ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS ENDOKARDITIS

KEPERAWATAN MEDIKAL

oleh:
Kelompok 9/Kelas E 2016
Hafida Mardatillah
NIM 162310101285

Dosen Pembimbing Ns. Jon Hafan Sutawardana, M. Kep Sp. Kep. MB.

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 Kasus Endokarditis
Seorang laki-laki bernama Tn. M berumur 35 tahun datang ke gawat darurat
dengan keluhan utama sesak nafas yang memberat sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas, dan didapatkan juga keluhan
orthopnea dan post-noctural dyspnea. Keluhan batuk juga juga dirasakan dengan
dahak warna kehijauan disertai bercak darah. Demam tinggi dirasakan juga sejak lima
hari dan lebih tinggi pada sore hari, namun tanpa disertai keringat dimalam hari.
Nafsu makan pasien juga berkurang, disertai penurunan berat badan yang signifikan
yaitu sekitar 8 kg dalam dua bulan terakhir.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sumber Sari
No. RM : 12 22 34 14
Tanggal Masuk RS : 01 November 2018
Tanggal Pengkajian : 03 November 2018
Sumber Informasi : Klien dan keluarga
B. Riwayat Kesehatan
1. Diagnose medis : Endokarditis
2. Keluhan Utama
Sesak nafas berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke gawat darurat dengan keluhan utama sesak nafas
yang memberat sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
nafas dipengaruhi oleh aktivitas, dan didapatkan juga keluhan
orthopnea dan post-noctural dyspnea. Keluhan batuk juga juga
dirasakan dengan dahak warna kehijauan disertai bercak darah.
Demam tinggi dirasakan juga sejak lima hari dan lebih tinggi pada
sore hari, namun tanpa disertai keringat dimalam hari. Nafsu
makan pasien juga berkurang,
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien diketahui memiliki penyakit ginjal serta hipertensi dan
harus menjalani HD rutin sejak 15 bulan yang lalu dengan
menggunakan akses catheter-double lumen (CDL).
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga
C. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selalu memeriksakan kondisi kesehatannya ke
pelayanan kesehatan apabila sedang sakit
Interpretasi :
Klien memahami kondisi kesehatannya saat ini, klien mampu
mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan yang benar. Klien
melakukan pengobatan ke pelayanan kesehatan.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 2-3x sehari dengan porsi
yang cukup. Selama sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan
selama sakit dan hanya makan <1 porsi. Pasien mengalami
penurunan berat badan 8kg selama 2 bulan terakhir. Berat badan
pasien yaitu 50,3 kg dengan tinggi badan 170 cm (indeks massa
tubuh/IMT: 17,4) dengan status gizi kurang.
Interpretasi :
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : 1x/2 hari
Warna dan bau : coklat
Konsistensi : lunak
b. BAK
Frekuensi : 5-6x/hari
Warna dan bau : kuning
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS klien hanya istirahat dirumah saja, tidak ada
kegiatan sehari-hari karena merasa sesak ketika melakukan
aktifitas yang agak berat.
Setelah MRS klien hanya duduk dan berbaring diranjang.
interpretasi : klien tidak melalukan aktivitas apa-apa dan hanya
berbaring diranjang saja
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum MRS
Tidur : Frekuensi : 2x/hari
 Jam tidur siang : 2-3 jam/hari
Jam tidur malam : 6-7 jam/hari
Keluhan : tidak ada
b. Setelah MRS
Tidur : Frekuensi : 2x/hari
Jam tidur siang : 1-2 jam/hari
Jam tidur malam : 4-5 jam/hari
Keluhan : sesak mudah terbangun

Interpretasi : klien mengalami gangguan pola tidur karena sesak

dan mudah terbangun.
6. Pola Kognitif dan Perseptual
Fungsi kognitif dan memori : klien tidak mengalami kemunduran
Fungsi dan Keadaan Indera : fungsi panca indera klien masih
dalam kondisi baik meskipun mengalami masalah kesehatan
Interpretasi : pola kognitif dan perceptual klien tidak mengalami
gangguan
7. Pola Persepsi Diri
a. Gambaran Diri
Keluarga klien mengatakan klien takut akan penyakit yang
dialaminya
b. Identitas Diri
Sebagai seorang suami Tn. M merasa minder karena tidak
dapat mencari nafkah selama masuk RS
c. Harga Diri
Keluarga klien mengatakan klien sempat minder dan
mengalami penurunan harga diri akibat kondisinya yang
dulunya pernah mengalami penyakit ginjal dan sekarang
endokarditis
d. Ideal Diri
Klien mengalami penurunan dimana klien sebagai seorang
pencari nafkah kini tidak dapat menncari nafkah dikarenakan
kondisi klien saat ini
Interpretasi : pola persepsi diri klien terganggu semenjak sakit
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien mengalami hambatan pada pola seksualitas karena
kondisinya. Klien tidak mengalami gangguan pada fungsi
reproduksinya.
Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien tidak terganggu
 9. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan peran pasien sebagai kepala rumah tangga,
namun karena kondisinya saat ini pasien tidak bisa bekerja lagi.
Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan anak dan
saudaranya terjalin dengan baik
Interpretasi : peran pasien sebagai kepala rumah tangga sekaligus
pencari nafkah terganggu, namun hubungan dengan keluarga klien
terjalin dengan baik.
10. Pola Management Koping Stress
Keluarga klien mengatakan sebelum kondisi klien semakin
menurun klien sempat stress karena masalah kesehatannya
Interpretasi : mekanisme koping klien dalam menghadapi masalah
kesehatan kurang baik.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sejak sakit klien kesulitan untuk memenuhi kebutuhan
beribadahnya, namun keluarga klien selalu mendoakan
kesembuhan klien. Klien beragama islam
Interpretasi : pemenuhan spiritual klien terganggu
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
2. Kesadaran : Compomentis
3. TTV : -TD : 120/70 mmHg
-S : 38,5 οC
-N : 120x/menit
-RR : 24x/menit
4. Kepala
a. Kepala : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat ada
nyeri tekan.
b. Mata : Konjungtiva pasien pucat dengan sklera
anikterik
c. Hidung : Simetris, tidak terdapat luka
d. Mulut : Simestris, tidak ada luka, dan bersih
e. Telinga : Simestris, tidak ada luka dan bersih
5. Leher
Tekanan vena jugular meningkat setinggi 5+3 cmH2O
6. Paru
Dari pemeriksaan paru didapatkan ronki basah kasar bilateral.
7. Jantung
 Dari pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung murmur
pansistolik derajat 3/6 dengan punctum maksimum di sela iga 4
linea sternalis sinistra, dan gallop S3.
8. Abdomen
Terdapat bising usus, tidak ada benjolan, tidak ada tanda
kemerahan dan tanda infeksi lainnya di daerah abdomen, bunyi
timpani dan tidak ada nyeri tekan.
9. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki tidak terpasang DC, tidak ada nyeri tekan
10. Ekstermitas
Ektremitas atas : terpasang infuse di tangan kiri
Ektremitas bawah : kaki kanan dan kiri kekuatan otot maksimal.

E. Pemeriksaan Penunjang
No. Nama Hasil Normal Satuan

1. Hemoglobin 6,36 14-18 g/Dl

2. Hematokrit 17,8 38,8-50 %

3. Leukosit 19.800 3.500- Sel/mm3

10.500
4. Trombosit 135.000 150.000- Sel/mm3
400.000
5. Kreatinin 12,53 0,7-1,2 Mg/dL

6. Kadar Albumin 2,3 3,5-4,5 Mg/dL

7. Fibrinogen 289,9 200-400 Mg/dL

Hasil foto toraks awal memberikan kesan kardiomegali, infiltrate dilapangan

tengah, bawah, dan apeks paru kanan serta parakardial kiri. Hasil EKG awal hanya
menunjukkan sinus takikardi dengan hipertrofi ventrikel kiri

F. Program Terapi
1. O2 dua liter/menit nasal kanul
2. Meropenem loading dose 1 gram, dilanjutkan 500mg/12 jam
Intravena(IV)
3. Heparin 10 unit/kg
 4. N-asetil sistein 200 mg/8 jam per oral
5. Inhalasi ipratropium bromide dan albuterol/8 jam
6. Amlodipin 10mg/hari
7. Paracetamol 500 mg/8 jam
8. Natrium bikarbonat 500mg/8 jam
9. Asam folat 15mg/hari
10. Vitamin B12 50 mcg/8 jam.

G. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Batuk Ketidakefektifan

- Sesak nafas berat sejak bersihan jalan
1 hari sebelum masuk nafas
rumah sakit Mucus berlebih
- Klien mengeluh batuk
dirasakan dengan
dahak warna kehijauan Ketidakefektifan
disertai bercak darah bersihan jalan nafas
DO :
- RR : 24 kali/menit,
serta saturasi perifer
99% dengan O2 nasal
2 LPM.
- didapatkan ronki basah
kasar bilateral.
-
2. DS : Infeksi Penurunan curah
- Sesak nafas endokardium jantung
dipengaruhi oleh ↓
aktivitas, dan Inflamasi
didapatkan juga ↓
keluhan orthopnea dan Pembentukan plak
post-noctural dyspnea arteroklerosis
DO : ↓
- TD : 120/70 mmg Penyempitan katup
- N: ↓
120x/menit(Takikardi) ↓ suplai darah ke
- didapatkan bunyi jantung
 jantung murmur ↓
pansistolik derajat 3/6 Penurunan curah
dengan punctum jantung
maksimum di sela iga
4 linea sternalis
sinistra
- gallop S3
- terdapat ronki basah
kasar bilateral
- distensi vena jugularis
3. DS : Penurunan berat Ketidakseimbangan
- Selama sakit pasien badan nutrisi kurang dari
mengatakan tidak kebutuhan tubuh
nafsu makan selama
sakit dan hanya makan Tidak nafsu makan
<1 porsi
- Klien mengatakan
mengalami penurunan Asupan diet kurang
berat badan 8kg pada
dua bulan terakhir ini
Ketidakseimbangan
DO :
nutrisi kurang dari
- BB : 50,3 kg kebutuhan tubuh
- TB : 170 cm
- IMT : 17,4
- Dengan status gizi
kurang.

4. DS : Infeksi Hipertermi
- Demam tinggi endokardium
dirasakan juga sejak ↓
lima hari dan lebih Inflamasi
tinggi pada sore hari, ↓
namun tanpa disertai Reaksi ke
keringat dimalam hari hipotalamus
DO : ↓
- S : 38,5 οC Pengaturan
- N : 120x/menit termoregulasi
- RR : 24x/menit ↓
 Hipertermi
5. DS : Sesak Gangguan pola
Klien mengatakan mudah tidur
terbangun karena sesak
DO : Pola tidur tidak
- Frekuensi tidur adekuat
2x/sehari
- Tidur siang : 1-2 jam
- Tidur malam : 4-5 jam Gangguan pola
tidur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus berlebih d.d Sesak nafas
berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk
dirasakan dengan dahak warna kehijauan disertai bercak darah, RR : 24
kali/menit, serta saturasi perifer 99% dengan O2 nasal 2 LPM, didapatkan
ronki basah kasar bilateral.
2. Penurunan curah jantung b.d penurunan suplai darah kejantung d.d Sesak
nafas dipengaruhi oleh aktivitas, dan didapatkan juga keluhan orthopnea dan
post-noctural dyspnea, TD : 120/70 mmg, N: 120x/menit(Takikardi),
didapatkan bunyi jantung murmur pansistolik derajat 3/6 dengan punctum
maksimum di sela iga 4 linea sternalis sinistra, gallop S3, terdapat ronki basah
kasar bilateral, distensi vena jugularis.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
kurang d.d pasien mengatakan tidak nafsu makan selama sakit dan hanya
makan <1 porsi, klien mengatakan mengalami penurunan berat badan 8kg
pada dua bulan terakhir ini, BB : 50,3 kg, TB : 170 cm, IMT : 17,4, dengan
status gizi kurang.
4. Hipertermi b.d pengaturan termoregulasi d.d Demam tinggi dirasakan juga
sejak lima hari dan lebih tinggi pada sore hari, namun tanpa disertai keringat
dimalam hari, S : 38,5 οC, N : 120x/menit, RR : 24x/menit
5. Gangguan pola tidur b.d pola tidur tidak adekuat d.d Klien mengatakan
mudah terbangun karena sesak, frekuensi tidur 2x/sehari Tidur siang : 1-2
jam,Tidur malam : 4-5 jam.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf
kriteria hasil &
 Nama

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Jalan

bersihan jalan perawatan selama Nafas
napas b.d d.d 2x 24 jam, sesak 1. Posisikan pasien
Sesak nafas berat napas klien dapat untuk
sejak 1 hari berkurang dengan memaksimalkan
sebelum masuk Kriteria hasil: ventilasi
rumah sakit, Status Pernafasan: 2. Lakukan fisio
klien mengeluh Kepatenan Jalan terapi dada
batuk dirasakan Nafas sebagaimana
dengan dahak 1. Frekuensi mestinya
warna kehijauan pernafasan 3. Buang secret
disertai bercak dalam rentang dengan
darah, RR : 24 normal dan memotivasi
kali/menit, serta tampa bantuan pasien untuk
saturasi perifer oksigen (16- melakukan batuk
99% dengan O2 20x/menit) atau menyedot
nasal 2 LPM, 2. Kemampuan lendir
didapatkan ronki untuk 4. Motivasi pasien
basah kasar mengeluarkan untuk bernafas
bilateral. secret dapat pelan, dalam,
berjalan dengan berputar dan
normal batuk.
3. Suara nafas 5. Intruksikan
tambahan naik pasien
ke skala 5 ( bagaimana agar
tidak ada) bisa melakukan
4. Penggunaan batuk efektif
otot bantu nafas 6. Auskultasi suara
normal nafas, catat area
yang
ventilasinyamen
urun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan.
7. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
 sebagaimana
mestinya.

Monitor Tanda-
tanda Vital
1. Monitor irama
dan laju
pernafasan(misal
nya, kedalaman
dan
kesimetrisan)
2. Monitor suara
paru-paru
3. Monitor suara
nafas abnormal
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan
jantung b.d asuhan keperawatan Jantung
penurunan suplai selama 2x24 jam, 1. Pastikan tingkat
darah kejantung penurunan curah aktivitas pasien
d.d Sesak nafas jantung diharapkan yang tidak
dipengaruhi oleh dapat berkurang membahayakan
aktivitas, dan dengan kriteria curah jantung
didapatkan juga hasil : atau
keluhan Keefektifan memprovokasi
orthopnea dan Pompa Jantung serangan jantung
post-noctural 1. Denyut nadi 2. Intsruksikan
dyspnea, TD : perifer dalam pasien tentang
120/70 mmg, N: kisaran normal pentingnya untuk
120x/menit(Taki (16-20x/menit) segera
kardi), 2. Tidak terdapat melaporkan
didapatkan bunyi distensi vena apabila
jantung murmur jugularis merasakan nyeri
pansistolik 3. Suara jantung dada.
derajat 3/6 abnormal tidak 3. Monitor tanda-
dengan punctum ada (skala5) tanda vital
maksimum di 4. Dyspnea dengan 4. Catat tanda dan
sela iga 4 linea aktivitas ringan gejala penurunan
sternalis sinistra, ditingkat ke curah jantung
gallop S3, skala 5(tidak 5. Monitor sesak
 terdapat ronki ada) nafas, kelelahan,
basah kasar takipnea dan
Status Pernafasan :
bilateral, distensi orthopnea
Ventilasi
vena jugularis.
1. Suara nafas
tambahan
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
ada)
2. orthopnea
ditingkatkan ke
skala 5(tidak
ada)
3. Ketidakseimbang setelah dilakukan Manajemen
an nutrisi kurang asuhan keperawatan gangguan makan
dari kebutuhan selama 2x24 jam
1. Dorong klien
tubuh b.d asupan klien diharapkan
untuk
diet kurang d.d nafsu makan klien
mendiskusikan
pasien meningkat
makanan yang
mengatakan dengan kriteria
disukai bersama
tidak nafsu hasil :
dengan ahli gizi
makan selama Nafsu Makan
2. Anjurkan dan
sakit dan hanya 1. Hasrat/keingina
dukung konsep
makan <1 porsi, n untuk makan
nutrisi yang baik
klien tidak
dengan klien dan
mengatakan terganggu(skala
orang terdekat
mengalami 5)
3. Monitor intake
penurunan berat 2. Menyenangi
dan asupan
badan 8kg pada makanan
cairan dengan
dua bulan 3. Intake makanan
tepat
terakhir ini, BB : tidak terganggu
4. Monitor berat
50,3 kg, TB : (skala5)
badan klien
170 cm, IMT : 4. Rangsangan
dengan rutin
17,4, dengan untuk makan
status gizi tidak Bantuan
kurang. terganggu(skala Peningkatan Berat
5) Badan
1. Monitor nilai
 albumin, limfosit
dan nilai
elektrolit
2. Instruksikan cara
meningkatkan
asupan kalori
3. Sediakan variasi
makanan yang
tinggi kalori dan
bernutrisi tinggi
4. Hipertermi b.d setelah dilakukan Perawatan
pengaturan asuhan keperawatan Demam
termoregulasi d.d 2x24 diharapkan 1. Pantau suhu
Demam tinggi demam dapat tubuh dan
dirasakan juga menurun dengan tanda-tanda
sejak lima hari kriteria hasil : vital lainnya
dan lebih tinggi Termoregulasi 2. Monitor warna
pada sore hari, 1. Hipertermi tidak kulit dan suhu
namun tanpa terganggu 3. Tutup pasien
disertai keringat (skala5) dengan selimut
dimalam hari, S : atau pakaian
ο Tanda-tanda Vital
38,5 C, N : ringan
120x/menit, RR : 1. Suhu tubuh tergantung pada
24x/menit dalam kisaran fase demam
normal (36,5-
Pengaturan Suhu
37,5 οC)
2. Tekanan nadi 1. Monitor suhu
dalam kisaran paling tidak
normal (skala5) setaip 2 jam,
3. Tingkat sesuai kebutuhan
pernafsan dalam 2. Monitor dan
kisaran normal laporkan adanya
(skala5) gejala hipotermia
dan hipertermia
3. Gunakan matras
pendingin,
selimut yang
mensirkulasikan
air, mandi air
 hangat, kantong
es atau bantalan
jel, dan
kateterisasi
pendingin
intravaskuler
untuk
menurunkan suhu
tubuh
4. Sesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan pasien
5. Gangguan pola Setelah dilakukan Peningkatan Tidur
tidur b.d pola asuhan keperawatan 1. Tentukan pola
tidur tidak selama 2x24 jam tidur/aktivitas
adekuat d.d diharapkan klien
Klien gangguan pola tidur 2. Monitor/catat
mengatakan klien berkurang pola tidur klien
mudah terbangun Dengan Kriteria dan jumlah jam
karena sesak, hasil : tidur
frekuensi tidur Tidur 3. Monitor pola
2x/sehari Tidur 1. Pola tidur tidak tidur pasien dan
siang : 1-2 terganggu catat kondisi
jam,Tidur malam (skala5) fisik(misalnya,
: 4-5 jam. 2. Tidur rutin tidak apnea tidur,
terganggu(skala5 sumbatan jalan
) nafas,
3. Tidur tidak nyeri/ketidaknya
terputus manan, dan
frekuensi buang
air kecil).
4. Sesuaikan
lingkungan
(misalnya
cahaya,
kebisingan,suhu,
kasur dan tempat
tidur) untuk
meningkatkan
 tidur
5. Dorong pasien
untuk
menetapkan
rutinitas tidur
untuk
memfasilitasi
perpindahan dari
terjaga menuju
tidur
6. Bantu klien
untuk
meningkatkan
jumlah jam tidur
7. Diskusikan
dengan klien dan
keluarga
mengenai teknik
untuk
meningkatkan
tidur.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nam
Tangga Formatif a dan
l Paraf

Sabtu, Ketidakefektifan 08: 00 1. Memposisikan 1. Pasien

03 bersihan jalan pasien untuk dapat
Novem napas b.d d.d memaksimalkan bekerja
ber Sesak nafas berat ventilasi sama
2018 sejak 1 hari 2. Melakukan fisio dengan
sebelum masuk terapi dada baik
rumah sakit, klien sebagaimana 2. Pasien
mengeluh batuk mestinya sangat
dirasakan dengan 3. Membuang kooperat
dahak warna secret dengan if saat
kehijauan disertai memotivasi diberika
bercak darah, RR pasien untuk n terapi
: 24 kali/menit, melakukan 3. Pasien
serta saturasi batuk atau dapat
perifer 99% menyedot lender melakuk
dengan O2 nasal 4. Memotivasi annya
2 LPM, pasien untuk dengan
didapatkan ronki bernafas pelan, baik
basah kasar dalam, berputar 4. Pasien
bilateral. dan batuk. dapat
5. Mengintruksika bekerjas
n pasien ama
bagaimana agar dengan
bisa melakukan baik
batuk efektif 5. Pasien
6. Mengauskultasi dapat
suara nafas, bekerjas
catat area yang ama
ventilasinyamen dengan
urun atau tidak baik
ada dan adanya 6. Pasien
suara tambahan dapat
7. Memonitor bekerjas
status ama
pernafasan dan dengan
oksigenasi baik
sebagaimana 7. Pasien
mestinya. dapat
8. Memonitor bekerjas
irama dan laju ama
pernafasan(misa dengan
lnya, kedalaman baik
dan 8. Pasien
kesimetrisan) dapat
9. Memonitor bekerjas
suara paru-paru ama
10. Memonitor dengan
suara nafas baik
abnormal 9. Pasien
dapat
 bekerjas
ama
dengan
baik
10. Pasien
dapat
bekerjas
ama
dengan
baik
Sabtu, Penurunan curah 1. Memastikan 1. Pasien
03 jantung b.d tingkat aktivitas dapat
Novem penurunan suplai pasien yang bekerjas
ber darah kejantung tidak ama
2018 d.d Sesak nafas membahayakan dengan
dipengaruhi oleh curah jantung baik
aktivitas, dan atau 2. Pasien
didapatkan juga memprovokasi mampu
keluhan serangan jantung melapor
orthopnea dan 2. Mengintsruksika kan
post-noctural n pasien tentang nyerinya
dyspnea, TD : pentingnya 3. Pasien
120/70 mmg, N: untuk segera dapat
120x/menit(Takik melaporkan bekerjas
ardi), didapatkan apabila ama
bunyi jantung merasakan nyeri dengan
murmur dada. baik
pansistolik derajat 3. Memonitor 4. Pasien
3/6 dengan tanda-tanda vital dapat
punctum 4. Mencatat tanda bekerjas
maksimum di sela dan gejala ama
iga 4 linea penurunan curah dengan
sternalis sinistra, jantung baik
gallop S3, 5. Memonitor sesak 5. Pasien
terdapat ronki nafas, kelelahan, dapat
basah kasar takipnea dan bekerjas
bilateral, distensi orthopnea ama
vena jugularis. dengan
baik
Sabtu, Ketidakseimbang 1. Mendorong klien 1. Pasien
03 an nutrisi kurang untuk dapat
Novem dari kebutuhan mendiskusikan bekerjas
ber tubuh b.d asupan makanan yang ama
2018 diet kurang d.d disukai bersama dengan
pasien dengan ahli gizi baik
mengatakan tidak 2. Menganjurkan 2. Pasien
nafsu makan dan dukung dapat
selama sakit dan konsep nutrisi bekerjas
hanya makan <1 yang baik ama
porsi, klien dengan klien dan dengan
mengatakan orang terdekat baik
mengalami 3. Memonitor 3. Pasien
penurunan berat intake dan dapat
badan 8kg pada asupan cairan bekerjas
dua bulan terakhir dengan tepat ama
ini, BB : 50,3 kg, 4. Memonitor berat dengan
TB : 170 cm, IMT badan klien baik
: 17,4, dengan dengan rutin 4. Pasien
status gizi kurang. 5. Memonitor nilai dapat
albumin, limfosit bekerjas
dan nilai ama
elektrolit dengan
6. Menginstruksika baik
n cara 5. Pasien
meningkatkan dapat
asupan kalori bekerjas
7. Menyediakan ama
variasi makanan dengan
yang tinggi baik
kalori dan 6. Pasien
bernutrisi tinggi dapat
bekerjas
ama
dengan
baik
7. Pasien
dapat
bekerjas
 ama
dengan
baik
Sabtu, Hipertermi b.d 1. Memantau suhu 1. Pasien
03 pengaturan tubuh dan tanda- mampu
Novem termoregulasi d.d tanda vital bekerjas
ber Demam tinggi lainnya ama
2018 dirasakan juga 2. Memonitor dengan
sejak lima hari warna kulit dan baik
dan lebih tinggi suhu 2. Pasien
pada sore hari, 3. Menutup pasien mampu
namun tanpa dengan selimut bekerjas
disertai keringat atau pakaian ama
dimalam hari, S : ringan dengan
38,5 οC, N : tergantung pada baik
120x/menit, RR : fase demam 3. Pasien
24x/menit 4. Memonitor suhu mampu
paling tidak bekerjas
setaip 2 jam, ama
sesuai kebutuhan dengan
5. Memonitor dan baik
laporkan adanya 4. Pasien
gejala mampu
hipotermia dan bekerjas
hipertermia ama
6. Menggunakan dengan
matras baik
pendingin, 5. Pasien
selimut yang sangat
mensirkulasikan kooperat
air, mandi air if
hangat, kantong 6. Pasien
es atau bantalan mampu
jel, dan bekerjas
kateterisasi ama
pendingin dengan
intravaskuler baik
untuk 7. Pasien
menurunkan mampu
 suhu tubuh bekerjas
7. Menyesuaikan ama
suhu lingkungan dengan
untuk kebutuhan baik
pasien
Sabtu, Gangguan pola 1. Menentukan 1. Pasien
03 tidur b.d pola pola dapat
Novem tidur tidak tidur/aktivitas bekerjas
ber adekuat d.d Klien klien ama
2018 mengatakan 2. Memonitor/catat dengan
mudah terbangun pola tidur klien baik
karena sesak, dan jumlah jam 2. Pasien
frekuensi tidur tidur dapat
2x/sehari Tidur 3. Memonitor pola bekerjas
siang : 1-2 tidur pasien dan ama
jam,Tidur malam catat kondisi dengan
: 4-5 jam. fisik(misalnya, baik
apnea tidur, 3. Pasien
sumbatan jalan dapat
nafas, bekerjas
nyeri/ketidaknya ama
manan, dan dengan
frekuensi buang baik
air kecil). 4. Pasien
4. Menyesuaikan dapat
lingkungan bekerjas
(misalnya ama
cahaya, dengan
kebisingan,suhu, baik
kasur dan tempat 5. Pasien
tidur) untuk dapat
meningkatkan bekerjas
tidur ama
5. Mendorong dengan
pasien untuk baik
menetapkan 6. Pasien
rutinitas tidur dapat
untuk bekerjas
memfasilitasi ama
 perpindahan dari dengan
terjaga menuju baik
tidur 7. Pasien
6. Membantu klien dapat
untuk bekerjas
meningkatkan ama
jumlah jam tidur dengan
7. Mendiskusikan baik
dengan klien dan
keluarga
mengenai teknik
untuk
meningkatkan
tidur.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama
Sumatif dan
(SOAP) Paraf

1. Sabtu, 03 Ketidakefektifan S: Pasien

November 2018 bersihan jalan napas mengatakan
b.d d.d Sesak nafas sesak sudah
berat sejak 1 hari berkurang
sebelum masuk O: RR : 20
rumah sakit, klien x/menit tetapi
mengeluh batuk masih dengan
dirasakan dengan bantuan O2
dahak warna A: Masalah
kehijauan disertai teratasi sebagian
bercak darah, RR : P: Lanjutkan
24 kali/menit, serta intervensi
saturasi perifer 99%
dengan O2 nasal 2
LPM, didapatkan
ronki basah kasar
bilateral.
2. Sabtu, 03 Penurunan curah S: Klien
November 2018 jantung b.d mengatakan
penurunan suplai bahwa sesak
darah kejantung d.d nafas mulai
Sesak nafas berkurang
dipengaruhi oleh O: TD : 110/80
aktivitas, dan mmHg, N : 90
didapatkan juga x/menit, bunyi
keluhan orthopnea jantung murmur
dan post-noctural berkurang, S3
dyspnea, TD : dan ronki basah
120/70 mmg, N: kasar bilateral
120x/menit(Takikard berkurang
i), didapatkan bunyi A: Masalah
jantung murmur teratasi sebagian
pansistolik derajat P: Lanjutkan
3/6 dengan punctum intervensi
maksimum di sela
iga 4 linea sternalis
sinistra, gallop S3,
terdapat ronki basah
kasar bilateral,
distensi vena
jugularis.
3. Sabtu, 03 Ketidakseimbangan S: Klien
November 2018 nutrisi kurang dari mengatakan
kebutuhan tubuh b.d sudah mulai
asupan diet kurang makan makanan
d.d pasien yang telah
mengatakan tidak disediakan
nafsu makan selama Rumah Sakit
sakit dan hanya O: Klien
makan <1 porsi, mengahabiskan
klien mengatakan 1 porsi makanan
mengalami dengan
penurunan berat didampingi
badan 8kg pada dua perawat
bulan terakhir ini, A:Masalah
BB : 50,3 kg, TB : teratasi sebagian
 170 cm, IMT : 17,4, P:Lanjutkan
dengan status gizi intervensi
kurang.
4. Sabtu, 03 Hipertermi b.d S: Keluarga
November 2018 pengaturan pasien
termoregulasi d.d mengatakan
Demam tinggi demam pasien
dirasakan juga sejak sudah menurun
lima hari dan lebih O: S: 37,4 οC
tinggi pada sore hari, A: Masalah
namun tanpa disertai teratasi
keringat dimalam P: Hentikan
hari, S : 38,5 οC, N: intervensi
120x/menit, RR :
24x/menit
5. Sabtu, 03 Gangguan pola tidur S: Pasien
November 2018 b.d pola tidur tidak mengatakan
adekuat d.d Klien sudah mulai
mengatakan mudah puas untuk tidur
terbangun karena lebih lama
sesak, frekuensi tidur O: Tidur malam
2x/sehari Tidur siang : 6-7 jam
: 1-2 jam,Tidur A: Masalah
malam : 4-5 jam. teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi