PLASMODIUM

• Enfermedad parasitaria más importante del mundo, cuya mortalidad se ubica solo después de la producida por
tuberculosis
• Fiebre palúdica, fiebre intermitente, fiebre con escalofríos, fiebre romana, fiebre de Chagres, fiebre palustre ó
de los pantanos, fiebre tropical y fiebre de la costa.
• Paludismo del latin palus: pantano
Malaria: mala-aria = mal aire.

Merozoito de Plasmodium

Plasmodium: Principales Causas del Incremento de la Malaria

• Pobreza
• Poco desarrollo social y económico
• Movimientos migratorios
• Crecimiento demográfico
• Centralización de recursos económicos

Plasmodium: Agente Biológico

• El paludismo es producido por un protozoario del género Plasmodium (Apicomplexa- roptrios y micronemas)
• Existen más de 150 especies de Plasmodium, pero solamente 4 infectan al hombre.
– P. vivax
– P. malariae
– P. ovale
– P. falciparum

Plasmodium: Paludismo
• Enfermedad causada por diferentes especies de Plasmodium
– Se transmite por picadura de un mosquito
– Se caracteriza por el acceso palúdico
 Escalofríos
 Fiebre intensa
 Sudoración profusa
– Tendencia a cronicidad y recaídas
 P. Vivax (Malaria terciana benigna ó malaria vivax).- Zonas tropicales y templadas, especie más común y
ampliamente distribuida, recaídas frecuentes, afinidad por reticulocitos (eritrocitos jóvenes)

 P. malariae (malaria cuartana).- Zonas tropicales y templadas, más localizada, menos común, infección latente,
afinidad por eritrocitos maduros.

 P. Falciparum (Terciana maligna, subterciana, paludismo falciparum ó malaria stivo-otoñal).- Zona de los
trópicos, forma grave, mortal, parasita a los eritrocitos de todas las edades

 P. ovale.-. Zona del África subsahariana, forma rara, recaídas frecuentes, latencia, afinidad por reticulocitos

Plasmodium: Vectores
Se han identificado 25 especies de mosquitos:

• Asia: Anopheles maculatus, An. minimus,

• África: An. gambiae, An.quadriannulatus y An. rivulorum
• América Central y Suramérica: An. albimanus
• En México:

– An. pseudopunctipennis en la región de la vertiente del Oceano Pacifico (pie de montaña)

– An. Albimanus en las planicies costeras del Golfo de México, Península de Yucatán, áreas selváticas
del estado de Chiapas y la planicie costera del Océano Pacifico.

Plasmodium: Modo De Transmisión

• Picadura de un mosquito hembra infectante del género Anopheles.
• Inyección o transfusión de sangre infectada
• Empleo de agujas y jeringas contaminadas
• Transmisión congénita rara
Plasmodium: Ciclo Biológico
1) ESPOROGONICO
– Sexual: Anopheles
– Mosquito se infecta con gametocitos
– 7-14 dias
2) ESQUIZOGONICO
– Asexual: Hombre
– Forma infectante: esporozoitos
– 2 fases
• Pre-eritrocitica (hepatica)
• Eritrocitica

1) CICLO ESPOROGÓNICO

• En hembras Anopheles
– Gametocitos
– Gametos
• Fecundación y fusión de cromatina
– Huevo o cigoto
 El microgameto penetra en el macrogameto y fusionan sus cromatinas sexuales  cigoto
– Ooquineto (20 um)
• Cigoto que adquiere movimiento
• Penetra en pared del estomago, se enquista y da lugar al ooquiste
– Ooquiste (50 um)
• Contiene en su interior al ooquineto
• Citoplasma y núcleo del ooquineto se ha dividido en elementos alargados  esporozoitos
– Esporozoitos
• En Glándula salival
– DURACIÓN : 7-14 dias
2) CICLO ESQUIZOGONICO

P .vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Fase pre-
6-8 9 14-16 5-7
eritrocitica (días)
Periodo de 15 (12-17) 17 (16-18) 28 (18-40)
12 (9-14)
incubación 6-12 meses o mayor o mayor
Fase eritrocítica
48 48 72 48
(horas)
Parasitemia/uL 20 000 9 000 6 000 20 000 – 500 000
Promedio máximo 50 000 30 000 20 000 2 000 000
Severo en no
Ataque primario Moderado – severo Moderado Moderado
inmunes
Recurrencia Variable Variable Muy larga Corta
Hipnozoitos Si Si No No
Recidivas Si Si No No
Longevidad 1½–5 1½-5 3-50 1-2

P .vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Tamaño Tamaño normal;

Tamaño No modifica el
aumentado; oval pueden observarse
aumentado; tamaño del globulo
Glóbulo rojo con fimbrias; manchas de Maurer (
gránulos de rojo: Tamaño
infectado gránulos de citoplasma) o suelen
Schüffner normal o menor de
Schüffner verse más de un anillo
presentes lo normal
presentes por glóbulo rojo
Pequeño y delicado; a
Bastante grande;
menudo dos puntos de
Fase de anillo uno o dos puntos de Compacto; Compacto;
cromatina; a menudo dos
(trofozoito cromatina; puede raramente dos raramente dos
o más anillos por
precoz) haber dos anillos anillos por eritrocito anillos por eritrocito
eritrocito; formas
por eritrocito
adheridas frecuentes
Pequeño; compacto;
Grande; ameboide; Pequeño; no Tamaño moderado;
Trofozoito a menudo en forma
pigmento en forma ameboide; pigmento generalmente compacto;
tardío de banda; pigmento
de bastones finos granuloso pigmento en gránulos
granuloso
Más pequeño que P. Pequeño;
Grande; merozoítos vivax; merozoitos merozoítos grandes Raro en la sangre
Esquizonte grandes (12-24); (6-12 merozoitos); (6-12); aspecto de periférica; merozoítos
maduro pigmento pigmento más "margarita" pequeños (8-26); masa
coalescente oscuro que en P. característico; única de pigmento
vivax pigmento granuloso
Parecidos a P. vivax
Esféricos;
Parecidos a P. pero más pequeños,
compactos; núcleo En forma semilunar,
Gametocitos vivax, pero más menos numerosos y
único; pigmento núcleo único
pequeño sin puntos de
difuso y granuloso
Schüffner
• Inicio: Penetración intracapilar de esporozoítos (14 um) a través de la picadura
 Esporozoitos se distribuyen a la sangre circulante y migran a los hepatocitos (30 min)
– Pre-eritrocítica (8-10 días)
– Eritrocítica
– En caso de P vivax y P ovale se desarrollan hipnozoitos o criptozoitos que salen tardíamente a la
circulación
• Termina: producción de esquizontes maduros y gametocitos

A) ETAPA PRE-ERITROCÍTICA o HEPÁTICA

 – Comprende: esquizonte tisular y criptozoito
– Esporozoitos invaden los hepatocitos, desarrollándose los esquizontes y allí se reproduce por fisión
binaria, bajo la forma de merozoitos
– Forman esquizonte primarios que desarrolla miles de merozoítos
• P. malariae 2.000
• P. vivax 10.000
• P.ovale 15.000 y
• P.falciparum 30.000.
– 6 a 12 días el esquizonte se rompe y libera los merozoítos  parasitar eritrocitos
 P. vivax, P. ovale pueden permanecer latentes en el hepatocito como hipnozoítos recaidas o
recidivas
 P. falciparum  solo hay un ciclo esquizogonico tisular al inicio de la infección

B) ETAPA ERITROCÍTICA (SANGUÍNEA)

– Comprende: trofozoito, esquizonte, merozoitos y gametocitos

– El trofozoito  primer estadio eritrocitario del parásito
– Merozoítos se nutre de Hb mediante metabolismo anaeróbico
• Producto residual: pigmento malárico o hemozoína
(Acúmulos de color café oscuro en el citoplasma)
– Esquizonte rompe GR y libera merozoítos
– Cada 48 h: P. vivax, P. falciparum y P. ovale
– Cada 72 h: P. malariae.
 Invaden otros GR y comienza otro ciclo
 Determinados merozoitos se convierten en
gametocitos(infectante para vector)
 Elementos sexuados
 Microgametocito: masculino  cromatina laxa
 Macrogametocito: femenino  cromatina densa
 Los gametocitos deberán ser ingeridos por el mosquito en el momento de la succion para
continuar el ciclo de vida
 No producen daño
 Por lo tanto no producen síntomas ni reactivan la infección
 Sobreviven en los globulos rojos por todo el periodo de vida de estos, es decir, 120 dias
 Por lo tanto desaparecen espontaneamente
 En cuanto a la forma de los gametocitos:
 P. vivax y P. malariae  redondeados y ocupan todo el hematíe
 P. falciparum  media luna o de platano  forma característica
Plasmodium: Morfología

Plasmodium: Vector

• Mosquitos hembras del género Anopheles

– “zancudos”
– Mosquito diptero
– Hematofago
– TV: 45 dias
– Nicho ecológico: depósitos de agua  Riachuelos, acequias, pantanos
– Tº ambiental 25-27 ºC
– Menos de 2800 msnm
Plasmodium: Epidemiologia
• Hospedero definitivo: el anopheles  reproducción sexual del parásito
• Hospedero intermediario: hombre  reproducción asexual del parásito
 El hombre es el único huésped intermediario
• Forma infectante para el hombre: el esporozoito inoculado con la saliva del mosquito
• Transmisión de la infección
– Picadura del mosquito (piel)
 Transmisión no vectorial
– Transfusión sanguínea
– Transmisión congénita
– Por agujas contaminadas

Plasmodium: Patologia
• Fase esquizogónica extra-eritrocitica
– Hepatomegalia discreta
– No sintomas locales
– Raro: Insuficiencia hepatica, fiebre y malestar general
• Fase extra-eritrocitica
– Destruccion de Glóbulos Rojos
 Al final del desarrollo de los esquizontes maduros, cuando son liberados los merozoitos
 Anemia hemolítica libera:
– Hb  bilirrubina (ictericia)
– Pigmento malarico  leucocitos Sistema Retículo Endotelial (SER)
• Hepatomegalia y esplenomegalia
• Vísceras se pigmentan de color oscuro
– Productos de desecho: actúan como pirógenos y se produce TNF
• Producen shock anafilactico
 se manifiesta por el acceso palúdico = escalofrio, fiebre y sudoración
 P. vivax : Reticulocitos
 P. malariae: GR maduros.
 P. falciparum: GR de todas las edades
– Obstruccion de vasos
– Acumulacion del pigmento malarico en las visceras

1) Adherencia de los globulos rojos parasitados por P. falciparum a los capilares viscerales

• GR parasitados por P. falciparum se vuelven rigidos

– Se adhieren a capilares viscerales: trombosis capilar múltiple
– Secuestro de los parásitos en órganos como: Corazón, cerebro, musculo esquelético e intestino
 La malaria cerebral  es una complicación grave del paludismo por P. falciparum
 Cerebro
o Edematoso y pigmentado
o Capilares obstruidos por GR parasitados (P. falciparum)
o Hemorragias subcorticales, trombosis y necrosis

2) Cambios en el sistema eritropoyético

• Anemia y Médula Osea

– Color oscuro como chocolate
– Macrofagos con parasitos fagocitados
– Hiperplasia normoblastica
• Bazo
– Esplenomegalia
 – Consistencia blanda Distiende y propenso a ruptura
– Color rojo grisaceo color gris oscuro
– Sinusoides distendidos y congestivos
– GR parasitados y adheridos a las paredes: infartos
– Celulas fagocitas tienen GR parasitados y pigmento malarico
– Fibrosis e infiltrado mononuclear

 Higado

– Aumentado de tamaño (hepatomegalia), congestivo y pigmentado

– Lesiones inflamatorias inespecíficas
– Necrosis focal

• Riñón
– Riñones pigmentados (pigmento malárico)
– Hemolisis subita con liberacion de Hb obstruccion glomerular

3) Cambios en el pulmón, el sistema cardiovascular y el tracto gastrointestinal

• Tracto digestivo
– Hemorragias puntiformes, obstruccion capilar y necrosis de mucosa (P. falciparum)

Plasmodium: Clinica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
P. Falciparum P. vivax P. malariae P. ovale
(forma más grave)
• Fiebre, escalofríos, • Malestar indefinido • Malestar indefinido • Malestar indefinido
tiritona, sudores y fiebre leve al y fiebre leve al y fiebre leve al
• Cefalalgia intensa principio principio. principio.
• Vómitos y diarrea (en • Escalofríos fuertes, • Escalofríos fuertes, • Escalofríos fuertes,
niños) rápida elevación rápida elevación rápida elevación
• Ictericia, insuficiencia térmica, cefaleas, térmica, cefaleas, térmica, cefaleas,
renal y hepática. náuseas, sudores náuseas, sudores náuseas, sudores
• Defectos de coagulación, profusos. profusos. profusos.
shock. • Ciclos febriles cada • Ciclos febriles cada • Ciclos febriles cada
• Edema pulmonar. 48 horas 72 horas 48 horas
• Ciclos febriles casi cada • La duración del • La duración del • La duración del
48 horas ataque primario no ataque primario no ataque primario no
• Alteración del sistema tratado varía desde tratado varía desde tratado varía desde
nervioso central una semana hasta un una semana hasta un una semana hasta
(encefalopatía aguda, mes o más. mes o más. un mes o más.
edema cerebral, coma, • Síndrome nefrótico
desorientación, delirio)
 COMPLICACIONES CLÍNICAS

P. Falciparum P. vivax P. malariae P. ovale

(forma más grave)
• Acidosis • Acidosis • Acidosis • Acidosis
• Hipoglucemia • Hipoglucemia • Hipoglucemia • Hipoglucemia
• Altos niveles de • Altos niveles de • Altos niveles de • Altos niveles de
lactato lactato lactato lactato
• Anemia aguda • Anemia aguda • Anemia aguda • Anemia aguda
• Necrosis tubular • Necrosis tubular • Necrosis tubular • Necrosis tubular
• Edema pulmonar • Edema pulmonar • Edema pulmonar • Edema pulmonar
• Paludismo • Paludismo • Paludismo • Paludismo
maternal maternal maternal maternal
• Muerte por
trombos en venas
(esquizontes
maduros)

1) PALUDISMO AGUDO

– Periodo de incubación 10-14 dias

• Depende de especie y replicación hepatica
– 6-7 dias post picadura:
• Síntomas de infección generalizada
• Fiebre irregular, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos
– Acceso palúdico:
 Extensión: 8-12 horas
 Caracterizado por: ESFIESU
• Escalofrió intenso con temblor incontrolable (1 hora)
• Fiebre terciana o cuaternaria:
 Fiebre alta hasta 41,5ºC (delirios, convulsiones, cefalea) (3-4hs)
• Sudoracion profusa
 Tiempos variables de cada acceso palúdico según especies:
 Malaria por P. vivax y P. ovale
o Fiebre terciana benigna
o Ausencia de complicaciones graves
o Mayor tendencia a cronicidad
o Recaídas por hipnozoitos (meses y años)
 Malaria por P. malariae
o Periodo de incubación prolongado (hasta 4 semanas)
o Fiebre cuartana
o Tendencia a recaída
o Complicaciones renales especialmente en niños
 Malaria por P. falciparum
o Fiebre terciana maligna
o Mayor frecuencia de complicaciones
o Fiebre alta y prolongada con periodicidad irregular
o Escalofríos y sudoración en algunos casos ausentes
o Dolor óseo y cefalea
o GR parasitados: trombosis y complicaciones
 Forma cerebral
 Fiebre biliosa hemoglobinurica
 Insuficiencia renal
 Otras
o Manifestaciones cerebrales, renales, anemia,
  Convulsiones, trastorno de conciencia y coma
 Insuficiencia renal: oliguria, hemoglobinuria, azoemia
 Anemia grave: <5g/dL, hematocrito <15%, parasitos >100 mil/L,
normocitica normocromica, leucopenia, trombocitopenia
 Edema pulmonar
 Hipoglicemia, Shock , Hemorragias
 Hepatoesplenomegalia dolorosa e ictericia hemolitica

– Malaria en niños
• Mas severa con fiebre y convulsiones

2) PALUDISMO CRÓNICO

– Paludismos causados por recaidas

• P vivax y ovale no tratados o mal tratados
• P falciparum y malariae con parasitemia baja (menos frecuente)
– Generalmente es benigno
– Es raro debido al tratamiento oportuno de los casos
– Desencadenantes: exposición al frio, desnutrición, inmunosupresion, Qx, y otras enfermedades
– Accesos palúdicos o cuadros atipicos
• Baja de peso, fiebre irregular, hepatoesplenomegalia, anemia

• Portador  presentan una forma de paludismo crónico asintomático

– Asintomatico
– Limitan la infeccion en fases extra-eritrocitaria (hipnozoito)
• P. malariae (10 años)
• P. vivax (3 años)
– Causantes de transmisión no vectorial de la infección

3) Paludismo en gestantes

– Atenuación de inmunidad
– Placenta con vasos con GR parasitados
– Asociado a aborto y parto prematuro
Plasmodium: Diagnostico
• Sospecha

– Escalofríos-fiebre-sudoracion
– Anemia
– Viaje a zonas endémicas minimo 2 semanas antes

• Exámenes

– Hemograma
– Anemia con reticulocitosis
– Bilirrubina aumentada
– VSG aumentada
– Pancitopenia

• Confirmación

– Frotis y gota gruesa (eleccion)

• Teñido con Giemsa o Wright
• Mejor durante periodo afebril (GR)
• Pigmento palúdico – hemozoina
– Pruebas serologicas
• IFI, ELISA: IgG e IgM
• Tiras reactivas
• Util para F. palciparum

• Diagnóstico Diferencial

– Fiebre amarilla, fiebre tifoidea,, absceso amebiano hepatico,hepatitis, fiebre recurrente,

pieloneftritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniasis visceral y sepsis

 GOTA GRUESA

El tiempo que tarda entre la picadura y la detección del parásito en un frotis de

gota gruesa en sangre es el período prepotente que varía entre 6 a 12 días en
el caso del P. vivax y ovale hasta 12 y 16 días en el malariae.
Plasmodium: Tratamiento
• Tomar en cuenta 3 aspectos
– Especie de plasmodium (Perú P. vivax y P. falciparum)
– Etapa de ciclo evolutivo del parasito
– Susceptibilidad de la cepa
• Tratamiento
– Clínico: eliminar formas eritrociticas
• 4-aminoquinolinas: cloroquina y amodiaquina
– Radical: eliminar formas eritrociticas y hepaticas (recaidas)
• 8-aminoquinolinas: primaquina
• Otros: quinina, mefloquina, pirimetamina, sulfadiazina, tetraciclinas, clindamicina
• P. vivax y ovale
– P. vivax cloroquina sensible
• Cloroquina: 600 mg 1º dia, luego 300mg 6-24-48hs después de 1º toma
• Total de 1500mg
– P. vivax cloroquina resistente
• Halofantrina: 8mg/kg al inicio, 6 y 12 hs, repetir en 7 dias
• Primaquina: 30 mg/dia x 28 dias
– Enfermedad severa
• Diclorhidrato de quinina: 20mg/kg en infusión durante 4 horas, luego 10mg/kg durante 2-
8hs por 72 hs
• P. malariae y P. falciparum cloroquino sensible
– Cloroquina (150mg)
• Dosis inicial: 600mg luego 300mg a las 6-24-48 hs despues de 1º toma
• Total de 1500mg
– Hidroxicloroquina
• Dosis inicial: 400-600 mg luego 200-400 mg
• P. falciparum cloroquino resistente
– Quinina + doxicilina/clindamicina
• Quinina: 600mg c/8h x 7dias + Doxiciclina: 100mg c/12h por 7 dias
• En gestantes cambiar por clindamicina 600mg c/8h por 7 dias
– Mefloquina: dosis inicial: 15-20mg/kg luego 10 mg/kg 8-24 hs despues
– Halofantrina: dosis inicial 8mg/kg, luego 6-12hs. Repetir 7 dias despues

Plasmodium: Prevencion
– Educación sanitaria
– Control vectorial
– Uso de mosquiteros
– Uso de repelentes
– Mallas metálicas en puertas y ventanas
– Uso de ropa
– Tamizaje en donantes de sangre

• Quimioprofilaxis

– Cloroquina 0,5gr por semana durante estadía hasta 2-3 semanas después
– Mefloquina