura superficială (ramus superficialis) se împarte în nervi

plantari comuni (nervi digitales plantares communes), din care se
desprind apoi nervii digitali plantari proprii (nervii digitales
plantares proprii), destinaţi feţei laterale a degetului IV şi feţelor
medială si laterală a degetului V.

72
 - Ramura profundă (ramus profundus) se află în profunzimea lo-
jei plantare mijlocii, între muşchiul scurt flexor al degetelor şi
muşchiul pătrat plantar. Ramura profundă este însoţită în traiectul
său de arcul plantar al arterei plantare laterale. Din ramura pro-
fundă a nervului plantar lateral se desprind ramuri destinate
muşchilor interosoși plantari și dorsali, lombricali III și IV,
muşchiului adductor al halucelui. Se mai desprind şi ramuri
pentru articulaţiile vecine şi uneori se mai poate desprinde şi o
ramură pentru muşchiul pătrat al plantei, care mai primeşte însă
şi o ramură din nervul plantar medial.

Rolul motor al nervului tibial

Nervul tibial inervează muşchii flexori ai gambei (muşchiul triceps sural), şi piciorului
(muşchii flexor lung al degetelor şi flexor lung al halucelui), muşchii adductori și cei
care fac inversiunea (supinaţia), ridicând marginea medială a piciorului şi coborând-o
pe cea laterală (muşchiul tibial posterior); Inervează de asemenea toți muşchii din re-
giunea plantară a piciorului. Deci, în caz de lezare a nervului tibial nu se mai produc
mişcările de flexie, adducţie şi abducţie ale halucelui; abducţia, flexia degetului mic;
flexia primele două falange ale degetelor II -V (mușchii lombricali, interosoși dorsali
şi plantari), depărtarea degetelor II - IV faţă de axul piciorului (muşchii interosoși
dorsali) şi apropierea lor faţă de acelaşi ax (muşchii interosoși plantari).

Rolul senzitiv al nervului tibial

Teritoriul senzitv al nervului corespunde feţei posterioare a gambei, din treimea medie
a gambei până la maleola fibulară, tegumentelor călcâiului, feţei dorsale a degetului V
în întregime, a feţei dorsale din jumătatea laterală a degetului IV, marginii laterale a
piciorului, cât şi tegumentelor de la nivelul feţei plantare a labei piciorului, anestezia
care se instalează nu este atât de întinsă pe tot teritoriul senzitiv nervului tibial, ci este
mai limitată fiind compensată de nervii vecini.

73
74