LAPORAN PENDAHULUAN SPINA BIFIDA

A. TEORI
1. DEFINISI
Spina Bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus
pascaerior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis
spinalis pada perkembangan awal embrio. (Chairuddin Rasjad, 1998)
Keadaan ini bisanya mulai terjadi pada minggu ke empat masa embrio. Derajat
dan lokalisasi defek bervariasi, pada keadaan yang ringan mungkin ditemukan
kegagalan funsgi satu atau lebih dari satu arkus pascaerior vertebrata pada daerah
lumosakral. Belum ada penyebab yang pasti tentang kasus Spina Bifida. Spina bifida
juga dapat disebabkan karena gagal menutupnya columna vertebratalis pada masa
perkembangan fetus. Defek ini beruhubungan dengan herniasi jaringan dan gangguan
fusi tuba neural. Gangguan fusi tuba neural terjadi beberapa minggu (21 minggu
sampai dengan 28 minggu) setelah konsepsi. Sedangkan penyebabnya belum
diketahui dengan jelas.
Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna vertebratalis dengan atau
tanpa peningkatan protusi jaringan melalui celah tulang. (Donna L. Wong, 2003)
Spina bifida adalah kegagalan arkus vertebratalis untuk berfusi di posterior
(Rosa M. Sacharin, 1996)
2. ETIOLOGI
 Kekurangan asam folat
Defisiensi asam folat saat hamil merupakan faktor pemicu yang paling
signifikan dalam kasus spina bifida serta jenis kecacatan tabung saraf lainnya.
 Faktor keturunan
Orang tua yang pernah memiliki anak dengan spina bifida mempunyai
resiko lebih tinggi untuk kembali memiliki bayi dengan keluhan yang sama.
 Obat-obatan tertentu
Dengan konsumsi obat tertentu khususnya asam valproat dan
carbamazepine yang digunakan untuk epilepsi atau gangguan mental, seperti
gangguan bipolar.
 Obesitas
Obesitas pada masa sebelum kehamilan akan meningkatkan resiko seorang
wania untuk memiliki bayi dengan kecacatan tabung saraf, termasuk spina
bifida.

3. KLASIFIKASI
a. Spina bifida okulta
Merupakan spina bifidan yang paling ringan. Satu atau beberapa vertebrata
tidak terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputnya tidak
menonjol. Spina bifida okulta merupakan cacat arus vertebrata dengan
kegagalan fusi pascaerior lamina vertebralis dan seringkali tanpa prosesus
spinosus, anomali ini paling sering pada daerah L5-S1, tetapi dapat melibatkan
bagian kolumna vertebralis, dapat juga terjadi anomali korpus vertebra
 misalnya hemi vertebra. Kulit dan jaringan diatasnya bisa normal atau dengan
seberkas rambut abnormal, telangietaksia atau lipoma subkutan. Spina bifida
olkuta merupakan temuan terpisah dan tidak bermakna pada sekitar 20%
pemeriksaan radiografis tulang belakang. Sejumlah kecil penderita bayi
mengalami cacat perkembangan medula dan radiks spinalis fungsional yang
bermakna. Secara patologis kelainan hanya berupa defek yang kecil pada
arkus pascaerior.

b. Spina bifida kistika

Bentuk cacat tabung saraf, tempat kantung selaput otak menonjol melalui
lubang. Kulit diatas pembengkakan biasanya tipis dan masa ini
bertransiluminasi. Tekanan pada kantong menyebabkan fontanella menonjol

c. Meningokel
Meningokel melibatkan meningen, yaitu selaput yang bertanggung jawab
nntuk menutup dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang. Jika
meningen mendorong melalui lubang di tulang belakang (kecil, cincin seperti
tulang yang membentuk tulang belakang), kantung disebut meningokel.
Penonjolan yang terdiri dari meninges dan sebuah kantong berisi cairan
serebrospinal (CSS), penonjolan ini tertutup kulit biasa. Tidak terdapat
tonjolan saraf corda spinal, tidak ada kelainan neurologik dan medula spinalis
tidak terkena. Pasien dengan meningokel biasanya mempunyai kemampuan
fisik lebih baik dan dapat mengontrol saluran kencing ataupun kolon.
.
d. Melomeningokel
Melomeningokel adalah jenis psina bifida yang paling berat, dimana korda
spinalis menonjol dan keluar dari tubuh, kulit diatasnya tampak kasar dan
merah. Jika pada tonjolan terdapat syaraf yang mempersyarafi otak atau
ekstremitas, maka fungsinya dapat terganggu, kolon dan ginjal bisa juga
terpengaruh. Jenis melomeningokel ialah jenis yang paling sering ditemukan
pada kasus spina bifida. Kebanyakan bayi yang lahir dengan jenis spina bifida
juga memiliki hidrosefalus, akumulasi cairan di dalam dan di sekitar otak.

4. PATHOFISIOLOGI
Pada kira kira 20 hari dari kehamilan ditentukan tekanan alur neural.
Penampakan pada dorsal ectoderm dan embrio. Selama kehamilan minggu ke 4
alur tampak memperdalam dengan cepat, sehingga meinggalkan batas batas yang
berkembang ke samping kemudian sumbu di belakang membentuk tabung neural.
Formasi tabung neural dimulai pada daerah servikal dekat pusat dari embrio dan
maju pada direction caudally dan cephalically sampai akhir dari minggu ke 4
kehamilan, pada bagian depan dan belakang neuropores tertutup. Kerusakan yang
utama pada kelainan tabung neural dapat dikarenakan penutupan tabung neural.
Pada kehamilan minggu ke-16 dan 18 terbentuk serum alfa fetoprotein
(AFP) sehingga pada kehamilan tersebut terjadi peningkatan AFP dalam cairan
cerebro spinalis. Peningkatan tersebut dapat mengakibatka kebocoran cairan
 cerebro spinal ke dalam cairan amnion membentuk alfa-1-globulin yang
mempengaruhi proses pembelahan sel menjadi tidak sempurna. Karenanya defek
penutupan kanalis vertebratalis tidak sempurna yang menyebabkan kegagalan
fungsi congenital pada lipatan dorsal yang biasa terjadi pada defek tabung saraf
dan eksoftalamus (John Rendle, 1994)

5. PATHWAY

6. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala dari spina bifida bervariasi, tergantung kepada beratnya
kerusakan pada korda sppinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak
memiliki gejala ringan atau tanpa gejala; sedangkan yang ainnya mengalami
kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis maupun akar saraf
yang terkena. Gejalanya berupa:
 Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru
lahir jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya
 Kelumpuhan/kelemahan pada pnggul, tungkai atau kaki
 Penurunan sensai
 Inkontinensia urin (beser) maupun inkontinensia tinja
 Korda spinalis yang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis)
 Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang)
 Lekukan pada daerah sakrum
 Abnormalitas pada lower spine selalu bersamaan dengan abnormalitas upper
spine (arnold chiari malformation) yang menyebabkan masalah koordinasi
 Deformitas pada spine, hip, foot dan leg sering karena imbalans kekuatan otot
dan fungsi
 Masalah bladder dan bowel berupa ketidakmampuan untuk merelaksasikan
secara volunteer otot (sphincter) sehingga menahan urine pada bladder dan
feses pada rectum
 Hidrosefalus mengenai 90% penderita spina bifida. Intelligen dapat normal
jika hidrosefalus di terapi dengan cepat
 Obesitas karena inaktifitas
 Faktor patologis pada penderita spina bifida, disebbabkan karena kelemahan
atau penyakit pada tulang
 Defisiensi growth hormone short statue
 Masalah psikologis dan sosial
 Alergi karet alami (latex)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pada evaluaso anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwayat
medik, riwayat medik keluarga dan riwayat kehamilan dan saat melahirkan.
Tes ini merupakan tes penyaringan untuk spina bifida, down sindrom dan
kelainan bawaan lainnya. Pemeriksaan fisik dipusatkan pada defisit neurologi,
 deformitas muskoloskeletal dan evaluasi psikologis. Pada anak yang lebih
besar dilakukan assesmen tumbuh kembang, sosial dan belajar
 Pemeriksaan X-Ray digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang,
skoliosis, deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainnya
 USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda spinalis
maupun vertebrata dan lokasi fraktur patologis.
 CT Scan kepala untuk mengevaluasi hidrocephalus dan MRI tulang belakang
untuk memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf
 85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida atau defek neural
tube, akan memiliki kadar serum alfa fetoprotein (MSAP atau AFP) yang
tinggi. Tes ini memiliki angka positif palsu yang tinggi, karena itu jika
hasilnya positif, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat
diagnosis.

8. KOMPLIKASI
 Paralisis cerebri
 Retardasi mental
 Atrofi optic
 Epilepsi
 Osteoprosis
 Fraktur (akibat penurunannya massa otot)
 Ulserasi, cidera, dekubitus yang tidak sakit
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. X
DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH
DI RS HARAPAN BUNDA JAKARTA

A. PENGKAJIAN
1) IDENTITAS PASIEN
 Biodata Pasien :
a) Nama pasien : An. S
b) Umur : 2,5 tahun
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Pekerjaan :-
e) Alamat : Jl. Adipati Mersi RT 3/4, Purwokerto Timur
 Identitas penanggung jawab
a) Nama : Tn. D
b) Umur : 30 tahun
c) Alamat : Jl. Adipati Mersi RT 3/4, Purwokerto Timur
d) Pekerjaan : Swasta
e) Agama : Islam
f) Hubungan dengan pasien : Ayah

2) RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan lemas
b) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS Harapan Bunda pada tanggal 17 November 2017
jam 11.00 WIB dalam keadaan lemas, keluarga mengatakan benjolan di
bagian oksipitalis pasien semakin besar, muka pucat, menangis dan susah
tidur saat driumah. Pada saat masuk rumah sakit TD = 90/70. N =
140X/menit, S = 36,50 C
c) Riwayat penyakit dahulu
-
d) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga mengalami penyakit
seperti yang di alami anaknya mereka saat ini.
e) Riwayat Kahamilan Dan Persalinan
 Riwayat Pre Natal
Antenatal Care / ANC : Bidan setiap bulan ( 9 kali)
Imunisasi :-
Tablet Fe : Dapat
Keluhan saat hamil : Gula darah ibu naik (DM) selama hamil
Kebiasaan saat hamil : Selama hamil Ibu tidak pernah merasa
mual ataupun sakit hanya saja nafsu
makannya semakin meningkat, tidak
 seperti biasanya. Ibu mengalami
obesitas.
 Riwayat Natal
Jenis Persalinan : Operasi Sectio Sesaria
Pertolongan Persalinan : Dokter
Usia Kehamilan : 32 minggu
Anak ke : 1 (Pertama)
Waktu Pecah Ketuban : Spontan sebelum lahir (warna jernih)
KPP (-)
Bayi lahir 35 detik : Menangis
Resusitasi Neonatus : Dilakukan
IMD : Tidak dilakukan
APGAR SCORE :-
Lain – lain : Bayi lahir Jenis kelamin Perempuan BB 2100 gr, PB 41
cm, LK 34 cm, Gerak tangis kuat, Anus (+)

 Riwayat Post Natal

Setelah lahir, sang anak dirawat di ruang intermediet selama 4 hari
karena hipoglikemia.

3) POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

 Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS = orangtua pasien mengatakan sudah membawa anaknya ke
puskesmas dan langsung dirujuk rumah sakit setelah benjolan mulai
membesar, orang tua mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang
diderita oleh anaknya
DO = ibu pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan mampu
menjelaskan mengenai penyakitnya
 Pola Eliminasi
DS = Keluarga pasien mengatakn bahwa pasien sering BAK tidak
pada tempatnya secara tiba-tiba
DO = Pasien terpasang kateter urine
 Pola Nutrisi
DS = Ibu pasien mengatakan setelah dirawat di rumah sakit, pasien
tidak mau makan
DO = Pasien lemas dan makanan pasien masih sisa banyak di piring
 Pola aktivitas dan latihan
DS = keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan mengalami
kelumpuhan sejak muncul benjolan pada pangkal hidung
DO = pasien terlihat pucat dan malaise, serta ekstremitas tidak bisa
digerakkan
 Pola persepsi kognitif
DS = Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki gangguan
panca indera
DO = pasien dapat mendengar dan menjawab apa yang dibicarakan
oleh ibunya saat diajak berkomunikasi
  Pola persepsi diri dan konsep diri
DS = Orang tua pasien mengatakan berharap anaknya sembuh dan
menyerahkan segala keputusan yang terbaik menurut dokter dan
perawat
DO = Orang tua pasien menerima tindakan-tidakan yang dilakukan
pada pasien
 Pola istirahat dan tidur
DS = keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa tidur
dan sering menangis
DO = Mata pasien sembab dan anemis
 Pola peran dan hubungan
DS = Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak pertama
dan satu-satunya yang sekarang dimiliki
DO = Orangtua tidak pernah membawa anak lain ke rumah sakit
 Pola reproduksi seksual
DS =
 Pola koping/toleransi stress
DS = Ibu pasien mengatakan anaknya sering rewel dan menangis
lalu berhenti ketika sudah mulai mengantuk
DO = Ibu pasien sering terlihat menggendong dan mengkipasi
anaknya saat menangis sampai pasien tertidur
 Pola keyakinan dan nilai
DS = Ibu pasien mengatakan semua keluarganya beragama islam
DO = Ibu pasien sering terlihat melakukan ibadah sholat saat di
ruangan

4) PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : komposmetis
Nadi : > 125x/menit
RR : > 26x/menit
Suhu : >36,5 C

b) Kepala dan leher

Kepala :
Inspeksi :
- Bentuk bulat
- Terdapat benjolan/ odema pada area okspitalis berupa selaput,
- Warna hitam
- Rambut keriting
- Oedema
Muka :
Inspeksi :
- Bentuk bulat,
- Tidak chianosis dan ikterus
 - Pucat,
- Tidak ada odema

Mata :
Inspeksi :
- Bentuk simetris,
- Mata sembab dan menghitam
- Tidak adan odema
- Konjungtiva : anemis
- Sklera: tidak ikterik

Telinga :
Inspeksi :
- Bentuk simetris
- Bersih
- Tidak ada serumen
- Fungsi pendengaran baik

Hidung :
Inspeksi :
- Bentuk simetris,
- Tidak ada sekret ,
- Tidak ada kelainan ,
- Tidak ada penapasan cuping hidung

Mulut :
Inspeksi :
- Bentuk simetris
- Warna merah
- Mukosa bibir kering

c) Dada Dan Thoraks

Jantung
Inspeksi:
- Bentuk simetris
- Tidak odem,tidak ada kelainan
- RR = 26x/mnt
Palpasi :
- Tidak ada nyeri,
Auskultasi :
- Tidak ada bunyi tambahan ,suara jantung normal
Prekusi:
- Tidak ada pembesaran jantung

Paru
Inpeksi : simetris kiri kanan
 Palpasi : tidak ada luka atau lesi
Prekusi : suara sonor
Askultasi : tidak ada bunyi tambahan whezing

Abdomen
Inspeksi : simetris kiri kanan ,tidak ada pembengkakan /odem
Palpasi : tidak ada massa
Prekusi : tidak ada hiper tampani
Askultasi pristastik usus normal 23x/menit

d) Genetalia dan anus

Inpeksi : Labia mayora sudah menutupi labia minor
Palpasi : ada lubang pada anus

e) Ekstermitas
Atas : pasien mengalami kelemahan ektremitas
Bawa : tidak ada varises

f) Sistem neurologi :
Ataksia pada anak

g) Kulit dan kuku :

Kulit : turgor kulit baik, warna kulit mengkilat

B. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS = Ibu pasien mengatakan Faktor biologis Ketidakseimbangan
setelah dirawat di rumah sakit, pola nutrisi: kurang
pasien tidak mau makan dari kebutuhan
DO = Pasien lemas dan tubuh
makanan pasien masih sisa
banyak di piring

2. DS = keluarga pasien Gangguan Hambatan

mengatakan anggota gerak neuromuskuler mobilitas fisik
pasien tidak bisa digerakkan
sendiri atau mengalami
kelumpuhan ekstremitas
DO = pasien terlihat dibantu
oleh orangtua setiap melakukan
aktivitas
3. DS = keluarga pasien Immobilisasi Gangguan pola
mengatakan bahwa pasien sulit tidur
tidur dan sering menangis
DO = mata sembab dan mata
cekung
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
II. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler
III. Gangguan pola tidur b.d immobilisasi

D. INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC
I. Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi :
an nutrisi: keperawatan selama 2 x 24 jam, - Tentukan status gizi
kurang dari diharapkan ketidakseimbangan nutrisi: pasien untuk memenuhi
kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh dapat kebutuhan gizi
b.d faktor teratasi dengan kriteria hasil : - Tentukan apa yang
biologis Nafsu makan (1014) menjadi preferensi
Indikator Awal Tujuan makanan bagi pasien
- Hasrat/ 2 4 - Berikan pilihan makanan
keinginan untuk sambil menawarkan
makan bimbingan terhadap
- Menyenangi 3 4 pilihan makanan yang
makanan lebih sehat, jika diperlukan
- Energi untuk 3 4 - Ciptakan lingkungan
makan yang optimal pada saat
- Intake 3 4 mengkonsumsi makanan
makanan (misalnya, bersih,
- Intake nutrisi 3 5 berventilasi, santai, dan
- Intake cairan 3 5 bebas dari bau yang
menyengat)
- Pastikan makanan
disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
- Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien untuk sementara
berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang
sesuai
- Monitor kalori dan
asupan maknan
- Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
II. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan : Ambulasi
mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 jam, (0221)
b.d gangguan diharapkan hambatan mobilitas fisik - Beri pasien yang tidak
neuromuskuler dapat teratasi dengan kriteria hasil : mengekang
Pergerakan (0208) - Sediakan tempat tidur
Indikator Awal Tujuan berketinggian rendah,
- Keseimbangan 2 4 yang sesuai
 - Koordinasi 2 4 - Dorong untuk duduk di
- Gerakan otot 2 4 tempat tidur, disamping
- Gerakan sendi 2 4 tempat tidur
- Berjalan 2 4 (“menjuntai”), atau di
- Bergerak 1 4 kursi, sebagaimana yang
dengan mudah dapat di toleransi pasien
Keterangan : - Bantu pasien untuk
1 = sangat terganggu duduk di sisi tempat tidur
2 = banyak terganggu untuk memfasilitasi
3 = cukup terganggu penyesuaian sikap tubuh
4 = sedikit terganggu - Gunakan sabuk untuk
5 = tidak terganggu berjalan (galt belt) untuk
membantu perpindahan
dan ambulasi, sesuai
kebutuhan
- Bantu pasien dengan
ambulasi awal dan jika
diperlukan
III. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan keper Peningkatan Tidur (1850)
tidur b.d awatan selama 2 x 24 jam, diharapkan - Tentukan pola
immobilisasi gangguan pola tidur dapat teratasi tidur/aktivitas pasien
dengan kriteria hasil : - Monitor/catat pola tidur
Tidur (0004) pasien dan jumlah jam
Indikator Awal Tujuan tidur
- Jam tidur yang 3 4 - Monitor pola tidur
di observasi pasien, dan catat kondisi
- Pola tidur 3 4 fisik (misalnya, apnea
- Kualitas tidur 3 4 tidur, sumbatan jalan
- Efisien tidur 2 4 nafas,
- Tidur dari awal 2 5 nyeri/ketidaknyamanan,
sampai habis dan frekuensi buang air
di malam hari kecil) dan/atau psikologis
secara (misalnya
konsisten ketakutan/kecemasan)
Keterangan : keadaan yang
1 = sangat terganggu mengganggu tidur
2 = banyak terganggu - Sesuaikan lingkungan
3 = cukup terganggu (misalnya, cahaya,
4 = sedikit terganggu kebisingan, suhu, kasur,
5 = tidak terganggu dan tempat tidur untuk
meningkatkan tidur
- Fasilitasi untuk
mempertahankan rutinitas
waktu tidur pasien yang
biasa, tanda-tanda sebelum
tidur/alat peraga, dan
benda-benda yang lazim
digunakan (misalnya,
untuk anak-anak,
selimut/mainan favorit,
 ayunan, dot, atau cerita;
untuk orang dewasa, buku
untuk dibaca, dan lain-
lain, yang sesuai
- Ajarkan pasien
bagaimana melakukan
relaksasi otot autogenik
atau bentuk non-
farmakologi lainnya untuk
memancing tidur
- Ajarkan pasien dan orang
terdekat mengenai faktor
yang berkontribusi
terjadinya gangguan pola
tidur

E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf

F. EVALUASI
Tanggal/Jam Dx Implementasi Paraf