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CAPITULO 7. ENDOCRINOLOGIA
Método IMEDba
Prediabetes
Normal Glucemia alterada Intolerancia a la Diabetes Mellitus
en Ayuno Glucosa (IGA)
Glucemia en ayuno < 100 mg% 100-125 mg% No aplica >,= 126 mg%
Glucemia 2 hs post carga < 140 mg% No aplica 140-199 mg% >,= 200 mg%
Hb A1C < 7,5 % 5,7 - 6,4 % > 6,5 %
Indicaciones de screening
• Glucemia en ayunas cada 1-5 años en mayores de 45 años
• 1 vez por año en > 45 años o personas con factores de riesgo:
º IMC > 25 o alpercentil 85
º Perímetro de cintura > 80 en mujeres y > 90 en hombres
º Antecedente de diabetes en familiar de primer o segundo grado
º Procedencia rural con urbanización reciente
º Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijo con peso > 4 Kg al nacer
º Enfermedad isquémica coronaria o vacular de origen ateroesclerótico
º Hipertensión arterial
º Triglicéridos > o = 150 mg/dl
º Colesterol HDL < 40 mg/dl
º Bajo peso al nacer o macrosomía
º Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana)
º Adulto con escolaridad primaria incompleta
º Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, hipoacusia, esquizofrenia, cáncer, apnea, esteatosis)
º Sme del ovario poliquístico
º Acantosis nigricans
Si el paciente presenta GAA es indicación de realizar PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa).
Los individuos con glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa oral, o la combinación de ambas alteraciones, cuadro
llamado “prediabetes” por la ADA (American Diabetes Association), están expuestos a un riesgo mayor de desarrollar DBT2 (25-40%
en los siguientes 5 años) y también mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
La DBT forma parte del síndrome metabólico.
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ENDOCRINOLOGÍA
Hay una forma especial de presentación de la DBT1: LADA (diabetes autoinmune latente del adulto). De lenta progresión,
inicialmente puede no requerir insulina para sobrevivir, y tiende a manifestarse en etapas más tempranas de la vida adulta
La DBT tipo 1 se divide en:
º Tipo A, autoinmune con anticuerpos positivos: anti células de los islotes (ICA), Anti GAD 65, antitirosina fosfatasa IA-2 y
antiinsulina)- Los anticuerpos anticélulas de los islotes (ica) preceden en años a la aparición de la DBT y desaparecen a los
5-10 años del diagnóstico. Los anticuerpos antiinsulina se encuentran en el 50% de los pacientes y desaparecen con el uso
de insulina. Los GADA son los marcadores más precoces y no varían en el tiempo, se encuentran en el 90% de los pacientes.
º Tipo B: idiopática: con anticuerpos negativos.
• DBT tipo 2: presentan grados variables de resistencia a la insulina y también presentan déficit. Se presenta generalmente en
adultos que asocian exceso de peso. Se subdivide en 2 tipos:
º Tipo A: predominantemente insulino resistencia con déficit relativo de insulina.
º Tipo B: predominantemente defecto secretor de la insulina con o sin resistencia.
• Otros tipos específicos de DBT: defectos genéticos de la función de célula beta (MODY), de la acción de la insulina, enfermedades
del páncreas exócrino, endocrinopatías, infecciones, fármacos, síndromes genéticos asociados.
Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, gluco-
Defectos genéticos de la función de la
quinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA
célula beta
mitocondrial y otros.
Defectos genéticos en la acción de la Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Mendenhall,
insulina diabetes lipoatrófica y otros.
Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis
Enfermedades del páncreas exócrino
quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros.
Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidis-
Endocrinopatías
mo, somatostinoma, aldosteronoma y otros.
Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroides, diazóxi-
Inducida por drogas o químicos
do, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, alfa-interferón y otros.
Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus y otros.
Formas poco comunes de diabetes Síndrome del “hombre rígido“ (“stiff-man sydrome“), anticuerpos contra el receptor
mediada inmunológicamente de la insulina y otros.
Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turnes, síndrome de
Otros síndromes genéticos algunas
Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, Síndrome de Lawrence Moon
veces asociados con diabetes
Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader Willi y otros
• DBT gestacional: Se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se investiga DBT gestacional en semana 24-28.
Criterios OMS – ALAD
Medición en 2 o más ocasiones de glucemia en ayunas ≥ 105 mg/dl.
Si glucemia ayunas ≥ 95 mg/dl: realizar PTOG (75 mg)
Diagnóstico: glucemia ≥140 mg/dl a las 2 hs.
Valor predictivo para morbimortalidad perinatal
Criterios O’Sullivan y Mahan. PTOG (con 100 mg): 2 o > valores alterados es diagnóstico. Valor predictivo para riesgo postparto
de diabetes en la madre.
Etapas de la DBT
• Comienza con una fase de normoglucemia (alteración potencial o previa de tolerancia a la glucosa)
• Sigue fase de hiperglucemia: glucemia por encima de límite normal o alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa o DBT.
Tipos de terapia
Exclusivamente insulina
Exclusivamente antidiabéticos orales Exclusivamente Antidiabeticos orales e Exclusivamente
antidiabéticos orales insulina basal insulina
Paciente en situación No Opcional Recomendado Necesario
especial Si Recomendado Necesario Necesario
La medición de hemoglobina glicosilada refleja el control medio de la glucemia a lo largo de los 2 a 3 meses previos. Realizar
hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3-4 meses, en caso de DBT estable 2 veces al año. Las hemoglobinopatías, la anemia
hemolítica, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados de medición de HbA1C. \
Respecto de la Hb A1C: meta general < 7.0% (recomendación A). En personas < 60 anos, con diagnóstico reciente y sin
comorbilidades: < 6.5%
Las dos determinaciones son complementarias: las enfermedades intercurrentes pueden alterar el automonitoreo pero no la HbA1C;
la hiperglucemia postprandial y nocturna pueden alterar la HbA1C sin ser detectadas por la glucemia en ayunas o preprandiales.
Controlar también en estos pacientes:
• BMI (obesidad central correlaciona con riesgo cardiovascular: cintura mayor a 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres, mantener
BMI menor a 25).
• Tensión arterial (objetivo menor a 130/80)
• Microalbuminuria (> 30 mg/24 hs)
• Colesterol (total menor a 180, LDL menor a 100 mg/dl, (LDL < 70 si tiene antecedente de enfermedad cardiovascular), HDL
mayor a 40, triglicéridos menores a 150 mg/dl).
• Screening Enfermedad coronaria: NO recomendado en pacientes asintomáticos para enfermedad cardiovascular (se recomienda
control de factores de riesgo cardiovasculares).
• Electrocardiograma anual en pacientes asintomáticos.
• Control oftalmológico al momento del diagnóstico, con dilatación de pupilas para evaluar retina. Si es normal, control a los 2 años.
• Función renal anual: creatinina y Cl. creatinina (MDRD)
7.1.2.1. Hipoglucemia
Es la concentración de glucosa en plasma menor a 45-50 mg/dl.
En los pacientes con DBT 2 es más frecuente cuando se intenta un control metabólico más estricto sobre todo en tratamientos
con insulina y sulfonilureas. Las hipoglucemias reiteradas pueden significar un fallo renal con consiguiente prolongación de la
vida media de la insulina. En las personas con mayor riesgo se puede presentar por: retrasar u omitir una comida, alcohol en
exceso, ejercicio intenso sin colación previa, equivocaciones en las dosis del hipoglucemiante.
En pacientes no diabéticos, el insulinoma es una causa poco frecuente de hipoglucemia, y sus principales síntomas son neurológicos
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ENDOCRINOLOGÍA
Síntomas de hipoglucemia
• Respuesta neuroglucopénica (por privación de glucosa en SNC):
º Cambios de comportamiento
º Confusión
º Astenia
º Convulsiones
º Pérdida de conciencia y muerte.
• Respuestas neurógenas o autónomas:
º Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, ansiedad.
º Colinérgicos: sudoración, hambre, parestesias. Palidez, diaforesis, aumento de frecuencia cardíaca.
Tratamiento
Una dosis de azúcar simple.
Si presenta pérdida de conciencia u obnubilación: ampolla subcutánea o intramuscular de glucagon o bolo endovenoso de
dextrosa al 25%.
Luego ingerir colación rica en hidratos de carbono.
CAD
Variable EHHCN
Leve Moderada Severa
Glucemia mg/dl > 600 > 250 > 250 > 250
pH > 7,3 7,25 - 7,3 7,24 - 7 >7
Bicarbonato mEq/L >15 15- 18 10 - 14,9 > 10
Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Baja Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad serica > 320 Variable Variable Variable
Anión GAP Variable > 10 > 12 > 12
Estado de conciencia Estupor/Coma Alerta Somnolencia Estupor/Coma
a) Cetoacidosis diabética:
Clínica
• Síntomas: Nauseas, vómitos, sed, poliuria, dolor abdominal, alteración del estado mental, disnea.
• Signos: taquicardia, sequedad de mucosas, disminución de la turgencia cutánea, deshidratación, hipotensión, taquipnea,
respiración de Kussmaul, dificultad respiratoria, sensibilidad con la palpación abdominal, fiebre, letargo, embotamiento,
coma.
• Factores desencadenantes:
º Administración inadecuada de insulina
Fisiopatología
Se produce hiperglucemia con disminución de su utilización periférica y aumento de cuerpos cetonicos. Es el resultado de un
déficit de insulina combinado con un exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas y cortisol). El descenso de la
proporción entre insulina y glucagon produce aumento de la gluconeogenesis y la glucogenolisis. La falta de insulina reduce las
concentraciones del transportador de glucosa GLUT4, disminuye la captación de glucosa en musculo esquelético y tejido graso,
provocando un mayor suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y musculo (ácidos grasos libres, aminoácidos).
La cetosis es consecuencia del marcado incremento de los acidos grasos libres procedentes de los adipocitos, desplazando hacia
la síntesis hepática de cuerpos cetonicos. Los cuerpos cetonicos producen acidosis metabólica.
Laboratorio
• Hiperglucemia, cetosis, acidosis metabólica con anión gap aumentado, hiponatremia.
• Cuerpos cetónicos: beta hidroxibutirato, acetoacetato y acetona.
• Con tratamiento adecuado la mortalidad es del 5%.
Fisiopatología
Descenso de niveles de insulina, con aporte insuficiente de líquidos. Hay aumento de la producción hepática de glucosa con
hiperglucemia y se produce como resultado diuresis osmótica con descenso del volumen intravascular.
La insulina es suficiente como para evitar la formación de cuerpos cetónicos
Laboratorio
• Hiperglucemia, hiperosmolaridad, hiperazoemia prerrenal, sodio normal o bajo, no hay acidosis ni cetonuria.
• Con tratamiento adecuado la mortalidad es del 50%.
Anion GAP: (Na + K ) – (Cl +HCO3)
Osmolaridad efectiva: Nax2 + Glu/18 + urea/2.8
Tratamiento ulterior
• Hidratación vía oral si se puede, sino endovenosa + insulina cristalina 0.2 u/grs.
• Implementar la dieta tan pronto como se pueda en porciones fraccionadas de hidratos de carbono. En el momento en que se
reinicia la vía oral, pasar a insulina subcutánea cristalina regular, junto a insulina de acción intermedia o prolongada.
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ENDOCRINOLOGÍA
Fisiopatología
Se produce por la hiperglucemia, con aumento de la glucosa intracelular, lo que origina aumento de productos finales de
glicosilación avanzada (AGE: advanced glycosylation end products), sorbitol (por estimulación de la enzima aldosa reductasa)
y por aumento del diacil glicerol, toda esta estimulación lleva a alteración de la función celular y de la función enzimática,
llegando como resultado a las complicaciones crónicas.
a) Complicaciones oftalmológicas:
• La DBT es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años.
• Del 10 al 20% pueden tener retinopatía al momento del diagnóstico de DBT 2.
• Realizar control oftalmológico en la primera consulta. El control óptimo de la glucemia y la tensión arterial es la medida de
mayor utilidad para la prevención primaria y secundaria. También son factores de riesgo el tabaquismo y la dislipemia.
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ENDOCRINOLOGÍA
• Ningún tratamiento es efectivo para prevenir o tratar la retinopatía, pero deben realizarse controles para determinar el momento
justo para la realización de fotocoagulación como medida de prevención terciaria.
Clasificación
• Retinopatía diabética:
º No proliferativa: microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros.
º Preproliferativa: áreas isquémicas (exudados algodonosos, zonas no perfundidas visibles, etc)
º Proliferativa: vasos de neoformación en cualquier sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparición de tejido fibroso,
rubeosis del iris.
º Maculopatía: edema macular que puede no ser visible con la oftalmopatía de retina. Es una de las causas de pérdida rápida de
agudeza visual.
º Etapas clínicas terminales: compromiso significativo de la agudeza visual, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y
amaurosis
• Cataratas: Opacificación del cristalino, que es más frecuente y precoz en DBT 2.
• Glaucoma: se presenta cuando hay compromiso proliferativo de los vasos de la cámara anterior del ojo.
• Cornea: no presenta las lesiones más frecuentes en DBT, pero sí son de más difícil tratamiento.
Realizar examen oftalmológico anual desde el diagnóstico de DBT. En individuos de bajo riesgo, realizarlo cada 2 años. Evaluar
agudeza visual, fondo de ojo y tonometría.
Limitar la actividad física cuando hay retinopatía proliferativa.
b) Complicaciones renales:
• La nefropatía DBT es la primera causa de insuficiencia renal en estados unidos.
• La presentan entre el 10 y el 25 % de los DBT 2 al diagnóstico.
• El riesgo de insuficiencia renal se hace presente cuando se detecta en orina microalbuminuria. La microalbuminuria es el
marcador más precoz de enfermedad renal y de riesgo cardiovascular aumentado.
Microalbuminuria:
Albumina en orina de 24hs: 30-300 mg/dia.
Concentración de albumina en orina al azar: 30-300 µg/mg de creatinina (método de preferencia)
El 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica y el 20% llega a insuficiencia renal terminal al
cabo de 20 años.
Clasificación
• Nefropatía incipiente: microalbuminuria persistente en orina en 2 o más muestras con un intervalo de 3 meses.
• Nefropatía clínica: proteinuria detectable. Etapa irreversible que tiende a evolucionar a insuficiencia renal crónica y a síndrome
nefrótico.
º Leve a moderada: proteinuria con creatinina normal.
º Severa: clearence de creatinina menor a 70 cc/minuto con aumento de creatinina.
• Insuficiencia renal crónica avanzada: clearence menor a 25-30 cc/minuto
• Falla renal terminal: clearence menor a 10 y/o creatinina mayor a 3.4, requiere diálisis y eventualmente transplante.
Los pacientes que padecen nefropatía, en general también presentan retinopatía.
Se pueden dar IECA como prevención secundaria para detener la progresión (cuando hay microalbuminuria).
Medir proteinuria: si es negativa medir microalbuminuria, si esta es negativa se repite anualmente y cuando es positiva se repite
a los 2-3 meses (la microalbuminuria positiva indica nefropatía temprana).
c) Complicaciones neurológicas:
La neuropatía DBT es la complicación más frecuente y precoz de la DBT. Suele ser la de diagnóstico más tardío. El diagnóstico es
por exclusión.
Su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico.
d) Pie diabético:
Se define como el pie con al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). Es el principal factor de riesgo para
amputación.
Factores de riesgo
Neuropatía periférica, infección, enfermedad vascular periférica, trauma, alteración de la biomecánica del pie.
Examen físico
Evaluar la sensibilidad vibratoria, examen vascular (doppler, arteriografía, índice isquémico: normal mayor de 0.9), estructura y
deformidades del pie, trauma, infección
Tratamiento
Control glucémico, aliviar presión, calzado especial, debridamiento, drenaje y curaciones, antibióticos para infección (gram +,
gram-), pentoxifilina para mejorar flujo vascular.
e) Hipertensión arterial:
• Presente en el 50% de los diabéticos. Forma parte del síndrome metabólico y puede presentarse antes del diagnóstico de
diabetes.
• Aumenta la morbimortalidad por macro y microangiopatía.
• Se debe mantener tensión arterial menor a 130/80 y ser más estrictos cuando se detecta microalbuminuria.
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ENDOCRINOLOGÍA
f) Dislipemias:
La padecen el 80% de los diabéticos tipo 2: la alteración más frecuente es el aumento de triglicéridos y descenso de HDL. Las
LDL son más pequeñas y densas y más aterogénicas y están glicosiladas, son más afines al receptor hepático y más susceptibles
a la oxidación.
Tratamiento
• Modificar hábitos de vida, dieta con colesterol menor a 300 mg y si persiste, menor a 200, grasas menor a 30 % (ácidos grasos
saturados menor a 7 %).
• En hipertrigliceridemia: no alcohol, omega 3.
• Fármacos: en DBT y enfermedad coronaria: iniciar hipolipemiantes desde el diagnóstico de la dislipidemia. 1º opción estatinas.
En hombres el objetivo es HDL mayor a 40 y LDL menor a 100. En pacientes diabéticos mayores de 40 años debe considerarse
rutinariamente el tratamiento con estatinas (Rubinstein). En pacientes con mayor riesgo cardiovascular la meta a alcanzarse
debe ser LDL menor a 70.
• DBT sin enfermedad cardíaca: con altos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, iniciar tratamiento con estatinas de
1º elección. Usar fibratos desde el inicio si triglicéridos mayor a 1000.
• Comenzar con dosis mínimas y ajustarla mensualmente. Iniciar siempre con monoterapia y combinar fármacos solo si no se
alcanzan las metas.
g) Enfermedad coronaria:
• Es más frecuente, precoz y severa en pacientes con DBT. La protección en la mujer premenopáusica se pierde, igualándose a
la del hombre de igual edad.
• La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Debe realizarse un control más estricto de dislipemia, tensión
arterial y glucemia.
• Dar dosis de 75-325 mg de AAS (Recomendación grado A en Dbt 2 con riesgo cardiovascular elevado , mayores de 40 años o
con otros factores de riesgo como prevención primaria y como prevención secundaria en pacientes que ya tuvieron un evento
cardiovascular). Si tienen contraindicaciones utilizar clopidogrel.
• Utilizar IECA. Recomendación A. Tiazidas. Se pueden utilizar también betabloqueantes o bloqueantes cálcicos para tratar la HTA.
• Medidas inespecíficas: abandono de tabaco, descenso de peso.
• Los síntomas de enfermedad coronaria pueden estar atenuados o ausentes o ser atípicos. Hacer prueba de esfuerzo a todos los
diabéticos mayores de 40 años con 1 o más factores de riesgo y repetir cada 2-5 años. Hacer ECG.
• Luego de un evento cardíaco el riesgo de mortalidad aumenta de 1.5 a 2 veces. La insulina mantenida hasta un año después
del evento mejora el pronóstico. No usar biguanidas.
7.1.5. PREVENCIÓN
Se recomiendan medidas de prevención de diabetes:
• Si el individuo califica para Screening realizar intervención no farmacológica.
• Individuos en riesgo pero sin disglucemia, realizar cambios terapéuticos del estilo de vida
7.1.6. TRATAMIENTO
Las metas a lograr con el tratamiento en los pacientes con DBT 2 son:
a) Dieta
Plan de alimentación: debe ser personalizado y fraccionado.
• Una reducción inicial del 5-10% del peso corporal logra beneficios en el control glucémico, de la presión arterial y del riesgo de
enfermedad cardiovascular.
• En pacientes con factores de riesgo para DBT, o con DBT que tengan sobrepeso u obesidad, se debe recomendar disminuir la
ingesta de calorias (rec. A).
• Si el IMC es mayor a 25: se recomienda una dieta hipocalórica
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ENDOCRINOLOGÍA
b) Ejercicio
Se debe recomendar la práctica regular de actividad física (recomendación A).
Mínimo 30 minutos, continuos o fraccionados, de intensidad moderada, la mayoría de los dias de la semana.
Antes de comenzar se recomienda evaluar un exámen neurológico (para detectar neuropatía autonómica o periférica), el fondo
de ojo (para retinopatia proliferativa), HbA1c, microalbuminuria, y los pulsos periféricos (vasculopatía periférica).
Realizar prueba ergométrica en mayores de 35 anos, pacientes sedentarios o que estén en plan de iniciar actividad física
intensa, aquellos que tengan más de 10 anos de evolución de su DBT, que ya tengan retinopatía, nefropatía, vasculopatía
periférica o neuropatía autonómica.
Desaconsejar la actividad física vigorosa si hay compromiso de la función del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria severa,
IAM reciente, arritmias ventriculares significativas o enfermedad valvular estenótica.
En pacientes con retinopatía preproliferativa o proliferativa el ejercicio de impacto puede desencadenar hemorragias. En caso
de antecedente reciente de desprendimiento de retina también se debe desaconsejar actividad física vigorosa.
Los objetivos del tratamiento del sobrepeso y obesidad son:
• Adquirir hábitos de alimentación saludable y realizar actividad física
• Disminuir al menos el 10% del peso actual en 6 meses.
• Descensos rápidos son seguidos de reganancia de peso: la velocidad de descenso no debería superar 1% /semana del peso
del paciente.
• Un déficit calórico de 500-1000kcal /día son suficientes para lograr el descenso de peso
• Evitar la ganancia de peso
• Alcanzar el “fitness metabólico” (estado de equilibrio metabólico, ausencia de parámetros bioquímicos o clínicos asociados al
sobrepeso).
d) Tratamiento quirúrgico:
La Cirugía bariátrica tiene las siguientes Indicaciones:
• IMC > 40
• IMC > 30 con comorbilidades (DBT, HTA, dislipemia, insuficiencia respiratoria, cáncer de mama en mujeres post-menopausicas)
En pacientes que no respondieron al tratamiento médico no quirúrgico, en ausencia de enfermedad endocrinológica subyacente,
y de otras patologías que disminuyan la expectativa de vida.
Contraindicaciones de la Cirugía Bariátrica:
• Falta de comprensión del paciente
• Pacientes que no pueden cumplir con los cambios en el estilo de vida que implican el tratamiento (suplementos vitamínicos,
dieta y seguimientos médicos),
• Abuso de drogas,
• Enfermedad crónica terminal, falla multiorgánica. enfermedad que acorte de forma importante la expectativa de vida
• Enfermedad psiquiátrica inestable
Antidiabéticos orales
Metformina
Biguanidas
Metformina XR
Sitagliptina
Vidagliptina
Inhibidores de la DPP4
Saxagliptina
(Gliptinas)
Alogliptina
Linagliptina
Clorpropramida
Glibenclamida
Glimepirida
Sulfonilúreas
Glicazida
Glicazida MR
Glipizida
Meglitinidas Nateglinida
(Glinidas) Repaglinida
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ENDOCRINOLOGÍA
Tiazolidinedionas Pioglitazonas
Inhibidores de alfaglucosidasas Acarbosa
Exenatide
Exenatide LAR
Agonistas del receptor GLP - 1
Liraglutide
Lixisenatide
Inhibidores de SGLT2 Canagliflozina
(Glifozinas) Dapaglifozina
Si luego de 2-3 meses no se logran los objetivos metabólicos, reevaluar cumplimento del tratamiento no farmacológico y
farmacológico, y eventualmente, pasar a la siguiente etapa.
Biguanidas: Metformina
• Disminuyen la resistencia a insulina
• Retarda absorción intestinal, no provocan aumento de peso, mejora perfil lipídico.
• Dosis ascendentes 500 a 2000 mg/día.
• Liberación extendida (XR) mejor tolerancia
• EA: gastrointestinal, acidosis láctica, déficit B12
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, alcoholismo,
úlcera duodenal activa,
• Suspender ante situación de hipoxia, medio de contraste, cirugía mayor
Sulfonilureas:
1º generación: clorpropamida125-500 mg/día – tolbutamida.
2º generación: glibenclamida 2.5 a 15 mg/día pre comidas.
Glipizida – glicazida - glimepirida.
• Estimulan secreción de insulina.
• Interacciones: alcohol, anticoagulantes orales, AAS, ketoconazol.
• No recomendado en monoterapia
• EA: hipoglucemia. Aumento de peso
• Contraindicaciones: Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal.
INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA:
1) Considerar tratamiento con insulina como primera elección:
• Glucemias ayunas > 250 mg/dl.
• Glucemias arbitrarias > 300mg/dl.
• HbA1C > 10%.
• Cetonuria.
• Síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
2) Pacientes con DBT2 en tratamiento con agentes orales, con signos de insulinopenia severa:
• Adelgazado o con pérdida de peso no intencional.
• Hiperglucemia marcada y/o sintomática, Cetonuria.
• Patrón inestable de glucosa.
• Hiperglucemia matinal y posprandial significativa.
3) Pacientes con DBT2, en algunas de las siguientes situaciones:
• Paciente muy sintomático o con hiperglucemia severa.
• Embarazo: diabetes gestacional que no logra los objetivos de glucemia con alimentación y actividad física adecuada
• Cirugía de mediana o alta complejidad.
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ENDOCRINOLOGÍA
• Pacientes con:
º Adelgazamiento no intencional.
º Intercurrencias
º Cetosis.
º Medicación hiperglucemiante.
Si la HbA1C no se puede mantener < 7% con dieta, actividad física y metformina con o sin otros hipoglucemiantes orales en
dosis tolerables para el paciente
«Indicar terapia con insulina a todo paciente que no alcanza metas glucémicas preestablecidas con dosis máxima combinadas
de antidiabéticos orales. (REC. A)»
Tipo de insulina
• Se deben descontinuar todos los antidiabéticos orales al ingreso al hospital
• La estrategia basal- bolo se puede realizar con insulinas NPH y regular o si las condiciones lo permiten con insulinas análogas.
Dosis de insulina
• 0.3 U/Kg/día en pacientes con edad avanzada, IRC o desnutrición
• 0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dl
• 0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dl
Distribución de la dosis de insulina
• La mitad de la dosis se debe administrar como insulina basal y la otra mitad como insulina rápida o ultrarápida.
• Para glucometrías preprandiales mayores a 140 mg/dl debe administrarse insulina de acción corta suplementaria a través de
un protocolo preestablecido de escala de correción (idealmente de tres columnas)
Horario de las aplicaciones
• El análogo de insulina basal se administra una vez en el día siempre a la misma hora. La insulina NPH habitualmente requiere
la administración dos veces en el día.
• Las insulinas rápidas o ultrarápidas se inicial en tres dosis iguales, divididas para cada comida principal. No deben adminis-
trarse si el paciente no está recibiendo vía oral o es incapaz de comer.I
Diabetes tipo 1:
Se realiza un tratamiento intensivo con insulina con el objetivo de lograr euglucemia, empleando todos los recursos disponibles
Objetivos ideales de control glucémico son :
• Glucemia prepandial media: entre 80-120.
• Glucemia media al acostarse: 100-140
• Hemoglobina glicosilada: menor a 7.
Requieren 0.5- 1 unidades de insulina /kg/día repartida en varias dosis.
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ENDOCRINOLOGÍA
Dando la insulina antes de acostarse se evita la hipoglucemia nocturna y posterior elevación de la glucemia (fenómeno del alba).
7.2.1 HIPERTIROIDISMO
Etiopatogenia
Anticuerpos que se unen al receptor de TSH con acción estimulante (Trab).
La oftalmopatía y la dermopatía se producen por activación inmunológica de los
fibroblastos de músculos extraoculares y piel, con acumulación de glicosaminogli-
canos con atrapamiento de agua y edema.
Clínica
• Hiperactividad, irritabilidad, intolerancia al calor y sudoración, piel caliente y húmeda.
• Fatiga y debilidad, temblor fino miopatía proximal
• Palpitaciones, taquicardia, fibrilación auricular
• Diarrea, descenso de peso con aumento de apetito, poliuria, bocio.
• Oligomenorrea, disminución de la libido, ginecomastia, prurito, urticaria.
• Insomnio, retracción palpebral, oftalmopatía y dermopatía (mixedema pretibial).
• En ancianos: hipertiroidismo apático: fatiga, descenso de peso, fibrilación auricular
(50% se corrige con el tratamiento).
Diagnóstico
•Centellograma tiroideo con iodo 131: glándula aumentada de tamaño, aumento
de la captación del iodo 131 con distribución homogénea.
En el algoritmo 7.2.1. se muestra los pasos a seguir para el diagnóstico.
250
ENDOCRINOLOGÍA
Tratamiento
• Antitiroideos: Inhiben la peroxidasa tiroidea. 1º elección en Japón y Europa.
º Metimazol (metilmercaptoimidazol, MMI, danantizol): Dosis: 10-20 mg cada 8-12 horas. Efectos adversos: agranulocitosis,
hepatitis. Agregar propanolol para controlar síntomas adrenérgicos.
º Propiltiouracilo (PTU): además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Dosis: 100-200 mg cada 6-8 horas, se puede usar en
embarazo.
• Yodo radioactivo: 1º elección en Norteamérica. Produce destrucción de glándula tiroides. Puede indicarse como tratamiento
inicial o tras la recidiva con antitiroideos. Se dan de 5-15 mci. Efecto adverso: hipotiroidismo. Contraindicado en embarazo y
lactancia.
• Cirugía: tiroidectomía subtotal. Es una opción si no hay resultados con las dos previas.
7.2.1.4. Bocio
Es el aumento difuso de la glándula tiroides, puede darse por déficit de yodo, defectos congénitos y de causa autoinmune.
• Bocio difuso no tóxico o simple
Es el aumento difuso del tamaño de la glándula tiroides en ausencia de nódulos e hipertiroidismo, en general se da por déficit
de yodo. Más frecuente en mujeres, por lo general asintomático y raramente produce dolor y síntomas por compresión.
• Bocio multinodular no tóxico
Es más frecuente en regiones con déficit de yodo y en mujeres, aumento de prevalencia con la edad.
En general son asintomáticos y eutiroideos, aunque pueden dar síntomas por compresión, si aparece dolor o ronquera pensar en
proceso maligno. Solo realizar biopsia si se sospecha proceso maligno por nódulo dominante o que aumenta significativamente
de tamaño. Tratamiento: yodo 131.
• Bocio multinodular tóxico
Bocio más hipertiroidismo clínico o subclínico. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el anciano. Se origina por
mutaciones adquiridas del receptor de TSH, que queda entonces con actividad constitutivamente estimulada.
Clínica: fibrilación auricular, taquicardia, nerviosismo, palpitaciones, descenso de peso, temblores. Centellograma tiroideo: captación
heterogénea, con múltiples regiones de captación aumentada y reducida, cursa con TSH baja. Tratamiento: antitiroideos y betablo-
queantes. Se recomienda tratamiento definitivo con iodo 131 o cirugia.
•Nódulo solitario hiperfuncionante
También llamado adenoma tóxico o enfermedad de Plummer. Se da también por activación constitutiva del receptor de TSH.
Cursa con tirotoxicosis leve. Pensar ante nódulo tiroideo sin enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis. Centellogra-
ma tiroideo: captación focal del nódulo e inhibición de la captación del resto de la glándula. Tratamiento. Yodo 131, cirugía.
7.2.2 HIPOTIROIDISMO
252
ENDOCRINOLOGÍA
Definición
• Es la situación que resulta de la falta de hormona tiroidea en el organismo.
• La causa más frecuente en el mundo es el déficit de yodo; en áreas donde hay yodo suficiente, las causas más frecuentes son:
la enfermedad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) y la iatrogenia.
• Es más frecuente en mujeres y en personas mayores
• El 95% de los casos son primarios (falla tiroidea).
• El 5% son secundarias o centrales (falla en hipófisis-hipotálamo).
• Hipotiroidismo 1º: TSH alta con hormonas periféricas bajas.
• Hipotiroidismo 2º: tenerlo en cuenta en contexto de otros déficit hormonales (TSH baja o normal con T4L baja). El cuadro clínico
es similar a hipotiroidismo primario pero más leve.
Hipotiroidismo hipotalámico:
Ausencia de TRH con TSH normal o alta con menor actividad biológica.
Hipotiroidismo subclínico:
Se presenta con TSH alta y hormonas periféricas normales (T3 y T4)
Etiopatogenia
Tiroiditis de Hashimoto: histológicamente puede ser
• Linfocitaria.
• Atrófica: fibrosis con ausencia de folículos tiroideos.
Clínica
• Cansancio y debilidad
• Sequedad de piel, caída de pelo, extremidades frías, alopecía difusa, pérdida de 1/3 externo de cejas, palidez con tinte carotinémico.
• Sensación de frío
• Dificultad para concentrarse, pérdida de memoria.
• Estrenimiento
• Aumento de peso con escaso apetito.
• Disnea, voz ronca, déficit auditivo.
• Oligoamenorrea, amenorrea, disminución de la líbido, aumento de abortos recurrentes.
• Parestesias, síndrome del túnel carpiano, retraso de la relajación de los reflejos profundos.
• Mixedema, edemas periféricos, edema pretibial sin fóvea, derrames de cavidades serosas.
• Bradicardia, disminución de la contractilidad miocárdica, hipertensión diastólica.
• Se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes.
Tratamiento
Nunca iniciar levotiroxina si se sospecha insuficiencia adrenal, si es así, sustituir primero con glucocorticoides y luego iniciar
tratamiento con levotiroxina.
• Hipotiroidismo clínico: levotiroxina a dosis sustitutiva (1.5 a 1.6 mcg por kilo)
• En adultos menores de 60 años sin cardiopatía comenzar con 50-100 mcg /día y luego ajustar dosis.
• En mayores de 60 años o con cardiopatía empezar con 12.5 - 25 mcg/día y luego ir subiendo dosis cada 2-3 meses hasta ajustar.
• Seguimiento se realiza dosando TSH en hipotiroidismo 1º y con T4L en el caso del 2º.
• Una vez ajustada la dosis se realiza seguimiento anual.
• Ante aumento de las necesidades de levotiroxina pensar en malaabsorción o en interacciones con fármacos.
• En el hipotiroidismo subclínico el tratamiento es discutido.
Coma mixedematoso
• Emergencia endocrinológica con alta mortalidad. El cuadro clínico se caracteriza por clínica de hipotiroidismo con disminución
de la conciencia asociado a convulsiones e hipotermia. Puede o no haber antecedentes de hipotiroidismo. En general se da en
ancianos y varones.
• Factores desencadenantes: fármacos (sedantes- anestésicos- antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardíaca, infarto, hemorragia
digestiva, ACV, sepsis, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, etc.
Tratamiento
• De sostén, tratar la causa desencadenante, hidrocortisona endovenosa, evitar sedantes.
• Levotiroxina endovenosa en bolo 500 mcg, luego continuar con 50-100 mcg/día (también se puede por sonda nasogastrica).
254
ENDOCRINOLOGÍA
7.2.3 TIROIDITIS
Tabla 7.2.3. Tipos de tiroiditis
256
ENDOCRINOLOGÍA
7.3.1 HIPERCALCEMIA
Definición
Es el aumento de los niveles de calcio por encima de los valores considerados como
(MU03) (MU08.44) normales (9-10.5 mg/dl)
(MU13.80)(MU15.44) (MU15.64) (PRO02) (PRO12)
(MU16.23) (MU16.32) Tabla 7.3.1 Causas de hipercalcemia
Las siguientes son acciones directas de la hor- Hiperparatiroidismo 1º Adenomas solitarios (MEN)
mona paratiroidea (PTH) excepto: Metástasis de tumores sólidos
a) aumento de la resorción ósea de calcio Neoplasias malignas
Neoplasias hematológicas
b) aumento de la reabsorción renal de calcio
c) aumento de la absorción gastrointestinal de
Intoxicación
calcio Intoxicación con vitamina D Enfermedades granulomatosas-sarcoi-
d) disminución de la reabsorción renal de dosis
fósforo Inmovilización
Tiazidas
Rta:c Por recambio óseo elevado
hipertiroidismo
Intoxicación por vitamina A
Hiperparatiroidismo 2º
Asociada a insuficiencia renal Intoxicación por aluminio
Síndrome De leche-alcalinos.
Tratamiento con litio
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
• El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia.
• La hipercalcemia maligna es la 2º causa en frecuencia.
• Entre ambas representan el 90% de los casos.
• Se define hipercalcemia grave cuando los valores son entre 15-18 mg/dl o más y
es una urgencia médica.
• Síntomas de hipercalcemia: Fatiga o cansancio muscular, mialgias, descenso de
la función de músculos respiratorios, poliuria, polidipsia, deshidratación, náuseas
y vómitos, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal, pancreatitis, úlcera péptica,
hipertensión arterial, calcificación vascular, calcificación miocárdica, hipertrofia
miocárdica, acortamiento del intervalo QT, arritmias cardíacas, desórdenes men-
tales, dificultades cognitivas, ansiedad, depresión, confusión, estupor y coma.
7.3.1.1.Hiperparatiroidismo primario
Definición
Se produce por aumento de secrecion de PTH. Cursa con hipercalcemia e hipofos-
fatemia. Más frecuente entre 30-50 años.
Etiología
• Adenomas paratiroideos solitarios 80 % (más frecuentes en glándula paratiroidea
inferior)
• Hiperplasia paratiroidea 15,%
• Carcinoma paratiroideo (raro)
• Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN).
Clínica
Método IMEDba
• Más del 50% son asintomáticos.
Diagnóstico
• Es bioquímico:
• PTH y calcio elevados, con fósforo en general bajo (puede ser normal en insuficiencia renal).
• Se puede ayudar a la localización del adenoma con ecografía o centellografía con tecnesio-sestamibi.
Tratamiento
Pacientes menores de 50 años se operan sistemáticamente. Los mayores de 50 años pueden seguir bajo supervisión médica,
salvo que cumplan los siguientes criterios por los cuales deberían ser operados:
• Calcio mayor a 1-1.6 por encima del límite alto de la normalidad.
• Antecedentes de un episodio de hipercalcemia con peligro para la vida
• Disminución del clearence de creatinina de más del 30% en comparación con sujetos de la misma edad. Cálculos renales aunque
sean asintomáticos.
• Aumento de la excreción de calcio a mas de 400 mg en orina de 24 hs.
• Disminución de la masa ósea superior a dos desvíos estándar por debajo de lo normal ( Z score <-2.0 en antebrazo, T score <-2.5
en cualquier sitio).
• Si la cirugía tiene éxito la calcemia desciende rápidamente en 24 hs, puede haber hipocalcemia transitoria y a veces es permanente.
7.3.1.3 Hiperparatiroidismo 2º
• Aparece cuando la resistencia parcial a los efectos de la PTH determina su producción excesiva.
• La hiperplasia de las paratiroides se produce porque la resistencia a los niveles normales de PTH causa hipocalcemia y esta es
un estímulo para que las glándulas aumenten de tamaño.
• Aparece en insuficiencia renal y osteomalacia.
• Pueden tener dolores óseos, calcificaciones ectópicas y prurito. La osteopatía se denomina osteodistrofia renal.
Tratamiento
Disminuir fósforo de la dieta, antiácidos y calcitriol (1.25 OH vitamina D). La administración debe ser cuidadosa y selectiva.
Cuando la hipersecreción de PTH no responde al tratamiento médico, se produce un estado de hiperparatiroidismo grave en los
pacientes con insuficiencia renal y requiere cirugía: hiperparatiroidismo 3º. Cursa con hipercalcemia + PTH elevada.
258
ENDOCRINOLOGÍA
• Bifosfonatos: inhiben la resorción ósea. Comienzan a actuar a las 24-48 hs, ev. Se utilizan por vía endovenosa, Pamidronato
(90 mg), Acido Zoledrónico (4 - 5 mg), Ibandronato (3 mg)
• Calcitonina: Actúa pocas horas después de su administración, bloquea la resorción ósea y aumenta la pérdida renal de calcio.
Produce taquifilaxia.
• Glucorticoides: se usa en algunos tumores malignos (sobre todo en tumores hematológicos).
• Diálisis: cuando la hipercalcemia se asocia a insuficiencia renal.
7.3.2. HIPOCALCEMIA
Definición
Se define como un valor de calcio por debajo del valor de referencia (calcio total menor a 9 mg/dl).
Causas
• Por ausencia de PTH:
º Hipoparatiroidismo.
º Hipomagnesemia
• Por PTH ineficaz:
º insuficiencia renal crónica
º Ausencia de vitamina D activa
º Metabolismo defectuoso de vitamina D
º Vitamina D activa ineficaz.
º Pseudohipoparatidoidismo.
• Por acción de la PTH superada:
º Lisis tumoral
º Insuficiencia renal aguda.
º Rabdomiólisis.
Otras causas: sepsis, quemaduras, transfusión con sangre citratada, alcalosis, heparina, drogas, pancreatitis, síndrome de Di
George.
Clínica
• Manifestaciones neuromusculares y neurológicas: espasmos musculares, espasmos carpopedios, espasmos laringeos y convulsiones.
Parestesias.
• Hipertensión endocraneana con edema de papila, irritabilidad, depresión y psicosis.
• ECG: intervalo QT prolongado, arritmias.
• Signo de Chvostek y de Trousseau.
• Espasmos intestinales y mala absorción, cataratas, calcificación de ganglios basales y de tejidos blandos.
Hipoparatiroidismo
• Puede ser hereditario o adquirido.
• La calcificación de los ganglios basales y los síndromes extrapiramidales son más frecuentes y aparecen antes en el hipopara-
tiroidismo hereditario.
• La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es la post quirúrgica. (Luego de cirugía paratiroida o tiroidea)
• Puede haber hipocalcemia secundaria a hipomagnesemia con niveles bajos o nulos de PTH (sus niveles se normalizan al
corregir la hipomagnesemia).
Las causas de la hipomagnesemia pueden ser por defectos de la absorción intestinal o de la reabsorción renal del magnesio,
otras causas: alcoholismo crónico y alimentación parenteral.
Tratamiento:
• Reponer vitamina D (calcitriol), ingesta elevada de calcio. A veces se pueden utilizar tiazidas.
260
ENDOCRINOLOGÍA
Etiología desconocida
Fisiopatología
• Fase osteolítica inicial: aumento de resorción e hipervascularización.
• Fase osteoblástica: continúa la resorción pero además hay formación muy activa,
se produce hueso normal dispuesto al azar.
• Fase esclerótica final donde declina la resorción, lleva a la formación de hueso denso,
menos vascular.
Clínica
• Muchos son asintomáticos y se descubren como hallazgo radiológico. Mayor afecta-
ción a nivel de pelvis, fémur, tibia, columna lumbosacra, clavículas y costillas. Cráneo
con aspecto moteado.
• Tumefacción o deformidad de huesos largos, aumento de tamaño de cráneo,
platibasia (reblandecimiento de la base del cráneo) con compromiso neurológico.
• El dolor es el síntoma de presentación más común.
• Cefalea, dolor facial, dolor de espalda y miembros inferiores, hipoacusia.
• Complicaciones: aumento de gasto cardíaco por aumento de flujo sanguíneo,
fracturas patológicas, sarcoma 1%.
Diagnóstico
• FAL aumentada, FAL ósea aumentada, calcemia y fosfatemia normales.
• Centellograma óseo corporal total: útil para detección de áreas afectadas.
• Radiografías: para confirmar alteraciones de los sitios con captación + en centello-
grama.
• Biopsia ósea: solo ante sospecha de transformación sarcomatosa
Tratamiento
• En general no lo requieren.
• Indicaciones: dolor persistente, compresión nerviosa, deformidad rápidamente
progresiva, insuficiencia cardíaca congestiva, hipercalcemia, hipercalciuria, fractu-
ras repetidas, pseudoartosis.
• Dar AINES, paracetamol. Bifosfonatos con calcio y vitamina D.
• El seguimiento se realiza con FAL y radiografía.
Etiología
Método IMEDba • Hiperplasia suprarrenal:
Clínica
En orden de frecuencia. En la tabla 7.4.1. se muestran los síntomas y signos
Diagnóstico
• Demostrar hipercorticismo endógeno.
º Cortisol libre urinario 24 hs: valor normal < 50 mcg/día
º Ausencia de supresión de cortisol plasmático en la prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona. (Test de
Nuguent, VN < 1,8 - 2 mcg/dl)
º Valores de cortisol aumentados a las 23-24 hs.
El diagnóstico se realiza demostrando el aumento de cortisol y la imposibilidad de supresión con la administración de dexametasona.
Cortisol libre en orina de 24 hs mayor a 140 mmol/día o 50 mcg/día y el test de supresión cortisol mayor a 1.8 microgrs/dl.
º Sospechar adenoma suprarrenal si hay aumento desproporcionado de CLU y cambios de 17 cetoesteroides urinarios con
andrógenos bajos.
262
ENDOCRINOLOGÍA
º En el carcinoma suprarrenal sospecha ante: masa abdominal palpable, aumento de cetoesteroides urinarios y DHEAS. Presenta
resistencia en pruebas de estímulo y falta de supresión con dexametasona.
• Luego realizar diagnostico etiológico y localización.
º Medición de ACTH
º Prueba de supresión con dosis mayor de dexametasona (8 mg durante la noche previa a la extracción; opción 0,5 a 2 mg cada
6 hs durante 48 hs)
• Imágenes:
º Si las prubas orientan origen hipofisario: RMN
º Si en cambio se sospecha causa ectópica: TC de Tórax y Abdomen.
En caso de discordancia en los estudios: Cateterismo de senos petrosos.
Medición de ACTH en sangre venosa de seno petroso inferior antes y después de la administración de CRH. Dilucidar si es
hipofisario o ectópico.
Luego del diagnóstico bioquímico realizar imágenes para la localización del tumor (tomografía de abdomen, resonancia hipofisária,
tomografía de tórax). Si estas son negativas: Toma de muestra de sangre venosa de seno petroso y sangre periférica para medir
diferencia de concentración de ACTH.
7.4.2 HIPERALDOSTERONISMO
Definición
• Síndrome asociado a hipersecreción de aldosterona.
• En el hiperaldosteronismo 1º la causa está en la glándula suprarrenal.
• En el hiperaldosteronismo 2º el estímulo es extrasuprarrenal.
264
ENDOCRINOLOGÍA
7.4.2.1.Hiperaldosteronismo primario
La causa es un adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de Conn).
En general son adenomas unilaterales, raramente carcinomas suprarrenales. Más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años. Es el
1% de la población hipertensa.
Clínica
• Debilidad muscular y fatiga.
• Hipertensión diastólica, cefaleas, poliuria, polidipsia.
• Hipopotasemia, aumento de la reabsorción de sodio con aumento del volumen del LEC.
Diagnóstico
• Laboratorio: incapacidad renal para concentrar la orina. Hipopotasemia – Hipernatremia- Alcalosis metabólica por pérdida de
protones.
• Hipopotasemia persistente sin edemas en pacientes que ingieren cantidad normal de sodio y que no toman diuréticos.
• Criterios diagnósticos:
º Hipertensión arterial diastólica sin edema.
º Hiposecreción de renina que no se eleva ante la reducción de los líquidos corporales.
º Hipersecreción de aldosterona que no se inhibe ante la expansión de volumen.
• Cociente aldosterona plasmática/ renina plasmática mayor a 30 sugiere secreción autónoma de aldosterona.
• Realizar TAC de abdomen, si esta es negativa, realizar cateterismo percutaneo transfemoral de venas suprarrenales y medir
aldosterona (aumentada por dos o por tres del lado afectado).
• Diagnóstico diferencial con hiperaldosteronismo secundario medición de actividad renina (en el primario esta inhibida y en el
secundario aumentado).
• La hipertensión por tumores productores de aldosterona mejora extirpando el adenoma.
Tratamiento
• Hiperaldosteronismo primario por adenoma, extirpación del mismo.
• Hiperplasia bilateral: cirugía.
• A veces tratamiento conservador: restricción de sodio de la dieta y antagonistas de la aldosterona (espironolactona).
7.4.2.2.Hiperaldosteronismo secundario
Definición
• Producción aumentada de aldosterona que aparece en respuesta adecuada a la activación del sistema renina – angiotensina
– aldosterona. Se produce mayor cantidad de aldosterona que en el primario.
• Cursa con alcalosis hipopotasémica y aumento moderado o intenso de la actividad de renina y aldosterona.
7.4.3 HIPOALDOSTERONISMO
Definición
• Es el déficit exclusivo de aldosterona con producción de cortisol normal. Se caracteriza por hiperpotasemia que empeora ante
la restricción salina.
• Se puede producir después de la extirpación quirúrgica de adenomas secretores de aldosterona, durante la administración
prolongada de heparina o en la hipotensión ortostática grave.
• El cuadro clínico se produce por la incapacidad de aumentar adecuadamente la secreción de aldosterona en respuesta a la
restricción de sal.
• La mayoría aparece en contexto de déficit de producción de renina (hipoaldosteronismo hiporreninémico). Los niveles de renina
no se elevan ante la restricción de sodio y los cambios posturales. La secreción de aldosterona aumenta rápidamente después de
estimularla con ACTH. Esto es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal leve y DBT.
Tratamiento
Dar fludrocortisona para corregir el déficit de mineralocorticoides. Otra opción es bajar el consumo de sal y dar furosemida (para
mejorar la hiperpotasemia)
Etiología
• Es producida por la destrucción progresiva de las glándulas suprarrenales (debe alcanzarse el 90% de destrucción de la
glándula para que se manifieste).
• La causa mas frecuente es idiopática (autoinmune?).
• Otras causas: TBC, histoplasmosis, coccidiomicosis, criptococosis.
Clínica
• Es un cuadro de comienzo insidioso con fatiga fácil, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, descenso de peso, pigmentación de
piel y mucosas, hipotermia e hipoglucemia.
• El principal síntoma es la astenia.
• Un signo precoz es la persistencia del bronceado luego de la exposición solar.
• En las mujeres se observa pérdida de vello axilar y púbico por ausencia de andrógenos.
266
ENDOCRINOLOGÍA
• Otros síntomas y signos: Hipotensión, dolor abdominal, apetencia por la sal, diarrea, estreñimiento, síncope, vitiligo. La hipotensión
puede hacer sospechar la descompensación.
Diagnóstico
• En la primera fase de la enfermedad reserva suprarrenal disminuída, y ante el estrés hay una respuesta menor. El estímulo con
ACTH no aumenta o aumenta menos el cortisol.
• En fases más tardías se observa: sodio, cloro y HCO3 bajo y potasio alto (por déficit de aldosterona). El cortisol basal y la
aldosterona estan disminuídos y no aumentan con ACTH.
• Puede haber anemia normocítica, linfocitosis, eosinofília.
• Se usa la prueba de estímulo con ACTH. Respuesta normal aumento de cortisol mayor o igual a 18 ng/dl.
• Respuesta anormal: se pueden diferenciar la 1º de la 2º midiendo aldosterona, en la 2º el incremento de aldosterona es normal
y la de ACTH es baja, en la primaria este incremento es anormal (hay aldosterona baja) y los niveles de ACTH se encuentran
elevados.
Tratamiento
• Es sustitutivo con glucocorticoides (hidrocortisona 20 mg /día, 2/3 de la dosis por la mañana y resto por la tarde) y mineralo-
corticoides (fludrocortisona 0.05- 0.1 mg/día).
• Si hay enfermedad intercurrente duplicar dosis de hidrocortisona, si enfermedad grave dar 75-150 mg/día, también aumentar
la dosis ante extracción dental, cirugía, luego ir disminuyendo la dosis 20% por día.
• Si se aumenta el ejercicio aumentar dosis de fludrocortisona y consumo de sal.
Tratamiento
Dar corticoides igual que en la primaria, no es necesario sustituir con mineralocorticoides.
Tratamiento
De la causa desencadenante, dar hidrocortisona 1º en bolo y luego goteo de 24 horas.
Definición
• Son tumores que sintetizan y liberan catecolaminas. En general se forman en la médula suprarrenal, también en células cromafines
de ganglios simpáticos y sus proximidades (paragangliomas).
• Prevalencia 0.1 % de población hipertensa. Es una causa de hipertensión corregible.
Clínica
• Se produce por liberación de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina): el síntoma más frecuente es la hipertensión
arterial.
• 80% son unilaterales y solitarios, 10% bilaterales y 10% extrasuprarrenales (dentro del abdomen: junto a ganglios celíacos, mesen-
térico superior e inferior, tórax 10%, 1% en vejiga y 3% en cuello). Los tumores extrasuprarrenales secretan solo noradrenalina. En
MEN pueden producir solo adrenalina (representan el 5% de los feocromocitomas). La dopamina y el ácido homovanílico pueden
aumentar en los malignos.
• Las masas tumorales únicas predominan del lado derecho.
• Menos del 10% son malignos.
• Aparecen a cualquier edad, más frecuente en jóvenes y adultos de mediana edad. Ligero predominio en mujeres.
• En el 50 % se producen paroxismos o crisis hipertensivas: cefaleas, sudores profusos, palpitaciones, angustia, sensación de
muerte inminente, dolor torácico o abdominal con nauseas y vómitos, palidez o rubefacción facial, aumento de tensión arterial
(HTA), taquicardia.
• Convulsiones o crisis de ansiedad.
• HTA rebelde al tratamiento
• Sudoración profusa, descenso de peso moderado, hipotensión ortostática.
• Taquicardia o bradicardia sinusal, arritmias, angina o infarto.
• Intolerancia a los carbohidratos, aumento de hematocrito, hipercalcemia, aumento de temperatura, aumento de VSG.
• Localización en vejiga: crisis hipertensivas asociadas a micción, hematuria.
• Fármacos que desencadenan crisis: opiáceos, histamina, glucágon.
Diagnóstico
• Se realiza demostrando el aumento de eliminación de catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24 horas. (Mejor si se
realizan 2 de 3 determinaciones).
• Acido vainillín mandélico, metanefrinas y catecolaminas libres en orina (catecolaminas más sensible que AVM)
• El screening se realiza con catecolaminas libres urinarias.
• La medición de catecolaminas en plasma no se utiliza de rutina.
• Las pruebas de provocación con glucagon y fentolamina no se utilizan por ser peligrosas.
Tratamiento
• Preoperatorio: bloqueo alfa adrenérgico: fenoxibenzamina 10 a 14 días previos a la cirugía. Si aparecen crisis dar fentolamina
o prazosín.
• Luego de haber producido el bloqueo alfa dar propanolol para inducir bloqueo beta.
• Localización preoperatorio del tumor: TAC o RMN de suprarrenales.
• Si dan negativas hacer aortografía abdominal.
• Si esta es negativa realizar dosaje en sangre venosa a diferentes alturas de VCI y VCS y medir gradiente de catecolaminas.
• Gamagrafía con MIBG (metil-iodo-bencilguanidina).
• PAAF está contraindicada en feocromocitoma.
• Cirugía: mortalidad. 2-3%
• Tumores malignos o inextirpables: Tratamiento médico (bloqueantes adrenérgicos, metirosina). Quimioterapia.
268
ENDOCRINOLOGÍA
Pronóstico y seguimiento
95% de supervivencia a 5 años post cirugía. Recidivas menores al 10%. Medir cate-
colaminas para asegurar extirpación completa.
• Malignos supervivencia a 5 años menor a 50%.
• La extirpación completa cura la HTA en el 75% de los pacientes.
• En el embarazo: 1º trimestre dar fenoxibenzamina y extirpar el tumor tan pronto se
diagnostique. 3º trimestre. Bloqueantes adrenérgicos, cesárea. Alta mortalidad fetal.
Clínica general
• Producen cefaleas que no correlacionan con el tamaño tumoral, pérdida de la
visión y en algunos casos aumento de prolactina. Puede comprimir pares caneales
III, IV, VI, V y dar síntomas. Otros: Pubertad precoz, hipogonadismo, diabetes insípi-
da, trastornos del sueño, distermia y alteraciones del apetito.
• Relizar en todos los casos RMN de hipófisis y estudio oftalmológico del campo
visual y realizar pruebas destinadas al exceso hormonal que se sospeche.
Método IMEDba
7.5.1.1. Prolactinomas
• Representan el 50 % de los tumores hipofisarios funcionantes, siendo los adenomas más comunes.
• Son la causa más frecuente de elevación de la prolactina a valores mayores de 100 pg/ml (valores normales: hasta 25 en la
mujer y 20 en el hombre).
• Se clasifican en macroadenomas (mayores a 1 cm.) y microadenomas (menores a 1 cm).
• Son mas frecuentes en mujeres. 5% de los microadenomas progresan a macroadenomas y el 30% cede espontáneamente.
Clínica
• Mujeres: amenorrea, esterilidad, galactorrea, defectos del campo visual y otros efectos de masa.
• Hombres: impotencia, disminución de la libido, esterilidad, cefaleas, defectos visuales.
Diagnóstico
• Descartar otras causas de hiperprolactinemia: embarazo, lactancia, sueño y estrés (causa fisiológica).
• Lesión del hipotálamo o del tallo hipofisario (tumores, silla vacía, hipofisitis linfocitaria, radiación, traumatismo).
• Trastornos sistémicos (insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo)
• Fármacos: antipsicóticos, metoclopramida, alfametildopa, opiáceos, ranitidina, estrógenos, etc.
• En todo paciente con hiperprolactinemia, descartadas estas causas, sospechar prolactinoma y hacer RMN.
Tratamiento
• Los microadenomas asintomáticos, en general no se tratan, a excepción de que se desee fertilidad o en pacientes con osteopenia.
• Los microadenomas sintomáticos se tratan siempre.
• Los macroadenomas también tienen indicación de tratamiento, sin embargo, previo a su realización, se aconseja efectuar
campo visual. Repetir RMN cada 6/12 meses.
• Tratamiento médico: agonistas de la dopamina: 1) bromocriptina: disminuye la secreción de prolactina y tamaño tumoral. 2)
cabergolina: acción más prolongada, también provoca disminución de la prolactina y tamaño tumoral. Eficaz en pacientes con
resistencia a la bromocriptina, mejor tolerado.
• Cirugía: Indicaciones: resistencia o intolerancia a agonistas dopaminérgicos, macroadenoma infiltrante con alteraciones visuales
que no responde a fármacos rápidamente.
• Radioterapia: tumores agresivos que no responden a las terapéuticas previamente descriptas.
Clínica
• Síntomas por compresión o incidentalomas en RMN.
• Trastornos menstruales o hiperestimulación ovárica.
• Disminución de LH con hipogonadismo.
• Aumento de prolactina.
270
ENDOCRINOLOGÍA
Tratamiento
Si no comprometen la visión, control con RMN y campo visual, si la comprometen o son de gran tamaño realizar cirugía transepto-
esfenoidal. Radioterapia.
7.5.2 ACROMEGALIA
Definición
Es el aumento de hormona de crecimiento (GH), después del cierre de los cartílagos del crecimiento. La causa más frecuente son
los adenomas hipofisarios productores de GH (somatotropos). También se pueden producir por secreción ectópica.
Clínica
• En general pasan alrededor de 10 años antes de que se realice el diagnóstico clinico.
• Crecimiento óseo acral excesivo: abombamiento frontal, crecimiento de manos y pies, crecimiento de mandíbula, rasgos
faciales toscos.
• Hiperhidrosis, voz profunda, piel grasienta, enteropatía, cifosis, síndrome del túnel carpiano, debilidad y fatiga muscular,
acantosis nigricans, fibromas cutáneos.
• Viceromegalia: cardiomegalia, macroglosia, bocio.
• Pólipos nasales y aneurismas, alteraciones respiratorias.
• Diabetes o intolerancia a la glucosa (GH contrarresta la acción de la insulina).
• Mayor mortalidad de causa cardíaca, neoplásica (cáncer de colon), ACV, alteraciones respiratorias.
Diagnóstico
• Aumento de IGF -1 (factor de crecimiento insulino simil).
• Falta de supresión de GH luego de test de sobrecarga de glucosa.
• En el 25% la prolactina se encuentra aumentada.
• Realizar resonacia de hipófisis para hallar adenoma.
Tratamiento
• De elección: cirugía transeptoesfenoidal con extirpación del adenoma.
• Análogos de somatostatina como coadyuvantes: octéotride, lanreotide.
• Si no hay respuesta radioterapia.
• Agonistas de la dopamina (bromocriptina-cabergolina).
• Antagonistas de GH (pegvisomant).
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe lesión estructural o radioterapia o cirugía.
7.5.3 HIPOTUITARISMO
Definición
Falta de producción de una o varias hormonas tróficas de la adenohipófisis, en general se produce por defectos de masas tumorales,
lesiones inflamatorias o vasculares.
Causas
• Idiopáticas o genéticas.
• Enfermedades infecciosas, granulomatosas e infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis, sífilis, micosis, bacterianas,
hemocromatosis.
• Necrosis y alteraciones vasculares: necrosis post parto (síndrome de Sheehan), aneurismas de carótida, necrosis post traumática.
• Enfermedades autoinmunes: hipofisitis linfocitaria.
Clínica y diagnóstico
El cuadro clínico va a depender del déficit hormonal:
• Descenso de GH: trastornos del crecimiento en niños y composición de órganos
anormales en adultos.
• Descenso de FSH – LH: trastornos menstruales y esterilidad en la mujer, y en
el hombre: disminución de la función sexual, esterilidad, pérdida de caracteres
sexuales secundarios.
• Descenso de TSH: retraso de crecimiento en niños e hipotiroidismo.
• Descenso de ACTH: insuficiencia suprarrenal secundaria (descenso de cortisol con
valores de mineralocorticoides normales).
• Descenso de prolactina: agalactia.
• En fases más avanzadas se puede afectar la hipofisis posterior, produciendo diabetes
insípida por déficit de hormona antidiuretica (ADH).
Tratamiento
• Sustitución hormonal de acuerdo al déficit que presente el paciente.
• Primero sustituir siempre con corticoides antes que con hormona tiroidea para
evitar una crisis suprarrenal.
• ACTH hidrocortisona.
• TSH: levotiroxina.
• FSH- LH: en mujeres estrógenos conjugados y progesterona y en caso de deseo de
fertilidad, HCG. En hombres: enantato de testosterona.
• GH: somatotropina.
• ADH: desmopresina.
• Es importante la reposición hormonal en dos circunstancias: GH con pacientes con
déficit en la hormona de crecimiento y gonadotropinas exógenas para estimular la
función gonadal en pacientes hipogonádicos que deseen fertilidad.
Definición
• Producción de volúmenes anormalmente grandes de orina diluída por disminu-
ción de la secreción de ADH (diabetes insípida central) o por disminución de la res-
puesta a ADH (Diabetes insípida nefrogénica).
• Volumen urinario mayor a 50 ml/kg/h – osmolaridad urinaria menor a 300 mosm.
º Los síntomas aparecen bruscamente: poliuria, enuresis, nicturia, fatiga y somno-
lencia diurnas, polidipsia (especial apetencia por líquidos fríos).
272
ENDOCRINOLOGÍA
Etiología
• Primaria: agenesia o destrucción de neurohipofisis: DI neurogénica o central: 50 % idiopaticas. Otras causas: traumatismo
craneano, neoplasias, meningitis, colagenopatías, malformaciones congénitas, síndrome de Wolfran (DI central + sordera
neurosensorial + atrofia óptica + DBT).
• Secundaria: Polidipsia primaria: inhibición de la secreción de ADH por ingestión excesiva de líquidos.
• DI dipsógena: aumento inapropiado de la sed por disminución del mecanismo osmoregulador.
• Polidipsia psicógena: en pacientes con psicosis.
• DI nefrogénica: déficit de acción de ADH que puede ser de causa genética, adquirida o por fármacos (litio, demeclociclina,
anfotericina, aminoglucócidos).
Fisiopatología
• Por el descenso de ADH se produce poliuria con consiguiente disminución del agua corporal u aumento de la osmolaridad
plasmática. Aumenta el sodio plasmático: aumenta la sed y la ingestión de agua. El paciente se mantiene asintomático salvo que
tenga alterado el mecanismo de la sed y no beba.
• En la polidipsia primaria está aumentada la ingesta de líquidos con el consiguiente aumento del agua corporal, disminución de
la osmolaridad plasmática lo que ocasiona descensos de la secreción de ADH y disminución de la osmoralidad urinaria.
Diagnóstico
• Prueba de privación de líquidos: si la privación de líquido no concentra la orina (osmolaridad mayor a 300 – densidad mayor a
1010) antes de que el peso disminuya 5% o la osmoralidad o sodio plasmático sean mayores a lo normal: se excluye polidipsia
primaria y defecto parcial de la secreción de ADH.
• Se distingue DI central de nefrogénica administrando desmopresina y repitiendo la osmolaridad urinaria que debe aumentar
más del 50% en la DI central grave. En la DI nefrogénica aumenta menos del 50% o no hay respuesta.
• En pacientes con osmolaridad plasmática mayor a 300 o urinaria menor a 300 no es necesario hacer el test de privación de
líquidos, solo realizar prueba con desmopresina.
Tratamiento
• DI central: desmopresina (análogo sintético y hormona antidiurética o vasopresina) endovenosa, subcutánea, inhalatoria o vía oral.
• Clorpropamida.
• DI psicógena: dosis única antes de acostarse de desmopresina.
• DI nefrogénica: tiazidas, amiloride, dieta baja en sodio, indometacina.
Causas
• Neoplasias (cáncer de pulmón, duodeno, páncreas, ovario, genitourinario, timo, carcinoide).
Diagnóstico
• Es por exclusión: pensarlo ante sodio plasmático bajo y osmoralidad plasmática baja con volumen extracelular normal
( descartar hipotiroidismo,
•i nsuficiencia suprarrenal y potomania).
Tratamiento
• Restricción hídrica.
• Si es aguda y sintomática, reponer sodio.
• Si es crónica: demeclociclina o fludrocortisona.
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