Asma Ocupacional PDF

Asma
Relacionada ao Trabalho

Asma Relacionada ao Trabalho
Asma Ocupacional Asma Agravada no Trabalho

(asma pré-‐existente agravada
(asma causada pelo trabalho)
por fatores ocupacionais)
Asma Ocupacional
Definição
“Asma ocupacional é a obstrução
variável das vias aéreas causada pela
exposição, no ambiente de trabalho, a
poeiras, gases, vapores ou fumos”.
(Newman Taylor AJ, 1980”)

Asma Ocupacional
Asma por Asma por

Sensibilizantes Irritantes
Asma por Asma por Exposição

agentes de agentes de Crônica a
RADS Baixos Níveis
alto peso baixo peso
molecular molecular de Irritantes
Importância
  Em países industrializados, a asma ocupacional
tornou-‐se uma das pneumopatias
ocupacionais mais comuns.
  Tem graves consequências médicas e sócio-‐
econômicas.
  O diagnóstico precoce, afastamento da exposição
e tratamento melhoram o prognóstico.
Incidência
Em geral, estimada entre 22-‐40 casos novos/
milhão trabalhadores ativos/ano
Países Industrializados:
Países escandinavos: 7-‐18 casos/100 000 trab./ano.
Europa ocidental e EUA: 2,4-‐4,3/100 000
Países em Desenvolvimento:
África do Sul: 1,8/100 000 trab./ano.
Brasil (SP): 1,7/100 000 trab./ano.
Prevalência
  A asma afeta aproximadamente 7,7% dos adultos em
idade produtiva (EUA, 2003-‐2005).
  Asma ocupacional – responsável por 17,6% dos
casos de asma iniciada na idade adulta (Toren and
Blanc, 2009).
  Asma agravada no trabalho – Nos EUA, 21,5% dos
casos de asma em adultos (Henneberger, 2006). No
Brasil, 13% dos adultos com asma (Caldeira, 2006)
Em adultos com obstrução ao fluxo aéreo,
indagar:

“Sua asma melhora nos dias de folga ou nas
férias ?”

Em cerca de 50% dos que respondem
afirmativamente, pode-‐se confirmar o
diagnóstico de asma relacionada ao trabalho.
Asma Ocupacional por Sensibilizantes
(asma com latência)
Mais de 400 sensibilizantes descritos em
literatura:
•  Agentes nos quais a sensibilização pode ser
demonstrada na maioria dos pacientes
(geralmente IgE específica) – exemplo: látex.
•  Agentes com mecanismo imunológico
fortemente suspeito mas não facilmente
demonstrável – ex: químicos reativos.
Agentes de Alto Peso Molecular (1)
Antígenos de Origem Animal
•  Animais de laboratório: cobaias, ratos (trabalhadores
de laboratórios)
•  Aves (trab. de granjas)
•  Mamíferos: porco, gado bovino (criadores)
•  Peixes diversos e crustáceos como lagosta, caranguejo
e ostra (pescadores, trabalhadores de indústrias
alimentícias)
•  Lacto-‐albumina (padeiros)
•  Proteínas do ovo (produtores de ovos)
•  Artrópodes: ácaros dos grãos (trabalhadores em silos),
besouro, larvas de insetos, borboletas, bicho da seda
•  Fungos: Aspergillus, Alternaria (padeiros)

Enzimas Biológicas

•  Pancreatina, tripsina, papaína, pepsina,
bromelina, lactase (trab. indústrias
farmacêuticas)
•  Amilase fúngica (padeiros)
Antígenos de Origem Vegetal
•  Farinhas de trigo, centeio e soja; glúten (padeiros)
•  Grãos
•  Látex (trab. indústria da borracha, trabalhadores da
saúde)
•  Mamona (ind. de óleo)
•  Psyllium (enfermeiros)
•  Chá , chá de ervas.
•  Flores – ex: rosa e crisântemo (produtores, floristas).
•  Henna (cabeleireiros)
•  Batatas (donas de casa), espinafre (trab. na ind. de
massas), chicória (verdureiros), cogumelos
(produtores, cozinheiros)
•  Temperos como alho, cebola e ervas aromáticas (trab.
na ind. de alimentos)

Agentes de Baixo Peso Molecular (1)
Di-‐isocianatos
•  Estão entre as mais importantes causas de
asma ocupacional em todo o mundo.
•  Sua utilização começou na segunda guerra
mundial.
•  Precursores dos poli-‐isocianatos, são usados
em diversas indústrias na produção de
plásticos, elastômeros, espumas, adesivos,
tintas e vernizes.

Di-‐isocianatos
  Di-‐isocianato de tolueno (TDI) – poliuretano
(trab. na ind. de espumas, plásticos e vernizes);
pré-‐polímero de TDI (aplicadores de verniz em
pisos)
  Combinação de di-‐isocianatos: di-‐isocianato de
tolueno (TDI), de difenilmetileno (MDI), de
hexametileno (HDI) – pintores em spray
  Di-‐isocianato de difenilmetano – trab. de
fundições
Anidridos Ácidos
•  Anidrido ftálico, tetracloroftálico, trimelítico, maleico,
hímico e o dioctilftalato (DOP).
•  Usados em todo o mundo há pouco mais de 50 anos.
•  Empregados na producão de plastificantes, de resinas
epóxi e poliéster (usadas em tintas, vernizes, adesivos,
plásticos reforçados), corantes, inseticidas e outros.
•  Podem causar efeitos pulmonares e sistêmicos por
hipersensibilidade (mediada por IgE ou outras) ou
toxicidade direta.
•  Medicamentos: penicilinas, cefalosporinas, amoxicilina,
tetraciclina, metildopa, intermediário do salbutamol,
isoniazida, cimetidina (trab. da ind. farmacêutica e de
hospitais).
•  Poeira de madeira: cedro, mogno, carvalho, imbuia, pau
marfim, cabriúva, ipê.
•  Corantes Reativos : indústrias têxtil, de alimentos e
química.
•  Metais: sulfato de níquel (trab. de galvanizações), sais de
cromo (cromeações, trab. com cimento), cobalto
(polimento de metal duro), sais de platina (refinarias de
platina), fumos de zinco (trab. com solda de metal
galvanizado).

•  Aminas – etilenodiaminas (produção de borrachas e
cosméticos), etanolaminas (tintas acrílicas,
cosméticos, solda de alumínio) e outras.
•  Colofônio (resina de pinheiro) – fluxo de solda de
equipamentos eletrônicos, tintas e outros.
•  Formaldeído – trab. em hospitais, no isolamento de
edifícios, na ind. de móveis, ind. de borracha,
fundições.
•  Plásticos – produtos da degradação térmica de
polivinilcloreto (PVC), polietileno, polipropileno e
poliester
•  Névoa de óleo – trab. na ind. metalúrgica e nos
processos de usinagem de peças metálicas.
Asma Agravada no Trabalho
Exposições a níveis baixos ou moderados
de irritantes: poeiras, fumaça (inclui fumo
passivo), produtos de limpeza, fatores físicos
como temperatura no ambiente de trabalho ou
exercícios físicos, alérgenos comuns no
trabalho (ácaros, antígenos animais, esporos de
fungos), vírus e outras infecções respiratórias,
fatores emocionais.
Asma Agravada no Trabalho -‐ Causas
•  Químicos Irritantes
•  Poeiras
•  Fumo passivo
•  Alergenos comuns presentes no ambiente de
trabalho
•  Estresse emocional
•  Baixa temperatura do ambiente de trabalho
•  Exercícios físicos
Asma por Irritantes
Trabalhadores Expostos: limpadores,
trabalhadores nas indústrias de plásticos, de
borracha, ind. química, bombeiros.

•  Exposição Aguda (inclui RADS) – sintomas iniciam
após exposição a altas doses de irritantes, como cloro,
amônia, ácidos (acético, sulfúrico, hidroclorídrico e
outros), fumaça de incêndios, dióxido de enxofre e
outros.
•  Exposição crônica a baixos níveis ou exposição
intermitente a altos níveis de irritantes.
Disfunção ReaJva das Vias Aéreas
(RADS)
Asma iniciada após exposição única a
altos níveis de irritantes na forma de
vapores, fumos ou fumaça – ex: cloro,
fumaça de incêndio, di-‐isocianatos,
misturas acidentais ou reações
químicas.
Causas mais comuns de asma ocupacional em países
industrializados e em desenvolvimento*
Países em Desenvolvimento
Países Industrializados
Isocianatos Agentes de limpeza
Farinhas de cereais/Poeira de Produtos da degradação térmica de
grãos plásticos ou borracha
Fumos de solda Látex
Poeira de madeira Isocianatos
Antígenos animais Farinhas de cereais/Poeira de grãos

Aldeídos Produtos agrícolas
Látex Produtos metálicos
Persulfatos Solventes derivados do petróleo
Fluxos de solda Poeira de Madeira
Peixes e crustáceos
*retirado de Jeebhay and Quirce, 2007
Asma Ocupacional em São Paulo, 1995-2000
Agentes Implicados (394 pacientes)
Sexo Feminino (n=156)
•  Produtos de Limpeza – 38,5%
•  Agentes Biológicos – 23,7%
•  Solventes – 20,5%
•  Plásticos ou Borracha (aquecimento) – 18,0%
•  Tintas não Poliuretânicas – 11,5%
•  Resinas – 11,5%
•  Isocianatos – 7,0%
•  Fibras Têxteis – 7,0%
Asma Ocupacional em São Paulo, 1995-2000
Agentes Implicados (394 pacientes)
Sexo Masculino (n= 238)
•  Isocianatos – 24,8%
•  Plásticos ou Borracha (aquecimento) – 19,7%
•  Metais – 18,9%
•  Solventes – 17,6%
•  Resinas – 17,2%
•  Tintas não Poliuretânicas – 13%
•  Agentes Biológicos – 10,1%
•  Poeira de madeira – 10,1%

“Morbidade Respiratória em Trabalhadores da Limpeza Interna
na Região Metropolitana de São Paulo”*
346 limpadores avaliados
Agentes citados como relacionados aos sintomas de vias aéreas:
Agente Citações
Alvejantes com cloro 157 (25%)
Poeira 122 (20%)
Ácidos 48 (8%)
Detergentes amoniacais 47(8%)
Desinfetantes 37(6%)
Outros 181 (29%)
Não sabe 33 (5%)
Total de agentes citados 625 (100%)
*Elayne de Fátima Maçãira. Tese de mestrado, FSP –USP, 2004
Confirmação do diagnóstico de asma
•  História clínica
•  Diagnóstico funcional – espirometria e provocação
brônquica inespecífica.
Estabelecimento da relação entre asma e exposição
ocupacional
•  História ocupacional -‐ Exposição a agente suspeito,
relação com a jornada de trabalho, com fins de
semana e férias.
•  Evidência de obstrução reversível associada à
exposição ocupacional

Espirometria
•  Importante no diagnóstico de asma e
prognóstico da AO - freqüentemente é
normal, mas pode apresentar padrão
obstrutivo ou restritivo. Quando anormal,
está relacionada a pior prognóstico
•  Antes e após a jornada de trabalho - deve
ser feita após o fim de semana ou após um
dia de folga, buscando-se observar redução
significativa do VEF1 com a jornada de
trabalho. São freqüentes falsos negativos.
Testes de Broncoprovocação
Inespecífica
  Histamina, metacolina e carbacol são os agentes
mais empregados.
  Administração de aerossol, através de um
nebulizador de jato ou dosímetro, em
concentrações progressivas, observando a função
pulmonar (curva dose-‐resposta) e calculando a
dose e concentração da droga capaz de reduzir o
VEF1 em 20% do basal (PD20 ou PC20).
Broncoprovocação Inespecífica
Curva dose-‐resposta
VEF1
120 (% )
100
80
60
40
Metacolina
20
Carbacol
0 PC 20
Log Concentração (mg/ml)
Brocoprovocação Inespecífica -
Indicações
1.  Quando a espirometria é normal, para
diagnóstico de asma. Já foram descritos
casos de asma ocupacional com provocação
inespecífica negativa.
2.  Para avaliar o prognóstico da asma
ocupacional. Quanto maior a responsividade
brônquica, pior o prognóstico.
3.  Para avaliar o efeito de medidas
terapêuticas, como, por exemplo, o
afastamento do trabalho.
Testes Cutâneos e Sorológicos
Específicos
Quando positivos, indicam sensibilização
•  Testes Cutâneos -‐ prick-‐tests ou testes intradérmicos
com extratos de alergenos proteicos, como antígenos
de animais, enzimas biológicas, poeira de farinha e
com alguns agentes de baixo peso molecular, como
sais de platina e níquel ou antibióticos.
•  Testes Sorológicos -‐ determinam a presença de
anticorpos IgE ou IgG pelo RAST ou ELISA específicos
para antígenos de alto peso molecular ou antígenos de
baixo peso conjugados a proteínas, como os anidridos
ácidos e isocianatos. Raramente disponíveis em nosso
meio.
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório
Método mais freqüentemente empregado
para o diagnóstico de asma ocupacional
• Usar aparelhos portáteis já testados e de boa
qualidade.
•  Ensinar o trabalhador a realizar as medidas
corretamente.
•  Orientar o trabalhador para realizar a atividade
onde ocorre a exposição ao agente suspeito.
•  Manter a medicação constante durante o período
de registro.

  Realizar no mínimo 4 medidas de PFE ao dia, em
intervalos regulares, com pelo menos 3 manobras
reprodutíveis por vez. Ideal ter 2 períodos de trabalho
intercalados por um de afastamento (≥ 3 semanas).
  OASYS é um programa disponível que constrói as
curvas e faz análises estatísticas dos dados.
O sistema OASYS, através da análise discriminante,
produz um escore.
O sistema também exibe um gráfico com os valores
médios, máximos e mínimos diários.
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório - OASYS
Curva de PFE -‐ OASYS
Interpretação
Análise Visual
(tem se mostrado superior às análises estatísticas)
Padrões mais freqüentes de deterioração e recuperação:
Padrões Diários
Deterioração diária progressiva com recuperação no fim de semana.
Deterioração equivalente com recuperação nos fins de semana.
Recuperação nos finais de semana e nos períodos de afastamento.
Padrões Semanais
Deterioração progressiva sem recuperação nos fins de semana.
Deterioração equivalente sem recuperação nos fins de semana.
Recuperação nos períodos de afastamento.
700
600
500
400
300
200
100
0

S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D A A A A A S D A A A A A
37 anos, masc., operador de extrusora.

Padrão Diário.
250
200
150
100
50
0

A A S D A A A A A S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T
42 anos, fem., faxineira.

Padrão de deterioração semanal progressiva
Incovenientes
•  O trabalhador precisa estar trabalhando e
exposto.
•  O próprio indivíduo faz o registro, o que exige
colaboração e capacidade.
•  Desaconselháveis em casos de asma severa.
•  Tratamento com corticosteróides e infecções
intercorrentes podem dificultar a
interpretação.
Curva de PFE em Casos de Asma Ocupacional
(n= 394 ) em São Paulo/SP – 1995-2000
Realizou
Outros 38%
3%
Analfabeto
4%
Demitido
Transferido 23%
3%
Asma Grave
8% Afastado
21%
Testes de Broncoprovocação Específica
Considerados testes padrão para o diagnóstico de
asma ocupacional.
Etapas:
Dia 1: Exposição ao placebo e monitorização da função
pulmonar.
Dia 2: Exposição ao agente suspeito e monitorização da
função pulmonar. Se necessário, repetir em outros
dias em concentrações maiores.
Métodos:
Administração, via nebulizador, de extratos de alergenos
hidrossolúveis de alto peso molecular.
Administração, em câmaras de broncoprovocação, de
agentes em forma de poeiras, gases ou vapores.
Testes de Broncoprovocação Específica
•  Raramente disponíveis em nosso meio
•  Podem induzir reações asmáticas graves.
•  Podem ser negativos se a exposição já cessou.
•  São demorados e trabalhosos.
•  Exigem hospitalização para observação, no
caso de ocorrerem reações tardias.
•  Não estão indicados para fins médico-‐
legais.
•  Indicados quando há asma ocupacional por
agente ainda não descrito em literatura ou em
casos de exposições múltiplas.
Broncoprovocação Específica
Método de Pepys
Câmaras de Broncoprovocação
Testes de Broncoprovocação Específica.
Padrões de Resposta
Típicas:
1-‐Imediata -‐ começa no máximo 10-‐20 minutos após a
exposição e dura de 1 a 2 horas.
2-‐Tardia -‐ pode ocorrer 1-‐2 horas ou 4-‐8 após a exposição,
e se associa a eosinofilia e inflamação das vias aéreas.
Combinada (imediata e tardia).
Atípicas:
1-‐Progressiva
2-‐Imediata prolongada
3-‐Quadrada
4-‐Asma noturna recorrente após exposição única.

Provocação Brônquica com Látex
Reação Imediata
120 PFE (% basal)
110
100
90
80
70
60 Nitrílica
50 Látex
40
30
Basal 20min 1h 3h 5h 7h 9h 11h
PB específica – farinha de trigo
Reação Imediata
110
100
90
80
70
60 VEF1
50 PFE
40
30
20
Basal 30min 3h 6h 19,5
Broncoprovocação com poeira de madeira
110
100
90
80 Ipê
Jatobá
70
60
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PB com poeira de madeira
Reação imediata e na manhã seguinte.
PFE (%
120 basal)
110
100
90
80
70 Jatobá
Ipê
60
50
Basal 1h 5h 10 24h
Sensibilidade e Especificidade dos Métodos
para DiagnósJco de Asma Ocupacional*
Método Sensibilidade (%) Especificidade (%)
PFE seriado (OASYS)** 78 92
Espirometria pre/pós turno de 50 91
trabalho
Variação da resposta à metacolina ≥ 48 64
3,2 vezes
Provocação no local de trabalho desconhecida desconhecida

Provocação Específica desconhecida desconhecida
(<100%) (<100%)
*Retirado de Burge S., 2010.

**≥ 4 medidas / dia e ≥ 3 semanas
Asma Ocupacional - Conduta
  Emissão de CAT e afastamento imediato e
definitivo da exposição.
  Notificação do caso (SINAN).
  Tratamento da asma.
  Acompanhamento do caso junto ao INSS.
Reabilitação profissional quando possível.
  Maioria dos pacientes tornam-‐se asmáticos crônicos
(persistência dos sintomas após remoção da
exposição: 29-‐100%)
  A continuidade da exposição agrava a asma e pode
causar reações graves e até fatais.
Prevenção
  Primária: identificação e substituição de agentes
causadores de asma ocupacional (ex: substituição
de luvas de látex).
  Secundária: controle dos níveis de exposição
(medidas ambientais) e dos indivíduos expostos.
  Terciária: diagnóstico precoce da doença e
afastamento da exposição.
Asma Relacionada ao Trabalho
Discussão de Casos
Caso nº 1
•  Paciente: JCSC, sexo masc., 24 anos, REG 3028, avaliado em agosto/
2011.
•  História ocupacional: trabalha em ind. da borracha desde maio/2008,
sendo 3 anos como prensista e depois no acabamento, transportando
peças da produção para a rebarba e depois para a embalagem.
•  História clínica: assintomático até fev/2010, quando começou a sentir
prurido nasal, dispnéia e chiado, piorando no trabalho e melhorando
nas folgas. Transferido para o acabamento a pedido do médico da
convênio, melhorou da asma mas não da rinite.
•  Exames realizados: prick-‐test positivo para ácaros e barata. IgE total
e Ig E específica para poeira doméstica aumentadas.
•  Espirometrias: distúrbio ventilatório obstrutivo que melhora após BD.
•  Valores menores de função pulmonar trabalhando no acabamento e
nas prensas.
Curva de PFE -‐ Caso n°1
Período N° de dias PFE (média) PFE (DP)

Trabalhando 32 467,7734 9,6445
Afastado 16 487,4218 6,7309
T de Student = 7,29 (p<0,0001) OASYS work effect: 3,00

Caso nº 2

  Paciente:RDF, 46 a, masc.,REG 3022, avaliado em
09/06/2011.
  História ocupacional: trabalha há 25 anos como funileiro e
pintor de autos.
  História clínica: Refere há 3-‐4 anos dispnéia ao se expor a
tintas automotivas, particularmente o catalisador de tinta
poliuretânica. Antecedente de “bronquite” até os 11 anos.
Permaneceu assintomático até há cerca de 4 anos.
  Exames realizados: prick-‐test positivo para ácaros
  Espirometria: normal.

Caso nº 2
Curva de PFE -‐ Caso n°2 REG 3022

Trabalhando 20 506,10 20,0965
Afastado 7 515,40 43,5703
OASYS work effect: 3,00

Caso nº 3
  Paciente:JNCS, 25 a, masc.,REG 3014, avaliado em 31/03/2011.
  História ocupacional: trabalha há um ano em ind. de autopeças
como operador de solda a ponto, exposto a fumos de solda e
névoa de óleo.
  História clínica: Antecedente de asma leve dos 9 aos 15 anos.
Refere que 7 meses após ser admitido na empresa voltou a ter
sintomas de rinite e asma, começando cerca de uma hora após o
início da jornada de trabalho e melhorando no final da mesma.
Necessita usar broncodilatador a cada 2 horas durante o
trabalho.
  Exames realizados: prick-‐test positivo para ácaros
  Espirometria: distúrbio obstrutivo leve com resposta a Bd.


Trabalhando 36 553,8888 22,1798
Afastado 14 571,0714 26,7415
T de Student = 2,32 (p<0,0246) OASYS work effect: 3,00

36 anos, masc.funileiro, trabalha com massa plástica (poliéster),
exposto também a tinta PU e esmalte sintético (usado na pintura de
autos na oficina). Fase 1: máscara de duplo filtro. Fase 2: Afastado
Fase 3: máscara descartável.
1000
800
600
400
200
0
S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D A A A A A S D A A A A
33 anos, masc, operador de moinho de polietileno.

Padrão de deterioração semanal progressiva
600
500
400
300
200
100
0
T T T SDT T T T T SDT T T T T SDT T T T T SDT T T T T SDAA AAA SDAA AA ASDA
20 anos, masc, exposto a verniz poliuretano e poeira de madeira.

Padrão de deterioração semanal progressiva.

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Relacionada ao Trabalho

Asma Ocupacional Asma Agravada no Trabalho

Asma por Asma por

Asma por Asma por Exposição

37 anos, masc., operador de extrusora.

42 anos, fem., faxineira.

*Retirado de Burge S., 2010.

T de Student = 7,29 (p<0,0001) OASYS work eﬀect: 3,00

OASYS work eﬀect: 3,00

Período N° de dias PFE (média) PFE (DP)

T de Student = 2,32 (p<0,0246) OASYS work eﬀect: 3,00

33 anos, masc, operador de moinho de polietileno.

20 anos, masc, exposto a verniz poliuretano e poeira de madeira.

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