me 56-3 Clave de icentifcaciont Focha Nombre del nfo: Hora de inicio: Fecha de nacimiento: Edad Hora da término: Origen étnica Sexo! 7 . Entrevistador Lugar (marque uno): Paciente interno, Paciente extemno, Escuela, Otro lugar de investigacion: Diagnéstico _Sintomas | Bee ctniee ‘Trastorno por défiit de atancién con hiperactividad C . fie! Tipo: con predominio de Déficit de atencién ' A B a ‘con predominio Hiperactivarimpulsivo | Combinado | Trastorno negativista desafiante Trastorno disocial : ‘Aparicién: Infancia, Adolescencia Groveda: Leve, Moderada, Grave | Abuso de sustancias, ‘Sustenciags): Fobia especifica Tipe Fobia social Trastorno de ansiedad por separacién Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo ‘Trastorno por estrés postraumatico Tipo! Agua, Crenico Aporicion: Regular, Retrasado Trastorno por estrés agudo * oo oo oa jell oo000 oa Ejelv Anorexia Bulimia Trastorno depresiv mayor Trastorno distimlco Mania Hipomania Enuresis Tipe: Nocturna, Diurna, Ambas Encopresis. Esquizofrenia Psicosis Ejev Actual: Ajo pasado: ooooooo oO ooo ono ooooooo a Boooo od noo aoooooo a ooooon oo Factores de estrés psicosocial: factores da estrés: .|_Observaciones conductuates; Abariencia: Afecto Esfuerzo: Nivel de actividad: Comportamientos fuera de lo comin: Ghavrons Interview for Payetiatie Syndromes (CHIPS) “rat Pusahed in We Una Stas by American Peycinie Pres, Ine FeenanSa De snd Loner, England’ Copgrtt T2e6 Eleapoh 8. Wleh, Ranaia. Well, Mary. Frisiad y Maxjpe Reoney. Al Fights Resor Enirviat pre sindromespsiquiirieesen nites yadolescentos (ChIP), Ect orginal pubseata on Estados Unis de América por ametcen Pohang Press na, Ylesingon, 0. ¥ ones, ingle, O.R.S 2001 Esto El Manual Nedaro, S.A. de C.. bw. Sonora 208, Col Hipédoma, Delag, Cuauhtémoc, D6100 Hénice, OF,2 CHIPS / Hoja de registroCHIPS / Hoja de registro me Nombre del niio 8-3 re OO Tipo con predominio de Déficitde | 1. Gh) 1.0 atencién 2.216) 208 1B 32H 30. 20 40 40 308) 5B 5a 4008) 6a 60 | 5O 7O 7.06 | so ao 8.6) 70 9.0) 8.2) 10.2) Efeiica) Oo Tipo con predominio ae Hiperactivo-mpulsivo 38 1 eacio 2G] | 30 ] ' 40m sO : 6am | tod 8B 3a Criterios Criterios ) Criterios ‘Si 26 en A solamente, entonces Si >4, entonces criterios | ‘Sj 23, entonces criterios criterios cumpiidos para tipo cumplidos cumplidos [] con predominio de Déficit deatencion \ $126 en B solamente, entonces crterios curnplidos para tipo Hiperactivo-impulsivo. Si 26 en Ay 26 en B, entonoes critenos cumplidos para tipo Combinado 7 ‘ Duracion Duracion Duracién 1 {afiosdeedad) | 1. (ahos de edad) | 1 (aos de edad) 2 OL _— atos deedaa) | 2 E)——_—(aosdeedad)| 2.0 (afos de edad) 30 (meses) 3. —____.. (meses) 3. -______._ (meses) Griterios de Duracién cumplides[7]} Criterios de Duracién cumplidos [1] Criterios de Duracion ‘cumplidos Dafio Dafio Dafio 1.0 casa 4. 2 casa 1. casa 2.0 escuela 2. DD escuela 2. C2 escuela 3. comparieros 3, EI companeros 3. 1 comparieros | : Tipo | Aparlciénenintanca = I | Aparicion en adolescencia oO Leve a | Moderado CI] cae =~ |