Protocolos

Assistenciais
de Obstetrícia

Gerência de Ensino e Pesquisa

Versão 1.0/2018
 EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH
MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA DA UNIVERSIDADE FEDERAL
DA BAHIA
Rua do Limoeiro, 137
Bairro Nazaré | CEP: 40055-150 | Salvador-BA |
Telefone: (71) 3283-9211 | mco.ebserh.gov.br

JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO

Ministro de Estado da Educação

KLEBER DE MELO MORAIS

Presidente substituto da Ebserh

MÔNICA ALMEIDA NERI

Superintendente da MCO-UFBA/Filial Ebserh

ANDERSON DA ANUNCIAÇÃO COSTA

Gerente Administrativo da MCO-UFBA/Filial Ebserh

PAULO ROBERTO TAVARES GOMES FILHO

Gerente de Atenção à Saúde da MCO-UFBA/Filial Ebserh

JAMES JOSÉ DE CARVALHO CADIDÉ

Gerente de Ensino e Pesquisa da MCO-UFBA/Filial Ebserh

DILSELITA VIANA PITARELLI

Chefe da Divisão Médica da MCO-UFBA/Filial Ebserh
 CONTEXTUALIZAÇÃO

No ano de 1885, o professor Climério Cardoso de Oliveira assumiu a cadeira de

Clínica Obstétrica e Ginecológica da Escola de Medicina, consolidando a primeira
iniciativa para a criação da Maternidade Climério de Oliveira. Após o reconhecimento
da necessidade de uma melhor estrutura para o ensaio da obstetrícia foram
desenvolvidos diversos projetos na área. Em 1894 iniciou-se a captação de recursos por
influência do professor Manoel Vitorino o que culminou em 30 de outubro de 1910 com
a inauguração da primeira maternidade do país.

Assim, a Maternidade Climério de Oliveira tornou-se o primeiro espaço

reservado para o atendimento obstétrico-ginecológico no Brasil com finalidade
específica de maternidade-escola. Foi destaque crescente no cenário de ensino, pesquisa
e assistência, especialmente, na década de 60, quando se tornou o primeiro centro de
referência para estudos e pesquisas na área da Reprodução Humana pela Organização
Mundial da Saúde no Brasil, conduzidos pelo Professor Elsimar Coutinho.

Em 1968, a instituição foi incorporada à Universidade Federal da Bahia-UFBA,

por meio do Decreto 62.241/1968, vinculada à Faculdade de Medicina, conforme
resolução do Conselho Universitário. Atualmente, é unidade estruturante do Complexo
de Saúde da UFBA.

Em 1996, recebeu o título de "Hospital Amigo da Criança", após a avaliação de

qualificação de pessoal, rotinas e serviços em prol do aleitamento materno, por parte do
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e Ministério da Saúde. Em 1998,
foi inaugurada a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, à época, segunda unidade em
funcionamento da rede pública do estado da Bahia.

Em 2006, foi certificada como Hospital de Ensino, pelo Ministério da Saúde e da

Educação, por meio da Portaria Interministerial nº 115/GM de 18 de janeiro de 2006.
Recebeu menção honrosa de Hospital Amigo da Mulher, Prêmio Dr. Pinotti, pelos
serviços de qualidade disponibilizados à mulher baiana.

A maternidade conta ainda com o Banco de Leite Humano (BLH), o primeiro de

Salvador que atende aos recém-nascidos prematuros e/ou internados na UTI da unidade,
que não podem ser amamentados pelas próprias mães. O Banco de Leite Humano
(BLH) da Maternidade Climério de Oliveira recebeu o Certificado de Excelência em
Bancos de Leite, na Categoria Ouro, pelo reconhecido padrão de qualidade do serviço,
consecutivamente em 2014 e 2015. Esse prêmio é concedido pelo Programa Ibero-
americano de Bancos de Leite Humano, com o patrocínio da Coordenação Geral de
Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde, desenvolvido pela
Fundação Oswaldo Cruz.

Através da Lei nº 12.550 de dezembro de 2011 foi criada a Empresa Brasileira

de Serviços Hospitalares (EBSERH) que integra um conjunto de medidas adotadas pelo
Governo Federal para a reestruturação dos hospitais vinculados às instituições federais
de ensino superior. Foram realizadas ações no sentido de garantir a recuperação física e
tecnológica e também de atuar na reestruturação do quadro de recursos humanos das
unidades. A partir da criação da EBSERH, empresa pública vinculada ao Ministério da
Educação, esta passa a ser a responsável pela gestão dos hospitais universitários
federais; com a celebração do Contrato nº220/2013 de 02/12/2013, publicado no DOU
nº236, seção 3, pág.72, a Maternidade Climério de Oliveira torna-se uma das 50
instituições de saúde vinculadas a 35 universidades federais filiadas à EBSERH.

Atualmente a MCO dispõe de uma estrutura de internação com 79 (setenta e

nove) leitos hospitalares, dos quais 10 (dez) leitos são de Cuidados Intensivos Neonatais
– UTIN, 5 (cinco) de Cuidados Intermediários Convencionais Neonatais – UCINCo, e
10 (dez) de Cuidados Intermediários Canguru Neonatais – UCINCa. Os demais,
distribuem-se entre 52 (cinquenta e dois) leitos de alojamento conjunto, 8 (oito) leitos
pediatria, 18 (dezoito) leitos de Obstetrícia cirúrgica, 26 (vinte e seis) leitos de
Obstetrícia clínica; e mais 2 (dois) leitos para cirurgia geral. Considerando-se que os 52
leitos do alojamento conjunto atendem ao binômio mãe-filho. A MCO possui um
serviço de Urgência e Emergência Obstétrica com funcionamento por 24 horas, com
todos os leitos disponibilizados à Central Estadual de Regulação do Sistema Único de
Saúde (SUS) e atendimento à demanda espontânea e regulada.

A Unidade de Internação possui, ainda, leitos específicos destinados às gestantes

de alto risco e leitos destinados a recém-nascidos patológicos com estabilidade clínica
sem indicação de cuidados intensivos (UTI) ou intermediários (UCINCo e UCINCa).
Há, também, um Espaço de Convivência, destinado ao acolhimento e apoio
multidisciplinar às mães com crianças internadas na UTI neonatal.

No ambulatório da MCO funciona parte da linha de cuidados da mulher e da

criança. Nele é realizada a assistência pré-natal: Pré-natal de Risco habitual (médico e
enfermeiro) e de Alto Risco (hipertensão, diabetes na gestação, prematuridade,
adolescente, perdas recorrentes e pacientes em situação de vulnerabilidade social-
Projeto AMADA); pré-natal do parceiro–Projeto piloto, puerpério patológico e
puerpério das pacientes submetidas à Cesareana na MCO. Funcionam ainda os
ambulatórios de endocrinologia, doença trofoblástica gestacional, ginecologia,
hematologia, psiquiatria, mastologia, condução domiciliar do aborto – Projeto Atenas,
medicina fetal, oftalmologia neonatal, ambulatório multiprofissional “follow up” de
recém-nascidos prematuros, neurologia pediátrica, neonatologia (crianças egressas com
menos de 48h de nascidas na MCO), nutrição, planejamento familiar, infectologia,
psicologia, endoscopia ginecológica e fonoaudiologia.

Quantos aos Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT), têm-se o

laboratório; sala de imunização; serviço de ultrassonografia (geral, obstétrico-
ginecológico e neonatal); serviço de mamografia; farmácia; serviço de hemotransfusão
(terceirizado); serviço de fisioterapia; serviço de nutrição; serviço de radiologia;
patologia cervical, anatomia patológica e o banco de leite.
 PREFÁCIO

A Maternidade Climério de Oliveira (MCO) é um a instituição da Universidade

Federal da Bahia voltada prioritariamente para assistência, ensino e pesquisa na área
materno-infantil. A existência de protocolos em uma instituição é de inestimável valia,
visto que garante a uniformização da assistência, facilita o ensino/aprendizado e abre
campo para a pesquisa. Em nível da gestão da unidade, permite o melhor gerenciamento
de pessoal e dos insumos e reforça a segurança do paciente.

Há muitos anos se ansiava por protocolos próprios da MCO. Até então, as

diretrizes da assistência e do ensino eram orientadas, basicamente, pelos manuais do
Ministério da Saúde. A elaboração de protocolos próprios possibilitou a atualização e a
adaptação das condutas à realidade da instituição assim como, a adaptação da instituição
às diretrizes baseadas em evidência científicas, apresentadas neste manual. Abre-se
agora uma era em que a MCO mostra uma personalidade assistencial.

Em janeiro de 2016, a Gerência de Ensino e Pesquisa abraçou o desafio da

elaboração dos Protocolos Assistenciais desta maternidade. Em fevereiro deste mesmo
ano, todos os docentes e preceptores de obstetrícia e neonatologia foram formalmente
convidados a compor grupos de elaboração de protocolos em temas previamente
selecionados. A depender do tema, foram adicionados aos grupos de elaboração,
consultores de outras áreas tais como, hematologista, farmacêuticos, assistentes sociais,
enfermeiros e bioquímicos. Este desenho possibilitou o diálogo entre diversas áreas e a
co-autoria de docentes e assistentes. Cada protocolo elaborado foi validado em sessões
clínicas semanais realizadas entre 07 de julho de 2016 e 03 de agosto de 2017 em que
toda a comunidade MCO foi convidada a contribuir. Findada a etapa de validação, deu-
se início à adaptação dos protocolos à realidade da maternidade e vice versa, ou seja,
adequação da maternidade aos fluxos assistenciais. Esta etapa, ainda em andamento,
tem ocorrido em reuniões entre a GEP e os coordenadores dos setores assistenciais
envolvidos. A partir de então, foi dado início à implantação de cada protocolo por meio
da capacitação da comunidade da instituição. As capacitações têm atingido uma média
de 500 profissionais capacitados dentre os quais, porteiros, motoristas de ambulância,
enfermagem, médicos, bioquímicos, técnicos e demais profissionais envolvidos em
algum momento na assistência à paciente com a patologia do protocolo em questão.

O trabalho não termina aqui, ao contrário, este é apenas o início. Protocolos

assistenciais são dinâmicos. Dentro do planejamento, consta que nova revisão ocorrerá
a cada dois anos, de forma que este instrumento não se torne apenas um documento
histórico, mas sim um órgão vivo e oxigenado.
 Este é um produto do coletivo, é uma prova concreta que juntos somos mais
fortes. Parabéns à comunidade, principalmente a todos os profissionais que se
motivaram, acreditaram e se empenharam nesta tarefa.

Dra. Claudia Margaret Smith

Coordenadora dos Protocolos Assistenciais da Maternidade Climério de Oliveira
Assessora da Gerência de Ensino e Pesquisa MCO

Prof. Dr. James José de Carvalho Cadide

Gerente de Ensino e Pesquisa
Maternidade Climério de Oliveira
 SUMÁRIO

1. ABORTAMENTO HABITUAL/PERDAS GESTACIONAIS...............01

2. ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO........................................07

3. AMNIORREXE PREMATURA...............................................................16

4. ASSISTÊNCIA À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA

SEXUAL......................................................................................................27

5. DIABETES MELLITUS NA GRAVIDEZ ..............................................55

6. GRAVIDEZ ECTÓPICA...........................................................................78

7. GRAVIDEZ GEMELAR...........................................................................85

8. HEMORRAGIA PÓS PARTO..................................................................95

9. INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO.............................................112

10. INFECÇÃO NA GESTAÇÃO POR HIV...............................................123

11. INFECÇÃO NA GESTAÇÃO POR SÍFILIS........................................156

12. INFECÇÃO NA GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE- RUBÉOLA-

CMV...........................................................................................................163

13. INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-

PUERPERAL............................................................................................172

14. INFECÇÃO PUERPERAL......................................................................183

15. INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO COM FETOS APRESENTANDO

MALFORMAÇÕES INCOMPATÍVEIS COM A

VIDA..........................................................................................................194
16. PARTO CESARIANO..............................................................................203

17. PARTO NORMAL E NASCIMENTO – BOAS PRÁTICAS NA

ASSISTÊNCIA..........................................................................................216

18. PREMATURIDADE.................................................................................267

19. RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL ........................................286

20. SEPSE-CHOQUE SÉPTICO...................................................................293

21. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 2ª METADE DA

GESTAÇÃO..............................................................................................310

22. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO............................323

23. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GESTAÇÃO...............328

24. PRÉ-ECLÂMPSIA/ HIPERTENSÃO GESTACIONAL.....................337

25. ECLÂMPSIA.............................................................................................345

26. SÍNDROME HELLP................................................................................354

27. TROMBOSE VENOSA NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO.................362

Capítulo 1.

Abortamento Habitual / Perdas Gestacionais

Relatores
Docentes: Prof. Dr. Manoel Alfredo C. Sarno;
Profa. Dra. Olívia Lúcia Costa
Preceptora: Dra. Adriana Bruno

Validado em 11 de agosto de 2016.

1. Introdução

Abortamento habitual corresponde a duas ou mais perdas gestacionais com idade

< 22 semanas, documentadas pela ultrassonografia e/ou histopatologia. Classicamente,
o abortamento habitual é considerado após três perdas gestacional espontâneas. Porém,
a literatura mais recente recomenda a investigação após duas perdas.

Perdas gestacionais incluem o abortamento habitual e as perdas em qualquer

idade da gestação, sejam natimortos ou fetos vivos, que evoluem para o óbito neonatal.
Apesar de existirem fatores de risco bem estabelecidos para as perdas, cerca de metade
dos casos, mesmo com rigorosa investigação, não se consegue identificar o fator do
insucesso reprodutivo, o que torna a condução dos casos desafiadora para pacientes e
médicos.

Perdas gestacionais recorrentes, por não se tratar de uma condição atual, mas do
relato de fatos ocorridos no passado, requer uma anamnese minuciosa como o primeiro
passo para um atendimento adequado. Como as perdas tendem a ocorrer na mesma
idade gestacional que as anteriores, o detalhamento das circunstâncias ocorridas e o
desfecho de cada evento representam uma pista inicial para a investigação. A anamnese
também auxilia no fortalecimento da relação médico-paciente, sendo um estímulo para a
tentativa de futura gestação.

Por se tratar de uma condição multifatorial, é necessário interrogatório

sistemático e exame físico detalhados com fins de rastrear doenças sistêmicas. Só então,
serão solicitados os exames complementares para a elucidação das suspeitas
diagnósticas.

Os fatores de risco para perdas gestacionais podem ser dividas em:

1) genéticos;

2) hematológicos;

1
 3) imunológicos;*

4) anatômicos;

5) ambientais;

6) hormonais;

7) infecciosos;

8) idiopático.

2. Classificação dos abortamentos:

 Por Idade Gestacional:

o Precoces < 12 semanas
o Tardios ≥ 12 semanas

 Classificação do Abortamento Habitual:

o Primário: sem parto prévio
o Secundário: pelo menos um parto prévio.

3. Objetivos assistenciais:

 Investigação pré-concepcional
 Seguimento pré-natal de mulheres com perdas gestacionais.

4. Recursos essenciais

 Equipe multidisciplinar constituída de obstetra, geneticista, enfermeira,

nutricionista, assistente social e psicólogo.
 Exames complementares nos seguintes serviços:
 Ultrassonografia
 Histeroscopia
 Laboratório de Análises Clínicas
 Genética
 Anatomia Patológica

2
5. Diagnóstico:

.Clínico (anamese e exame físico)

.Exames complementares:
o Ultrassonografia Transvaginal
 Laboratorial:
o TSH, T4L, Anti-peroxidase (Anti-TPO), Anticorpo
antitireoglobulina (AAT)
o GS/Rh e Teste de Coombs Indireto
o IgG e IgM para Toxoplasmose, Citomegalovírus,
Rubéola, VDRL, HIV, HTLV, AgHbs, Anti-Hbs,
Anti-HCV.
o Anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM)
o Anticoagulante lúpico (realizar em duas etapas,
screening e confirmatório)
o Anti-β2-glicoproteina I (IgG e IgM)

5.1. Síndrome Antifosfolípide:

Critérios clínicos:

 01 óbito ≥ 10 semanas sem evidência de malformação fetal ou

cromossomopatia;
 03 abortos < 10 semanas;
 Parto < 34 semanas por restrição de crescimento fetal, pré-eclâmpsia grave ou
infarto placentário diagnosticado por anatomia patológica.

Critérios laboratoriais:

 Anticorpos anticardiolipina ou anticoagulante lúpico

 Positividade de pelo menos um anticorpo, em dois momentos, com intervalo de
12 semanas entre si.

6. Conduta

6.1. Ambulatorial
6.1.1. Condutas Gerais:

3
 Triagem no ambulatório de pré natal ou de ginecologia, quando em avaliação
pré-concepcional. Deverão ser encaminhadas para o Ambulatório de Perdas
Gestacionais as pacientes com os seguintes antecedentes:

- Dois ou mais abortamentos espontâneos consecutivos;

- Um ou mais perdas gestacionais tardias (Idade gestacional > ou = 16

semanas)

- Um ou mais partos prematuros espontâneos.

Estando a paciente gestante, solicitar exames de rotina de pré-natal,

ultrassonografia obstétrica morfológica do 1º trimestre com avaliação cervical
(comprimento e abertura do orifício interno do colo).

O uso da progesterona micronizada, via vaginal, na dose de 200 µg a cada 12

horas deve ser realizado até 12 semanas de gestação para todas as pacientes.
A profilaxia para defeitos abertos do tubo neural será realizada com 400 µg de
ácido fólico, 30 dias antes de liberar para nova tentativa de gestação.

6.1.2. Condutas Específicas:

6.1.2.1. Insuficiência Ístmico Cervical:

Indicações de Cerclagem (decisão será individualizada):

1. gestantes com antecedentes de dois ou mais abortos tardios e ou prematuros

extremos espontâneos;
2. gestantes com antecedentes de um aborto tardio e/ou parto prematuro extremo,
podendo apresentar um dos seguintes desfechos: dilatação do colo uterino,
herniação de bolsa amniótica e amniorrexe.
3. gestantes com antecedentes de abortos precoces submetidas a várias curetagens e
alteração cervical na avaliação seriada durante a gestação;
a. Essas podem ou não, dilatar o colo, desta forma deverão ser submetidas a
avaliação do perfil cervical a partir de 12 semanas, a cada 15 dias. Nos
casos de redução da cervicometria colo para 25 mm, poderá ser indicada
a cerclagem.

 A avaliação do colo uterino deverá ser repetida na ultrassonografia obstétrica

morfológica (entre 18-24 semanas) e uma vez identificado o encurtamento e/ou
abertura do orifício interno do colo, a paciente poderá ser beneficiada com a
aplicação do Pessário.

4
 A avaliação do colo uterino deverá sempre ser realizada pela ultrassonografia
transvaginal.

6.1.2.2. Síndrome Antifosfolípide

 O tratamento de portadoras da Síndrome Antifosfolipídica é feito com heparina de

baixo peso (enoxaparina), 40 mg/dia, subcutânea e Aspirina 80 a 100mg/dia via
oral. Alternativamente à heparina de baixo peso, pode-se usar 10.000 U.I/dia de
heparina sódica, subcutânea. O tratamento deve ser iniciado logo após a
confirmação da gestação. A heparina deve ser mantida até 24 horas antes do parto e
a aspirina até uma semana antes.

6.2. Setor de Emergência

Se diagnosticada a perda gestacional, a paciente deverá ser encaminhada para o

ambulatório de perdas gestacionais de repetição da MCO, com relatório de alta
detalhando os acontecimentos e exames laboratoriais realizados.

6.3. Enfermaria

Acompanhamento obstétrico, monitorando o bem estar do binômio mãe-feto, de

forma a evitar a prematuridade extrema.

5
Referências Bibliográficas

1) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine

Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion.
Fertil and Steril, 2013; 99(1):63.
2) Practice Committee of the American Society for Reproductive Evaluation and
treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil and Steril,
2012; 98(5):1103-11

3) Van den Berg MM, Vissenberg R, Goddijn M. Recurrent miscarriage clinics.

Obstet Gynecol Clin North Am 2014; 41(1):145-55.

4) Mattar R, Trainá E, DAher S. Limites na investigação imunológica e genética

em aborto recorrente Rev Bras Ginecol Obstet, 2015; 37(3):101-4.

5) Caetano M, Couto E, Passini Junior R et al. Gestational prognostic factors in

women with recurrent spontaneous abortion. São Paulo Med J. 2006; 124(4):
181-5.

6) Shetty S and Ghosh K. Anti-phospolipid antibodies and other immunological

causes of recurrent feotal loss – A Review of literature of various therapeutic
protocols. American Journal of Reproductive Immunology. 2009; 62: 9-24.

6
 Capítulo 2.

Alterações do Volume do Líquido Amniótico

Relatores
Docente: Prof. Dr. Marcelo de A. Aquino
Médico Residente: Dr. Maurício Grijó

Validado em 01 de setembro de 2016.

1. Introdução
O líquido amniótico é de fundamental importância para o desenvolvimento fetal.
Algumas de suas funções principais são proteger o feto de traumatismos externos,
impedir a compressão do cordão umbilical e permitir o desenvolvimento dos sistemas
musculoesquelético e respiratório fetais.
O conhecimento dos mecanismos de regulação do volume do líquido amniótico
permite um adequado raciocínio clínico quando dos seus desvios de volume. Esse
volume reflete o balanço entre sua produção e seu consumo. A partir do final do
primeiro trimestre, o principal meio de produção do líquido amniótico é a diurese fetal e
seu principal meio de consumo, a deglutição fetal. Tanto a produção quanto o consumo
do líquido amniótico aumentam com a idade gestacional, ambos atingindo valores
próximos a 1000 ml/dia no final da gestação, fazendo com que um pequeno
desequilíbrio entre eles possa resultar em grandes alterações do seu volume, tanto para
menos (oligoidrâmnio) quanto para mais (polidrâmnio).

2. Recursos Essenciais

Equipe de Obstetrícia

Equipe de Neonatologia

Exames Complementares:

Uultrassonografia obstétrica com Doppler

Cardiotocografia

Perfil Biofísico Fetal

7
 I. OLIGOIDRÂMNIO
I.1. Definição
Oligoidrâmnio é a diminuição do volume do líquido amniótico. Sua incidência é
estimada entre 1 e 5%.

I.2. Etiologia
O oligoidrâmnio é resultante da diminuição da produção do líquido amniótico ou
da incapacidade do saco amniótico de manter o seu conteúdo; não existem patologias
que cursem com aumento do consumo do líquido amniótico.

A diminuição da sua produção é observada em casos de malformações bilaterais

do trato urinário fetal (como agenesia renal bilateral, rins policísticos, rim multicístico
bilateral e obstrução uretral) e na insuficiência placentária (pelo fenômeno da
centralização fetal, na qual a redistribuição da circulação fetal prioriza órgãos mais
importantes em detrimento de outros, como os rins). A incapacidade do saco amniótico
de manter o seu conteúdo é observada na rotura prematura das membranas ovulares
(RPMO), onde o líquido amniótico produzido é perdido. Em parte dos casos, sobretudo
nos mais leves, não é possível se determinar a etiologia do oligoidrâmnio, sendo o
mesmo considerado idiopático.

A maior ou menor frequência de cada um desses achados varia com a idade

gestacional. A ocorrência de oligoidrâmnio no primeiro trimestre da gestação é rara e,
geralmente, de etiologia indeterminada. No segundo trimestre, a principal causa de
oligoidrâmnio são as malformações do trato urinário fetal, seguida pela RPMO, sendo a
insuficiência placentária, exceção. Por sua vez, quando diagnosticado no terceiro
trimestre da gestação, o oligoidrâmnio tem como causas principais a RPMO e a
insuficiência placentária, embora algumas vezes a etiologia não possa ser determinada.

I.3. Diagnóstico

O quadro clínico do oligoidrâmnio é relativamente pobre. Ele pode ser

suspeitado quando a altura uterina for menor do que a esperada para a idade gestacional
ou pela melhor identificação das diversas partes fetais à palpação uterina.

Embora possa ser suspeitado clinicamente, o diagnóstico de oligoidrâmnio

requer a observação da diminuição do volume do líquido amniótico à ultrassonografia.
Para tanto, sugerimos a utilização do índice do líquido amniótico (ILA). Neste método,
a cavidade uterina é dividida em quatro quadrantes, utilizando-se, para tanto, duas

8
linhas imaginárias perpendiculares que se cruzam na cicatriz umbilical. Posicionando-se
o transdutor perpendicularmente ao solo, mensura-se, então, o diâmetro vertical do
maior bolsão de líquido amniótico, livre de cordão umbilical e partes fetais, em cada um
dos quadrantes. Por fim, as medidas são somadas e o resultado expresso em
centímetros. O método é utilizado, preferencialmente, em gestações acima de 26
semanas e quando o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical. O oligoidrâmnio é
considerado presente se o ILA for menor ou igual a 5,0 cm.

Em situações especiais, como, por exemplo, em gestações gemelares, a

mensuração do volume do líquido amniótico pelo ILA não é factível, devendo-se optar
pelo emprego do método do maior bolsão vertical. Neste método, posicionando-se o
transdutor perpendicularmente ao solo, mensura-se o diâmetro vertical do maior bolsão
de líquido amniótico encontrado na cavidade uterina, livre de cordão umbilical e partes
fetais, sendo o oligoidrâmnio considerado presente se este for menor ou igual a 2,0 cm.

I.4. Prognóstico

Embora alguns casos de oligoidrâmnio de causa indeterminada, principalmente

aqueles de menor intensidade, possam se resolver espontaneamente, o oligoidrâmnio
está associado a resultados maternos e perinatais adversos, como deformações fetais,
compressão do cordão umbilical e óbito fetal.

O prognóstico fetal, no oligoidrâmnio, depende, sobretudo, da idade gestacional

de seu início e da sua causa, tornando imperiosa a determinação de sua etiologia.
Embora raro, o oligoidrâmnio quando ocorre no primeiro trimestre tem mau
prognóstico e, geralmente, evolui para abortamento. Exames ultrassonográficos seriados
permitem o acompanhamento da evolução natural do processo (piora do oligoidrâmnio,
óbito fetal ou, raramente, resolução).
No segundo trimestre da gestação, o prognóstico e a conduta dependerão da
etiologia do oligoidrâmnio. Fetos com malformações bilaterais do trato urinário têm
prognóstico reservado, uma vez que com rins ausentes, ou não funcionantes, a vida
extrauterina não é possível. Nessa idade gestacional, os casos de oligoidrâmnio
secundários à insuficiência placentária deverão ter uma eventual causa materna
investigada e tratada, embora, assim como aqueles casos de oligoidrâmnio por RPMO,
frequentemente, evoluam para óbito fetal ou neonatal, seja pela prematuridade extrema,
seja pela hipoplasia pulmonar decorrente da diminuição do volume de líquido
amniótico.

9
I.5. Conduta

A determinação da etiologia do oligoidrâmnio é de fundamental importância na

definição da conduta a ser adotada. Para tal fim, recomendamos a realização de exame
ultrassonográfico com avaliação da morfologia do trato urinário fetal (à procura das
malformações que representem possíveis causas de oligoidrâmnio) e avaliação da
circulação fetal (Doppler das artérias umbilical e cerebral média), no intuito de se
diagnosticar uma insuficiência placentária. A possibilidade de rotura prematura das
membranas ovulares deverá ser confirmada ou excluída pelo exame clínico e por
métodos complementares, de acordo com a rotina do serviço.

Enquanto o ILA for maior que 3,0 cm, a avaliação seriada do volume do líquido
amniótico deverá ser feita a intervalos semanais. Da mesma forma, um teste de
vitalidade fetal (cardiotocografia, perfil biofísico fetal ou dopplervelocimetria) deverá
ser realizado duas vezes/semana, enquanto normais.

Em caso de ILA menor que 3,0 cm ou de um teste de vitalidade fetal anormal,

em um feto viável, sugere-se a internação da paciente, com controle diário da vitalidade
fetal.

Complicações gestacionais específicas associadas ao oligoidrâmnio, como, por

exemplo, a pré-eclâmpsia, serão conduzidas de acordo com protocolo específico.
Ressalte-se que o melhor controle de algumas doenças maternas pode, em alguns casos,
diminuir a intensidade do oligoidrâmnio. Independentemente de sua etiologia, não
indicamos hidratação materna ou amnioinfusão (infusão de líquido amniótico por
amniocentese) para a correção do oligoidrâmnio por não terem estas benefícios
comprovados.

A época ideal do parto de um feto com oligoidrâmnio vai depender de uma

combinação de fatores, incluindo a idade gestacional, a vitalidade fetal e a presença de
outros achados como patologias maternas relacionadas à insuficiência placentária. A
época do parto de gestações complicadas por oligoidrâmnio atribuído a situações
específicas, como a pré-eclâmpsia, será abordada em outro capítulo. Nos casos de
oligoidrâmnio de etiologia idiopática, sugerimos o parto por volta de 37 semanas (se
ILA entre 3,1 e 5,0 cm) ou 34 semanas (se ILA menor ou igual a 3,0 cm).

Quanto à via de parto, caso a vitalidade fetal esteja comprometida, deve-se optar
pela cesariana. Nos casos de oligoidrâmnio idiopático, com vitalidade fetal preservada,
um parto normal pode ser realizado.

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 II. POLIDRÂMNIO

II.1. Definição

Polidrâmnio é o aumento do volume do líquido amniótico. Sua incidência é

estimada em cerca de 1 a 2% das gestações.

II.2. Etiologia

O polidrâmnio é resultante ou do aumento da produção do líquido amniótico ou

da diminuição do seu consumo. O aumento da sua produção é observado, mais
comumente, no diabetes mellitus materno (por diurese osmótica), mas também em casos
de anemia fetal, tumores fetoplacentários ou transfusão fetofetal (pelo aumento da
produção de urina devido à circulação hiperdinâmica). Por sua vez, a diminuição do
consumo do líquido amniótico é observado em casos de malformações fetais (como
anencefalia, hérnia diafragmática, malformação adenomatóide cística, atresia esofágica
e atresia duodenal) que impedem uma adequada deglutição do líquido amniótico ou sua
absorção no intestino delgado. Assim como ocorre no oligoidrâmnio, em alguns casos
de polidrâmnio, principalmente naqueles mais brandos, não é possível se determinar sua
causa, sendo o mesmo considerado idiopático.

II.3. Diagnóstico

Embora o quadro clínico do polidrâmnio não seja muito rico, ele pode ser
suspeitado quando a altura uterina for maior do que a esperada para a idade gestacional.
Podem ocorrer, ainda, desconforto abdominal, dispneia, edema suprapúbico, pele lisa e
brilhante na região do abdome, dificuldade de palpação das diversas partes fetais e
dificuldade de ausculta dos batimentos cardíacos fetais.

Seu diagnóstico é feito pela observação do aumento do volume do líquido

amniótico à ultrassonografia. Para tanto, sugerimos a utilização do ILA, considerando
polidrâmnio se este for maior ou igual a 24,0 cm (técnica descrita acima). O método é
utilizado, preferencialmente, em gestações acima de 26 semanas e quando o fundo
uterino ultrapassa a cicatriz umbilical.

Em situações especiais, como, por exemplo, em gestações gemelares, a

mensuração do volume do líquido amniótico pelo ILA não é factível, devendo-se optar
pelo emprego do método do maior bolsão vertical (técnica descrita acima), sendo o
polidrâmnio considerado presente se este for maior ou igual a 8,0 cm.

11
II.4. Prognóstico

Alguns casos de polidrâmnio idiopático, sobretudo os mais leves, resolvem-se

espontaneamente. Entretanto, o polidrâmnio tem sido associado a um maior risco de
resultados maternos e perinatais adversos, como dificuldade respiratória materna, parto
prematuro, apresentações anômalas, prolapso de cordão, rotura prematura das
membranas ovulares, trabalho de parto prolongado, atonia uterina pós-parto e
descolamento prematuro da placenta após rotura das membranas.

II.5. Conduta

Uma vez detectado o polidrâmnio, devemos buscar determinar sua etiologia,

cujo conhecimento vai nortear a conduta obstétrica. Semelhante ao observado no
oligoidrâmnio, quanto mais acentuado for o polidrâmnio, maior a possibilidade dessa
busca ser bem sucedida. Para isso, recomendamos o rastreamento do diabetes mellitus
gestacional (de acordo com a rotina do serviço) e a realização de exame
ultrassonográfico com avaliação detalhada da morfologia fetal (à procura das
malformações mais frequentemente associadas ao polidrâmnio) e procura de sinais de
anemia fetal (Doppler da artéria cerebral média).

Um teste de vitalidade fetal (preferencialmente, perfil biofísico fetal) deverá ser

repetido a intervalos semanais, enquanto normais, ou a intervalos menores, se alterados.

Quando possível, a correção da causa do polidrâmnio (como no caso do diabetes

mellitus materno ou da anemia fetal) tende a diminuir sua intensidade. A
amniodrenagem (remoção de líquido amniótico por amniocentese) é indicada apenas
nos casos mais acentuados e sintomáticos (com dispneia materna progressiva e dor
abdominal persistente, ou trabalho de parto prematuro) e visa diminuir o desconforto
e/ou prolongar a gestação.

A época do parto de gestações complicadas por polidrâmnio atribuído a

situações específicas, como o diabetes mellitus gestacional ou patologias fetais, será
abordada em outro capítulo. Nos casos de polidrâmnio de etiologia idiopática,
sugerimos o parto por volta de 38 semanas.

A presença de polidrâmnio não é contraindicação para o parto normal.

Entretanto, com o objetivo de evitar complicações, como prolapso de cordão,
descolamento prematuro da placenta, trabalho de parto prolongado e atonia uterina pós-
parto, a equipe obstétrica deve permanecer atenta, realizando assistência adequada
durante o parto e o puerpério.

12
Referências Bibliográficas:

1- ABELE, Harald et al. Idiopathic Polyhydramnios and Postnatal

Abnormalities. Fetal Diagnosis And Therapy, [s.l.], v. 32, n. 4, p.251-255,
2012. S. Karger AG. http://dx.doi.org/10.1159/000338659.

2- KEHL, S. et al. Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as

evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): a
multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound In Obstetrics
& Gynecology, [s.l.], v. 47, n. 6, p.674-679, jun. 2016. Wiley-Blackwell.
http://dx.doi.org/10.1002/uog.14924.

3- REDDY, Uma M. et al. Fetal Imaging. Obstetrics & Gynecology, [s.l.], v. 123,
n. 5, p.1070-1082, maio 2014. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health).
http://dx.doi.org/10.1097/aog.0000000000000245.

4- PETROZELLA, Loren N. et al. Clinical Significance of Borderline Amniotic

Fluid Index and Oligohydramnios in Preterm Pregnancy. Obstetrics &
Gynecology, [s.l.], v. 117, n. 21, p.338-342, fev. 2011. Ovid Technologies
(Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/aog.0b013e3182056766.

5- ASHWAL, Eran et al. The association between isolated oligohydramnios at term

and pregnancy outcome. Archives Of Gynecology And Obstetrics, [s.l.], v.
290, n. 5, p.875-881, 13 jun. 2014. Springer Nature.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-014-3292-7

6- Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, et al. Amnioreduction in the management of

polyhydramnios complicating singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol
2014;211:434.e1-7

13
FLUXOGRAMAS ASSISTENCIAIS

OLIGODRAMNIA

14
FLUXOGRAMAS ASSISTENCIAIS

POLIDRAMNIA

15
Capítulo 3.

Amniorrexe Prematura
Relatores
Docente: Prof. Dr. Rone Peterson C. Oliveira
Preceptores: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio
Residentes: Dra. Pâmela do Carmo Mesquita Pereira

Validado em 23 de março de 2017.

1. Conceito

A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) caracteriza-se pela perda

de liquido amniótico até 01h antes do início do trabalho de parto, independente
da idade gestacional. Cerca de 10% de todas as gestações vão apresentar RPMO
antes do início do trabalho de parto e dentre essas, 75% a 80% já estarão a
termo. A RPMO acomete de 1% a 3% das gestações, sendo uma importante
causa de morbidade e mortalidade perinatal e responsável por cerca de 30% de
todos os partos pré-termo e por 20% das mortes perinatais neste período.
Denomina-se como período de latência, o tempo entre a RPMO e o início das
contrações do trabalho de parto, sendo inversamente proporcional à idade
gestacional.

2. Fatores de Risco – A RPMO tem sua gênese em múltiplos fatores que

levam à alteração da integridade das membranas amnióticas. Entre eles:
• Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese)
• Sobredistensão uterina (polidramnio, gemelaridade)
• Fatores mecânicos (contração uterina, movimento fetal)
• Alteração da integridade cervical (cerclagem, incompetência istmo
cervical)
• Fatores intrínsecos às membranas (síndrome de Ehlers-Danlos,
deficiência de alfa-1-antitripisina)
• Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo);
 Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico.
• Presença de infecção, principalmente de origem genital.
 A infecção é uma das principais causas de RPMO. Cerca de 32% a
35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva;

 As bactérias infectantes produzem enzimas (proteases, colagenases e

elastases) que atuam sobre as membranas, levando ao
enfraquecimento e à ruptura das mesmas;

16
  Os principais agentes envolvidos nos quadros de infecção são:
Estreptococo do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria
gonorrhoeae, Escherichia coli, enterococos.
 São ainda considerados fatores de risco: história prévia de RPMO em
gestação anterior e sangramento anteparto

3. Classificação de acordo com a idade gestacional:

 RPMO a termo, se > 37 semanas

 RPMO pré-termo, se < 37 semanas, subdivide-se em:
 RPMO pré-viável (< 24 semanas), estando relacionada com os
piores prognósticos fetais, diante da grande possibilidade de
interferência no processo de maturação fetal e risco de infecção;
 RPMO precoce (24 a 34 semanas)
 RPMO próxima do termo (34 e 37 semanas).

4. Complicações:
 As principais complicações estão relacionadas à prematuridade e à
infecção:

 Prematuridade: A precipitação do parto e o risco de

prematuridade também é muito comum. Em pacientes entre 24-
32 semanas, a média da duração da fase latente é de 6 dias,
mesmo com o uso de antibióticos, estando inversamente
proporcional à idade gestacional de sua ocorrência. A RPMO é
responsável por mais de 1/3 dos trabalhos de parto prematuro,
levando a complicações neonatais:

Enterocolite necrotizante,

Síndrome do desconforto respiratório,

Hemorragia intraventricular.

 Infecção pode acometer gestante e feto. A incidência de

corioamnionite é de 15 a 25% na RPMO, podendo complicar com
quadros como:

o Endometrite
o Choque séptico

17
 o Sepse fetal: pode ocorrer antes da manifestação
clinica de infecção da gestante. O quadro de sepse
neonatal parece ser menor quando o tempo de
latência é superior a 4 semanas, comparado a
situações onde o tempo de latência é curto.
o Sepse no recém-nascido: onfalite, conjuntivite,
pneumonia e sepse neonatal.

 Existe ainda o risco de:

o descolamento prematuro de placenta,
o prolapso de cordão umbilical,
o hipóxia e asfixia neonatal decorrente da compressão funicular.
o mal apresentações fetais,
o prolapso de cordão, principalmente em apresentações não
cefálicas.
 A oligodramnia também pode levar a complicações fetais como pé
torto congênito, fácies característica (nariz achatado, orelhas
dobradas e pele enrugada) e hipoplasia pulmonar, sendo mais
frequente em idades gestacionais abaixo de 23 semanas e com
períodos de latência prolongados.

5. Objetivos Assistenciais:

Reduzir a morbi-mortalidade materno-fetal causada pela RPMO.

6. Recursos Essenciais:

Espéculo, foco de luz, papel de nitrazina, ultrassonografia, laboratório,

cardiotocografia, equipe médica e de enfermagem

7. Diagnóstico

A. Clínico:
O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo confirmado por meio do exame
genital com a utilização de um espéculo estéril, presencia-se a saída de líquido
amniótico através do orifício externo do colo. Durante o exame especular pode
ser utilizada a manobra de Tarnier, que consiste em elevação da apresentação
fetal pelo examinador, enquanto executa-se uma pressão em fundo uterino (ou
manobra de Valsalva). Diante da possibilidade de conduta expectante, o toque

18
genital não deve ser realizado, pois reduz o período de latência e aumenta a
chance de infecção intra-uterina.

B. Exames Complementares:

 Papel de nitrazina: o pH vaginal (3,8-4,2) geralmente é mais ácido que o

pH do líquido amniótico (7,0-7,3). Coloca-se o papel diretamente em
contato com a secreção existente em fundo de saco vaginal posterior. A
evidência de pH > 7,0 sugere líquido amniótico, mas existe possiblidade
de falso positivo (sangue, infecção, sêmen, etc).
 Teste de cristalização (Ferning): Coloca-se o conteúdo da secreção
encontrada em fundo de saco sobre uma lâmina de vidro e deixa-se seca
por ao menos 10 min. Ao final, na presença de liquido amniótico,
observa-se imagem semelhante a samambaia.
 Testes moleculares:
o O AmniSure® trata-se de teste qualitativo para detecção da alfa-1
microglobulina placentária (PAMG-1). A PAMG está presente no
liquido amniótico em níveis elevados e apresenta níveis
reduzidos no sangue e secreções cervicovaginais. O teste possui
sensibilidade de 94-99% e especificidade de 87-100%.
o Actim-PROM, que é o teste para detecção do fator de
crescimento semelhante a insulina, ligado à proteína 1, com
sensibilidade de 95-100% e especificidade de 93-98%.
 Ultrassonografia: o exame normal não exclui RPMO. A leve redução de
líquido amniótico pode ser causada por inúmeras alterações. Adramnia
ou oligodramnia (ILA < 5,0cm ou maior bolsão < 2 cm) associada a uma
história clássica deve ser considerada RPMO. O exame encontra-se
alterado em 50-70% dos casos.

C. Diagnóstico Diferencial:

- Incontinência urinária, fluxo vaginal, transpiração vaginal e sêmen.

8. Conduta:

Diante do diagnóstico de RPMO, toda paciente deve inicialmente ser

internada para vigilância materno-fetal e avaliação da presença de infecção,
através de vigilância clinica e laboratorial, seguindo-se as seguintes condutas
durante o internamento:

19
  Avaliação de sinais vitais a cada 6h. Atentar para taquicardia e febre.
 Exame especular e coleta de cultura para Estreptococo do grupo B.
 Rotina infecciosa a cada 48 horas: hemograma, VHS, PCR, sumario
de urina, urocultura com antibiograma.
 Ultrassonografia obstétrica para avaliar idade gestacional, estimativa
de peso, apresentação e liquido amniótico.

Condução nos setores:

A. Ambulatório: A condução ambulatorial da RPMO apenas deve

ser oferecida para pacientes com IG < 24 semanas, com bom
nível intelectual para compreender o risco de infecção que
possuem, com facilidade para realização de controle domiciliar
de dados vitais e fácil acesso a serviços de saúde para realização
de exames laboratoriais a cada 48h, USG intermitente e condição
social adequada de repouso e transporte. Mesmo possuindo todos
estes critérios, a paciente deverá inicialmente ser internada por
ao menos 72h.
B. Pronto-atendimento: deve-se realizar a confirmação da suspeita
diagnóstica, estática fetal, avaliação do bem-estar materno-fetal e
pesquisa de sinais clínicos e laboratoriais de infecção. Em caso
de conduta expectante, deverá ser colhida neste setor a cultura
vaginal/perineal/perianal para estreptococo do grupo B. O uso de
antibióticos deve ser introduzido logo após a admissão da
paciente (vide fluxograma e anexos).

C. Enfermaria: as gestantes em conduta expectante por RPMO

devem manter repouso relativo, podendo levantar-se para ir ao banheiro.

20
21
 9. Orientações quanto à terapia para pacientes com RPMO

A. Corticoprofilaxia
 Betametasona: 02 doses de 12mg IM, com intervalos de 24h por 02 dias
 Dexametasona: 04 doses de 06 mg IM, com intervalos de 06h por 02 dias
 Dose de resgate: se alto risco de parto em 7 dias e se já se passaram 02
semanas do curso completo de corticoterapia feita antes da 28a semana.
Utilizar apenas terapia por 24h.

B. Antibióticos
 Antibioticoterapia para aumento do período de latência: tem por
objetivo prolongar o período de latência e reduzir a frequência de
infecção materno-fetal. Esquema: Ampicilina 02 g IV de 6/6h por 48h +
amoxicilina 500 mg de 8/8h por 5 dias + dose única de 1g de
Azitromicina no 1o dia

 Antibioticoprofilaxia intra-parto para Estreptococo do grupo B

(EGB): tem por objetivo reduzir a chance de sepse neonatal precoce do
RN pelo EGB. Introduzir sempre que ocorrer trabalho de parto < 37s,
existir urocultura positiva ou cultura para EGB desconhecido ou se esta
foi positiva com < 5 semanas, se existir febre intraparto ou passado de
sepse neonatal. Deve ser realizada apenas no trabalho de parto,
independente de ter sido usada anteriormente a antibioticoterapia ara
aumento do período de latência. Esquemas:

 1a opção - Penicilina G cristalina 5.000.000UI de ataque, seguida de

2.500.000UI IV de 4/4h até clampeamento do cordão.

2a opção - Ampicilina 02g IV de ataque, seguido de 01 g IV de 4/4h até

clampeamento do cordão.

3a opção - Cefazolina 02g IV de ataque, seguido de 01 g IV de 8/8h até

clampeamento do cordão

4a opção (se alergia a penicilinas) – Clindamicina 900 mg IV de 8/8h

22
 5a opção – Vancomicina 1g de 12/12h (se alergia a penicilinas e resistência
a Clindamicina)

 Antibioticoterapia para Corioamnionite: tem por objetivo reduzir a

chance de sepse e morte materna. Introduzir sempre que ocorrer
presença dos critérios de Gibbs e colaboradores:

Febre (Temperatura axilar ≥ 38 º C) + 2ou mais dos seguintes sinais:

a) Sensibilidade uterina anormal.

b) Líquido amniótico purulento ou com odor.

c) Taquicardia materna > 100 bpm.

d) Taquicardia fetal > 160 bpm.

e) Leucocitose > 15.000/mm3.

f) Aumento da contratilidade uterina.

g) Dor pélvica à movimentação.

Esquema antibioticoterápico na Corioamnionite

 1ª opção: Clindamicina 900mg, EV, de 8/8h + gentamicina 240mg,

EV, ao dia. Durante 7 dias.
 2ª opção: Ampicilina 1g, EV, de 6/6h + gentamicina 240mg, EV, ao
dia + metronidazol 500mg, EV, de 8/8h. Durante 7 dias.

C. Tocolíticos – não devem ser utilizados em pacientes com RPMO.

10. Situações Especiais

A. Pacientes com HIV

A decisão sobre a conduta a ser adotada para pacientes portadoras do HIV que
cursarem com RPMO, antes de 34 semanas, deve se basear na IG e controle da carga
viral. A mulher está sob uso terapia antiretroviral (TARV) e especialmente, se sua carga
viral for indetectável, devem ser oferecidos corticóide e antibióticos, mantendo-a sob

23
conduta expectante. O uso da TARV é mais importante do que o tempo de latência para
evitar a transmissão vertical. Exceção a essa conduta deve ser feita em casos onde
existam sinais e sintomas de corioamnionite.

B. Pacientes com cerclagem

A manutenção da cerclagem parece aumenta o período de latência, mas por

outro lado, existe a tendência ao maior risco de corioamnionite e sepse materna e fetal.
Assim, sendo a gestação < 24 e > 34 semanas, devido ao alto risco infeccioso, sugere-se
a retirada da cerclagem imediatamente. Para gestações com idade gestacional entre 24-
34 semanas, deve-se aguardar 48h do corticóide e em seguida, retirar a cerclagem.

C. Pacientes com Herpes vírus

Pacientes com lesão herpética ativa em região genital e feto com maturidade
presumida ou comprovada, deve-se proceder ao parto por via alta imediatamente. Em
casos de prematuros, com IG < 32 semanas, pode ser tentada conduta expectante com
uso de corticoterapia, avaliando o uso concomitante de aciclovir.

11. Referencial na Rede

A Maternidade Climério de Oliveira deve servir como Maternidade de Referência

para todos os casos de RPMO em todas as idades gestacionais.

Referências Bibliográficas

1.PIERSON RC, Gordon SS, Hass DM. A retrospective comparasion of antibiotic

regimens for preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2014; 124:515.

2.Berkowitz GS, Blackmore-Prince C, Lapinski RH, Savitz DA. Risk factors for preterm
birth subtypes. Epidemiology 1998; 9:279.

3.Parry S, Strauss JF 3rd. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med 1998;
338:663.

4.Ekwo EE, Gosselink CA, Woolson R, Moawad A. Risks for premature rupture of
amniotic membranes. Int J Epidemiol 1993; 22:495.

24
5.Berkowitz GS, Blackmore-Prince C, Lapinski RH, Savitz DA. Risk factors for preterm
birth subtypes. Epidemiology 1998; 9:279.

6.Duff P (2014). Preterm premature rupture of membranes. Disponível em:

http://www.uptodate.com/ Acesso em: 05/05/2015.

7.Daphnie Drassinower, Alexander M. Friedman, Sarah G. Običan, Heather Levin,

Cynthia Gyamfi-Bannerman, AJOG, Vol 214, 2016.

8.Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant
morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled
trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network. JAMA 1997; 278:989. Zugaib (2015). Obstetrícia (3ª edição). Editora
Manole: Barueri, SP. Capítulo 37: Rotura prematura de membrana ovulares; 703-716.

9.Melamed N, Hadar E, Ben-Haroush A, et al. Factors affecting the duration of the latency
period in preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;
22:1051.

10.Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al. The impact of digital cervical
examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet
Gynecol 2000; 183:1003.

11.Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment
of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome.
Am J Obstet Gynecol 2006; 194:438.

12.Carlan SJ, O‟Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of
membranes: a randomized study of home versus hospital management. Obstet Gynecol
1993;81:61–4. (Level I)

13.Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of
infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized
controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-
Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997; 278:989.

14.American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of

membranes. ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2013; 122: 918-30.

25
15.CDC, Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B
Streptpcoccal Disease. MMWR 2010;59(No. RR-10).

16.Gibbs, RS; Castillo, MS; Rodgers, PJ (1980). «Management of acute

chorioamnionitis». American Journal of Obstetrics and Gynecology 136 (6): 709-13

17.Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J, Baxter JK, Bergella V. Tocolytics

for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011, Issue 10. Art. No.: CD007062. DOI:10.1002/14651858.CD0077062.pub2

18.Mandelbrot L1, Berrébi A2, Matheron S3, et al. [HIV and pregnancy: 2013 guidelines
from the French expert working group]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014
Sep;43(7):534-48. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.01.006. Epub 2014 Jun 17.

19.Galyean A, Garite TJ, Maurel K, et al. Removal vs retention of cerclage in preterm

premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol
2014;211:399.e1-7

20.Pergialiotis V1, Gkioka E, Bakoyiannis I, Mastroleon I, Prodromidou A, Perrea D.Arch

Gynecol Obstet. Retention of cervical cerclage after preterm premature rupture of the
membranes: a critical appraisal. 2015 Apr;291(4):745-53. doi: 10.1007/s00404-014-3551-
7. Epub 2014 Nov 22.

21.Dalton A, Grivell R. PRimary Genital Herpes Simplex Virus Type I in Preterm

Prelabour Rupture of Membranes at 30 weeks‟ gestational. CaseRep Obstet Gynecol.
2015;2015:198547. Epub 2015 Nov 15.;

22.Major CA, Towers CV, Lewis DF, Gantle TJ. Expectant management of preterm
premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital herpes. Am J
Obstet Gynecol, 2003 Jun; 188(6): 1551-.

26
Capítulo 4.

Atendimento à Mulher Vítima de Violência Sexual

Relatores:
Docente: Profa. Dra. Milena Bastos Brito
Médicas Residentes: Dra. Jessica Vieira, Dra. Taissa Praseres
Preceptores: Dra. Adriana Monteiro, Dra. Licemary Guimarães Lessa
Consultora: Assistente Social Sra. Andrea Novo
Validado em 13 de julho de 2017.

1.Introdução.

A violência sexual resulta em grande impacto na saúde física, psíquica, sexual e

reprodutiva das vítimas. Realizar um adequado acolhimento e conduta frente a um caso
de violência sexual é imprescindível para redução de danos. A partir da Lei Maria da
Penha (Lei nº 11.340/2006) a violência doméstica contra as mulheres passa a ser
considerada como crime. A partir dela foi criada a Norma Técnica de Uniformização
dos Centros de Referência de Atendimento às Mulheres em Situação de Violência
(2006).

O Pacto Nacional pelo Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres (2007), que

planeja ações que consolidam a Política Nacional pelo Enfrentamento à Violência
contra as Mulheres, está estruturado em cinco eixos: I- Garantia da aplicabilidade da Lei
Maria da Penha; II- Ampliação e fortalecimento da rede de serviços para mulheres em
situação de violência; III- Garantia da segurança cidadã e acesso à Justiça; IV- Garantia
dos direitos sexuais e reprodutivos, enfrentamento à exploração sexual e ao tráfico de
mulheres; V- Garantia da autonomia das mulheres em situação de violência e ampliação
dos seus direitos.

O Decreto nº 7.958/2013 estabelece diretrizes para o atendimento humanizado às

vítimas de violência sexual, tanto pelos profissionais da área de segurança pública como
pelos de saúde na rede de atendimento do SUS. Além disso, acrescenta a

27
implementação do registro de informações e coleta de vestígios no SUS para os casos
de pessoas vítimas de violência sexual.

A Lei nº 12.845/2013 dispõe sobre o atendimento obrigatório, integral e imediato de

pessoas em situação de violência em todos os hospitais integrantes do SUS: Art 1º: “Os
hospitais devem oferecer às vítimas de violência sexual atendimento emergencial,
integral e multidisciplinar, visando ao controle e ao tratamento dos agravos físicos e
psíquicos decorrentes de violência sexual, e encaminhamento, se for o caso, aos
serviços de assistência social”.

2. Objetivos Assistenciais

- Acolhimento
- Registro da história
- Exames clínicos e ginecológicos
- Coleta de vestígios
- Contracepção de emergência
- Profilaxias para HIV, infecções sexualmente transmissíveis (IST) e Hepatite B
- Notificação compulsória dentro de 24 horas
- Exames complementares; sorologias, tipagem sanguínea e betah-HCG
- Acompanhamento social e psicológico
- Seguimento ambulatorial

2.1.Acolhimento

“O acolhimento da pessoa em situação de violência deve permear todos os locais e

momentos do processo de produção do cuidado, diferenciando-se da tradicional triagem.
O acolhimento representa a primeira etapa do atendimento e nele são fundamentais:
tica, privacidade, confidencialidade e sigilo.” A pessoa deverá ser acolhida em
ambiente reservado, assim que sinalizar o motivo do atendimento na Maternidade. O
acolhimento inicial deverá ser feito pelo Enfermeiro, Assistente Social ou Psicólogo.
Para fins de prioridade e encaminhamento, o enfermeiro ACCR deverá classificar como
ficha vermelha. O anexo 01 deverá ser preenchido no primeiro atendimento para que a
pessoa não necessite repetir várias vezes o fato ocorrido. Cabe aos profissionais
informar sobre os procedimentos e medidas que serão realizadas a seguir.

Em caso de a paciente chegar no turno da noite, o enfermeiro ACCR realizará o

acolhimento inicial.

28
Atendimento Clínico

O atendimento da pessoa em situação de violência sexual nos serviços de saúde

dispensa a apresentação do Boletim de Ocorrência (BO). Porém, necessita do
preenchimento e assinatura dos anexos 4 e 5, que são documentos nos quais a mulher
atesta a veracidade das informações prestadas por ela.

A violência sexual foi incluída na lista nacional de notificação compulsória em

2014. Portanto, a assistente social deve realizar a notificação imediata (em 24 horas)
para a Secretaria Municipal de Saúde. Quando do atendimento de crianças e
adolescentes é obrigatória a comunicação ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras
providências legais (Lei nº 8.069/1990 – Estatuto da Criança e do Adolescente), que,
também, será realizado pela assistente social do plantão.

A Norma T cnica do Minist rio da Sa de (2012) e o Decreto Presidencial no 7958,

de 13 de março de 2013, dispõem sobre os registros que devem constar em prontuário
(continuidade da ficha de atendimento multiprofissional que começou a ser preenchida
desde o acolhimento – ANEXO 01):

 Local, dia e hora aproximados da violência sexual e do atendimento m dico no

Hospital de Referência.
 História cl nica detalhada, com dados sobre a violência sofrida.
 Tipo(s) de violência sexual sofrido(s).
 Forma(s) de constrangimento empregada(s).
 Tipificação e n mero de agressores.
 Exame f sico completo, inclusive os exames ginecológico e ur

 Descrição minuciosa das lesões, com indicação da temporalidade e localização

espec fica.
 Descrição minuciosa de vest gios e de outros achados no exame.
 Identificação dos profissionais que atenderam a v tima, com letra leg vel e
assinatura.
 Preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória de violência dom stica,
sexual e outras violências.

 Instalações e área física adequada para atendimento

29
  O atendimento deve ser realizado, de preferência, fora do espaço físico do
pronto socorro ou da triagem para garantir privacidade. Evitar identificação
nominal de salas exclusivas para vítimas de violência sexual.

3. Recursos Essenciais:

Material

- Mesa cl nica ginecológica

- Biombo
- Foco de luz
- Lençol
- Tubos para coleta de sangue
- L minas
- Esp culo
- Pinças
- Ultrassom

Compõem os materiais para coleta de vest gios e exame de lesões corporais:

- R gua
- Requisições espec ficas
- Rascunhos de laudos
- Swabs
- Tubos de sangue com e sem anticoagulante
- Frasco de urina
- Envelope de papel para armazenamento de vestimentas e ou objetos (papel
higiênico, calcinha, cueca, absorvente ntimo, etc)
- Livro de protocolo
- C mera fotográfica (a crit rio do profissional m dico) para registros de
lesões

Recursos Humanos qualificados

Equipe multiprofissional e interdisciplinar:

- Médico
- Enfermeiro
- Técnico em enfermagem
- Assistente social
- Psicólogo

30
 - Farmacêutico

4. Conduta:

A pessoa em situação de violência, seu familiar ou responsável legal deverá

consentir e assinar o Termo de Consentimento Informado (Anexo 2) antes da coleta de
material biológico ser realizada.

A coleta do material biológico no corpo da vítima deve ser realizada o mais

rapidamente possível a partir do momento da agressão sexual. A quantidade e qualidade
do material reduz, significativamente, após 72 horas da agressão. As coletas dos exames
não devem retardar o início da profilaxia.

- Secreção vaginal: Culturas; exame bacterioscopico (clamídia, gonococo e

tricomonas), descrever se tem presença de espermatozoide no material coletado
- Sangue: Anti HIV (teste rápido); Hepatite B (HbsAG-teste rápido- e anti Hbs);
Hepatite C (anti HCV); Sífilis (teste rápido); transaminases; Hemograma e beta-
HCG (para mulheres em idade fértil).
- Material para pesquisa de DNA do agressor
- Secreção Anal
- Sêmen, secreções e/ou fluidos depositados na pele ou em outras regiões do
corpo
- Vestígio subungueal
- Cabelo e pelo
- Vestes e objetos com possível presença de sêmen e/ou outros fluidos biológicos
- Células da mucosa oral

Os vestígios biológicos e amostras de referência coletados deverão ser preservados

de forma a garantir a integridade de seu material genético, evitando exposição a luz
solar, a substâncias químicas e a condições que favoreçam o crescimento de
microorganismos, tais como umidade e calor.

- Exames Laboratoriais:

31
Quadro 1: exames laboratoriais e época a ser realizado

4.1 Anticoncepção de Emergência (AE)

A AE está indicada para todas as mulheres em idade reprodutiva que tenham sofrido
violência sexual, atrav s de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do
per odo do ciclo menstrual em que se encontrem. A AE desnecessária se a mulher
estiver usando de forma regular e consistente um método anticonceptivo de elevada
eficácia no momento da violência, com DIU, injetável, implante.

A AE é segura e a única contraindicação é a gravidez confirmada. A primeira

escolha deve ser pelo uso de 1,5 mg de levonorgestrel o mais precocemente poss vel,
dentro dos primeiros 5 dias após o abuso (Quadro 1). A pessoa v tima de abuso sexual
deve ser orientada quanto ao uso de preservativos nas relações sexuais subseq entes
violência.

Quadro 2: Método de anticoncepção de emergência hormonal.

32
 4.2 Profilaxia das Infecções Sexualmente Transmissíveis não virais (IST)

Todas as mulheres vítimas de violência sexual devem receber profilaxia para

IST. Não existe uma precisão de tempo para início das medicações, mas deve-se
optar pelo início o mais breve possível. A administração profilática pode ser
postergada em casos de intolerância gastrintestinal, com uso concomitante de outras
medicações. O metronidazol não deve ser administrado concomitante à AE.

Quadro 3: Profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis não virais

Segunda opção:

- Sífilis: Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 30 dias (exceto para gestantes)
- Gonorréia: Cefotaxima 1000 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 02
comprimidos, VO, dose única
- Clamídia: Amoxicilina 500 mg, VO, 8/8h, por 7 dias

4.3 Imunoprofilaxia contra Hepatite B

A imunoprofilaxia contra a hepatite B deve ser considerada nos casos em que haja
suspeita ou confirmação de exposição da v tima ao sêmen, sangue ou outros flu dos
corpóreos do agressor. O in cio da profilaxia está indicado nos casos de d vida,
desconhecimento do estado vacinal ou esquema vacinal incompleto e não deve estar
condicionada a coleta e análise de exames. A primeira dose da vacina contra hepatite B

33
deve ser administrada na ocasião do atendimento e as doses posteriores realizadas nas
unidades de atenção primária sa de, após análise dos exames de primeira consulta.

A IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI HEPATITE B (IGHAHB), NA DOSE DE

0,06 ml kg, IM, deve ser administrada em s tio de aplicação diferente da vacina em at ,
no máximo, 14 dias após a violência sexual, mas recomenda-se aplicação nas primeiras
48 horas. A gestação não contraindica a imunização com vacina ou soro, em qualquer
idade gestacional.

Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B:

- Casos de violência sexual em que o indiv duo apresente exposição cr nica e

repetida;
- Situação frequente em casos de violência sexual intrafamiliar;
- Indiv duos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou
- Quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime
sexual.

Vacina Anti Hepatite-B

Aplicar IM em Deltóide 0,1 e 6 meses após violência sexual

Imunização Ativa

Imunoglobulina Humana Anti Hepatite-B Fonte:(CGPNI/SVS/MS2006)

Quadro 4: Esquema de imuprofilaxia contra Hepatite B

4.4 Profilaxia de infecção pelo HIV

Os fatores de risco para contaminação pelo HIV nas situações de violência sexual
dependem da carga viral em que se encontra o agressor, do in cio precoce da profilaxia
ARV (antirretroviral) quando indicada, das condições de sa de da v tima, presença ou
não de outras ISTs, idade da vítima (adolescentes e idosos são mais vulneráveis)
(Quadro 5). A quimioprofilaxia antirretroviral está recomendada em todos os casos de
penetração vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas após a violência, inclusive se o
status sorológico do agressor for desconhecido. A adesão à profilaxia antirretroviral é
um dos fatores principais na redução do risco de transmissão da infecção pelo HIV,
portanto o seguimento ambulatorial é imprescindível.

34
Quadro 5: Recomendações de profilaxia para HIV pós violência sexual

35
Quadro 6: Esquemas de administração antiretroviral para profilaxia de transmissão de
HIV

4.5 Gravidez decorrente da violência sexual

Entre as consequências da violência sexual, a gravidez se destaca pela complexidade

das reações psicológicas, sociais e biológicas que determina. A gestação indesejada ou
forçada é encarada como uma segunda violência, intolerável para muitas mulheres. O
Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesse caso,
a não ser o consentimento, por escrito, da mulher.

A mulher em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como a

adolescente e seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas
legais quanto ao destino da gestação e sobre as possibilidades de atenção nos serviços
de sa de. direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade
de interrupção da gravidez, conforme Decreto-Lei 2848, de 7 de dezembro de 1940,
artigo 128, inciso II do Código Penal brasileiro.

Da mesma forma e com mesma ênfase, devem ser esclarecidas do direito e da

possibilidade de manterem a gestação at o seu t rmino, garantindo-se os cuidados pr -
natais apropriados para a situação. Nesse caso, tamb m devem receber informações
completas e precisas sobre as alternativas após o nascimento, que incluem a escolha
entre permanecer com a futura criança e inseri-la na fam lia, ou proceder com os
mecanismos legais de doação. Nessa ltima hipótese, os serviços de sa de devem

36
providenciar as medidas necessárias junto s autoridades que compõem a rede de
atendimento para garantir o processo regular de adoção.

Determinar a idade gestacional é importante para a escolha do método do

abortamento e para estabelecer a concordância entre a idade gestacional e o período da
violência sexual. Além disso, o exame clínico e a ultrassonografia são necessários para
afastar a ocorrência de gravidez ectópica ou de gestação molar.

A Portaria MS GM n 1.508, do Minist rio da Sa de, de 1 de setembro de 2005,

estabelece os Procedimentos de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez
nos casos previstos no mbito do Sistema nico de Sa de:

- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3) é documento

imprescindível para a realização do abortamento. Deve constar a declaração da
mulher e/ou de seu representante legal pela escolha da interrupção da gestação,
ciente da possibilidade de manter a gestação até o seu término e das alternativas
existentes nesse caso.
- O Termo de Responsabilidade (Anexo 4) é assinado pela mulher e/ou seu
representante legal, onde declaram que as informações prestadas para a equipe
de saúde correspondem à legítima expressão da verdade.
- Termo de Relato Circunstanciado (Anexo 5), onde a mulher e/ou seu
representante legal devem descrever as circunstâncias da violência sexual
sofrida que resultaram na gravidez.
- Parecer Técnico (Anexo 6), assinado por médico, atestando a compatibilidade da
idade gestacional com a data da violência sexual
- Termo de Aprovação de Procedimento de Interrupção de Gravidez (Anexo 7),
firmado pela equipe multiprofissional e pelo diretor ou responsável pela
instituição.

Todos os termos, devidamente assinados, devem ser anexados ao prontuário

hospitalar e cópia de cada um deve ser entregue para a mulher e/ou seu
representante legal. Os casos que não recebam aprovação devem ter motivos
justificados e cuidadosamente registrados em prontuário hospitalar.

garantido ao m dico(a) a objeção de consciência e o direito de recusa em realizar

o abortamento em casos de gravidez resultante de violência sexual. No entanto,
dever do(a) m dico(a) informar mulher sobre seus direitos e, no caso de objeção
de consciência, deve garantir a atenção ao abortamento por outro(a) profissional da
instituição ou de outro serviço.

37
 4.5.1. Métodos de interrupção até 12 semanas de idade gestacional

- Método de escolha: Aspiração a vácuo intrauterina (AMIU)

- Maturação do colo com 400mcg de misoprostol via vaginal 3-4h antes do
procedimento
- Outros: curetagem, misoprostol (800mcg via vaginal)

4.5.2. Métodos de interrupção entre 12 e 22 semanas de idade gestacional

- Método de escolha: abortamento medicamentoso com misoprostol (200mcg

via vaginal de 6/6h) seguida de curetagem em caso de abortamento
incompleto

4.5.3 Getações com mais de 22 semanas

Não há indicação para interrupção da gravidez após 22 semanas de idade gestacional.

A mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a solicitação do
abortamento e aconselhada ao acompanhamento pr -natal de alto risco, facilitando-
se o acesso aos procedimentos de adoção, se assim o desejar.

Referências Bibliográficas

- Norma Técnica: Atenção Humanizada às pessoas em situação de violência sexual

com registro de informações e coleta de vestígios, Ministério da Saúde (2015)
- Norma Técnica: Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual
contra mulheres e adolescentes, Ministério da Saúde (2012)
- Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para profilaxia antirretroviral Pós-
exposição de risco à infecção pelo HIV, Ministério da Saúde (2015)
- Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas infecções sexualmente transmissíveis,
Ministério da Saúde (2015)

38
Fluxograma de atendimento no CO para mulheres em situação de violência sexual

CO
Acolhimento Humanizado

Equipe acionada - Escuta Qualificada

Notificação Compulsória

Atendimento Clínico

Em caso de Profilaxias (DST / HIV / Hep /

Se criança /
Gravidez Tétano) + AE + Coleta de
adolescente -
Material + Realizaçào de exame
Notificaào obrigatória
Orientações sobre direitos (Coleta de provas)
ao Conselho Tutelar
legais da paciente conforme Se lesões que Sem lesáo
legislação necessitam TTO aguda
Se >20s ou Intervenção Encaminh
desejo de prevista em Lei ar à Enf D Alta
dar
continuidade Preenchimento de TCLE, Termo de
à gravidez Responsabilidade, Termo de relato
Orientaçòes legais sobre o
Circunstaciado, Parecer Técnico,
direito da denúncia
PN de alto Termo de aprovação de
risco procedimento de interrupção da
gravidez
Deseja ficar Agendamento para
com RN <12s 12 - 20 s acompanhamento em amb.
multiprofissional
Projeto Miso +
Adoção (garantir Atenas
desejo da mulher Curetagem
Encaminhamento para rede
de não ter de apoio intersetorial
contato com RN)
AMIU (Caso não
aceite participar
do projeto)

39
ANEXO II

Fluxograma de atendimento no Ambulatório para mulheres em situação de

violência sexual.

Paciente recebeu alta do

CO ou da Enf D

Recebe pedido de
marcação de consulta
em Amb
Multiprofissional

Se > 20 semanas ou
Se < 12 semanas:
desejo de gestar:
Amb Multi + Projeto
Amb Multi + Pré Natal
ATENAS
de alto risco

Se a paciente desistir do Encaminhamento para o

projeto ou em caso de CO de acordo com a DPP
intercorrência clínica

Encaminhar ao CO para
Opção 1: Desejo de ficar
avaliar Miso, AMIU ou
com o RN
ambos

Opção 2: Garantir direito

a adoção e não contato
com o RN se for o desejo
da gestante

40
ANEXO III

Fluxograma de paciente gestante após violência sexual que chega no Ambulatório

da MCO

Paciente agendada para

PN no amb da MCO

Paciente relata na
consulta que a gestação
foi fruto de violência
sexual

Iniicia acompanhamento Orientações sobre

também em Amb Notificação compulsória direitos legais da paciente
Multiprofissional conforme legislação

Se < 12 semanas, sem Se > 20 semanas ou desejo de

desejo de gestar: gestar:
Projeto ATENAS Continua acompanhamento em
amb Multi + Pré Natal de alto
risco

Se a paciente desistir do
projeto ou em caso de
intercorrência clínica
Encaminhamento para o
CO de acordo com a DPP

Encaminhar ao CO para
avaliar Miso, AMIU ou
ambos
Opção 1: Desejo de ficar
com o RN

Opção 2: Garantir direito

a adoção e não contato
com o RN se for o desejo
da gestante

41
ANEXO IV

FICHA DE ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL

42
43
44
45
ANEXO V

MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

(sugestão de) TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

PROCEDIMENTOS PROFILÁTICOS E COLETA DE VESTÍGIOS

Nome:

Idade: Sexo:

Prontuário:

Responsável: Parentesco:

O abaixo assinado __________________________________________________, ou

pessoa responsável pelo(a) paciente
__________________________________________________, declara ter recebido
informações do(a) profissional de saúde a respeito dos seguintes procedimentos e seus
possíveis efeitos colaterais.

Contracepção de Emergência

Pílulas de hormônios que vão diminuir a chance de que haja gravidez em decorrência de
estupro – se a mulher for vítima em idade fértil:

( ) Aceitou ( ) Não aceitou

46
Prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis

Medicamentos utilizados para prevenir doenças que podem ser adquiridas pelo contato
sexual.

Sífilis ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Gonorréia ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Infecção por Clamídia ( ) Aceitou ( ) Não

aceitou

Infecção por Tricomonas ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Hepatite B ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Prevenção da Infecção pelo HIV

Medicamentos utilizados para diminuir a possibilidade de contrair HIV após o contato

sexual.

( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Realização de Exames

Sorologia para Sífilis ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Sorologia para Hepatite B e C ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Sorologia anti-HIV ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Teste de Gravidez ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

47
Coleta

Secreção Vaginal ( ) Aceitou ( ) Não

aceitou

Secreção Oral ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Secreção Anal ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Material Subungueal ( ) Aceitou ( ) Não aceitou

Declara que foi devidamente orientada sobre a importância de registrar a ocorrência

policial ou caso já tenha registrado ou venha registrar ocorrência, estar ciente que a
presente documentação e o material coletado serão encaminhados à autoridade policial,
se requisitados.

_____________________________________________________________________

Assinatura da pessoa em situação de violência ou responsável

1º: ___________________________________________________

2º: ___________________________________________________

Testemunhas

________________________________________________________

Assinatura do profissional de saúde

Data: ____________________________

48
ANEXO VI

MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

(sugestão de) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

INTERRUPÇÃO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL

Por meio deste instrumento eu,__________________________, documento de

identificação tipo __________,nº_____________registro hospitalar nº____________
e/ou meu representante legal/responsável_______________________ documento de
identificação tipo _________ nº ___________., em conformidade com o Artigo 128,
inciso II do Código Penal Brasileiro, exerço o direito de escolha pela interrupção da
gestação de forma livre, consciente e informada.

Declaro que estou informada da possibilidade de manter a gestação até o seu término,
sendo-me garantido os cuidados de pré-natal e parto, apropriados para a situação; e das
alternativas após o nascimento, que incluem a escolha de permanecer com a criança e
inseri-la na família, ou de proceder com os mecanismos legais de doação.

Declaro, estar esclarecida (os) dos procedimentos médicos que serão adotados durante a
realização da intervenção (abortamento previsto em Lei), bem como dos desconfortos e
riscos possíveis à saúde, as formas de assistência e acompanhamentos posteriores e os
profissionais responsáveis

Declaro, que me é garantido o direito ao sigilo das informações prestadas, exceto em

caso de requisição judicial.

Declaro, outrossim, que após convenientemente esclarecida pelos profissionais de saúde

e ter entendido o que me foi explicado, solicito de forma livre e esclarecida a
interrupção da gestação atual decorrente de violência sexual, e autorizo a equipe do
Hospital ______________________________ aos procedimentos necessários.

Local e data:__________________________________

_________________________________
Nome, identificação e assinatura.
______________________________
Testemunha
Nome, identificação e assinatura
______________________________
Testemunha

Nome, identificação e assinatura

49
ANEXO VII

MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

(sugestão de) TERMO DE RESPONSABILIDADE

Por meio deste instrumento, eu _______________________, portadora do documento

de identificação tipo____________nº__________, ou legalmente representada por
_____________________________________ ______, portador (a) do documento de
identificação tipo_____________ nº_________, assumo a responsabilidade penal
decorrente da prática dos crimes de Falsidade Ideológica e de Aborto, previstos nos
artigos 299 e 124 do Código Penal Brasileiro, caso as informações por mim prestadas ao
serviço de atendimento às vítimas de violência sexual do
Hospital________________________________ NÃO correspondam à legítima
expressão da verdade.

Local e Data:______________________________

__________________________________________

Nome, identificação e assinatura.

50
ANEXO VIII

MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

(sugestão de) TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO

Eu,___________________________________________________, brasileira,
_______anos, portadora do documento de identificação tipo ___________, nº________,
declaro que no dia _____, do mês _______________do ano de ________às ________,
no endereço ____ ______________________________________ (ou proximidades –
indicar ponto de referência) _________________________________, bairro
____________, cidade __________________________, fui vítima de crime de
violência sexual, nas seguintes
circunstâncias:_________________________________________

Em caso de agressor(s) desconhecido(os):

Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por _______homem(s) de

aproximadamente ____________anos, raça/cor ______________cabelos
___________________________, trajando (calça, camisa, camisetas, tênis e outros),
outras informações (alcoolizado, drogado, condutor do veículo/tipo ________ etc.).

O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________

____________________________________________________

Em caso de agressor (a)(s) conhecido (a)(s)

Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (informação opcional)
____________________________________, sendo meu/
minha_________________________ (indicar grau de parentesco ou de relacionamento
social e afetivo), com ___________anos de idade e que no momento do crime
encontrava-se/ ou não (alcoolizado, drogado)

O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________

____________________________________________________

É o que tenho/ temos a relatar


Local e data:________________________________

___________________________________________________

Nome, identificação e assinatura

51
 ____________________________________________________

TESTEMUNHAS

__________________________________________________

Profissional de saúde
Nome, identificação e assinatura

___________________________________________________

Profissional de saúde
Nome, identificação e assinatura

52
ANEXO IX

MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

(sugestão de) PARECER TÉCNICO

Em face da análise dos resultados dos exames físico geral, ginecológico, de ultra-
sonografia obstétrica e demais documentos anexados ao prontuário hospitalar
no______________ da paciente __________________
______________________________________, documento tipo______
no_______;manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e a da data da
violência sexual alegada.

Local e data:_________________________________

__________________________________________
Médico
(assinatura e carimbo)

53
ANEXO X

MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA

(sugestão de) TERMO DE APROVAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE

INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO

Nesta data, a Equipe de Saúde multidisciplinar do Serviço de__________________ do

Hospital _________________________ , avaliou o pedido de interrupção de gestação,
fundamentado na declaração de violência sexual apresentada, pela usuária
__________________________ _____________________, portadora do documento de
identificação tipo __________,nº ________, registro hospitalar no__________com
________ semanas de gestação. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade
com o artigo 128 do inciso II do Código Penal, sem a presença de indicadores de falsa
alegação de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a conclusão do
Parecer Técnico, a solicitação de interrupção de gestação formulada pela paciente e/ou
por seu representante legal.

Local e data_________________________________

RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO


Equipe multiprofissional:

____________________________________________
Carimbo e assinatura

_____________________________________________
Carimbo e assinatura

______________________________________________
Carimbo e assinatura

54
Capítulo 5.

Diabetes Mellitus na Gravidez

Relatores
Docente: Profa. Dra. Denise dos Santos Barata
Preceptores: Dra. Raquel Romero Pinheiro, Dra. Licemary Guimarães Lessa,
Dra. Lídia Aragão Sampaio
Residente: Dr. Gabriel Benevides

Validado em 21 de julho de 2017.

1.Introdução
A gestação em mulheres diabéticas é uma condição reconhecidamente associada
a uma maior frequência de malformações fetais e complicações clínicas maternas,
quando comparada as gestações normais. Grandes são os números de complicações
fetais tais como malformações, macrossomia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, cardiomiopatia hipertrófica e síndrome do
desconforto respiratório do recém-nascido. Quanto às complicações maternas, o
inadequado controle glicêmico está relacionado a maiores índices de abortos
espontâneos, infecções, hipertensão arterial, doença hipertensiva específica da gravidez
(DHEG), hoje definida como pré-eclâmpsia leve e grave, partos pré-termo e cesáreas.
Está definido na literatura que um bom controle metabólico está associado a melhores
desfechos maternos e fetais.
Na gestação ocorre o aumento dos níveis de estrogênio, progesterona, cortisol,
prolactina e produção de lactogênio placentário humano. Essas mudanças interferem no
metabolismo dos carboidratos, podendo resultar, em mulheres susceptíveis, no
desencadeamento de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e, naquelas previamente
diabéticas, em piora do controle glicêmico.
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir a demanda
fetal, principalmente no segundo trimestre da gestação. O desenvolvimento da
resistência insulínica na gravidez, na maioria destas mulheres, acredita-se já existir
anteriormente, à custa de sobrepeso pré-gestacional, de obesidade e da síndrome dos
ovários policísticos (SOP) prévio.
Pacientes com qualquer tipo de diabetes podem necessitar de insulinoterapia em
algum estágio da sua doença ou durante a sobrecarga metabólica da gestação.

55
 2. Conceito de Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus é uma doença crônica e complexa e evolutiva, necessitando

de cuidados médicos, com estratégia de redução dos riscos multifatoriais, através do
controle glicêmico. Decorrente do defeito parcial ou total da produção de insulina. A
educação contínua do paciente e autogerenciamento, além do apoio, é essencial para
prevenir complicações.

3. Classificação

O diabetes pode ser classificado em quatro categorias:

3.1. Diabetes tipo 1 - devido à destruição das células beta, levando
deficiência de insulina;
3.2. Diabetes tipo 2 - devido a um defeito de ação e secreção de insulina e
na regulação da produção hepática de glicose;
3.3. Outros tipos específicos de diabetes, devido a outras causas, por
exemplo, defeitos na genéticos na função das células beta, defeitos
genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino (tais como
pancreatite, fibrose cística...) e drogas (tal como no tratamento de HIV
induzida por química / SIDA ou após transplante de órgãos,
corticóides);
3.4. Diabetes Mellitus Gestacional - Diabetes diagnosticada durante a
gravidez.

4. Conceito de Diabetes Mellitus Gestacional

Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica, caracterizada por um defeito

na produção e/ou na ação da insulina. O DMG é definido como qualquer grau de
intolerância à glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação.
Independente da condição de persistência ou desaparecimento da alteração metabólica
após o parto, assim como não exclui a possibilidade de a intolerância à glicose ter
precedido a gravidez.
A terminologia para descrever diabetes diagnosticada pela primeira vez durante
a gravidez varia entre as organizações nacionais. Historicamente, o termo "diabetes
gestacional" foi definido como o aparecimento ou primeiro reconhecimento de
tolerância anormal à glicose durante a gravidez. O Colégio Americano de Obstetras e
Ginecologistas (ACOG) continua a usar essa terminologia.
Nos últimos anos, a Associação Internacional de Diabetes e Gravidez Grupos de
Estudo (IADPSG), a American Diabetes Association (ADA), a Organização Mundial de
Saúde (OMS), a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e outros

56
tentaram distinguir mulheres com diabetes pré-existente que seja reconhecida pela
primeira vez durante a gravidez daquelas cuja doença é uma manifestação transitória da
resistência à insulina relacionada com a gravidez. Esta alteração reconhece a crescente
prevalência do tipo não diagnosticada Diabetes tipo 2(DM2) em mulheres não grávidas
em idade fértil. Essas organizações normalmente usam o termo "diabetes gestacional"
para descrever diabetes diagnosticada durante a segunda metade da gravidez, e termos
como "detecção de diabetes" ou "diabetes mellitus durante a gravidez" para descrever
diabetes diagnosticada por critérios não grávidas normais no início da gravidez, quando
os efeitos da resistência à insulina são menos proeminentes. As recomendações incluem
o rastreio, diagnóstico e ações terapêuticas que vão influenciar favoravelmente os
resultados da saúde de pacientes com diabetes.
Sua prevalência está definida entre 3% e 13% na gestação, variando em todo o
mundo entre os grupos raciais e éticos, geralmente em paralelo com a prevalência do
diabetes tipo 2. Também varia por causa das diferenças nas práticas de triagem, as
características da população (por exemplo, o índice de média idade e massa corporal
[IMC] de mulheres grávidas), método de ensaio e os critérios de diagnóstico.
Prevalência tem vindo a aumentar ao longo do tempo, possivelmente devido ao aumento
da idade média materna e peso.

Complicações maternas e fetais associadas

Vários efeitos adversos têm sido associados com diabetes durante a gravidez:

 Pré-eclâmpsia
 Polidrâmnio
 Fetos grandes para a idade gestacional e macrossomia
 Organomegalias fetais (hepatomegalia, cardiomegalia)
 Traumas no nascimento (parto distócico)
 Maior prevalência de parto cirúrgico
 Maior mortalidade perinatal
 Problemas respiratórios neonatais e complicações metabólicas (hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia)

5. Objetivos

 Diagnosticar precocemente o Diabetes na gestação;

 Reconhecer fatores de riscos para o Diabetes Gestacional e diabetes mellitus na
gestação;
 Identificar sinais de complicações na evolução da doença, com objetivo de
reduzir morbimortalidade materna e fetal;

57
  Otimizar tratamento para que a gestação, afim de reduzir complicações na
gestação;
 Orientar a paciente sobre a doença e os cuidados a serem tomados.

6. Fatores de Risco para DMG) e obesidade materna

 Idade de 25 anos ou mais;

 Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
 Deposição central excessiva de gordura corporal;
 Baixa estatura ( < 1,50m);
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual;
 Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte
fetal ou neonatal,
 Macrossomia (peso > 4kg) ou história de DMG prévio;
 História familiar de DM em parentes de 1º grau;
 Síndrome dos ovários policísticos.

7. Rastreamento e Diagnóstico

Não existe consenso em relação ao método ideal para diagnóstico do DMG.

Adotamos o modelo recomendado pela International Association for the Study of
Diabetes and Pregnancy Group (IADPSG), que utilizou os resultados do estudo HAPO
realizado em 25.505 gestantes, demonstrando associação entre os valores da glicemia
materna e desfechos perinatais.

Rastreamento: Na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada glicemia de

jejum.

Caso glicemia de jejum < 92mg/dl, considera-se rastreio negativo, entretanto,

deverá ser submetida ao TTOG 75g com 24 - 28 semanas.

Caso glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg dl e < 126 mg/dl, e feito o

diagnóstico de DMG precoce. Deve-se confirmar o resultado com uma segunda
dosagem da glicemia de jejum.

Caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg dl, é feito o diagnóstico de diabetes

mellitus pré-gestacional. Deve-se confirmar o diagnóstico com nova glicemia de jejum.
Solicitar Hb glicada para avaliar controle glicêmico durante a organogênese.

58
 DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS PRÉVIO A GESTAÇÃO NO
PRIMEIRO TRIMESTRE

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl

HbA1c ≥ 6,5%

Glicemia ao acaso ≥ 200md dl + confirmação com glicemia

de jejum ou HbA1c

No período de 24-28 semanas seve ser solicitado TTOG 75g para todas as
pacientes com rastreio negativo - rastreio universal. Não aplicar TTOG em pacientes já
diagnosticadas com DMG ou DM prévio. Deve-se realizar o TTOG com dieta sem
restrição de carboidratos ou com, no mínino, ingestão de 150g de carboidratos nos 3
dias anteriores ao teste, com jejum de 8 horas.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

TTOG 75g Estudo HAPO/IADPSG/ADA

Jejum ≥92 mg dl

1h ≥180 mg dl

2h ≥153 mg dl

Número de valores alterados para 1 valor alterado

diagnóstico

IADPSG - International Association for the Study of Diabetes and Pregnancy Group,
ADA - American Diabetes Association

Em 2013, a OMS endossou o uso desses pontos de corte para o diagnóstico de

DMG, destacando que glicemia de jejum ≥ 126mg dl ou após sobrecarga acima de
200md/dl seriam critérios diagnósticos para diabetes mellitus franco (pré-gestacional) e
não de DMG.

Se glicemia jejum ≥ 126mg dl durante o TTOG 75g não deverá prosseguir com
teste (não fornecer a dextrose 75g para a paciente) - O resultado deverá registrar a
glicemia de jejum identificada, justificando a não continuação do exame desde que
basta a glicemia de jejum ≥126mg dl para diagnóstico de DM pr vio.

59
 8. Condutas no Ambulatório

O acompanhamento da paciente com DMG ou diabetes prévio abrange 5 pontos

fundamentais: pré-natal (orientações obstétricas), orientação nutricional, atividade
física, monitorização glicêmica, e insulinoterapia.

8.1. PRÉ-NATAL (ORIENTAÇÕES OBSTÉTRICAS)

O momento de iniciar a avaliação desta gestante é sempre no 1 o trimestre. A

frequência de exames, e os testes mais adequados e utilizados variam entre as diversas
instituições.
Propomos a rotina de avaliação fetal descrita a seguir:

PRIMEIRO TRIMESTRE: entre 11 sem e 13 sem 6 dias, solicitamos US para

estimativa da idade gestacional e rastreio morfológico do primeiro trimestre. Nas
diabéticas prévias, indicamos a avaliação da HbA1C, no início da gestação.

SEGUNDO TRIMESTRE: US morfológica Doppler obstétrico, USTV (cervicometria).

Entre 24 e 26 semanas solicitamos a Ecocardiografia Fetal para todas as pacientes
portadoras de DM prévio.

TERCEIRO TRIMESTRE: US para avaliar crescimento fetal e volume do líquido

amniótico com 28 / 32 / 36 / 38 / 39 semanas. Cardiotocografia (CTG) semanal a partir
de 32 semanas para pacientes em uso de insulina. CTG no termo - para pacientes em
dieta. Doppler fetal com 32 semanas, especialmente para as diabéticas e hipertensas.

Individualizar seguimento na presença de vasculopatia ou outro fator de risco

para crescimento restrito (CIUR).
US com avaliação do perfil biofísico fetal (PBF), sempre para pacientes com
difícil controle glicêmico e portadoras de alterações metabólicas.

Sugerimos exames laboratoriais adicionais nas gestantes diabéticas prévias:

- Hemoglobina glicosilada (HbA1c) - deve ser medida na primeira consulta pré-natal;
depois mensalmente, até que valoras <6% sejam alcançados, quando então poderá ser
avaliada a cada 2 ou 3 meses
- Proteinúria de 24 h ou relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina
- TSH
- Uréia e creatinina

60
- Sumário de Urina
- Urocultura
- Fundoscopia
- Lipidograma (individualizar)
- Sódio, potássio e cálcio séricos (individualizar)
- Ácido úrico (individualizar)
- ECG (individualizar)

Frequência de consultas de pré-natal:

. Em casos de DM prévio e DMG em uso de insulina:

 mensais até 20 semanas;
 quinzenal até 32 semanas;
 semanal após 32 semanas.

. Em casos de DMG em controle com dieta:

 mensais até 28 semanas;
 quinzenal até 34 semanas;
 semanal após 34 semanas.

8.2. ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS

A American Diabetes Association (ADA) recomenda que a terapia de nutrição

para DMG proporcione uma nutrição adequada para promover bem-estar fetal e
materno e alcançar a normoglicemia com ausência de cetonas, e proporcionando níveis
adequados de energia para ganho de peso adequado durante a gravidez.

Na prática clínica, as mulheres muitas vezes exigem 1800-2500 kcal por dia.
Para as mulheres que estão em peso corporal ideal durante a gravidez, as necessidades
calóricas são de 30 kcal/kg/dia; para as mulheres que estão acima do peso, a exigência
calórica é 22 a 25 kcal/ kg/dia; e para as mulheres com obesidade mórbida, o requisito
calórico é de 12 a 14 kcal/kg/dia (peso apresentar grávida). Para aquelas mulheres que
estão abaixo do peso, as necessidades calóricas podem ser até 40 kcal/kg/dia para atingir
ganhos de peso recomendado, metas de glicose no sangue, e ingestão de nutrientes.

Uma vez que as necessidades calóricas são calculadas, a ingestão de

carboidratos deve ser distribuída entre as refeições e lanches para diminuir a
hiperglicemia pós-prandial. Não há evidências seguras quanto à ingestão de
carboidratos ideal para o tratamento de DMG. No entanto, deve-se limitar a ingestão de

61
hidratos de carbono a menos do que 40% do total de calorias, enquanto assegurado que
não se concretiza cetonúria.

Um plano de refeição típica para as mulheres com GDM inclui três refeições de
tamanho pequeno a moderado e dois a quatro lanches. Muitas mulheres vão precisar de
ajuste individual, dependendo dos níveis de glicose pós-prandial, que são diretamente
dependentes do conteúdo de carboidrato da refeição ou lanche. O aumento pós-prandial
da glicose, portanto, pode ser melhorado, se a dieta de hidratos de carbono for restrita.
Além disso, sabemos que uma dieta com baixo índice glicêmico, em que fontes de
carboidratos são compostas principalmente de frutas, legumes e grãos integrais, com
baixo consumo de produtos à base de farinha, tem um efeito favorável sobre a glicemia
pós-prandial, e reduz significativamente a necessidade de terapia com insulina; no
entanto, um efeito claro sobre o resultado da gravidez, particularmente macrossomia,
parto por cesariana, e ganho de peso materno ainda não foi comprovado.

Os restantes das calorias provenientes de proteína (menos do que 20% do total

de calorias) e gorduras (40% de calorias; ingestão de gordura saturada deve ser < 7% do
total de calorias). A ingestão de proteína deve ser distribuída ao longo do dia, incluída
em todas as refeições e lanches para promover a saciedade e fornecem calorias
adequadas. Um lanche antes de dormir pode ser necessário para evitar cetose durante a
noite. Ajuste do plano de refeições deve ser contínuo, e baseado nos resultados da
automonitorização glicêmica, apetite, e os padrões de ganho de peso.

A perda de peso durante a gravidez geralmente não é recomendada, embora haja

controvérsia sobre esta recomendação para as mulheres marcadamente obesas.

CONTROLE DO GANHO PONDERAL:

 Baixo Peso 12,5–18,0kg (total na gestação):

o 2,3kg (1ºTrimestre); 0,5Kg por semana (2º e 3º Trimestre)
 Adequado 11,5–16,0 kg (total na gestação):
o 1,6kg (1ºTrimestre); 0,4 (2º e 3ºTrimestre)
 Sobrepeso  7,0–11,5 (total na gestação):
o 0,9 (1ºTrimestre); 0,3 (2º e 3ºTrimestre)
 Obesidade 7 kg (total na Gestação):
o 0,3 Kgs por semana (2º e 3ºTrimestre)

 Indicar adoçantes artificiais (Sucralose, Stévia, Aspartame, Sacarina e

Acessulfame-K), com moderação, na dieta a ser seguida;

62
8.3. ORIENTAÇÕES EM RELAÇÃO À ATIVIDADE FÍSICA

Exercícios que aumentam a massa muscular melhoram o controle glicêmico

principalmente do aumento de sensibilidade dos tecidos à insulina. Como resultado,
tanto a glicemia em jejum tanto pós-prandial podem ser reduzidas e, em algumas
mulheres com DMG, a necessidade de insulina pode ser evitada. Caminhadas e
exercícios de baixo impacto, são recomendados, na frequência igual ou maior que três
vezes por semana, por pelo menos 30 minutos, de preferência após as refeições.

A ADA incentiva um programa de exercício moderado, como parte do plano de

tratamento para mulheres com diabetes gestacional e sem contra-indicações médicas ou
obstétricas para este nível de atividade física.

8.4. MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA

CONTROLE GLICÊMICO - PERFIL GLICÊMICO:

a. A domicílio com glicosímetro – ideal, pois retrata seu cotidiano;

b. Ambulatorial no laboratório MCO, sendo que a maternidade
deverá fornecer as refeições;
c. Internada na impossibilidade das opções acima ou paciente
descompensada;

• Em pacientes portadoras de DMG ou DM2 solicitar glicemias

em jejum e 2 horas após as refeições. Em pacientes em uso de
insulina solicitar glicemias antes e 2 horas após as refeições,
22 horas e 3 horas.

Perfil glicêmico: fornecer fitas e glicosímetro. O treinamento da paciente

deverá ser realizado no ambulatório pela enfermagem ou no dia da alta da
enfermaria.

 Após duas semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados

(glicemia de jejum > 95mg/dl ou 1 hora pós-prandial >140 ou 2 horas pós-
prandial >120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico.
 Avaliar o uso de insulina de acordo com o perfil glicêmico;
 O critério de crescimento fetal para iniciar a insulinoterapia é uma alternativa
sugerida quando a medida da circunferência abdominal fetal for igual ou

63
 superior ao percentil 75 em uma ultrassonografia realizada ente a 29 a e a 33a
semana de gestação.
 A conduta obstétrica de uso de corticosteróides para maturação pulmonar fetal
não é contra-indicada, mas deve-se administrá-los de forma concomitante ao
monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes da dose de insulina, se
necessário.

8.5. INSULINOTERAPIA

Caso, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados

(glicemia de jejum > 95mg/dl ou 1 hora pós-prandial >140 ou 2 horas pós-prandial
>120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico.

Avaliar o uso de insulina de acordo com o perfil glicêmico, individualizando

cada caso.

Início de insulinoterapia e cálculo sugerido no Serviço:

1º trimestre : Peso da gestante X 0,3 UI de insulina

2º trimestre : Peso da gestante X 0,4 UI de insulina
3º trimestre : Peso da gestante X 0,5 UI de insulina

Cálculo individualizado no sobrepeso e obesidade.

Em geral associam-se insulinas humanas intermediária e rápida (NPH e regular,

respectivamente – fornecidas pelo SUS)

Ajuste progressivo e individual conforme as glicemias obtidas no perfil glicêmico.

TABELA UTILIZADA SUGERIDA NAS DIRETRIZES DA SBD (2015/2016)

Damos preferência a iniciar o esquema insulínico nos horários conforme tabela abaixo:

antes do antes do antes do ao

desjejum almoço 3 x /dia +jantar
InsulinaR/ur deitar
NPH 2 x /dia
1/2 NPH 1/2
1/3 R/Ur 1/3 R/Ur NPH
1/3 R/Ur

64
Caso ocorra necessidade de um a terceira dose de NPH, considerar o seguinte esquema:

antes do antes do antes do ao

desjejum almoço 3 x /dia +jantar
InsulinaR/ur deitar
NPH 3 x /dia
1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH
1/3 R/Ur 1/3 R/Ur NPHNPH
1/3 R/Ur

PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS DAS INSULINAS NPH E REGULAR

INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE DURAÇÃO DO EFEITO

AÇÃO TERAPÊUTICO

NPH 2-4h 4-10h 10-18h

REGULAR 0,5-1h 2-3h 5-8h

Em mulheres que usavam insulina antes da gravidez, geralmente é necessário

reduzir sua dose em 10 a 20%, durante o primeiro trimestre. No segundo trimestre, essa
dose pode ser aumentada. No terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios
placentários com ação antagônica à da insulina resulta em necessidade ainda maior de
elevação da dose da insulina, chegando a atingir o dobro ou o triplo da dose usada em
pré-gravidez.

9. Condutas na Enfermaria

Na admissão, prescrever e iniciar o perfil glicêmico imediato (em pacientes com

dieta, solicitar glicemias em jejum e 2hs após refeições, em pacientes com
insulinoterapia, solicitar glicemias em antes e 2hs após refeições, 22hs e 3hs).

• Dieta para diabética (considerar o IMC pré-gestacional para a restrição

calórica).
• O controle metabólico é realizado com glicemias capilares por
glicosímetro.

65
 • O treinamento da paciente deverá ser realizado durante a internação
pela enfermagem.

• Início de insulinoterapia e cálculo sugerido no Serviço (página 6).

PARÂMETROS DE BOM CONTROLE GLICÊMICOS NA GESTANTE:

 Os parâmetros de bom controle são: glicemia de jejum menor que menor que 95
mg/dl; glicemias pós-prandiais de 1 h ≤140 mg dl, e de 2 h ≤120 mg dl.
 Em mulheres com risco aumentado para hipoglicemia, esses alvos devem ser
aumentados para um valor de glicemia de jejum de até 99 mg/dl e, ao deitar e/ou
entre 2 e 4 horas da madrugada, de 80 até 120 mg/dl.
 Nas enfermarias e ambulatório foi preconizado o valor abaixo de 70mg/dl para
considerarmos hipoglicemia e para que sejam tomadas medidas corretivas.
Proceder conforme protocolo institucional
 Sempre se investigar o motivo da hipoglicemia, geralmente houve vômito,
menor ingestão de alimento, atraso na refeição, descida para realizar exames,
etc. Neste caso a chamada hipoglicemia “esporádica” e só necessita de
orientação e correção do fator precipitante.

10. Conduta na HIPOGLICEMIA em Gestantes Diabéticas em Insulinoterapia

 SE GLICEMIA < 70 mg/dl - PACIENTE CONSCIENTE

1) Cancelar a insulina regular do horário

Aplicar a insulina NPH do horário

2) Oferecer:
 1 colher de sopa de mel ou
 150 ml de refrigerante normal ou
 150 ml de suco de fruta com açúcar

3) Repetir a glicemia após 15 minutos

 Se glicemia > 70mg/dl – Antecipar a próxima refeição
 Se glicemia < 70 mg/dl ou não melhorar os sintomas de hipoglicemia – repete o
liquido açucarado

OBS: Se dificuldade para deglutir – 2 colheres de sopa de mel ou açúcar na mucosa

oral

66
 SE GLICEMIA < 70 MG/DL - PACIENTE SONOLENTA OU DESORIENTADA

1) Cancelar a insulina regular do horário

Aplicar a insulina NPH do horário
2) Administrar 4 ampolas de glicose 25% EV
3) Repetir glicemia após 10 minutos
Se glicemia > 70mg/dl e paciente consciente – antecipa a próxima
refeição

Se glicemia < 70mg/dl – repete 2 ampolas de glicose 50% EV

11. Paciente em ALTA HOSPITALAR após ajuste da dose:

 Durante perfil glicêmico, glicemias mantidas entre 70 – 200mg/dl, nas últimas

24 horas;
 Checar se a paciente está apta a aplicar insulina e a realizar glicemias capilares,
com tempo de internamento mínimo de 72 horas para automonitorização
domiciliar.
 Orientar preenchimento adequado da tabela (fornecidas e padronizadas) com
glicemias para trazer em consultas de pré-natal e com endocrinologista;
 Retorno da paciente para o médico assistente do pré-natal prévio e de alto risco
ou encaminhamento para médicos pré-natalistas de alto risco da maternidade,
assegurando atendimento em 1 semana;
 Todas deverão agendar consultas simultâneas com obstetra e endocrinologista
 Apoio da enfermagem na marcação das consultas na alta.

12. CONDUTA PARA GESTANTES DIABÉTICAS NO PARTO

Momento e via de Parto

 Paciente diabética controlada com dieta – interrupção com 40 semanas;

 Paciente diabética em insulinoterapia compensada - interrupção com 38
semanas;
 Paciente diabética em insulinoterapia com descompensação (macrossomia,
polidrâmnio, glicemias de difícil controle: mantendo-se >200mg/dl ou episódios
recorrentes de hipoglicemia <70 mg/dl) - interrupção com 36/37 semanas;

67
  Pacientes com idade gestacional menor que 36 semanas apresentando sinais de
descompensação metabólica materno e/ou fetal, individualizar o caso em relação
a interrupção;
 Nunca ultrapassar 40 semanas independentemente da situação;
 Recomenda-se utilizar corticóide para maturação pulmonar fetal nos casos de
complicações clínicas maternas, que indiquem a interrupção da gravidez antes
das 34 semanas (ajustando dose de insulina quando necessário).

12.1. Gestantes em trabalho de parto espontâneo

 Realizar uma glicemia capilar na admissão;

 Suspender uso de insulina;
 Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência;
 Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa;
 Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia capilar devem ser mantidos
em torno de 70 e 120mg/dL;
 Se glicemia <70mg/dL, iniciar infusão de solução glicosada a 5% 125 a
150ml/h;
 Se glicemia>140mg/dL iniciar infusão de insulina intravenosa a 1U/h.

12.2. Na indução programada do parto

 A indução deve ser programada para o início da manhã;

 Se a indução for iniciada com algum método de preparação do colo, por
exemplo, misoprostol, manter a dieta e o regime usual de insulina até início do
trabalho de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo;
 Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite
anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com protocolo de
trabalho de parto espontâneo.

12.3. Cesariana programada

Propomos o agendamento de parto eletivo, centralizando marcação no CO,

definindo a data prevista para o parto, com justificativa baseada no protocolo
(“interrupção da gestação conforme protocolo”); via de parto sugerida com indicação
médica.
A cesariana deve ser programada para o início da manhã; se possível

68
1. Em gestantes tratadas com dieta: sem condutas diferenciadas no parto.
2. Em gestantes em insulinoterapia:

Na véspera do parto cesareano:

 Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforçado e

líquido em maior quantidade antes do jejum;
 Utilizar metade da dose de insulina NPH na noite anterior;

No dia do parto cesareano:

 Solução intravenosa de glicose a 5% 125-150ml/h até o parto;

 Monitorar glicemia de 2/2h até o parto;
 Fluidos intraparto a critério do anestesiologista;
 Suspender o esquema de insulina utilizado previamente pela
paciente;
 Insulinoterapia:

– Gestantes tratadas com insulinoterapia (DMG ou DM2 ou

DM1): insulina regular SC ou intravenosa em bomba de
insulina (reservada para gestantes com doses elevadas de
insulina e esquemas mistos de insulina regular com NPH em
três ou mais aplicações ao dia)

– Insulina regular conforme HGT de 1/1 ou 2/2h, durante o

parto ou trabalho de parto espontâneo

• 120 a 160: 01 UI,

• 161 a 200: 02 UI,
• 201 a 250: 04 UI,
• 251 a 300: 06 UI,
• > 301: Avaliar necessidade de insulinização
venosa

Intervalos de dose entre as aplicações ≥ 4 horas

69
 Se glicemia abaixo de 70mg/dl – Glicose a 25% 04 ampolas EV.

Nas DM1, idealmente usar insulina sob bomba EV ao iniciar o jejum. Grande risco
de cetoacidose no parto.

ESQUEMA DE INSULINA VENOSA INTRAPARTO CONFORME

GLICÊMIAS

Solução: 100 unidades de insulina regular adicionadas a 100 ml de soro fisiológico

(0,9%)
Em cada 1 ml – 1 U de insulina
Monitoramento horário da glicemia (período pré e pós-operatório)
Dose inicial: 1 U/h

Glicemia Insulina (UI/h)

< 70 0 - Fazer 20 ml de glicose a 50%
70 a 100 0
101 a 150 1
151 a 200 2
201 a 250 4
251 a 300 6
301 a 350 8
> 401 Fazer bolus de 0,1 U/kg

13. Conduta no Pós-Parto

As pacientes com DMG raramente necessitam de insulina exógena após o parto.

De qualquer forma, deve-se fazer a monitorização glicêmica no período imediatamente
após o parto, inicialmente de duas em duas horas, ainda no centro obstétrico, com aumento
dos intervalos ou interrupção de acordo com o controle glicêmico.
Quando necessário, fazer insulina de ação rápida (IR), nas primeiras 24h após o
parto (pós-operatório imediato), conforme glicemias monitoradas por HGT a cada 3 a
4 horas:
• Menor que 200: não aplicar
• 200 a 250: 04 UI,
• 250 a 300: 06 UI,

70
 • > 301: 08 UI - Avaliar necessidade de insulinização venosa

Na enfermaria, após as primeiras 24h, instituímos monitoração glicêmica com

HGT em jejum e 2h após cada refeição. Deve-se manter controles glicêmicos entre 70-
200mg/dL.

O manejo das pacientes com DM prévio à gestação no período do parto é

semelhante ao daquelas com DMG. Após o parto a necessidade de insulina diminui. No
puerpério imediato a dose necessita ser reduzida, utilizando-se insulina de ação rápida
conforme o perfil glicêmico, realizado apenas com insulina regular, conforme
glicemias, descrito anteriormente para DMG.

Deve-se respeitar os cuidados no pós-operatório de indicar um jejum curto,

observar a presença de vômitos, as perdas e o estado geral da puérpera.

Após a alimentação ser regularizada, dependendo do controle glicêmico, tanto as

DM2 controladas antes da gravidez com antidiabéticos orais, quanto aquelas que usavam
insulina antes da gestação devem retornar aos esquemas t erapêut icos anteriores a
gestação logo após 24 horas do parto.

Apenas 0,4% da dose de metformina ingerida pela mãe é detectada no leite

materno, e a presença da medicação no leite independe do horário da tomada. Estudos
com pequena casuística não detectaram a droga em lactentes. A glibenclamida não foi
detectada no leite materno, não tendo sido verificada hipoglicemia nos bebês, embora o
número de casos estudados também seja reduzido.

As pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, diagnosticadas apenas no

momento do parto, serão submetidas ao perfil glicêmico na enfermaria e serão
encaminhadas como as demais, após a sua alta, para o ambulatório de endocrinologia.

14. Avaliação Ambulatorial no Pós-Parto

A paciente com DMG deve ser reavaliada no ambulatório de 6 a 12 semanas

após o parto com teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 gramas,
com a finalidade de detecção daqueles casos em que algum grau de intolerância à
glicose tenha persistido.

Deve-se respeitar um jejum definido como falta de ingestão calórica por no

mínimo 8 horas. Os critérios diagnósticos utilizados serão os de diabetes mellitus e
pré-diabetes:

71
 CRITÉRIOS Diabetes Mellitus Pré-diabetes

HbA1C ≥ 6,5% 5,7 – 6,4%

Glicemia de jejum ≥ 126mg dl 100 – 125mg/dl

Glicemia 2h após ≥ 200mg dl 140 – 199mg/dl

sobrecarga com 75g de
glicose

Glicemia ao acaso ≥ 200mg dl em pacientes -

com sintomas clássicos
de hiperglicemia

Em torno de 15 a 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância a

glicose após a gestação. Estas devem ser orientadas, portanto, quanto à necessidade de
controle de peso, através da adoção de hábitos alimentares saudáveis e atividade física
regular. O aleitamento materno por períodos maiores que 3 meses está relacionado
com redução do risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação.

15. Planejamento na Pré-concepção

O aconselhamento pré-gestação deve ser oferecido a todas as mulheres com

diabetes em idade reprodutiva. Em condições ideais, o manejo da gravidez complicada
por diabetes deve iniciar-se antes da concepção. Nesse grupo, um aspecto fundamental a
ser abordado é a programação da gestação, que deve ser realizada precocemente, no
seguimento da mulher diabética em idade fértil, buscando um controle adequado no
período pré-concepção, já que há uma correlação bem definida de malformações fetais
e hiperglicemia durante a embriogênese.

O ambiente metabólico anormal provocado pela hiperglicemia tem impacto

significativo na gravidez e no feto. Taxas aumentadas de abortamentos espontâneos são
relatadas em mulheres com diabetes prévio à gestação. Vários estudos têm relacionado
o aumento de abortamentos espontâneos e anomalias fetais ao mau controle glicêmico.
Valores de HbA1c maiores que 8% são relacionados a risco de malformações três a seis
vezes maior que quando a HbA1c está abaixo de 8%. Valores considerados adequados

72
para concepção, seriam valores menores que 6-6,5%. As malformações fetais são
responsáveis por cerca de 50% das mortes perinatais nessa população.

O atendimento à mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser realizado
por uma equipe multidisciplinar, com cuidadoso planejamento da gravidez para quando
o diabetes estiver bem compensado. O valore da HbA1c indicado para uma concepção
segura é de no máximo de 6,5%, idealmente <6%, sem a ocorrência de hipoglicemias.
Recomenda-se realizar monitorização da glicemia capilar, devendo manter níveis de
glicose de jejum de 80 a 100 mg/dl e duas horas após refeições de até 160 mg/dl no
período pré-concepcional. O uso de métodos anticoncepcionais deve ser estimulado até
a obtenção do controle metabólico adequado. Suplementação com ácido fólico
periconcepcional pode reduzir o risco de malformações do tubo neural e outras,
devendo ser mantida nas primeiras seis semanas de gestação.

A avaliação de comorbidades e complicações crônicas é importante

(estadiamento do diabetes utilizando a Classificação de Priscilla White), devido à
possibilidade de agravamento durante a gestação.

Classificação Prognóstica de Priscila White:

A1: Diabetes gestacional controlado com dieta

A2: Diabetes gestacional controlado com insulina

B: DM que surgiu depois dos 20 anos de idade e dura menos de 10 anos

C1: DM que surgiu entre 10-19 anos de idade

C2: DM que dura entre 10-19 anos

D1: DM que surgiu antes dos 10 anos de idade

D2: DM que dura ≥ 20 anos

D3: Presença de retinopatia não proliferativa

D4: Calcificação de vasos em membros inferiores

F: Nefropatia diabética

H: Cardiopatia decorrente do DM

73
 R: Retinopatia proliferativa

T: Transplante renal

O planejamento familiar deverá ser efetivo, indicando o uso de

anticoncepcionais orais de baixas doses e progestínicos isolados. O DIU pode ser
indicado em casos individualizados.

Os pré-natalistas devem buscar o envolvimento de Assistentes Sociais,

encaminhando as pacientes desejosas de realizar contracepção definitiva para avaliação
e relatorias especificas, conforme legislação.

No pós-parto, agendar consulta no referido ambulatório de planejamento

familiar, tentando alinhar com a revisão puerperal e consulta com endocrinologista no
setor do ambulatório.

Referências Bibliográficas

1. Avaliação e tratamento do diabetes mellitus gestacional; Diretrizes Sociedade

Brasileira de Diabetes 2017/201: 217-222.
2. Avaliação e tratamento da paciente gestante com diabetes mellitus; Diretrizes
Sociedade Brasileira de Diabetes 2017/2018: 223-232.
3. Uso da Insulina no Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2; Diretrizes Sociedade
Brasileira de Diabetes 2015/2016: 251
4. Preparo Pré e Pós-Operatório do Paciente com Diabetes Mellitus; Diretrizes
Sociedade Brasileira de Diabetes 2015/2016: 320-323.
5. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy. Sec. 12. In
Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39 (suppl. 1): 94
- 98.
6. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital. Sec. 12. In Standards
of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39 (suppl. 1): 99 - 104.
7. American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care; vol 37,suppl 1,
January 2014: 18-20.
8. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes(HAPO Study); N Engl J Med
2008; 358:1991-2002.
9. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in
Pregnancy. Diabetes Care 2010;33, number 3: 676-682.

74
 10. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of
Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy: a World Health Organization
Guideline. Diabetes Res Clin Pract. 2013;103(3):341-63.
11. Bolognani VC, Souza SS, Calderon IMP. Programa de Pós-graduação em
Ginecologiae Mastologia/ UNESP. Botucatu- SP, Brasil. Rev. Artigo de revisão,
Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S31-S42, 2011.
12. Diabetes na gestação -Uptodate 2016 (Autor: Donald R Coustan; Editores de seção:
David M Nathan, MD /Michael F Greene, MD. Revisão da literatura atual em abril
de 2016, com ultima atualização em 20 de maio de 2016).
13. Golbert A; Campos MAA. Diabetes tipo 1 e gestação. Publicado pela SBEM, vol.
52, nº 2, São Paulo. Marco 2008. (http://dx.doi.org/10.1590/S0004-
27302008000200018)
14. Manual de Baixo Risco do Ministério da Saúde, 2012.
15. Manual de Alto Risco do Ministério daSaúde, 2011.
16. Montenegro Jr. RM; Paccola GMGF; Milton Cesar Foss3; Torquato MTCG; Yano
RK;MauadFilho F;Nogueira AA;Berezowski AT&Duarte G. Protocol for detection,
diagnosis and tratament of diabetes mellitus during pregnancy. Medicina, Ribeirão
Preto 33: 520-527, out.dez.2000.
17. PimentaWP; Cunha SP & Foss MC. Gravidez e diabetes mellitus – experiência do
período de 1980 a 1985 no Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina de
Ribeirão Preto,Universidade de São Paulo. Rev Bras Ginecol Obstet 3: 54-61,
1988.
18. Reece EA, MD, PhD,MBA; Moore T, MD.Os critérios diagnósticos para diabetes
gestacional: Mudar ou não mudar? Opinião clínica 2013; Vol 13 n-4; 99-103.
19. RudgeMV;CalderonIM;RamosMD;AbbadeJF& Rugolo LM. Perinatal outcome of
pregnancies complicated by diabetes and by maternal daily hyperglycemia not
related to diabetes a retrospective 10 years analysis. Gynecol Obstet Invest
50: 108-112,2000.
20. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora Atheneu, 2013.

75
TTOG 75g do segundo trimestre entre 24 e 28 semanas

76
 FLUXOGRAMA DA ASSISTÊNCIA NA GESTANTE DIABÉTICA
O esquema terapêutico na paciente com DMG tem três pontos fundamentais:
monitorização glicêmica, orientação nutricional e insulinoterapia.
Metas glicêmicas atingidas,
quando reavaliadas com 15
dias.
Avaliar controle glicêmico
Perfil glicêmico semanal
Se glicemias adequadas,
monitorar até final da
gestação.
GESTANTE
DMG e DM tipo 2
Iniciar: Dieta
Exercícios
Metas glicêmicas não
atingidas, quando
reavaliadas com 15 dias
Metas glicêmicas não atingidas,
quando reavaliadas com 15 dias.
Glicemias ≤ 200mg
• Portadoras de SOP
• Obesas e portadoras DM2
Considerar uso de metformina (500 a
2500mg/dia)
Personalizar esquema
Preencher consentimento livre e
INSULINOTERAPIA
esclarecido (em anexo)
 Controle inadequado
 Intercorrências obstétricas
sugestivas de hiperglicemia
(polidramnia, feto GIG,
circunferência fetal
alterada (≥ percentil 75)
77
Capítulo 6.

Gravidez Ectópica
Relatores
Docente: Prof. Kleber Pimentel
Preceptores: Dra. Luanda Sakaguchi; Dr. Ronald Paulo; Dr. Agnaldo Viana.

Validado em 05 de janeiro de 2017.

1. Conceito
Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora da cavidade
endometrial. Contextualização:
1.1.1. Incidência: 1-2% das gestações e 10-15% das mortes maternas no
1º trimestre
1.1.2. Fatores de risco: Cirurgias Tubárias prévias (odds ratio OR de
21); GE prévia (OR de 8,3); Doença inflamatória prévia - DIP (OR
de 3,4); Uso de Dispositivo Intra-uterino (OR de 5,0); Idade >35 a
39anos (OR de 1,4), ≥40 (OR de 2,9); Fumante ≥ 20 cigarros por dia
(OR de 3,9); Técnicas de reprodução assistida (02 a 10% dos casos),
Endometriose.
1.1.3. Localização pode ser: Trompa (95-96%), ovário (3%), abdominal
(1%), cicatriz de cesárea (<1%) ou cervical (<1%).

2. Objetivos Assistenciais:
 Diagnóstico precoce para evitar complicações e permitir a escolha do tipo de
tratamento
 Diretrizes para a escolha do tipo de tratamento
 Orientações para o tratamento de complicações

3. Recursos Essenciais:
 Laboratório para: Beta HCG quantitativo, hemograma, TGO, TGP, tempo de
protrombina, uréia, creatinina, sumário de urina;
 Ultrassonografia;
 Equipe médica e de enfermagem;
 Medicação: Metotrexato;
 Centro Cirúrgico com instrumental cirúrgico e anestésico;
 Acesso a sangue e hemoderivados;
 Se possível, acesso a hematologista para consulta sobre o tipo de reposição a ser
realizada.

78
4. Quadro Clínico:

o GRAVIDE ECT PICA NTEGRA

 Atraso menstrual (nem sempre presente);
 Dor em baixo ventre (geralmente unilateral e progressiva);
 Sangramento genital discreto e escuro-acastanhado (pode estar
ausente);
 tero amolecido ao toque;
 Volume uterino menor que o esperado para o tempo de
amenorr ia;
 Presença de massa anexial dolorosa palpação.

o GRAVIDE ECT PICA ROTA

 Atraso menstrual (nem sempre presente);
 Geralmente tero menor que o esperado para o tempo de
amenorr ia;
 Dor abdominal intensa, súbita (inicialmente em baixo ventre);
 Escapulalgia - dor irradiada para ombro (irritação do nervo
frênico): Sinal de Lafond;
 Instabilidade hemodin mica, hipotensão, taquicardia em ortostase
e choque hipovolêmico;
 Palpação abdominal dolorosa com reação abdominal;
 Dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas - sinal de
Proust;
 Equimose periumbilical (sinal de Cullen).

OBS: As manifestações cl nicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas

após o ltimo per odo menstrual normal, mas podem ocorrer mais
tardiamente se a gravidez estiver fora da trompa.
 Os sintomas da gravidez inicial normal tamb m estão presentes: aumento
da sensibilidade mamária, náuseas e polaci ria.

79
5. Conduta:

Tabela 1- Opções Terapêuticas para Gestação Ectópica.

Cirurgia Metotrexato Expectante

Indicação

Sinais de ruptura Sem ruptura Sem ruptura

BHCG > 5000 BHCG < 5000 BHCG < 1000

Laparoscopia Diagnóstica Saco gestacional > 3,5 cm BHCG em queda em 48h

Suspeita de Heterotópica Hemograma normal, função Paciente esclarecida sobre

hepática normal e perfil tratamento (tto) e tempo de
renal normal (Beta hCG tto
quantitativo, hemograma,
TGO, TGP, tempo de
protrombina, uréia,
creatinina, sumário,
hemograma completo)

Paciente esclarecida sobre

tratamento (tto) e tempo do
mesmo

Procedimento

Salpingostomia – Dose única de MTX: Confirmar com a paciente a

conservador 50mg/m² IM. Repetir a acessibilidade a emergência
dose se BHCG não e explicar as possíveis
Salpingectomia – diminuir 15% entre o Dia 1 evoluções e complicações
sangramento, tuba muito e o Dia7. Maximo de 3
danificada, GE recorrente Repetir BHCG e USGTV
doses
em 48h
Laparotomia –
hemodinâmica instável

Acompanhamento

80
BHCG semanal BHCG semanal BHCG semanal

Sem atividade sexual até Sem atividade sexual até Sem atividade sexual até
resolução resolução resolução

MTX 50mg/m² se GE Gestação após 4 a 6 meses

persistente (seguindo o do tto
acompanhamento do
metrotexato) Paciente internada pelo
menos até o Dia 8

Tabela 2 - Taxa de sucesso do Metotrexato (MTX) baseado no nível de β-hCG

β-Hcg Sucesso %

< 1000 UI/L 88

1000 a 2000 UI/L 71

>2000 a 3000 UI/L 59

> 3000 a 4000 UI/L 50

> 4000 UI/L 42

Dados retirados de Sagiv R, Debby A, Feit H, Cohen-Sacher B, Keidar R, Golan A. The optimal cutoff
serum level of human chorionic gonadotropin for efficacy of methotrexate treatment in women with
extrauterine pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116(2):101-104.

7. Gestação ectópica intersticial ou cervical. Conduta específica:

Esquema de múltiplas doses: 1mg/kg por dia IM ou EV nos dias 1,3,5 e 7. Associado a
uso por via oral de Leucovorin 0,1mg/kg nos dias 2,4,6 e 8. Dosagem de β-hCG nos
dias 1,3,5 e 7. Se os níveis de β-hCG caírem mais de 15% da medida anterior deve-se
interromper o tratamento. Deve-se manter seguimento semanal do β-hCG até que
permaneça indetectável. Em caso de queda < 15% da última dosagem deve-se repetir
dose de MTX 1mg/kg e no dia seguinte nova dose de Leucovorin.
Mesma eficácia que o de dose única, porém com mais efeitos colaterais.

8. Observações importantes:
o Contra-indicações ao MTX:
- Amamentação
- Imunodeficiência

81
 - Discrasia sangu nea, coagulopatias
- Doença pulmonar em atividade
- Hepatopatias
- lcera p ptica
- Disfunção renal
- Hipersensibilidade droga
- Gestação heterotópica
- Sem condições para seguimento
-
o Efeitos Colaterais do MTX:

- Náuseas, v mitos, diarr ia, estomatite e aumento transitório das transaminases.

- Raros: supressão medular, hepatotoxicidade, fibrose pulmonar, alopecia revers vel

- 60% pode aumentar dor abdominal transitoriamente (realizar analgesia profilática).

- 30% terão sintomas colaterais no esquema de dose única.

o Durante o tratamento com MTX evitar:

 Toques vaginais (risco de rotura)

 Relações sexuais
 Exposição ao sol (risco de dermatite pelo MTX)
 Alimentos e vitaminas contendo ácido fólico
 Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), pelo risco de anemia aplástica e
toxicidade gastrointestinal quando associados ao MTX.

o Dicas:

 É comum persistência de dor leve a moderada e de curta duração após uso de

MTX (6 a 7 dias após). A dor pode ser causada tanto pelo aborto tubário
quanto pela distensão por formação de hematoma e pode ser controlada com
paracetamol. Em caso de dor severa repetir USG transvaginal para afastar
gestação ectópica rota.
 Não existe benefício em seriar USG transvaginal após uso de MTX. Após
tratamento pode-se notar aumento do tamanho da massa que pode persistir
por semanas. Isso possivelmente acontece por formação de hematoma e não
é um preditor de falha terapêutica.
 Administrar imunoglobulina anti-Rh para as pacientes Rh negativos.

82
Referências Bibliográficas:

1.Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Diagnosis and management of ectopic

pregnancy. Am Fam Physician. 2014;90(1):34–40.

2.MMWR. Ectopic pregnancy–United States, 1990-1992. Centers for Disease Control

and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:46-8.

3.Sagiv R, Debby A, Feit H, Cohen-Sacher B, Keidar R, Golan A. The optimal cutoff

serum level of human chorionic gonadotropin for efficacy of methotrexate treatment in
women with extrauterine pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116(2):101-104.

4.Zugaib (2015). Obstetrícia (3ª edição). Editora Manole: Barueri, SP. Capítulo 30:
Gestação Ectópica; 583-600.

5.Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005. p. 583–91.

6.Barnhart KT. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med [Internet]. 2009;361(4):379–87.

Available from:
http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMcp0810384\npapers2://publication/doi/10.1
056/NEJMcp0810384

7.Gurel S. Ectopic Pregnancy. Ultrasound Clinics. 2008. p. 331–43.

CRAIG LB, KHAN S. Expectant Management of Ectopic Pregnancy. Clinical

Obstetrics and Gynecology. 2012. p. 461–70.

8.Brito MB e cols. Tratamento clínico da gravidez ectópica com metotrexato. Femina

Jan 2009. Vol 37. Número 1.

9.Montenegro e cols. Gravidez Ectópica. Rezende obstetrícia. 12 ed. Rio de Janeiro.

Guanabara Koogan, 2013. P. 309-401.

10.UpToDate. Tulandi et al. Ectopic pregnancy: clinical manifestations and diagnosis.

Acesso em Abril de 2016.

11.UpToDate. Tulandi et al. Ectopic pregnancy: surgical treatment. Acesso em Abril de

2016.

12.UpToDate. Tulandi et al. Ectopic pregnancy: Choosing a treatment and methotrexate

theraphy. Acesso em Abril de 2016.

83
ANEXO 1.

Algoritmo para Diagnóstico de Gestação Ectópica

Suspeita de gestação ectópica

HCG +
USG sem gestação tópica

USG indeterminado
Saco gestacional ectópico
com embrião com atividade
cardíaca ou
BHCG quantitativo Anel tubário ou
Massa anexial complexa

≤ 2000 mUI/mL > 2000 mUI/mL

BHCG e USG/48h

 BHCG inferior a 66% sem

saco gestacional tópico Gestação Ectópica

Retirado de Zugaib, 2008

84
Capítulo 7

GESTAÇÃO GEMELAR
Relatores:
Docente: Prof. Dr. Marcelo Aquino
Médico Residente: Dr. Maurício Grijó
Validado em 02 de março de 2017

1.Introdução
Gestações múltiplas são cada vez mais comuns devido, em parte, aos avanços
das técnicas de reprodução assistida. Nessas gestações, observa-se um aumento de cerca
de 5 a 6 vezes da mortalidade neonatal, quando comparadas com gestações únicas,
sobretudo devido à sua associação com a prematuridade. Além disso, muitas
morbidades obstétricas maternas, como hemorragia pós parto, pré-ecampsia e diabetes
gestacional, são observados mais comumente no contexto da gestação múltipla. A
otimização dos cuidados perinatais visa reduzir tais morbidades.

1. Recursos Essenciais

Equipes de Obstetrícia e Neonatologia e exames complementares (ultrassonografia

obstétrica, cardiotocografia, perfil biofísico fetal, Doppler obstétrico, exames
laboratoriais).

2. Sinonímia

Gestação múltipla, gestação gemelar, gemelidade ou gemelaridade.

3. Definição

É definida como o desenvolvimento simultâneo de mais de um concepto.

4. Classificação:

5.1.Dizigótica

Resultante da fecundação de dois óvulos, por dois diferentes espermatozoides,

formando dois zigotos. Cada zigoto terá sua própria placenta e seu próprio âmnio,

85
resultando em uma gestação dicoriônica, diamniótica. São os denominados gêmeos
fraternos, que podem, ou não, ser do mesmo sexo.

5.2.Monozigótica

Resultante da fecundação de um único óvulo, por um único espermatozoide. Em algum

momento, a massa embrionária se divide em duas, dando origem aos denominados
gêmeos idênticos, que serão, obrigatoriamente, do mesmo sexo.

Quanto mais precoce for essa divisão, menos estruturas serão compartilhadas pelos
gêmeos. Assim sendo, a gestação poderá ser:

 Dicoriônica, diamniótica: cada gêmeo terá sua própria placenta e seu próprio
âmnio;
 Monocoriônica, diamniótica: os gêmeos compartilharão uma única placenta,
mas cada um deles terá seu âmnio;
 Monocoriônica, monoamniótica: os gêmeos compartilharão uma única placenta
e um único âmnio.

Em casos de divisão muito tardia, até mesmo partes fetais poderão ser compartilhadas
pelos gêmeos (gemelidade imperfeita, gêmeos acolados ou gêmeos siameses).

6. Epidemiologia

A gestação gemelar responde por cerca de 3% dos nascidos vivos nos Estados Unidos.
Dois terços das gestações gemelares são dizigóticas e um terço, monozigótica. Todas as
gestações dizigóticas são, obrigatoriamente, dicoriônicas. Dentre as gestações

86
monozigóticas, um quarto é dicoriônica, diamniótica, e três quartos, monocoriônica,
diamniótica. As gestações monocoriônicas, monoamnióticas respondem por apenas 1%
de todas as gestações gemelares monozigóticas, sendo a gemelidade imperfeita, ainda
mais rara.

Enquanto a prevalência da gestação gemelar monozigótica é mais ou menos fixa, a

gestação dizigótica é mais frequente em pacientes submetidas à fertilização assistida ou
com história familiar de gestações gemelares.

7. Diagnóstico

Atualmente o diagnóstico das gestações gemelares tem sido realizado iminentemente

pela ultrassonografia de 1º e 2º trimestre, mas alguns achados clínicos podem dar
indícios de que se trata de uma gestação múltipla. Tais sinais incluem: volume uterino
maior do que o esperado para a idade gestacional; exame físico revelando a presença de
dois polos cefálicos à palpação e ausculta de dois ritmos cardíacos com frequências
diferentes entre si e da mãe; entretanto, todos esses achados são tardios e passíveis de
erros.

8. Prognóstico

A gestação gemelar apresenta um maior risco de complicações maternas (pré-eclâmpsia,

diabetes gestacional, hemorragia pós-parto) e fetais (abortamento, restrição do
crescimento fetal, parto prematuro, óbito perinatal, malformações fetais). As
complicações fetais são ainda mais frequentes nas gestações monocoriônicas.
Adicionalmente, as gestações monocoriônicas apresentam risco de complicações
exclusivas dessas gestações, como síndrome de transfusão fetofetal (STFF). As
gestações monocoriônicas monoamnióticas também apresentam risco de complicações
exclusivas, como entrelaçamento dos cordões umbilicais.

9. Determinação da Corionicidade e da Zigoticidade

Na gestação gemelar, é a corionicidade e, não a zigoticidade, o principal fator

determinante do resultado da gestação. As complicações fetais são mais frequentes na
gestação monocoriônica do que na dicoriônica, tornando a determinação da
corionicidade passo fundamental no acompanhamento pré-natal.

A corionicidade é determinada por exame ultrassonográfico. Entre seis e nove semanas,

a presença de septo espesso entre os dois sacos gestacionais torna fácil a identificação

87
de uma gestação dicoriônica, sendo sua ausência indicativa de gestação monocoriônica.
Entre 11 e 14 semanas, a identificação de uma gestação dicoriônica pode ser feita pelo
achado de duas massas placentárias ou, em caso de massa placentária aparentemente
única, pela presença do denominado sinal do lambda (projeção do córion na inserção da
membrana interamniótica), sendo sua ausência, indicativa de monocorionicidade.

Embora o achado do sinal do lambda (λ), em qualquer fase da gravidez, seja evidência
de dicorionicidade, sua regressão com o avançar da gestação, torna mais difícil sua
identificação na gestação avançada. Assim sendo, sua ausência após a 14ª semana não
exclui dicorionicidade. Nesses casos, a identificação de fetos de sexos diferentes mostra
se tratar de uma gestação dizigótica e, consequentemente, dicoriônica. Em casos de
fetos de mesmo sexo, a gestação pode ser mono ou dizigótica e, por conseguinte, mono
ou dicoriônica.

A determinação da zigoticidade tem indicações bem mais restritas e é feita, idealmente,

por estudo de DNA, embora o achado de fetos de sexos diferentes mostre se tratar de
uma gestação dizigótica.

10. Assistência Pré-natal

Consultas pré-natais

Deverão ser realizadas a intervalos de quatro semanas até a 30ª semana gestacional e a
cada duas semanas entre a 30ª e a 34ª semana. Após a 34ª semana, deverão ser
semanais, até o parto.

Exames complementares

Exames ultrassonográficos deverão ser realizados a cada quatro semanas nas gestações
dicoriônicas e a cada duas semanas, nas monocoriônicas. Os exames laboratoriais
deverão ser solicitados de forma idêntica à solicitada na gestação única. A avaliação da
vitalidade fetal deverá ser realizada sob as mesmas indicações das gestações únicas.

11.Assistência ao Parto e Puerpério

As gestações gemelares apresentam um maior risco de complicações durante o parto,

como sofrimento fetal e complicações relacionadas a apresentações anômalas.

88
Época do parto

A programação do parto de uma gestação gemelar ocorre em menos da metade dos

casos, uma vez que o parto prematuro, seja espontâneo ou por indicação médica,
acontece na maioria das vezes. A época ideal do parto de uma gestação gemelar vai
depender, dentre outros fatores, de sua corionicidade e de sua amnionicidade. As
gestações dicoriônicas, diamnióticas, quando não complicadas, deverão ser
interrompidas, eletivamente, entre 38 e 39 semanas. As gestações monocoriônicas,
diamnióticas, também sem complicações, entre 36 e 37 semanas, e, mais precocemente,
quando presente a STFF. Por sua vez, as gestações monocoriônicas, monoamnióticas
deverão ser interrompidas entre 32 e 34 semanas, devido ao risco de óbito fetal por
entrelaçamento de cordão.

Via de parto

A escolha da via de parto de uma gestação gemelar, por sua vez, vai depender de um
conjunto de aspectos. A apresentação do primeiro gemelar é o principal fator a ser
considerado na escolha da via de parto.

O parto vaginal é permitido quando o primeiro gêmeo (o mais próximo do canal de

parto) estiver em apresentação cefálica, desde que não haja contraindicação para o
mesmo. Se o primeiro gêmeo estiver em outra apresentação que não a cefálica, o parto
cesáreo está indicado. Outras contraindicações para o parto normal em gestações
gemelares são: discrepância de peso entre os fetos (com o segundo feto maior que o
primeiro), presença de cicatriz uterina prévia, presença de três ou mais fetos, STFF,
gestação monocoriônica, monoamniótica e a presença de intercorrência clínica ou
obstétrica que contraindique o parto vaginal.

12.SITUAÇÕES ESPECIAIS

 Gestações discordantes para malformações estruturais fetais letais

Em caso de risco de vida para o gêmeo normal, uma autorização judicial para o
fetocídio seletivo do feto anormal pode ser pleiteada. Nos demais casos, adotar conduta
expectante, atentando-se para a possibilidade de polidrâmnio, com risco de parto
prematuro.

Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF)

Complicação exclusiva das gestações monocoriônicas, acomete cerca de 15% delas.

Resulta de um desequilíbrio no fluxo sanguíneo entre as duas circulações placentárias,
onde, por meio de anastomoses arteriovenosas, um dos fetos (feto doador) tem seu fluxo

89
sanguíneo desviado para o outro feto (feto receptor). O feto doador desenvolve
oligoidrâmnio (maior bolsão menor que 2,0 cm), enquanto o receptor apresenta
polidrâmnio (maior bolsão maior que 8,0 cm).

Na STFF grave, a sobrevida fetal é de apenas 10% quando adotada a conduta

expectante. Tal obituário fetal se deve à insuficiência placentária grave, frequentemente
observada no feto doador, à descompensação cardíaca do feto receptor e à
sobredistensão uterina pela associação de gemelidade e polidrâmnio, comumente
resultando em parto prematuro.

Para fins prognósticos, a STFF é classificada, segundo critérios sugeridos por Quintero:

a) Estágio I – oligoidrâmnio e polidrâmnio, com bexiga do doador ainda visualizada;

b) Estágio II – idem acima, bexiga do doador não visualizada, mas Doppler normal;
c) Estágio III – idem acima, Doppler alterado (diástole zero ou reversa na artéria
umbilical do feto doador ou onda A negativa no ducto venoso do feto receptor), mas
sem hidropisia em nenhum dos fetos;
d) Estágio IV – idem acima, hidropisia em um dos fetos, mas ambos os fetos vivos;
e) Estágio V – idem acima, mas com óbito de um dos fetos.

Como opções de tratamento, sugerimos, idealmente, a ablação a laser dos vasos

comunicantes (sobrevida de 75%, com 5% de sequela neurológica), ou, de forma
paliativa, amniodrenagens seriadas (sobrevida de 60%, com 20% de sequelas).

Óbito de um dos gêmeos

O óbito intrauterino de um dos gêmeos não é situação rara. Nas gestações

monocoriônicas, devido às anastomoses vasculares entre as duas circulações
placentárias, sua ocorrência pode resultar em hipotensão aguda do gêmeo remanescente,
com risco de sequelas neurológicas ou, mesmo, óbito. Como essas alterações
hemodinâmicas são imediatas ao óbito fetal, nem mesmo a realização de uma cesárea de
emergência após sua constatação impediria as complicações no outro gêmeo. Dessa
forma, frente a situações de risco para qualquer um dos fetos, a antecipação do parto
deve ser avaliada.

Nas gestações dicoriônicas, esse risco inexiste. Tal fato associado à observação de que a
coagulação intravascular disseminada materna é condição rara em gestações gemelares
com um dos fetos morto, torna a conduta expectante a mais adequada nesses casos.

Gemelidade Imperfeita

O prognóstico destes fetos depende do local e da extensão da lesão. Se houver

possibilidade de sucesso na separação cirúrgica dos fetos após o nascimento, o parto

90
cesáreo deverá ser programado para o termo. Caso a separação cirúrgica pós-natal não
seja viável, uma autorização judicial para a interrupção da gestação pode ser pleiteada.

 Gêmeo Acárdico

Devido ao elevado risco de óbito do outro gêmeo (doador ou bomba), por insuficiência
cardíaca ou parto prematuro por polidrâmnio, a oclusão do fluxo para o feto acárdico
(receptor), seja por ligadura endoscópica ou por coagulação a laser do cordão umbilical,
é o tratamento sugerido.

Restrição Seletiva

Complicação exclusiva das gestações monocoriônicas, onde o peso fetal de um dos

gêmeos se encontra abaixo do percentil 10 para a idade gestacional correspondente.
Deverão ser conduzidas de acordo com o Doppler da artéria umbilical do feto
acometido, segundo proposto por Gratacos e cols:
a) tipo I (fluxo diastólico final positivo): conduta expectante, com Doppler semanal;
b) tipo II (fluxo diastólico final ausente ou reverso): indicada laserterapia;
c) tipo III (fluxo diastólico final alternante entre positivo e ausente ou reverso):
individualizar caso a caso com serviço de Medicina Fetal.

91
 Referências Bibliográficas

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNECOLOGISTS (ACOG). Green-top Guideline Management of
Monochorionic Twin Pregnancy. 2008.

2. Multiple pregnancy: antenatal care for twin and triplet pregnancies

Clinical Guideline Published: 26 September 2011
nice.org.uk/guidance/cg129.

3. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy.

Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263

4. GRATACÓS E, LEWI L, MUÑOZ B, ACOSTA-ROJAS R,

HERNANDEZ- ANDRADE E, MARTINEZ JM, CARRERAS E,
DEPREST J. A classification system for selective intrauterine growth
restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery
Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:
28–34.

5. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNECOLOGISTS COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-
OBSTETRICS; Society for Maternal-Fetal Medicine; ACOG Joint
Editorial Committee. ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gestation:
complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet
Gynecol 2004; 104: 869–883.

6. ZUGAIB M, BITTAR RE. Protocolos assistenciais, 3º edição. 2009.

Manual técnico de gestação de alto risco do Ministério da Saúde. 5º edição, 2012.

92
ANEXO I

FLUXOGRAMA PARA DETERMINAÇÃO DA

CORIONICIDADE

93
ANEXO II

FLUXOGRAMA ASSISTENCIAL PARA GESTAÇÕES

DICORIÔNICAS

94
 Capítulo 8

Hemorragia Pós-Parto
Relatores:
Docente: Prof. Rone Peterson C. Oliveira
Preceptora: Dra. Claudia Margaret Smith

Validado em 08 de setembro de 2016.

1.Introdução

Conceitua-se hemorragia pós-parto (HPP), todo sangramento superior a 500 ml

nas primeiras 24 horas após parto natural e maior que 1.000ml, após parto cesareano.
Na prática clínica, a identificação da HPP pode ser subestimada pela dificuldade de
mensuração do volume sanguíneo eliminado pela puérpera, conceituando-se, também,
HPP como qualquer perda sanguínea capaz de produzir instabilidade hemodinâmica.
Porém, este quadro já se configura Choque Hipovolêmico grau III ou IV, estado de
comprometimento da perfusão tecidual, com hipóxia celular e disfunção orgânica. A
HPP ocorre em 1% das puérperas. A dramaticidade desta patologia deve-se pelo grande
potencial de evolução para o óbito e pelo caráter evitável do mesmo, fazendo a
qualidade da assistência imediata definidora do prognóstico materno, desde que o óbito
geralmente ocorre dentro das primeiras 24 horas pós-parto.

A HPP é a principal causa de mortalidade materna em países de baixa renda e a

causa primária de quase um quarto de todas as mortes maternas a nível global. Mais de
2/3 dos óbitos maternos decorrentes por hemorragia ocorrem por HPP. No Brasil, 14,2%
dos óbitos maternos, no período de 1997-2009 ocorreram por hemorragia e 41% destes
por HPP.

Destacam-se para como causas da HPP os 4 Ts:

• Tônus (hipotonia/atonia uterina) – 70 a 80% das causas;

• Trauma (lesões / hematomas do canal de parto) – 15 a 20% das causas;
• Tecido (retenção de fragmentos placentários) – 10 a 15% das causas;
• Trombina (coagulopatias) responsável por < 1% das causas.

1.1. Fatores de risco:

1.1.1. Hipotonia/atonia uterina: anestesia geral, hipotensão arterial, trabalho de
parto prolongado ou de evolução rápida, corioamnionite, miomatose uterina e
sobredistensão uterina (gemelar, macrossomico e polidramnio).

95
 1.1.2. Trauma: episiotomia, parto de fetos grandes, uso de fórceps, cicatriz
uterina anterior e parto com manobras.
1.1.3. Tecido: corioamnionite, placenta prévia, placenta sucenturiada, acretismo
placentário
1.1.4. Trombina (coagulopatia): história prévia de coagulopatia, uso de
aspirina, septicemia, hipotermia e situações obstétricas tais como: S. HELLP,
DPP e feto morto retido.

2. Objetivos Assistenciais:

A condução imediata e adequada é definidora do prognóstico materno, sendo a

identificação tardia da HPP e a reposição volêmica inadequada os principais fatores
responsáveis pela alta morbimortalidade desta patologia. Sendo assim, a assistência
deve ter por objetivos:

 Identificação imediata da HPP.

 Reposição volêmica imediata e adequada.
 Manutenção adequada da oxigenação tecidual.
 Resolução da fonte do sangramento.

A condução obterá sucesso apenas se, ao mesmo tempo em que estiver sendo
garantida a estabilidade hemodinâmica pela reposição de volume de sangue perdido,
seja identificada e resolvida a fonte do sangramento.

3. Recursos Essenciais:

 Espaço para observação clínica das mulheres no puerpério imediato com pessoal
devidamente capacitado, equipamento para monitorização de dados vitais e ponto de
oxigênio,

Laboratório;

Banco de sangue (ágil na liberação de hemoderivados);

Agência Transfusional com bolsa de sangue total O Rh negativo no estoque, dentro

da MCO;

 Balão intrauterino;

 Sala cirúrgica equipada

96
Sala de Observação Pós Parto- onde todas as pacientes no 4° período do parto
deverão ser mantidas em observação

Sala de Terapia Semi Intensiva

.
4. Diagnóstico e Classificação

4.1 Diagnóstico Clínico de HPP: A identificação da perda excessiva de sangue

pode ser subestimada pelo uso apenas da observação clínica. Neste contexto, é
importante termos noção de que um absorvente feminino saturado de sangue
corresponde a cerca de 100 ml de sangue e uma cuba rim cheia corresponde a
cerca 500 ml de sangue.

4.2 Diagnóstico Clínico de Choque Hipovolêmico: Para estabelecer esse

diagnóstico, faz-se necessário a monitoração dos dados vitais, nível de
consciência, débito urinário e exames laboratoriais. O parâmetro mais precoce
de alteração no choque hipovolêmico é a frequência cardíaca materna, quando
as medidas de combate ao estado de choque já devem ser iniciadas. A
intensidade do choque pode ser estimada de acordo com parâmetros abaixo
descritos:

 Classificação do Choque Hipovolêmico:

Tabela 1 – Classificação Choque Hipovolêmico:

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda <15% 15-30% 30-40% >40%
sanguínea Até 750 ml 1.000-1.500ml 1.500-2.000ml 2.000-3.000ml
(% de volemia)
TA Sistól. Inalterada Normal Baixa Muito baixa
Diast. Inalterada Elevada Baixa Muito baixa
Pulso (bpm) Leve 100-120 120 >120
taquicardia
Enchimento Normal Lento (>2s) Lento (>2s) Indetectável
capilar
Freq. Normal Normal Taquipnéia Taquipnéia
Respiratória (>20) (>20)
(ipm)
Fluxo urinário >30 20-30 10-20 1-10

97
 (ml/h)
Extremidade Normais Pálidas Pálidas Pálidas
Estado Alerta Ansioso Agressivo Sonolento
consciência Agressivo Sonolento Inconsciente
*Em vermelho, os achados clínicos alterados.

 Índice de Choque (IC): Frequência Cardíaca / TA Sistólica

Utilizado para identificação imediata de quadro de Choque Hipovolêmico
Grave (Classe IV) quando IC >1.

5. Exames Complementares:

Na sala de parto: uma amostra de sangue coletada deverá ser colocada em um
tubo de ensaio seco e este, fixado na parede. Após 6 minutos, deverá ser
identificada a retração do coagulo da amostra. Caso a mesma não ocorra, a
probabilidade de coagulopatia associada ao caso estará aumentada.

Laboratório: Hematócrito/Hemoglobina, plaquetas, fibrinogênio, TP, TPT,

ureia, creatinina, classificação sanguínea, Fator RH e gasometria arterial.

Banco de Sangue: provas cruzadas entre sangue materno e amostra de cada

bolsa de sangue a ser transfundida.

Importante: Nos casos de sangramento ativo e/ou de reposição de hemoderivados, os

resultados laboratoriais não refletem o nível de Ht e Hb real, pois a redistribuição dos
elementos figurados do sangue por toda a volemia ocorre somente após 2h. Por esta
razão, a reposição de hemoderivados nos casos de sangramento ativo dever ser balizada
pelos achados clínicos e não pelos achados laboratoriais.

6. Conduta

6.1 No ambulatório:

6.1.1. Ação Preventiva

6.1.1.1. Evitar e/ou corrigir a anemia durante a gestação, de forma a reduzir o

risco de rápida espoliação nos casos de HPP.

98
6.1.1.2. Identificar no cartão pré-natal das pacientes com fatores de risco para
HPP, como os descritos na introdução deste texto.
6.1.1.3. Suspender em tempo hábil medicações que predisponham a discrasia
sanguínea:
- AAS: manter até 36 semanas;
-Heparina de baixo peso molecular: suspender ao menos 12h antes do
parto, idealmente 24h antes.
- Heparina não fracionada: suspender ao menos 6h antes do parto.

6.2 No Centro Obstétrico:

6.2.1. Ação Preventiva:

O manejo ativo do 3°período do trabalho de parto previne cerca de 2/3 das HPP
(OMS 2012 / FIGO 2011 / Cochrane 2014), sendo o elemento principal do
manejo ativo, o uso de uterotônicos.

- Uso de Ocitocina: 02 ampolas (10 UI) por via intramuscular, logo

após a liberação do ombro anterior do recém-nascido, independente da
via de parto. Em caso de paciente com venóclise, administrar
02ampolas diluídas no soro. A ocitocina não deve ser administrada em
bolus EV, pelo risco de arritmia cardíaca e hipotensão arterial. Deve-se
evitar também, o uso de dose maior que 40UI de ocitocina/dia. No caso
de indisponibilidade de ocitocina, pode ser utilizada 600 mcg de
misoprostol por via retal .

- Tração controlada de cordão: deve ser realizada apenas por técnico

capacitado, não substituindo o uso de ocitócico. É considerada uma
manobra de menor impacto para redução da HPP, podendo ter sua
realização retardada ou omitida para que seja realizado o clampeamento
de cordão após 1-3 min da saída do RN.

99
 Figura 1 – Tração controlada de cordão. Manobra de Brandt-Andrews

- Inspeção da placenta – avaliar a integridade das membranas e se há

evidência de ausência de cotilédones na placenta;
- Revisão de trajeto – com sutura de lacerações ou episiotomias;
- Manter paciente em observação no pós-parto imediato por 1hora
e 30 min: Avaliar os dados vitais maternos, loquiações e tonicidade
uterina a cada 30 minutos após o parto. Após este período sem
intercorrências, a paciente deverá ser encaminhada à enfermaria.

6.3 Ações Terapêuticas:

 6.3.1. Abordagem Geral – medidas ressuscitativas:

- Código Vermelho: Pedir ajuda e iniciar prontamente as manobras de Reanimação

Cardio Pulmonar (CABD), caso necessário. Para potencializar a eficiência do
atendimento pela equipe é interessante ter definido as ações de cada componente da
equipe assistencial Disparar o “Código Vermelho” onde os componentes da equipe
desempenham suas funções específicas de formam sincronizada e harmônica,
respeitando o tempo de ação.
 Obtenção de dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (16 ou 18G) e iniciar
infusão de cristaloides (03 ml/ml de sangue perdido), sendo preferencial o uso de
Ringer lactato. Manter suporte hemodinâmico com monitorização adequada da
paciente, preferencialmente contínua ou, em caso de impossibilidade, a cada 5-15 min
(registrar dados vitais, nível de consciência, débito urinário via sonda vesical e
quantidade de sangramento);
 Oferecer oxigênio a 100%, sob cateter nasal ou máscara 06-08l/min;

100
 Aquecer a paciente;
 Solicitar exames laboratoriais (ABO-Rh, Ht/ Hb/ Hemogasometria/ TP/ TPT/
Fibrinogênio /Provas cruzadas);
 Contato com Banco de Sangue e Unidade de maior complexidade para posterior
transferência, caso necessário.
- Hemoterapia – Este ponto é definidor do prognóstico materno, pois não basta repor
volume de líquidos, sendo importante repor hemácias para garantir a oxigenação dos
tecidos. Assim, a reposição com hemoderivados é liberal, devendo ser prescrita sempre
que estivermos diante de pacientes com Choque Classe III e Classe IV. Efetuar
transfusão dos elementos hemáticos na proporção de 6:6:4 (06 UI de concentrados de
hemácias/ 06 UI Randômicas de Plaquetas ou 1UI de Aférese de Plaquetas/ 04 UI de
Plasma Fresco Congelado). No caso de Choque classe IV ou IC > 1, deve-se proceder
imediatamente transfusão de 02 bolsas de Concentrado de Hemácias tipo O RH
negativo sem aguardar o resultado de provas cruzadas dessas bolsas iniciais.

- Manter observação:
Após resolução do quadro a paciente deverá ser mantida em observação ainda no CO
antes de ser encaminhada à enfermaria:

Paciente com resposta rápida às medidas (Tempos I/II) – 2h de observação;

Paciente com resposta tardia (Tempos III/IV) – 12h de observação.

 6.3.2. Abordagem Específica:

 Atonia uterina – Por ser responsável por 70% das causas de HPP, assim que a
HPP é constatada deve-se iniciar massagem uterina bimanual contínua e a
administração de agentes uterotônicos, ao mesmo tempo que as medidas
ressuscitativas são iniciadas. Importante realizar a massagem de forma que o
útero mantenha-se angulado sobre seu próprio eixo.

Figura 2 – Massagem uterina bimanual.

101
 Drogas:

 1a opção: Ocitocina: 20UI (pode variar de 10 a 40UI).

o 10 a 20UI em 500ml de Soro Fisiológico- correr em 10 minutos
o 10 a 20UI em 500ml de Soro Fisiológico em 250ml/hora (2
horas).
Dose total: 20 a 40 UI em 1.000ml de soro. Não usar em bolus EV;

 2a opção: Maleato de Ergometrina - 0,2mg/ml IM, podendo repetir a

cada 2 a 4 horas. Não fazer venosa;

 3a opção: Misoprostol – 200mcg/comp. – 04 comp (800mcg) via retal.

 Ácido Tranexâmico deve ser administrado: 1g EV a cada 6 horas, por

pelo menos 4 doses. Indicações:
 caso o sangramento não ceder apesar das manobras iniciais;
 HPP por trauma em canal de parto
 HPP suspeita de coagulopatia.

Na persistência da atonia uterina, deverão ser tomadas condutas progressivamente

mais invasivas:

 Balão de tamponamento Intra-Uterino: (Balão de Bakri,

Cateter Balão de Tamponamento Uterino - BT-CATH). O balão poderá
ser mantido por 12 a 24 horas e durante este período, deverá ser realizado
antibioticoprofilaxia com Kefazol (01 g a cada 8 horas, EV).

Figura 3 – Balão Intra-Uterino.

102
  Cirurgia Conservadora:
o Cirurgia Compressiva – Técnica de B-Lynch (descrição da técnica
cirúrgica em anexo)

Figura 4 – Sutura de B-Lynch

o Ligadura das Artérias Uterinas (descrição da técnica cirúrgica em

anexo);

o
Figura 5- Ligadura artéria uterina

 Cirurgia Radical: Histerectomia Puerperal Subtotal ou Total. Última opção,

tendo indicação mais liberal em pacientes que tenham completado prole.

Trauma:

-Lacerações e Hematomas: Realizar revisão de trajeto sob anestesia e proceder ao

reparo de lacerações sangrantes. Realizar compressão de pequenas lacerações e

103
hematomas (< 3 cm). Hematomas maiores ou em expansão deve-se proceder sua
drenagem com identificação e ligadura dos vasos sangrantes.

- Inversão uterina: pode cursar com choque vago vagal, o volume do sangramento não
corresponde ao quadro hemodinâmico. O tratamento envolve o uso de Atropina 0,5 mg
(02 ampolas) IV se bradicardia sintomática e pronta correção da inversão uterina
(manobra de Johnson/ manobra de Taxe).

Figura 6 – Manobra de Taxe.

- Rotura Uterina: Ocorre previamente à expulsão do bebê. O sangramento exteriorizado

também não corresponde à repercussão hemodinâmica. Tratamento: Sutura.

 Retenção de Tecido:

- Retenção Placentária- Placenta não é expulsa nos primeiros 30 minutos pós-parto.

Tratamento: curagem identificando plano de clivagem.

- Acretismo placentário: Pacientes com sangramento ativo com acretismo, na qual não é
possível a identificação da zona de clivagem, a histerectomia é a opção terapêutica.

 Trombina:

Conduta: Reposição dos fatores de coagulação e plaquetas com crioprecipitados,

plasma fresco e plaquetas propriamente ditas.

7. Indicadores Assistenciais:
-Taxa de HPP/ N° de NV;
-Taxa de resolução da HPP com Balão Intra Uterino
-Taxa de hemoterapia/ n° de casos de HPP;
-Taxa de histerectomia por HPP/ n° de casos de HPP;
-Taxa de mortalidade maternidade por HPP.

104
Referências Bibliográficas:

1- WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum

haemorrhage, 2012.

2- FIGO GUIDELINES - Prevention and treatment of postpartum hemorrhage

in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics
117 (2012) 108–118

3- Hofmeyr GJ et al. Hipovolemic schok. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2001;154:645–62.

4- World Health Organization (WHO). Trends in Maternal Mortality: 1990 to

2008 [Internet]. Geneva: WHO; 2010.

5- WHO. Recommendations for prevention and treatment of postpartum

haemorrhage. Geneva, 2014.

6- Lale Say, Doris Chou, Alison Gemmill, zge Tunçalp, Ann-Beth Moller,
Jane Daniels, A Metin G lmezoglu, Marleen Temmerman, Leontine Alkema
. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob
Health 2014; 2: e323–33

7- Souza, ML; Laurenti, R; Knobel, R; Monticelli, M; Bruggemann, OM;

Drake, E. Mortalidade Materna por hemorragia no Brasil. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. 2013;21(3):08.

8- Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO). The American Academy fo

Family Physicians, 2014

9- Bose P; Regan F; Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated

blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG
2006; 113:919-924.
10- AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA.
Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed, 2012.

11- Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment

for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014.
12- Guía de Hemorragia Pós-Parto. Protocolo Rojo. Secretaria Districtal de
Salúd. Colombia, 2014.

105
106
Anexo I

Descrição de Técnica Cirúrgica

Sutura Compressiva - Técnica de B LYNCH

B-Lynch, Christopher ; Coker, Adeyemi ; Lawal, Adegboyega H. ; Abu, Jaf ; Cowen, Michael J. The B-
Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to
hysterectomy? Five cases reported. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, March
1997, Vol.104(3), pp.372-375

A técnica preconiza que a paciente esteja sob anestesia, seja cateterizada e colocado na
posição de Lloyd Davies para acessar a vagina e avaliar o controle de sangramento
observado no campo cirúrgico. O abdômen é aberto por uma incisão de Pfannenstiel de
tamanho apropriado ou se o paciente teve hemorragia após a cesariana, a mesma incisão
é reaberta. Ao entrar no abdômen, uma incisão do segmento inferior é feita após a
dissecação da bexiga ou são removidas as suturas de uma cesariana recente. A cavidade
uterina é examinada e esvaziadaa exteriorização uterina seguida de compressão
bimanual, no intuito de prever o sucesso da sutura através da observação simultânea do
sangramento. Inclui também a execução de histerotomia segmentar transversa para
retirada dos coágulos e facilitação da aplicação da sutura. A parede anterior é
transfixada 3 cm abaixo da borda inferior da histerotomia, a 3 cm da margem lateral
direita do útero e emerge 3 cm acima da borda superior da histerotomia, a 4 cm da
margem lateral direita uterina. O fio percorre externamente o corpo do útero, no sentido
longitudinal, e passa a aproximadamente 3 a 4 cm do corno uterino direito. Na face
posterior, o fio desce longitudinalmente até o nível da histerotomia. A parede posterior é
transfixada do lado direito para o esquerdo. O fio sobe pela face posterior esquerda do
útero, percorre externamente o trajeto inverso ao do lado direito, contorna 3 a 4 cm do
corno uterino esquerdo e desce longitudinalmente à face anterior. No sentido inverso, a
parede anterior é novamente transfixada 3 cm acima da borda superior da histerotomia,
a 4 cm da margem lateral esquerda do útero, e emerge 3 cm abaixo da borda inferior da
histerotomia, a 3 cm da margem lateral esquerda do útero. A compressão bimanual deve
ser mantida durante todas as etapas. A sutura é finalizada com um nó duplo seguido de
dois nós simples e histerorrafia. A recomendação é para uso do fio Categute Cromado
N° 2, com agulha grande e romba ou Monocryl® 1 (polyglecaprone 25) montado em
agulha manual cilíndrica de 70 mm, fabricado especificamente para o procedimento, e
cujo perfil de absorção é de 60% da força original após 7 dias, 20% após 14 dias, 0%
após 21 dias e absorção máxima entre 90 e 210 dias.

107
Anexo II

EQUIPE ASSISTENCIAL PARA CÓDIGO VERMELHO

MEMBROS DA EQUIPE FUNÇOES

Coordenador (médico) Confirmar a HPP;
Posicionamento: à direita da Realizar massagem uterina;
paciente Orientar medicações e líquidos a serem
administrados;
Realizar sondagem vesical;
Avaliar possíveis causas de HPP.
o
1 Assistente Fornecer O2;
Posicionamento: à cabeceira da Explicar o que está ocorrendo e os procedimentos;
paciente Tranquilizar a paciente;
Questionar sintomas;
Aquecer (com cobertores);
Registrar os sinais.
o
2 Assistente: Obter acessos venosos;
Posicionamento: ao lado esquerdo Coletar sangue para exame laboratorial em 03
da paciente tubos;
Administrar fluidos e medicamentos.
Circulante Aquecer soros a 38°C;
Contactar com o Banco de sangue solicitando
reservas;
Contactar laboratório;
Contactar central de regulação para possível
transferência;
Circulante -Informar a família das condições da paciente de forma calma e clara.
Sequência Temporal das Ações: (Abordagem Geral no HPP)
Minuto Zero Ativação do Minuto 1 a 20  Reanimação
Protocolo Vermelho − Oxigênio
- Determinar nível de Choque − Cateterizar 2 veias calibrosas (cateter 16 ou 18)
Hipovolêmico − Colher amostras sanguíneas para exames
- Chamar equipe e pessoal de laboratoriais
laboratório − Infundir em Bolus 2.000 mL de Lactato Ringer
- Contactar o Banco de Sangue morno.
- Aquecer cristaloides − Classificar o nível de choque hipovolêmico
− Sondagem Vesical de permanência
− Realizar revisão uterina.
− Massagem Uterina Bimanual.

108
 − Administração de Medicações: ocitocina,
misoprostol, methilergonovina.
- Administração de Hemoderiv

Fonte: Guía de Hemorragia Pós-Parto. Protocolo Rojo. Secretaria Districtal de Salúd.

Colombia,2014.

109
Anexo III

Folha de registro dos dados vitais e procedimentos

CÓDIGO VERMELHO

Nome:_____________________________________________ Reg;_____________
Hora de Ativação:___________________ Hora de Término:____________________
Equipe Assistente:
Médico:_________________________ Médico 2:____________________________
Enfermeiro:______________________ Anestesista:__________________________
Assistente 1:_____________________ Assistente 2:__________________________

DIAGNÓSTICO Tempo 0‟ Tempo 1‟-20‟ Tempo 21‟-60‟ Tempo > 60 „

Hora da avaliação
Nível de consciência
Frequência cardíaca
TA
Enchimento Capilar
Diurese ml/hora 1a hora 2a hora 3a hora 4a hora

Grau de Choque
Tônus Uterino
TRATAMENTO Tempo 0‟ Tempo 1‟-20‟ Tempo 21‟-60‟ Tempo > 60 „
Cristalóides

(Quanto e Quando)
Uterotônicos:

(Quais e Quanto)
Hemoderivados – Cc.Hemac
(Quanto e Quando) .
Plaquetas
Plasma
Crioprecp.

110
Exames Laboratoriais:
ABO/RH Data Hora Data Hora Data Hora Data Hora

Hb / Ht
Plaquetas
Fibrinogênio
TTP
TP

111
 Capítulo 9

Indução do Trabalho de Parto

Relatores:
Docente: Profa. Dra. Denise dos Santos Barata
Preceptores: Dra. Rebeca Lopes, Dra. Licemary Guimarães
Médico Residente: Dr. Matheus de Sá

Validado em 03 de agosto de 2017

1.Introdução

Indução de parto é o estímulo à preparação da cérvix e às contrações uterinas por

meio de medicações ou de outros métodos, levando ao desencadeamento do trabalho de
parto. A utilização de um método de indução torna-se uma opção terapêutica quando os
benefícios da antecipação do parto se sobrepõe aos riscos de continuar com a gravidez.
A indução do trabalho de parto é um procedimento relativamente comum. Entre 2004 e
2005, um em cada cinco partos no Reino Unido foi induzido. Entre 1990 e 2012 a
frequência de indução de parto mais que dobrou, 9,5% a 23,3% nos Estados Unidos da
América.
Quando as taxas de parto cesariano a termo são comparadas entre multíparas ou
nulíparas que receberam indução com as que seguiram em conduta expectante, não foi
evidenciado que a indução eletiva de parto aumente as taxas de cesariana.

2.Indicações

As indicações de indução de parto não são absolutas. Devem-se levar em

consideração condições maternas, fetais, idade gestacional, condição do colo uterino
(Índice de Bishop- vide Anexo 1), bem como outros fatores. Exemplos de indicações
frequentes de indução do parto:
 Pós-termo
 Óbito fetal
 Corioamnionite
 Descolamento Prematuro de Placenta
 Hipertenão Gestacional
 Pre-eclampsia/eclampsia
 Ruptura prematura de membranas ovulares
 Condições médicas maternas (ex.: Hipertensão arterial crônica, Diabetes,
doenças renais, doença pulmonar crônica, Síndrome do Anticorpo

112
 Antifosfolipide)
 Comprometimento fetal (ex.: Crescimento Intrauterino Restrito severo,
isoimunização e oligodramnia)
 Questões sociais.

3.Contra-indicações:

A contraindicação à indução do trabalho de parto se dá quando os riscos

maternos/fetais associados ao parto vaginal e ao trabalho de parto são maiores que os
riscos associados ao parto cesariano. Exemplos de contra-indicações absolutas e
relativas:

Absolutas:
 Placenta prévia centro-total
 Vasa prévia
 Apresentação córmica
 Prolapso de cordão umbilical com feto vivo
 Cesárea clássica anterior e outras cicatrizes uterinas prévias (miomectomias)
 Normalidade na pelve materna
 Herpes genital ativo com feto vivo
 Tumores prévios (tumor de colo ou vagina e mioma uterino em segmento
inferior)
 Desproporção cefalopélvica

Relativas:
 Frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora
 Macrossomia fetal (peso fetal estimado pela ultrassonografia >4.000 g)
 Gestação gemelar
 Apresentação pélvica
 Doença cardíaca materna
 Polidrâmnio
 Grande multiparidade
 Oligo-hidrâmnio (ILA<5)
 Cesariana anterior (cicatriz transversa)

4.Maturação Cervical

A maturação cervical é um bom preditor de probabilidade de parto vaginal, quando

na indução do parto. A avaliação do status cervical dá-se através do Sistema de Escore

113
de BISHOP. Quando um Índice de BISHOP desfavorável (BISHOP < ou =6), o
amadurecimento do colo torna-se prioridade frente à indução. O amadurecimento
cervical é um processo complexo que resulta em apagamento (afinamento) e dilatação
(distensibilidade) do colo. Esse processo, dito como de remodelamento, envolve a
dissolução enzimática de fibras colágenas, aumento do teor aquoso e modificações
químicas. Estas modificações são induzidas por hormônios (estrógeno, progesterona e
relaxina), bem como citocinas, prostaglandinas e óxido nítrico.
PGE1 (Misoprostol), PGE2 (Dinoprostona) e método de Krause (cateter de Foley) estão
entre os métodos para preparo do colo.

5.Métodos para indução de parto

5.1. Descolamento das membranas

É considerado por alguns guidelines como método complementar de indução. Consiste
no descolamento da membrana coriônica com a decídua, através do toque vaginal, no
qual o dedo do examinador passa pelo colo uterino girando pela parede uterina. Caso o
colo não seja pérvio a um dedo, pode-se realizar massagem ao redor do colo do útero,
nos fórnices vaginais, atingindo efeito semelhante. Deve ser informado e discutida a
realização com a paciente.

5.2. Misoprostol
Análogo sintético da prostaglandina (PGE1) é usado tanto no preparo do colo uterino
quanto na indução do TP. Usado preferencialmente por via vaginal. Em mulheres com
cirurgia cesariana prévia, o risco de rotura uterina é aumentado.
É recomendado utilizar as doses durante o dia (7, 13 e 19 horas), 01 comprimido de
25mcg, via vaginal, a cada 06 horas. Se não houver resultado, repetir as doses no dia
seguinte. (PROTOCOLO UTILIZAÇÃO DE MISOPROSTOL MINISTERIO DA
SAÚDE)
Define-se falha de indução quando o trabalho de parto não é iniciado 48h após inserção
da primeira dose de Misoprostol

5.3. Ocitocina
A resposta uterina à indução por ocitocina ocorre após três a cinco minutos, o nível
plasmático se estabiliza em quarenta minutos e a meia-vida é de cinco minutos. É ideal
que se use bomba de infusão para manejo controlado das doses. Deve-se diluir 05UI de
Ocitocina em 500ml de SG5% e administrar inicialmente 06 a 12ml/h, acrescentando-se
6 a 36ml/h se resposta inadequada. A dose máxima de infusão é 80ml/h
Geralmente uma indução é considerada bem-sucedida quando resulta em um parto
vaginal após 24 horas do início da Ocitocina.

114
O ACOG considera como falha de indução:
 Se as membranas estão intactas: se não ocorrerem contrações regulares a
aproximadamente cada três minutos ou não houver alteração cervical em 24
horas.
 Se membranas rotas: se não ocorrerem contrações regulares ou alterações
cervicais por pelo menos 12 a 18 horas após início da administração de
ocitocina.

Cuidados durante o uso:

 Quando drogas uterotônicas são administradas, monitoração contínua da
atividade uterina e da atividade cardíaca fetal são importantes, pois a dose pode
ser aumentada ou diminuída se atividade uterina inadequada ou excessiva, ou a
dose pode ser diminuída ou descontinuada caso ocorram desacelerações na
cardiografia fetal.
 A ocitocina pode ser utilizada após o mínimo de 04 horas da última dose de
Misoprostol caso seja ainda necessária.

5.4. PGE2
Recomendado pelo NICE como método de preferência para indução de parto, porém
não disponível no nosso serviço.

5.5. Amniotomia
A amniotomia por si só pode ser um método eficaz de indução do trabalho de parto, mas
só pode ser realizada em mulheres com um colo parcialmente apagado e dilatado.
Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados demonstraram que a
administração de oxitocina intravenosa mais a amniotomia foi mais efetiva que a
amniotomia isolada.

5.6. Método de Krause

Descrição: Uma sonda de Foley (entre número 14 a 18) é introduzida através do colo
uterino e o balão é inflado com água ou solução salina acima do orifício interno. A
sonda pode ser colocada digitalmente pelo toque vaginal ou com auxílio do exame
especular. A extremidade externa do cateter de Foley ficará junto à coxa da paciente
sem dar tração. A colocação pode ser avaliada digitalmente ou por ultrassom. As
mulheres são instruídas a ficar em repouso por uma hora logo após colocação da sonda
de Foley, enquanto, atividade uterina e atividade cardíaca fetal são avaliadas. As
mulheres serão avaliadas a cada 12 horas, caso o cateter de Foley não se separe
espontaneamente.
Após 24 horas, caso o BISHOP se mantenha < 6, o balão deverá ser desinsuflado, a

115
sonda retirada e avaliar uma nova passagem ou outro método.

6. Indução de parto em situações específicas:

6.1. Indução de parto em gestação prolongada

A Classificação Internacional de Doenças e Problemas de Saúde relacionados 10ª

Revisão de 2015 usa o termo gravidez prolongada, que inclui pós-data e gravidez pós-
termo. Onde o feto pós-termo definido como ≥42 semanas de gestação (≥294 dias a
partir do primeiro dia do último período menstrual).
Um estudo das taxas de natalidade pós-termo em 13 países europeus observou uma
grande variedade em todo o continente: de 0,4% na Áustria e na Bélgica para 8,1% na
Dinamarca. Os autores atribuíram a variação às diferenças na avaliação pré-natal da
idade gestacional e das práticas obstétricas. Nos Estados Unidos em 2013, cerca de 5%
das gestantes pariram com ≥42 semanas e 8,5% pariram com 41 semanas.
As gravidezes que atingem as 41 semanas de gestação podem ser induzidas ou
administradas com protocolos de avaliação fetal contínua e intervenção se a avaliação
fetal não for tranquilizadora ou se o trabalho de parto espontâneo não ocorrer por mais
uma semana, da idade gestacional predefinida. Ambas as abordagens estão associadas a
baixas taxas de complicações na grávida. As pacientes devem ser consultadas e
informadas sobre os benefícios e riscos maternos e fetais de ambas as abordagens e
sobre a indução e os métodos de amadurecimento cervical.
Em revisão recente, extraída do UP TO DATE, consideramos na assistência a
gestante as propostas objetivas de indução, diante de gravidezes pós-termo bem datadas
ou com ou um pouco mais das 41 semanas de gestação, independentemente do estado
cervical, dada a intervenção executa neste momento, reduz a mortalidade perinatal sem
aumentar a morbidade perinatal ou as taxas de parto por cesariana. Esta abordagem é
em geral, de acordo com as diretrizes profissionais que sugerem a indução rotineira
entre 41 e 42 semanas de gestação, ficando o momento exato da indução, no curso desta
semana, determinado pelas preferências do clínico, da paciente e das circunstâncias
locais.
A prevalência de gravidez pós-termo em uma população é afetada por vários fatores.
Um dos fatores mais importantes é se a avaliação rotineira da idade gestacional por
ultrassonografia precoce é realizada. Entre as gravidezes datadas pelo exame de ultra-
som do primeiro trimestre, a prevalência de parto ≥42 semanas de cerca de2% (contra
6 a 12% datada no último período menstrual).
Outros fatores que afetam a prevalência de gravidez pós-termo em uma população
incluem a taxa de parto prematuro espontâneo, a prevalência de mulheres primigestas
(que são mais propensas a apresentar pós-termo) e a prevalência de mulheres com
complicações da gravidez (que são menos propensas a entregar pós-termo). As mulheres

116
com maior risco de gravidez pós-termo são aquelas com gravidez pós-termo anteriores.
Após uma gravidez pós-termo, o risco de um segundo nascimento pós- termo é
aumentado de duas para quatro vezes.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda a indução do
trabalho de parto após as semanas 42 semanas, mas considera também a indução em 41
a 42 semanas.
A mortalidade perinatal aumenta à medida que a gravidez se estende para além do
termo, particularmente após 41 semanas, devido ao aumento de nascimentos ainda não
anormais e das mortes neonatais precoces.

6.2. Indução de parto na rotura prematura de membranas ovulares

(RPMO)

Não realizar antes de 34 semanas, a menos que existam indicações obstétricas

adicionais (por exemplo, infecção ou comprometimento fetal). Quando após 34
semanas, a equipe deve discutir com a paciente os riscos para ela (por exemplo: sepse,
com possível necessidade de cesariana) e ao bebê (por exemplo, sepse, problemas
relacionados à prematuridade) antes da indução usando a PGE2 vaginal. Em
concordância com o protocolo de RPMO desta unidade, recomendamos IG=34 semanas
como momento ideal para início da indução do trabalho de parto, caso não haja
contraindicações. (vide protocolo de RPMO)

6.3. Indução de parto na apresentação pélvica

Se a versão cefálica não tiver sido bem sucedia, contraindicada ou declinada, a

indução do trabalho de parto deve ser oferecida, se o parto for indicado, depois de se
discutir os riscos associados com a mulher.

6.4. Indução de parto no crescimento intrauterino restrito (CIUR)

Nos casos de CIUR, a indução do parto vaginal com monitorização continua pode
ser indicada caso a vitalidade fetal esteja preservada. Porém, se comprometimento fetal
associado a uma CIUR severa a indução de parto não é recomendada. (Vide protocolo
assistencial da unidade: Restrição do Crescimento Fetal).

6.5. Indução de parto no óbito fetal intrauterino

Os cuidadores de saúde devem oferecer a estas mulheres, parceiros e seus familiares

117
apoio emocional e informações sobre suporte especializado. Se a mulher se apresenta
fisicamente bem, membranas estão intactas, sem evidências de sangramento ou
infecção, pode ser oferecida indução de parto ou conduta expectante. Caso contrário, a
indução de parto imediata deve ser a escolha.
Em mulheres com cesariana prévia, não é aconselhado proceder ao amadurecimento
medicamentoso do colo.

7. Complicações:

7.1. Hiperestimulação Uterina

Definida pelo American College Of Obstetricians and Gynecologists como mais de

05 contrações em 10 minutos. Ocorre com mais frequência quando altas dose de
Ocitocina ou Misoprostol são usadas.
O diagnóstico e o tratamento precoce de uma contratilidade uterina anômala podem
evitar danos perinatais decorrentes da hipóxia. Assim, diante de taquissistolia uterina, o
RCOG recomenda:
 diminuir ou suspender a perfusão de ocitocina;
 administrar oxigênio sob cateter nasal;
 hidratação venosa;
 mudança de decúbito da paciente;
 instituir imediatamente a monitorização eletrônica fetal intraparto.

Nas gestantes com hipercontratilidade uterina por uso de prostaglandinas, incluindo

o misoprostol, a remoção da parte não absorvida do medicamento pode ajudar a reduzir
o tônus e o número de contrações. A irrigação vaginal com solução fisiológica não é
recomendada. Se a alteração ocorreu com a utilização da ocitocina, usualmente a
redução ou suspensão da infusão resolve o problema. Caso não seja solucionado e
principalmente quando ocorrer alteração na frequência cardíaca fetal, a tocólise poderá
ser adotada, ministrando-se terbutalina na dose de 0,25 mg por via subcutânea.

7.2. Rotura Uterina

O risco é aumentado durante a indução do trabalho de parto, mas o risco

absoluto é baixo e a maioria dos casos ocorrem em mulheres com cirurgias uterinas
prévias.

7.3. Prolapso de Cordão

Pode ocorrer na realização de amniotomia. Para evitar essa complicação, antes da

118
indução deve ser avaliada a parte fetal que se apresenta e evitar o procedimento caso a
apresentação fetal esteja alta.

8. Conduta na paciente com cesariana prévia:

Mulheres portadoras de uma cesariana prévia parecem ter chance similar às não
cesariadas previamente, de evoluir para um parto vaginal, quando submetidas a uma
indução do parto. Chances menores são descritas na literatura quando as mulheres são
portadoras de duas cesarianas prévias. Um grande motivo para o sucesso é a presença de
um parto vaginal anterior e uma c rvix favorável ( ndice de Bishop ≥ 6). Em revisões
sistemáticas recentes, observa-se que o risco de rotura uterina é maior com o uso das
prostagladinas do que com a ocitocina. Ressaltando que, este risco parece aumentar,
quando são utilizadas doses máximas de oxitocina.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas reconhece que a indução do
parto pode ser necessária para algumas mulheres com uma ou dois partos cesarianos
anteriores. Eles alertam a informar para estas pacientes, quanto aos riscos e benefícios
da indução de ocitocina e para que seja feita uma adequada seleção das mulheres com
maior probabilidade de que o parto vaginal aconteça.
Para as mulheres com colo desfavorável que optam por serem induzidas, discutimos
os riscos e benefícios das opções mecânicas e farmacológicas de amadurecimento
cervical. Sugerimos amadurecimento mecânico cervical seguido de amniotomia e
administração de ocitocina. Recomendamos não usar o Misoprostol em mulheres com
partos anteriores de cesárea. Outras prostaglandinas podem ser consideradas, mas o uso
sequencial de prostaglandinas seguido de administração de ocitocina pode aumentar o
risco de ruptura uterina e deve ser evitado.

Referências Bibliográficas:

1. ACOG. Labor induction. FAQ 154, Janeiro de 2012. Disponível em:

<https://www.acog.org/Patients/FAQs/Labor-Induction> Acesso em 10 de julho
de 2017.
2. NICE. Inducing labour. Clinical guideline. Publicado em 23 de Julho de 2008.
Disponível em: <https://www.nice.org.uk/guidance/cg70/resources/inducing-
labour-pdf-975621704389> Acesso em 02 de Julho de 2017
3. Wing, Deborah A. Induction of labor with oxytocin. Uptodate Junho 2017.
Disponível em <https://www.uptodate.com/contents/induction-of-labor-with-
oxytocin/print?source=search_result&search=labor%20induction&selectedTitle
=1~12> Acesso em 15 de Julho de 2017.
4. Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T, et al. Use of labour induction and risk

119
 of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2014;
186:665)
5. Wing, Deborah A. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to
induction. Uptodate Junho de 2017. Disponível em <
https://www.uptodate.com/contents/techniques-for-ripening-the-unfavorable-
cervix-prior-to-
induction?source=search_result&search=Techniques%20for%20ripening%20the
%20unfavorable%20cervix%20prior%20to%20induction&selectedTitle=1~150
> Acesso em 30 de Junho de 2017.
6. Ministério da Saúde do Brasil. Protocolo Misoprostol. Brasília – DF, 2012.
Disponível em <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_utilizacao_misoprostol_ob
stetricia.pdf> Acesso em 18 de Junho de 2017.
7. ten Eikelder et al. Induction of labour with a Foley catheter or oral
Misoprostol at term: The PROBAAT-II study, a multicentre randomized
controlled trial. BMC. Pregnancy and Childbirth 2013 13:67. Disponível em
<https://www.researchgate.net/publication/236058606_Induction_of_labour_wit
h_a_Foley_catheter_or_oral_misoprostol_at_term_The_PROBAAT-
II_study_a_multicentre_randomised_controlled_trial> Acesso em 20 de Julho de
2017.
8. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora Atheneu,
2013.
9. Zugaib M, Rolnik DL, Fittipaldi FS. Condutas em Obstetrícia, III Edição,
2009.
10. Wing DA; Lockwood C; Barss VA, Contributor Disclosures - “Cervical
ripening and induction of labor in women with a prior cesarean delivery”.
Literature review current through: Jun 2017. | This topic last updated: Sep
22,2016

120
ANEXO I

ESCORE DE BISHOP

ESQUEMA DE INDUÇÃO DO PARTO COM OCITOCINA

121
ANEXO II

FLUXOGRAMA - Indução do parto

Indução do parto Indicada indução do

Contraindicada Parto

Escore DE BISHOP

< 06 >08 06 - 08

Maturação cervical Ocitocina Individualizar

FALHA
TRABALHO
DE PARTO

Cesariana Assistência ao Parto VAGINAL

122
Capítulo 10

Assistência à Mulher HIV +

no Ciclo Gravídico-Puerperal
Relatores
Profa. Dra. Ana Gabriela Álvares Travassos (CEDAP)
Dra. Isabella Pereira da Nóbrega (CEDAP e SEMAE)
Dra. Sheyla de Almeida Fernandes (CEDAP e SEMAE)

Validado em 07 de julho de 2016.

1.Introdução

O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae (retrovírus) e

subfamília Lentivirinae, tendo sido isolado pela primeira vez em 1983. Pertence ao
grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se,
de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA
viral para uma cópia DNA, que pode, então, integrar-se ao genoma do hospedeiro.
As células do sistema imune que expressam marcador de superfície celular CD4,
linfócitos T, são os principais alvos da infecção pelo HIV. Após invadir o linfócito T
CD4+, o vírus pode permanecer latente por anos e o DNA viral persistir integrado ao
DNA celular e ser replicado pela célula hospedeira. O HIV destrói os linfócitos T CD4+
no momento final da replicação viral, diminuindo e desorganizando o sistema
imunológico do organismo e levando a infecções recorrentes, neoplasias e/ou morte.
As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, parenteral (em receptores
de sangue ou hemoderivados, acidentes ocupacionais com material biológico e em
usuários de drogas injetáveis) e vertical (da mãe para o filho). A transmissão vertical do
HIV consiste na infecção do concepto/lactente pela genitora/lactante que pode ocorrer
na vida intra-útero (35%), durante o trabalho de parto (65%) ou através da amamentação
(14-29%). Carga viral materna e tipo e duração do parto, o que evidencia o grau de
contato com sangue e secreção cérvico-vaginal materna, são alguns dos fatores que
interferem na transmissibilidade do vírus. Outros fatores também estão associados à
transmissão vertical, tais como: presença de infecções sexualmente transmissíveis,
ruptura prematura de membranas amnióticas, prematuridade, e uso de drogas ilícitas
pela gestante.
As principais estratégias para prevenção da transmissão vertical são: uso de
antirretrovirais durante a gestação para indetecção de carga viral materna do HIV,
utilização de AZT venoso pela gestante no periparto, utilização de AZT e/ou nevirapina
oral pelo recém-nascido, indicação adequada de via de parto e interrupção da

123
amamentação com fornecimento de formula láctea infantil e inibição da apojadura
materna
Considerando-se o curto período de permanência na maternidade, é fundamental
criar oportunidades que visem à orientação quanto às medidas de prevenção, adesão às
recomendações e acompanhamentos necessários. Portanto, faz-se necessário a
vinculação com os serviços de atenção especializada em HIV/AIDS de Salvador, com
encaminhamento imediato da gestante/puérpera vivendo com HIV/AIDS e da criança
exposta ao HIV, sendo esta medida, uma ação necessária para redução da transmissão
vertical do HIV.

2. Objetivos Assistenciais

- Reduzir a transmissão vertical do HIV;

- Diagnosticar a infecção pelo HIV durante a gestação, parto ou puerpério imediato;
- Prevenir, diagnosticar e tratar comorbidades não infecciosas e suas complicações,
assim como infecções sexualmente transmissíveis e outras coinfecções durante a
gestação em mulheres vivendo com HIV/AIDS;
- Iniciar a terapia antirretroviral (TARV) para tratamento da gestante;
- Iniciar a profilaxia antirretroviral no parto (AZT venoso);
- Orientar vias de parto;
- Inibir a lactação.

3. Recursos Essenciais

 Equipe de profissionais de saúde;

 Ficha de encaminhamento;

 Teste rápido para HIV;

 AZT venoso;

4. Diagnóstico

4.1. Laboratorial:
A realização do diagnóstico da infecção pelo HIV no pr -natal, parto e
puerp rio, com o uso de testes rápidos (TR), possibilita a adoção quase imediata de
medidas para profilaxia da transmissão vertical do mesmo, em função da rapidez do
diagnóstico. Recomenda-se, portanto, que todas as gestantes realizem TR para HIV na
primeira consulta, ou no primeiro trimestre de gestação. As gestantes cujos resultados
sejam reagentes para o HIV devem ser encaminhadas para o seguimento do pr -natal

124
em serviços de referência para gestantes vivendo com HIV AIDS (Em Salvador:
CEDAP ou SEMAE), não sendo necessário, portanto, aguardar realização de exame
confirmatório ou nova testagem para encaminhamento para o serviço de atenção
especializada. Em caso de resultado não reagente, recomenda-se repetir a testagem para
HIV no terceiro trimestre.
Os TR tamb m devem ser indicados na admissão para o parto e, em ltimo caso, no
puerp rio, em situações especiais, tais como: gestante sem pr -natal; gestante não
testada durante o pr -natal; gestante que não dispõe de resultado do teste (ou do registro
do resultado no cartão de gestante); gestante não testada e ou sem resultado do segundo
teste, no ltimo trimestre de gestação; gestante que se encontre em situação de risco
acrescido, como, por exemplo: mulher soronegativa para o HIV que tenha parceiro
infectado; profissional do sexo; usuária de álcool e outras drogas; troca de parceiro
durante a gestação; ocorrência de uma infecção sexualmente transmiss vel (IST) durante
a gestação, ou parceria sexual com IST; imigrante proveniente de região de alta
prevalência de HIV; infecção por tuberculose, independentemente do tempo
transcorrido desde a realização do ltimo teste anti-HIV.
O diagnóstico do HIV no momento do parto e puerpério não é o ideal, pois
perde-se a oportunidade do uso das medidas profiláticas realizadas no pré-natal. Porém,
existem medidas eficazes que são previstas para utilização no parto (momento de maior
risco de TV) e puerpério (com risco ainda existente, através da amamentação), e que
necessitam desta testagem final para serem realizadas.
Nos casos de diagnóstico no momento do parto, é necessário ainda garantir o
acompanhamento adequado da puérpera e do recém-nascido em serviço de referência
após a alta da Maternidade.

Recomendações para a realização do Teste Rápido para HIV no pré-natal e Parto

“Os TR para HIV devem ser executados de maneira sequencial. Realiza-se um

teste rápido T1, e, caso este seja não reagente, o diagnóstico está definido como
“amostra não reagente para HIV”. Caso o T1 seja reagente, deve-se realizar o teste
rápido T2 (de marca diferente do teste utilizado como T1). Se o resultado de T2 tamb m
for reagente, o diagnóstico está definido como “amostra reagente para HIV”, e a pessoa
deverá ser encaminhada para a realização do exame de carga viral de HIV. Se o T2
apresentar resultado não reagente, ou seja, resultados discordantes entre T1 e T2, deve-
se repetir o fluxograma; persistindo a discord ncia dos resultados, uma amostra deve ser
colhida por punção venosa e enviada ao laboratório para ser submetida a um dos
fluxogramas definidos para laboratório. Ressalta-se que se devem seguir as
recomendações para diagnóstico da infecção pelo HIV empregando testes rápidos,
definidas pela Portaria no 29 2013”. Para mais detalhes sobre o uso de testes rápidos no

125
diagnóstico da infecção pelo HIV, consultar o “Manual T cnico para o Diagnóstico da
Infecção pelo HIV”, dispon vel em http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes.

4.2. Exames Complementares

• Testes rápidos – Imunocromatografia de fluxo.
o identificam anticorpos específicos para o HIV; os de 4ª geração
identificam o antígeno p24.
• ELISA – EIA: Ensaio imunoenzimático.
o identificam anticorpos específicos para o HIV.
• Quimioluminescência, Western blot e Imuno blot.
o Exames confirmatórios e identificam a presença de anticorpos para
proteínas específicas do HIV.
• Carga Viral do HIV:
o Medida quantitativa do HIV no sangue e utiliza a técnica de
amplificação do ácido nucleico.
• Contagem de linfócitos T CD4:
o Indicada para avaliar status imunológico e monitoramento do tratamento
com antirretrovirais.
• Genotipagem:
o exame utilizado para detectar a resistência genotípica (mutações do
HIV) e possibilitar uma (re)orientação da TARV; na gestante, além dos
casos de falha virológica, deverá ser realizada pré-tratamento (antes da
introdução da TARV) se resultado da carga viral inicial superior a 1.000
cópias/mL.

4.3. Diagnóstico Clínico- Fases da Infecção e Doença

Infecção aguda pelo HIV- Quadro semelhante a síndrome viral, com febre,
cefaleia, exantema, adenopatia, faringite, mialgia. Podem estar presentes: diarreia,
vômitos, perda de peso, úlceras orais, letargia, astenia. Mais raramente podem ocorrer:
meningite asséptica, neurite periférica motora ou sensitiva, paralisia do nervo facial,
síndrome de Guillan-Barré. O quadro pode surgir no intervalo de uma a três semanas
após a infecção.
Fase latente - Período sem muita sintomatologia, podendo persistir
linfoadenomegalia, algumas alterações em exames laboratoriais como plaquetopenia,
leucopenia e anemia leves. Essa fase é variável, e pode persistir por cerca de 10 anos.
Com a progressão da infecção e a diminuição dos linfócitos T CD4, começam a
ocorrer infecções bacterianas com infecções do trato respiratório, tuberculose. Ao
apresentar contagem de Linfócitos T CD4 menor que 350 células/mm3, começam a
surgir sintomas constitucionais como febre, perda ponderal, sudorese noturna, astenia),

126
diarreia crônica, leucoplasia oral pilosa, infecções bacterianas mais frequentes, herpes
zoster, candidíase oral.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) – Além dos parâmetros
laboratoriais (linfócitos T CD4 < 200 Células/mm ou 14%), surgem as infecções
oportunistas e neoplasias definidoras de AIDS. Entre as doenças infecciosas definidoras
mais frequentes, temos: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar
atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. O
sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodking, e carcinoma de colo de útero são neoplasias
que definem AIDS em pacientes infectados pelo HIV (13).

4.4. Diagnóstico Diferencial

A infecção aguda pelo HIV deve ser pensada em quadros de infecções virais
agudas, podendo ser confundida com mononucleose infecciosa, dengue, Zica, dentre
outras. Os testes baseados em anticorpos serão negativos nessa fase precoce, porém em
casos onde tenham acontecido exposição ao risco de infecção, pode-se prosseguir
investigação com biologia molecular (carga viral do HIV).
Nos casos de AIDS, os diagnósticos diferenciais são principalmente as doenças
consumptivas como tuberculose, doenças linfoproliferativas e outras neoplasias.

5. Condutas

5.1. AMBULATORIAL – Pré-Natal

Ao diagnosticar infecção pelo HIV na gestante, o profissional assistente deverá:

- Avaliar o nível de entendimento e conhecimento da gestante sobre a infecção pelo
HIV, fornecer informações claras sobre as fases da doença, as possibilidades de
acompanhamento e tratamento, a qualidade de vida com o uso da terapia antirretroviral;
- Informar a importância do diagnóstico no pré-natal como medida de prevenção da
transmissão vertical e proteção do feto/recém-nascido;
- Informar sobre o impacto do uso da terapia antirretroviral na redução da TV;
- Identificar necessidade de cuidados imediatos nos casos de adoecimento (infecções
oportunistas, sintomas constitucionais), nos casos de vulnerabilidade (pessoa em
situação de rua, uso de drogas ilícitas);
- Orientar quanto a testagem das parcerias e filhos;
- Encaminhar com informações claras (endereço, telefone) para serviço de referência
com relatório e exames já realizados no pré-natal.
Na impossibilidade de encaminhar a gestante com brevidade para o serviço ambulatorial
de referência (por exemplo: necessidade de internamento, sem previsão de alta
hospitalar), solicitar exames de CD4, carga viral e genotipagem do HIV, e providenciar
a coleta imediata do sangue. Após essa conduta, deve-se introduzir a TARV, caso a

127
gestante se apresente com idade gestacional avançada, com comorbidades e/ou
coinfecções. Para gestantes que nunca fizeram uso de TARV, iniciar o 3 em 1 (tenofovir
– TDF + lamivudina - 3TC+ efavirenz - EFV), na dose combinada de 1 comprimido, à
noite, antes de dormir.

5.2. PRONTO-ATENDIMENTO

No início do atendimento identificar o status sorológico da paciente, se realizou

investigação para o HIV no 3º trimestre. Caso não tenha realizado, providenciar teste
rápido ainda na admissão.
O uso dos antirretrovirais não deve ser interrompido, mantendo-se os mesmos nos
horários regulares, com pequena quantidade de água, mesmo durante o trabalho de parto
ou preparação para cesariana.

Cuidados em Situações Específicas:

5.2.1. Paciente com gestação a termo sem diagnóstico prévio de soropositividade para
HIV e com teste rápido reagente ou com diagnóstico prévio sem uso de TARV ou com
carga viral detectável ou desconhecida após 34 semanas gestacionais:

- Avaliar a paciente no tocante a evolução do trabalho de parto e bem-estar fetal;

- Se identificado trabalho de parto e ou gestante com idade gestacional ≥ 38
semanas: Iniciar uso de zidovudina (AZT) venoso, com dose de ataque (2 mg/Kg) na 1ª
hora, e continuar com infusão contínua (1 mg/Kg/hora) até o clampeamento do cordão.
- Realizar cesariana eletiva se gestante não estiver em trabalho de parto efetivo,
utilizando o AZT venoso conforme descrito no item acima.
- Realizar cesariana de emergência, se gestante sem previsão de parto nas
próximas 6 horas ou bolsa rôta há mais de 4 horas (risco aumentado de TV a cada hora a
partir deste momento).
- Caso a gestante tenha evolução adiantada para o trabalho de parto (colo fino,
dilatação > 6 cm, apresentação cefálica, em progressão, contrações rítmicas e efetivas,
bolsa íntegra), fazer monitoramento minucioso, evitando medidas invasivas como
amniotomia, escalpo fetal, amniocentese. Deve-se evitar toques vaginais repetidos (usar
o partograma). O uso de fármacos para estimular a contração uterina, como ocitocina,
deve ser evitado. Em caso de trabalho de parto prolongado, reavaliar a possibilidade de
cesariana.
- Em situação de sofrimento fetal ou distócia de parto conduzir conforme o
respectivo protocolo, mantendo a infusão do AZT até o clampeamento do cordão
umbilical.

128
5.2.2. Paciente com diagnóstico prévio de infecção pelo HIV em uso regular de terapia
antirretroviral e carga viral não detectável após 34 semanas gestacionais, sem outra
indicação para cesariana eletiva:

- Avaliar a paciente no tocante a evolução do trabalho de parto, bem-estar fetal e

desejo materno;
- Se identificado trabalho de parto e ou gestante com idade gestacional ≥ 38
semanas: Iniciar uso de zidovudina (AZT) venoso, com dose de ataque (2 mg/Kg) na 1ª
hora, e continuar com infusão contínua (1 mg/Kg/hora) até o clampeamento do cordão.
- Caso a gestante tenha evolução adiantada para o trabalho de parto (colo fino,
dilatação > 6 cm, apresentação cefálica, em progressão, contrações rítmicas e efetivas,
bolsa íntegra), fazer monitoramento minucioso, evitando medidas invasivas como
amniotomia, escalpo fetal, amniocentese. Deve-se evitar toques vaginais repetidos (usar
o partograma). O uso de fármacos para estimular a contração uterina, como ocitocina,
deve ser evitado. Em caso de trabalho de parto prolongado ou bolsa rôta há mais de 4
horas, reavaliar a possibilidade de cesariana.

5.2.3. Gestantes com idade gestacional ≤ 34 semanas, em trabalho de parto prematuro

(TPP), proceder inibição do TPP conforme respectivo protocolo. Não há
contraindicação ao uso de corticoide para maturação pulmonar fetal.

As precauções básicas e universais são medidas de prevenção que devem ser

adotadas para qualquer paciente. Estas medidas incluem uso de equipamentos de
proteção individual (EPI), como luvas, máscara, óculos de proteção, aventais. Em caso
de acidente perfuro-cortante durante procedimento realizado em gestante infectada pelo
HIV, o profissional de saúde deverá avaliado e realizar a profilaxia adequada, se
necessária.

5.3. ENFERMARIA

- Não é necessário manter a gestante/puérpera em precauções de contato (isolamento);

- Manter o uso regular dos antirretrovirais, conforme sua utilização durante o pré-natal;
- Na puérpera, inibir lactação com uso de Cabergolina (0,5 mg), 2 comprimidos, via
oral, dose única, preferencialmente.
- No puerpério imediato, iniciar contracepção com o uso de acetato de
medroxiprogesterona, 150 mg, IM;
- Encaminhar a puérpera e o RN para consulta em centro de referência, com brevidade.

129
6. Referencial na Rede Pré-Natal Gestantes infectadas pelo HIV

1. Centro Estadual Especializado em Diagnóstico, Assistência e Pesquisa -

CEDAP
Rua Comendador José Ferreira Alves, 240, Garcia, Salvador – Bahia
Telefone: (71)3116-8888

2. Serviço Municipal de Atenção Especializada – SEMAE

Rua Lima e Silva, 217, Liberdade, Salvador – Bahia
Telefone: (71)3611-4180

Referências Bibliográficas

1. Gallo RC, Salahuddin SZ, Popovic M, Shearer GM, Kaplan M, Haynes BF, et al.
Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients
with AIDS and at risk for AIDS. Science (80- ) [Internet]. American Association for the
Advancement of Science; 1984; 224(4648):500–3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cita
tion&list_uids=6200936

2. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, et al.

Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune
deficiency syndrome (AIDS). 1983. Science (80- ) [Internet]. American Association for
the Advancement of Science; 1983;220(2):126–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6189183

3. Connor RI, Ho DD. Etiology of AIDS: biology of human retroviruses. In: Devita V,
editor. AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. J.B. Lippincott Company;
1992. p. 13–85.

4. Levi G, Vitória M. Fighting against AIDS: the Brazilian experience. AIDS [Internet].
2002 Dec 6;16(18):2373–83. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12461410

5. Dunn D, Newell M, Ades A, Peckham C. Risk of human immunodeficiency virus

type 1 transmission through breastfeeding. Lancet. 1992;340:585–8.

6. Magder L, Mofenson L, Paul M, Zorrilla C, Blattner W, Tuomala R, et al. Risk

factors for in utero and intrapartum transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr

130
[Internet]. 2005 Jan 1;38(1):87–95. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15608531

7. Vogler M, Singh H, Wright R. Complex decisions in managing HIV infection during

pregnancy. Curr HIV/AIDS Rep [Internet]. 2011 Jun [cited 2012 Mar 22];8(2):122–31.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21455746

8. The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical
transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS
[Internet]. 2001;15(3):357–68. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11273216

9. Camacho-Gonzalez AF, Kingbo M-H, Boylan A, Eckard AR, Chahroudi A,

Chakraborty R. Missed opportunities for prevention of mother-to-child transmission in
the United States. AIDS [Internet]. 2015;29(12):1511–5. Available from:
http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-
84942570074&partnerID=tZOtx3y1

10. Kurth A, Celum C, Baeten J, Vermund S, Wasserheit J. Combination HIV

prevention: significance, challenges, and opportunities. Curr HIV/AIDS [Internet]. 2011
[cited 2012 May 19];8(1):62–72. Available from:
http://www.springerlink.com/index/M02G841G046236JV.pdf

11. Taylor GP, Dhar J, Kennedy MJ, Shea SO. British HIV Association guidelines for
the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review). HIV
Med. 2014;15(S4):1–77.

12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

DST A e HV. Manual Técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV. 2015. 1-74 p.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

DST A e HV. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da
Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais. 2015. 1-142 p

131
Anexo I

Esquema posológico para zidovudina injetável (AZT)

 Dose de ataque (2 mg/kg) na 1ª hora

Peso paciente Quantidade de Número de

Zidovudina (AZT) gotas/min
40 Kg 8 mL 36
50 Kg 10 mL 37
60 Kg 12 mL 37
70 Kg 14 mL 38
80 Kg 16 mL 39
90 Kg 18 mL 39

 Dose de Manutenção (1 mg/Kg/hora) em infusão

contínua
40 Kg 4mL 35
50 Kg 5 mL 35
60 Kg 6 mL 35
70 Kg 7 mL 36
80 Kg 8 mL 36
90 Kg 9 mL 36

132
Anexo II
FLUXOGRAMA 1

133
Anexo III
FLUXOGRAMA 2

134
Anexo IV - Adaptação do Protocolo à Maternidade Climério de
Oliveira pelo Grupo de Factibilidade.

Fluxo Assistencial da Gestante/Parturiente/Puérpera e RN

HIV+ na MCO

Cenário 1: Ambulatório de Pré-Natal:

TODOS OS ASSISTENTES: Rigidez em relação ao SIGILO sobre o status

sorológico da paciente.

1.1. Paciente que obteve diagnóstico de soro-positividade de HIV no pré-natal.

Em tempo: O diagnóstico só será considerado positivo caso tenha dois testes de

metodologias diferentes, positivos. Esses testes devem ter sensibilidade e especificidade
equivalentes. Na MCO, é utilizado o ICT TR1 e TR2.

1.1.1. Médico pré-natalista assistente deverá:

A. Aconselhamento e acolhimento pós teste

B. Notificar no VIGIHOSP

C. Registrar no prontuário da paciente que a mesma foi inserida no VIGIHOSP.

D. Fornecer Ficha de Referência e Contra Referência (em duas vias):

1. Uma via deverá ser entregue à paciente. A mesma deverá

trazer em próxima consulta a contra referência do
CEDAP/SEMAE .

2. Outra via deverá ser mantida no prontuário.

E. Encaminhar para o Serviço Social onde o aconselhamento/encaminhamento para

o CEDAP será realizado.

F. Orientar a paciente que deverá portar os seguintes documentos quando for ao

CEDAP:

1. Uma via da Ficha de Referência e Contra Referência

2. Resultados dos dois testes positivos para HIV

3. Carteira de Identidade

135
 4. Cartão SUS

5. Comprovante de residência

G. Informar à paciente que o atendimento no CEDAP ocorre das 2 as às 6as feiras

das 7 às 16 horas.

H. Quando a paciente estiver com 34 semanas de gestação, o pré-natalista deverá

fazer pedido ao ACCR para agendamento do parto cesariano com 38 semanas de
gestação, e anotar no prontuário.

I. Após esta consulta, a paciente deverá ser encaminhada ao ACCR acompanhada

pela auxiliar de enfermagem do pré-natal para marcação do seu parto.

J. Na próxima consulta: ler, explicar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) para a paciente, registrar no prontuário esta ação.

K. Registrar no prontuário a confirmação da marcação do parto cesariano pela

ACCR.

________________________________________________________________-

Processo de Agendamento do Parto:

1- Encaminhar a paciente previamente com 34 semanas para a ACCR onde haverá

uma agenda de procedimentos eletivos para marcação do seu parto. ACCR
deverá entregar à paciente as documentações:

a. Ficha de Marcação de Procedimento constando:

1. a data marcada para a cirurgia, com a ressalva que em

caso de superlotação ou motivo de força maior, o
internamento poderá não ocorrer no dia agendado.

2. preparo pré-operatório,

b. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

2- A paciente deverá apresentar ao médico pré-natalista na próxima consulta de

pré-natal de forma que o mesmo tenha ciência da continuidade do fluxo
assistencial e deverá ler e preencher o TCLE.

136
Processo de Internamento para o Parto Eletivo:

1- Paciente deverá chegara à maternidade o mais cedo possível, preferentemente

antes das 7:00h da manhã em jejum de 08 horas, portando:

a. TCLE preenchido e assinado

b. Documento da marcação da cirurgia pelo ACCR

c. Carteira de Identidade

d. Cartão SUS

e. Cartão pré-natal

f. Todos os exames de pré-natal

g. Kit AZT fornecido pelo CEDAP

h. Medicações TARV (coquetel) que está em uso, fornecido pelo CEDAP.

2- Mesmo que não haja leitos vagos, a mesma deverá ser internada e regulada na
Central de Leitos, visto a importância dela não desencadear o trabalho de parto.

3- Caso ela não seja internada, em situação de catástrofe a mesma deverá ser
atendida no ambulatório de pré-natal no mesmo dia.

Cenário 2: Paciente com diagnóstico de soro positividade de HIV no pré-natal,

porém que esteja impossibilitada de ser encaminhada para o CEDAP com
brevidade (Exemplo: necessidade de internamento imediato ou outra razão de
força maior).

2.1. Pré-natal:

Médico pré-natalista deverá elaborar:

A. Noticação no VIGIHOSP

B. Pedido de Internamento

C. Pedidos de exames de sangue para CD4 e carga viral

D. Preenchimento de duas APACs (Autorização de Procedimento de Alta

Complexidade)

137
 a. uma para CD4

b. outra para carga viral;

E. Solicitar inter-consulta com a médica infectologista para avaliação do TARV, no

Ambulatório, caso a mesma esteja no ambulatório ou na enfermaria.

2.2. Enfermaria (Continuação do fluxo assistencial da mesma paciente acima)

2.2.1. Médico assistente da enfermaria:

a. Identifica a situação HIV + da paciente

b. Averigua se os pedidos de exames + APACS foram encaminhados ao

laboratório

c. Solicita inter-consulta com médico infectologista

2.2.2. Médico Infectologista:

A. Prescrever Tratamento dos AntiRetroVirais (TARV)

B. Preencher a ficha médica do SICLOM (Sistema de

Controle LOgístico de Medicamento).

C. Solicitar cadastramento da paciente no CEDAP/SEMAE,

fornecendo os seguintes documentos:

a. Receita medica

b. SICLOM

c. Relatório justificando a razão da paciente não

poder ir pessoalmente ao CEDAP (internamento
hospitalar)

d. Relatório médico das condições da paciente,

referindo quando foi coletado amostra de sangue
para CD4 e Genotipagem e para qual laboratório
foi encaminhado e ainda, que a paciente já foi
notificada no VIGIHOSP da MCO

138
Na ausência do médico infectologista, o médico assistente na enfermaria deverá seguir o
roteiro acima.

2.2.3. Enfermagem:

A. Enviar os pedidos de exames + APACs para o laboratório

B. Enviar receita TARV à Farmácia MCO

C. Identificar a técnica de enfermagem administrativa que irá levar a

amostra de sangue para HUPES ou LACEM;

D. Providenciar a presença do acompanhante da paciente no dia agendado

para o cadastramento do CEDAP, caso paciente permita a quebra de
sigilo. Caso não haja acompanhante, acionar Serviço Social;

E. Verificar se todos os documentos estão em ordem e encaminhados com a

técnica de enfermagem para o cadastramento no CEDAP:

a. Relatório médico,

b. Receita médica

c. SICLOM

d. cartão SUS,

e. Carteira de Identidade

f. Comprovante de Residência

F. Identificar a técnica de enfermagem administrativa que irá juntamente

com o acompanhante da paciente fazer o cadastramento da mesma no
CEDAP/SEMAE. Quando não houver acompanhante, a técnica poderá ir
só.

2.2.4. Laboratório:

A. Ao receber os pedidos de exames CD4 e carga viral + APACs:

a. Agendará carro que levará a amostra de sangue para o Laboratório do

HuPES ou LACEN para o mesmo dia ou para o dia seguinte ou na segunda
feira de manhã a depender do dia e horário de internamento. Laboratório do
HuPES ou LACEN recebe entre 2ª a 5ª feira das 7 as 16 horas.

139
 b. Coleta de sangue será realizada quando o carro de transporte estiver de
prontidão, devido à necessidade da estabilidade da amostra. A amostra será
conduzida por uma técnica de enfermagem que estiver na função
administrativa

2.2.5. Farmácia MCO:

2.2.5.1. Entrará em contato com a farmácia do CEDAP/SEMAE

2.2.5.2. Solicita carro da maternidade para levar acompanhante e técnica de

enfermagem ao CEDAP/SEMAE para cadastramento e obtenção de
medicamentos

2.2.5.3. Entra em contato com a enfermagem para solicitar presença do acompanhante

no dia agendado para buscar as medicações

Fluxo para encaminhamento da amostra de sangue para HUPES/

LACEM:

L. Médico assistente (pré-natal) solicita os exames +APACs no momento do

pedido do internamento;

II. Enfermagem da enfermaria:

a. Encaminha os pedidos para o laboratório

b. Identifica a técnica de enfermagem que irá conduzir a amostra de sangue

para HuPES ou LACEM

III. Laboratório:

A. Recebe os pedidos de exames + APACs

B. Agenda o carro que levará a amostra de sangue para o Laboratório do

HuPES ou LACEN para o mesmo dia ou para o dia seguinte ou na segunda
feira de manhã a depender do dia e horário de internamento.

(Laboratório do HuPES ou LACEN recebe entre 2ª a 5ª feira, das 7 as

16 horas)

140
 C. Coleta de sangue que deverá ser realizada quando o carro de transporte
estiver de prontidão, devido à necessidade da estabilidade da amostra.

III. Técnica de enfermagem que estiver na função administrativa- conduzirá a amostra

de sangue com os pedidos e APACs para HuPES ou LACEM.

Fluxo para providenciar TARV para pacientes internadas

I. Médico assistente ou infectologista deverá:

. Prescrever Tratamento dos AntiRetroVirais (TARV)

.Preencher a ficha médica do SICLOM (Sistema de Controle LOgístico de

Medicamento).

. Solicitar cadastramento da paciente no CEDAP/SEMAE, fornecendo os

seguintes documentos:

a. Receita médica;

b. SICLOM;

c. Relatório justificando a razão da paciente não

poder ir pessoalmente ao CEDAP (internamento
hospitalar);

d. Relatório médico das condições da paciente, que

amostra de sangue para CD4 e Carga viral foi
coletada e encaminhada para laboratório HuPEs
ou LACEN

e. Cartão SUS

f. Carteira de Identidade

g. Comprovante de Residência

141
II.Farmácia MCO:

a. recebe a prescrição de TARV;

b. entra em contato com a farmácia do CEDAP;

c. solicita carro da maternidade;

d. entra em contato com a enfermagem para solicitar presença do

acompanhante no dia agendado;

e. Quando não houver acompanhante, a técnica de enfermagem

administrativa irá só.

III.Cadastramento no CEDAP:

a. No dia agendado com a farmácia do CEDAP e com o acompanhante,

o(a) mesmo(a) será transportado(a) por carro da MCO com técnico de
enfermagem.

Documentos que deverá portar:

i. Receita médica - Esquema terapêutico - 3

em 1 para pacientes com 28 semanas ou
mais de gestação. (vide protocolo)

ii. Relatório justificando a razão da paciente

não poder ir pessoalmente ao CEDAP
(internamento hospitalar)

iii. Relatório médico das condições da

paciente, referido também que a mesma foi
identificada no VIGIHOSP, assim como a
data da coleta de sangue para CD4 e Carga
viral e para qual laboratório a amostra de
sangue foi enviada;

iv. Cópia do SINAN

v. SICLOM, preenchida a ficha médica

vi. Cartão SUS

vii. Carteira de Identidade

142
 viii. Comprovante de Residência

______________________________________________________________________

Fluxo para Notificação Compulsória

1. Os primeiros médicos assistentes que tiverem contato com o resultado HIV+ da

paciente (ambulatório ou enfermaria) deverá notificar no VIGIHOSP;

2. A Enfermeira da Vigilância Epidemiológica (Enfa. Ana Gabriela Victa) da

MCO deverá:

a. Registrar no local de notificação de infecções no VIGIHOSP;

b. Resgatar as informações para notificação no Sistema Nacional de

Notificação (SINAN);

c. Preencher a Ficha de Notificação de HIV/DST AIDS do Ministério

de Saúde;

d. Encaminhar para o Distrito Sanitário Centro Histórico:

i. Ficha SINAN (original)

e. Encaminhar para o CEDAP:

i. Ficha SINAN (cópia);

ii. Ficha do SICLOM (original);

iii. Ficha de Notificação (cópia).

________________________________________________________________

Cenário 3: Pronto Atendimento: Paciente que tenha identificado HIV+ e não será
internada

3.1. TODOS OS ASSISTENTES:

Rigidez em relação ao SIGILO sobre o status sorológico da paciente

143
3.2.Médico Obstétra:

a. Aconselhamento pós teste

b. Encaminhar para consulta ambulatorial para continuidade do pré-natal.

c. Vide fluxo ambulatorial1.1.1.A. a 1.1.1.F.

d. Caso fim de semana ou feriado  Contatar com o Serviço Social

e. Caso noite: encaminhar para enfermagem da ACCR

2. Enfermagem ACCR: paciente que é internada à noite na enfermaria:

a. Coletar os dados de localização da paciente

b. Acionar o Serviço Social no dia seguinte

3. Serviço Social:

a. Realizar a busca ativa

b. Verificar a necessidade de vinculação ao CEDAP/SEMAE e/ou Pré natal MCO

Em tempo, paciente em situação de abortamento sendo identificado HIV+, não deverá

fazer uso de Ergotrate, devendo ser internada para Esvaziamento Uterino. Essas
pacientes não poderão fazer parte do Projeto ATHENAS.

Cenário 4: Pronto Atendimento: Paciente que tenha identificado HIV+ e será

internada.

4.1. TODOS OS ASSISTENTES:

i. Rigidez em relação ao SIGILO sobre o status sorológico da paciente.

4.2. Obstétra Plantonista:

144
 4.2.1. Deverá ter um momento com a paciente na ausência de seu acompanhante,
explicando que a soropositividade para HIV implicará em procedimentos para
redução do risco de transmissão vertical do HIV, tais como:

 uso de medicação endovenosa durante o pré e pós parto

 clampeamento precoce do cordão

 adoção de medidas de prevenção de contaminação profissional

banho do RN no pós parto imediato em agua corrente

desestímulo à amamentação.

Caso o(a) acompanhante da gestante não tiver ciência do status sorológico da

mesma, cabe à paciente escolher se quer ou não acompanhante durante seu pré e
parto ou se deseja ajuda para dar a notícia a seu(sua) acompanhante.

Para adoção de condutas, importante o obstetra identificar:

1- Paciente já vinha em tratamento prévio para HIV?

2- Qual a Idade Gestacional?

3- Está em Trabalho de prato?

4.2.2. Caso paciente já vem em uso dos antirretrovirais, este não deve ser
interrompido, mantendo-se os mesmos nos horários regulares, com pequena
quantidade de água, mesmo durante o trabalho de parto ou preparação para
cesariana.

4.3. Identificar Idade Gestacional e presença de trabalho de parto:

4.3.1. Trabalho de parto prematuro < 34 semanas:

4.3.1.1. Proceder inibição do TPP conforme respectivo protocolo.

Não há contraindicação ao uso de corticoide para maturação pulmonar fetal (mesmo

em caso de AIDS)

4.3.2. Trabalho de Parto sem indicação de inibição e/ou ≥ 38 semanas:

4.3.2.1. Iniciar uso de AZT venoso, com dose de ataque (2 mg/Kg) na

1ª hora,

145
 4.3.2.2. Continuar com infusão contínua (1mg/Kg/hora) até o
clampeamento do cordão

 Importante o uso de AZT por pelo menos 3 horas para que haja efetividade na
prevenção de transmissão vertical.

Esquema posológico para zidovudina

injetável(AZT)
Doses diluídas em 100ml de SG 5%

Dose de ataque (2 mg/kg) na 1ª hora

Peso paciente Quantidade de Número de

Zidovudina (AZT) gotas/min
40 Kg 8 mL 36
50 Kg 10 mL 37
60 Kg 12 mL 37
70 Kg 14 mL 38
80 Kg 16 mL 39
90 Kg 18 mL 39

Dose de Manutenção (1 mg/Kg/hora) em infusão contínua

40 Kg 4mL 35
50 Kg 5 mL 35
60 Kg 6 mL 35
70 Kg 7 mL 36
80 Kg 8 mL 36
90 Kg 9 mL 36

4.4. Escolha da Via de Parto:

4.4.1. Parto Cesariano.

4.4.1.1. Cesárea Eletiva:

Gestante com 38 semanas ou +, fora de Trabalho de Parto

efetivo, utilizando o AZT venoso conforme descrito no item
acima.

4.4.1.2. Cesárea de Emergência:

Gestante em Trabalho de Parto:

146
  se gestante sem previsão de parto nas próximas 6 horas,
ou

 bolsa rôta há mais de 4 horas (risco aumentado de

Transmissão Vertical a cada hora a partir deste momento).

Técnicas e Táticas Cirúrgicas:

- Trocar compressas /campos secundários antes de realizar a histerotomia

- Proceder o parto empelicado, se possível

- Clampeamento imediato do cordão (não fazer ordenha do cordão em direção ao bebê)

- Instrumental cirúrgico, principalmente o pérfuro-cortante deverá ser passado por meio

de cuba rim.

4.4.2. Parto vaginal:

- Indicado em: Parturiente em trabalho de parto avançado (colo fino, dilatação > 6 cm,
apresentação cefálica, em progressão, contrações rítmicas e efetivas, bolsa íntegra).

- Como assistir:

. Fazer monitoramento minuncioso,

. Evitar medidas invasivas como amniotomia, amniocentese, episiotomia,

fórceps e vácuo-extrator.

. Evitar toques vaginais repetidos

. Usar o partograma

. Proscrito uso de Ocitocina enquanto feto vivo intra-útero

. Clampeamento imediato do cordão (não fazer ordenha do cordão em direção ao

bebê)

. Em caso de trabalho de parto prolongado, reavaliar a possibilidade de

cesariana.

4.4.2. Manter adoção das precauções básicas (EPI adequado)

147
Em caso de acidente perfuro-cortante durante procedimento realizado em gestante infectada
pelo HIV, o profissional de saúde deverá ser avaliado e realizar a profilaxia adequada, se
necessária. Vide Protocolo de Atendimento ao Profissional Exposto a Material Biológico.

4.5. Cuidados ao RN:

a. Limpar com compressas macias todo sangue e secreções visíveis no recém-

nascido imediatamente após o nascimento;

b. Proceder com banho em agua corrente, ainda na sala de parto (usando-se

chuveirinho ou torneira);

c. Só realizar aspiração de vias aéreas do recém-nascido quando necessário, deve-

se proceder delicadamente, evitando traumatismos em mucosas;

d. Administrar vitamina K e Solução de Credê só após o banho

e. Iniciar a primeira dose do AZT solução oral preferencialmente ainda na sala de

parto, logo após os cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas após o
nascimento;

i. AZT – via oral -4mg/kg/dose a cada 12horas RN com 35sem ou+

ii. AZT – via oral- 2mg/kg/dose a cada 12horas RN <35sem

f. Em crianças expostas ao HIV cujas mães não fizeram uso de ARV durante o pré-
natal ou não têm carga viral menor que 1.000 cópias/ml documentada no último
trimestre de gestação, acrescentar Nevirapina, via oral, ao esquema da profilaxia,
com início o mais precoce possível (nas primeiras 48 horas de vida).

i. Peso > 2kg -12mg (1,2ml)

ii. Peso -1,5-2 kgs- 8mg (0,8ml)

iii. Peso <1,5kg- não fazer

- Atentar que não é por kg de peso!

4.6. Prescrição no pós parto imediato:

a. Mãe: R/ Carbegolina-02 comp via oral em dose única.

Cenário 5: Enfermaria: Paciente no pós parto:

5.1. Não há necessidade de isolamento.

148
TODOS OS ASSISTENTES: Rigidez em relação ao SIGILO sobre o status sorológico da
paciente.

5.2.Médico Pediatra assistente:

i. Registrar no VIGIHOSP, registrando no seu prontuário;

ii. Desestimular a amamentação

iii. Estimular a substituição por fórmula infantil após aconselhamento;

iv. Prescrever leite artificial

v. Na alta hospitalar:

1. Receitar a formula infantil (leite artificial)

2. Fornecer resumo da alta hospitalar, em papel timbrado da

maternidade e, com o resumo de alta, ser encaminhadas ao
serviço de assistência especializada, contendo:

III- Informações do pré-natal,

IV- Condições do parto,

V- Tempo de uso do AZT injetável na mãe,

VI- Tempo de início de AZT xarope e da

Nevirapina para o RN com dose e
periodicidade,

VII- Mensurações antropométricas,

VIII- Tipo de alimento fornecido à criança,

IX- Outras informações importantes relativas às

condições do nascimento.

X- RN registrado no VIGIHOSP da MCO

5.3.Médico Obstetra Assistente:

5.3.1.1. Checar se foi administrado: Carbegolina-02 comp via oral em dose única

5.3.1.2.Prescrever: Acetato de Medroxi-Progesterona- 01 ampola IM.

149
5.3.1.3.Preencher o VIGIHOSP, na área de parto;

5.3.1.4.Solicitar consultas com infectologia, psicologia, psiquiatria(se necessário) e

serviço social;

5.3.1.5.Confeccionar relatório de alta constando as condições relevantes de sua história

clinica e seu internamento (vide relatório do RN acima). Neste relatório deve
constar também que a paciente já foi registrada no VIGIHOSP da maternidade.

5.3.1.6.Identificar o status da paciente em relação à vinculação prévia com unidade de

referência (CEDAP ou SEMAE), registrar no prontuário e acionar o Serviço
Social se for o caso:

I. Paciente vinculada em algum centro de referência de HIV porém que tenha

abandonado o acompanhamento:

1. Assistência Social da MCO deverá:

a. Fazer aconselhamento da paciente e realizar a re-

vinculação com o serviço e também do parceiro, caso
ela autorize.

2. O Setor de Marcação Externa deverá:

a. Agendar a consulta na unidade de referência (CEDAP

ou SEMAE)

b. Entrar em contato com o Serviço Social para

confirmar a data da consulta marcada.

II. Paciente sem vinculação atual:

Encaminhar para Serviço de referência:

 Onde: CEDAP para triagem (02 vagas diárias)

 Quando: no período de cinco dias em que a paciente estiver como mãe

acompanhante, período este que seu RN estará em uso de Nevirapina.

 Fluxo:

1. Médico obstetra assistente:

a. Sinalizar para a enfermagem no dia da alta da paciente

2. Enfermeira da enfermaria:

150
a.Entrar em contato com NIR que irá solicitar o carro para o dia seguinte (24 horas de
antecedência)

b.Identifica qual será o técnico de enfermagem que acompanhará a paciente;.

c.O acompanhante/familiar da paciente deverá ser acionado previamente para estar na

MCO para ficar o RN durante a ausência da mãe. Atenção para sigilo do status
sorológico da mãe em relação ao acompanhante.

No dia seguinte, a paciente deverá ser conduzida juntamente com um técnico de

enfermagem para o CEDAP para cadastramento, portando os documentos necessários:
Relatório de alta hospitalar, cartão SUS, RG, Comprovante de Residência.

Cenário 6: Quando houver risco que a mãe não tenha aderência ao tratamento do
RN:

6.1. Assistente (enfermagem ou médico): Acionar o Serviço Social

6.2. Serviço Social: Notificar ao Conselho Tutelar.

Cenário 7: Paciente que foi internada na MCO porém não pariu, obtendo alta
hospitalar no fim de semana:.

7.1. Médico Assistente: acionar o Serviço Social

7.2. Serviço Social:

a. Fazer o acolhimento e sensibilização da paciente na enfermaria;

b. Obter dados da paciente para encaminhar ao NIR para agendamento de

consulta no CEDAP

c. É informada pelo NIR a data agendada da consulta no CEDAP

d. Marcar a consulta no CEDAP, por contato telefônico, na segunda feira;

e. Entrar em contato com a gestante via telefone para avisar o dia da

consulta marcada;

151
 f. Registrar, em prontuário, o contato telefônico avisando o dia da consulta
no CEDAP.

O prontuário ficará na enfermaria até terça feira, para possibilitar o

registro pelo Serviço Social, na segunda-feira.

7.3. NIR:

a. Marcar a consulta no CEDAP, por contato telefônico, na segunda

feira;

Encaminhar a informação da data e horário marcado no CEDAP ao Serviço

152
Anexo V

ASPECTOS ÉTICOS NA ASSISTÊNCIA À PACIENTE HIV +

Este documento foi gerado no evento DEBATE SOBRE ÉTICA NA ASSISTENCIA DA
MULHER HIV+ NO CICLO GRAVÍDICO PUERPERAL, realizado na Maternidade Climério
de Oliveira no dia 06/06/2017 contando com os debatedores o Conselheiro do CREMEB Dr.
Emerentino Araújo e a Profa. Dra. Ana Gabriela Travassos, autora do protocolo assistencial e
médica do CEDAP.

 Abaixo estão elencados os princípios básicos que devem nortear a assistência.

I. Princípios básicos:

- Respeitar a autonomia da gestante.

- A paciente é o centro do cuidado.

- A gestante é responsável pelas documentações que lhe são fornecidas.

II. Condutas básicas:

 Ao entregar o pedido de sorologia para HIV, deverá ser:

.solicitada à gestante autorização verbal,

.realizado o aconselhamento pré-teste,

.anotado no prontuário esses passos.-

Em relação ao registro do status sorológica da gestante e do seu RN:

. Não registrar o status sorológico HIV + em documentos endereçados a pessoas que

não sejam da área de assistência de saúde.

. Para relatórios destinados a instituições que não sejam de assistência à saúde, (ex: para
benefícios sociais), só inserir o diagnóstico após a autorização da paciente. Esta
autorização pode ser verbal, porém deverá ser registrado em prontuário.

Dentro dos diferentes cenários do Fluxo de assistência (vide Anexo IV), como
proceder de forma a salvaguardar o sigilo do status sorológico da paciente.

Todos os cenários:

Solicitar autorização verbal para realização do teste HIV e registrar em prontuário sua
autorização. Realizar aconselhamento pré e pós teste HIV.

153
Pré - Natal:

Registro no cartão do pré-natal:

Em respeito à autonomia da paciente, a mesma deverá ser questionada se deverá ser

registrado no cartão o seu status sorológico HIV+:

 Caso a gestante não permita o registro no cartão de pré-natal, a mesma deverá ser
orientada de portar o resultado laboratorial HIV+ sempre que se encaminhar a um
serviço de saúde.

 Registrar em prontuário se foi ou não registrado no cartão de pré-natal segundo a

vontade da paciente e a que a mesma deverá portar o resultado laboratorial HIV +, caso
prefira não ter o resultado registrado no cartão de pré-natal.

Cenário 1:

Pré-natal – paciente identificada HIV+ e que não tem vinculação prévia a um

serviço de referencia de HIV.

Ponto D do Cenário 1. Ficha de Referência/ Contra-referência - deverá ser preenchida e

grampeada. Orientar a paciente para entregar ao profissional de saúde do serviço
referenciado.

Ponto E do Cenário 1- Encaminhar a paciente ao Serviço Psico-social da MCO com

relatório descrevendo seu status sorológico. Este relatório deverá ser fechado e
grampeado.

Ponto G do Cenário 1- No encaminhamento com 34 semanas para marcação do parto

eletivo para a ACCR não deverá constar a indicação do parto cesariano.

Cenário 4: Paciente com diagnóstico HIV + na emergência:

Deverá ser reservado um momento entre o assistente e a paciente apenas, sem a

presença de familiares ou de acompanhante, para conversarem a respeito do resultado
da sua sorologia.

- Questionar se já era do seu conhecimento e se já está em tratamento.

Se não era do seu conhecimento prévio:

.deverá ser realizado aconselhamento pós teste

154
 . a gestante deverá ser conscientizada que a dinâmica do seu parto poderá
diferir das outras parturientes no mesmo pré-parto:

A mesma fará uso de soro (com medicação) até o parto,

A via de parto preferencial será a cesariana,

O cordão umbilical será clampeado imediatamente após o

nascimento,

O recém nascido (RN) será banhado ainda na sala de parto,

O RN usará medicação (xarope) logo após o parto

O RN não será colocado no peito para ser amamentado.

- Estimular e oferecer apoio para que a mesma revele para a parceria ou acompanhante
sobre seu resultado sorológico. Caso a paciente não deseje que seu acompanhante tome
conhecimento da sua situação HIV+, poderá optar:

 Não desejar que seu acompanhante/familiar esteja presente no seu pré-parto e

parto. Neste caso, será oferecido que um assistente de plantão se mantenha como
seu acompanhante.

 Caso a paciente deseje a presença de seu acompanhante no seu pré-parto e parto,

sem que o mesmo esteja ciente da sua condição HIV+, o soro com a zidovudina
não poderá ser identificado com o nome ou abreviatura da medicação. O Núcleo
de Segurança do Paciente decidirá qual será a melhor forma de identificação
desta medicação no soro.

155
Capítulo 11

Sífilis na Gestação
Relatores
Docente: Prof. Dr. Manoel Alfredo Sarno
Médico Residente: Dr. Vinicius Carruego

Validado em 03 de novembro de 2016.

1.Introdução

A transmissão vertical da sífilis é desafio na saúde pública que necessita ser

enfrentado pelas políticas de saúde do Brasil, apesar dos avanços já obtidos nesta área.
Tem elevada taxa de prevalência e elevada taxa de transmissão vertical, que
varia de 30 a 100% sem o tratamento ou com tratamento inadequado.

2. Classificação:

Classificação da Sífilis

Formas:

Primária

Sífilis adquirida Recente: < 1ano de evolução Secundária

Latente recente

Formas:

Tardia: > 1 ano de evolução Latente tardia

Terciária

casos diagnosticados até o

2° ano de vida
Sífilis congênita Recente

casos diagnosticados após

o 2° ano de vida
Tardia

156
 3. Manifestações Clínicas

Sífilis primária

Cancro duro – caracteriza-se por ser uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente
única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre
10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente
aparece nos pequenos lábios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porém pode
passar despercebida.

Sífilis secundária

Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas após o desaparecimento

espontâneo do cancro duro. As manifestações mais comuns do secundarismo são:
roséolas (exantema), sifílides papulosas (pápulas cutâneas com localização nas
superfícies palmo-plantares sugerem fortemente o diagnóstico do secundarismo da
sífilis), alopécia e condiloma plano (lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras
ou de atrito).

Sífilis latente (recente e tardia)

Fase de duração variável em que não se observam sinais e/ou sintomas. O

diagnóstico é realizado exclusivamente por meio de testes sorológicos.

Sífilis tardia

Os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos, ou mais,

do contágio. As manifestações mais comuns são: tubérculos ou gomas (lesões
cutâneomucosas), comprometimento articular, aneurisma aórtico, tabes dorsalis e
demência.

4. Conceito - Sífilis na Gestação

Toda gestante com evidência cl nica de s filis e ou com sorologia não

treponêmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausência de resultado de teste
treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem.

Diagnóstico

O quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gestação não diferem

do período não gestacional.

157
 O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de
infecção na gestante e do trimestre da gestação. Essas considerações justificam a
necessidade de testagem duas vezes na gestação (primeira consulta e 3º trimestre) e no
momento da internação hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por
aborto). A realização do teste para sífilis (VDRL, RPR) no início do 3º trimestre (28ª –
30ª semanas) permite o tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo
necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intraútero.

Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrário o

recém-nato será considerado caso de sífilis congênita.

Os testes sorológicos podem ser não treponêmicos, como o VDRL e RPR, que
são quantitativos (expressos em títulos 1:2, 1:4 etc.) e utilizados para triagem e
monitoramento da infecção. Os testes treponêmicos são aglutinação passiva (TPHA ou
MHA-TP), teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimático
(Elisa ou EIE). Estes testes são mais específicos e utilizados para confirmar a infecção
treponêmica.

No indivíduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos específicos podem

permanecer detectáveis indefinidamente pelos métodos treponêmicos, podendo
significar uma infecção tratada anteriormente, diferentemente dos métodos não
treponêmicos, que tendem à negativação após o tratamento e por isso são utilizados no
seguimento.

5. Tratamento

TRATAMENTOS DA SÍFILIS

Estadiamento Penicilina G Intervalo entre Controle do

Benzatina doses tratamento por
repetição VDRL

Sífilis primária Dose: 1 X Dose única VDRL mensal

2.400.000 Ul IM

. Sífilis secundária Dose: 2 X 1 semana VDRL mensal

ou, 2.400.000 UI IM
. latente

158
< de 1 ano de
evolução

. Sífilis terciária, Dose: 3 X 1 semana VDRL mensal

ou 2.400.000 UI IM
. > de 1 ano de
evolução, ou
. de duração
ignorada

As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no

caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de
estearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente e por 30 dias para
a sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância não apenas pela menor
eficácia mas, também, porque o feto não deve ser considerado tratado.

A elevação de títulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para

1:8) em relação ao último exame realizado justifica um novo tratamento. Deve-se
verificar se o tratamento do parceiro foi realizado.

A condição de parceiro não tratado caracteriza tratamento materno inadequado e,

por conseguinte, a criança será considerada caso de sífilis congênita.

6. Co-infecção Sífilis/HIV na gestação

As lesões de sífilis primária e secundária podem apresentar-se de maneira

atípica. Gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar discordância entre a
eficácia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior
demora, ou a não ocorrência, de queda dos títulos.

7. Recomendações adicionais:

• Para fins operacionais, recomenda-se que casos de sífilis latente com período
de evolução desconhecido sejam tratados como sífilis latente tardia.

• As gestantes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser

hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.

159
 • S filis adquirida e congênita são agravos de sa de de NOTIFICAÇÃO
COMPULSÓRIA pelo Sinan. O médico assistente deverá notificar pelo VIGIHOSP
(intranet) para registrar o caso.

• Deve-se considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Os

profissionais de saúde devem fazer o aconselhamento pré-teste e oferecer a realização
de sorologia anti-HIV. Ademais, deve-se orientar a abstenção das relações sexuais até a
conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); não
sendo possível, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido após o tratamento,
em todas as relações sexuais.

Referências Bibliográficas:

Rev Saúde Pública 2008;42(4):768-72

Serviço de Vigilância Epidemiológica

Coordenação do Programa Estadual DST/Aids-SP

Coordenadoria de Controle de Doenças – CCD

Secretaria de Estado da Saúde – SES-SP

Correspondência | Correspondence: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Av. Dr.

Arnaldo, 351 1º andar sala 135 01246-901 São Paulo, SP, Brasil E-mail:
bepa@saude.sp.gov.br

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de

DST e Aids

Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis

MANUAL DE BOLSO

Brasília - DF 2007

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas

Gestação de Alto Risco

Manual Técnico 5ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília – DF 2010

160
ANEXO I

Fluxograma 1:

161
ANEXO II Fluxograma 2:

Detecção de Sífilis Congênita

____________________________________________________

162
Capítulo 12

Infecção na Gravidez
Toxoplasmose, Rubéola e Citomegalovírus
Relatores
Docente: Profa. Dra. Milena Bastos Brito, Prof. Dr. Manoel Sarno
Preceptores: Dra. Janaina Morais de Freitas
Residentes: Dra. Melissa Avena, Dr. Vinicius Carruego

Validado em 06 de outubro de 2016.

1.Introdução

As infecções TORCHS classicamente compreendem toxoplasmose, Treponema

pallidum, rubéola, citomegalovírus (CMV), vírus do herpes simplex (HSV), vírus da
imunodeficiência humana (HIV), e outras infecções, tais como a varicela. Essas
infecções podem causar importantes alterações fetais e/ou neonatais. Para muitos desses
patógenos existe a possibilidade de estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e
tratamento intrauterino, permitindo redução dos danos fetais/neonatais. Neste capítulo,
apresentaremos os protocolos das assistências às infecções por toxoplasmose, rubéola e
CMV. As demais infecções, de maior prevalência em nosso meio, sífilis e HIV, serão
abordadas em protocolos específicos.

I. TOXOPLASMOSE

A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii (TG). A transmissão vertical

(por via transplacentária) do TG ocorre na fase aguda da doença materna, quando a
mulher ingere carne crua ou mal cozida contendo cistos ou água/comida contaminada
pelas fezes de gatos infectados.

Objetivos Assistenciais: prevenção, diagnóstico e tratamento precoce (intrauterino).

Recursos Essenciais: sorologia para toxoplasmose (IgM, IgG, Teste de avidez para
IgG), PCR para toxoplasmose em líquido amniótico e ultrassonografia obstétrica com
especialista em medicina fetal.

Diagnóstico: O aparecimento de IgG em paciente previamente IgG negativa é

indicativo de infecção materna com risco fetal. A detecção de IgM, também, faz

163
diagnóstico de toxoplasmose recente; permanece positiva por quatro meses
habitualmente, mas em alguns casos é detectada por mais de um ano. Nos casos dos
testes iniciais de IgG e IgM positivos, realizar teste de avidez para IgG de
toxoplasmose:

 Avidez ≤ 30%: infecção com menos de 12 semanas de duração

 Avidez ≥ 60%: infecção com mais de 12 semanas de duração

 Avidez 30-60%: indeterminada, não auxilia na definição do tempo de infecção.

Nos casos de confirmação de infecção materna aguda durante a gestação (soro

conversão ou teste de avidez baixo), encaminhar para o serviço de medicina fetal, com
solicitação de amniocentese para pesquisa de toxoplasmose no líquido amniótico por
PCR. Pacientes com mais de 16 semanas de idade gestacional serão encaminhadas
diretamente para pesquisa de PCR em líquido amniótico.

Manifestações Clínicas:

1. Infecção materna:
Sintomas específicos são incomuns, podendo ser assintomática ou subclínica. Os
sinais/sintomas mais comuns são fadiga, astenia e linfadenopatia cervical. Durante a
fase da parasitemia pode ocorrer a infecção placentária e a infecção fetal.

2. Infecção fetal:
Durante o primeiro trimestre, a taxa de transmissão é de 15% e está associada com
morte fetal, abortamento e maiores taxas de morbimortalidade neonatal. A
toxoplasmose congênita caracteriza-se por microftalmia, deficiência mental e
psicomotora, pneumonite, hepatoesplenomegalia, calcificações cerebrais e erupção
cutânea. A taxa de transmissão aumenta com idades gestacionais mais avançadas,
podendo chegar à 60% ao final da gestação, porém com menor morbidade.

Exames Complementares:

IgG IgM Interpretação

Reagente Não reagente Infecção prévia (imunidade)

Reagente Reagente Infecção crônica ou toxoplasmose aguda. Confirmar

com teste de avidez de IgG.

164
Não reagente Reagente Infecção recente ou toxoplasmose aguda

Não reagente Não reagente Susceptibilidade (nunca foi infectada)

Conduta:

Todas as gestantes devem ser rastreadas para toxoplasmose na primeira consulta de pré-
natal e avaliadas conforme resultado da sorologia:

A- IgG reagente e IgM negativo nenhuma conduta terapêutica.

Pacientes HIV positivo solicitar acompanhamento com infectologista.

B- IgG e IgM reagentes pode ocorrer na infecção crônica ou na aguda.

CondutaRepetir sorologias em duas semanas e realizar teste de avidez para
IgG de Toxoplasmose.

B.1. Infecção recente: elevação dos níveis sorológicos ou o teste de

avidez inferior a 30%.

Conduta notificar, iniciar espiramicina (1g, VO de 8/8h durante toda a

gestação), informar riscos de transmissão vertical, encaminhar para o
ambulatório de Medicina Fetal para diagnóstico de infecção fetal por
PCR em líquido amniótico.

 Se infecção fetal confirmada (por alterações na USG

sugestivas ou PCR em LA) ou idade gestacional maior que
30 semanas, acrescentar pirimetamina e sulfadiazina. A
dosagem é pirimetamina 25 mg/dia e de sulfadiazina 1g
4x/dia por 28 dias. Ácido folínico, 6mg IM ou VO, é
administrado 3x/semana para prevenir a toxicidade.
Durante o primeiro trimestre, a pirimetamina não é
recomendada porque pode ser teratogênica. A sulfadiazina
é retirada do regime após 34 semanas, pelo risco de
icterícia neonatal. Pelo risco de anemia aplásica, intercalar
três semanas de pirimetamina, sulfadiazina e ácido
folínico com três semanas de espiramicina até o final da
gestação. Repetir a USG a cada quinze dias

165
  Se infecção fetal não for confirmada: Repetir USG
mensal

. A via de parto é pela indicação obstétrica e caso apresente CIUR seguir

protocolo da instituição.

B.2. Se o teste de avidez for intermediário, entre 30 e 60%, ou não

houver acréscimo das titulações. Conduta refazer o teste de avidez para
definição diagnóstica.

B.3. Infecção antiga: Teste de avidez acima de 60%. Condutapré-

natal de risco habitual.

C- IgG negativo e IgM negativo.

Conduta Manter acompanhamento no ambulatório Pré-natal de risco

habitual. Orientação de medidas profiláticas como evitar ingestão de carnes
ou ovos crus ou malcozidos e de legumes, frutas e verduras sem adequada
lavagem. Além disso, deve utilizar luvas se for manusear terra ou carne crua
e evitar contatos com as excretas de felinos. Repetir sorologia
trimestralmente.

D- Soroconversão de IgM- infecção aguda confirmada.

Conduta iniciar espiramicina (1g, VO de 8/8h durante toda a gestação),
informar riscos de transmissão vertical, encaminhar para o ambulatório de
Medicina Fetal para diagnóstico de infecção fetal por PCR em líquido
amniótico. Acrescentar pirimetamina e sulfadiazina, conforme esquema
citado no item B.1.

II. RUBÉOLA

A rubéola e a rubéola congênita estão erradicadas no Brasil desde 2008, de

acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), que certificou o país em dezembro
de 2015. A transmissão é resultante do contato direto com as secreções nasofaríngeas. O
período mais contagioso é poucos dias antes do início do eritema maculopapular. Os
defeitos congênitos fetais incluem catarata, microftalmia, glaucoma, ducto arterioso
patente, estenose da artéria pulmonar, defeitos do septo atrioventricular, surdez
neurossensorial, microcefalia e encefalopatia. A criança afetada também pode

166
apresentar p rpura, pele “em amora”, retinopatia, CIUR e hepatoesplenomegalia. As
manifestações tardias incluem diabetes, tireoidopatias e puberdade precoce.

Objetivos Assistenciais: imunização pré-concepcional, prevenção e diagnóstico

precoce.

Recursos Essenciais: sorologia para rubéola (IgM, IgG, Teste de avidez para IgG),
PCR para rubéola em líquido amniótico e ultrassonografia obstétrica com especialista
em medicina fetal.

Diagnóstico:

 Infecção materna: A rubéola é sintomática em 50 a 70% com um eritema

maculopapular que persiste por três dias; linfadenopatia generalizada
(especialmente retroauricular e occipital), a qual pode preceder o eritema; artrite
transitória. A sorologia para rubéola deve ser testada na fase aguda e de
convalescença; um aumento de quatro vezes ou mais na titulação ou na
soroconversão indica infecção. Se a paciente é soropositiva na primeira
titulação, não há risco para o feto. A IgM pode ser encontrada tanto na infecção
primária quanto na reinfecção. A reinfecção de rubéola é subclínica e não resulta
em uma criança infectada congenitamente. Em casos duvidosos de infecção
aguda no 1º trimestre, pode-se realizar o teste de avidez para o IgG,
considerando que os testes de alta avidez correspondem a infecção há mais de
três meses. Importante realizar esta triagem no 1º trimestre. O Ministério da
Saúde não recomenda a triagem de rotina devido à alta prevalência de imunidade
e a erradicação da doença em nossa população.

 Infecção Fetal: O diagnóstico é feito pela identificação do IgM no sangue fetal

por cordocentese após 22 semanas de gestação já que a IgM não cruza a placenta
ou PCR positivo em líquido amniótico.

Conduta:

As gestantes não devem realizar sorologia para rubéola de rotina no primeiro

trimestre. Caso realize por indicação médica, a interpretação dos resultados é a que se
segue:
 Gestante imune (IgG positivo e IgM negativo) conduta expectante.
 Gestante susceptível (IgG negativo e IgM negativo)  vacinar após o parto
e manter contracepção por, no mínimo, três meses.

167
 o Gestante vacinada no início da gestação deve ser informada de que a
possibilidade de teratogenicidade é teórica e que os dados disponíveis
não apoiam a interrupção da gestação.
 Gestante com Rubéola (IgG negativo ou IgG positivo mas com avidez baixa
e IgM positivo), o diagnóstico da infecção fetal poderá ser realizada através
de PCR em líquido amniótico. O teste de avidez só deve ser realizado em
pacientes assintomáticas. Pacientes sintomáticas, a positividade do IgM para
Rubéola é suficiente para diagnóstico de infecção materna.
o Nos casos de infecção fetal não há tratamento disponível e a
interrupção da gravidez não pode ser oferecida em nosso país devido
à falta de respaldo legal.

III. CITOMEGALOVÍRUS

O citomegalovírus (CMV) é um vírus da família hespesviridae. No adulto hígido

sua infecção não tem expressão clínica. Porém, a infecção pelo CMV durante a gestação
tem grande importância clínica devido à possibilidade de transmissão vertical e
potencial efeito deletério para o feto/embrião ocasionando sérios defeitos congênitos.

A infecção por CMV ocorre por estreito contato pessoal e é transmitida através
de fluidos, secreções e excreções corporais ou fômites entre os indivíduos, e, também,
pela via vertical (transplacentária e amamentação), resultando em infecção congênita
nos fetos. Atualmente, há pouca consciência dos riscos de CMV congênita, em
particular, o potencial de simples intervenções de higiene destinadas a reduzir a
incidência do CMV em gestantes.

O Ministério da Saúde não recomenda a triagem de rotina devido à alta

prevalência. A imunidade não protege o feto na reinfecção, apesar da primo-infecção ter
uma gravidade maior. Caso haja alguma evidência ultrassonográfica de infecção
congênita, os testes sorológicos para CMV devem ser solicitados.

Objetivos assistenciais: prevenção e diagnóstico precoce.

Recursos essenciais: sorologias para IgM e IgG, teste de Avidez para IgG,
ultrassonografia e PCR para CMV em líquido amniótico.

168
Quadro Clínico

 Infecção materna: Os sintomas aparecem em 1 a 5 % dos casos e incluem

febrícula, fadiga, artralgias e faringite com linfadenopatia. Mães soronegativas
têm um risco de 1% de se infectar durante a gravidez, com uma taxa de
transmissão vertical de 30 a 40%, tendo um risco maior no início da gestação.

 Infecção fetal: As manifestações no recém-nascido podem ser localizadas ou

generalizadas. Os achados incluem petéquias, hepatoesplenomegalia, icterícia,
microcefalia, calcificações periventriculares, crescimento intra-uterino restrito
(CIUR), parto prematuro, hérnia inguinal em meninos e coriorretinite, além de
hidropisia fetal não imune.

Diagnóstico Laboratorial

 Infecção materna: soro conversão usando-se dosagem de IgM e IgG seriadas

durante a gestação. Caso haja soropositividade vários meses antes da concepção,
a infecção sintomática é improvável. O IgM para CMV é positivo em 75 % das
infecções primárias e em 10% das infecções secundárias. O teste de avidez do
IgG anti-CMV baixo (abaixo de 30%) também é indicativo de infecção recente e
será solicitado sempre que houver positividade de IgM e IgG no 1º trimestre da
gestação para se diferenciar uma infecção recente ou tardia (mais de 4 meses).

 Infecção fetal: A ultrassonografia pode detectar anomalias que caracterizam a

infecção: CIUR, calcificações intracranianas e hepáticas e hidropsia fetal, além
de hepatoesplenomegalia. O PCR em líquido amniótico pode confirmar a
infecção fetal.

Conduta

Não existe um tratamento liberado para infecção fetal. As estratégias devem ser
preventivas com orientação às mulheres em idade fértil da importância de higiene
básica, como lavar as mãos antes de refeições e evitar aglomerações de pessoas. Além,
de alertar gestantes a afastarem-se de crianças em creches, idosos que demandem
manuseio de excreções e sexo desprotegido. Os recém-nascidos prematuros podem não
ter adquirido IgG materna suficiente para conferir imunidade adequada, de modo que a
amamentação na infecção ativa deve ser individualizada.
O PCR deverá ser realizado no Laboratório Central (LACEN).

169
Referências Bibliográficas:

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e
Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
– Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de
Alto risco. – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde,
2012.

3. Daffos, F.; Forestier, F.; Capella-Pavlovsky, M. et al.Perinatal management of

746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 318:271-5,
1988.

4. Naing ZW, Scott GM, Shand A, Hamilton ST, van Zuylen WJ, Basha J, Hall B,
Craig ME, Rawlinson WDCongenital cytomegalovirus infection in pregnancy: a
review of prevalence, clinical features, diagnosis and prevention.Aust N Z J
ObstetGynaecol.2016 ;56(1):9-18.

5. Neu N, Duchon J, Zachariah P. TORCH infections. ClinPerinatol.

2015;42(1):77-103.

6. Bayer WL, Sherman et al. Purpura in congenital and acquired rubella. N Engl J
Med 1965; 273: 1362.

7. Jeanne S, Suresh B, Cytomegalovirus infection during pregnancy. Up to Date

2016.

8. Laura E, Martin S Charles J, Rubella in pregnancy. Up to Date 2016.

9. Re Johnson, Hall Ap. Rubella Arthritis; Report Cases Studied By Latex Tests. N
Engl J Med 1958; 258: 743.

10. Ozsoylu S, Kanra G, Savaş G. thrombocytopenic purpura related to rubella

infection. Pediatrics 1978; 62: 567.

170
 11. Recife SE, Frey TK, Theall K, et al. The change rubella epidemiology in the
1990s: the brink of elimination and new challenges for the control and
prevention. JAMA 2002; 287: 464.

12. The immunization during pregnancy. American College of Obstetricians and

Gynecologists Technical Bulletin No. 160 of October 1991. In the compendium
of selected publications. P. 528-537.

13. Hamprecht K, Maschmann J, 21. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, et al.

Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant
by breastfeeding. Lancet 2001; 357:513.

14. Gratacap-Cavallier B, Bosson JL, Morand P, et al. Cytomegalovirus

seroprevalence in French pregnant women: parity and place of birth as major
predictive factors. Eur J Epidemiol 1998; 14:147.

15. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of congenital
cytomegalovirus infection. JAMA 2003; 289:1008.

16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 151:
Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy.
ObstetGynecol 2015; 125:1510.

17. Picone O, Teissier N, Cordier AG, et al. Detailed in utero ultrasound description
of 30 cases of congenital cytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518.
Graham D, Guidi SM, Sanders RC. Sonographic features of in utero periventricular
calcification due to cytomegalovirus infection. J Ultrasound Med 1982; 1:171.

171
 Capítulo 13

Infecção do Trato Urinário

no Ciclo Gravídico-Puerperal
Relatores
Docentes: Profa. Dra. Milena Bastos Brito, Prof. Dr. Manoel Alfredo C. Sarno
Residentes: Dra. Tirza Pimentel Ramos, Dra. Ranny Greice Cardoso
Validado em 15 de setembro de 2016.

1.Introdução

As principais mudanças anatômicas e fisiológicas que acometem o trato urinário

durante o período gestacional são; dilatação e diminuição da tonificação da bexiga e
ureter, estase urinária, refluxo vésico-uretral, glicosúria (que estimula o crescimento de
bactérias na urina) e redução da capacidade em resistir a bactérias (devido ao aumento de
progestinas e estrogénios urinários). Estes fatores, associados à imunomodulação do
periodo gestacional, contribuem para o aumento do desenvolvimento de infecções do
trato urinário durante a gravidez.
A infecção do trato urinário é a complicação clínica mais frequente entre gestantes.
Cerca de 2-10% das gestantes desenvolverão bacteriúria assintomática. Sem tratamento,
cerca de 30%-40% dos casos de bacteriúria assintomática desenvolverão uma infecção
sintomática do trato urinário (ITU), incluindo pielonefrite. Os microorganimos mais
comumente envolvidos são: E. Coli (80-90%), Klebesiela, Enterobacter, Proteus.

1.1. Formas Clínicas

 Bacteriúria assintomática: infecção urinária, sem sintomas. Definida por

urocultura com ≥105 colônias bacterianas/mL de urina cultivada;
 Uretrite: infecção uretral traduzido clinicamente por disúria e polaciúria;
 Cistite: infecção na bexiga urinária traduzida clinicamente através de disúria,
polaciúria, urgência miccional, desconforto suprapúbico, hematúria macroscópica
e urina de odor desagradável;
 Pielonefrite: forma mais grave de infecção do trato urinário. Acompanha
sinais/sintomas sistêmicos como febre, calafrios, náuseas, vómitos e dor no
flanco. Os sintomas da infecção do trato inferior podem estar presentes ou não.

172
ITU Nosocomial

No ambiente hospitalar o diagnóstico de ITU na gestante é complicado por

vários fatores. A presença de sonda vesical pode dificultar ou até impedir a constatação
dos sinais e sintomas associados à ITU. No entanto, é importante salientar que disúria,
urgência miccional ou desconforto suprapúbico podem estar relacionados à presença de
sonda vesical, independentemente da existência de ITU. A maioria dos casos de ITU
hospitalar ocorre após cateterização e outras manipulações do trato urinário. Sondagem
urinária por período superior a sete dias é associada ao desenvolvimento de ITU em até
25% dos pacientes.

2. Critérios diagnósticos de ITU

Dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:
 Febre
 Disúria
 Urgência miccional
 Frequência miccional
 Dor supra púbica

+ um dos seguintes:

 Fita positiva para estearase leucocitária e/ou nitrito

 Pi ria (≥ 10.000 leucócitos mL ou ≥ 10 leucócitos campo)
 Novo microrganismo (< 100.000 UFC/mL) na vigência de tratamento para ITU
prévia
 Médico institui tratamento ou já fez diagnostico de ITU

3. Fatores de Risco

 Antecedente pessoal de infecção urinária;

 Diabetes;
 Anormalidades anatômicas do trato urinário e litiase renal;
 Baixo nível socioeconômico.

4. Situações especiais:

4.1. ITU Recorrente.

173
 A ITU recorrente é caracterizada pela presença de dois ou mais episódios de ITU
em seis meses ou, três ou mais episódios no ano após a cura da primeira infecção. Atentar
para o antibiograma na escolha de drogas escalonadas (drogas mais potentes para casos
de maior gravidade e resistência). Realizar quimioprofilaxia profilática nos casos de ITU
recorrente (ver adiante).

4.2. ITU Nosocomial

No ambiente hospitalar o diagnóstico de ITU na gestante é complicado por

vários fatores. A presença de sonda vesical pode dificultar ou até impedir a constatação
dos sinais e sintomas associados à ITU. No entanto, é importante salientar que disúria,
urgência miccional ou desconforto suprapúbico podem estar relacionados à presença de
sonda vesical, independentemente da existência de ITU. A maioria dos casos de ITU
hospitalar ocorre após cateterização e outras manipulações do trato urinário. Sondagem
urinária por período superior a sete dias é associada a desenvolvimento de ITU em até
25% dos pacientes.

5. Complicações

 Ruptura prematura de membranas ovulares;

 Trabalho de parto prematuro;
 Corioamnionite;
 Sepse materna;
 Infecção neonatal;
 Insuficiencia respiratória e renal.

6. Objetivos Assistenciais

6.1 Tratamento clínico

6.1.1. Bacteriúria assintomática, Cistite e Uretrite:

Tratamento ambulatorial, com antibioticoterapia oral;
Orientar aumento de ingesta hídrica por via oral (2L/dia)
Avaliar, controlar e/ou tratar fatores predisponentes, como infecções genitais e anemia.

6.1.2.Pielonefrite:
Tratamento com hospitalização e medicação endovenosa;
Orientar aumento de ingesta hídrica (2L/dia);
Monitorização de sinais vitais e função renal.

174
 6.2. Seguimento e Controle de Tratamento

Após bacteriúria assintomática, ITU baixa e Pielonefrite as pacientes devem:

 Realizar urocultura com antibiograma uma semana após o término do tratamento
 Repetir culturas mensalmente até o parto
 Tratar sempre que houver reinfecção.

6.3. Quimioprofilaxia antimicrobiana

A Nitrofurantoína, dose 100mg via oral à noite, será a droga de escolha para
quimioprofilaxia. Manter até 02 semanas de pós-parto; evitar uso de Nitrofurantoína
antes de 12 semanas e após 37 semanas de idade gestacional por risco de teratogenicidade
e icterícia neonatal associado a anemia hemolítica, respectivamente. Nesse período, optar
por uso de Cefalexina 500mg à noite para quimioprofilaxia.

6.3.1. Critérios para Quimioprofilaxia:

 Diagnóstico atual de litíase urinária
 Antecedentes de malformação do trato urinário
 ITU recorrente (02 episódios de ITU na gestação atual)

7. Recursos Essenciais
Sumário de Urina, Urocultura com antibiograma, Hemograma, Ultrassom de vias
urinárias, antibióticos.

8. Diagnóstico

8.1 Clínico

- Cistite e Uretrite: Paciente com queixa de polaciúria, disúria, urgência miccional,

desconforto suprapúbico;

- Pielonefrite: Paciente com queixa de lombalgia (geralmente unilateral), febre,

taquicardia, náuseas e vômitos; cefaleia e queda do estado geral. Os sintomas de
Cistite/Uretrite podem ou não estar presentes.

175
 8.2 Laboratorial

- Todas as gestantes devem realizar Urocultura com antibiograma no primeiro trimestre e

repetir no terceiro, mesmo assintomáticas.

Orientações para coleta de urina

1. Antes de realizar a coleta da urina, fazer a limpeza das mãos com água e sabão.
2. Realizar uma limpeza rigorosa da região genital.
3. Enxaguar com bastante água e enxugar com uma tolha limpa.
4. Colher o segundo Jato da primeira urina. Opcionalmente pode-se colher o segundo
jato após retenção urinária mínima de 4 horas. Desprezar o primeiro jato de urina
(este só para pesquisa de uretrite por gonococos e clamídia), colher o segundo jato.
Preferência a primeira urina da manhã ou com pelo menos 4 horas de retenção. No
momento da coleta, colher primeiro para a urocultura e depois para o sumário.
5. Volume necessário: aproximadamente 20 ml de urina.

8.2.1. Bacteriúria Assintomática: Urocultura evidenciando > 100.000 Unidades

Formadoras de Colônias Bacterianas/mL de urina.

8.2.2. Cistite/Uretrite: Presença de leucocitúria (>10 leucócitos/campo) e

ocasionalmente hematúria em sumário de urina.

8.2.3. Pielonefrite: piúria, hematúria, leucocitose com desvio a esquerda, anemia,

hemocultura pode ser positiva, urocultura com > 100.000 Unidades Formadoras de
Colônias bacterianas/mL de urina. A ultrassonografia de vias urinária deve ser realizar
nos casos de pielonefrite.

9. Diagnóstico Diferencial

- Vaginites;
- Infecção por clamídia e gonococo;
- Litíase renal.

10. Conduta

10.1 Bacteriuria assintomática

lntroduzir antibioticoterapia orientada pelo antibiograma ou empiricamente, se a paciente

ainda não tiver o resultado;
Tratamento com duração de 07 dias;

176
Deve-se incentivar Ingesta hídrica;
Solicitar Urocultura com antibiograma a partir de 03 dias após final do tratamento.

Os antibióticos sugeridos são:

1ª escolha = Cefalexina 500mg oral 6/6h
2ª escolha = Nitrofurantoína 100mg oral 6/6h
3ª escolha = Cefuroxima 500mg 8/8h

10.2 Cistite/Uretrite

lncentivar Ingesta hídrica;

lntroduzir antibioticoterapia orientada pelo antibiograma ou empiricamente se a paciente
ainda não tiver realizado urocultura (aguardar sumário de urina para avaliar sedimento
urinários);
Tratamento com duração de 07 dias
Os esquemas terapêuticos utilizados são os mesmos da bacteriúria assintomática.
Solicitar urina tipo 1 e urocultura com antibiograma sempre após 03 dias do fim do
tratamento. Afastar outras causas vaginais através de exame físico, especular.
Sintomas clínicos são soberanos.

10.3 Pielonefrite

- lnternar a paciente;
- Monitorização de sinais vitais e débito urinário;
- Hidratação endovenosa;
- Cultura de Urina com antibiograma;
- Sumário de urina: presença de cilindros leucocitários;
- Hemograma e avalia ao de função renal (Ureia e Creatinina)
- Hemocultura, em casos com sinais de sepse;
- Ultrassonografia de vias urinárias (afastar presença de abcessos e outros
comprometimentos renais);
- lniciar antibioticoterapia venosa empírica, somente após coleta de urina para cultura.
Seriar ureia e creatinina, se uso de aminoglicosideos (basal e após 72 horas do uso).

- Optar pelo regime de tratamento intra-hospitalar por 10 dias. Iniciar com esquema
venoso e, se após 72 horas houver melhora clínica e exames laboratoriais em curva de
melhora, transicional para a via oral. Se uso de cefalosporina de 3ª geração transicionar
para cefalosporina de 2ª geração. Se uso de cefalosporina de 1ª geração transicionar para
mesma categoria de via oral, e manter até completar 10 dias de tratamento.

177
As opções terapêuticas sugeridas são:
1ª escolha = Cefalotina 01 g IV de 6/6 horas
2ª escolha= Cefalotina 01 g IV de 6/6 horas + Gentamicina 240 mg IV
dose diária
3ª escolha = Ceftriaxone 2 g IV dose única diária

As opções terapêuticas sugeridas para transição são:

1. Cefalotina EV  Cefalexina VO
2. Cefalotina EV + Gentaminicina EV  Cefalexina VO
3. Ceftriaxone EV  Cefuroxima VO (não disponível na rede básica de saúde)

10.3.1 Critérios de sepse/gravidade nos casos de Pielonefrite

Considerar 2 ou mais dos sinais abaixo na vigência da pielonefrite

- Febre (> 38,3 ° C) ou hipotermia (temperatura interna <36 ° C)
- A frequência cardíaca > 90bpm
- Taquipnéia
- Estado mental alterado
- Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml / kg ao longo de 24 horas)
- Hiperglicemia (glicose no plasma> 140 mg /dL) na ausência de diabetes
- Leucocitose (contagem de leucócitos > 12.000 /mL) ou leucopenia (contagem de
leucócitos < 4.000/mL)
- Contagem de glóbulos brancos normal, com maior do que 10% de formas imaturas
- PCR mais do que dois desvios-padrão acima do valor normal
- Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg)
- Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 <300)
- Oligúria aguda (produção de urina < 0,5 ml / kg / h durante pelo menos 2 horas, apesar
de reanimação adequada com fluidos)
- Aumento da creatinina > 0,5 mg / dL ou 44,2 mmol / L
- Alterações da coagulação (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s)
- Íleo paralitico (ausente ruídos intestinais)
- Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/ mL)
- Hiperbilirrubinemia (plasma de bilirrubina total> 4mg / dL ou 70 mmol / L)

10.3.2 Critérios de transferência de pacientes com Pielonefrite grave para unidade

de referência
- Sinais de choque
-Distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos e metabólicos de difícil controle
-Quadro clínico de síndrome séptica

178
11. Assistência ITU na emergência

Solicitar e aguardar o resultado de amostra de sumário de urina frente a

paciente com queixas urinárias na emergência. Sugere-se avaliar clinicamente com
anamnese e exame físico completos, incluindo exame especular. Atentar para coleta de
amostra simultânea para urocultura com antibiograma, a ser resgatado o exame em
regime ambulatorial.
Quadros de sintomas urinários com uroculturas negativas e sumários de urina normais,
pensar em uretrites associadas a clamidia, gonococos ou micoplasma/ureaplasma. Nestes
casos, solicitar, em regime ambulatorial, coleta de amostra para culturas específicas e
bacterioscopia com gram urinário no Centro de Estadual Especializado em Diagnóstico
Referência (CEDAP).

12. Aspectos de interesse do sumário de urina

- Presença de cilindros leucocitários

- Presença de fungos ou outros elementos da flora vaginal (afastar vulvovaginites com
exame especular)
- Nitrito positivo
- Presença de Leucócitos e bactérias

13. Indicadores Assistenciais

 Número de internações por Pielonefrite

 Casos de sepse
 Agentes isolados nas uroculturas

179
 Referências Bibliografias

1- DUARTE, Geraldo; MARCOLIN, Alessandra Cristina; QUINTANA, Silvana Maria

e CAVALLI, Ricardo Carvalho. Infecção urinária na gravidez. Rev. Bras. Ginecol.
Obstet. [online]. 2008, vol.30, n.2, pp.93-100.

2- HOOTON, Thomas M ; GUPTA, Kalpana. Urinary tract infections and asymptomatic

bacteriuria in pregnancy. In: Literature review current through: Apr 2016. Disponível
em: . Acesso em: 27 mai. 2016.

3- JOHN E. DELZELL, and MICHAEL L. LEFEVRE. Urinary Tract Infections During

Pregnancy.AmFam Physician.2000 Feb 1;61(3):713-720;

4- MANUAL TÉCNICO: GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. Brasília-DF: Ministério da

Saúde, jan. 2012;
Mikhail MS, Anyaegbunam A. Lower urinary tract dysfunction in pregnancy: a
review.
ObstetGynecolSurv. 1995;50:675-83; Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for
asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;
8:CD000490;

5- RORIZ FILHO, J. S. et al. Infecção do trato urinário. Condutas em enfermaria de

clínica médica de hospital de média complexidade, Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, v.
4, n. 2, p. 118-25, 2010.

6- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe

Sepsis and Septic Shock: 2012 - February 2013, Volume 41, Number 2. Acessado em
18 de out http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf

180
ANEXO I. Fluxograma de ITU na gestante
Sintomas urinários
e/ou urocultura
positiva

Avaliação clínica

Assintomática + Disúria + febre +

exame físico normal Giordano positivo +
Disúria + ausência de
queda do estado geral
febre + exame físico
normal

Bacteriúria Cistite/uretrite Pielonefrite

assintomática Tratamento empírico
Tratamento empírico
com antimicrobianos
com antimicrobianos
Tratamento com
antimicrobianos de acordo com
antibiograma Internamento hospitalar:

Melhora em 48h? Lab: S. urina + urocultura + hemograma + uréia +

em??aba? creatinina

USG de vias urinárias

SIM NÃO
Iniciar antibioticoterapia venosa + hidratação
venosa + correção de fator desencadeante
Monitorizar sinais vitais, diurese e função renal

Manter terapia por 7 dias

Melhora em 48h?
Avaliar sensibilidade ao
germe + adequar a dose
ou modificar o antibiótico
Não Sim

Realizar urocultura 3
dias após o fim do
tratamento Mudar para
antibioticoterapia oral

181
ANEXO II.

Sintomas urinários

S. de Urina e Uroculturas
negativos

Uretrites associadas a clamidia,

gonococos ou micoplasma /
ureaplasma ?

Solicitar, em regime ambulatorial:

1. Coleta de amostra para:

a. culturas específicas:

b. bacterioscopia com gram urinário no CEDAP

182
Capítulo 14

Infecção Puerperal
Relatores
Docente: Prof. Dr. Kleber Pimentel Santos
Preceptores: Dra. Roberta Karina da Silva Vieira, Dra. Jacielma de Oliveira
Freire
Residente: Dra. Milla Jhansen Melo de Oliveira

Validado em 19 de janeiro de 2017.

1. Conceito
FEBRE PÓS-PARTO
 Temperatura corporal de 38° C ou mais, que surge após 24 horas pós-parto até o
10º dia, por 02 ou mais dias;
 Considerado um provável sinal de infecção e deve ser investigada;
 Febre > 38,5°C nas primeiras 24h associado à hipotensão arterial pode ser
causada por infecção por Estreptococos A e B.

2. Importância

 94% dos casos de infecção puerperal são diagnosticados após a alta hospitalar;
 Evoluem com infecção: 5,5% dos partos vaginais; 7,4% dos partos cesarianos;
 Cerca de 6% dos partos apresentaram infecção;
 Risco de sepses grave – 1: 10.823 partos;
 Mortalidade – 0,6 / 100.000 nascidos vivos;
 Causa polimicrobiana na maioria das vezes.

3. Fatores de Risco

 Cesárea (principal fator de risco isolado)

 Corioamnionite
 Infecção de ferida operatória anterior
 Pré eclampsia
 Trabalho de parto prolongado
 Rotura prematura de membranas prolongada

183
  Toques vaginais repetidos
 Monitorização fetal invasiva
 Líquido meconeal no parto
 Curagem
 Nuliparidade
 Anemia severa (perda sanguínea > 800 ml)
 Obesidade materna
 Diabetes melitus materno
 Trabalho de parto prematuro
 Pós datismo
 Parto vaginal assistido
 Lacerações do canal de parto
 Tempo cirúrgico > 60 minutos
 Técnica cirúrgica inadequada
 HIV positivo
 Vaginose bacteriana
 Pacientes de baixa renda
 Colonização vaginal/retal por estreptococos grupo B

4. Sítios Infecciosos

 Ferida operatória (parede abdominal)

 Ferida perineal
 Cavidade uterina (mais comum)
 Mamas
 Trato urinário
 Pelve (flebite pélvica/tromboflebite)
 Aparelho respiratório
 Trato gastrointestinal (apêndice, por exemplo)

4.1. Infecção da Ferida Operatória – pós-cesárea

Conceito: É todo processo infeccioso inflamatório de ferida ou cavidade operatória que

drene secreção purulenta com ou sem cultura positiva. Ocorre mais frequentemente por

184
bactérias gram positivas (Estafilococos aureus), mas também: anaeróbios, enterococos,
estreptococos do grupo B. Ocorrendo dentro de 30 dias do procedimento.

Classificação:
o Incisional superficial: quando acomete pele e tecido celular subcutâneo
o Incisional profunda: quando acomete fáscia e músculo.

Frequência: de 0,4% a 2,0%

Exames a serem solicitados:

Só recomendado em suspeita de infecção não localizada, onde a paciente apresente
febre e/ou calafrios, mal-estar, fraqueza, queda do estado geral e fator de risco para
sepse.
o Hemograma e cultura de secreção
o Ultrassonografia de parede abdominal na suspeita de coleção
infra-aponeurótica.

Tratamento:
o Avaliação inicial:
 Hiperemia da pele, calor local, com drenagem de secreção
purulenta, mas sem abaulamento da pele que sugira coleção
importante:
o limpeza, curativo, antibiótico e reavaliação com 7 dias
 Abaulamento ou palpação de massa que sugira coleção:
o exploração e drenagem.
 Caso tenha dúvida quanto à presença de coleção em parede
abdominal:
o solicitar ultrassonografia de parede abdominal.
o Curativos diários: forma e realização em conjunto com a enfermagem.
o Antibioticoterapia: só usar quando houver sinais de celulite ou suspeita
de coleção mais profunda (abaixo da aponeurose). Escolhas:
o Paciente que não houver necessidade de internamento:
 Cefalexina 500mg, via oral, de 6/6h por 7 dias.
o Paciente que necessite internamento para tratamento:
 Uma das escolhas é a Cefalotina 1g IV 6/6h.
o Analgésicos: Paracetamol ou Ibuprofeno ou Dipirona.
o Reavaliação da paciente com 7 dias. Caso a paciente perceba que não
melhorou em 3 dias ou houver mudança de quadro clínico como

185
 calafrios, picos febris mais frequentes, retornar à unidade antes dos 7 dias
para reavaliação.

o Se infecção de planos profundos (infraponeurótico):

o internar e realizar reabordagem cirúrgica caso tenha
coleção e acrescentar esquema de antibiótico via
intravenosa com antibióticos de amplo espectro.
o Em caso de dúvida quanto à possibilidade de falha de tratamento:
o discutir com os pares e se possível com infectologista o
tipo de tratamento.

4.2. Infecção da Ferida do Parto Vaginal – Episiotomia/ Laceração

 Agentes mais comuns em celulite perineal e episiotomia: Staphylococcus,

Streptococcus e gram-negativos.

Tratamento:

 Limpeza com água e sabão, drenagem local se houver coleção e banho de assento
com soluções antissépticas. Possibilidade de cicatrização por segunda intenção.
 Antibioticoterapia – Em casos que venham a ter sinais de repercussões sistêmicas:
 Febre e calafrios (sinais de bacteremia): Tratamento Oral.
o Amoxacilina + Clavulonato (500 + 250mg) VO de 8/8h por 7 dias; ou
Clindamicina 300mg, VO, 6/6h.
 Se repercussão sistêmica com queda do estado geral, tendo mal-estar, febre,
calafrios, fraqueza, (situação incomum): Tratamento Venoso.
o Clindamicina 600mg, IV, 6/6h + Gentamicina, IV, 240mg 1x dia -
nesta condição o antibiótico deverá ser mantido por 10 dias, sendo que
após 48h de regressão da sintomatologia deva ser dados alta hospitalar e
completado antibiótico por via oral (Clindamicina 600mg, VO, 6/6h até
completar os 10 dias).
Investigar outros focos: pelve – com ultrassonografia: útero e anexos.

4.3 Endometrite

Conceito: Febre, dor pélvica, dor à mobilização uterina na ausência de outras causas
como laceração. Outros sinais e sintomas: útero com sub-involução, consistência

186
pastosa, doloroso, lóquios fétidos e/ou aumentados, calafrios, taquicardia e dor em
baixo ventre. Pode ser precoce (48h) ou tardia (até 06 semanas).
 Agentes mais comuns: Polimicrobiana – geralmente com 2 a 3 organismos:
Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis,
Bacteroides bivius e Estreptococos do grupo B, Clamídia em infecções de início
tardio. Numa menor frequência pode haver infeções por tuberculose ou herpes.
 Geralmente é resultado de infecção uma infecção ascendente, vindo do trato
genital inferior

Exames complementares:
o Hemograma completo
o Culturas: hemocultura, sumário e urocultura
o Ultrassonografia pélvica – para a investigação de restos placentários.

Diagnósticos diferenciais:

o Síndrome viral
o Tromboflebite pélvica
o Apendicite
o Pielonefrite
o Corioamnionite
o Infecção do trato urinário

Tratamento:
o Caso apresente restos placentários: esvaziamento com curetagem e /ou
Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU) - dando preferência a este
último.
o Antibioticoterapia por 10 dias podendo estender a 14 dias.
o Paciente em bom estado geral: picos febris esporádicos, colo uterino
fechado, ultrassonografia mostrando que não está com restos ovulares ou
espessura do conteúdo uterino menor que 15 mm, deambulando com
facilidade e realizado suas atividades diárias, poderia fazer o tratamento
oral sem a necessidade de internamento, mas com o compromisso de
reavaliação na unidade com 48h.
o Antibiótico Oral:
 1ª opção: Amoxacilina com Clavulonato 875 mg, VO, 12/12h

187
  2ª opção: Clindamicina 600 mg, VO, 6/6h + Gentamicina 4,5
mg/kg - IM a cada 24h (suspendendo a Gentamicina após 48h sem
febre)
 3ª opção: Amoxacilina 500mg, VO, 6/6h + Metronidazol 500
mg, VO a cada 8h.

o Antibiótico intravenoso:
 1ª opção: Clindamicina 900 mg IV 8/8h + Gentamicina 240mg
IV 1xd
 2ª opção: Ampicilina 1g IV 6/6h + Gentamicina 240mg IV 1xd +
Metronidazol 500mg IV 8/8h
 No comprometimento renal, substituir aminoglicosídio por
cefalosporina (Ceftriaxona) ou por Aztreonam.

 Geralmente melhora com 48 a 72 horas após o início do tratamento. Caso não

ocorra suspenção da febre e/ou piora do estado geral, considerar insuficiência do
tratamento e reavaliar terapêutica. A critério clínico, discutir com infectologista
e/ou outros colegas da unidade.
 Manter tratamento até paciente afebril por 48h. Se não houver melhora clínica
em 03 dias, considerar falha terapêutica – ver resultado de culturas – considerar
resistência bacteriana, presença de hematomas ou abscessos (tratamento
cirúrgico – desbridamento ferida operatória, drenagem abscessos e hematomas,
histerectomia). Casos graves usar Imipenem / Meropenem - discutir com
infectologista na unidade antes de iniciar este tratamento.

Potenciais complicações:
o Infecção de ferida operatória
o Abscesso pélvico
o Peritonite
o Fleimão parametrial
o Tromboflebite pélvica séptica
o Comprometimento da fertilidade

4.4. Mastite

Conceito: processo inflamatório da mama, que pode ser acompanhado ou não de

infecção

188
Frequência: 0,4 a 11% das puérperas
Quadro clínico:
 intensa dor e vermelhidão da mama, febre, calafrios, mal-estar, prostração.
 Exame físico: temperatura corporal acima de 38,5°C, mama hiperemiada,
endurecida e quente, considerar como infeccioso.
 Pode formar abscesso
Agente mais comum – Stafilococos aureus
Tratamento
o 1ª opção: Cefalexina 500mg VO 6/6h por 10 dias
o Opções alternativas: Eritromicina 500mg, VO, 6/6h; Clindamicina
600mg, VO, 8/8h; Amoxacilina com Clavulonato 875mg, VO, 12/12h
o Analgésico: Ibuprofeno, Paracetamol ou Dipirona
o Esvaziamento e suporte mamário para evitar ingurgitamento
o Reavaliação semanal até que o processo esteja resolvido
o Mastite sem abscesso, manter amamentação

4.4.1. Abscesso Mamário:

Tratamento:
 Drenagem em centro cirúrgico com analgesia (de preferência)
 A depender do tamanho e extensão da coleção usar dreno de
Penrose; retirar no máximo com 48h
 Colher cultura de secreção e solicitar antibiograma

 Antibiótico por 10 dias – se for uso

endovenoso:1ª opção: Cefalotina 1 g, EV, de
6/6 hApós 48h sem febre, alta hospitalar,
modificar antibiótico para via oral e fazer
Cefalexina, 500mg, VO, 6/6h até completar 10
dias Opções alternativas: Eritromicina 500mg,
VO, 6/6h; Clindamicina 600mg, VO, 8/8h;
Amoxacilina com Clavulonato 875mg, VO,
12/12h
 Caso ocorra falha no tratamento antimicrobiano discutir o caso com
infectologista e/ou colegas da unidade.
 Reavaliação semanal até que o processo esteja resolvido
o Após drenagem de abscesso, manter amamentação em mama
contralateral ou, quando a mama drenada melhorar e for liberado por
profissional que fizer a assistência

189
 o Compressas frias 4 vezes ao dia, ou mais vezes, caso a paciente deseje

4.5. Sepse:
Condição que pode se desenvolver até 6 semanas no pós-parto
 Fatores de risco:
o Obesidade
o Diabetes/intolerância à glicose
o Imunossupressão
o Anemia
o Cerclagem
o Corrimento vaginal
o História de infecção pélvica
o Cesárea, Hematoma de ferida, trauma vaginal
 Conduta: vide Protocolo de Sepse
o planejar transferir para unidade de tratamento semi-intensivo ou
intensivo

190
Referências Bibliográficas:

1- Adair FL. The American Committee of Maternal Welfare, Inc: The Chairman's
Address. Am J Obstet Gynecol. 1935. 30:868.
2- Assistência Ao Abortamento, Parto E Puerpério. 1st ed. Vol. 1. São Paulo / SP:
Febrasgo, 2010. Pdf.
3- Bauer ME, Bateman BT, Bauer ST, et al. Maternal sepsis mortality and
morbidity during hospitalization for delivery: temporal trends and independent
associations for severe sepsis. Anesth Analg. 2013 Oct. 117(4):944-50.
4- Chen, Katherine T. "Postpartum Endometritis." Postpartum Endometritis. Ed.
Susan M. Ramin and Vanessa A. Barss. UpToDate, 09 Sept. 2016. Web. 19
Sept. 2016. <https://www.uptodate.com/contents/postpartum-
endometritis?source=search_result&search=endometrite%2Bp%C3%B3s-
parto&selectedTitle=1~31>.
5- Dener C, Inan A. Breast abscesses in lactating women. World J
Surg.2003;27(2):130–133.
6- Lazenby, Gweneth B., and David Soper E. "Prevention, Diagnosis, and
Treatment of Gynecologic Surgical Site Infections." Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America 37.3 (2010): 379-86. Web.
7- Hager WD. Postoperative infections: prevention and management. 9th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.
8- Hammad, Ibrahim A., Suneet Chauhan P., Everett Magann F., and Alfred
Abuhamad Z. "Peripartum Complications with Cesarean Delivery: A Review of
Maternal-Fetal Medicine Units Network Publications." The Journal of Maternal-
Fetal & Neonatal Medicine 27.5 (2013): 463-74. Web.
9- Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of
noscomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of
surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606 608.
10- Kataria, K., Srivastava, A., & Dhar, A. (2013). Management of Lactational
Mastitis and Breast Abscesses: Review of Current Knowledge and Practice. The
Indian Journal of Surgery, 75(6), 430–435. http://doi.org/10.1007/s12262-012-
0776-1
11- Mackeen A, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartum
endometritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.:
CD001067. DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub3
12- Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR; Hospital Infection
Control Practice Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site
infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247 278.
13- Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and
doctors. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/RHR/00.7).
14- McGill AL, Bavaro MF, You WB. Postpartum herpes simplex virus
endometritis and disseminated infection in both mother and neonate. Obstet
Gynecol. 2012 Aug. 120(2 Pt 2):471-3.
15- Miller, Andrew C., Jeffrey Quedado M., and Marcela Ferrada A. "Mastitis
Empiric Therapy ." Mastitis Empiric Therapy: Empiric Therapy Regimens. N.p.,
n.d. Web. 18 Sept. 2016.

191
16- <http://emedicine.medscape.com/article/2028354-overview>.
17- Onuigbo W, Esimai B, Nwaekpe C, Chijioke G. Tubercular endometritis
detected through Pap smear campaign in Enugu, Nigeria. Pan Afr Med J. 2012.
11:47.
18- Owens, C.d., and K. Stoessel. "Surgical Site Infections: Epidemiology,
Microbiology and Prevention." Journal of Hospital Infection 70 (2008): 3-10.
Web.
19- Rivlin, Michel E., Elizabeth Alderman, Gema Simmons T., Latha Chandran
Latha, and Anthony Sciscione Charles. "Endometritis.”: Background,
Pathophysiology, Etiology. Michel E Rivlin, 20 Mar. 2016. Web. 19 Sept. 2016.
<http://emedicine.medscape.com/article/254169-
overview?src=refgatesrc1#showall>.
20- Saracoglu OF, Mungan T, Tanzer F. Pelvic tuberculosis. Int J Gynaecol Obstet.
1992 Feb. 37(2):115-20.
21- Spencer, J. P. (2008). Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam
Physician, 78(6), 727-731.
22- Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, Sandu KE, et al. Epidemiology of and
Surveillance for Postpartum Infectious. Emerg Infect Dis. Sep-Oct 2001.
7(5):837-41. [Medline]. [Full Text].
23- Wong AW, Rosh, AJ, Lo, BM. Postpartum Infections. Medscape. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/796892-overview#showall. Access:
20/08/2016.
24- Wenzel RP. Minimizing surgical-site infections. N Engl J Med 2010;362(1):75–
7.

192
Anexo I

CATÁLOGO DE ANTIBIÓTICOS E FORMA DE USO:

 Cefazolina 2g IV dose única antes da incisão cesárea – profilaxia em cesárea

eletiva ou de urgência. Se alergia usar Clindamicina 600mg IV

 Cefalotina 1g IV 6/6h

 Ampicilina 1g IV 6/6h

 Amoxacilina com Clavulonato de potássio 500+250 mg VO 8/8h

 Clindamicina 600 mg, EV ou VO, 6/6 horas ou 900 mg, EV 8/8 horas

 Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 8/8 horas ou 3,5 a 5,0 mg/kg, EV, 24/24 hs; 240
mg/dia (até 70 kg) ou 320 mg/dia (acima de 70 kg)

 Metronidazol 500 mg, EV, 8/8 horas ou 250 mg, VO 6/6 horas

 Cefalexina 500mg VO 6/6h

 Oxacilina 2 a 4 g/dia, IM ou EV, 6/6 horas

 Penicilina G cristalina 5 milhões UI, EV, 4/4 horas

 Amicacina 7,5 mg/kg, EV, 12/12 horas

 Aztreonam 2 g, EV, 8/8 horas

 Ceftriaxona 1 g, EV, 12/12 horas

193
Capítulo 15

Interrupção das Gestações com Fetos apresentando

Malformações Incompatíveis com a Vida.
Relatores
Docente: Prof. Dr. Manoel Alfredo C. Sarno
Residentes: Dra. Melissa Avena, Dra. Vanessa Malta

Validado em 11 de maio de 2017.

1.Introdução

Estima-se que, no Brasil, as malformações fetais representem a segunda maior causa

de mortalidade infantil registrada, atrás apenas das condições de assistência perinatais.
Na última década, o índice que era de 7,1% passou para 11,2%, ultrapassando outras
causas antes mais comuns, como a diarréia e as infecções respiratórias. A prevalência
geral de malformações em nascidos vivos na América Latina é estimada em cerca de
5% e pode ser estendida ao Brasil. Dentre as malformações mais frequentes, estão os
Defeitos de Fechamento do Tubo Neural, em especial a mielomeningocele, e logo em
seguida, a anencefalia.

A busca de condições patológicas fetais através de procedimentos invasivos (tais

como a biópsia de vilosidades coriônicas, amniocentese, cordocentese e biópsias de
tecidos fetais) tem ocorrido cada vez mais e com maior segurança. A punção através do
abdome materno, anteriormente realizada às cegas, é hoje guiada por imagens de alta
qualidade, o que confere ao procedimento uma menor ocorrência de complicações
materno-fetais.

O uso de técnicas modernas de investigação pré-natal permitiu cada vez mais

precocemente o diagnóstico de alterações feto-placentárias e malformações. No entanto,
esse progresso trouxe consigo a revelação de fetos que não terão qualquer possibilidade
de sobreviver por si só após o nascimento, seja pela existência de uma malformação
grave, seja por alguma alteração cromossômica que inviabiliza a sobrevida neonatal.
Tanto a família quanto a equipe responsável enfrentam nessas situações, um dilema:
manter a gestação até o parto espontâneo ou interrompê-la antecipadamente. Em ambas
alternativas, se faz necessária uma abordagem pré-natal especializada, com o apoio de
uma equipe interdisciplinar, capaz de compreender os diversos aspectos relacionados a
essa situação e de conduzir o caso de maneira adequada, qualquer que seja a decisão do

194
casal. O Brasil apresenta uma das legislações mais rigorosas sobre o aborto, ao lado de
países como Afeganistão, Nigéria e Sudão, de acordo com o Center for Reproductive
Rights, instituição internacional defensora dos direitos à contracepção e ao aborto
seguro. A lei brasileira prevê a possibilidade de interrupção da gestação sem
culpabilidade apenas nos casos de estupro e risco de vida materna e está regulamentada
desde 1940.

Em 12 de abril de 2012, o Supremo Tribunal Federal julgou procedente o pedido de

interrupção da gravidez de fetos anencéfalos. A resolução CFM Nº 1.989/2012,
publicada em 14 de maio de 2012 corrobora a decisão. Entretanto, nenhuma das
entidades dissertou sobre outras anomalias.

As opiniões sobre o assunto no país são variáveis e tanto a sociedade civil quanto as
instituições governamentais se manifestam de maneiras distintas em relação ao tema.
Existem, atualmente, Organizações Não Governamentais (ONGs) favoráveis e
contrárias à prática da interrupção da gestação nos casos de anomalia letal.

Atualmente no Congresso Nacional, projetos de lei favoráveis e contrários ao

assunto esperam para ser discutidos e votados. A maioria dos projetos é sensível e
favorável à questão.

2. Conceito malformação incompatível com a vida:

Há divergências na literatura a respeito da definição de malformação incompatível

com vida. Para chegar a um consenso há antes uma questão sobre quão alta a chance de
morte é suficiente para caber em uma categoria letal. A proporção citada varia de 50% a
"quase todos". Não há acordo sobre a proporção correta, nem qualquer maneira óbvia
para determinar onde o corte deve estar. A compreensão mais direta de malformação
letal é provavelmente: uma condição incompatível com a sobrevivência além do período
de recém-nascido.

Uma revisão de 2012 com 75 artigos encontrou em ordem de frequência de citação

as seguintes malformações letais: Síndrome de Potter/agenesia renal,
anencefalia/acrania, nanismo tanatofórico, trissomia 13 ou 18, holoprosencefalia,
triploidias, hidranencefalia, alguns casos de síndrome do coração esquerdo hipoplásico e
pentalogia de Cantrell, osteogênese imperfeita grave, rins multicísticos/displásicos,
doença renal policística, hemofilia, hidrocefalia grave com crescimento cerebral ausente
ou mínimo, hérnia diafragmática congênita grave com pulmões hipoplásicos,
sirenomélia, casos complexos/graves de meningomielocele, encefaloceles grandes,
acardia, alguns casos de onfalocele gigante, gêmeos conjuntivos inoperáveis,

195
raquisquise craniana, exencefalia, Síndrome de Meckel-Gruber, hidropsia não-imune
com defeitos cardíacos maiores.

Entretanto, neste protocolo, consideraremos como malformação incompatível com a

vida aquela com 90% de letalidade no primeiro ano pós-natal, conforme segue:

TABELA 1 – Malformações incompatíveis com a vida

Anencefalia*
Holoprosencefalia alobar e semilobar
Encefaloceles com exteriorização de grande parte do encéfalo
Pentalogia de Cantrell tipo 1
Extenso defeito de fechamento da parede abdominal com órgãos vitais se
exteriorizando
Agenesia renal bilateral
Rins policísticos
Rins multicísticos bilaterais
Válvula de uretra posterior com adramnia e hipoplasia pulmonar
Displasia esquelética letal
Gemelaridade imperfeita com compartilhamento de órgãos nobres
Síndrome de Patau (trissomia do 13)
Síndrome de Edwards (trissomia do 18)
Isomerismo esquerdo com bloqueio átrio ventricular total
Síndrome do cordão curto (Body Stalk)
Síndrome da banda amniótica com lesões graves em órgãos vitais (individualizar caso a
caso)
Casos não previstos nesta lista, mas que tenham a concordância de dois especialistas
em Medicina Fetal
*Não há necessidade de autorização judicial para a interrupção da gestação.

3. Objetivos Assistenciais:

Diagnóstico da malformação fetal incompatível com a vida;

Esclarecimento ao casal grávido sobre a gravidade da afecção fetal;

Interrupção da gestação de fetos com malformações incompatíveis com a vida, quando

o casal assim o desejar.

196
 4. Recursos Essenciais:

Recursos humanos (especialista em Medicina Fetal, Geneticista, Obstetra, Psicólogo e

Assistente social), laboratório de genética para pesquisa de cariótipo e material (agulha,
seringa, solução de KCl e aparelho de ultrassonografia).

5. Conduta:

Após a primeira consulta médica, entrevista com a Psicóloga e a Assistente Social,

as gestantes têm a confirmação do diagnóstico através de ultrassonografia obstétrica ou
através de exames invasivos (amniocentese, cordocentese e biópsia de vilosidades
coriônicas). O laudo de ultrassonografia deve ser assinado por dois médicos, sendo um
especialista em Medicina Fetal e deve constar o diagnóstico e deverá ainda ter escrito
que se trata de malformação incompatível com a vida segundo literatura vigente, caso
haja a confirmação por parte do especialista. O caso é então discutido pelo grupo
interdisciplinar do Ambulatório de Medicina Fetal e, após concordância em relação à
conduta, a mulher é esclarecida quanto ao diagnóstico e os possíveis procedimentos
para o caso. Se a decisão for a de continuar a gestação, ela prossegue o pré-natal até o
parto e é acompanhada no pós-parto. Se a opção da gestante for interromper a gestação,
são emitidos o laudo médico (Anexo II), o parecer psicológico (Anexo III) e o parecer
do Serviço Social (Anexo IV). Após obtenção da documentação necessária, a gestante é
orientada pelo Serviço Social a buscar o Ministério Público Estadual na Av. Joana
Angélica, número 1312, bairro de Nazaré, CEP: 40050-002, na cidade de Salvador-
Bahia, para solicitar a autorização judicial de antecipação do parto ou abortamento
terapêutico. Assim que obtém o parecer, a mulher entra em contato com o Serviço
Social da MCO para orientações quanto à internação.

Após internamento, é iniciada a indução do parto ou aborto após realização do

feticídio (óbito fetal) de acordo com as condições obstétricas e protocolo da MCO. Este
é realizado pela administração de solução de cloreto de potássio a 19,1% na circulação
fetal (por punção cardíaca ou funicular), através do abdome da gestante, guiada pela
ultrassonografia, sob anestesia local.

Além do cloreto de potássio, outras substâncias podem ser utilizadas para este
fim, a exemplo da solução salina hipertônica, digoxina e lidocaína, bem como a injeção
intravascular de ar ou a exsangüinação. A prática do feticídio pode ser vista como um
possível auxílio à indução do parto, acelerando o processo, sem acarretar malefícios à
gestante. Tal procedimento é aplicável principalmente aos fetos de segundo trimestre
que, mesmo com malformações graves, podem manter-se temporariamente vivos após o
nascimento, ainda que por curto período de tempo, fato com implicações dos pontos de
vista médico, ético e legal. As pacientes são orientadas quanto ao procedimento,

197
estabelecido em protocolo, somente sendo submetidas à interrupção médica da gestação
(IMG), caso estejam de acordo (Anexo V) e tenham assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Referências Bibliográficas:

1. Victora CG, Barros FC. Infant mortality due to perinatal causes in Brazil: trends,
regional patterns and possible interventions. Sao Paulo Med J 2001; 119(1):33-
42.
2. Callahan JC. Ensuring a stillborn: the ethics of fetal lethal injection in late
abortion. J Clin Ethics 1995; 6(3):254-63.
3. Horovitz DDG, Junior JCL, Matos RA. Atenção aos defeitos congênitos no
Brasil. Cad. Saúde Pública 2005; 21(4):1055-64.
4. Castilla EE, Oriolli IM. Epidemiology of neural tube defects in South America.
Am J Med Genet 1985; 22(4):695-702.
5. Aguiar MJB, Campos AS, Aguiar RALP, Lana AMA, Magalhães RL, Babeto
LT.Neural tube defects and associated factors in liveborn and stillborn infants. J
Pediatr 2003; 79(2):129-34.
6. Eisenberg B, Wapner RJ. Clinical procedures in prenatal diagnosis. Best
Practice Clin Res Obstet Gynaecol 2002; 16(5):611-27.
7. Sanders RC. Prenatal Ultrasound Detection of Anomalies with a Lethal or
Disastrous Outcome. Radiol Clin North Am 1990; 28(1):163-77.
8. Rayburn WF, LaFerla JJ. Second-trimester pregnancy termination for genetic
abnormality. J Reprod Med 1982; 27(9):584-8.
9. Gomes JCM. Aspectos éticos do diagnóstico pré-natal. Bioética 2003;
11(2):117-28.
10. Leuthner SR. Fetal palliative care. Clinics in Perinatology 2004; 31:649-65.
11. Diniz D, Ribeiro DC. Aborto por anomalia fetal. 1ª reimpressão. Brasília:
Editora Letras Livres; 2004. p. 149.
12. Faundes A, Barzelatto J. O drama do aborto em busca do Aborto. Campinas. Ed.
Komedi; 2004. p.183-97.
13. Brasil. Código Penal Brasileiro. Decreto-lei nº 2.848, de 07 de dezembro de
1940. Parte Especial Título I, Cap I.
14. Diniz D, Almeida M. Bioética e Aborto. In: Costa SIF, Oselka G, Garrafa V.
Iniciação à Bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 1998. p. 125-138.
15. Diniz D. Conflitos morais e bioética. Brasília: Editora Letras Livres, 2001. p.
212

198
16. Brum E, A guerra dos embriões. Época [on line] mar 2004 [acesso em 1 de
junho de 2006]. Disponível em: URL:
http://revistaepoca.globo.com/Epoca/0,6993,EPT695764-1664,00.html
17. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [on line] 2005. [acess in 05
of may of 2006]. Available from URL:
http://www.ibge.com.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noti
cia=580&id_pagina=1.
18. Gill P, Cyr D, Afrakhtah M, Mack L, Easterling T. Induction of fetal demise in
advanced pregnancy terminations: report on a funic potassium chloride protocol.
Fetal Diagn Ther 1994; 9(4):278-82.
19. Senat MV, Fischer C, Bernard JP, Ville Y. The use of lidocaine for feticide in
late termination of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: 296-300.
20. Coke GA, Baschat AA, Mighty HE, Malinow AM. Maternal cardiac arrest
associated with attempted fetal injection of potassium chloride. Int J Obstet
Anesth 2004; 13(4):287-90.
21. Srisomboon J, Pongpisuttinun S. Efficacy of intracervicovaginal misoprostol in
second-trimester pregnancy termination: a comparison between live and dead
fetuses. J Obstet Gynaecol Res 1998; 24(1):1-5.
22. Isada NB, Pryde PG, Johnson MP, Hallak M, Blessed WB, Evans MI. Fetal
intracardiac potassium chloride injection to avoid the hopeless resuscitation of
an abnormal abortus: I. Clinical issues. Obstet Gynecol 1992; 80(2): 296-9.
23. Fletcher JC, Isada NB, Pryde PG, Johnson MP, Evans MI. Fetal intracardiac
potassium chloride injection to avoid the hopeless resuscitation of na abnormal
abortus: II. Ethical issues. Obstet Gynecol 1992; 80(2): 310-3.
24. Goldenberg RL, Humphrey JL, Hale CB. Lethal congenital anomalies as a cause
of birth-weight-specific neonatal mortality. JAMA 1983;250:513e5.
25. Milunsky A. Lethal congenital anomalies. JAMA 1983;250:517e8.
26. Young ID, Clarke M. Lethal malformations and perinatal mortality: a 10 year
review with comparison of ethnic differences. BMJ 1987;295:89e91.
27. Wilkinson D, Thiele P, Watkins A, De Crespigny L. Fatally flawed? A review
and ethical analysis of lethal congenital malformations. BJOG 2012;119:1302–
1308.
28. Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 54. Supremo
Tribunal Federal. [Acesso em 24/02/17). Disponível em:
http://www.stf.jus.br/portal/cms/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=204878
29. Wu J, Springett A, Morris JK. 2013. Survival of trisomy 18 (Edwards
syndrome) and trisomy 13 (Patau Syndrome) in England and Wales: 2004–2011.
Am J Med Genet Part A 161A:2512–2518.
30. Thomas AN, McCullough LB, Chervenak FA. Evidence-based, ethically
justified counseling for fetal bilateral renal agenesis. J. Perinat. Med. 2017.

199
31. Mallula KK, Sosnowski C, Awad S. Spectrum of Cantrell‟s Pentalogy: Case
Series From a Single Tertiary Care Center and Review of the Literature. Pediatr
Cardiol (2013) 34:1703–1710.
32. Kaliaperumal C, Ndoro S, Mandiwanza T. Holoprosencephaly: antenatal and
postnatal diagnosis and outcome. Childs Nerv Syst (2016) 32:801–809.
33. Bugge M. Body stalk anomaly in Denmark during 20 years (1970–1989). Am J
Med Genet (2012) Part A 158A:1702–1708.
34. Krakow D, Alanay Y, Rimoin LP. Evaluation of Prenatal-Onset
Osteochondrodysplasias by Ultrasonography: A Retrospective and Prospective
Analysis. Am J Med Genet A. 2008 August 1; 146 A (15): 1917–1924.

200
 ANEXO I

Identificação de feto
com malformação

Consulta pré-natal alto Realização de USG na

risco MCO

Se necessário,
realização de
exames
invasivos

Laudo assinado por

dois médicos, sendo Parecer do serviço
Parecer psicológico
um especialista em social
medicina fetal

Autorização judicial

Assinatura do Termo de
Consentimento Livre e
Esclarecido pela
gestante

201

Indução do parto ou
aborto após feticídio
ANEXO II

Relatório Médico

Para: ____________________________ (nome da paciente)

Diagnóstico: ______________________ (diagnóstico)

Breve história.

Este exame ecográfico demonstra malformação fetal incompatível

com a vida extrauterina, segundo a literatura vigente. Frente ao diagnóstico,
a paciente demonstrou interesse em interrupção da gestação devido aos
danos psicológicos em se manter uma gestação de feto inviável até o termo.
Deverá procurar o Ministério Público do Estado da Bahia- Av. Joana
Angélica, nº1312, bairro: Nazaré - Salvador/BA, CEP: 40050-0022.

Salvador, _____ de ________ de _____

______________________ ________________________
Médico Assistente Especialista em medicina fetal
CRM: ______________ CRM: _______________

202
Capítulo 16

Parto Cesariano
Relator
Docente: Prof. Dr. Carlos Augusto Santos de Menezes
Médico Residente: Dr. José Eduardo

Validado em 22 de junho de 2017.

1. Conceito
Procedimento cirúrgico que consiste em incisão da parede abdominal (laparotomia) e do
útero (histerotomia) com a finalidade de retirar o concepto. (1) (2)

2. Tipo

 Cesárea de emergência: quando há ameaça imediata à vida da gestante ou do

feto
 Cesárea de urgência: quando há comprometimento materno ou fetal sem risco
de vida imediato
 Cesárea Programada: quando não há comprometimento materno ou fetal,
porém há necessidade de interrupção da gestação.
 Cesárea a Pedido: eletiva, por desejo da paciente.
 Cesárea Perimortem: quando a gestante encontra-se em estado grave. Realizada
com o objetivo de salvar o feto ou a mãe.
 Cesárea Post mortem: realizada após a morte materna, com o intuito de salvar o
feto.

3. Objetivos Assistenciais:

3.1. Definir as indicações e contraindicações do parto cesariano, a fim de evitar

procedimentos cirúrgicos desnecessários.

3.2. Estabelecer as etapas da realização do procedimento, para que haja uma

melhor assistência prestada à mãe e ao concepto, evitando complicações.

4. Recursos Essenciais

4.1. Sala de parto equipada para parto cesariana

203
 a. Estrutura adequada
b. Instalações de foco luminoso e ar condicionado em bom estado de
funcionamento
c. Berço aquecido para os primeiros cuidados prestados ao recém-nascido
4.2. Material anestésico
4.3. Material cirúrgico
a. Campos estéreis
b. Elementos para antissepsia e assepsia (escova degermante, cuba, gase,
clorexidina, pinça para antissepsia)
c. Kit cesárea (bisturi frio, bisturi elétrico, aspirador, tesouras, pinças de
dissecção e hemostáticas, Allis, afastadores, porta-agulhas, fios)
4.4. Instituição do parto seguro: check-list com contagem de materiais, agulhas
e compressas.

5. Indicações:

5.1. Indicações obstétricas ou clínicas: ver Situações Especiais- Ítem 8.

5.2. Eletivo:
Normalmente não deve ser feita antes das 39 semanas de gestação pelo risco de
desconforto respiratório neonatal, sepse e hipoglicemia. Devem-se respeitar a
existência de indicações médicas maternas ou fetais.

6. Contraindicações:

 Morte fetal intraútero

 Malformações fetais incompatíveis com a vida

7. PARTO CESAREANO:
7.1. PRÉ-OPERATÓRIO:

1. Anamnese prévia: História clínica e cirúrgica, antecedentes anestésicos, uso de

drogas, antecedentes transfusionais, medicamentos em uso, alergias e tempo de
rotura das membranas.
2. Exame físico: Repetir toque vaginal em pacientes em Trabalho de parto
imediatamente antes da anestesia para assegurar que não houve progressão
suficiente que permita parto vaginal.
3. Exames pré-operatórios mínimos: Hemograma e tipagem sanguínea, exceto nas
indicações de emergência.
4. Avaliação pré-anestésica imediata pelo especialista

204
5. Jejum: idealmente (excluindo-se situações de emergência/urgência) 2 horas sem
ingerir líquidos claros, 6 horas sem ingerir dieta leve e 8 horas sem ingerir
refeições regulares.
6. Monitorização da paciente, em decúbito dorsal
7. Acesso venoso periférico
8. Preparo da parede abdominal: tricotomia e antissepsia
9. Sondagem vesical de demora se necessário
10. Antibioticoprofilaxia com Cefazolina, 2 g, dose única – previne endometrite
pós-parto e infecção de parede abdominal. Para as alérgicas à Penicilina indicar
Clindamicina 600 mg antes da incisão da pele. A profilaxia de endocardite
infecciosa não é mais recomendada na cesariana na ausência de infecção
independente do tipo de lesão cardíaca materna.
11. Termo de Consentimento informado, exceto nas emergências, discutido com o
paciente e acompanhante assinado e datado antes do procedimento incluindo
diagnostico, procedimento, fatores de risco mais comuns e importantes e
procedimentos adicionais que podem ser necessários (laqueadura tubaria,
remoção de massas anexiais conhecidas)
12. Anestesia: raquianestesia quando possível. Deve estar disponível material para
progressão de anestesia geral quando indicado ou complementar.
13. Antissepsia e assepsia com clorexidina

7.2. INTRA-OPERATÓRIO:

TÉCNICA CIRÚRGICA: de Joel-Cohen (Misgav Ladash modificado)

1. Incisão da parede abominal

2. Pele
a. Transversa (Pfannenstiel) - preferencial
b. Mediana infra-umbilical

3. Aponeurose: incisão transversa mediana com divulsão romba dos tecidos

4. Peritoneo: Parietal (Longitudinal ou transversal)
Visceral (quando necessário com ou sem rebaixamento vesical)
5. Histerotomia:
a. Segmentar (preferencial em fetos a termo)
i. Transversa (incisão de Kerr), arciforme, de cavo superior,
inicialmente a bisturi frio, pinça romba e depois por divulsão
bidigital, respeitando-se os plexos uterinos laterais.

205
 ii. Longitudinal ou segmento corporal minimizando extensão ao
miométrio ativo. Cuidado com risco de lesão vesical, por
propagação.
b. Corporal ou Cesárea Clássica
i. Reservada para os seguintes casos:
1. Prematuridade extrema sem trabalho de parto
2. Falta de formação ou segmento inferior estreito (idade
gestacional abaixo de 32 semanas).
3. Placenta anterior (prévia-cesarea – opcional)
4. Anel contrátil de Bandl
5. Dificuldade no acesso ao segmento inferior (varizes,
bexiga anômala).
6. Post mortem
7. Fetos xifópagos
8. Apresentação transversa de dorso inferior
9. Apresentação pélvica pré-termo

6. Extração do concepto: Quando cefálico, realizar manobra de Geppert (obstetra

posiciona a mão no interior da cavidade uterina, orientando a saída da cabeça
(occipício) do feto, enquanto o auxiliar pressiona o fundo uterino) ou fórceps.

Obs.: caso o feto esteja em apresentação pélvica, a sua retirada obedece aos mesmos
tempos e técnicas propostas para o parto vaginal.

7. Clampeamento e secção do cordão umbilical em acordo com a equipe de

neonatologia.
8. Extração da placenta (preferencialmente, espontânea, com tração controlada ou
manual)
9. Limpeza da cavidade uterina (curagem), até certificar-se de que não há restos de
membranas ou material placentar.
10. Desnecessária dilatação cervical manual ou instrumental na cesariana eletiva
11. Exteriorização uterina pode ser feita se sangramento importante, necessidade de
melhor exposição anexial ou massagem uterina mais efetiva
12. Síntese da cavidade abdominal por planos, sempre respeitada a hemostasia.
a. Histerorrafia com fio tipo Vicryl-0 em sutura contínua ancorada (em um
plano se histerotomia segmentar, em dois planos se histerotomia
corporal)
b. Revisão da cavidade abdominal com inspeção de anexos (tubas uterinas
e ovários)
c. Contagem de compressas e agulhas
d. Não se recomenda fechar o peritônio visceral e parietal.

206
 e.Aproximação dos músculos retos abdominais com fio tipo Vicryl 2-0
f.Fechamento da aponeurose em chuleio simples com fio tipo Vicry-0.
g.Aproximação do tecido subcutâneo se espessura maior que 2 cm
h.Sutura da pele (contínua ou não, a depender do biotipo da paciente e do
risco
infeccioso) com nylon.
13. Descrição minuciosa, no prontuário, do procedimento, indicação, tipo de
histerotomia, achados intraoperatórios, estado dos anexos e ovários além
de procedimentos complementares.

7.3. PÓS-OPERATÓRIO:

 Prescrição:
o Repouso relativo, com estímulo à deambulação assistida após
recuperação anestésica
o Dieta liquida nas primeiras 04 horas de pós-operatória, evoluindo para
branda a seguir, conforme aceitação ou resolução da náusea. (Liberação
imediata de líquidos claros nos procedimentos sem complicações);
o Hidratação venosa proporcional às perdas. Acesso venoso hidrolisado
nas primeiras 24 h;
o Ocitocina venosa. Considerar o uso de misoprostol via retal, 600 mcg
para pacientes de alto risco pra HPP;
o Analgesia sistemática (AINE, Dipirona, Tramadol,
Codeína+Paracetamol);
o Antieméticos;
o Manter sonda vesical, pelo período máximo de 06 horas, se deambulando
bem, devendo ser retirada pela enfermagem na ausência de
recomendação de drenagem de demora.

 Observar sangramentos;
 Controle de sinais vitais e tonicidade uterina (contração) a cada hora nas
primeiras 6 horas a cada 04 horas nas primeiras 12 horas e a cada 08 h até a alta;
 Avaliação da tonicidade uterina conforme indicada reportando e agindo quando
loquiação aumentada;
 Estimular precocemente a amamentação, caso não haja contraindicação;
 Estimular movimentação no leito e quando possível, deambulação precoce
assistida;
 Curativo da ferida operatória:
o Troca no 1º dia pós-operatório (lavar a incisão com soro fisiológico,
secar adequadamente)

207
 o Retirada do curativo após 24 horas do parto. Manter a ferida descoberta
com higiene usando agua corrente e sabão. Cobrir cicatriz enquanto
cicatriz for secretante;
 Alta hospitalar após, um mínimo de 36 horas nas cesarianas de baixo risco com
puerpério fisiológico e após pelo menos 72 horas se houver alguma patologia.
o Prescrever analgésico, contraceptivo de escolha, Sulfato Ferroso
enquanto estiver amamentando e medicações compensadoras das
possíveis co-morbidades;
o Orientar quanto à dieta, higiene pessoal, cuidados com a ferida operatória
e com as mamas;
o Estimular amamentação
Fornecer relatório de alta com registro da indicação da cesariana, tipo de incisão
histerômica possíveis intercorrências e achados intraoperatórios.

7.4. COMPLICAÇÕES:

7.4.1. INTRAOPERATORIAS

 HEMORRAGIA:
o ATONIA UTERINA:
É a causa mais comum de Hemorragia pós-parto. Fundamental a
interação com anestesista para controle da condição hemodinâmica
materna. Procede-se a massagem uterina com exteriorização do útero
quando necessário. De forma escalonada infundir sucessivamente
ocitocina, metilergonovina venosas e misoprostol via retal, conforme
protocolo de HPP. O tratamento cirúrgico da hemorragia também deve
ser escalonado, conforme condição hemodinâmica materna. Suturas
uterinas de compressão, suturas de O`Leary sobre as artérias uterinas
com vicryl 0 ou 1 acima do ureter, suturas de B-lynch, instalação de
balão intra-uterino, sonda de Foley com balão de 30 ml ou balão tipo
Bakri. Uma última opção pode ser a histerectomia puerperal, de
preferência sub-total. (Vide protocolo de Hemorragia Pós Parto).

o LACERAÇÕES:
Mais comuns nos partos com manobras ou segmento muito fino. Nos
segmentos finos preferir histerotomias ligeiramente mais acima da área
adelgaçada. Uma exposição satisfatória deve ser obtida inclusive com a
exteriorização do útero e sutura acima da laceração respeitando o trajeto
ureteral.

208
 LESÃO DO TRATO URINÁRIO
Mais comum nas cesarianas de repetição e histerectomias puerperais. Nas lesões
vesicais da cúpula deve ser suturada em 2 planos com fio tipo vicryl 2-0. Se a
base da bexiga, trígono ou ureter for atingido deve-se buscar, de preferência,
avaliação de especialista. Manter sonda vesical de demora aberta por 07 dias.

 LESÃO INTESTINAL
Mais comum quando existem aderências intestinais. Minimiza-se com dissecção
cortante apenas quando o peritônio for transparente e longe da parede da alça.
Lesões transversais de toda espessura de menos de um centímetro deve ser
reparado no sentido longitudinal com pontos simples, em dois planos com fios
3-0. Lacerações mais extensas ou complexas podem exigir, de preferência,
avaliação de especialista. Na ocorrência de contaminação fecal além de exigir
irrigação exaustiva e copiosa impõe ampliação da cobertura infecciosa com
aminoglicosídeo e metronidazol.

7.4.2. COMPLICAÇÕES DO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

 INFECÇÃO:
o ENDOMIOMETRITE
Tratamento semelhante à infecção puerperal. Resolução esperada em 72 horas
de antibiótico parenteral de amplo espectro. Caso contrário pode complicar com
tromboflebite pélvica, parametrite, abcesso pélvico e peritonite.

o INFECÇÃO E DEISCÊNCIA DE SUTURA DA PAREDE

ABDOMINAL
A deiscência ocorre em 5% das cesarianas e em 2/3 as feridas estão infectadas.
A infecção é de diagnóstico clinico podendo os abcessos mais profundos serem
rastreados por ultrassonografia de parede abdominal associado à clínica e
exames laboratoriais. As infecções surgem após 4 a 7 dias com identificação
frequente após a alta sendo a causa mais comum associada as coleções
subcutâneas. Os abcessos e coleções mais superficiais devem ter drenagem
ampla e precoce com cicatriz coberta. O reparo, por segunda intenção ou por
ressutura pode ser definido a partir da extensão da ferida e avaliação criteriosa
das condições locais. Os abcessos subaponeuróticos devem ter abordagem
precoce a fim de evitar-se a ocorrência de fasceíte. As deiscências de aponeurose
podem originar eventrações devendo as alças ser cobertas com compressas
úmidas e seguido de exploração local e fechamento da área usando sutura em
bloco com ou sem uso de telas.

209
  TROMBOEMBOLISMO
O risco de Trombose Venosa Profunda (TVP) é 3 a 5 vezes maior que no parto
vaginal. A TVP pode complicar com Tromboembolismo Pulmonar (TEP). O
puerpério é o momento com maior risco para o desenvolvimento de TEP/TVP.
Recomenda-se mobilização precoce para todas as puérperas. Tromboprofilaxia
farmacológica (Heparina de baixo peso molecular) ou mecânica (meias
compressivas) para ao menos um fator de risco e para múltiplos fatores a
combinação de métodos. (Vide protocolo de Trombose Venosa no Ciclo
Gravídico-Puerperal).

Classificação de Risco para TEV e Profilaxia

Risco baixo: deambulação precoce

 Cesariana com gravidez de baixo risco

Risco moderado: HBPM ou meias compressivas

 Idade > 35 anos
 Obesidade (IMC >30)
 Paridade > 3
 Varizes importantes
 Infecção atual
 Pré-eclâmpsia
 Imobilização por mais de 4 dias da cirurgia
 Doença grave atual
 Cesariana de emergência durante trabalho de parto

Risco alto: HBPM e meias compressivas

 Presença de mais de dois fatores de risco moderado
 Histerectomia puerperal
 TVP/TEP prévia ou trombofilia conhecida

Fonte: Marik e Plante in Manual ALSO 2016

 TROMBOFLEBITE PÉLVICA

Diagnóstico de exclusão. Febre persistente apesar do uso de antibióticos pode ser o

único sintoma devendo estar no diagnóstico diferencial das febres de origem obscura. A
melhora após uso de heparina confirma o diagnóstico.

210
 8. PARTO CESAREANO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Situações classificadas pela qualidade de evidência cientifica em 2016 (QE).

8.1. CESARIANA PERIMORTE

Recomendada, desde os anos 90, como etapa das manobras de reanimação
materna quando mal sucedidas após 4o minuto sem retorno da circulação em
gravidezes de mais de 20 semanas com pessoal, estrutura física e
equipamentos adequados para cuidado posterior materno e fetal. Dispensa o
consentimento da família. (QE alta)

8.2. PARTO EM APRESENTAÇÃO PÉLVICA

Nas situações nas quais uma versão cefálica externa, em ambiente hospitalar,
a partir de 38 semanas, não puder ser realizada, estiver contra-indicada ou
não tiver sucesso. A cesariana está indicada, a partir das 39 semanas,
sugerindo-se aguardar o início do Trabalho de Parto. Caso a paciente decida-
se por parto pélvico vaginal deverá ser informada e esclarecida sobre os
riscos de maior morbidade e mortalidade perinatal e neonatal, com registro
de Termo de Consentimento, se houver profissional experiente para
assistência. (QE alta)

8.3. GESTAÇÃO MÚLTIPLA

Nas gestações gemelares duplas não complicadas, com primeiro feto em
apresentação cefálica, recomenda-se decisão individualizada considerando-
se as preferencias das parturientes, a corionicidade, habilidade da equipe, os
riscos e benefícios da cesariana bem como a disponibilidade de cesariana de
emergência antes ou depois do nascimento do 1 o gemelar. Nos casos de
primeiro feto não cefálico a cesariana é recomendada. (QE baixa)

8.4. NASCIMENTO PRÉ-TERMO

Não há recomendação de cesariana, de forma rotineira, quando a
apresentação for cefálica (QE baixa)

8.5. FETO PEQUENO PARA IDADE GESTACIONAL

Na ausência de outras indicações, não há indicação rotineira para
cesariana, quando a apresentação for cefálica. Na opção pelo parto vaginal
a monitorização fetal deve ser redobrada (QE baixa)

8.6. PLACENTA PRÉVIA

211
 Recomenda-se a cesariana programada nos casos de PP centrototal ou
centroparcial (QE baixa)

8.7. ACRETISMO PLACENTÁRIO

Em placenta prévia, recomenda-se avaliação ecográfica com doppler para
investigação de acretismo placentar, entre 28 e 32 semanas, e
recomendada cesariana nas suspeitas de placenta percreta e increta entre
34 e 36 semanas de gestação. A cesariana deve ser feita em centro terciário
com equipe cirúrgica especializada referenciada e unidade transfuncional
disponível (QE baixa ou muito baixa).

8.8. INFECÇÃO POR HIV

Confirmar a IG adequadamente para evitar-se a prematuridade iatrogênica
preferentemente antes no 1o trimestre.
A cesariana eletiva deve ser realizada, na 38a semana, buscando evitar-se o
trabalho de parto e a rotura prematura das membranas. No Trabalho de
Parto, antes da data programada, com dilatação cervical menor que 4 cm,
Zidovudina deve ser feito, se possível, antes da cesariana. Exige-se
hemostasia rigorosa da parede abdominal e troca das compressas antes da
histerotomia além do clampeamento precoce do cordão umbilical de forma
a minimizar transmissão vertical (QE alta). Vide Protocolo – Infecções na
Gestação –HIV.

8.9. INFECÇÃO POR VIRUS DA HEPATITE B

Não é recomendado, parto por cesariana, como forma de prevenção da
transmissão vertical (QE MODERADA).

8.10. INFECÇÃO POR VIRUS DA HEPATITE C

Não é recomendado, parto por cesariana, como forma de prevenção da
transmissão vertical (QE moderada)

8.11. INFECÇÃO POR HERPES SIMPLES

Recomenda-se o parto por cesariana em mulheres com infecção primária
no 3o trimestre. Também deve ser realizada na infecção ativa recorrente no
momento do parto (QE muito baixa).

8.12. PARTO CESARIANO PARA LAQUEADURA TUBÁREA

Por Lei 9263/1996 o modo de parto não deve ser determinado em função
da realização de ligadura tubária.

212
 8.13. PARTO CESARIANO A PEDIDO

Em casos de desejo da paciente durante o Pré-Natal para parto por

cesariana deverá ser feito aconselhamento multiprofissional para
vantagens e desvantagens do parto por cesariana com envolvimento de um
segundo obstetra, serviço social, psicologia e enfermagem obstétrica que
deverão registrar, por escrito, seu parecer. Mantendo o desejo deverá ser
respeitada a solicitação do paciente com preenchimento de Termo de
Consentimento e agendamento para após as 39 semanas.

9. PARTO VAGINAL EM PACIENTES COM CESARIANA PRÉVIA

Deve ser feito aconselhamento sobre modo de parto para pacientes com cesariana prévia
considerando a preferência da mulher, os riscos/benefícios de uma nova cesariana, os
riscos/benefícios de um parto vaginal após uma cesariana (QE baixa)

Recomenda-se que mulheres com cesarianas prévias sejam esclarecidas do aumento de

risco de rotura uterina com o parto vaginal sendo este, a princípio, baixo e que se eleva
com o número de cesarianas prévias (QE baixa).

RISCO DE ROTURA UTERINA DURANTE TRABALHO DE PARTO

Risco diminuído (<1%):

Parto vaginal anterior

Cesariana segmentar transversa prévia
Parto prematuro
Histerorrafia em duas camadas

Risco neutro (1 a 2%):

Indução de parto com ocitocina com Indice de Bishop favorável

Histerorrafia em camada única
Cicatriz uterina desconhecida, sem risco elevado para incisão clássica
prévia

Risco aumentado (> 2 a 4%):

Cicatriz uterina desconhecida em cenário de alto risco para incisão

clássica prévia

213
 Incisão uterina clássica ou em T invertido
Miomectomia, ressecção cornual ou cirurgia uterina extensa prévia
Rotura uterina prévia
Obesidade mórbida prévia (IMC > 40 Kg/m2)
Duas ou mais incisões uterinas prévias sem parto vaginal
Indução de parto com Bishop desfavorável e com prostaglandina ou
ocitocina
Fonte: ALSO 2016

O Trabalho de parto não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina

longitudinal de cesariana anterior (QE baixa).

A ecografia da cicatriz uterina e a pelvimetria não são recomendadas como

rotina para deve ser rotineira para mulheres com cesariana prévia (QE
moderada).

Nas pre-cesareadas com intervalo entre partos inferior a 15 meses (ou

intergestacional menor que 06 meses) é recomendado individualizar conduta
quanto ao modo de parto (QE baixa).

Para as pacientes que desejem parto vaginal (espontâneo ou induzido) tendo

história prévia de parto cesariano, recomenda-se monitorização intermitente e
assistência que possibilite acesso imediato à cesariana (QE baixa).

Em mulheres pre-cesareadas com indicação de indução ao Trabalho de Parto

recomenda-se o uso de balão cervical (QE moderada) ou ocitocina (QE baixa).
Não é recomendado o uso de misoprostol também nas mulheres com cirurgia
uterina prévia.

214
Referências Bibliográficas

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean Birth (C-section).

acog.org. [Online] maio de 2015. [Citado em: 11 de maio de 2017.]
http://www.acog.org/Patients/FAQs/Cesarean-Birth-C-Section.

2. Louis, Hedwige Saint. Cesarean Delivery: Overview, Preparation, Technique.

Medscape. 2016.

3. Amorim, Melânia Maria Ramos. Indicações de cesarianas baseadas em evidências.

Femina. Agosto de 2010.

4. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Protocolos de Obstetrícia. Assistência ao

parto cesariana. Fortaleza : s.n., 2014.

5. NICE - National Institute for Health and Care Excellence. Caesarean section -
Clinical guideline. nice.org. [Online] Nov de 2011. [Citado em: 11 de Maio de 2017.]
https://www.nice.org.uk/guidance/cg132.

6. Lopes, Antonio Carlos. Inserção baixa de Placenta. Diagnóstico e Tratamento. s.l. :

Monole, 2006.

7. Manual e Programa de Estudos, ALSO Brasil, Ed Sarvier, 2016.

8. Diretrizes de Atenção à Gestante : a operação cesariana. Relatório de Recomendação

Ministério da Saúde do Brasil, abril de 2015.

215
 Capítulo 17

Parto Normal e Nascimento

- Boas Práticas na Assistência -

Relatora: Dra. Sabrina Oliveira de Carvalho

Validado em 13 de abril de 2017.

1.Introdução

A Organização Mundial de Sa de (OMS) define parto normal como “espontâneo

no início, de baixo risco no início do trabalho de parto e permanecendo assim durante
todo o trabalho de parto e parto. A criança nasce espontaneamente na posição de vértice
entre 37 e 42 semanas completas de gravidez. Após o nascimento, mãe e bebê estão em
boas condições”.

A assistência ao parto e nascimento está passando por constantes modificações

com as novas evidências científicas que objetivam garantir a mulher o protagonismo no
trabalho de parto e parto, evento singular para mulheres que escolheram gestar.

Embora o parto e o nascimento sejam eventos fisiológicos, podem ocorrer

complicações tanto para a mãe quanto para a criança, algumas vezes fatais. A busca pela
segurança e por um nascimento “perfeito” levou introdução de novas práticas e
tecnologias sofisticadas na assistência ao parto para controlar estas complicações.
Avanços da medicina têm conseguido melhorias significativas nos indicadores de saúde
materna e perinatal. Novas evidências, por outro lado, demonstram que tais práticas têm
sua limitação e muitas são aplicadas sem a devida validação por estudos científicos bem
desenhados. O uso extensivo e rotineiro dessas tecnologias leva a um aumento nas taxas
de intervenção sem as vantagens esperadas nos resultados.

A Maternidade Climério de Oliveira (MCO) tem como missão a assistência

humanizada com foco no ensino, pesquisa e assistência. Para o cuidado à gestante no
trabalho de parto e parto desenhamos os pilares de suporte:

1) Garantir a autonomia da mulher em todo o período de trabalho de parto e parto;

2) O parto como evento da mulher e de sua família;

216
 3) Boas práticas baseadas na melhor evidência científica;

4) Resgatar o parto como evento fisiológico e natural;

5) Trabalho da equipe multidisciplinar.

2. ROTINA DA ADMISSÃO

Quatro fatores determinam a satisfação de uma mulher com sua experiência de

parto: expectativas pessoais, o suporte que ela recebe, a qualidade da relação cuidador-
paciente e o envolvimento da mulher nas tomadas de decisões. Os profissionais que
prestam assistência à parturiente devem estar conscientes da importância de sua atitude,
do tom de voz e das próprias palavras usadas, bem como a forma como os cuidados são
prestados.

Identificação

No primeiro contato a equipe deve dirigir-se a mulher chamando-a pelo nome, se

identificar, e realizar as orientações iniciais de forma gentil e respeitosa. Coloca-se a
pulseira de identificação com nome e registro da paciente e demais dados pessoais
padronizados pela instituição.

Acolhimento e Classificação de Risco

Ao chegar à MCO, a mulher deverá realizar a ficha de atendimento na recepção

e ser encaminhada para a Classificação de Risco. O enfermeiro irá acolher, conferir a
pulseira de identificação e classificar o risco segundo o protocolo Internacional
Manchester, encaminhando-a para o atendimento médico.

A Classificação de Risco, segundo este protocolo, conta com a prioridade das

cinco cores. O enfermeiro irá identificar a queixa principal e com essa informação
seguir o fluxograma, buscando o discriminador mais adequado, aferindo os sinais vitais
que o discriminador solicita e classificar com a prioridade adequada.

As classificadas com as cores azul, verde e amarela irão passar pelo técnico de
enfermagem que realizará a aferição de todos os sinais vitais: temperatura axilar (Tax),
frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e Saturação de O 2 (SatO2). As
classificadas como laranja e vermelho terão atendimento médico imediato. (Consultar
Protocolo Manchester)

As cinco prioridades clínicas da classificação de Risco na MCO que segue o

Protocolo Internacional Manchester são:

Vermelho – 0 minutos

217
Laranja – 10 minutos

Amarelo – 60 minutos

Verde - 120 minutos

Azul – 240 minutos

Avaliação médica e Admissão

A mulher que se apresenta com suspeita de estar em trabalho de parto deve ser
avaliada inicialmente na sala de admissão. O médico deverá conferir a pulseira de
identificação e preencher o checklist de nascimento seguro (Anexo 1). Faz parte da
avaliação inicial as leituras do cartão de pré-natal, uma anamnese breve e exame clínico
geral, além do exame obstétrico, para avaliação do risco obstétrico-neonatal. Os
objetivos do exame inicial da parturiente são buscar condições médicas ou obstétricas
que precisam ser tratadas intraparto, revisando o registro pré-natal, verificar o
desenvolvimento de novos distúrbios, estabelecer o estado cervical inicial para que o
progresso subsequente possa ser determinado e avaliar o estado fetal.

O exame obstétrico é parte essencial da avaliação da gestante em suspeita de

trabalho de parto e deverá confirmar seu diagnóstico e avaliar o risco materno-fetal.
Inclui:

Palpação abdominal – visa determinar o volume uterino; número de fetos;

situação; apresentação; posição e tamanho fetal; quantidade de líquido amniótico; e
encaixe da apresentação. Deve ser realizada através das manobras de Leopold:

 Primeira manobra: Palpa-se o fundo uterino procurando identificar o pólo

fetal que o ocupa. Normalmente encontram-se as nádegas. O rebote
cefálico nesse nível indica apresentação pélvica que deve ser confirmada
através do exame genital.

 Segunda manobra: Palpa-se os flancos da mãe para se determinar a

situação e posição do dorso fetal. Nos casos de situação transversa
palpam-se os pólos.

 Terceira manobra: Permite palpar o pólo fetal que se apresenta, que

normalmente é o cefálico. Isto pode ser confirmado pela manobra do
rechaço e pelo exame genital.

 Quarta manobra: Permite avaliar o encaixamento da apresentação na

pelve e a flexão. Se os dedos são introduzidos em uma escavação vazia,
deve suspeitar-se de situação transversa.

218
 Altura uterina – permite estimar idade gestacional, peso, tamanho e crescimento
fetal.

Ausculta da frequência cardíaca fetal - determina vitalidade fetal; estima bem-

estar fetal.

Padrão de contratilidade uterina - O controle clínico das contrações uterinas

realiza-se por períodos não menores que 10 minutos, colocando a mão estendida no
abdome da mãe sobre o corpo uterino, sem estimulá-lo. Deve-se determinar o padrão de
contratilidade uterina pela apreciação do tonos, frequência, duração e intensidade das
contrações e o momento em que a mãe começou a perceber a intensificação de algum
destes parâmetros.

Toque vaginal – Visa avaliar amplitude e elasticidade das partes moles;

dilatação, apagamento e posição do colo; integridade das membranas ovulares;
hemorragias genitais; apresentação, variedade de posição, altura; e proporção feto-
pélvica (a pelvimetria não prediz risco de desproporção cefalo-pélvica, devendo ser
substituída pela prova de trabalho de parto). Segue-se a técnica:

 Inspeção dos genitais externos (lesões, varizes, perda de secreções, tumores,

etc.);

 Uso de luvas;

 Separar os pequenos lábios com os dedos polegar e anular da mão;

 Inspecionar o introito;

 Realizar o toque fora das contrações;

 Introduzir horizontalmente os dedos indicador e médio da mão na direção do

eixo vaginal, com os dedos anular e mínimo flexionados e o polegar
estendido;

 Palpar com a superfície palmar dos dedos;

 Manter o antebraço em posição horizontal;

 Não retirar os dedos até haver completado o exame;

 Avaliar a possível presença de mucosidade, líquido ou sangue, na luva.

O diagnóstico acurado do início do trabalho de parto permanece controverso na

obstetrícia.

219
 Neste protocolo, vamos utilizar as seguintes definições de trabalho de parto:

1. Fase latente: há contrações uterinas dolorosas e há alguma modificação

cervical, incluindo apagamento e dilatação até 4 cm.
2. Fase ativa: há contrações uterinas regulares e há dilatação cervical
progressiva a partir dos 5 cm.

A hora apropriada para admissão hospitalar de mulheres de baixo risco em

trabalho de parto permanece obscura. Existe um consenso que mulheres em fase ativa
devem ser internadas: dilatação cervical ≥ 4 cm um limite comum, já que a maioria
das mulheres entra em fase ativa entre 4 e 6 cm. O internamento hospitalar somente
quando estabelecida a fase ativa permite que as parturientes passem menos tempo na
sala de pré-parto, com menor possibilidade de receber ocitócicos intraparto, reduz a
necessidade de analgesia e as parturientes apresentam níveis mais elevados de controle
durante o trabalho de parto. Mulheres admitidas antes dos 4 cm de dilatação tem maior
risco de intervenções iatrogênicas.

Uma política de admissão tardia evita intervenções desnecessárias em mulheres

com fase latente prolongada, e também admissões por falso trabalho de parto. Resulta,
além disso, em menor duração do trabalho de parto dentro do hospital e menor duração
do segundo estágio do parto, sem afetar desfavoravelmente o prognóstico perinatal.

A parturiente pode estar tendo contrações dolorosas, mesmo sem mudanças

cervicais, e embora ainda não esteja em trabalho de parto ativo, ela pode sentir que está
pela sua própria definição. Às mulheres em fase latente, deve-se oferecer apoio
individual e alívio da dor se necessário, além de encorajar e aconselhar a permanecer ou
retornar para casa, levando em consideração as suas preocupações e o risco de o parto
acontecer sem assistência.

As pacientes em fase latente aconselhadas a permanecer na unidade aguardando

definição de internamento, devem ser acolhidas na sala de observação, e ser reavaliadas
no intervalo de duas horas (ausculta fetal e padrão contrátil para decidir quanto a
necessidade de novo toque vaginal). Após um período máximo de 6 horas de
observação deve-se propor uma conduta definitiva à parturiente, quanto ao
internamento. Durante esse período será estimulada deambulação livre e garantida dieta,
conforme aceitação da paciente.

No diagnóstico da fase ativa do trabalho de parto e consequente admissão,

discutir com as parturientes sobre as seguintes questões: a necessidade de escolha de um
acompanhante, que deve receber as informações no mesmo momento que a mulher; as
estratégias de manejo da dor e métodos disponíveis na unidade; a organização do local
de assistência ao parto, limitações físicas e de recursos disponíveis, bem como

220
disponibilidade de métodos e técnicas; e se a mulher tem um plano de parto por escrito,
ler e discutir com ela. A equipe deve estar empenhada em seguir o plano de parto da
mulher, explicando a mesma o que não for possível, caso haja alguma limitação do
serviço.

Faz parte da rotina de admissão:

 AIH;

 Ficha de internamento;

 Prescrição com orientação de livre posição e dieta, além da orientação de

analgesia caso haja demanda da paciente;

 Solicitação de exames laboratoriais: classificação sanguínea e sorologias

e outros, caso necessário.

Todas as mulheres em trabalho de parto devem ser avaliadas pelo médico em

relação ao risco, uma vez que o manejo do parto varia em função deste risco. A
avaliação deve ser realizada inicialmente e durante todo o trabalho de parto.

Em caso de gestante de Risco Habitual/baixo risco a Enfermeira Obstetra (EO)

poderá acompanhar todo o trabalho de parto e parto.

Deverá ser assistida segundo normas de alto risco dos protocolos específicos da
unidade ou do Ministério da Saúde, a parturiente que apresentar uma ou mais das
seguintes particularidades:

 Síndromes Hipertensivas;

 Síndromes Hemorrágicas;

 Gestação pós-termo (IG ≥42 sem);

 Diabetes;

 Tireoideopatias;

 Gestação múltipla;

 Prematuridade;

 Alterações no volume de líquido amniótico;

 Desvios do crescimento fetal;

221
  Cardiopatias;

 Pneumopatias;

 Lúpus;

 Trombofilias e doenças tromboembólicas;

 Câncer materno;

 Anormalidades da FCF;

 Apresentações anômalas;

 Malformações fetais;

 RPM > 24 horas ou com sinais de infecção ou < 37 semanas;

 Septos vaginais e outros obstáculos do canal de parto (tumor prévio, grandes

cistos, estenoses vaginais);

 Doenças infecciosas maternas.

A assistência à gestante de alto risco pela enfermagem obstétrica tem como

objetivo acolher e apoiar a mulher no trabalho de parto, em parceria com a equipe
médica, oferecendo uma assistência efetiva e segura nas diferentes indicações clínicas e
obstétricas, com enfoque na vigilância, controle e redução dos agravos à saúde materna
e fetal. O parto será assistido pela equipe médica. (Em anexo 2 seguem critérios para
assistência ao parto pela enfermeira obstetra).

Uma vez finalizado o internamento médico, a enfermagem recepciona a

gestante, confere a pulseira de identificação, dando as orientações iniciais para a ela e
seu acompanhante, encaminha para o banho, chama o laboratório para coleta dos
exames e realiza teste rápido para HIV. E ainda, preenche o histórico de enfermagem,
afere os sinais vitais e a conduz à cama PPP.

Os estudantes de medicina (internos) e residentes também participam da

avaliação inicial, internamento da gestante e assistência ao parto junto com os
profissionais de saúde.

3. ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO

O primeiro período do trabalho de parto abrange desde o início do trabalho de

parto até a dilatação cervical completa. Muitas das práticas utilizadas rotineiramente na
assistência ao primeiro período não são baseadas em evidências.

222
 A maternidade deve adotar aquelas práticas validadas pela melhor evidência
científica disponível, aliando a arte da atenção obstétrica com a ciência, visando um
nascimento seguro para a mãe e a criança, com o mínimo de intervenções necessárias.

Dieta

A antiga recomendação de jejum durante o trabalho de parto baseava-se na

preocupação com o risco de aspiração do conteúdo gástrico na eventualidade de uma
anestesia geral. Entretanto, atualmente, é muito rara a necessidade de anestesia geral
durante o parto, sobretudo em mulheres de baixo risco. Mesmo na eventualidade de uma
analgesia de parto pela técnica peridural ou combinada, a ingestão de líquidos claros é
permitida e deve ser encorajada. O jejum só é necessário se existir alta probabilidade de
cesárea ou de anestesia geral. A restrição de ingesta oral pode levar a desidratação e
cetose. Além de ser desagradável para algumas mulheres, podendo influenciar
negativamente sua satisfação com o parto, e contribuir para exaustão materna.

As mulheres que não estiverem sob efeito de opióides e não apresentarem

fatores de risco iminente para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve, pois o
trabalho de parto requer considerável gasto calórico e a reposição energética é
fundamental, para assegurar o bem-estar fetal e materno. O Ministério da Saúde ainda
recomenda que os antagonistas H2 e antiácidos não devem ser utilizados de rotina
durante o trabalho de parto. Parturientes podem manter dieta líquida até 2 horas antes do
procedimento cirúrgico.

Enema

O enema não deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto. É
uma intervenção que traz desconforto à parturiente e aumenta os custos da assistência
ao parto. Tem sido advogada por décadas, com base na teoria de que um reto vazio
facilita o parto, reduz a contaminação fetal ao nascimento e reduz infecção materna e
neonatal. Não há evidências de diferenças nas taxas de infecção puerperal (RR: 0,66;
IC95%: 0,42-1,04) ou neonatal (RR: 1,12; IC95%: 0,76- 1,67), bem como na duração
do trabalho de parto, contratilidade uterina ou satisfação materna.

Tricotomia

A raspagem sistemática dos pelos pubianos ou perineais é um procedimento que

se realiza antes do nascimento e acreditava-se que reduzia o risco de infecção no caso
de haver laceração perineal espontânea ou se fosse realizada uma episiotomia, além de
favorecer uma sutura mais fácil e segura. A tricotomia pubiana e perineal não deve ser
realizada de forma rotineira durante o trabalho de parto. Meta-analise de ensaios
clínicos randomizados mostra que além de não trazer benefícios, a tricotomia pode ter
efeitos colaterais danosos.

223
 Acesso Venoso e Sonda Vesical

Não é necessária a cateterização intravenosa de rotina, visto que a mesma

restringe os movimentos da mulher. Venóclise e infusão de líquidos só devem ser
realizadas com indicações específicas, como tratamento da hipotensão, manejo de
emergências hemorrágicas e uso de analgesia.

As mulheres devem ser estimuladas a esvaziar a bexiga regularmente, a sonda

vesical é desnecessária a menos que a mulher seja incapaz de diurese espontânea. Dados
disponíveis sugerem que a distensão vesical não atrapalha o progresso do trabalho de
parto.

Livre Posição

Há pelo menos três décadas, ocorrem esforços mundiais pela reintrodução da

liberdade corporal durante o trabalho de parto, no intuito de favorecer o parto via
vaginal.

Andar durante o primeiro período não influencia o trabalho de parto ativo e não
traz efeitos colaterais. A deambulação pode aumentar a sensação da parturiente de
controle de seu trabalho de parto e facilitar o suporte contínuo intraparto por um
acompanhante, medidas que reduzem a necessidade de analgesia e a indicação de
cesariana. As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as
posições que lhes sejam mais confortáveis no trabalho de parto, com estímulo as
posições verticalizadas (Anexo 3). Diversos estudos têm demonstrado que a posição
supina durante o primeiro período pode ter efeitos adversos tanto para a mãe como para
o seu feto e para a progressão do trabalho de parto. As posições verticalizadas se
associam à redução da dor e maior grau de satisfação materna, apesar de não
interferirem na duração do primeiro período e na necessidade do uso da ocitocina. As
mudanças frequentes de posição durante o trabalho de parto para aumentar o conforto
materno e promover um melhor posicionamento fetal devem ser estimulados desde que
as posições adotadas permitam monitoramento e cuidados maternos-fetais adequados e
não sejam contra-indicadas por complicações maternas.

O fisioterapeuta da saúde da mulher pode direcionar e acompanhar a parturiente

na deambulação assistida no CO e escolha de livre posição, cinesioterapia (exercícios de
balanceio pélvico, mobilização pélvica, agachamento e demais mobilizações em flexão,
abdução e rotação externa de quadril) posicionamento no leito durante o trabalho de
parto e parto nas posturas de decúbito lateral, semissentada, sedestação, quatro apoios
(Gaskin) e ajoelhada. Podem também orientar o uso de dispositivos que favoreçam o
bem-estar materno e evolução do trabalho de parto, como bola suíça, banqueta e
“cavalinho”.

224
 Suporte Contínuo

Todas as parturientes devem ter apoio contínuo e individualizado durante o

trabalho de parto e parto, de preferência por pessoa que não seja membro da equipe
hospitalar. Nas últimas décadas, com as mulheres sendo atendidas em hospitais durante
o trabalho de parto, o apoio contínuo tem sido uma exceção. A preocupação com a
consequente desumanização nas experiências do parto tem levado à intenção de voltar a
implementar o apoio contínuo para as mulheres em trabalho de parto. O termo suporte
contínuo no trabalho de parto se refere ao uso de um acompanhante treinado para prover
cuidados não médicos à mulher em trabalho de parto, durante o trabalho de parto e parto
(normalmente uma Doula). Um acompanhante treinado pode ajudar a mulher a enfrentar
a dor e a ansiedade com melhora dos resultados obstétricos.

Uma revisão de 16 ensaios com mais de 13 mil mulheres mostrou que as

parturientes acompanhadas por doulas apresentaram menor duração do trabalho de
parto, com redução do risco de receber analgesia durante o trabalho de parto (RR: 0,89;
IC95%: 0,82-0,96), de não se sentirem satisfeitas com o parto (RR: 0,73; IC95%: 0,65-
0,83) e maior chance de um parto vaginal espontâneo (RR: 1,07; IC95%: 1,04-1,12),
além de menor taxa de parto vaginal assistido e cesárea.

Monitorização da vitalidade fetal

A monitorização do bem-estar fetal é importante por que as complicações

intraparto podem aparecer rapidamente, mesmo em mulheres de baixo risco: 20 a 25%
de toda morbidade e mortalidade perinatal ocorre em gestações sem fatores para eventos
adversos. Um estudo com 10 milhões de nascimentos nos Estados Unidos mostrou que
29% das gestações de baixo risco tiveram pelo menos uma condição inesperada que
exigiram cuidados obstétricos ou neonatais não rotineiros.

A avaliação do bem-estar fetal em parturientes de baixo risco deve ser realizada

com ausculta intermitente:

Utilizar sonar Doppler;

Realizar a ausculta durante pelo menos uma contração, por pelo menos 1
minuto, e a cada 30 minutos, registrando como uma taxa única;

Registrar acelerações e desacelerações.

Os principais parâmetros observados da ausculta fetal intermitente são

frequência cardíaca fetal (FCF) basal, acelerações espontâneas ou relacionadas a
movimentos e contrações uterinas e desacelerações precoces, tardias e variáveis.

225
Através da identificação de modificações na FCF durante o trabalho de parto, espera-se
identificar os fetos que podem estar em risco devido à insuficiência de oxigênio.

Se surgem fatores de risco, deve-se extremar o cuidado na ausculta da FCF.

Quando se registra bradicardia persistente ou desacelerações tardias o parto deve ser
conduzido segundo normas de alto risco com comunicação imediata ao médico obstetra
responsável que deverá assumir a condução do caso. A bradicardia leve, a taquicardia e
as desacelerações variáveis são situações de alarme ante as quais deve-se extremar a
vigilância da FCF.

A cardiotocografia (CTG), exame que registra a FCF eletronicamente, permite a

monitorização fetal contínua. As desvantagens da CTG são a complexidade dos padrões
da FCF, que dificulta a padronização e impede a livre deambulação materna, e o
aumento do risco de intervenções, sobretudo a cesariana, devido aos resultados falso-
positivos que indicam comprometimento fetal quando este não existe.

Evolução do Trabalho de Parto

A avaliação da evolução do trabalho de parto deve ser feita por meio da

observação das atitudes da mulher e do monitoramento dos seguintes parâmetros:
contrações uterinas, progressão da dilatação cervical, da descida do bebê no canal de
parto.

 Realizar avaliação da dinâmica uterina, a cada 60 minutos, observando a

eficácia das contrações uterinas, registrando frequência e intensidade;

 Avaliar a evolução da dilatação do colo e plano de DE LEE, através do

toque que será realizado com cuidados de assepsia e de maneira
minuciosa a fim de proporcionar boa avaliação de variedade de posição,
altura da apresentação, presença da bolsa de águas e dilatação. Essas
avaliações devem ser registradas em partograma a cada quatro horas,
dependendo da evolução do trabalho de parto. Devem-se evitar toques
vaginais em excesso devido ao risco de infecção. O número de toques
vaginais deve ser mantido no mínimo para conforto da paciente e para
minimizar a exposição iatrogênica do feto a flora vaginal. As diretrizes
atuais do NICE (The National Institute for Health and Care Excellence)
sugerem que os profissionais devem "... certificar-se de que o exame
vaginal é realmente necessário e irá acrescentar informações importantes
ao processo de tomada de decisão". Uma revisão Cochrane não
encontrou nenhuma evidência para apoiar ou rejeitar o uso de exames
vaginais de rotina no trabalho de parto para melhorar os resultados para
mulheres e bebês. É surpreendente que haja um uso tão generalizado

226
 desta intervenção sem boa evidência de eficácia, particularmente
considerando a sensibilidade do procedimento para as mulheres que o
recebem e o potencial de conseqüências adversas em alguns contextos.

 Todos os dados relativos ao período de dilatação devem ser registrados

no partograma com curvas de alerta complementados por observações na
folha de evolução.

 Observar a ruptura da bolsa, avaliando as características do líquido

aminiótico, identificando ou descartando a presença de mecônio ou
sangramento que indique algum risco;

 Avaliar a vitalidade fetal, imediatamente após a rotura da bolsa

aminiótica, bem como avaliar a presença de prolapso de cordão e/ou
procedência de membros;

 Sensibilizar a parturiente e seu acompanhante quanto ao poder do corpo

feminino e que ela é capaz de parir sozinha. A mulher deve ser
encorajada e incentivada a cada progresso que fizer, tanto pelo
acompanhante como pelo profissional, isto a deixa mais segura e
empoderada;

 Trabalhar com os métodos não farmacológicos para alívio da dor de

acordo com a aceitação da parturiente e de maneira individualizada e
respeitosa, levando em consideração a prescrição dos mesmos.

Deve-se levar em consideração que o progresso da dilatação e descida da

apresentação não são funções lineares podendo estar influenciados por vários fatores,
tais como: variedade de posição; deflexão da cabeça fetal; grau de proporção feto-
pélvica; paridade; posição materna; estado das membranas. Considerar ainda, as
contrações uterinas e o estado emocional da parturiente.

O exame de toque vaginal é fundamental para avaliação do progresso do

trabalho de parto, pois permite definir não somente a dilatação do colo uterino como
também posição, comprimento, consistência e tamanho do colo, apresentação, atitude e
posição fetal, presença de bossa e grau de cavalgamento ósseo do crânio fetal, relação
entre a apresentação e o colo uterino, características da bacia óssea materna, presença de
membranas e sua reação às contrações uterinas. Na prática muitas vezes é feito apenas
para avaliar a dilatação do colo uterino. Além disso, seu uso indiscriminado,
desrespeitoso e rotineiro encontra-se entre alguns dos procedimentos que são rejeitados
pelas mulheres pelos desconfortos físicos e psicossociais que lhes produzem. Alguns
profissionais, preocupados com as rotinas estabelecidas em função do conforto

227
profissional, com a dor, os traumas, as reações indesejadas e as intercorrências que o
exame de toque vaginal provoca, sugerem a utilização da "linha púrpura" como uma
opção eficaz para avaliar a dilatação cervical e a descida da cabeça fetal na bacia
materna durante o trabalho de parto.

Uma publicação do Lancet em 1990 observou que "... o aumento da pressão

intrapélvica causa congestionamento nas veias em torno do sacro, o que, em conjunto
com a falta de tecido subcutâneo sobre o sacro, resulta nesta linha de descoloração roxa
avermelhada ... " Posteriormente, esta técnica foi aplicada para avaliar o progresso do
trabalho de parto18.

A "linha púrpura" é uma mancha de coloração arroxeada que se inicia na região

perianal das mulheres em trabalho de parto e que, à medida que a dilatação cervical
progride, avança no sentido ascendente pela fissura interglútea em direção à junção
sacro-coccígea. Quando a linha alcança dez centímetros, a dilatação cervical está
completa, ou seja, seu comprimento tem relação direta com a dilatação. Além disso, sua
coloração arroxeada tende a se amenizar conforme ocorre o progresso de descida da
apresentação fetal na bacia.

A sensação de "modelo vivo" para a aprendizagem pode provocar na mulher em

trabalho de parto um desconforto a mais que pode ser amenizado com a utilização de
métodos clínicos menos invasivos, além do cuidado humanizado e centrado nas
necessidades e expectativas da paciente. Nessa perspectiva, a utilização da "linha
púrpura" como método clínico auxiliar para avaliar o progresso do trabalho de parto
pode contribuir para a adoção tanto de modelo de atenção humanizado e baseado na
normalidade do processo de parto e nascimento quanto na natural habilidade das
mulheres para parir com o mínimo ou nenhuma intervenção rotineira como, por
exemplo, o exame de toque vaginal.

228
 O progresso anormalmente lento pode ser um sinal de distócia do trabalho de
parto, que está associado à morbidade e mortalidade materna e fetal. No entanto, o
diagnóstico exagerado de distócia pode levar a morbidade iatrogênica por intervenção
desnecessária. É particularmente importante que intervenções de rotina não sejam
implementadas sem clara evidência de que melhorem os resultados.

Em uma revisão sistemática, analisaram-se 15 ensaios clínicos randomizados

envolvendo 5.583 mulheres com o objetivo de avaliar a amniotomia para encurtamento
do trabalho de parto. Não houve nenhuma evidência de diferenças estatisticamente
significantes em relação à duração do primeiro estágio do trabalho de parto, satisfação
materna e escores de Apgar no quinto minuto, porém amniotomia foi associada com
uma tendência a aumento do risco de uma operação cesariana. A amniotomia de rotina
não deve ser recomendada e que as evidências atuais devem ser apresentadas às
mulheres para quem se oferece uma amniotomia. Ruptura de membranas aumenta o
risco de infecção ascendente e de prolapso de cordão. E ainda, não diminuem o primeiro
período ou reduzem as taxas de cesárea. Mas diante da suspeita de falha de progresso no
primeiro estágio do trabalho de parto, considerar sua realização. Amniotomia deve ser
evitada em paciente com hepatite B, hepatite C, ou HIV, para minimizar a exposição
fetal à infecção ascendente. Cultura positiva para GBS não é contraindicação à
amniotomia.

A infusão rotineira de ocitocina aumenta a necessidade de monitorização e

vigilância, apesar de reduzir a duração do primeiro estágio sem afetar a taxa de cesárea,
não afeta a satisfação materna e outros indicadores de morbidade materna e neonatal. A
OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em parturientes saudáveis.

Se houver falha de progressão do trabalho de parto, a assistência deve ser

transferida para o médico obstetra, que deverá decidir quanto as opções de manejo,
incluindo o uso de ocitocina e amniotomia. Informar às mulheres que a ocitocina irá
aumentar a frequência e intensidade das contrações e que a criança deverá ser
monitorada continuamente ou com mais frequência2. (No anexo 4 estão listadas as
condições que devem ser comunicadas ao médico obstetra durante a assistência de
enfermagem no trabalho de parto).

Ainda não existe um esquema ideal que demonstre superioridade de eficácia ou

segurança para o uso de ocitocina. Embora os protocolos de baixa dose provoquem
contrações com segurança, sua indução potencialmente lenta pode aumentar a chance de
infecção fetal e corioamnionite. No entanto, há alguma evidência de que o uso de altas
doses de oxitocina aumenta o risco de hiperestimulação uterina. A implementação de
um protocolo com um padrão de administração, minimiza erros de administração e
reduz complicações. Nosso protocolo adotará o regime de infusão de baixa dosagem

229
alternativo de ocitocina, iniciando a infusão com 2mU/min com acréscimos de
2mU/min a cada 30 minutos (Anexo 5).

A dose deve ser aumentada até que o progresso do trabalho de parto esteja
normal, ou contrações fortes aconteçam a cada 2-3 minutos, ou a atividade uterina atinja
200 a 250 unidades Montevideo. Não há benefício em aumentar a dose após alcançados
esses pontos. Bombas de infusão devem ser usadas para permitir controle preciso da
dose administrada22.

MANEJO DA DOR

O manejo da dor é uma meta importante do cuidado intraparto. Existem duas

abordagens gerais: farmacológicas e não farmacológicas. A abordagem farmacológica
visa eliminar a sensação física da dor, enquanto a abordagem não farmacológica busca
prevenir o sofrimento e promoção de maior satisfação na vivência do trabalho de parto.

A presença do fisioterapeuta no acompanhamento do trabalho de parto tem a

importante função de orientar e conscientizar a mulher para que ela desenvolva toda a
sua potencialidade, que será exigida neste momento, tornando-a segura e confiante.

Métodos não farmacológicos

A abordagem não farmacológica da dor inclui uma grande variedade de técnicas
dirigidas não só a sensação física da dor, mas também busca previnir o sofrimento,
garantindo suporte psicoemocionais e espirituais à paciente. As práticas de cuidado
utilizadas durante o trabalho de parto têm a finalidade de oferecer conforto à mulher,
promover o alívio da dor e favorecer a evolução do trabalho de parto. Entre elas,
incluem-se massagens, presença de acompanhante, dieta, banho de aspersão ou
banheira, exerc cios respiratórios, uso de bola su ça e “cavalinho”, deambulação e livre
movimentação. Todas essas práticas podem ser utilizadas pelo profissional de saúde, de
acordo com as preferências da mulher (Anexo 6).

O alívio da dor durante o trabalho de parto pode ser obtido apenas com um
suporte psíquico-físico adequado. A grande maioria de mulheres que usam métodos não
farmacológicos para alívio da dor expressa satisfação com esses métodos e desejam usá-
los em gestações subsequentes, apesar de sentirem dor durante o trabalho de parto.

Fisioterapia

A intervenção fisioterapêutica na assistência obstétrica de baixo risco, como

parte da rotina da equipe, valoriza a responsabilidade da gestante no processo, por meio
do uso ativo do próprio corpo. A assistência fisioterapêutica ajuda ainda a tornar o

230
processo de parturição mais ativo, natural e satisfatório, favorecendo uma vivência
positiva na vida social e familiar da parturiente, como mulher e mãe.

Os objetivos do serviço da Fisioterapia na Saúde da Mulher na assistência ao

trabalho de parto são promover apoio físico e emocional a parturiente, proporcionar
livre movimentação e posicionamento durante o trabalho de parto e parto de forma
orientada e assistida, orientar e aplicar métodos de alívio não farmacológicos da dor,
realizar ações educativas a pacientes e equipe, sempre que necessário.

Na MCO, o serviço de Fisioterapia na Saúde da Mulher assiste as gestantes

portadoras de risco habitual, com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, em fase
latente e ativa do trabalho de parto, feto em apresentação cefálica e com BCF normais.
Cada profissional de fisioterapia poderá acompanhar até três parturientes
concomitantemente, de acordo com a análise de prioridades e demanda do serviço.

Qualquer profissional de saúde que acompanha o trabalho de parto deverá estar

apto a oferecer métodos não farmacológicos para alívio da dor. Entre os métodos
existentes este protocolo propõe os seguintes:

Educação em saúde

Uma revisão sistemática de estudos sobre expectativas das mulheres e as

experiências de dor e alivio da dor, e seu envolvimento no processo de tomada de
decisão encontrou uma disparidade entre as expectativas e a experiência real. Elas
estavam despreparadas para realidade da dor do trabalho de parto, e não eram capazes
de tomar decisão informada sobre alivio da dor. Para diminuir essa disparidade, as
mulheres precisam de informações no pré-natal sobre os riscos e benefícios dos
métodos farmacológicos e não farmacológicos para manejo da dor, além de
experimentar os métodos não farmacológicos.

Áudio analgesia

Áudio-analgesia é o uso de um estímulo sonoro, como música, ou sons

ambientes para diminuir a percepção da dor. Durante o trabalho de parto pode aumentar
a tolerância a dor e estimular a mulher a se mover ou respirar de maneira ritmada,
principalmente se ela se condicionou antes do trabalho de parto.

Antes do trabalho de parto as mulheres selecionam as músicas ou sons que

tenham um efeito positivo sobre elas. A seleção da mulher personaliza o nascimento e
lhe dá uma sensação maior de controle. Não existem efeitos colaterais conhecidos e é
uma opção simples para mulheres em trabalho de parto. Deve-se apoiar que sejam
tocadas músicas de escolha da mulher e não coibir mulheres que desejarem usar áudio-
analgesia.

231
 Hipnose

O Ministério da Saúde recomenda: a hipnose pode ser oferecida às mulheres que

desejarem, se houver profissional habilitado e disponível. Em um estudo de revisão
sistemática, foram incluídos 14 ensaios com 1.448 parturientes que utilizaram diferentes
formas de tratamento para a dor. A hipnose mostrou-se efetiva em termos de reduzir a
necessidade de métodos farmacológicos para alívio da dor, aumentando o grau de
satisfação materna. Outra revisão sistemática não encontrou dados suficientes para
recomendar a hipnose como método eficaz para analgesia durante o trabalho de parto.
Hipnose é um estado de grande relaxamento com a mente alerta. Para o trabalho de
parto é mais comum a auto-hipnose: o terapeuta ensina a mulher a induzir um estado
hipnótico em si mesma durante o trabalho de parto. Tem mostrado resultados
promissores no manejo da dor do trabalho de parto, reduzindo a necessidade de
analgesia farmacológica, sem diferença nos resultados adversos maternos ou neonatais.
Hipnose é contraindicado em pessoas que tenha distúrbios psicológicos graves ou
história de psicose.

Acupuntura

Acupuntura envolve a colocação de agulhas em pontos específicos do corpo.

Para a dor no trabalho de parto, a colocação das agulhas depende do grau e localização
da dor, estágio do trabalho de parto, nível de fadiga materna, tensão, ansiedade e uma
variedade de outros fatores. Não existem riscos conhecidos para a acupuntura quando
praticados por praticantes treinados usando agulhas descartáveis. As mulheres parecem
ficar muito satisfeitas com a intervenção. O Ministério da Saúde recomenda o
oferecimento da acupuntura às mulheres que desejarem, se houver profissional
habilitado e disponível. A acupuntura se associa a uma menor intensidade da dor e
redução do uso de ocitocina.

Uma alternativa para a acupuntura é a acupressão. A pressão em pontos

específicos de acupressão pode estimular a secreção de ocitocina pela glândula
pituitária, o que estimula diretamente as contrações uterinas.

Bola suíça

Nos anos 1980, a bola suíça ficou evidenciada como fisicamente benéfico para o
uso durante a gravidez e trabalho de parto, promovendo um ótimo posicionamento e
redução da dor durante as contrações uterinas durante a realização de um movimento
pélvico não usual. Além disso, o exercício com a bola melhora a postura, o equilíbrio, a
coordenação e a consciência devido à atividade dinâmica ajudando a parturiente a
manter o controle sobre o seu próprio corpo e construindo confiança corporal.

232
 Quando usada na posição sentada, a bola aplica uma pressão não dolorosa ao
períneo, que pode bloquear parte da mensagem nociceptiva ao nível da medula espinhal
e assim reduzir a sensação de dor. As bolas são fáceis de usar e podem ser usadas junto
com outras intervenções para o conforto da paciente. Apesar de proporcionar redução
modesta na dor, tem custo e risco mínimo.

Banhos de imersão

O Ministério da Saúde recomenda: sempre que possível oferecer à mulher a

imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto. A imersão em água em
banheiras ou similares durante o trabalho de parto tem sido investigada como um
método de promoção de relaxamento e alívio da dor. Em uma revisão sistemática de 11
ensaios clínicos, a imersão em água associou-se à redução no uso de analgesia (RR:
0,82; IC95%: 0,70-0,98) e redução no relato de dor, sem prejudicar a duração do
trabalho de parto, as taxas de partos cirúrgicos ou o bem-estar neonatal6. A água
aquecida induz a vasodilatação periférica e redistribuição do fluxo sanguíneo,
promovendo relaxamento muscular. O mecanismo de alívio da dor por este método é a
redução da liberação de catecolaminas e elevação das endorfinas, reduzindo a ansiedade
e promovendo a satisfação da parturiente. Durante a primeira fase do trabalho de parto,
a imersão em água consistentemente reduz a sensação de dor.

As mulheres geralmente gostam da sensação do banho morno, e parece ser uma

intervenção segura na primeira fase do trabalho de parto. A imersão em água morna
profunda o suficiente para cobrir o abdômen da mulher visa aumentar o relaxamento e
reduzir a dor no trabalho de parto. A água deve estar ligeiramente acima da temperatura
corporal para não aumentar a temperatura do corpo da mulher, e sua temperatura deve
ser monitorada. Entre 37°C e 40°C tem melhor efeito no controle da dor. O banho de
imersão não aumenta o risco de infecção materna ou neonatal, mesmo em mulheres com
membranas rotas.

Massagem

Massagem consiste em manipulação deliberada e sistemática dos tecidos moles

do corpo para fins terapêuticos. É usado durante o parto para aumentar o relaxamento e
reduzir a dor. Não há efeitos nocivos para o uso do toque ou massagem no trabalho de
parto, mas deve ser realizado por profissionais ou leigos que receberam instruções
específicas sobre toques tranquilizantes de profissionais. As mulheres apreciam essas
intervenções, que reduzem a dor e melhoram os sentimentos de bem-estar na primeira
fase do trabalho de parto. Os efeitos positivos potenciais da massagem podem diminuir
a intensidade da dor, aliviar o espasmo muscular, distrair a dor, proporcionar uma
sensação de relaxamento e reduzir a ansiedade.

233
 Relaxamento e respiração

A maioria dos livros sobre parto apresentam técnicas de relaxamento,

juntamente com uma variedade de padrões de respiração rítmica destinados a
complementar e promover o relaxamento ou para proporcionar distração da dor do
parto. Estas técnicas também são usadas para aumentar o sensação de controle da
mulher. A maioria das mulheres que usam técnicas de respiração relatam que elas são
"muito úteis", "um pouco úteis", "boas" ou "muito boas". Não existem inconvenientes
conhecidos para o uso de técnicas de relaxamento e respiração devidamente executadas,
exceto que as mulheres às vezes esperam mais alívio da dor maior do que realmente
recebem durante o parto e, expressam desapontamento. Incorporar o relaxamento com
respiração rítmica ajuda a evitar a tensão e seus efeitos de aumento da dor.

Aplicações de calor/frio

Aplicações superficiais de calor/frio são fáceis de usar, de baixo custo, não

exigem nenhuma prática anterior e têm efeitos colaterais mínimos quando usados
corretamente. O calor é aplicado tipicamente às costas, abdômen, virilha ou períneo da
mulher. Além de ser usado para o alívio da dor, o calor é usado para aliviar calafrios ou
tremores, diminuir a rigidez articular, reduzir o espasmo muscular e aumentar a
extensibilidade do tecido conjuntivo. A crioterapia geralmente é aplicada nas costas, no
peito ou na face da mulher. Latas refrigeradas dão o benefício adicional da pressão
mecânica quando aplicadas parte inferior das costas. Além do alívio da dor, o frio tem
os efeitos adicionais de aliviar o espasmo muscular e reduzir a inflamação e edema.
Com ambas as modalidades, calor ou frio, colocar uma ou duas camadas de pano entre a
pele da mulher e a superficie é prudente para proteger contra danos na pele.

Aromaterapia

Aromaterapia “a ciência de usar óleos essenciais altamente concentrados ou

essências destiladas de plantas, a fim de utilizar suas propriedades terapêuticas". O uso
de aromaterapia durante o trabalho de parto está aumentando, embora alguns
especialistas tenham afirmado que "os óleos essenciais são tão potentes quanto os
medicamentos farmacológicos e estão igualmente abertos ao uso indevido ou abuso,
intencional ou não". Entre os poucos estudos randomizados sobre aromaterapia durante
o trabalho de parto, um ensaio clínico com 513 multíparas e primíparas, o método foi
aplicado por não aromaterapistas e mostrou redução da dor, principalmente entre as
nulíparas. A identificação de dor, a ansiedade e o medo foram menores para 86% das
mulheres que receberam intervenção.

234
 A aromaterapia pode ser usada para uma variedade de propósitos: reduzir o
medo, ansiedade e dor; reduzir náuseas ou vômitos; promover bem-estar das mulheres;
e para melhorar as contrações. Não se deve coibir mulheres que desejem usar o método.

TENS

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método não-

farmacológico de analgesia de parto que vem sendo utilizado há mais de 30 anos em
países europeus. Através de eletrodos aplicados na parte inferior das costas, pode-se
controlar a freqüência e a intensidade dos impulsos elétricos de baixa voltagem emitidos
pelo dispositivo. Os mecanismos pelos quais a TENS alivia a dor são incertos, embora
estudos tenham mostrado que ele não tem efeitos nocivos para a mãe ou para o feto. Na
prática clínica atual, a TENS é utilizada para reduzir a dor durante as fases iniciais do
trabalho de parto e para atrasar a necessidade de intervenções farmacológicas..

A TENS deve ser iniciada no início do trabalho de parto, para permitir um

acúmulo na produção de endorfinas antes que a dor se torne intensa.

Apesar do uso generalizado da TENS e das suas potenciais vantagens para o

alívio da dor no trabalho de parto, as evidências das revisões sistemáticas têm sido
inconsistentes em demonstrar claros benefícios deste método.

A maioria das pacientes que utiliza a TENS relata seu uso em gestação futura.

Métodos farmacológicos
Há uma variedade de opções farmacológicas para lidar com a dor do parto.
Classicamente, vários métodos farmacológicos foram propostos. A técnica ideal para
analgesia de parto deveria ter mínima ou ausente transferência placentária, ausência de
efeitos sobre o fluxo sanguíneo uteroplacentário, efeitos mínimos e reversíveis sobre o
feto e neonato, ausência de efeito ocitócico ou tocolítico e ausência de bloqueio motor.
A solicitação materna por si só é uma indicação médica suficiente para a analgesia do
trabalho de parto.

Analgesia Inalatória

O óxido nitroso a 50% pode ser oferecido como método farmacológico para
alívio da dor no trabalho de parto, quando possível e disponível, devendo-se informar
que podem haver efeitos adversos, como náuseas, tonturas, vômitos e alteração da
memória. Como o óxido nitroso é eliminado rapidamente através dos pulmões, não se
acumula na mãe ou no feto/neonato, nem causa depressão do recém-nascido, é
considerado geralmente seguro. Uma vantagem adicional é que não afeta a atividade
contrátil. Para as mulheres que optam por evitar analgesia regional ou não têm acesso a

235
ela, o óxido nitroso pode fornecer um meio alternativo para conseguir algum alívio da
dor. Não deve ser usado em mulheres com saturação de oxigênio <95% e algumas
condições pulmonares, e deve ser usado com cautela em combinação com opióides por
causa do risco de depressão respiratória.

Analgesia intramuscular e intravenosa

Os opióides administrados de maneira sistêmica agem principalmente induzindo

sonolência, em vez de produzir propriamente analgesia. Sua transferência placentária
pode produzir diminuição da variabilidade da FCF e depressão respiratória neonatal. No
entanto, podem ser a única opção em ambientes com recursos limitados, ou se a
analgesia regional for contra-indicada. Os opióides sistêmicos têm as vantagens de
facilidade de administração, ampla disponibilidade, menor custo e são menos invasivos
do que as técnicas neuraxiais. Como geralmente não se consegue um alívio substancial
da dor na fase ativa do trabalho de parto, o seu uso é válido principalmente no período
prodrômico e na fase latente do trabalho de parto (Anexo 7).

A gestante que optar pelo uso de opióides sistêmicos deve utilizar um

antiemético concomitantemente, além de ser informada que os mesmos oferecem alívio
limitado da dor e apresentam efeitos adversos significativos e podem interferir
negativamente na amamentação.

Analgesia Regional

As técnicas analgésicas regionais são os meios mais confiáveis para aliviar a dor
do trabalho de parto. Ao bloquear a resposta ao estresse materno, a analgesia epidural e
espinhal pode reverter as conseqüências fisiológicas adversas da dor do parto. Uma
vantagem distinta da inserção de um cateter peridural é que ele pode ser usado para
administrar anestésicos para proporcionar alívio da dor para parto instrumental ou
cesariana, se necessário. Recomenda-se o uso de analgesia regional para controle da dor
do trabalho de parto e parto para parturientes que desejem analgesia farmacológica, na
ausência de contra-indicação.

A analgesia regional de parto deve ser discutida com a gestante durante o pré-
natal. O procedimento é acompanhado de aumento na complexidade da assistência ao
parto, com maior necessidade de monitorização e acesso venoso.

A solicitação materna por analgesia compreende indicação suficiente para sua

realização, independente da fase do parto e do grau de dilatação. Isto inclui parturientes
em fase latente com dor intensa, após esgotados os métodos não farmacológicos. Não há
recomendação de retardar a analgesia com base na obtenção de uma dilatação cervical
arbitrária. Contudo, a indicação da analgesia deverá ser individualizada e compartilhada
com a paciente, que deverá estar ciente dos riscos associados ao procedimento, a

236
exemplo de aumento da duração do segundo período; da necessidade do uso de
ocitocina; do número de partos vaginais assistidos; e do número de cesariana indicadas
por traçado não tranquilizador na CTG.

A anamnese e exame físico, além de avaliação da FCF, são suficientes para

avaliação pré-anestésica na gestante de risco habitual. Contagem de plaquetas de rotina
não é recomendada.

A analgesia deve ser realizada em ambiente reservado, com acesso a

monitorização contínua não invasiva a cada 5 minutos nos primeiros 15 minutos após o
início da analgesia e após cada dose de resgate. Após 30 minutos a gestante deve ser
reavaliada pelo anestesista com relação a efetividade do procedimento.

O monitoramento da FCF deve ser realizado por ausculta intermitente a cada 5

minutos ou por CTG contínua, por no mínimo 30 minutos. Se alterações, após proceder
cuidados habituais de ressuscitação intraparto (mudança para decúbito lateral esquerdo,
hidratação e oferta de O2), considerar diretrizes para manejo de estado fetal não
tranquilizador.

Em função da administração de opióides, a oferta de dieta com resíduos é

proscrita após anestesia regional. A ingesta de líquidos claros em pequenas quantidades
pode ser permitida. A gestante sob analgesia deve ser encorajada a deambular e escolher
a melhor posição, com estímulo a posições mais verticais.

A analgesia não deve ser interrompida no intuito de se otimizar desfechos, mas

deve obedecer às necessidades e desejo materno, ainda que no período expulsivo.

Os bloqueios pudendo e paracervical são tipicamente administrados pelo

obstetra, em vez do anestesista. Os bloqueios paracervicais e pudendos são simples de
executar e não parecem interferir significativamente na progressão fisiológica do parto.

Os bloqueios dos nervos pudendos bilaterais são úteis para aliviar a dor
decorrente da distensão vaginal e perineal durante o segundo estágio do trabalho de
parto. Podem ser realizados para fornecer analgesia para fórceps baixo. A vagina
inferior, o períneo e a vulva obtêm a maior parte da sua inervação sensorial e motora a
partir das raízes 2, 3 e 4 do nervo sacral através do nervo pudendo. A infiltração de um
anestésico local em torno do tronco do nervo pudendo ao nível da espinha isquial
resulta em analgesia destas áreas. Não diminui a dor associada às contrações uterinas e
dilatação cervical. Pode ser utilizada uma abordagem transvaginal ou transperineal para
a espinha isquial. Dentro de quatro minutos após a injeção, um bloqueio bem sucedido
permitirá ao clínico comprimir a vagina inferior e a vulva posterior sem provocar dor
materna. A anestesia máxima é alcançada após 10 a 20 minutos. A dose injetada total
não deve exceder 30 mL (300 mg) de lidocaína a 1%. A duração média é de 30 a 60

237
minutos. As complicações são raras e incluem: formação de hematoma; infecção no
local da injeção; parestesias da região isquiática ou neuropatia sacral; toxicidade
sistêmica após administração intravascular.

O bloqueio paracervical já não é utilizado para a analgesia durante o trabalho de

parto, uma vez que as alternativas mais eficazes e mais seguras estão amplamente
disponíveis.

PARTOGRAMA

O partograma é uma ferramenta simples e barata para fornecer uma visão gráfica
contínua do trabalho de parto. Trata-se de um formulário pré-impresso, geralmente em
versão em papel, no qual parteiras e obstetras registram observações do trabalho de
parto. Amplamente aceito como método útil para avaliação do progresso do trabalho de
parto, é uma ferramenta simples e barata. O partograma preconizado por Philpott, em
1972, composto de “linha de alerta” que representa o progresso na dilatação cervical
de 1 cm por hora e “linha de ação”, constru da 4 horas direita da linha de alerta. Esse
tempo seria suficiente para a decisão clínica de transferir a parturiente ou intervir sem
comprometimento do binômio mãe-bebê.

O profissional deve fazer uso dessa ferramenta para avaliar a evolução do

processo de nascimento, e garantindo com isso, um diagnóstico precoce das distócias
intraparto. Permite documentar a evolução do trabalho de parto, diagnosticar alterações
e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção de desvios, evitando, assim,
intervenções desnecessárias. Este instrumento é baseado nos seguintes princípios: a fase
ativa do trabalho de parto se inicia com contrações frequentes e regulares que
modificam o colo uterino e os exames vaginais devem ser efetuados tão menos
frequentemente quanto compatível com a prática segura. A observação do
comportamento da parturiente, das perdas vaginais e a descida do foco (melhor ponto de
ausculta dos batimentos cardíacos fetais) no ventre materno também permitem avaliar a
progressão do trabalho de parto.

A maioria dos partogramas tem três seções distintas onde são inseridas
observações sobre: as condições maternas, condições fetais e progresso do trabalho.
Esta última seção auxilia na detecção de trabalho de parto prolongado. A detecção de
trabalho prolongado é importante, uma vez que tanto a hemorragia pós-parto como a
infecção são mais comuns em mulheres com essa condição. O profissional deve
considerar as variações individuais da normalidade ao avaliar a progressão do trabalho
de parto, e também variáveis como paridade, variedade de posição fetal, condição das
membranas amnióticas e movimentação materna, entre outras. Estas podem influenciar
a duração do trabalho de parto. A condição de vitalidade fetal sempre deve ser avaliada
concomitantemente à evolução do trabalho de parto.

238
 Os critérios estabelecidos por Friedman para caracterizar a progressão normal do
trabalho de parto em 1950 foram usados durante décadas para manejo do parto. No
entanto, os dados atuais mostram que mudanças no manejo obstétrico e anestesia e nas
próprias mulheres influenciaram a curva de progressão do trabalho de parto. Nesse
contexto, os critérios de progressão normal do trabalho de parto foram revisados.

A curva estabelecida por Zhang tem um acréscimo mais gradual na velocidade

da dilatação, nas primeiras horas do trabalho de parto. Outras curvas contemporâneas
também não mostram mudanças abruptas na taxa de dilatação cervical que indiquem
uma clara transição da fase latente para fase ativa do trabalho de parto.

Dados atuais indicam que a velocidade de dilatação cervical entre 3 e 6 cm é

muito mais lenta do que o descrito por Friedman (dilatação de no mínimo 1 cm por
hora). Mulheres que dilatam < 1 cm/hora antes de atingir 6 cm normalmente evoluem
para parto vaginal espontâneo. Com efeito, nulíparas e multíparas que levam mais de 6h
para dilatar de 4 cm para 5 cm e mais de três horas para dilatar de 5 cm para 6 cm ainda
assim evoluem para parto vaginal espontâneo. Além de 6 cm as taxas de dilatação
cervical são mais rápidas tanto em multíparas quanto em nulíparas.

Um ensaio clínico randomizado com 2.975 primigestas evidenciou que 51.3%

das mulheres foram diagnosticadas com trabalho de parto prolongado o que confirma a
suposição de que a definição de progressão normal da dilatação cervical de 1 cm/h e
uma linha de alerta que reflita isso é inverossímil.

Parada de progressão no primeiro período do trabalho de parto é diagnosticado

com a dilatação cervical ≥ 6 cm para uma paciente com as membranas rotas, sem
mudanças cervicais depois de 4 horas, com contrações adequadas ou sem mudança
cervical após 6 horas com uso de ocitocina e contrações inadequadas. No entanto, o
trabalho de parto é um processo individual de cada mulher, e não uma progressão linear,
sendo assim as definições de distócia precisam ser individualizadas.

A OMS preconiza que o partograma diferencia a progressão do trabalho de parto

em normal ou anormal e identifica as mulheres que necessitam de intervenção, sendo
seu uso recomendado em todas as unidades. Pode permitir a detecção precoce de
problemas, além de aumentar a qualidade e a regularidade das observações. O NICE
também recomenda o uso do partograma para registrar graficamente o progresso do
trabalho de parto, embora a diretriz reconheça que as evidências para apoiar isso são
escassas. Uma revisão Cochrane não mostrou evidencia de que o uso do partograma
reduziu ou aumentou as taxas de cesárea ou teve algum efeito nos outros aspectos do
cuidado no trabalho de parto.

239
 Existe a preocupação de que o uso do partograma possa levar a intervenções
desnecessárias (aumento da frequência da amniotomia, uso de ocitocina e analgesia),
por assumir que todas as parturientes têm evolução similar no trabalho de parto.
Intervenções precoces, simplesmente aumentam as intervenções obstétricas, sem reduzir
as taxas de cesárea ou aumentar a satisfação da mulher com sua experiência do parto.

Quando diferentes tipos de partograma são comparados, nenhum modelo parece

ser melhor do que os outros. Diversos modelos estão disponíveis, e o Ministério da
Sa de do Brasil preconiza um modelo mais simples, uma vez que “o registro do parto
o documento chave para a avaliação do risco e adequada decisão, em tempo hábil
durante o trabalho de parto. Quando exaustivo ou com uma apresentação ruim,
trabalhadores de sa de o consideram uma carga administrativa e não como ajuda”.

Preenchimento do Partograma (Anexo 8)

1. O primeiro registro do partograma deve ser feito a partir dos 6 cm de dilatação

com contrações regulares (2 a 3 em 10 min);

2. Após o primeiro registro de dilatação, traça-se a LINHA DE ALERTA (indica-

se uma coluna (1 hora) após a 1ª e 1 cm acima de dilatação);

3. A LINHA DE AÇÃO é traçada imediatamente 4 horas após a linha de alerta;

4. A dilatação cervical é representada por triângulos e a descida da apresentação

por uma circunferência;

5. A dilatação está representada à esquerda em centímetros, cada quadrado, e não

suas linhas, representa uma dilatação, o triângulo completo registra essa
dilatação, e não seu ápice ou base. A altura da apresentação está definida à
direita segundo o Plano de De Lee;

6. Os toques vaginais devem ser feitos de acordo com a progressão do parto (a cada
4 horas, na ausência de suspeita de distócia), não sendo esquecido o seu registro
com a hora correspondente;

7. Nos toques vaginais devem ser avaliadas as condições do colo uterino (dilatação
e esvaecimento), altura e variedade da apresentação e integridade ou não da
bolsa e características do líquido amniótico;

8. Deve-se atentar também para a avaliação das contrações (frequência e

intensidade) e dos BCF;

9. Registrar ainda as condutas estabelecidas.

240
 Entre a linha de alerta e a linha de ação, a EO deverá comunicar a equipe médica e
já iniciar as intervenções de acordo com os anexos das técnicas não farmacológicas. Na
linha de ação a equipe médica será chamada para definição de conduta e assistência
(Anexo 4).

4. ASSISTÊNCIA DO SEGUNDO PERÍODO

A conduta ideal a ser adotada no segundo período deveria se basear no balanço entre a
probabilidade de um parto vaginal, que deve ser maximizada, contra os riscos maternos e perinatais,
que devem ser minimizados. Entretanto, ainda não existe consenso sobre o manejo ideal do período
expulsivo do trabalho de parto, a começar por sua definição e os limites estabelecidos para sua
duração.

O segundo período é normalmente compreendido entre a dilatação cervical completa e a

expulsão fetal. Alguns autores dividem o segundo estágio em fase passiva (ausência de puxos
espontâneos) e fase ativa (esforços maternos ativos).

A duração do período expulsivo que poderia ser classificada como normal

permanece ainda não determinada. Enquanto o padrão FCF é normal e algum grau de
progresso é observado, não há limite superior estrito para a duração do segundo estágio.
Não há um limiar no qual os resultados maternos ou neonatais se agravem
abruptamente, mas um segundo estágio com duração superior a quatro horas em
nulíparas e duas horas em multíparas parece estar associado a um pequeno aumento na
freqüência de complicações e maternas potencialmente graves.

A tomada de decisão clínica diante de um segundo estágio do trabalho de parto

não foi ainda contemplada em ensaios clínicos randomizados de boa qualidade. A
conduta no período expulsivo prolongado dependerá da experiência, da habilidade e do
julgamento do provedor e das características e expectativas das parturientes. É
importante avaliar as condições maternas e a ausculta fetal, porque exaustão materna ou
padrões anômalos de frequência cardíaca fetal influenciam na conduta obstétrica.

Para o manejo da falha de progresso do segundo período deve-se considerar a

paridade, da seguinte maneira:

 Nulíparas:
o sem analgesia 2,8h;
o com analgesia 3,6h.
 Multíparas:
o sem analgesia 1,3h;
o com analgesia 2h.

241
 Atingindo esses limiares a mulher deve ter assistência adicional solicitada, a
médico treinado na realização de parto vaginal operatório se o nascimento não for
iminente.

O fisioterapeuta no período expulsivo deve assegurar a postura escolhida pela

paciente para o parto, realizar adaptações no leito ou local escolhido para o parto
(Anexo 10) e reforçar os comandos para o puxo assistido ou auxiliar nos puxos
espontâneos.

Na assistência ao segundo período do parto deve-se:

 Encorajar a liberdade de posicionamento, incluindo as posições de cócoras,

lateral ou quatro apoios. Se nenhuma manipulação fetal ou complicações são
prevista, o parto pode acontecer na posição que a mulher julgar mais
confortável. Deve-se evitar a posição de litotomia ou ginecológica clássica e
outras posições horizontais, e também que as pernas estejam presas.

 Acompanhar a frequência dos batimentos fetais de 15 em 15 minutos. Caso

detecte alterações na frequência cardíaca basal e se confirmada presença de
desacelerações de repetições (indicadores de sofrimento fetal agudo) deverá
proceder com solicitação de avaliação e presença do médico obstetra. É normal a
presença de quedas na FCF até 100-110bat./min. devido à compressão cefálica.

 Avaliar a dinâmica uterina: frequência e intensidade, avaliar em conjunto com a

eficácia do puxo materno. A presença de avanço da apresentação e da rotação
sugere normalidade.

 Não condicionar puxos a parturiente. Deve-se apoiar a realização de puxos

espontâneos. Respeitar o desejo da mulher em realizar o esforço expulsivo,
obedecendo a sua fisiologia e suas próprias necessidades reflexas em resposta à
dor de contrações e a pressão sentida de descida da cabeça fetal. Caso o puxo
espont neo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, deve-se oferecer outras
estratégias para auxiliar o nascimento, tais como suporte, mudança de posição,
esvaziamento da bexiga e encorajamento. Se o padrão de FCF é normal e a
apresentação é alta, o puxo deve ser adiado até que a apresentação tenha
descido, para reduzir a duração do tempo de esforço materno máximo. Em
mulheres com analgesia regional, após a confirmação da dilatação cervical
completa, o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora, exceto se a mulher
quiser realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver visível. Após 1 hora a mulher
deve ser incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contrações.

 A manobra de Kristeller não deve ser realizada.

242
 Pode-se utilizar a aplicação de compressas quentes como meio de amolecimento
e alongamento do períneo para reduzir o trauma perineal durante o parto. O uso
de compressas quentes no perineo está associado a uma menor ocorrência de
trauma perineal. O procedimento mostrou-se aceitável para mulheres e parteiras,
e pode, portanto, ser oferecido às mulheres.

 Tanto a t cnica de „mãos sobre‟ (proteger o per neo e flexionar a cabeça fetal)
quanto a técnica de „mãos prontas‟ (com as mãos sem tocar o per neo e a cabeça
fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto
espontâneo. A t cnica „mãos sobre‟ pode prevenir a expulsão precipitada do
recém-nascido, podendo reduzir o risco de lesão obstétrica e do esfíncter anal. Se
a t cnica de „mãos sobre‟ for utilizada, controlar a deflexão da cabeça e orientar
a mulher a não empurrar nesse momento.

 Envolver e estimular a participação ativa do acompanhante de livre escolha da

parturiente, de acordo com a aceitação da mesma.

 Aplicar manobras para potencializar a dinâmica uterina, quando necessário na

condução de período expulsivo prolongado, (comunicar a equipe de médicos
obstetras - administração de ocitocina ou amniotomia), intervenções discutidas
preferencialmente com a equipe de médicos obstetras do plantão.

 Realizar bloqueio anestésico, episiotomia e episiorrafia, quando estritamente

necessário.

 Administrar ocitocina, IM, 10 UI, após o desprendimento do ombro, por

recomendação da OMS, para prevenção de hemorragia, rotineiramente

CUIDADOS COM O RN

 Receber o RN, apresentar e entregar a mãe, seguindo as recomendações da OMS

do contato pele a pele. O muco pode ser suavemente enxugado do nariz e da
boca do recém-nascido. A aspiração rotineira de boca e nariz não é necessária em
um neonato a termo que respira espontaneamente ou chora, que tem tônus muscular
adequado.
Se o RN é vigoroso, com bom padrão respiratório e tônus muscular, pode ficar
com a mãe para receber os primeiros cuidados, mesmo que o líquido amniótico
seja meconial.

 Na ausência de complicações maternas ou neonatais, um bebê saudável

pode ser seco para minimizar a perda de calor em contato com a mãe. A posição

243
 do recém-nascido tem sido geralmente no nível ou abaixo do nível da placenta,
com base no pressuposto de que a gravidade facilita a transfusão placentária. No
entanto, não há diferença de volume de transfusão placentárias em bebês
saudáveis a termo nascidos vaginalmente colocados no abdôme ou peito
materno em comparação com os bebés mantidos ao nível do introito vaginal.

 Os recém-nascidos se benefíciam do pinçamento retardado do cordão umbilical,

recomenda-se aguardar pelo menos 30-60 segundos antes do pinçamento, exceto
quando a secção do cordão umbilical é necessária por indicações neonatais ou
maternas. O pinçamento tardio aumenta os níveis de hemoglobina ao nascer e
melhora as reservas de ferro nos primeiros meses de vida, o que pode ter um
efeito favorável nos resultados do desenvolvimento. Existe um pequeno
aumento na icterícia que pode demandar fototerapia em lactentes a termo que
sofrem pinçamento retardado do cordão umbilical. Em termos de resultados
maternos, o pinçamento tardio do cordão umbilical não aumenta o risco de
hemorragia pós-parto ou a necessidade de transfusão de sangue.

 Os passos no atendimento ao recém-nascido saudável incluem basicamente

aquecimento, secagem e contato pele a pele com a mãe. O contato pele a pele
precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e maior
estabilidade cardiorrespiratória e aumenta o sucesso da amamentação (RR=1,82;
IC 95%: 1,08-3,07), sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo,
devendo ser recomendado.

Os procedimentos de rotina tais como exame físico geral do recém-
nascido, aplicação de vitamina K, Credé e banho devem ser adiados para um
momento em que não interfiram na relação mãe-filho. Devendo o RN
permanecer em contato com a mãe durante toda a primeira hora.

 O nascimento do bebe deverá se dá rotineiramente com a presença do

neonatologista na sala de parto.

5. MANEJO DO TERCEIRO PERÍODO

O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a

expulsão da placenta e membranas. Um conjunto de intervenções incluindo uso de
ocitocina, massagem uterina, ligadura imediata do cordão umbilical e tração controlada
do cordão têm sido propostos para o manejo ativo do terceiro período do parto, com o
objetivo de reduzir a duração do terceiro estágio e prevenir a hemorragia pós-parto. O
manejo ativo reduz o risco de perda sanguínea intensa e de transfusão sanguínea,
quando comparado ao manejo expectante.

244
 Ensaios clínicos randomizados tem demonstrado que o agente uterotônico é o
componente mais importante do manejo ativo. A ligadura precoce do cordão não é mais
recomendada, uma vez que evidências recentes comprovam os benefícios da ligadura tardia do
cordão para o recém-nascido. Alternativamente, a drenagem espontânea do sangue do cordão (sem
clampear a extremidade materna) foi avaliada em uma revisão sistemática, associando-se com
redução do terceiro estágio e perda sanguinea.

Não há um limite universalmente aceito para o duração normal do terceiro

período.

Medidas:

 Manter observação rigorosa da mulher, com avaliação da condição física geral,

mucosas, padrão respiratório, bem-estar e perda sanguínea;
 Aguardar o tempo necessário para o desprendimento da placenta, após ocitocina
profilática. A dequitação costuma ocorrer entre 10 e 30 minutos. Após 30
minutos de manejo ativo considerar retenção placentária (Anexo 4);
 Observar tipo de descolamento: Baudelocque-Schultze ou Baudelocque-Duncan;
 Adotar tração contínua e controlada do cordão, com medidas para prevenção da
inversão uterina, colocando a mão imediatamente acima do osso púbico e
estabilizando o útero pela aplicação de uma contra tração durante a tração
controlada do cordão. Embora os benefícios da tração controlada do cordão
sejam pequenos, não há danos significativos da manobra se realizada
suavemente sem tração excessiva, o que poderia resultar em avulsão do cordão
ou inversão uterina;
 Fazer rotação lenta da placenta em círculos à medida que ela se exterioriza pelo
introito vaginal, ajuda a evitar que as membranas se rasguem e fiquem retidas na
cavidade uterina;
 Avaliar minuciosamente a placenta, o cordão e as membranas quanto a sua
integridade, presença de calcificações, alterações morfológicas e anotar em
prontuário.

6. CUIDADOS MATERNOS NO PUERPÉRIO IMEDIATO

As primeiras horas após o parto são chamadas de Quarto período do parto ou

Período de Greenberg.

Temperatura, pressão arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória

devem ser registradas em intervalos freqüentes. A mãe é examinada para detectar
evidências de atonia uterina, sangramento vaginal excessivo e sinais de hemorragia
interna. Após um parto vaginal, a hemorragia interna pode ser causada por um vaso
lacerado com sangramento formando hematoma pélvico ou rutura uterina. Além disso,

245
ela deve ser monitorada para sinais de bexiga distendida (palpável abdominalmente) ou
dispnéia / dor pleurítica, que poderia estar relacionada com um embolia pulmonar.

A perda média de sangue no parto vaginal é estimada em < 500 mL. O

sangramento excessivo pode estar relacionado com atonia, trauma, coagulopatia,
anormalidades placentárias ou inversão uterina. Usar materiais obstétricos comuns para
descrever volumes conhecidos de sangue (por exemplo, absorvente, cuba rim,
aparadeira) pode melhorar a exatidão do obstetra na estimativa de perda
sanguínea(Anexo 10).

Após a dequitação, proceder a uma revisão do canal de parto procurando

encontrar lacerações do trajeto e do períneo. A revisão da cavidade uterina pode ser
necessária caso se suspeite de possível retenção de restos placentários ou membranas ou
se há sangramento aumentado. O colo do útero, a vagina e o períneo devem ser
examinados quanto à evidência de lesão. Se uma laceraçao for identificada, o seu
comprimento e posição devem ser observados e o reparo iniciado com analgesia
adequada. A incapacidade de reconhecer e reparar uma lesão retal pode levar a graves
morbidades a longo prazo, principalmente incontinência fecal.

As lacerações devem ser corrigidas por planos (muscular, mucosa e pele),

utilizando preferencialmente catgut cromado 2-0 ou poliglactina 2-0, em suturas com
pontos contínuos ou separados. Não recomendamos o uso de tampão vaginal de gaze
durante a correção das lacerações.

A EO deve comunicar ao médico os casos de lacerações de 4º graus do períneo e

lacerações extensas do canal de parto (Anexo 4).

Realizar toque retal após a reparação perineal para palpar suturas

inadvertidamente passadas através da mucosa retal. Se identificados, desfazer o reparo e
ressuturar, embora não haja evidência clara de que os pontos transmucosas aumentem o
risco de formação de fístulas.

Identificar alteração do padrão de sangramento e intervir no sentido de controle,

com massagens e uso de medicação prescrita se necessário e monitorar sinais vitais de
30 em 30 minutos ou menos se necessário. Observando a involução uterina e a
formação do globo de Pinard rigorosamente.

Estimular, apoiar, orientar e ajudar no aleitamento materno para promover

involução uterina, com a sucção do RN ao seio materno. Manter padrões de higiene na
puérpera para prevenção de infecção e conforto na região perineal ainda no PPP.

Após o parto, descrever em impresso próprio todo o procedimento,

identificando-se com nome legível, assinatura e carimbo, além de preencher o registro

246
de tecnologias não farmacológicas de alívio da dor (Anexo 11) e a ficha de
monitoramento da atenção ao parto (Anexo 12); orientar a puérpera para o autocuidado
e aleitamento; o cuidado deve ser contínuo e integrado, portanto evitar um grande
número de informações que ainda estão sendo processualmente absorvidas.

Os analgésicos orais não narcóticos (AINEs ou acetaminofeno / paracetamol 500

a 1000 mg, não excedendo 4000 mg / dia) são eficazes para o tratamento da dor
perineal. Como ambos os AINE e paracetamol reduzem a dor, ambos são opções de
tratamento razoável (Anexo 13).

Tratamentos de crioterapia local são comumente usados, mas há evidências

limitadas para apoiar a eficácia. Uma revisão sistemática de 10 estudos randomizados,
incluindo 1.825 mulheres, descobriu que os pacotes de gelo aliviaram a dor perineal
durante 24 a 72 horas em comparação com nenhum tratamento (RR 0,61; IC 95%: 0,41-
0,91; um ensaio, n = 208). No entanto, houve pouca evidência de que o resfriamento
melhorou o resultado de edema, hematomas e cicatrização geral da ferida.

Referências Bibliográficas

1. World Health Organization, Maternal and Newborn Health/Safe

Motherhood Unit. Care in normal birth: a practical guide. 1996

2. Ministério da Saúde, Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal -

Relatório de Recomendações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de
Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Janeiro/2016 http://conitec.gov.br

3. HOSPITAL SOFIA FELDMAN. Guia de Práticas Assistenciais. Assistência

ao parto e nascimento: Celebrando a vida e o amor. Belo Horizonte: Hospital
Sofia Feldman, 2009

4. ACOG Approaches to limit intervention during labor and birth.

Committee Opinion No. 687. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;129:e20–8.

5. Funai EF, Norwitz ER, Management of normal labor and delivery: Nov 04,
2016. UpToDate

6. Porto AMF, Amorim MMR, Souza ASR. Assistência ao primeiro período

do trabalho de parto baseada em evidências FEMINA | vol 38 | nº 10|
Outubro 2010

247
7. Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al. The natural history of the normal
first stage of labor. Obstet Gynecol 2010; 115:705.

8. Ehsanipoor RM, Satin AJ, Overview of normal labor and protraction and
arrest disorders May 16, 2016. UpToDate

9. Singata M, Tranmer J, Gyte GML. Restricting oral fluid and food intake
during labour. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010. Oxford: Update
Software.

10. Practice guidelines for obstetric anesthesia: An updated report by the

American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia
and the Society for Obstetric anesthesia and Perinatology. ANESTHESIOLOGY 2
2016; 124:270–300.

11. Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, 2013. Oxford: Update Software.

12. Bavaresco GZ et al O fisioterapeuta como profissional de suporte à

parturiente. Ciência & Saúde Coletiva, 16(7):3259-3266, 2011

13. Albers LL. The evidence for physiologic management of the active phase
of the first stage of labor. J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):207–15

14. Gallo RBS, Santana LS, Marcolin AC, Ferreira CHJ, Duarte G, Quintana SM.
Recursos não-farmacológicos no trabalho de parto: Protocolo assistencial.
Femina. 2011; 39(1):41-48.

15. Simkin P, Klein MC, Nonpharmacologic approaches to management of

labor pain | Oct 29, 2015. UpToDate

16. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support
for women during childbirth. Cochrane Database Syst
Rev. 2011;2:CD003766

17. National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum Care: Care
of Healthy Women and their Babies During Childbirth. Clinical Guideline
190. Published December 2014. Last updated February 2017
nice.org.uk/guidance/cg190

18. Downe S, Gyte GML, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal

examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for
women and babies at term. Cochrane Database of Systematic

248
 Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD010088. DOI:
10.1002/14651858.CD010088.pub2.

19. Narchi NZ et al. Utilização da "linha púrpura" como método clínico

auxiliar para avaliação da fase ativa do trabalho de parto. Rev. Bras.
Saude Mater. Infant. [online]. 2011, vol.11, n.3, pp.313-322. ISSN 1806-
9304. http://dx.doi.org/10.1590/S1519-38292011000300012

20. Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening

spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6.
Art. No.: CD006167. DOI: 10.1002/14651858.CD006167.pub4

21. Budden A, Chen LJY, Henry A. High-dose versus low-dose oxytocin

infusion regimens for induction of labour at term. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD009701.

22. Wing AD Induction of labor Aug 24, 2016 UpToDate

23. Jones L, Othman M, Dowswell T, et al. Pain management for women in

labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev.
2012;3: CD009234.

24. Mollart LJ, Adam J, Foureur M. Impact of acupressure on onset of labour

and labour duration: A systematic review. Women and Birth [Internet].
Australian College of Midwives; 2015; Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.wombi.2015.03.007

25. Gau M, Chang C, Head MS, Tian S, Registered MS, Lin K. Effects of birth
ball exercise on pain and self-efficacy during childbirth : A randomised
controlled trial in Taiwan. Midwifery [Internet]. Elsevier; 2011;27:e293–
300. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2011.02.004

26. Lee S, Liu C, Lu Y, Gau M. Efficacy of Warm Showers on Labor Pain and
Birth Experiences During the First Labor Stage. JOGNN. 2013;42:19–28.

27. Smith C, Levett K, Collins C, Jones L. Massage, reflexology and other

manual methods for pain management in labour (Review). Cochrane
Database Syst Rev. 2012;(2):1–43.

28. Burns E, Zobbi V, Panzeri D, Oskrochi R, Regaliab A. Aromatherapy in

childbirth: a pilot randomized controlled trial. BJOG, 2007 May; 114(7):
838-44

29. Mello LFD, Nóbrega LF, Lemos A. Transcutaneous electrical stimulation

for pain relief during labor: a systematic review and meta-analysis. Rev

249
 Bras Fisioter, Sao Carlos. 2011;15(3):175–84.
30. Grant GJ, Pharmacologic management of pain during labor and delivery
Jun 07, 2016. UpToDate

31. Vidaeff AC, Pudendal and paracervical| Jan 08, 2016. UpToDate

32. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for
women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005461. DOI:
10.1002/14651858.CD005461.pub2.

33. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S, Effect of Different Partogram

Action Lines on Birth Outcomes A Randomized Controlled Trial
OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 2, 295-302 AUGUST
2006

34. ACOG Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetrics Care
Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2014; 123:693-711 March 2014 – Reaffimed 2016

35. Amorim MMR, Porto AMF, Souza ASR. Assistência ao segundo e terceiro
períodos do trabalho de parto baseada em evidências. FEMINA |vol 38 |
nº 11| Novembro 2010

36. Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques

during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD006672. DOI:
10.1002/14651858.CD006672.pub2.

37. ACOG Delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid.

Committee Opinion No. 689. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2017:129:e33–4.

38. ACOG Delayed umbilical cord clamping after birth. Committee Opinion
No. 684. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol 2017;129:e5–10.

39. Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus
expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD007412. DOI:
10.1002/14651858.CD007412.pub4.

250
40. Soltani H, Poulose TA, Hutchon DR. Placental cord drainage after vaginal
delivery as part of the management of the third stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9.
[DOI: 10.1002/14651858.CD004665.pub3]

41. Berens P Overview of postpartum Oct 19, 2016. UpToDate

42. Toglia MR Repair of episiotomy and perineal lacerations associated with

childbirth Jul 14, 2016. UpToDate

251
ANEXO I
CHECK LIST - ASSISTÊNCIA AO PARTO

252
 ANEXO II

CRITÉRIOS PARA ASSISTÊNCIA AO PARTO DA ENFERMEIRA

OBSTÉTRICA (EO):

1) Gestante de risco habitual com idade gestacional entre 37s e 41s e 6d,
com os seguintes parâmetros:
a. Gestação única;
b. Apresentação cefálica fletida;
c. BCF dentro da normalidade (entre 110 bmp e 160 bmp, sem
desacelerações após a contração) (NICE, 2007; Cunningham et
al., 2010) e/ou após avaliação de cardiotocografia, com categoria
1;
d. Peso fetal estimado entre 2500 g e 3999g;
e. Altura Uterina igual ou menor que 37 cm
2) Gestante que tenha no mínimo 04 consultas pré-natal, com os exames
laboratoriais e USG dentro da normalidade.

A presença de líquido amniótico meconial fluido não é critério excludente para

assistência por EO, desde que trabalho de parto em fase final (8 cm de dilatação, 0 de
DeLee ou II de Hodge), sem alteração da vitalidade fetal.

O histórico de cesárea anterior não é critério excludente para assistência por EO,
desde que o intervalo entre os partos seja maior ou igual há 2 anos.

Cada EO poderá assistir a duas (2) parturientes concomitantemente.

A assistência do parto de alto risco, na iminência ou necessidade (eventualidade)

do serviço, será corresponsabilidade, devendo o médico plantonista assumir o caso
assim que possível e assinar o parto junto com o EO.

253
ANEXO III
CARTILHA DE ORIENTAÇÃO PARA A GESTANTE E ACOMPANHANTE –
Livre movimentação

Fonte: Protocolo de assistência fisioterapêutica em saúde da mulher da Maternidade

Climério de Oliveira.

254
ANEXO IV
QUANDO NOTIFICAR À EQUIPE MÉDICA


Presença de líquido amniótico meconial moderado ou espesso e/ou
fétido;


Alterações na frequência cardíaca fetal à ausculta intermitente como:
bradicardia, desacelerações e taquicardias;


Cardiotocografia não tranquilizadora (Categoria II ou III do NICHD);


Suspeita de prolongamento do trabalho de parto;


Parada de descida da apresentação por duas horas após 6 cm de dilatação
cervical, com atividade uterina adequada (4 a 5 contrações em 10
minutos, durando 40 a 60 segundos) e membranas rotas, após adoção de
medidas corretivas simples que não corrigirem o problema;


Alterações na atividade uterina hipertonia e/ou hiperdinamia, que são
definidas como mais de 5 contrações em 10 minutos;


Hipertensão materna (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg);


Hipotensão materna (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg);


Febre materna;


Lacerações extensas ou de 4º grau;


Retenção placentária, após 30 minutos de manejo ativo;


Hemorragia materna.

255
ANEXO V
ESQUEMA PARA USO DE OCITOCINA

 Diluir 01 ampola (5UI) de Ocitocina em 500 ml de solução de Ringer

com Lactato (SRL);
 Iniciar administração intravenosa em bomba de infusão com 2mU/min,
equivalente a 12ml/h;
 Aumentar velocidade de infusão a cada 30 minutos, conforme
necessidade, com ajuste de 2mU/min, equivalente a 12 ml/h, até o limite
de 20mU/min, de acordo com esquema a seguir:
2mU/min 12 ml/h
4mU/min 24 ml/h
6mU/min 36 ml/h
8mU/min 48 ml/h
10mU/min 60 ml/h
12mU/min 72 ml/h
14mU/min 84 ml/h
16mU/min 96 ml/h
18mU/min 108 ml/h
20mU/min 120 ml/h
o Observar que em situações específicas, como por exemplo,
hemorragia pós parto, não se deve seguir este esquema de uso,
mas o esquema proposto para aquele protocolo, com velocidade
de infusão além do limite estabelecido nesse protocolo.
 A cada 4 horas, deve-se trocar a solução instalada, mantendo a dose
anterior;
 O uso de ocitocina na indução ou condução do trabalho de não substitui o
uso profilático de 02 ampolas (10U) de Ocitocina intramuscular no pós-
parto imediato.

256
ANEXO VI
PRESCRIÇÃO DE MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA
DOR, SEGUNDO NECESSIDADE DA MULHER.

257
ANEXO VII
POSOLOGIA DE MORFINA PARA ANALGESIA DURANTE O TRABALHO
DE PARTO.

DROGA DOSE INÍCIO da DURAÇÃO

AÇÃO

Morfina 2-5 mg IV 3-5 min 3-4h

Diluir 01 ampola 2 mg (1mg/mL) 2:8 em SF 0,9%, lento.

Obs.: Lembrar de associar antiemético de escolha antes da administração da
morfina

258
 ANEXO VIII PARTOGRAMA

1
AM
0
9 -3
8 -2
7 -1 Altura
De
6 0
Lee
Dilatação 5 +1
∆ Descida
4 +2
○
3 +3
2 +4
1 Desp.
1 1 1 1 1 1 1
Horas de TP 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6
HOR
Data e Hora BCF
A
Bolsa I; R; A*
LA Cl; Mec **
PA / Temperatura
* íntegra; rotura espontânea; amniotomia **Claro; Meconial
BCF e
DINÂMICA
UTERINA
BCF

Contrações
Forte >40 seg ■
Média 20-40 seg
Fraca <20 seg
X

CONDUTAS
Deambulação
Bola
Massagem
Banho

259
Banqueta
Cavalinho
Ocitocina mU/min
Analgesia por
bloqueio
Analgesia venosa
Assinatura e
carimbo
do responsável

260
ANEXO IX - ADAPTAÇÕES PARA POSTURAS VERTICALIZADAS DURANTE O
TRABALHO DE PARTO.

Fonte: Protocolo de assistência fisioterapêutica em saúde da mulher da Maternidade

Climério de Oliveira.

261
ANEXO X

ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA

262
ANEXO XI

REGISTRO DE TECNOLOGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE

ALÍVIO DA DOR

(Circular as posições, exercícios, e/ou recursos utilizados no partejamento e parto)

Cócoras
Bola Suíça Banqueta
Deambulação

Semi-Vertical
De Joelhos

Acompanhante Banho Morno

(mínimo 15 min)

Decúbito Lateral Massagem

4 apoios

Respiração em
4 segundos
Agachamento
Movimentação

Penumbra

Musicoterapia
Contato pele a pele
(mín. de 1h) e
Clampeamento Cavalinho
tardio (1-3 min.) 263
Aromaterapia Rebozo
ANEXO XII FICHA DE MONITORAMENTO DA ATENÇÃO AO PARTO

Paciente: __________________________________________________
Registro MCO:_________________________
Idade: _____anos Paridade: G__PN__C__A__FV__ IG:_____sem____dias

Dilatação cervical na admissão: __________cm

Data e Hora da Admissão: __/__/__ às___:____hrs Data e Hora do Parto: __/__/__
às___:____hrs
Assistência ao Trabalho de Parto

Trabalho de parto:
Partograma: Doula: Acompanhante: Quem? Dieta:
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim __________________ ( ) Sim
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

Indução do Trabalho de Parto: Misoprostol: Ocitocina: Venóclise:

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

Metódos Não Farmacológicos Quais? ( ) Bola ( ) Banho ( ) Cavalinho ( )

TENS
para alívio da dor: ( ) Massagem ( ) Aromaterapia ( )
Musicoterapia
( ) Sim ( ) Não ( ) Outros
_________________________________________

Analgesia medicamentosa: Analgesia de bloqueio: Intervalo de Ausculta:

( ) Sim ( ) Sim ( ) < 30 min ( ) < 1h
( ) Não ( ) Não ( ) < 2h ( ) 2h ou
mais
Assistência ao Parto realizada por:

( ) Obstetra ______________________ ( ) Neonatologista_________________

( ) Anestesista____________________ ( ) Enfermeiro_____________________
( ) Residente ____________________ ( ) Interno ________________________
( ) T.E. _________________________ ( ) Fisioterapia______________________
( )Outro______________________

264
Parto: ( ) Vaginal ( ) Com manobras ( ) Vácuo ( ) Fórceps ( ) Cesárea
Indicação:____________________________________________________
Apresentação: ( ) Cefálica ( ) Pélvica ( ) Córmica
Local de Parto: ( ) Sala de Parto ( ) PPP ( ) Outro________
Acompanhante na Sala de Parto: ( ) Sim -Quem?_________________ ( ) Não
Posição no período expulsivo: ( ) Deitada ( )Cócoras ( ) Semi-sentada ( ) Gaskin
( ) Outra____________

Episiotomia: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ( ) Médio-lateral ( ) Mediana ( ) Lateral

Indicação:_________________

Laceração: ( ) Sim ( ) Não Local:_________________________ Grau:_________

Sutura: ( ) Sim ( ) Não Local:_________________________ Grau:_________

Líquido Amniótico:( ) Claro ( ) Meconial ( ) Sanguinolento ( ) Purulento Odor: ( ) Sim( )Não

Contato pele a pele imediato: ( ) Sim ( ) Não

Clampeamento tardio do cordão (>60s): ( ) Sim ( ) Não

Amamentação na 1ª hora: ( ) Sim ( ) Não

APGAR: 1º______ 5º_____ 10° ______ Peso RN:________g

Delivramento placentário: ( ) espontâneo ( ) ativo ( ) manobras

Ocitocina Profilática: ( ) Sim ( ) Não

Hemorragia Pós Pparto: ( ) Sim ( ) Não

Conduta:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Destino do RN: ( ) AC ( ) UTIN ( ) Óbito .Destino da puérpera: ( ) AC ( ) SRPA ( ) Óbito

Patologia na gravidez, parto e puerpério: ( ) Sim ( ) Não

Qual?_____________________________________________________________________

__________________________________
Assinatura e Carimbo

265
ANEXO XIII
PRESCRIÇÃO PÓS PARTO

Modelo de Prescrição pós-parto normal pela (o) Enfermeira (o) Obstétrica

1) Repouso relativo
2) Dieta adequada às características da paciente (livre, hipossódica, laxativa,
entre outros)
3) Ocitocina 10UI, IM, na sala de parto
4) Sulfato ferroso 300mg VO, 30 minutos antes do almoço
5) Paracetamol 750mg VO 6/6 horas se dor ou febre
Ou
6) Dipirona 500 mg VO 6/6 horas se dor ou febre
7) Escopolamina + Dipirona (10/500mg), VO de 6/6 horas se dor tipo cólica
8) Diclofenaco 50mg VO de 8/8h (se laceração extensa)
9) Estimular amamentação sob livre demanda
10) Observar involução uterina e loquiação
11) Deambulação precoce (permitir e estimular 3 a 4 horas após parto)
12) Encaminhar ao Alojamento Conjunto
13) SINAIS VITAIS DE 6/6h
14) Crioterapia /SN

Obs.: Caso a paciente necessite de outras medicações complementares deverá ser

avaliada e prescrita pelo médico

266
Capítulo 18

Prematuridade
Relatores
Docente: Prof. Dr. Rone Peterson C. Oliveira
Residente: Dra. Marla Niag dos Santos Rocha

Validado em 17 de novembro de 2016.

1.Introdução

Define-se como prematuridade, o nascimento de um feto antes de 37 semanas

completas de idade gestacional.
A prematuridade é o mais importante determinante dos resultados do infante em
termos de sobrevida e qualidade de vida, sendo a principal causa de morte neonatal e a
segunda principal causa de morte em crianças menores de 5 anos, com sobrevida
inversamente proporcional à idade gestacional no nascimento. Considerado um
problema de saúde pública na maioria dos países, consequente ao alto custo da
assistência dispensada a estas crianças no período neonatal e pela possibilidade de
repercussões a longo prazo para a criança, família e sociedade.
8.1.Classificação:
8.1.1. Quanto ao fator desencadeante
 Espontâneo - representa 70-80% dos partos prematuros, sendo que
40-50% destes resultam de trabalho de parto prematuro (TPP)
espontâneo e 20-30%, de ruptura prematura de membranas (RPMO).
No entanto, a etiologia geralmente é multifatorial, destacando-se a
associação com infecções.
 Iatrogênico – representa 20-30% do total de TPP, originando-se
comumente de causa única e bem identificada, com a interrupção da
gestação sendo motivada por patologias maternas ou fetais.

8.1.2. Quanto à idade gestacional no parto (adaptado de Raju e cols)

 Prematuro tardio – 34+0d a 36+6d
 Prematuro precoce – 24+0d a 33+6d
 Prematuridade pré-viável - 20+0d a 23+6d

8.1.3. Quanto ao peso ao nascer

 Baixo peso - < 2.500g
 Muito baixo peso - < 1.500g

267
  Extremo baixo peso - <1.000g

8.2.Epidemiologia: Estima-se que 11,1% dos partos do planeta (cerca de 15

milhões de nascimentos) sejam prematuros, com taxas que variam de 5% na
Europa a 18% na África. A incidência destes recém-nascidos (RN)
prematuros tem aumentado nas últimas décadas, principalmente nos grandes
centros urbanos, onde o avanço do conhecimento científico e da tecnologia
tem permitido intervenções em idades gestacionais cada vez mais precoces.
8.3.Fatores de risco: parto prematuro anterior, colo curto (< 25 mm), baixo nível
sócio econômico, ansiedade, gestação múltipla, polidramnia, anomalias
uterinas, miomatose uterina (múltiplos ou volumosos), aborto de segundo
trimestre, doenças sexualmente transmissíveis, cirurgia cervical anterior,
infecções sistêmicas, doença periodontal, placenta prévia, descolamento
prematuro de placenta, uso de drogas, extremos de idade materna (< 20 ou >
35 anos), baixo peso materno, anemias, anomalias fetais, reprodução
assistida, restrição de crescimento fetal (CIUR) ou patologias maternas.
8.4.Resultados neonatais: são dependentes da idade gestacional (IG) e peso fetal
ao nascer, da existência de CIUR, da ocorrência de hemorragias da segunda
metade da gravidez, da presença de sinais de comprometimento da higidez
conceptual intraparto, da duração do trabalho de parto, da presença de
infecção intra-amniótica, da apresentação do feto e da presença de
intercorrências clínicas maternas (ex.: hipertensão arterial e o diabete
mellitus). A interrupção da gestação antes de findado o tempo do pleno
amadurecimento fetal, fornece diversas possibilidades de complicação para
este feto, como menor tolerância à acidose, maior frequência de
apresentações anômalas, maior risco de traumas fetais, maior
susceptibilidade à hemorragia intracraniana e sepse. Ao nascerem, estes RNs
possuem mais dificuldades na sucção, no ganho de peso, no controle
temperatura corpórea, podendo evoluir com inadequação da capacidade
respiratória, enterocolite necrotizante e susceptibilidade à infecção.
Cuidados adequados oferecidos às gestantes ou a seu RN prematuro, podem
interferir diretamente na incidência de prematuridade, na morbidade e
mortalidade destes prematuros. O reconhecimento de fatores preditores, a
correta aplicação de medidas preventivas, a escolha da via de parto
adequada, dos medicamentos e medidas que devem estar associados ao
processo de parto, visando a prevenção de injúrias em cada fase da
assistência, são aspectos fundamentais para oferecermos ao neonatologista
um RN prematuro menos agravado pelos efeitos adversos do parto.

268
9. Objetivos Assistenciais

Capacitar a equipe assistencial que presta cuidados à gestante com risco de

prematuridade, para a escolha das melhores atitudes a serem adotadas durante a
assistência a esta paciente, atuando adequadamente para a oferta das medidas
preventivas e de assistência ao parto prematuro, minimizando sua ocorrência e os
agravos da prematuridade.

10. Recursos Essenciais:

 Progesterona natural micronizada (capsulas de 200 mg).

 Fios monofilamentares para cerclagem.
 Antibióticos – Penicilina G cristalina, Cefazolina, Cefalotina, Ceftriaxone,
Ampicilina, Clindamicina, Vancomicina, Azitromicina e cremes vaginais
para vuvolvaginites.
 Tocolíticos: Nifedipina, beta-mimético ou indometacina.
 Corticoterapia: betametasona e dexametasona.
 Neuroprotetor – sulfato de magnésio a 50%.
 Exames complementares – sumário de urina, urocultura, hemograma, cultura
perineal para Estreptococo agalactiae do grupo B (EGB), Cardiotocografia
(CTG), Ultrassonografia (USG).
 Equipe multidisciplinar para assistência ao prematuro (Obstetra,
Neonatologista, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Neuropediatra, Enfermagem,
administrativo, farmacêuitico, bioquímico).
 UTI / UCI neonatal.

11. Diagnóstico

o Clínico – ocorrência de 4 contrações em 20min ou 8 em 60 min,

associado a um dos seguinte achados: RPMO, dilatação > 2 cm,
apagamento > 80% ou progressão na avaliação cervical após reavaliação.

o Diagnóstico Diferencial: falso trabalho de parto, hemorragias de 3º

trimestre, movimentação fetal excessiva e ameaça de parto prematuro.

12. Condução nos setores

12.1. Ambulatório:

269
 A busca pela identificação e condução adequada dos fatores de risco para
prematuridade deve existir de forma transversal em todos os ambulatórios de
pré-natal da instituição, favorecendo a utilização de forma racional das medidas
de predição e prevenção vigentes.

12.1.1. Medidas de predição:

12.1.1.1. Marcadores clínicos – identifique fatores de risco para
prematuridade conhecidos na literatura, através da anamnese e
exame físico, buscando reduzir assim a influência individual de
cada fator sobre o desfecho. A maioria das mulheres que entram
em TPP, no entanto, não possuem fatores de risco identificáveis.
12.1.1.2. Marcadores biofísicos – representado pela medida do
comprimento cervical (cervicometria) na USG transvaginal e deve
ser oferecida a todas as gestantes entre 18a e 24a semana. Para
aquelas com passado de prematuridade < 34 s, iniciar o rastreio na
16a semana.

12.1.2. Medidas de prevenção:

12.1.2.1. Primárias – adotar para todas as pacientes durante toda a
gestação, podendo ser iniciado pré-concepcionalmente. São elas:
planejamento familiar adequado, vacinação prévia, interrupção do
uso de drogas, controle de doenças maternas, nutrição e ganho
ponderal, prática de atividades físicas, uso adequado do ácido fólico,
identificação e tratamento de doenças infecciosas e ainda, tratamento
precoce de infecções urinárias e genitais.

12.1.2.2. Secundárias – identificado o fator de risco que atua sobre a

gestação em curso, podemos dispor de algumas terapias
comprovadamente efetivas para amenizar seus efeitos. Destacam-se
o uso da progesterona, cerclagem e a antibióticoterapia. (vide
ANEXO1 para posologia)

Progesterona: Indicada nas seguintes situações:

1. Passado de prematuridade ou presença de malformações uterina

2. Colo curto (< 25mm) sem passado de prematuridade

OBS: Até o momento, não existem evidências para utilizar a progesterona como
tocolíticos, como terapia pós-tocólise ou em gestação gemelar.

Cerclagem: Indicada nas seguintes situações:

270
 1. História de uma ou mais perdas de 2o trimestre relacionadas à dilatação
cervical pouco dolorosa na ausência de DPP ou TPP;
2. Relato de cerclagem prévia devido a dilatação cervical pouco dolorosa no 2o
trimestre;
3. Gravidez atual única, com passado de prematuridade (< 34 sem) e colo < 25
mm antes de 24s (16-24 sem). Pacientes com colo curto, sem passado de
prematuridade, não devem ser submetidas à cerclagem, pois não há
efetividade comprovada. Nas pacientes com passado de prematuridade
abaixo de 34 semanas, porém sem história clássica de incompetência istmo
cervical, deve-se seriar o comprimento cervical sem realizar a cerclagem a
partir de 16 semanas. Esta atitude é considerada segura, reduzindo a
realização de procedimentos desnecessários;
4. Dilatação cervical pouco dolorosa no 2o trimestre (cerclagem de emergência)
- embora considerada um procedimento com risco de morbidade materna e
fetal, a realização desta técnica nestas condições, onde a membranas já se
expuseram ao canal vaginal com risco de infecção, quando comparado com a
conduta expectante, oferece melhores resultados neonatais e de prolongação
da gestação. Não utilizar amniodrenagem e antibióticos de forma rotineira,
pois não existem evidências de beneficios.

OBS: A cerclagem está contra-indicada em gestação gemelar sem história clássica de

insufuciência istmo cervical, pois promove piora dos resultados fetais

As técnicas sugeridas são as de McDonalds ou Shirodkar, não existindo

demonstração de superioridade de uma técnica sobre a outra. A cerclagem, quando
eletiva, deve ser realizada entre 12a-16a semanas, após a exclusão de alterações
morfológicas fetais, não sendo necessário o uso de antibiótico, tocolítico profilático ou a
manutenção da vigilância do comprimento cervical após colocação da cerclagem. A
cerclagem deve ser removida entre a 36a-37a semanas, mesmo a nível ambulatorial.
Pode ser deixada até a 39a semana caso seja desejada o parto por cesariana eletiva
(alertar sobre riscos).

12.2. Pronto-atendimento e pré-parto

12.2.1. Realização do diagnóstico de TPP (Vide ANEXO 2):

o Avalie o padrão de contrações / 10-20 min. (pode associar a CTG).
o Avalie bem-estar fetal (se possível, avaliar com CTG > 26s).
o Realize exame especular, afaste ruptura prematura de membranas e identifique
possíveis infecções.
o Realize exame de toque e registre a dilatação, apagamento, consistência e
centralização do colo, integridade das membranas, altura e apresentação fetal.

271
 o Ultrassonografia (avaliar condição fetal, peso, liquido e vitalidade. Realizar
cervicometria se dilatação < 3 cm).

Se os critérios de TPP não forem preenchidos, medicar com sintomáticos,

observar por 4 a 6 horas:
- Não havendo evolução do quadro, encaminhar para acompanhamento
ambulatorial.
- Preenchendo os critérios de TPP ou com risco iminente de parto, internar a
paciente e implementar prevenção terciária:
 Tocolíticos (se não existirem contraindicações),
corticoterapia,
coleta de cultura vaginal/perineal/perianal para Estreptococo do grupo
B (EGB) introdução da profilaxia para EGB,
neuroproteção na iminência de parto em 24h e IG < 32 semanas,
coleta de hemograma, sumário de urina e urocultura.
OBS: A hidratação venosa da paciente não deve ser praticada como medida de detenção
do TPP.

Tocolíticos: são drogas que tem o potencial de reduzir a força e a frequência de

contrações, com o objetivo de permitir a realização da corticoterapia. Devem ser
utilizados apenas para esta finalidade, exceto, em caso de necessidade de transporte da
gestante com risco de prematuridade para centro terciário. Os tocolíticos nunca devem
ser utilizados em combinação ou nas seguintes condições: RPMO,DPP, MORTE
FETAL, corioamnionite ou doença cardíaca materna.

Bloquadores dos canais de Ca++ (Nifedipina)

- Modo de ação: inibem a entrada do Ca++ extracelular através da membrana
citoplasmática, impedem a liberação do Ca++ intracelular do ret culo
sarcoplasmático e aumentam a sa da do Ca++ da célula miometrial.
- Efeitos colaterais: rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitações e hipotensão
arterial. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, não há dados
sobre os efeitos colaterais fetais.
- Modo de uso:
Ataque  30 mg, VO dose única
Manutenção  20 mg de 8/8h, VO, até contrações cessarem, mantendo
por até 48 horas.
Demonstrou ser capaz de prolongar a gestação por 48h, sendo tão efetivo quanto
os beta-agonistas, porém com menos efeitos colaterais e superior aos
antagonistas dos receptores da ocitocina em reduzir a ocorrência de parto
prematuro.


272
Beta–agonistas (ex.: terbutalina)
- Modo de ação: Ativação da enzima adenilciclase, que catalisa a conversão do
ATP em AMP c clico, que diminui o Ca ++ livre intracelular e determina o
relaxamento da fibra muscular.
- Efeitos colaterais: dor torácica, taquicardia, dispneia, mal-estar e edema agudo
de pulmões, cefaleia, tonturas e tremores, limitando o uso do tratamento. No
RN, taquicardia, hiperinsulinismo, hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão
arterial. Deve-se realizar ECG materno pr vio; controlar com cuidado o pulso e
a pressão arterial, mantendo o pulso materno abaixo de 120 bpm; auscultar
periodicamente os pulmões e coração; e monitorar os batimentos card acos
fetais. Deve-se salientar que os efeitos colaterais cardiovasculares, como o
edema agudo de pulmões, são mais frequentes em situações de hipervolemia
materna, como no polidr mnio, na gestação gemelar e em pacientes submetidas
infusão de grande quantidade de l quidos, não devendo ultrapassar 2L 24h.
- Modo de uso: diluir 05 ampolas de terbutalina (01 amp = 0,5mg) + 500 ml de
SG 5%.
Ataque 2,5 g min (10 gts min), aumentando-se 10 gts min de 20 20
min at cessarem as contrações (máx. 80 gts min);
Manutenção  manter a dose capaz de cessar as contrações por 24h,
diminuindo 10 gts de 20 20 min at suspensão total da mesma após este per odo.
Caso as contrações não diminuam em 6h ou se a tocólise for necessária
por mais de 24 horas, deve-se pesquisar a presença de corioamnionite ou
insuficiência placentária. Possui comprovada capacidade para prolongar a
gravidez por 48h e até 7 dias.

Inibidores da COX (ex. indometacina)

Embora recente Revisão Sistemática da Cochrane demonstre aparente

superioridade em relação aos beta-miméticos, os estudos não foram
considerados de alta qualidade, sendo as evidências insuficientes para tornar sua
indicação sistemática para TPP.
- Efeitos colaterais: náuseas, azia, fechamento precoce do ducto arterioso,
hipertensão pulmonar fetal, diminuição reversível da função renal fetal com
oligohidramnia, hemorragia intra-ventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolite
necrotizante.
Contra-inidicações: disfunção renal ou hepática materna, úlcera péptica ativa,
oligohidramnia, IG > 32s ou uso por mais de 48h.
- Modo de uso:
Ataque  50 mg via retal (supositório) ou 50-100 mg VO

273
 Manutenção  25-50 mg de 4/4h por 48h (não ultrapassar 200 mg/24h).

Antagonista do receptor da ocitocina (Atosibano)

Limitação para demonstrar superioridade em relação ao placebo e outros
tocolíticos. Existem registros de associação com aumento de mortes de crianças
após 12 meses de vida.

Corticoterapia: deve ser oferecido apenas se houver iminência de parto em 7 dias

(incluindo mulheres com hipertensão, fetos com CIUR ou RPMO) e evitado em
mulheres com evidência de infecção sistêmica). Existe consenso sobre sua realização
entre 26 e 34 semanas, porém, a corticoterapia também é capaz de melhorar os
resultados neonatais quando administrado entre 34s+0d e 36s+6d para fetos que não
tiveram exposição prévia à corticoterapia, aumentando, no entanto, o risco de
hipoglicemia neonatal. Da mesma forma, observa-se melhora nos resultados entre 23+0d
e 23s+6d e o uso nestas idades gestacionais pode ser individualizado. Pode ser admitida
ainda o uso do corticoide de resgate se passados mais de 7 dias da última dose e o parto
for iminente em 7 dias, principalmente se aquela dose foi realizada antes de 26 semanas.

Antibióticos:

o Profilaxia para Estreptococo do grupo B - Toda paciente internada com suspeita

de TPP deverá ser submetida a cultura vaginal/perineal/perianal para EGB na
admissão e iniciada imediatamente a profilaxia intraparto para reduzir a chance
de contaminação do feto no canal de parto, sendo mantida até a finalização do
trabalho de parto, caso este evolua. Caso o TPP não evolua, a profilaxia deverá
ser suspensa e será novamente reintroduzida quando a paciente entrar novamente
em trabalho de parto obedecendo ao resultado da cultura realizada (Vide
ANEXO 3).
o Antibioticoterapia para pacientes com RPMO - O uso de antibióticos de amplo
espectro após diagnóstico de ruptura prematura de membranas, por 7 dias
demonstrou aumento do período de latência por 48h e melhora dos resultados
perinatais (Vide protocolo de RPMO).

Neuroproteção com MgSo4 a 50%: utilizado para redução da incidência de paralisia

cerebral no prematuro. Seu efeito é mais importante, quanto menor a idade gestacional,
sendo o NNT de 63 para evitar 01 caso de paralisia cerebral para RN abaixo de 32
semanas, existindo demonstração de custo efetividade desta terapia.

 Critérios para utilização:

 IG < 32 semanas ou 34semanas (variação na literatura)

274
  Risco de parto iminente em 24h (TPP com ≥ 4 cm com ou sem RPMO ou
programação de interrupção da gestação por cesariana)
 Iniciar idealmente 4h antes do parto se possível
 Suspender tocolíticos ao iniciar o uso do MgSO4

 Dose:
 Ataque de 4g IV 20-30 min
 Manutenção de 01 g/h

 Cuidados durante o uso:

 Sondagem vesical para medição de débito urinário,
 Frequência respiratória
 Reflexos profundos de 4/4h

 Critérios para descontinuar:

 Se o parto não for iminente ou tiver sido feito o uso por 24h
 Suspender uso se:
 diurese < 25 ml/h,
 FR < 16 ipm
 abolição de reflexos profundos

12.3. Assistência ao Parto Prematruro – Sala de Parto

Cuidados gerais:

 Garantir a vigilância do bem-estar fetal, que deve incluir o uso de CTG, pois
fetos prematuros tem menor tolerância a asfixia do que no termo );
 Alargar o período entre os exames da cérvice e retardar a amniotomia para
reduzir a chance de infecção;
 Evitar o uso de entorpecentes;
 Comunicar previamente ao neonatologista, para organização dos equipamentos
necessários para suporte ao RN prematuro, de acordo com suas características;
 Fórceps não é recomendado quando o peso fetal estimado for inferior a 1.500g
pelo maior risco de trauma fetal e hemorragia intracraniana;
 Vácuo extrator não deve ser utilizado com IG < 34 semanas, pelo maior risco de
hemorragia intracraniana;
 Retardar o clampeamento do cordão por período superior a 30-120s se RN em
boas condições de nascimento, pois reduz a necessidade de transfusões, a
ocorrência de enterocolite necrotizante, de hemorragias ventriculares e
melhorando a estabilidade circulatória;
 Realizar episiotomia apenas de forma seletiva.

275
Via de parto

Apresentação cefálica: Não há indicação formal para cesariana no parto

prematuro com apresentação cefálica, independente do peso fetal. Apesar da
forte evidência favorável a cesariana no parto a termo, ainda é incerto se a
cesariana traria os mesmos benefícios no parto pré-maturo, especialmente nos de
extremo baixo peso.

Apresentação pélvica: A via vaginal na apresentação p lvica pode trazer maior

risco de complicações perinatais do que na apresentação cefálica. A cabeça fetal
relativamente maior que o tronco e pode haver dificuldade de seu
desprendimento em virtude do colo uterino estar insuficientemente dilatado.
Al m disso, as tentativas de parto vaginal na apresentação p lvica estão mais
associadas a riscos de traumatismos fetais e prolapso de cordão do que na
apresentação cefálica. Nesse caso, manobras de extração podem causar hipoxia,
lesões traumáticas e, consequentemente, sequelas neurológicas. Embora a
literatura seja carente de evidências de alta qualidade que justifiquem a cesariana
como via de parto preferencial para o feto pré-termo pélvico, essa opção acaba
sendo intuitiva ao obstetra e deve ser discutida com paciente e familiares, diante
da escassez de benefícios comprovados e risco de morbidade materno-fetal.

Parto Induzido: Havendo indicação materna e ou fetal, as condições devem ser

ideais para a sua realização. Julgamos que a via abdominal a preferencial para
fetos com pesos estimados abaixo de 1.500g, quando os riscos da indução
passam a ser maiores do que seus poss veis benef cios.

12.4. Condução das gestantes na Enfermaria:

12.4.1. Avaliação diária sobre presença de contrações ou perdas genitais;
12.4.2. Avaliação diária do bem-estar fetal;
12.4.3. Administração da corticoterapia por 48h;
12.4.4. Se em uso de tocolíticos, respeitar o limite máximo de uso de
cada droga;
12.4.5. Cobrar resultados de exames solicitados na admissão
(hemograma, sumário de urina e urocultura) e efetuar o tratamento de
possíveis infecções associadas;
12.4.6. A alta da paciente que não evoluiu para trabalho de parto deve ser
individualizada;

276
 6. Referencial na Rede

Deseja-se que a Maternidade Climério de Oliveira seja referência na rede para

assistência a mulheres com risco de prematuridade, com excelência de assistência
pré-natal, na assistência ao parto e nos cuidados perinatais. A PREMATURIDADE
é uma das linhas de cuidado da maternidade.

Referências Bibliográficas

1. WHO. Recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes.

World Health Organization. 2015.
2. Delorme P GF, Ancel PY, Foix-LʼH lias L, Langer B, Lebeaux C, Marchand
LM, Zeitlin J, Ego A, Arnaud C, Vayssiere C, Lorthe E, Durrmeyer X, Sentilhes L,
Subtil D, Debillon T, Winer N, Kaminski M, DʼErcole C, Dreyfus M, Carbonne B,
Kayem G. Cause of Preterm Birth as a Prognostic Factor for Mortality. Obstet Gynecol.
2016;127(1):40.
3. Raju TN MB, Burchfield DJ, Joseph GF Jr. Periviable birth: executive summary
of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
and Human Development, Society for Maternal- Fetal Medicine, American Academy of
Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
. 2014;123:1083–96.
4. WHO. Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low-and
middle-income countries. World Health Organization. 2011.
5. Creasy RK, Herron MA. Prevention of preterm birth. Semin Perinatol.
1981;5(3):295-302.
6. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol.
2003;101(2):402-12.
7. American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin
No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol.
2014;123(2 Pt 1):372-9.
8. FEBRASGO. Manual de perinatologia. Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetr cia. 2013:118.
9. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal
administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be
at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD004947.
10. birth. Papop. Practice Bulletin No. 130. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:964–73.
11. Martinez de Tejada B KA, Ocampo MC, Laterra C, Hosli I, Fernandez D,
Surbek D, Huespe M, Drack G, Bunader A, Rouillier S, Lopez de Degani G,

277
Seidenstein E, Prentl E, Anton J, Krahenmann F, Nowacki D, Poncelas M, Nassif JC,
Papera R, Tuma C, Espoile R, Tiberio O, Breccia G, Messina A, Peker B, Schinner E,
Mol BW, Kanterewicz L, Wainer V, Boulvain M, Othenin-Girard V, Bertolino MV,
Irion O, for the 4P trial group. Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone
in women with preterm labour (4P): randomised double-blind placebo-co ntrolled trial.
BJOG. 2015;122:80–93.
12. Palacio M CT, Antolın E, Ramirez M, Cabrera F, Mozo de Rosales F, Bartha JL,
Juan M, Martı A, Oros D, Rodrıguez A, Scazzocchio E, Olivares JM, Varea S, Rıos J,
Gratacos E on behalf of the PROMISE Collaborative Group. Vaginal progesterone as
maintenance treatment after an episode of preterm labour (PROMISE) study: a
multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. BJOG. 2016;123:1990–
9.
13. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working
Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(6):516-23.
14. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Cerclage for short
cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm
birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;117(3):663-71.
15. Berghella V, Keeler SM, To MS, Althuisius SM, Rust OA. Effectiveness of
cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2010;35(4):468-73.
16. Brown JA, Pearson AW, Veillon EW, Rust OA, Chauhan SP, Magann EF, et al.
History- or ultrasound-based cerclage placement and adverse perinatal outcomes. J
Reprod Med. 2011;56(9-10):385-92.
17. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP, Cervical incompetence
prevention randomized cerclage t. Cervical incompetence prevention randomized
cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet
Gynecol. 2003;189(4):907-10.
18. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of
cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt
1):221-6.
19. Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable outcome following
emergency second trimester cerclage. Int J Gynaecol Obstet. 2007;96(1):16-9.
20. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Emergency cerclage
versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective,
comparative study of 161 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139(1):32-
7.
21. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the
second trimester of pregnancy. Antiseptic. 1955;52:299–300.

278
22. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol
Br Emp. 1957;64(3):346-50.
23. Bisulli M, Suhag A, Arvon R, Seibel-Seamon J, Visintine J, Berghella V.
Interval to spontaneous delivery after elective removal of cerclage. Am J Obstet
Gynecol. 2009;201(2):163 e1-4.
24. Sexually Transmitted Diseases: Summary of 2015 CDC Treatment Guidelines. J
Miss State Med Assoc. 2015;56(12):372-5.
25. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for
treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD003096.
26. Vogel JPN, Juan Manuel; Dowswell, Therese; West, Helen M; Oladapo,
Olufemi T. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;7.
27. Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J, Baxter JK, Berghella V.
Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev.
2014(2):CD007062.
28. Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DN, Stock OM, Murray L, Jardine LA,
et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane
Database Syst Rev. 2014(6):CD002255.
29. Neilson JP, West HM, Dowswell T. Betamimetics for inhibiting preterm labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2014(2):CD004352.
30. Reinebrant HE P-CC, Romero CLT, dos Santos RAN, Kumar S, Souza JP,
Flenady V. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. . Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2015(6).
31. Papatsonis DN, Flenady V, Liley HG. Maintenance therapy with oxytocin
antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2013(10):CD005938.
32. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, Reddy UM, Saade
GR, et al. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N
Engl J Med. 2016;374(14):1311-20.
33. Carlo WA MS, Fanaroff AA, Vohr BR, Stoll BJ, Ehrenkranz RA, Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. Association of antenatal corticosteroids with mortality and
neurodevelopmental outcomes among infants born at 22 to 25 weeks‟ gestation. JAMA.
2011;306:2348–58.
34. American College of Obstetrician and Gynaecologists. Periviable birth.
Obstetric Care Consensus No. 4. Obstet Gynecol 2016;127:157–69.
35. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases NCfI,
Respiratory Diseases CfDC, Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal
disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-
10):1-36.

279
36. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of
membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013(12):CD001058.
37. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate
for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database
Syst Rev. 2009(1):CD004661.
38. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention
of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review
and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(6):595-609.
39. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, Varner MW, Spong CY, Mercer BM, et al. A
randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy.
N Engl J Med. 2008;359(9):895-905.
40. Magee L, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P, Magnesium Sulphate For
Fetal Neuroprotection Consensus C, Maternal Fetal Medicine C. SOGC Clinical
Practice Guideline. Magnesium sulphate for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol
Can. 2011;33(5):516-29.
41. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical
cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on
maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012(8):CD003248.
42. Royal College of Obstetrician and Gynaecologist. The managment of breech
presentation. RCOG Guideline. 2006;20(b):1-13.
43. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for
preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev. 2012(6):CD000078.

280
ANEXO I

Tabela 1. Medidas de prevenção secundária para parto prematuro de acordo com o

fator de risco identificado na Maternidade Climério de Oliveira (EBSERH /
UFBA), 2016.
Fator de risco Identificação Intervenção proposta Período de uso
História de 1 ou mais perdas 12a-14as
de 2o trimestre relacionadas a (após USG morfológica
dilatação cervical pouco do 1o trimestre)
dolorosa na ausência de DPP
ou trabalho de parto
ou
Cerclagem prévia devido a 12a-14as
Dilatação cervical pouco (após USG morfológica
o
dolorosa no 2 trimestre Cerclagem do 1o trimestre)
Insuficiência
ou Técnica de Mc Roberts
istmo cervical
Dilatação cervical pouco ou Shirodkar
dolorosa no 2o trimestre
ou A partir do diagnóstico
Gravidez atual única, com (cerclagem de
passado de prematuridade emergência)
(<34s) e colo < 25 mm antes
de 24s (16-24s)
A partir do diagnóstico
de colo < 25 mm (16-24s)
a a
Colo curto < 25 Colo curto < 25 mm (18 -24 s) 200 mg de progesterona A partir do diagnóstico
mm isolado natural micronizada, até 36s+6
VV, ao deitar
Passado de História de parto prematuro 200 mg de progesterona 16s+0 a 36s+6
prematuridade anterior ou perda tardia de 2 o natural micronizada,
a
trimestre (> 18 semana) VV, ao deitar
Vaginose Vaginose bacteriana Metronidazol 500 mg, < 20as
bacteriana sintomática VO, de 12/12h por 07
dias ou gel 0,75%, via
vaginal, por 5 dias
(CDC, 2015)

281
 ANEXO II
Tabela 3. Drogas utilizadas para corticoterapia em pacientes com trabalho de
parto prematuro na Maternidade Climério de Oliveira (EBSERH / UFBA), 2016.

Droga Posologia
Betametasona 12 mg, IM, 24/24h por 02 dias
consecutivos

Dexametasona 06 mg, IM, de 12/12h, por 02 dias

consecutivos

Tabela 4. Esquemas utilizados para neuroproteção em pacientes com trabalho de

parto prematuro na Maternidade Climério de Oliveira (EBSERH / UFBA), 2016.

Droga Posologia Efeitos colaterais

Formulação: Ampola com 05 g em 10 ml Rubor, sensação de
queimor, cefaleia.
Ataque  08 ml da ampola (4g), diluída em
MgSo4 42 ml de SG a 5%, IV, em BI, 150 ml/h
Manutenção 05 ampolas (25g) diluídas em
450 ml de SG a 5%, IV, em BI, 21 ml/h até o
parto ou por 24h.

Tabela 5. Drogas utilizadas para profilaxia da transmissão intra-parto do

Estreptococo agalactiae do grupo B em pacientes com trabalho de parto prematuro
na Maternidade Climério de Oliveira (EBSERH / UFBA), 2016.

Droga Posologia
1ª opção – Penicilina G Cristalina Ataque  5.000.000UI IV

Manutenção  2.500.000 a 3.000.000UI de 4/4h

até parto.

2ª opção – Ampicilina Ataque  2g EV

Manutenção  1g EV, de 4/4h até o parto

a
3 opção – Cefazolina Ataque  2g EV
(se alergia a penicilinas, com baixo risco
Manutenção  1g EV, de 8/8h até o parto
de anafilaxia)
Clindamicina Regime único  900mg EV de 8/8h até o parto.

282
Vancomicina Regime único  1g EV, 12/12h até o parto.
(se cultura evidenciar resistência à
Clindamicina)
Fonte: CDC, 2010.

ANEXO III

Fluxograma para realização da profilaxia intra-parto do Estreptococo agalactiae

do grupo B em pacientes com trabalho de parto prematuro na Maternidade
Climério de Oliveira (EBSERH / UFBA), 2016.

283
ANEXO IV

Fluxograma de diagnóstico de trabalho de parto prematuro na Maternidade

Climério de Oliveira (EBSERH / UFBA), 2016.

284
ANEXO V

285
Capítulo 19

Restrição do Crescimento Fetal

Relatores
Docente: Prof. Dr. Marcelo Aquino
Médico Residente: Dr. Maurício Grijó

Validado em 04 de agosto de 2016.

1.Introdução

A restrição do crescimento fetal (RCF), também chamada de crescimento

intrauterino restrito (CIUR), pode ser definida como a limitação patológica de um feto
em atingir o seu potencial de crescimento, geneticamente determinado.
Tradicionalmente, um feto é dito como tendo restrição de crescimento quando seu peso
é inferior ao percentil 10 para uma determinada idade gestacional. Ressalte-se aqui a
inadequação de tal conceito que, de forma equivocada, define a RCF como sinônimo de
feto PIG – Pequeno para a Idade Gestacional (este sim, feto com peso inferior ao
percentil 10 para a idade gestacional correspondente), como se fosse este último sempre
resultado de uma limitação patológica de seu crescimento.

2.Recursos Essenciais

Equipes de Obstetrícia e Neonatologia

Ultrassonografia obstétrica com Doplerfluxometria

Cardiotocografia

Perfil biofísico fetal,

Testes sorológicos

Cariotipagem fetal

3. Diagnóstico

A suspeita clínica da RCF requer uma adequada datação da gestação, a qual é

obtida, idealmente, por exame ultrassonográfico realizado até a vigésima semana
gestacional. Uma altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional permite

286
sua suspeita e impõe a realização de uma ultrassonografia obstétrica para a
determinação do peso fetal.

A estimativa ultrassonográfica de um peso fetal abaixo do percentil 10 para uma

determinada idade gestacional confirma o diagnóstico de um feto PIG. Uma vez
confirmado se tratar de um feto PIG, faz-se necessária a distinção entre os fetos PIG
constitucionalmente pequenos (70% dos casos) e aqueles que, por algum motivo,
tenham sido impedidos de atingir seu potencial de crescimento (30% restantes e os
únicos fetos PIG que, verdadeiramente, apresentam restrição do crescimento). Esse
último grupo de fetos apresenta elevada morbidade e mortalidade perinatais, bem como
risco de sequelas na vida adulta, beneficiando-se de um diagnóstico precoce e de uma
intervenção oportuna.

As causas da RCF podem ser divididas em dois grandes grupos:

a) fatores fetais intrínsecos que reduzem o seu potencial de crescimento

(como cromossomopatias e infecções congênitas;

b) condições intrauterinas que cursem com diminuição do aporte de

nutrientes e oxigênio ao feto (como insuficiência placentária).

4. Diagnóstico Etiológico

Quando se está diante de um feto PIG, deve-se procurar distinguir o feto

constitucionalmente pequeno, que não requer maiores cuidados nem se beneficia com
intervenção alguma, daquele feto com real RCF, e que pode se beneficiar de uma
intervenção oportuna. Essa distinção nem sempre é fácil e requer uma anamnese e um
exame físico completos (para identificar doenças maternas comumente associadas a
RCF) e a avaliação, em conjunto, de diversos parâmetros, a saber: grau de desvio da
normalidade, curva de crescimento fetal, proporções entre os diversos segmentos fetais,
volume de líquido amniótico, Doppler de artérias umbilical e cerebral média e presença
ou não de marcadores ultrassonográficos de cromossomopatias.

A ausência de doenças maternas associadas à RCF, um pequeno desvio da

normalidade (peso fetal entre os percentis 3 e 10), uma curva de crescimento linear
(embora com peso fetal abaixo do percentil 10), uma simetria nos diversos segmentos
fetais (polo cefálico, abdome e ossos longos igualmente pequenos), um volume de LA
normal, uma resistência vascular normal nas artérias umbilical e cerebral média e a
ausência de malformações fetais sugerem, fortemente, tratar-se de um feto
constitucionalmente pequeno.

Achados similares aos acima descritos, mas com a presença de determinadas

malformações estruturais fetais (os chamados marcadores ultrassonográficos de

287
cromossomopatias), são comuns em fetos portadores de defeitos cromossômicos ou
infecções congênitas. Seu diagnóstico pode ser confirmado, respectivamente, pela
determinação do cariótipo fetal e por testes sorológicos maternos.

Por sua vez, a ocorrência de patologias maternas associadas à RCF, um maior

desvio da normalidade (peso fetal abaixo do percentil 3), um achatamento da curva de
crescimento (que se distancia, cada vez mais, da curva de crescimento de um feto
normal), uma assimetria nos segmentos fetais (abdome proporcionalmente menor que os
demais segmentos), um volume de líquido amniótico diminuído (oligoidrâmnio) e um
aumento da resistência vascular na artéria umbilical (ou diminuição da resistência
vascular na artéria cerebral média), em um feto sem malformações, apontam para o
diagnóstico de uma RCF, secundária a uma insuficiência placentária.

5. Conduta

Aqui será abordada a conduta em casos de RCF em fetos cromossomicamente

normais e sem malformações estruturais. A conduta adotada em casos de RCF
secundário a cromossomopatias ou infecções congênitas será tema de outro capítulo.

A avaliação ultrassonográfica seriada do crescimento fetal e o controle da

vitalidade fetal são os elementos-chaves no manejo da RCF nesses casos, e têm como
objetivo identificar os fetos que estejam em alto risco de óbito intrauterino e que
possam se beneficiar de uma antecipação do parto.

Para a avaliação do crescimento fetal, ultrassonografias obstétricas devem ser

realizadas a intervalos de 3 a 4 semanas. Como já mencionado acima, uma velocidade
de crescimento normal em um feto PIG sugere um feto constitucionalmente pequeno,
enquanto um achatamento da curva de crescimento sugere se tratar de um caso de
insuficiência placentária.

Para a monitoração do bem-estar fetal, o Doppler das artérias umbilical e cerebral

média deve ser realizado a partir do momento do diagnóstico de um feto PIG e, uma vez
normal, repetido a intervalos semanais. Em casos de fetos PIG constitucionalmente
pequenos, a gestação deverá ser interrompida entre 39 e 40 semanas.

Não há um consenso acerca da época ideal do parto de um feto com restrição do

crescimento. Empiricamente, a decisão de interromper uma gestação de um feto com
restrição deve ser tomada quando o risco de óbito fetal intrauterino, devido à
insuficiência placentária, for maior que o risco de óbito neonatal, devido à
prematuridade. Tal decisão deve ser embasada em uma combinação de fatores,
incluindo idade gestacional, Doppler das artérias umbilical e cerebral média (ou, quando
necessário, do ducto venoso) e a presença ou não de outros achados, como patologias

288
maternas associadas à insuficiência placentária, o achatamento da curva de crescimento
e o oligoidrâmnio.

Assim sendo, sugerimos que, uma vez o Doppler das artérias umbilical e cerebral
média se mostre alterado, o mesmo seja repetido duas vezes por semana (em conjunto
com Doppler do ducto venoso) e a gestação interrompida com 37 semanas, mesma
conduta adotada quando presente algum outro fator de agravamento do quadro clínico
(peso fetal abaixo do percentil 3, achatamento da curva de crescimento, oligoidrâmnio
ou patologias maternas associadas à insuficiência placentária) (vide fluxograma abaixo).

Em casos de extremos de insuficiência placentária, como observados na diástole

zero e na diástole reversa da artéria umbilical, sugerimos a internação da paciente e a
repetição diária do Doppler do ducto venoso, com a interrupção da gestação em caso de
alteração do mesmo ou quando a gestação atingir, respectivamente, 34 e 32 semanas
(vide fluxograma abaixo).

Se a vitalidade fetal estiver preservada, um parto vaginal com monitorização

contínua pode ser realizado. Caso a mesma esteja comprometida, a cesariana está
indicada.

Referências Bibliográficas:

LEES, C. et al. Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction:
cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe
(TRUFFLE). Ultrasound In Obstetrics & Gynecology, [s.l.], v. 42, n. 4, p.400-408, 23
set. 2013. Wiley-Blackwell. http://dx.doi.org/10.1002/uog.13190.

PILLIOD, Rachel A. et al. The risk of intrauterine fetal death in the small-for-
gestational-age fetus. American Journal Of Obstetrics And Gynecology, [s.l.], v.
207, n. 4, p.3181-3186, out. 2012. Elsevier BV.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2012.06.039.

Fetal growth restriction. Practice Bulletin No. 134. American College of Obstetricians
and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:1122–33.

BERKLEY, Eliza; CHAUHAN, Suneet P.; ABUHAMAD, Alfred. Doppler assessment

of the fetus with intrauterine growth restriction. American Journal Of Obstetrics And
Gynecology, [s.l.], v. 206, n. 4, p.300-308, abr. 2012. Elsevier BV.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2012.01.022.

289
ALFIREVIC, Zarko et al. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk
pregnancies. Cochrane Database Of Systematic Reviews, [s.l.], p.1-151, 21 jan. 2009.
Wiley-Blackwell. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd007529.

URAN, O. M. et al. Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact
on perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound In Obstetrics &
Gynecology, [s.l.], v. 38, n. 3, p.295-302, 29 ago. 2011. Wiley-Blackwell.
http://dx.doi.org/10.1002/uog.9011.

REGAN, Jodi; MASTERS, Heather; WARSHAK, Carri R.. Estimation of the Growth
Rate in Fetuses With an Abnormal Cerebroplacental Ratio Compared to Those With
Suspected Growth Restriction Without Evidence of Centralization of Blood
Flow. Journal Of Ultrasound In Medicine, [s.l.], v. 34, n. 5, p.837-842, maio 2015.
Wiley-Blackwell. http://dx.doi.org/10.7863/ultra.34.5.837.

MILLER, Jena; TURAN, Sifa; BASCHAT, Ahmet A.. Fetal Growth

Restriction. Seminars In Perinatology, [s.l.], v. 32, n. 4, p.274-280, ago. 2008. Elsevier
BV. http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008.04.010.

290
ANEXO I

FLUXOGRAMA ASSISTENCIAL 1

291
ANEXO II

FLUXOGRAMA ASSISTENCIAL 2

292
Capítulo 20

Sepse / Choque Séptico

Relatores:
Docente: Prof. Dr. James José de Carvalho Cadidé
Preceptora: Dra. Jacielma Freire (Serviço de Vigilância e Segurança do Paciente)
Médicos Residentes: Dra. Taline Brito Andrade Fernandes e
Dr.Marcos Vinícius Carruego
Colaboradoras: Farmacêutica Sra. Núbia Paiva
Enfermeira: Sra.Maíza Ramos

Validado em 04 de maio de 2017.

1. Conceitos

Sepse: Presença provável ou confirmada, de infecção junto a manifestações

sistêmicas de tal infecção. A presença dos critérios abaixo deve alertar a equipe
multidisciplinar para o diagnóstico:
 Temperatura > 37,8°C ou < 36° C;
 Frequência cardíaca > 90 bpm;
 Frequência respiratória > 20rpm, ou PaCO2 <32 mmHG;
 Leucócitos totais > 12000/mm3, ou < 4000/mm3 ou presença de > 10%
de formas jovens (desvio à esquerda).
A presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de sepse. Segue abaixo as
principais disfunções orgânicas:
 Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA >
40 mmHg);
 Oligúria (<= 0,5 ml/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2 mg/dl);
 Relação PaO2/FiO2 <300, necessidade de O2 para manter SpO2>90%;
 Contagem de plaquetas < 100000/mm3 ou redução de 50% no número de
plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
 Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases <= 5,0 mEq/l e lactato
> do valor normal;
 Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
 Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).

Choque Séptico: Hipotensão induzida por sepse (PAS <90 mmHg PAM < 70
mmHg, ou PAS com diminuição de 40 mmHg ou dois desvios padrão abaixo do

293
normal, excluídas outras causas de hipotensão) persistente apesar de ressuscitação fluida
adequada.

IMPORTANTE:
Pacientes imunodeprimidos (idosos, portadores de doenças crônicas, uso de medicações
imunossupressoras) podem não apresentar critérios de SIRS mesmo em sepse. Dessa
forma, nesse grupo de pacientes, uma dessas disfunções, sem outra explicação, deve
deflagrar o pacote de sepse. Em qualquer tempo que esteja afastado o diagnóstico de
infecção o antimicrobiano pode ser suspenso.

Considerações:
Congresso do International Sepsis Forum:
 Revisão das definições de Sepse (a definição de um caso de sepse só era
realizada com os critérios de disfunção orgânica);
 Excesso de sensibilidade do diagnóstico de sepse em países desenvolvidos, o
que não agrada médicos, pesquisadores e fontes pagadoras;
 Escolha dos fatores para o qSOFA (taquipneia, hipotensão e alteração mental)
para definir sepse na presença de infecção. (São realmente os fatores que logo
chamam a atenção num paciente que chega na emergência ou está numa
enfermaria de hospital);
 Esperar que o paciente tenha 2 destes 3 para definir sepse pode atrasar o
tratamento.
 O trabalho de triagem em emergência ou no andar (time de resposta rápida)
requer sensibilidade alta, e não priorizar especificidade.
 Outro grande ponto de controvérsia é a ausência do lactato sérico nas definições
de sepse, ficando apenas para definir choque séptico. A presença do lactato não
acrescentou sensibilidade ou especificidade ao modelo devido: a ausência da
medida de lactato em mais de 80% dos pacientes com infecção na coorte da
UPMC; um fator associado à hiperlactatemia é a hipotensão, que pode ter sido
mais forte estatisticamente no modelo de regressão logística que definiu o
qSOFA.

294
  O qSOFA não mostrou acurácia suficiente nos pacientes em UTI. A
recomendação é de usar alterações de mais de 2 pontos no escore SOFA para
ajudar a definir sepse.

Tabela 1: SOFA Escore:

SOFA Escore 0 1 2 3 4
Respiração
PaO2 / FiO2 >400 <400 <300 <200 <100
(a)
Coagulação
Plaquetas >150 <150 <100 <50 <20
10³/mm
Hipotensão Dopamina< Dopamina>5 ou Dopamina>
Cardiovascul PAM>7 PAM<7 =5 Epinefrina ou 15 ou
ar (b) 0 0 Ou norepinefrina<=0 Epinefrina
Dobutamina ,1 ou
norepinefrin
a >0,1
Fígado <1,2 1,2 - 1,9 2,0 - 5,9 6,0 – 11,9 >12
Bilirrubina
mg/dl
SNC >14 13 - 14 10 - 12 6–9 <6
escala de
coma de
Glasgow
Renal <1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 <500 >5 ou <200
Creatinina ou
débito
urinário
(a) Com suporte ventilatório (b) Agentes adrenérgicos administrados por pelo
menos 1 hora (doses em g/Kg/min

Dependendo do grau de comprometimento, são atribuídos escores entre zero e 4 a cada

um dos sistemas: cardiovascular, respiratório, hepático, hematológico, neurológico e
renal.

295
 2. Aplicação do Score SOFA
Aplica-se a todas as unidades assistenciais que identifiquem pacientes com perfil
estabelecido neste protocolo. Dessa forma todo paciente com suspeita ou certeza de
infecção com um aumento maior igual a 2 pontos no qSOFA em resposta a uma
infecção tem critério de Sepse. Se está definido sepse associada a necessidade de
vasopressores para manter PAM>65 E lactato > 2mmol/l após reanimação volêmica
adequada então define-se choque séptico.

3. Justificativa
Considerando a gravidade da patologia relacionada nesse protocolo, a necessidade
de abordagem sistemática das condutas nas unidades da assistência visa garantir melhor
eficiência terapêutica, protegendo a saúde objetivando preservar a vida.

4. Objetivos
Reconhecer a partir de critérios padronizados um quadro de sepse e suas escalas de
gravidade. Otimizar a abordagem multidisciplinar da sepse e choque séptico nas
unidades assistenciais com o objetivo de melhor qualidade no atendimento, redução de
morbi-mortalidade e custos.

5. Material Necessário:
. Suporte diagnóstico laboratorial especializado (hematológicos, microbiológicos e
bioquímicos);
. Suporte para transferência de pacientes com necessidade de tratamento em
Unidade de Terapia Intensiva,
. Bomba de infusão contínua,
. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar,
. Esfigmomanômetro, estetoscópio e termômetro,
. Cateteres: Cateter Arterial Vascular Central, Jelcos para Pressão Invasiva Arterial
. Medicamentos preconizados nos protocolos individuais (antimicrobianos, aminas,
cristalóide, sedativos, curares, etc).

6. Pessoal Necessário:
. Equipe médica e especialidades de suporte;
. Enfermeiro e técnico de enfermagem;
. Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional; Fisioterapia;
. Bioquímicos;
. Farmacêuticos;
. Fonoaudiologia;
. Psicologia;

296
. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar;
. Comissão Local de Protocolos Clínicos;
. Equipe de terapia dialítica;
. Equipe de terapia transfusional.

7. Atividades Essenciais:
Registrar o momento da suspeita, data e hora; no prontuário ou na folha específica de
triagem do protocolo institucional.

8. Identificação do paciente com sepse

8.1. Detecção de Pacientes Sépticos

8.1.1 Verificar se há pelo menos 2 critérios de SIRS.

 Temperatura > 37,8°C ou < 36° C;
 Frequência cardíaca > 90 bpm;
 Frequência respiratória > 20rpm, ou PaCO2 <32 mmHG;
 Leucócitos totais > 12000/mm3, ou < 4000/mm3 ou presença de > 10%
de formas jovens (desvio à esquerda).

8.1.2 Verificar se há história compatível com Infecção aguda

Ex:
Pneumonia / Empiema; Infecção do trato urinário; Infecção abdominal aguda
Meningite; Infecção de pele/ partes moles/outros

8.1.3 Verificar se há pelo menos 01 critério de disfunção orgânica aguda3.

 Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA >
40 mmHg);
 Oligúria (<= 0,5 ml/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2 mg/dl);
 Relação PaO2/FiO2 < 300 - necessidade de O2 para manter SpO2>90%;
 Contagem de plaquetas < 100000/mm3 ou redução de 50% no número de
plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
 Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases <= 5,0 mEq/l e lactato
> do valor normal;
 Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
 Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).m (

Ao iAo final do protocolo, disponível ficha de triagem de sepse adaptada do Instituto

latino Americano de Sepse.

297
 9. Pacote inicial de Sepse – Primeiras 3 horas a partir do registro.

IMPORTANTE: Todas as pacientes com critérios de disfunção orgânica deverão

ser reguladas para unidade com suporte de UTI para adultos.

9.1 Exames
Pacote de exames
Solicitar lactato arterial inicial e ao final da terceira hora. Encaminhar
imediatamente para que o resultado esteja disponível em menos de 30 min.

Solicitar 2 hemoculturas antes do início do antibiótico, em sítios diferentes ao

mesmo tempo, desde que não atrase o início da antibioticoterapia. Coletar outras
culturas se indicado (solicitação e coleta < 15 mim).

Gasometria venosa central 60/60 min até ScvO ≥ 70 mmHg (anote hora ScvO2
≥70), se acesso central disponível

Solicitar gasometria, hemograma, glicose, Na, K, Ur, Cr, bilirrubinas, PCR

quantitativa e outros se indicado.

Solicitar exames de imagem conforme a clínica apresentada.

9.2 Antibioticoterapia e foco infeccioso

Iniciar antibiótico de amplo espectro em tempo < 1 h de acordo com o protocolo de

terapia empírica da MCO (descalonar após resultados de culturas). Para pacientes sem
critérios de disfunção orgânica, provenientes da comunidade, introduzir ceftriaxone
associado a Metronidazol; pacientes sem disfunção orgânica provenientes de outra
unidade hospitalar, introduzir Piperacilina/ Tazobactan. Pacientes com critérios de
disfunção orgânica provenientes de comunidade introduzir Piperacilina/ Tazobactan,
provenientes de outra unidade hospitalar introduzir Meropenem e Vancomicina.
Remoção URGENTE de foco infeccioso, se houver (no máximo em 12 horas). Se
suspeita de infecção por cateter, retirá-lo imediatamente, encaminhando ponta para
cultura.

Posologia dos antimicrobianos:

Ceftriaxone: 2g IV de 12 em 12 horas até estabilização do quadro e/ou definição do
foco infeccioso quando poderá passar para 2g a cada 24 horas.

Meropenem:1g IV de 8 em 8 horas até estabilização do quadro e/ou definição do foco

infeccioso quando reduzirá para 500 mg de 8 em 8 horas.

298
Metronidazol: 1g na dose inicial, seguido de 500 mg a cada 6 horas até estabilização do
quadro e/ou definição do foco quando reduzirá para 500 mg a cada 8 horas.

Piperacilina/ Tazobactan:4,5g IV de 8 em 8 horas.

Vancomicina: 15 a 20mg/Kg/dose, duas vezes ao dia. Não exceder 2g/dia.

9.3 Procedimentos

Considerar necessidade de:

Punção de jugular externa
Cateterização venosa central (PVC)
Cateterização vesical (CV)
Ventilação mecânica (VM)
Cateter duplo lúmen

9.4 Fluidoterapia endovenosa:

Reposição volêmica agressiva precoce em pacientes com hipotensão ou lactato

acima de 02 vezes o valor de referência.
Cristaloides (soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato) IV 30 ml/kg. Até
reestabelecimento de parâmetros clínicos não invasivos (PA e FC)
Se persistir a hipotensão, a cada 30 minutos fazer desafio de fluido com observação
das variáveis dinâmicas (ex: alteração da pressão de pulso, variação do volume
sistólico) ou estáticas (ex: pressão arterial, FC).
Observação criteriosa de pacientes cardiopatas.

9.5 Vasopressores

Se a parâmetros clínicos permanecerem inadequados PAM permanecer 65 mmHg

apesar de atingir PVC de 8-15 mmHg, iniciar terapia vasopressora. Pode ser necessário
empregar vasopressores precocemente como na emergência em pacientes com choque
séptico.
Noradrenalina: titular dose at PAM ≥ 65 a 90 mmHg (anote hora PAM ≥ 65 mmHg).

9.6 Avaliações/reavaliações

Monitorização cont nua da Scv02 at ≥70 mmHg

Aferição de PA

299
Solicitar lactato ao fim da sexta hora.

Transfusão de hemoderivados.

Se PVC, PAM e Ht foram otimizadas, e SvcO2 < 70%, considerar terapia inotrópica.

Dobutamina 2,5 mcg kg min, titular a cada 30 min at SvcO2 ≥ 70% at 20

mcg/kg/min.

10. Terapias de suporte para sepse

10.1. Corticosteroide

Paciente dependente de altas doses de vasopressor – Administrar hidrocortisona 50 mg

IV de 6/6 h.
Não utilizar na ausência de choque, exceto se já fazia uso prévio.

10.2. Controle glicêmico

Iniciar o controle glicêmico em pacientes com instabilidade hemodinâmica a cada 1 ou

2 horas até estabilização e de 4/4 horas após.

Iniciar infusão contínua e insulina se duas medidas de glicemia > 180 mg/dl.

Manter níveis glicêmicos até 180 mg/dL

Ventilação mecânica

Pressão de plat inspiratória ≤ 30 cm H2O.

Volume corrente – meta de 6 ml/kg.

Titular menor PEEP necessária para impedir colapso alveolar e garantir SaO 2>90%.

Manobras de recrutamento devem ser usadas em pacientes sépticos com hipoxemia

refratária.

300
10.3. Nutrição
Administração de alimentação oral ou enteral, se necessário, conforme tolerância da
paciente, ou fornecimento exclusivo de glicose intravenosa dentro das primeiras 48
horas de diagnóstico.

11. Manejo subsequente do paciente séptico

Prosseguindo o tratamento após 24 horas:

Controle do foco infeccioso;
Descalonamento dos antimicrobianos de acordo com microbiologia (em 48-72 horas) e
monitorização terapêutica (Ex: dosagem de vancomicina);
Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda;
Avaliar suspensão intermitente de sedação;
Evitar uso de curares;
Protocolos de desmame da V.M.
Desmame de corticóides, quando os vasopressores não forem mais necessários.

12. Responsabilidade de cada profissional

12.1 Laboratório
São atribuições dos profissionais de laboratório: receber solicitação médica,
cadastro do paciente e do exame solicitado, identificação do paciente no setor
solicitante, coleta dos materiais necessários do paciente, preparo de amostras para
análise, manutenção preventiva dos equipamentos, provimento de insumos e reagentes
necessários, realização dos exames, análise dos resultados pelo laboratório,
liberação/informação dos resultados para o setor, entrega dos laudos para o setor.
Na sepse:
 Realizar a coleta de exames imediatamente (Idealmente em 15 minutos, máximo
em 30 minutos), tão logo seja solicitada por telefone, pela enfermagem, e desde
que seja informado que se trata de sepse;
 Coleta de gasometria venosa. Liberar resultado de “gasometrias” em 15 minutos;
 Tempo ideal máximo para resultado do lactato: 30 minutos;
 Liberar os demais resultados dos enxames do “Pacote de Sepse” em 2 horas e 30
minutos (exceto culturas).
 Entrada solicitação de exame pelo profissional médico
 Coleta de material para exame no setor solicitante
 Solicitação da Enfermagem por telefone com comunicação de alerta de sepse
por meio eletrônico e/ou manual
 Idealmente em 15 minutos, máximo em 30 minutos.
 Hemoculturas

301
  Coleta em dois sítios diferentes
 Tempo < 45 minutos.
 Gasometria Arterial e Venosa e Lactato inicial, final da terceira e da sexta hora
 Demais exames: 2 horas e 30 minutos.

12.2. Enfermeiro
 Realizar acolhimento com classificação de risco – Protocolo de Manchester e
aferição de dados vitais orientada;
 Comunicar ao médico plantonista alterações de dois ou mais sinais vitais e
demais achados no exame físico;
 Registrar o horário de alteração, quais alterações e demais comunicações
realizadas ao médico;
 PREENCHER NOTIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM
 Coordenar junto ao médico as ações da equipe de assistência na execução do
pacote de seis horas e realizar supervisão de enfermagem;
 Em conjunto com o médico, preencher formulário de Sepse e Choque Séptico
sobre ações de pacote de seis horas;
 Providenciar oxigenoterapia se necessário:
 Realizar monitorização;
 Orientar o técnico de enfermagem (mensuração PVC, PA, oximetria,
monitoramento cardíaco, balanço hídrico, glicemia capilar, etc.);
 Observar meta de PVC, 8 a 12 mmHg (se em VM até 15 mmHg), diurese
maior/igual 0,5 ml/Kg/h, saturação venosa maior 70%;
 Solicitar laboratório registrando o horário da solicitação (tempo entre o pedido e
a coleta deve ser inferior a 15 minutos);
 Verificar resultados junto a equipe (primeiros resultados devem estar disponíveis
em, no máximo 30 minutos);
 Coletar sangue de acesso venoso central, se solicitado;
 Identificar a prescrição com o diagnóstico de Sepse e Choque Séptico;
 Orientar o técnico de enfermagem quanto à necessidade de envio imediato a
farmácia local;
 Supervisionar prescrições, como infusão de fluídos, vasopressores e
administração de antibióticos;
 Realizar cateterismo vesical se prescrito e coletar urina, se necessário;
 Atender intercorrências;
 Encaminhar solicitação transferência para a regulação;
 Acompanhar transporte do paciente para ambulância equipada para Cuidados
Intensivos;
 Organizar registros do prontuário e realizar comunicações necessárias.

302
12.3. Técnico de Enfermagem
 Admissão do paciente (sala de observação apropriada para urgência);
 Aferir sinais vitais na admissão e conforme prescrição, assim como nas
reavaliações em caso de instabilidade hemodinâmica;
 Comunicar ao enfermeiro no caso de dois ou mais sinais vitais alterados, e na
ausência deste, ao médico plantonista;
 Registrar o horário de alteração, quais alterações e demais comunicações
realizadas ao enfermeiro e/ou médico;
 Administrar oxigênio conforme prescrito;
 Auxiliar o enfermeiro na monitorização do paciente e no atendimento de
emergências;
 Dirigir-se à farmácia para atendimento da prescrição de antimicrobianos
rapidamente, com prescrição carimbada assinada pelo prescritor e comunicação
verbal na apresentação à farmácia;
 Administrar antimicrobianos, imediatamente após coleta de cultura;
 Se forem prescritos dois antibióticos, sendo um deles em bolus, administrar
primeiro este e, logo após, o outro com diluição. Se necessário, puncionar duas
veias periféricas, para que a administração ocorra o mais rápido possível;
 Realizar registro das ações e horários de execução das mesmas, comunicar
alterações à equipe.

12.4. Médico
 Identificar pacientes que devem ser incluídos no protocolo, comunicar equipe e
proceder registros necessários, inclusive hora do diagnóstico e da disfunção na
SEPSE; (obstetra)
 Responsabilidade pela implementação de protocolo e compartilhamento do
monitoramento de ações do pacote de seis horas com a equipe de enfermagem;
(obstetra)
 Se necessário, providenciar acesso venoso profundo observando rotinas de
barreira máxima (CCIH); (verificar com anestesista)
 Solicitar coleta de exames laboratoriais e exames de imagem se
necessárioOBSTETRA;
 Avaliar resultados de exames e solicitar nova dosagem de lactato ao final da
terceira e da sexta hora. Avaliar saturação venosa central; (sangue coletado do
acesso central, com leitura no hemogasômetro)
 Prescrever bolus de fluídos e vasopressores se hipotensão refratária; (anestesio/
obstetra)

303
  Avaliar antibiótico adequado de acordo com provável foco infeccioso; (obstetra
discutir com infecto se necessário)
 Se necessária remoção de foco, solicitar parecer da equipe cirúrgica
imediatamente (prazo de 12 horas);
 Preencher ficha de antimicrobiano;
 Solicitar transferência através da regulação para Unidade de Terapia Intensiva
(UTI); (obstetra)
 Monitorar e executar ações para atingir as metas das primeiras 6 horas;
 Responsável pelo tratamento até transferência do PacienteOBSTETRA;
 Notificar em Impresso Ficha e ficha de Sepse e Choque Séptico.

12.5. Farmácia
 Dispensar antimicrobianos prescritos e diluentes específicos, soluções de
reposição volêmica e outros medicamentos em até 15 minutos, com prioridade
para prescrições identificadas por sepse /choque séptico;
 Acompanhamento do farmacêutico clínico.
 Avaliar prescrição e ficha de antimicrobiano.

12.6. Comissões/ Grupos de trabalho do NSP para Protocolos Clínicos

 Implementar os Protocolos com o apoio da gestão;
 Realizar treinamentos para as coordenações relativos ao protocolo de sepse e sua
operacionalização;
 Monitorar a aplicação dos protocolos a partir de visitas técnicas, com registros,
fechamento estatístico e análise dos resultados;
 Investigar os casos de sepse;
 Divulgar resultados nos setores, com abrangência de toda equipe
multiprofissional

13. Orientações para procedimentos essenciais

14.1 Administração de Hemoderivados

. Apenas transfundir glóbulos vermelhos após resolução da hipoperfusão de tecido e na
ausência de agravos na saúde, se a concentração de HB < 7g/dl, visando correção para
concentração entre 7g/dl e 9g/dl em adultos;
. Na anemia associada a sepse grave, não usar eritropoetina como tratamento
específico;
. Não corrigir anomalias laboratoriais de coagulação na ausência de hemorragia ou
procedimentos invasivos planejados com plasma fresco congelado;
. Não usar antitrombina para tratamento de sepse grave e choque séptico;

304
. Administrar plaquetas profilaticamente quando a contagem estiver abaixo de
10.000/mm3 na ausência de sangramento aparente. Se risco de hemorragia, administrar
quando as plaquetas estiverem abaixo de 20.000/mm3. Quando evidência de
sangramento ativo, necessidade de cirurgia ou procedimentos invasivos, administrar
mesmo com plaquetas mais altas.

14.2 Ventilação mecânica da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

(SDRA) induzida por sepse
. Solicitar suporte do profissional de fisioterapia e se necessário apoio do anestesista;
. Visar um volume corrente do peso corporal previsto de 6ml/Kg;
. Medir as pressões de platô tendo por meta limite superior em um pulmão inflado
passivamente, inicialmente, pressão de platô menor que 30 cm H2O;
. Aplicar Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP), evitando atelectotrauma (colapso
alveolar na expiração final;
. Na SDRA moderada a grave induzida por sepse considerar estratégias baseadas em
PEEP mais altos;
. Usar manobras de recrutamento em pacientes sépticos com hipoxemia refratária grave;
. Manter a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus nos pacientes que estão em ventilação
mecânica (VM) prevenindo risco de aspiração/ pneumonia associada a VM (PAV);
. Ponderar risco/benefício do uso da Ventilação Não Invasiva (VNI);
. Testar regulamente a ventilação espontânea para desmamar a VM, usando os seguintes
critérios: pacientes despertáveis, hemodinamicamente estáveis sem drogas vasoativas,
sem novos eventos patológicos, com baixo requisito de VM e PEEP, baixo requisito de
FIO2 (possibilidade de troca para máscara facial ou cânula nasal)
. Não usar beta 2-agonistas para pacientes sem broncoespasmo ou outras indicações
específicas.

14.3 Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular em sepse

Minimizar sedação contínua ou intermitente em pacientes sépticos mecanicamente
ventilados,
Evitar bloqueadores neuromusculares (BNM) devido ao risco de efeito prolongado após
descontinuação;
Em pacientes com SRDA precoce induzida por sepse e PaO2/Fio2 menor 150 mmHg,
fazer uma série curta de BNM (no máximo 48 horas).

14.4 Controle da glicemia

Iniciar dosagem de insulina quando dois níveis consecutivos de glicemia forem
superiores a 180 mg/dl;
Monitorar glicemia a cada 1 a 2 horas até estabilização dos níveis glicêmicos e infusão
de insulina. A partir de então, monitorar a cada 4 horas;

305
Interpretar com cautela os níveis obtidos por glicemia capilar, uma vez que valores
obtidos em sangue ou plasma são mais fidedignos.

14.5 Terapia de substituição renal / Hemodiálise intermitente

Usar terapias contínuas para promover equilíbrio fluido em pacientes sépticos
hemodinamicamente instáveis.
Profilaxia para Trombose Venosa Profunda (TVP)
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) em doses subcutâneas diária. Se o
Clearance de creatinina for menor que 30ml/min usar heparina não fracionada (HNF) ou
dalteparina.

14.6 Exames solicitados na investigação inicial da sepse

Ácido lático / lactato nas primeiras 3 horas, repetindo em 6 horas se o inicial estiver
elevado. Quando constatada hiperlactatemia ou hipotensão administrar cristalóides
30ml/Kg ainda ns primeiras 3 horas. Caso não haja resposta a reposição volêmica,
constata-se o choque séptico e introduz droga vasopressora mantendo a PAM acima de
65 mmHg;
Hemoculturas (duas amostras) antes da antibioticoterapia que deve ser instituída o
quanto antes, nas primeiras 3 horas do atendimento;
Leucograma;
Gasometria arterial;
Bioquímica básica (PCR, bilirrubinas, glicemia, ureia, creatinina);
Bioquímica complementar (TGO, TGP, eletrólitos, amilase, lipase, sumário de
urina);
Demais culturas (urocultura, coleções, feridas...);
Exame complementar de imagem (US, TC...)

14. Indicadores:

Serão realizadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), auditorias rotineiras para
verificação do cumprimento deste protocolo, visando a correta aplicação dos critérios de
identificação de sepse e respeito ao tempo de aplicação do pacote de sepse inicial. Serão
utilizados dois indicadores:

15.1N° de diagnósticos estabelecidos conforme os critérios do ítem 8.1;

15.2Proporção de pacientes com hemoculturas coletadas no tempo estabelecido no
ítem 9.1.

306
Referências Bibliográficas:

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, Roteiro de Implementação de

Protocolo Assistencial Gerenciado, disponível em:
http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/roteiro-de-implementacao.pdf .
Acesso em abr.2017

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, Campanha de sobrevivência a sepse

protocolo clínico, revisado em março de 2016, disponível em:
www.sepsisnet.org/upfiles/arquivos/protocolo-de-tratamento.pdf. Acesso em abr.2017

Japiaçu, André, Artigos comentados em terapia intensiva. Disponível em:

http://artigoscomentados.blogspot.com.br/2016/02/novas-definicoes-de-sepse-
polemica.html. Acesso em abr.2017

Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Diretrizes Clínicas

Protocolos Clínicos; 2014. Disponível em WWW.fhemig.mg.gov.br. Acesso em ago.
2015

UpToDate, Drug information – Uptodate, disponível em

https://www.uptodate.com/contents/vancomycin-drug-information acesso em
04/01/2018

307
 Fluxograma de Protocolo de Sepse

Abordagem multidisciplinar

AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS

Início 1- Temperatura > 38,3 ou < 36 ºC
2- Frequência cardíaca > 90bpm ou Alteração de
queda > 40 mmHg pelo menos 02 Não
Frequência respiratória > 20 irpm SINAIS
3-Frequência respiratória > 20 irpm VITAIS?
4-Tremores ou calafrios Manter
5-PA sistólica < 90 mmHg observação
6-Diminuição da diurese
7-Sonolência ou confusão mental
8-Necessidade de uso de oxigênio

COMUNICAR A
AFERIR OS DADOS SUPERVISÃO DE
NOVAMENTE ENFERMAGEM

Alteração de 2
ou mais Não
SINAIS Manter observação
VITAIS
SOLICITAR AVALIAÇÃO MÉDICA

SEPSE
PARA SER
CHOQUE SÉPTICO OU PELO MENOS 01 SINAL DE COMPLETADO
DISFUNÇÃO ORGÂNICA– REGULAR A PACIENTE EM 6 HORAS
5.Utilizar vasopressor
LIBERAÇÃ quando indicado
O 6.implantar cateter de e
RÁPIDA DA
monitorar PVC e
PACOTE 3 HORAS MEDICAÇÃ
O saturação venosa
quando indicado
1. Medir lactato
7.Nova medida de
2.Obter hemocultura
antes do antiocoterapia
3.Administrar antibióticos
de largo espectro
4.Administrar 30 ml/kg de
TERAPIA DE
cristalóide para METAS:
SUPORTE
hipertensão ou PVC 8-12 mm/Hg;
Uso de corticóide
hiperlactatemia PAM > 65 mmHg
50 mg
6/6 h em pacientes Saturação Venosa
com altas doses de Central > 70
vasopressor; mmHg
Controle glicêmico < Diurese > 0,5
180 mg/dl; ml/kg/h
Ventilação mecânica
com pressão de Platô
< 30 cmH20
Adaptado do Fluxograma do Protocolo
de Sepse da Rede FHEMIG – Fundação
Hospitalar do estado de Minas Gerais.

308
309
Capítulo 21.

Síndromes Hemorrágicas da 2ª Metade da Gestação

Relatores
Docente: Profa. Dra. Denise dos Santos Barata
Preceptores: Dra. Fabiana Freitas, Dra. Licemary Guimarães Lessa
Residentes: Dra. Cissa Araújo

Validado em 26 de janeiro de 2017

1.Introdução

As hemorragias representam importante causa de mortalidade materna não só no

Brasil como também em países desenvolvidos. Seu diagnóstico preciso, acompanhado
de hospitalização e terapêuticas de transfusões sanguíneas vem melhorando o
prognóstico nessas circunstâncias.
2. Causas

As principais patologias causadoras de hemorragias do terceiro trimestre são:

- Descolamento prematuro da placenta

- Placenta prévia

- Rotura do seio marginal

- Rotura de vasa prévia

- Lesões cervicais, cervicites, pólipos e Ca de colo uterino.

- Trauma no trajeto (lesões vaginais e vulvares)

2.1. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)

Conceito

É a separação da placenta normalmente inserida antes da expulsão fetal, após 20

semanas de gravidez.

Diagnóstico

310
 É essencialmente clínico, baseia-se na sintomatologia e pode apresentar-se sob
várias formas de gravidade. Pode ser auxiliado pela ultrassonografia e sugerido por
achados de cardiotocografia fetal. Incide em 0,4% a 1,3% das gestações.

Pode ocorrer de forma assintomática (com diagnóstico intra-parto e visibilização

direta de coágulos intra-uterino ou retro-placentário).

Quadro Clínico

- Sangramento vaginal escurecido associado a dor abdominal (sintoma mais

frequente) súbita e intensa, dor à palpação do útero e contrações uterinas, cursando com
taquissistolia ou hipertonia;

- Ao exame físico obstétrico pode evidenciar sangramento genital visível

externamente, hipertonia e/ou hiper-reatividade uterina, ausculta fetal difícil ou ausente,
bolsa das águas tensa ao toque e aumento progressivo da altura uterina (nos casos de
sangramento oculto);

- Ao exame físico geral, nos quadros de maior gravidade, pode-se observar

convergência tensional, hipotensão, estado pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais
indiretos de coagulação intravascular disseminada (CIVD), como petéquias, equimoses
e hematomas;

- Coagulopatia: a CIVD ocorre em 10 a 20% dos casos de DPP grave e

raramente é observada com feto vivo.

- Alterações da vitalidade fetal: nos casos agudos, comumente observam-se

alterações na cardiotocografia (bradicardia ou taquicardia fetal persistente, padrão
sinusoidal ou desacelerações tardias) ou no PBF (perfil biofísico fetal) indicativas de
insuficiência útero-placentária aguda.

- Todos esses sinais podem ou não estar presentes e a quantidade de

sangramento vaginal também não apresenta boa correlação com a extensão da
hemorragia materna e não deve ser utilizada como parâmetro da gravidade do quadro.

DPP crônico – sangramento vaginal de pequena monta, às vezes recorrente,

com ou sem sensibilidade uterina ou contrações, não se observa coagulopatia e a
cardiotocografia é normal.

Classificação do DPP (Sher & Statland 1985)

• GRAU I - não reconhecida clinicamente antes do parto; coágulo retro-

placentário
• GRAU II- intermediário; sinais clínicos e feto vivo

311
 • GRAU III- grave. Feto morto
III a: sem coagulopatia

III b: com coagulopatia

Diagnóstico Ultrassonográfico

A ultrassonografia mostra-se útil apenas para excluir casos de placenta prévia ou

quando o diagnóstico clínico de DPP é duvidoso.

Sinais ultrassonográficos sugestivos: visualização do coágulo retro placentário,

descolamento periférico da placenta, aumento localizado da espessura placentária,
elevações da placa coriônica e imagens compatíveis com coágulos no estômago fetal.

Exames Laboratoriais

Exames laboratoriais não se mostram úteis para o diagnóstico de DPP, deverão

ser solicitados para avaliação hemodinâmica e conduta da paciente.

 Teste de Weiner: colocar 5 a 10 ml sangue tubo de ensaio Banho Maria 37 º C.

o Tempo de coagulação de 10 min, tempo de observação 1 h= Coágulo

firme

o Alterado indica fibrinogênio < 100 mg %

 Contagem de plaquetas < 100.000 ml alterado

 Dosagem de Fibrinogênio (VN 300a 600 mg%), coagulopatia: < 100 mg%

 Produto degradação fibrinogênio-fibrina > 100 mcg/ml (alterado)

 Dosagem produtos da degradação da fibrina: Dímero D (Dímero da fibrina) –

proteína resultante do processo de coagulação < 500ng/dl

Diagnóstico Diferencial

- Patologias Obstétricas: rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa

prévia, placenta circunvalada ou bilobulada, Síndrome Hellp, fígado gorduroso agudo,
embolia amniótica, feto morto retido, modificações plásticas do colo uterino.

- Patologias não-Obstétricas: lesões cervicais (cervicite, ectopia, pólipos e

carcinoma de colo uterino), patologias vaginais (ulcerações, vaginites, varizes) e
vulvares, hematopatias.

Conduta

312
 Na vigência de hemorragia aguda, a assistência imediata é fundamental para
assegurar um melhor prognóstico materno-fetal.

 Cuidados hemodinâmicos maternos:

 Cateterização venosa de acordo com a gravidade. Utiliza-se cateter periférico ou

intracath;
 Sondagem vesical para avaliação do volume urinário e indiretamente da função
renal;
 Oxigênio úmido em máscara aberta;
 Monitorização contínua da pressão arterial, frequência cardíaca e diurese;
 Avaliação laboratorial:
o Hemoglobina e Hematócrito;
o Avaliação da coagulação: teste de Weiner (formação e dissolução de
coágulo), coagulograma completo com plaquetas (plaquetas inferiores a
100.000 mm e TTPA elevado são sinais de CIVD), fibrinogênio
plasmático (quando menor que 100mg% indica coagulopatia de
consumo). Avaliar produtos da degradação da fibrina;
o Avaliação da função renal: uréia, creatinina e débito urinário (oligúria
quando se observa débito inferior a 25 ml/ hora em 4 horas e/ ou menos
de 400 ml em 24 horas);
o Avaliação metabólica e de função respiratória pela gasometria arterial.
 Reposição volêmica o mais precoce possível e a medida do necessário com
cristalóides, papa de hemácias, plasma fresco, crioprecipitados e plaquetas.
Ressalta-se a importância de reposição de hemoderivados.

 Conduta Obstétrica:
 Amniotomia imediata é fundamental e são considerados seus benefícios:
• Redução da compressão da cava inferior
• Dificulta ampliação do descolamento
• Melhora a hipertonia uterina
• Coordena as contrações uterinas
• Diminui a hemorragia
• Evidencia o hemoâmnio
• Diminui a pressão intra-uterina
• Reduz a incidência de coagulopatia
• Induz ou acelera o parto

313
  Feto vivo > 26 semanas, resolução via alta.
 Feto vivo < 26 semanas e/ou feto morto, na presença de estabilidade
hemodinâmica materna, pode-se proceder:
o amniotomia,
o indução do parto com ocitocina
o misoprostol (Prostokos) até 2 horas, com evolução;
o Caso não ocorra evolução em 1 hora  Parto cesárea.
Sempre tomar cuidados especiais com o pós-operatório dessas pacientes que podem
evoluir com necrose tubular renal aguda e Síndrome de Sheehan (alterações necróticas e
isquêmicas da hipófise).

Complicações no Pós-Parto:

 Apoplexia miometrial (útero de Couvelaire): aspecto tigróide com sufusões

hemorrágicas, fibras musculares dissociadas com infiltração sanguínea e capilares
dilatados  atonia uterina. (vide protocolo de Hemorragia Pós Parto)
o Tratamento:
• Ócitocicos: ocitocina/maleato de ergonovina (individualizar conduta)
• Misoprostol retal 800 mcg
• Histerectomia
 Necrose Tubular Aguda
 Síndrome de Sheehan

2.2. PLACENTA PRÉVIA (PP)

Conceito

É definida como uma placenta que recobre ou se implanta muito próxima do

orifício interno do colo uterino.

Diagnóstico Clínico

A Placenta Prévia deve ser suspeitada em qualquer gestante que se apresente com
sangramento vaginal indolor, a partir de 24 semanas.

 Sangramento vaginal indolor, no final do segundo ou início do terceiro trimestre,

imotivado, de início e cessar súbitos e de coloração vermelho-viva (70 a 80 %
dos casos). Esse sangramento tende a ser reincidente, agravando-se a cada
episódio;

 Útero de consistência normal e indolor à palpação abdominal;

314
  Contrações uterinas após episódio hemorrágico (10 a 20 % das gestantes),
observando-se tônus normal nos seus intervalos;

 Exame especular (EE): Pode evidenciar colo uterino de aspecto normal, tampão
mucoso sanguinolento, coágulo na vagina ou sangramento proveniente da
cavidade uterina. Na maioria dos casos, o colo está congesto e aberto, com
sangue dentro do canal.

 Pode haver casos de PP assintomáticos (menos de 10 %). Nestes casos, o

diagnóstico é apenas possível por ultrassonografia.

 O toque vaginal é PROSCRITO em caso de suspeita de placenta prévia, pelo

risco de ocasionar hemorragia (em casos excepcionais, deve ser realizado em locais
onde seja possível uma intervenção cirúrgica de emergência). Quando realizado mostra,
como sinal clássico, a sensação de massa esponjosa no segmento inferior.

Diagnóstico por Imagem

A ultrassonografia transvaginal é considerada padrão ouro. Deve-se identificar o

local da implantação (exceto em casos de parto imediato ou sofrimento fetal).
Idealmente deve ser realizado por profissionais experientes, com o transdutor
transvaginal introduzido cuidadosamente e acompanhado pelo monitor, a fim de evitar
que haja contato direto com o colo uterino.

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é alternativa quando a

ultrassonografia transvaginal for inconclusiva para o diagnóstico. Possibilita melhor
diagnóstico nos casos de placentas posteriores, não sofrendo interferência do polo
cefálico fetal.

Condições associadas:

Rotura prematura de membranas ovulares.

Apresentações fetais anômalas (as situações transversa e pélvica são,

respectivamente, 25 a 35 vezes e 2 a 3 vezes maiores)

Anomalias congênitas também são mais frequentes

Classificação:

I. Placenta prévia centrototal

II. Placenta prévia centroparcial
III. Placenta prévia marginal
IV. Placenta lateral ou de implantação baixa

315
Diagnóstico Diferencial

- Obstétricas: descolamento prematuro da placenta, rotura uterina, rotura de seio

marginal, rotura de vasa prévia, placenta circunvalada ou bilobulada, Síndrome Hellp,
fígado gorduroso agudo, embolia amniótica, feto morto retido, modificações plásticas
do colo uterino.

- Não-obstétricas: lesões cervicais (cervicite, ectopia, pólipos e carcinoma de

colo uterino), patologias vaginais (ulcerações, vaginites, varizes) e vulvares,
hematopatias.

Conduta

A conduta é definida de acordo com a idade gestacional e condições maternas e fetais.

 Gestação pré-termo com sangramento discreto: internação, controle de sinais vitais
maternos, controle de sangramento vaginal, controle de vitalidade fetal. Devemos
administrar corticóides entre 28 e 34 semanas.
 Gestação pré-termo com hemorragia grave: resolução do parto por cesárea.
 Gestação de termo (> 36 semanas): resolução do parto por cesárea.
Nas placentas prévias marginais ou laterais em trabalho de parto e em condições
clinicas e hemodinâmicas estáveis a interrupção pode ser via baixa, com rigoroso controle
da hemodinâmica materno e controle de vitalidade fetal.

Via de Parto:

PLACENTA PREVIA RELAÇÃO COM O VIA DE PARTO

COLO UTERINO

Centro-total Recobre totalmente o OI Cesárea

Centro-parcial Recobre parcialmente o OI Cesárea

316
Marginal Tangencia o OI Parto vaginal em
sem ultrapassá-lo casos selecionados

Lateral ou Implantação No segmento inferior, Parto vaginal em

Baixa com distância do casos selecionados
OI menor de 7 cm

As pacientes com PP exigem cuidados especiais no pós-parto imediato, sendo prudente

encaminhá-las á Unidade de Terapia Intensiva.

2.3. VASA PRÉVIA

Conceito

Consiste em uma complicação obstétrica na qual, em decorrência de uma

inserção anômala do funículo umbilical na placenta, os vasos fetais cruzam o segmento
inferior uterino, deixando os mesmos à frente da apresentação (próximos ao orifício
externo do cérvix uterino). O normal é os vasos sanguíneos do cordão umbilical ficar
isolados no interior do saco amniótico. Contudo, quando há vasa prévia, os vasos
sanguíneos encontram-se presentes nas membranas sem a proteção.

Havendo a ruptura das membranas, os vasos sanguíneos podem atravessar o colo

do útero e serem facilmente comprimidos quando o feto alcança a porção mais baixa da
pelve, reduzindo a oferta de sangue para o mesmo, resultando consequentemente na
queda do débito cardíaco.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce habitualmente é negligenciado, uma vez que se trata de

uma patologia rara, de grande dificuldade de diagnóstico e que apresenta pouco tempo
entre a suspeita diagnóstico e a intervenção médica. Quando a descoberta da vasa prévia
é alcançada antes do início do trabalho de parto, a chance de natimorto encontra-se
acima de 95%.

Com o advento da ultrassonografia com escala da cinza e, especialmente, com a

associação da ultrassonografia endovaginal à dopplerfluxometria colorida, o diagnóstico
desta condição passou a ser mais frequente e seguro.

317
 Quando o diagnóstico da vasa prévia é feito nos primeiros meses de gestação, a
gestante pode ser hospitalizada antes do desencadeamento o trabalho de parto,
garantindo assim o rápido acesso aos cuidados médicos. No caso de detecção durante o
trabalho de parto, indica-se a cesariana de emergência.

Clínico

Realizado eventualmente pelo toque digital dos vasos junto à bolsa aminiótica
e/ou pela visualização à amnioscopia.

Ultrassonográfico

O uso do Doppler colorido transvaginal aumentou o reconhecimento durante o

pré-natal (deverá ser realizado se vasos aberrantes sobre o orifício cervical interno
forem visualizados a partir do 2º trimestre).

2.4. CÂNCER DE COLO UTERINO

A incidência de gravidez nas pacientes portadoras de câncer de colo é pequena:

em torno de 0,01%. A paciente e o médico devem decidir o tratamento em conjunto,
levando-se em conta a idade gestacional e fazer o estadiamento do tumor. A paciente, de
acordo com sua convicção religiosa e seus princípios, deverá decidir entre manter ou
interromper a gestação, se esta for considerada pela equipe médica. Nos casos de
câncer in situ na gravidez, a regressão é comum após o parto.

Há indicação, portanto, de que sejam realizados controles trimestrais com citologia

e colposcopia durante o pré-natal, aguardado o parto e reavaliados os casos novamente
oito a 12 semanas após o mesmo. Não há contra-indicação para parto vaginal. Pode-se
fazer conização se houver suspeita de invasão durante a gestação.
Nos estádios Ia1, Ia2, Ib1 e IIa, é preconizado o tratamento cirúrgico em útero
grávido no início da gravidez. Recomendamos que fosse aguardada a viabilidade fetal e
feita cesárea com tratamento cirúrgico de rotina, para os demais estadiamento, no final
da gravidez.
Nos estádios mais avançados:
- No início da gravidez, faz-se radioterapia em útero grávido.
- No final da gravidez, pode-se optar por parto normal ou por cesárea e radioterapia
posterior.

Fatores Prognósticos na Gestação:

1- Estadiamento: quanto mais inicial for o tumor, melhores as chances de cura. A

sobrevida varia de 80% no estádio Ib para dois a três meses no estádio IVb.

318
2- Tipos histológicos: o carcinoma de células escamosas tem melhor prognóstico
do que o adenocarcinoma.

3- Grau de diferenciação: quanto mais indiferenciado, pior o prognóstico.

4- Diâmetro do tumor: está diretamente relacionado com o acometimento linfonodal.

Os tumores de 1 cm têm 18% de acometimento linfonodal, os de 2-3 cm, 22%, e os
de 4-5 cm, 35%. Com relação à sobrevida em cinco anos, os tumores de 3 cm ou
menos têm sobrevida de 85%, e os de 4 a 5 cm têm sobrevida de 65%.

5- Volume do tumor: é melhor parâmetro do que o estadiamento da FIGO para a

condução do caso, não sendo necessária a retirada de todo o paramétrio nos tumores
com menos de 10 cm3.
Segundo Bughard, a sobrevida de cinco anos é de 91% para os tumores com menos
de 2,5 cm, de 70% para os de 10 a 50 cm 3 e de 48% para aqueles com mais de 50
cm3. Esses tumores com mais de 50 cm 3 apresentam linfonodos comprometidos em
71% dos casos.

6- Comportamento do tumor: os tumores exofíticos têm melhor prognóstico do que

os infiltrativos e os ulcerados.

7- Infiltração extensa do colo: os tumores com infiltração do estroma de mais de 15

mm são encaminhados para radioterapia pós-operatória, na tentativa de se reduzirem
as metástases pélvicas. Quando a profundidade de invasão é menor do que 15 mm, a
sobrevida em cinco anos é de 90% e, quando maior do que 15 mm, a sobrevida cai
para 70%. A invasão da serosa do colo piora muito o prognóstico.

8- Invasão do corpo: a invasão do endométrio piora o prognóstico. A sobrevida com

acometimento do corpo foi de 92,4, tendo sido de 53,8% sem acometimento do
mesmo.

9- Invasão da vagina: os tumores que invadem a vagina têm pior prognóstico do que
aqueles que não a invadem.

10- Envolvimento parametrial: os tumores que invadem o parâmetro têm pior

prognóstico do que aqueles que não o invadem.

11- Metástase linfonodal: varia com o estadiamento do tumor. Alguns serviços

fazem radioterapia complementar após o tratamento cirúrgico quando existe um ou
mais linfonodos comprometidos. Outros serviços só fazem essa complementação
quando há comprometimento de dois ou mais grupos de linfonodos.
As metástases para os linfonodos para-aórticos variam de 5,6%, no estádio Ib, a
33,3%, no estádio IV.

319
 12- Invasão linfática vascular: a sobrevida em cinco anos foi de 97%, sem invasão, e
de 88%, com invasão.

13- Data do último parto: alguns trabalhos relatam que as pacientes que tiveram o
diagnóstico do tumor até dois anos após o último parto tiveram um prognóstico pior
do que aquelas que tiveram o diagnóstico do tumor com intervalo maior. Outros
trabalhos não consideram relevante a data do último parto.

14- Idade da paciente: alguns autores consideram que o prognóstico é o mesmo,

independente da idade. Outros admitem ser o prognóstico pior nas pacientes mais
jovens, por serem os tumores mais indiferenciados nessa faixa etária. Outros
consideram ser o prognóstico melhor nas pacientes mais jovens.

15- Peso da paciente: o peso da paciente parece influenciar mais na dificuldade do

ato operatório do que no prognóstico propriamente dito.

As demais lesões cervicais e vaginais serão reconhecidas com o exame ginecológico

da gestante (ex. especular) e corrigidas com os protocolos definidos na ginecologia.

Referências Bibliográficas:

1. Cunningham FG; Gant, NF; Leveno KJ; Gilstrap III, LC; Hauth JC; Wenstrom KD.
Williams Obstetrics. 21 st Edition. McGraw-hill Companies, Obstetrical hemorrhage.
619:69, 2001.
2. Norwitz ER, Park JS, Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in
pregnant women- Contributor disclosures, UP TO DATE- Literature review current
through: May 2016.
3. Waissman M; Basso Filho F. Protocolo de condutas do Hospital São Luiz,
Hemorragias do terceiro trimestre. www.saoluiz.com.br/files/artigos/hemorragias,
julho, 2013.
4. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora Atheneu, 2013.

5. Zugaib M, Rolnik DL, Fittipaldi FS. Condutas em Obstetrícia, III Edição, 2009.

320
 ANEXO I
FLUXOGRAMA 1

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA

GRAVIDEZ
ANAMNESE

Sangramento Pré-natal Hemograma

Cor Idade gestacional Tipagem sanguinea
Quantidade USG Coagulograma
Fatores Dois acessos venosos
determinantes calibrosos
cor
Exame físico, SEM realizar TOQUE VAGINAL até saber localização da
placenta

Av . clínica geral Palpação

Monitorização BCF Exame especular
Cardio-pulmonar

USG disponível – se dúvida do

diagnóstico com paciente estável
USG transabdominal e/ou Sem comprometimento
transvaginal sim não hemodinâmico repouso e
observação

Avaliação de imagem
e/ou laboratorial

Sangramento importante Sangramento Sangramento Sangramento de

comprometendo Vital. Fetal significativo discreto inicio no T. Parto

Cesarea Dor US de Acompanhamento

seguimento do T. parto
321

sim não

DPP Placenta Prévia

 FLUXOGRAMA 2
Descolamento
Prematuro da
Feto vivo > Placenta Feto morto ou <
26 semanas 26 semanas

CESÁREA
Paciente Paciente
IMEDIATA
Estável Instável

Indução com Cesárea

vigilância

Placenta Prévia

PRÉ-TERMO FETO MORTO

TERMO

Sangramento Hemorragia PP total ou PP marginal PP total Outros

discreto grave parcial ou lateral casos

Vigilância e Cesárea Cesárea Avaliar parto Cesárea Avaliação

corticóide vaginal individual

Interrupção no
termo
322
Capítulo 22.

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA
GESTAÇÃO
Relatores
Docente: Prof. Dr. Carlos Augusto Santos de Menezes
Preceptores: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio, Dra. Licemary G. Lessa
Residentes: Dra. Marla Niag dos S. Rocha, Dra. Tereza Cristina Figueiredo
Teixeira, Dra. Rebecca Maia Fontes, Dr. José Gabriel de Freitas Silva
Benevides, Dra. Pâmela do Carmo Mesquita Pereira
Colaboradora: Sra. Marluy Ramos (Farmacêutica)

Validado em 25 de agosto de 2016.

1.Considerações Gerais

A Doença Hipertensiva na Gestação é a maior causa de morbidade materna grave e

morte materna no Brasil.

1.1.Complicações:
Dentre as complicações maternas que pode causar, podemos apontar: Descolamento
Prematuro da Placenta (DPP), Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), Edema
pulmonar, Insuficiência Hepática e/ou Renal, Hemorragia Cerebral, Convulsões e
Coma. Sobre as complicações neonatais, podemos associar: Prematuridade, Restrição
de Crescimento Intrauterino, Lesão Neurológica. A Hipertensão na gestação pode
ocasionar morte tanto materna, quanto fetal.

1.2.Fisiopatologia da Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG):

A DHEG provavelmente origina-se de uma invasão trofoblástica inadequada,
mediada por fatores imunogenéticos. Ocorre aumento da resistência vascular, da
permeabilidade capilar e a ativação do sistema de coagulação, o que promoverá as
alterações multissistêmicas, associadas a menor perfusão generalizada que ocorre nos
órgãos, que são frequentemente encontradas nessa patologia.

323
2. Aferição correta da Pressão Arterial

A gestante deve estar sentada, com o braço no mesmo nível do coração e manguito
de tamanho apropriado. Importante ser questionado sobre a ingestão de refeições,
bebidas (alcoólicas, café) e repouso de pelo menos 30 minutos.

3. Definição de Proteinúria

Proteína urinária maior ou igual 300mg em amostra de 24h ou duas medidas

seguidas de proteína em fita maior ou igual a 1+ em intervalo de 6 horas ou relação
proteína/creatinina maior ou igual 0,3. Lembrar que desidratação, hematúria e
bacteriúria podem produzir resultados falso-positivos na proteinúria de fita.
 Nessa instituição, preconiza-se, para diagnóstico de proteinúria, a relação
proteína/ creatinina urinária. Desde que este teste foi validado pelo serviço
do laboratório.
 Quando solicitar Proteinúria de 24 horas:
o Pacientes hipertensas crônicas
o Pacientes diabéticas prévias para avaliação de lesão de órgão alvo.

NÃO se recomenda pesquisa de proteinúria se Sumário de urina apresentar-se sem

achados.

4. Classificação das desordens hipertensivas na gravidez

a. Hipertensão Crônica

PAS maior ou igual a 140mmHg e/ou PAD maior ou igual 90mmHg antes da
gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação.

b. Hipertensão crônica com Pré-eclâmpsia superajuntada sem critérios de

gravidade

PAS maior ou igual 140mmHg e/ou PAD maior ou igual 90mmHg antes da
gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação, que acrescentou apenas
proteinúria.

c. Hipertensão crônica com Pré-eclâmpsia superajuntada com critérios de

gravidade

324
 PAS maior ou igual 140mmHg e/ou PAD maior ou igual 90mmHg antes da
gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação com proteinúria, que
acrescentou ao quadro:
 Exacerbação da hipertensão ou aumento da demanda de drogas anti-
hipertensivas, em pacientes inicialmente bem controladas.
 Alteração de enzimas hepáticas (maior que 2 vezes o valor habitual).
 Queda de plaquetas abaixo de 100.000/mL.
 Dor em quadrante superior direito e/ou cefaleia severa.
 Desenvolvimento de congestão pulmonar ou edema.
 Desenvolvimento de Insuficiência renal.
 Aumento substancial e sustentado de proteinúria.

d. Pré-eclâmpsia / Hipertensão Gestacional sem critérios de gravidade

PAS maior ou igual 140mmHg e/ou PAD maior ou igual 90mmHg com intervalo de 4
horas após as 20 semanas de gestação em mulheres previamente normotensas. Quando
associado à proteinúria, caracteriza-se pré-eclâmpsia.
Obs.: O diagnóstico de Hipertensão gestacional é retrospectivo, devido à ausência de
proteinúria.

e. Pré-eclâmpsia / Hipertensão Gestacional com critérios de gravidade

Quando se faz presente pelo menos um dos seguintes critérios:

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
 PAS maior ou igual 160 mmHg e/ou PAD maior ou igual 110 mmHg em 2 ocasiões
com intervalo de 4 horas.
Não retardar abordagem terapêutica enquanto completa-se diagnóstico, agir se a
PA persistir elevada após 5 minutos.
 Distúrbios visuais ou cerebrais (Confusão mental, amaurose, turvação visual ou
escotomas cintilantes).
 Dor epigástrica ou em quadrante superior direito do abdome.
 Oligúria (< 500ml em 24h).
 Edema de pulmão ou cianose.
 Insuficiência hepática (elevação de aminotransferases maior que 2 vezes o valor
ideal).
 Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000).
 Hemólise (Anemia microangiopática).

325
Obs.: A ausência de proteinúria não exclui a gravidade do quadro.

f. Eclâmpsia

Presença de convulsão tônico-clônica generalizada na mulher com quadro

hipertensivo. Pode ocorrer na gestação, parto ou puerpério (48 a 72h do pós-parto).
Considerar história prévia de epilepsia ou lesão cerebral (eclampsia de repetição).

g. Síndrome HELLP

Associação de hipertensão arterial com sinais de hemólise, trombocitopenia e

alteração de função hepática.

5. Objetivos assistenciais

Este protocolo tem como principais objetivos promover uma melhor vigilância
materna e fetal com o intuito de evitar evolução para complicações da doença,
assegurando desta forma melhores desfechos materno-fetais, com redução da
morbimortalidade, pela atuação da Equipe multidisciplinar.

6. Indicadores de qualidade assistencial

- Taxa de progressão de casos sem critérios de gravidade para casos com critérios
de gravidade.
- Frequência de Descolamento prematuro da placenta (DPP) e Acidente vascular
cerebral (AVC) em hipertensas.
- Óbitos maternos e neonatais em pacientes com DHEG.

Referências Bibliográficas:

1. AAFP, ALSO, 2016.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists, COMMITTEE

OPINION, Emergent Therapy for Acute-onset, Severe hypertension during
Pregnancy and the postpartum period, Number 623, February, 2015.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on

Hypertension in Pregnancy, Hypertension in pregnancy. 2013.

4. Eclampsia. Uptodate, 2016.

326
5. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: The
MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial, AJOG;
November 2013.

6. FEBRASGO – Manual de Orientação Gestação de Alto Risco 2011.

7. Gestacional hypertension. Uptodate, 2016.

8. HELLP Syndrome. Uptodate, 2016.

9. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during

pregnancy. NICE Clinical guideline107. National Institute for Health and
Clinical Excellence. London UK: NICE 2013.

10. Koopmans CM et al. Induction of labour versus expectant monitoring for

gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks‟ gestation
(HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;
374: 979–88.

11. Manegement of hypertension in pregnant and postpartum women. Uptodate,

2016.

12. Manual técnico de gestação de alto risco do Ministério da Saúde. 5º edição,

2012.

13. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate, 2016.

14. Preeclampsia: Management and prognosis. Uptodate, 2016.

15. Terapia Intensiva em Obstetrícia. IMIP 2004.

16. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos assistenciais, 3º edição. 2009.

327
Capítulo 23.

Hipertensão Arterial Crônica na Gestação

Relatores
Docente: Prof. Dr. Carlos Augusto Santos de Menezes
Preceptores: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio, Dra. Licemary G. Lessa
Residentes: Dra. Marla Niag dos S. Rocha, Dra. Tereza Cristina Figueiredo
Teixeira, Dra. Rebecca Maia Fontes, Dr. José Gabriel de Freitas Silva
Benevides, Dra. Pâmela do Carmo Mesquita Pereira
Colaboradora: Sra. Marluy Ramos (Farmacêutica)

Validado em 25 de agosto de 2016.

1. Conceito
Definida como pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou pressão
diastólica maior ou igual a 90 mmHg (em duas medidas com intervalo mínimo de 4
horas) que antecede a gravidez, está presente antes da 20ª semana de gravidez, ou
persistir por mais de 12 semanas após o parto. Neste conceito também está incluído o
diagnóstico de hipertensão essencial latente, aquela diagnosticada a primeira vez
durante a gestação.

2. Contextualização
A hipertensão crônica em conjunto a gravidez está associada a um aumento
significativo da morbimortalidade materno-fetal. A hipertensão essencial ou primária
constitui a principal causa de hipertensão crônica na gravidez. A doença do parênquima
renal constitui a principal causa secundária de hipertensão crônica em gestantes. Outras
causas, com incidência bem reduzida, podem existir tais como: feocromocitoma e
coarctação da aorta. Estas últimas causas citadas merecem uma atenção maior no que
diz respeito ao manejo clínico dessas gestantes, uma vez que estão relacionadas a
maiores taxas de morte materna quando não diagnosticadas precocemente e sem
instituição de um tratamento adequado. Gestantes hipertensas crônicas apresentam risco
maior para desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta, que por sua vez aumenta o
risco de parto pré-termo e complicações gestacionais como descolamento prematuro de
placenta e restrição de crescimento fetal.

3. Classificação
A hipertensão crônica em gestantes é classificada em complicada e não complicada. A
gestante classificada como hipertensa crônica não complicada apresenta funções renal e
cardíaca normais. Na dita hipertensão complicada, já surgem alterações nas funções

328
renal e cardíaca ou ainda pode existir a pré-eclâmpsia superajuntada, apresentando ou
não critérios de gravidade (Vide Protocolo de Pré-eclâmpsia).

4. Conduta

a. Atendimento Ambulatorial

As gestantes portadoras de Hipertensão crônica devem iniciar o mais precoce

possível o controle pré-natal.

- Cronograma de consultas pré-natais:

Mensais até a 30° semana,
Quinzenais até a 34° semana
Semanais após essa idade gestacional até o parto.

- Durante as consultas:
.Exame físico,
.Medida cuidadosa da pressão arterial
.Proteinúria de fita devem ser realizadas.
.Orientações sobre: Medidas comportamentais e alimentares também devem ser
encorajadas tais como diminuir ou até mesmo abolir consumo de alimentos
industrializados, abandono do tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Restrição ao
sódio não é recomendada. Orienta-se repouso físico em decúbito lateral esquerdo e pelo
menos 8 horas de sono à noite e 1 hora de descanso pela manhã e à tarde.

- Exames a serem solicitados:

a) Avaliação de lesão de órgão alvo já na 1º consulta: Eletrocardiograma,

Ecocardiograma, fundoscopia e USG renal.
b) Avaliação materna: Exames laboratoriais: função renal (creatinina), função hepática
(ALT e AST), LDH, ácido úrico, bilirrubina totais e frações, hemograma completo com
morfologia das hemácias, proteinúria 24h, relação proteinúria/creatinina.
c) Vitalidade fetal: ultrassonografia com dopplervelocimetria de artéria umbilical, Perfil
biofísico fetal e Cardiotocografia a partir da 28º semana, por duas vezes no mês. A
partir da 34º semana, deverá ser realizado semanalmente.

- Tratamento hipotensor:

Introduzir caso PAS maior ou igual 150 ou PAD maior ou igual 100mg, em duas
medidas, confirmadas com repouso, sem ingesta de alimentos, sem atividade física e

329
com bexiga vazia ou quando não há melhora dos níveis tensionais à mudança de hábitos
de vida / ocupacional.
Objetivo:
Nas hipertensas crônicas sem lesão de órgão-alvo a pressão arterial diastólica
não deve ser mantida abaixo de 80 mmHg.
 Naquelas com lesão de órgão- alvo secundária à hipertensão crônica a terapia
anti-hipertensiva tem como meta níveis tensionais inferiores a 140 x 90 mmHg.

Opções Terapêuticas:

DROGA DOSE UTILIZADA EFEITOS OBSERVAÇÕES

COLATERAIS

Metildopa 500 mg – 2g⁄dia, Sonolência, boca Droga mais

divididas em até 4x seca utilizada
ao dia

Amlodipino 5 a 10mg (dose única Fadiga, tontura,

diária) edema periférico,
constipação

Nifedipina 20 a 60 mg⁄dia Cefaléia, fadiga, Bom efeito

Retard tontura, edema hipotensor
periférico, também na
constipação urgência
hipertensiva

Pindolol 5 a 30mg/dia Tontura, bradicardia, Custo elevado

insônia, náusea,
hipotensão

12,5 a 25 mg⁄dia Cefaléia, Não usar em pré-

Hidroclorotiazida hiperuricemia, eclâmpsia e restrição ao
hiponatremia, crescimento fetal
hiperglicemia

330
Furosemida 20 a 40 mg⁄dia Hipotensão, Uso restrito às
hiperuricemia, emergências, como
hiponatremia, edema agudo de pulmão
hiperglicemia

Caso a paciente hipertensa crônica inicie a gestação em uso de terapia anti-

hipertensiva, com controle pressórico adequado, o tratamento deve ser mantido, mesmo
se for um diurético.
Drogas anti-hipertensivas tais como os inibidores da enzima de conversão da
angiotensina e antagonistas da angiotensina II devem ser substituídas devido a seus
efeitos danosos ao feto.

- Profilaxia de Pré-eclampsia:

- AAS: na dose 75 – 100mg/ dia; é recomendado nas gestantes

hipertensas crônicas. Deve ser iniciado antes de 16 semanas de gestação e
manter até 5 dias antes da interrupção. Em caso de alteração do Doppler de
Artérias Uterinas (a ser realizado no Morfológico do 1º trimestre), está indicada
a profilaxia.
- Cálcio: na dose 1,5 a 2g /dia; deve ser utilizado nas pacientes com alto
risco para pré-eclâmpsia ou carência alimentar de cálcio. Iniciado a partir da 12º
semana de gestação.

b. Atendimento no Pronto Atendimento:

- Solicitar exames:
- Laboratoriais:
Hemograma,
AST, ALT, DHL,
Ac Úrico, Creatinina
Bilirrubinas totais e frações
Pesquisa de Proteinúria.
- US Obstétrico com dopplerfluometria

-Internamento:
Estas pacientes devem ser internadas para vigilância, desde que não preencha
critérios para interrupção imediata.

331
 Nos casos de pré-eclâmpsia superajuntada o internamento hospitalar também
deve ser preconizado, bem como nas pacientes com controle insatisfatório dos níveis
tensionais mesmo após introdução do tratamento medicamentoso e em qualquer
situação onde há comprometimento do bem-estar fetal, tais como redução do líquido
amniótico oligodramnia ou alteração no doppler.

- Tratamento hipotensor na emergência (quando PAS maior ou igual 160 mmHg ou

PAD maior ou igual a 110mmHg):

DROGAS POSOLOGI VIA DE INTERVAL DOSE FORMA DE

HIPOTENSOR A/ DOSE ADMINISTRAÇ O ENTRE TOTAL APLICAÇÃ
AS ÃO DOSES MÁXIMA O
Diluir
Hidralazina 5 a 10mg Venoso 20 minutos 20mg ampola em
(por 02 solução 1:19;
minutos) fazer a cada
dose 05 ou
10mL da
solução
Nifedipina Oral 20 minutos 50mg
10mg
(podendo ser
elevada a
20mg)

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

PAS maior ou igual 160mmHg e/ou PAD maior ou igual 110mmHg em 2 ocasiões com
intervalo de 4 horas. (Não retardar abordagem terapêutica enquanto completa-se
diagnóstico, agir se a PA persistir elevada após 5 minutos).

Distúrbios visuais ou cerebrais (Confusão mental, amaurose, turvação visual ou

escotomas cintilantes).

Dor epigástrica ou em quadrante superior direito do abdome.

332
Oligúria (< 500ml em 24h).

Edema de pulmão ou cianose.

Insuficiência hepática (elevação de aminotransferases maior que 2 vezes o valor ideal).

Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000).

Hemólise (Anemia microangiopática).

. Magnesioterapia: deverá ser considerada em pacientes com Hipertensão crônica

com critérios de gravidade.

c. Atendimento na Enfermaria:

Avaliação materna:
Proteínúria de 24h a cada 2 semanas,
Relação proteinúria/ creatinina urinária uma vez por semana.
Avaliação fetal:
Dopplervelocimetria uma vez por semana,
Bbiometria fetal a cada 15 dias,
Perfil Biofísico Fetal duas vezes por semana (Avaliar ILA)
Cardiotocografia diária a partir da 28º semana.

Quando Interromper a Gravidez:

1-Hipertensas crônicas com adequado controle pressórico (PA inferior a 150 x

100 mmHg), sem lesão de órgão-alvo, sem uso de drogas anti-hipertensivas e sem
critérios de gravidade  até a 40ª semana.
2-Hipertensas crônicas com Pré-eclâmpsia superajuntada sem sinais de
gravidade 37 semanas.
3-Hipertensas crônicas com Pré-eclâmpsia superajuntada com critérios de
gravidade: Interrupção da gestação  34 semanas (se condições maternas e fetais
estáveis).

Em caso de conduta expectante com idade gestacional < 34 semanas recomenda-

se o uso de corticóide para maturidade fetal. Sulfato de Magnésio parenteral durante o
parto é recomendado em casos com critérios de gravidade.

333
 d. Atendimento no Puerpério:

Monitorização dos níveis tensionais:

Aferir pressão arterial diariamente durante os 2 primeiros dias, pelo menos uma vez
entre o 3° e 5° dia.
 Os níveis tensionais devem ser mantidos inferior a 140 x 90 mmHg.
 O tratamento anti-hipertensivo utilizado antes da gestação deve ser mantido, devendo
ser reavaliadas após 2 semanas, com o objetivo de verificar adequabilidade do
tratamento.
 Nas pacientes que faziam uso de metildopa devem interromper o uso desta droga
dentro de 2 dias após o parto e reiniciar o anti-hipertensivo utilizado previamente à
gestação, devendo-se realizar a redução gradual da dosagem, devido a possibilidade de
efeito rebote.

Alta Hospitalar:
 Quando: Após mínimo de 72 horas após o parto, se controles tensionais estáveis nas
últimas 24 horas (inferior a 150 x 100mmHg).
 Orientações: A paciente deverá ser orientada a realizar MRPA (Monitorização
residencial da pressão arterial) diária até consultas de revisão.

Revisão médica no pós-parto:

 Quando: em 1 semana, quando será avaliado o intervalo das consultas subsequentes.
A persistência da hipertensão por período superior ao puerpério, indica o
encaminhamento para o Programa de Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA) de
Referência.

- Drogas que poderão ser utilizadas no puérpério:

DROGA APRESENTAÇÃO DOSE FORMA DE

HIPOTENSORA DIÁRIA ADMINISTRAÇÃO
Losartana Comprimidos de 50 a 100mg Via ora; dose única
50mg diária.
Nifedipina Retard Comprimidos de 20 a 60mg Via oral; dividida em
20mg 3 vezes/dia.
Amlodipina Comprimidos de 5 a 10mg Via oral; dose diária
5mg ou 10mg única.
Propanolol Comprimidos de 40 a 240mg Via oral; dividida em
10mg, 40mg ou 3 vezes/dia.

334
 80mg
Captopril Comprimidos de 50 a 150mg Via oral; dividida em
12,5mg, 25mg e 2 vezes/dia.
50mg

Obs.: Nas pacientes com hipertensão crônica pode-se considerar a adição de diuréticos
como terapia coadjuvante.

335
ICO
336
Capítulo 24.

Pré-eclâmpsia / Hipertensão Gestacional

Relatores
Docente: Prof. Dr. Carlos Augusto Santos de Menezes
Preceptores: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio, Dra. Licemary G. Lessa
Residentes: Dra. Marla Niag dos S. Rocha, Dra. Tereza Cristina Figueiredo
Teixeira, Dra. Rebecca Maia Fontes, Dr. José Gabriel de Freitas Silva
Benevides, Dra. Pâmela do Carmo Mesquita Pereira
Colaboradora: Sra. Marluy Ramos (Farmacêutica)

Validado em 25 de agosto de 2016.

1.Diagnóstico

O diagnóstico de hipertensão gestacional se dá pela presença de hipertensão arterial

(PAS maior ou igual a 140 e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg) após 20 semanas de
gestação. Para diagnóstico de Pré-eclâmpsia, deve ser associado proteinúria. Lembrar
que a proteinúria pode ser de surgimento tardio, sendo o diagnostico diferencial com
hipertensão gestacional, retrospectivo. Edema pode representar gravidade quando de
surgimento súbito, exacerbado e generalizado, mas não faz parte do diagnóstico.

3. Conduta

A conduta na pré-eclâmpsia/hipertensão gestacional com critérios de gravidade não

será baseada na intensidade da proteinúria e sim no nível de hipertensão, dados
laboratoriais ou surgimento de sinais de comprometimento sistêmico (rins, cérebro,
fígado ou sistema cardiovascular). O surgimento de Restrição de Crescimento
Intrauterino, Oligodramnia e/ou comprometimento de vitalidade fetal devem também
ser considerados para definição de conduta.

A. Prevenção de Pré-eclâmpsia:

 AAS: 75 – 100mg por dia. Iniciar antes de 16 semanas de gestação e manter

preferencialmente até 05 dias antes da interrupção.
Usar em mulheres com fator de risco para pré-eclâmpsia:
História de pré-eclâmpsia com severidade ou eclampsia em gestação anterior,
Primiparidade tardia (acima de 40 anos),
Doença renal crônica,
Doenças auto-imunes,

337
SAAF,
Diabetes tipo 1 ou 2 pre-existente
Hipertensão crônica.

 -Cálcio: 1,5 a 2g por dia até o fim da gestação. Iniciar com 12 semanas de
gestação em mulheres com alto risco para Pré-eclâmpsia e carência
alimentar de cálcio.

B. Atendimento no Pré-Natal

Todo cuidado será dedicado para reconhecimento do surgimento de sinais clínicos

e/ou laboratoriais de critérios de gravidade além de prevenir convulsões, descolamento
prematuro da placenta e hemorragia cerebral materna.

C.1. Cenário 1:
Gestante com Hipertensão Gestacional/ Pré-eclampsia sem critérios de gravidade:

a) Pré-Natal de alto risco quinzenalmente, a partir do diagnóstico.

b) Curva pressórica 2 vezes por semana.

c) Exames:

- Laboratoriais: Hemograma, AST, ALT, DHL, Ac Úrico, Creatinina e Bilirrubinas

totais e frações e pesquisa de Proteinúriaa cada 15 dias.

- Cardiotocografia de repouso 1 X/ semana, a partir de 30 semanas.

- Imagem: USG com Doppler de Artéria Umbilical a cada 15 dias, a partir de 28

semanas.

c) Tratamento hipotensor:

- Quando iniciar: PAS maior ou igual a 150 mmHg ou PAD maior ou igual a 100
mmHg, em duas medidas.

-Opções Terapêuticas:

DROGAS APRESENTAÇÃO DOSE MÁXIMA

HIPOTENSORAS DIÁRIA

338
 Alfametildopa Comprimidos de 250mg 2g/dia

Nifedipina retard Comprimidos de 20mg 60mg/dia

Pindolol Comprimidos de 5mg ou 10mg 30mg/dia

Obs 1: Deve-se considerar a introdução de segunda droga, avaliando-se sinergismo

entre as medicações e/ou dose máxima terapêutica.
Obs 2: Em Hipertensas Crônicas, avaliar introdução de diuréticos. Contudo, tais drogas
não devem ser mantidas se adicionar pré-eclampsia.

- 1ª escolha: Hidroclorotiazida (Dose máxima: 25mg/dia).

- Na emergência: Furosemida.

d) Quando internar?

- Na presença de critérios de gravidade.

- Para investigação de critérios de gravidade em pacientes com risco de retardo
assistencial.

Atendimento no Pronto Socorro

a) Exames solicitados:

a. Rotina laboratorial,

b. Cardiotocografia,

c. Perfil Biofísico Fetal,

d. USG obstétrico com Doppler da artéria umbilical,

e. Avaliação do ILA.

C.2. Cenário 2:

Gestante com Hipertensão Gestacional/ Pré-eclampsia com critérios de gravidade:

O surgimento de critérios de gravidade pode ser gradual ou de rápida instalação.

Deve-se vigiar os sinais de eclâmpsia iminente pelo surgimento de cefaleia persistente,

339
vômitos e alterações visuais acompanhada de hiperreflexia. A reatividade vascular pode
produzir resistência suficientemente capaz de gerar descompensação cardíaca como
edema pulmonar.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

 PAS maior ou igual 160 mmHg e/ou PAD maior ou igual 110 mmHg em 2 ocasiões
com intervalo de 4 horas. (Não retardar abordagem terapêutica enquanto completa-
se diagnóstico, agir se a PA persistir elevada após 5 minutos).

 Distúrbios visuais ou cerebrais: Confusão mental, amaurose, turvação visual ou

escotomas cintilantes.

 Dor epigástrica ou em quadrante superior direito do abdome.

 Oligúria (< 500ml em 24h).

 Insuficiência hepática (elevação de aminotransferases maior que 2 vezes o valor

ideal).

 Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000).

 Hemólise (Anemia microangiopática).

Tratamento na Emergência:

- Infusão de fluidos: Deve ser criteriosa para evitar que a hipovolemia reduza a
perfusão visceral e a infusão excessiva não desencadeie sobrecarga cardiovascular. O
debito urinário deve ser mantido em 30 ml/hora e a infusão deve ser no máximo de 100
ml/hora.

- Uso de Corticóides: Corticoide deve ser administrado para prevenção de angustia

respiratória do RN, se idade gestacional entre 24 e 34 semanas. Preferir Betametasona
12 mg, IM, 2 doses com intervalo de 24h.

- Hipotensores da Emergência: indicado se a PAS maior ou igual a 160 mmHg e/ou

PAD maior ou igual 110 mmHg.

340
 DROGAS POSOLOG VIA DE INTERVA DOSE FORMA
HIPOTENSO IA/ DOSE ADMINISTRAÇ LO TOTAL DE
RAS ÃO ENTRE MÁXIMA APLICAÇ
DOSES ÃO

Hidralazina 5 a 10mg Venoso 20 minutos 20mg Diluir

(por 02 ampola em
minutos) solução
1:19; fazer a
cada dose
05 ou 10mL
da solução

Nifedipina 10mg Oral 20 minutos 50mg 10mg

podendo ser
elevada a 20
mg

- Seguimento da TA:
 na 1ª hora: a cada 10 minutos
 na 2ª hora: a cada 15 minutos
 na 3ª hora: a cada 30 minutos
 na 4ª hora até ser encaminhada à enfermaria: a cada 60 minutos

- Magnesioterapia: Vide esquemas no capítulo de Eclâmpsia.

Atendimento na Enfermaria

Exames:
- Rotina laboratorial 2x/semana
- USG com Doppler de artéria umbilical semanalmente;
- Cardiotocografia diária a partir de 28 semanas;
- Perfil biofísico fetal 2x/semana (Avaliar ILA);
- Biometria fetal a cada 15 dias.

D. Interrupção da Gestação:

341
 O parto é o tratamento definitivo da pré-eclampsia e da hipertensão gestacional
podendo haver rápida melhora tão logo se ultime o parto.

D.1. Pré-eclâmpsia/ Hipertensão gestacional sem critérios de gravidade:

 Interrupção: 37 semanas.

D.2. Pré-eclâmpsia/ Hipertensão gestacional com critérios de gravidade:

D.2.1. Interrupção imediata, após estabilização materna, sem esperar as 48

horas de uso de corticóide, independente da idade gestacional:
- Hipertensão severa refrataria e persistente.
- Eclampsia ou Persistência de sinais de Iminência de Eclâmpsia.
- Edema pulmonar.
- Descolamento prematuro da placenta.
- Descompensação materna e/ou fetal.

D.2.2. Interrupção imediata, após as 48 horas de corticoides, independente

da idade gestacional:
- Plaquetopenia inferior a 100.000.
- Aminotransferases acima de 2 vezes o basal.
- Diástole reversa na artéria umbilical com ducto venoso normal.
- Disfunção renal recente ou piora (Creatinina > 1,1 ou maior que duas vezes o
valor basal).

D.2.3. Interrupção com IG de 34 semanas:

- CIUR < percentil 5.
- Oligadramnia (ILA < 5).
- Rotura das membranas ovulares.
- Trabalho de Parto Prematuro.

E. Atendimento no Puerpério:

Existe risco, de agravamento do quadro no pós-parto, notadamente nos primeiros 2

dias quando é maior o risco de piora inclusive pelo retorno do liquido extra vascular aos
vasos, justificando a alta somente após 72 horas.
- Uso de anti-inflamatórios não esteroides: NÃO recomendado!
- Vigilância laboratorial durante o internamento: manter até a queda sustentada da
pressão arterial.
- Vigilância ambulatorial após alta hospitalar: Retorno com 7 a 10 dias, com
monitorização ambulatorial dos níveis tensionais.

342
E.1. Tratamento da Hipertensão aguda no puerpério:

Além da Hidralazina e Nifedipina, considerar o uso de Atensina na forma oral em

doses de 0,1 a 0,2 mg a cada hora até a dose total máxima de 0,6 mg.

E.2. Tratamento da Hipertensão Arterial persistente:

DROGA APRESENTAÇÃO DOSE DIÁRIA FORMA DE

HIPOTENSORA ADMINISTRAÇÃO

Losartana Comprimidos de 50 a 100mg Via ora; dose única

50mg diária.

Nifedipina Retard Comprimidos de 20 a 60mg Via oral; dividida em

20mg 3 vezes/dia.

Amlodipina Comprimidos de 5 a 10mg Via oral; dose diária

5mg ou 10mg única.

Propanolol Comprimidos de 40 a 240mg Via oral; dividida em

10mg, 40mg ou 3 vezes/dia.
80mg

Captopril Comprimidos de 50 a 150mg Via oral; dividida em

12,5mg, 25mg e 2 vezes/dia.
50mg

Obs 1: Nas pacientes com hipertensão crônica pode-se considerar a adição de diuréticos
como terapia coadjuvante. Além disso, o regime hipotensor prévio deve ser restituído
para o controle pressórico no puerperio.
Obs 2: Cuidado deve ser considerado na retirada súbita da Alfametildopa no puerpério
pela possibilidade de hipertensão por rebote.

343
344
Capítulo 25.

ECLÂMPSIA
Relatores
Docente: Prof. Dr. Carlos Augusto Santos de Menezes
Preceptores: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio, Dra. Licemary G. Lessa
Residentes: Dra. Marla Niag dos S. Rocha, Dra. Tereza Cristina Figueiredo
Teixeira, Dra. Rebecca Maia Fontes, Dr. José Gabriel de Freitas Silva
Benevides, Dra. Pâmela do Carmo Mesquita Pereira
Colaboradora: Sra. Marluy Ramos (Farmacêutica)

Revisado em 25 de agosto de 2016.

1. Conceito
Ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulheres com
DHEG, excluindo-se as convulsões de causas neurológicas, anestésicas, farmacológicas
ou por complicações metabólicas.

2. Contextualização
A Eclampsia ocorre em 2-3% das mulheres com Pré-eclâmpsia/ Hipertensão
gestacional com critério de gravidade que não receberam anticonvulsivante e em 0,6%
das mulheres sem critérios de gravidade.

3. Diagnóstico

- Iminência de eclâmpsia: Sinais e sintomas com suas respectivas frequências:

 Hipertensão: 75%;
 Cefaleia: 66%;
 Alterações visuais (escotomas, cegueira, visão turva, diplopia, defeitos do
campo visual, fotofobia): 27%;
 Dor epigástrica ou em QSD: 25%;
 Hiperreflexia;
 Assintomáticas: 25%

- Eclâmpsia: convulsão.

345
 4. Conduta

Diante do diagnóstico de Eclâmpsia, as pacientes deverão ser internadas para

vigilância materno-fetal. Na assistência às pacientes com quadros de eclampsia,
objetiva-se:
 Prevenir hipóxia e trauma materno,
 Tratar hipertensão,
 Prevenir recorrência de crises,
 Prevenir danos fetais.

4.1 Atendimento no Pronto-Socorro:

A. Tratamento na convulsão:

A.1. Medidas gerais de suporte:

1. Prevenir traumas e dano materno:
 Prevenção da queda e do trauma craniano.
 Desobstrução e proteção de via aérea (Cânula de Guedel) e decúbito
lateral esquerdo. Convocar alguém experiente em entubação
 Proteger e minimizar o risco de aspiração.
2. Monitorização materna.
3. O2 suplementar 8-10 L/min.
4. Acesso venoso seguro.
5. Manutenção da função respiratória (Manter SatO2 maior que 95%, se menor
atentar para necessidade de máscara não invasiva; e se piora do padrão,
progredir para via invasiva).
6. Magnesioterapia imediata.
7. Sondagem vesical de demora.
8. Sonda nasogástrica, se paciente inconsciente.
9. Controle de Pressão Arterial.
10. Vigilância fetal.

A.2. Terapia anti-hipertensiva:

Iniciar quando PAS maior ou igual 160 mmHg ou PAD maior ou igual a 110mmHg.

Prevenir AVC  responsável por 15-20% das morte

346
DROGAS VIA DE INTERVA DOSE FORMA
HIPOTENSO DOSE ADMINISTRAÇ LO TOTAL DE
RAS ÃO ENTRE MÁXI APLICAÇ
DOSES MA ÃO

Hidralazina Diluir
5 a Endovenoso 20 minutos 20mg ampola em
10mg
Por 2 minutos solução
1:19; fazer a
cada dose
05 ou 10mL
da solução

10mg Oral 20 minutos 50mg

Nifedipina (poden
do ser
elevada
a
20mg)

A.3. Profilaxia de novas crises convulsivas:

Magnesioterapia: Sulfato de magnésio (MgSO4-7H2O)

a. Esquema de Zuspan – administrar em Bomba de Infusão:

*ATAQUE: 04 g, IV, em 20 minutos (08 ml de MgSO4 a 50% em 42 ml de

Solução glicosada a 5% - 150 ml/h). Se recorrer convulsões, realizar mais 2 g IV (04mL
de MgSO4 a 50% em 46mL de solução glicosada a 5% - 150mL/h).
*MANUTENÇÃO: 1-2 g/h por 24 h (50 ml de MgSO4 a 50% em 450 ml de
Solução glicosada a 5% - 20 a 40 ml/h), manter por 24 horas após o parto ou após a
última convulsão.

347
 b. Esquema de Sibai - administrar em Bomba de Infusão:

*ATAQUE: 06 g, IV, em 20 minutos (12 ml de MgSO4 a 50% em 38 ml de

Solução glicosada a 5%- 150 ml/h).
*MANUTENÇÃO: 2-3 g/h por 24 h (50 ml de MgSO4 a 50% em 450 ml de
Solução glicosada a 5% - 40 a 60 ml/h), manter por 24 horas após o parto ou após a
ultima convulsão.

c. Esquema de Pritchard (casos especiais):

*ATAQUE: 04 g, IV, em 20 minutos (08 ml de MgSO4 a 50% em 42 ml de

Solução glicosada a 5%- 150 ml/h em bomba de infusão) + 10g IM (5g em cada nádega
– 1 ampola em cada nádega. Obs.: Uso de agulha de 22G x 90mm).
*MANUNTENÇÃO: 5g IM (alternar nádegas para injeção) a cada 4 horas.

Monitorização da paciente após diagnóstico de Eclâmpsia e sob Magnesioterapia:

o Dados vitais: PA, FC, FR e BCF:
 1ª hora: a cada 15 min
 2ª hora: a cada 30 min
 A partir da 3ª hora: a cada hora.
o Vigiar e garantir a cada hora:
 Reflexo tendinoso profundo presente,
 Frequência respiratória > 12ipm
 Diurese > 25ml/h
o Solicitar exames de laboratório de controle a cada 12 horas.
o Manifestações de toxicidade
 07-09 mEq/l -> diminuição de reflexos mais profundos
 09-10 mEq/l -> abolição de reflexos
 10-13 mEq/l -> depressão respiratória
 13-15 mEq/l -> parada respiratória
 25 mEq/l -> parada cardíaca
o Se intoxicação por Magnésio, realizar 10ml de Gluconato de Ca a 10%- 1g, IV,
lentamente em 2 minutos.
Inibição de convulsões vigentes:

*Se a paciente já estiver recebendo a dose de manutenção e a convulsão ocorrer,

deve-se administrar uma dose adicional de 2g de MgSO4 IV. Caso não esteja em
vigência de Magnesioterapia, preferir Esquema de Sibai. Não se deve tentar encurtar ou

348
abolir a convulsão inicial com uso de drogas como Benzodiazepínicos, devido ao risco
de depressão respiratória.

*Mulheres que não melhoram dentro de 10 a 20 minutos após controle de PA e

de convulsões e aquelas com déficits neurológicos deverão iniciar tratamento com
Fenil-hidantoína e serem referenciadas para avaliação em unidade com Neurologista.

 Esquema de Hidantalização:

Fenitoína 250 mg, correr em 10 minutos (01 ampola – 5mL diluída em 250mL
de SF a 09% em BI a 1.500mL/h). Repetir o esquema a cada 30 minutos até dose
máxima de 750mg de Fenitoína.

Situações especiais:

*MgSO4 é contra-indicado em mulheres com miastenia gravis. Nestas pacientes,

considerar uso de Fenil-hidantoína.
*Se paciente com disfunção renal, atentar para a maior possibilidade de
intoxicação pelo uso de MgSO4, já que o mesmo não está sendo adequadamente
excretado pelos rins. Nestes casos, orienta-se medição periódica de nível sérico de
Magnésio (se exame disponível, realizar a cada 6 horas). Considerar suspensão de
Magnesioterapia se nível sérico superior a 8 mEq/l.
*Considerar possibilidade de lesão hemorrágica, quando rebaixamento
importante do nível de consciência (Escala de Glasgow inferior a 9).

Seguimento:
Manter o controle:
- 1ª hora: a cada 10 minutos
- 2ª hora: a cada 15 minutos
- 3ª hora: a cada 30 minutos
- 4ª e 5ª horas: a cada 60 minutos
- a partir de então, a cada 2 horas, até ser encaminhada à enfermaria.

B. Interrupção da Gestação:

 Conduta obstétrica

Eclâmpsia é contraindicação absoluta para conduta expectante. O tratamento

definitivo da eclâmpsia é o parto. Após estabilização materna, deve-se considerar: idade
gestacional, maturação cervico-uterina, dinâmica uterina, vitalidade e apresentação

349
fetal. Considerar a via vaginal se condição materno-fetal adequada e colo favorável ao
parto até 24 horas (lembrar que gestações com IG < 32 semanas, especialmente em
condições fetais desfavoráveis, tem elevada taxa de insucesso de tentativa de
amadurecimento cervical).
Parto cesáreo é opção razoável quando IG < 32 a 34 semanas e colo
desfavorável. Se colo uterino favorável, parto normal poderá ser considerado, desde que
a duração do trabalho de parto não ultrapasse 24 horas.

- Se IG > 34 semanas ou IG < 24 semanas (ausência de viabilidade fetal) ou

Instabilidade materna e fetal: Parto imediato após estabilização materna, SEM
considerar Corticoterapia (para maturação pulmonar fetal).
- Se IG < 34 semanas com estabilidade materna e fetal (bem estar materno e fetal):
Parto após Corticoterapia (Se IG entre 24 e 32 semanas, fazer Magnesioterapia para
neuroproteção fetal).

C. Exames Complementares:

1. Avaliação Laboratorial: Hemograma, coagulograma, creatinina, enzimas hepáticas,

ácido úrico, Na, K, bilirrubinas totais e frações, DHL
2. Proteinúria
3. Gasometria arterial
4. ECG
5. Tomografia Computadorizada

4.2 Assistência na Enfermaria:

Conforme orientação na conduta puerperal de Pré-eclâmpsia/ Hipertensão

gestacional, a vigilância laboratorial será mantida até a queda sustentada da pressão
arterial.
a. Rotina de exames: Solicitar avaliação laboratorial até queda sustentada da PA.
b. Controle pressórico: Devem ser mantidos inferior a 140 x 90 mmHg.

No tratamento da hipertensão aguda no puerpério:

 Além Hidralazina e Nifedipina já descritas, considerar o uso de Atensina na
forma oral em doses de 0,1 a 0,2 mg a cada hora até a dose total máxima de
0,6 mg.

Nos casos de hipertensão persistente, podem ser utilizados no puerpério:

350
DROGA APRESENTAÇÃO DOSE DIÁRIA FORMA DE
HIPOTENSORA ADMINISTRAÇÃO

Losartana Comprimidos de 50 a 100mg Via oral. Dose única

50mg diária.

Nifedipina Retard Comprimidos de 20 a 60mg Via oral; dividida em

20mg 3 vezes/dia.

Amlodipina Comprimidos de 5 a 10mg Via oral; dose diária

5mg ou 10mg única.

Propanolol Comprimidos de 40 a 240mg Via oral; dividida em

10mg, 40mg ou 3 vezes/dia.
80mg

Captopril Comprimidos de 50 a 150mg Via oral; dividida em

12,5mg, 25mg e 2 vezes/dia.
50mg

Nas pacientes com hipertensão crônica pode-se considerar a adição de diuréticos

como terapia coadjuvante. Cuidado: deve ser considerada na retirada súbita da
metildopa pela possibilidade de hipertensão por rebote. O regime hipotensor prévio
deve ser restituído para o controle no puerpério.
c. Alta Hospitalar: Mínimo de 72h de observação. Alta após melhora ou estabilização
dos parâmetros laboratoriais e controle dos níveis pressóricos. Orientar e escrever em
relatório de alta, sinais e sintomas de iminência de eclampsia ou agravamento clínico.
Realizar controle ambulatorial rigoroso de PA, com retorno à emergência se PA >
150x100 mmHg. Consulta de revisão em 8 dias.

351
352
ANEXO II

353
Capítulo 26.

Síndrome Hellp
Relatores
Docente: Prof. Dr. Carlos Augusto Santos de Menezes
Preceptores: Dra. Lídia Lima Aragão Sampaio, Dra. Licemary G. Lessa
Residentes: Dra. Marla Niag dos S. Rocha, Dra. Tereza Cristina Figueiredo
Teixeira, Dra. Rebecca Maia Fontes, Dr. José Gabriel de Freitas Silva
Benevides, Dra. Pâmela do Carmo Mesquita Pereira
Colaboradora: Sra. Marluy Ramos (Farmacêutica)

Validado em 25 de agosto de 2016.

1.Conceito
A Síndrome HELLP é uma forma multissistêmica grave da Doença Hipertensiva
Específica da Gestação (DHEG) que se caracteriza pela presença de anemia hemolítica
microangiopática, disfunção hepática e trombocitopenia (o que justifica o acrônimo
“Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low P ”).

2. Contextualização

A síndrome costuma acontecer em 10-20% das pacientes com pré-eclâmpsia/

hipertensão gestacional graves ou eclâmpsia, e entre 0,1 a 0,8% das gestações no geral.
Dentre as possíveis variantes que podem determinar aumento do risco para Síndrome
HELLP, as que tem papel na condução clínica são: História prévia de Pré-eclâmpsia
grave ou Síndrome HELLP e História familiar (irmãs e mães) de Síndrome HELLP. A
nuliparidade não se configura fator de risco para Síndrome HELLP.

3. Classificação

3.1. Classificação de Mississipi:

- Classe 1: Plaquetas < 50.000/mL + TGO ou TGP > 70 UI/L + LDH > 600 UI/L.
- Classe 2: Plaquetas entre 50.000 e 100.000/mL + TGO ou TGP > 70 UI/L + LDH >
600 UI/L.
- Classe 3: Plaquetas entre 100.000 e 150.000/mL + TGO ou TGP > 40 UI/L + LDH >
600 UI/L.

354
3.2. Classificação de Tennessee:

- HELLP Completa: Quando cursar com Plaquetopenia (< 100.000 plaquetas/mL) +

Hemólise (LDH > 600 UI/L e/ou Bilirrubinas > 1,2mg/dL e/ou presença de
esquizócitos) + Disfunção hepática (TGO > 70 UI/L).
- HELLP Parcial: Será dita Síndrome HELLP Parcial quando apresentar apenas um ou
dois dos critérios acima expostos, associado à pré-eclâmpsia grave.

4. Diagnóstico
 Clínico: A maior parte das pacientes que desenvolvem Síndrome HELLP
apresentam sintomas entre 28 e 36 semanas de gestação, mas não é incomum
ocorrer inclusive após o parto. As manifestações clínicas são geralmente
múltiplas e imprecisas, como náuseas, vômitos e mal-estar, perda de apetite,
cefaleia ou sintomas visuais (que podem confundir com infecções virais) e dor
abdominal, principalmente epigástrica e/ou no hipocôndrio direito. A
proteinúria, associada a hipertensão arterial, poderá ocorrer em 85% dos casos.

 Laboratorial:
o Trombocitopenia: Contagem de Plaquetas < 100.000/mm³ (Estabelece
critério de gravidade quando abaixo de 50.000/mm³).

o Hemólise: Alterações eritrocitárias (esquizócitos) com Icterícia OU

Bilirrubina total sérica > 1,2mg% associado a elevação de LDH (> 600UI).

o Elevação de Transaminases Hepáticas: Concentração de Aspartato

aminotransferase (AST/TGO) e/ou de Alanina Aminotransferase (ALT/TGP)
> 70UI/L ou o dobro da linha de base.

Exames a serem solicitados:

o HEMOGRAMA com estudo do esfregaço do sangue periférico
o  LDH
o BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA
o CONCETRAÇÃO DE TRANSAMINASES HEPÁTICAS.

 Diagnóstico Diferencial:

- Esteatose Hepática aguda da gravidez: Complicação obstétrica grave, com altas

taxas de morbi-mortalidade materna. Clinicamente pode apresentar náuseas, vômitos,
dor abdominal, mal-estar generalizado, polidipsia, poliúria, icterícia, colúria,
encefalopatia e hipertensão/pré eclampsia, o que confunde com os sintomas da

355
Sindrome HELLP. Contudo, como geralmente é associada a CIVD e Hipoglicemia
grave, deve-se solicitar a fim de diferenciá-las: TP, TTPA e glicemia.

- Síndrome Hemolítico Urêmica: Associação de Hemólise microangiopática e

insuficiência renal que deve ser suspeitada em mulheres com trombocitopenia grave,
anemia grave e elevação de LDH. Pode ocorrer em qualquer fase da gestação, entretanto
seu início tende a ser mais cedo que a Pré-eclampsia/Síndrome HELLP.

- Púrpura Trombocitopênica Trombótica: Caracterizada por trombocitopenia,

febre, alterações neurológicas, insuficiência renal e anemia hemolítica. As hemorragias
não são frequentes nessa condição, pois os testes de coagulação são geralmente normais.

- Hepatites virais: Causa mais frequente de icterícia durante a gravidez, com

características colestáticas pronunciadas. Pode desenvolver-se em qualquer fase
gestacional, e sua confirmação será dada através dos testes sorológicos específicos.

5. Complicações:

As principais complicações relacionadas à Síndome HELLP são:

- Coagulação intravascular disseminada (CIVD) - 21%

- Descolamento prematuro de placenta - 16%
- Insuficiência renal - 8%
- Edema agudo de pulmão - 6%
- Hemorragia intracraniana - 1%
- Descolamento de retina - 1%
- Hematoma/Rotura hepática- 1%
Pensar nesta complicação quando houver aumento importante das transaminases séricas
(geralmente, superior a 1.000 UI/L) e dor súbita em hipocôndrio direito (que pode estar
associada a dor no ombro, odinofagia e/ou hipotensão). Solicitar Tomografia
computadorizada (TC) ou Ressonância magnética (RM) de abdome superior, se
paciente hemodinamicamente estável, sem necessidade de intervenção imediata. Pode
ser necessária reposição de grandes volumes de hemoderivados, além da reposição
volêmica, exigindo acompanhamento em unidades de nível terciário.

6. Conduta

Diante do diagnóstico de Síndrome HELLP, a conduta imediata:

 Internamento para vigilância materno-fetal
 Estabilização materna,

356
  Solicitar Regulação para unidade de cuidado terciário materno.

6.1. Pronto-atendimento:

A. Avaliação da condição materna: Através de parâmetros laboratoriais que devem

ser repetidos a cada 6 horas até estabilização do quadro. Considerar realização de USG
de abdome total em pacientes com Eclampsia e Plaquetopenia.

B. Avaliação da condição fetal: Através de USG com Dopplerfluxometria, Perfil

Biofísico fetal e Cardiotocografia.

C. Controle de Pressão Arterial: Hipotensores na Emergência deverão ser utilizados

para os quadros de hipertensão grave, quando PAS maior ou igual 160 mmHg ou PAD
maior ou igual a 110mmHg.

DROGAS VIA DE INTERVA DOSE FORMA

HIPOTENSO DOSE ADMINISTRAÇ LO TOTAL DE
RAS ÃO ENTRE MÁXI APLICAÇ
DOSES MA ÃO

Hidralazina Diluir
5 a Endovenoso 20 minutos 20mg ampola em
10mg solução
em 2 1:19; fazer a
minuto cada dose
s
05 ou 10mL
da solução

10mg Oral 20 minutos 50mg

Nifedipina (poden
do ser
elevada
a
20mg)

357
D. Prevenção de convulsões: Magnesioterapia (VIDE Capítulo Eclampsia).

E. Uso de Fluidos/Hemoderivados:
Deveremos considerar o uso nas seguintes condições:
- Plaquetopenia + sangramento ativo.
- Profilaticamente (prevenção do sangramento excessivo durante o parto) -> Se
Plaquetas < 20.000.
- Se cesárea eletiva: transfusão para obter alvo de Contagem de Plaquetas > a 40.000 a
50.000 células.
OBs.: Cada unidade de Plaquetas transfundida produz aumento de 5.000 na contagem
de plaquetas. Avaliar necessidade de reposição de demais hemocomponentes, nas
pacientes politransfundidas.

F. Uso de Dexametasona: Dexametasona 10mg EV a cada 12 horas até o parto, e mais

3 doses adicionais a cada 12 horas no pós-parto. Indicado para pacientes com Síndrome
HELLP grave (Plaquetopenia < 50.000).

G. Interrupção da gestação: O tratamento definitivo da Síndrome HELLP é o parto.

Após estabilização materna, deve-se considerar: idade gestacional, maturação cervico-
uterina, dinâmica uterina, vitalidade e apresentação fetal. Considerar a via vaginal se
condição materno-fetal adequada e colo favorável ao parto até 24 horas (Lembrar que
gestações com IG < 32 semanas, especialmente em condições fetais desfavoráveis, tem
elevada taxa de insucesso de tentativa de amadurecimento cervical).

- Se IG > 34 semanas ou IG < 24 semanas (ausência de viabilidade fetal) ou

Instabilidade materna e fetal (condição fetal não tranquilizadora ou complicações
de Síndrome HELLP): Parto imediato após estabilização materna, SEM considerar
Corticoterapia (para maturação pulmonar fetal).
- Se IG < 34 semanas COM estabilidade materna e fetal (bem-estar materno
e fetal): Parto após Corticoterapia (Se IG entre 24 e 32 semanas, fazer Magnesioterapia
para neuroproteção fetal).

6.2. Acompanhamento no Puerpério:

a. Pós-Parto imediato: Idealmente em Unidade de Terapia Intensiva ou

impossível manter sob vigilância médica constante.

358
 b. Rotina de exames: Após estabilização (Contagem de plaquetas > 50.000,
em elevação), realizar avaliação laboratorial a cada 24 horas até 72 horas,
quando é esperada melhora dos parâmetros laboratoriais.
Obs.: É esperado melhora dos parâmetros laboratoriais após 24 horas do parto.

c. Controle pressórico: Devem ser mantidos inferior a 140 x 90 mmHg.

No tratamento da crise hipertensiva no puerpério deve-se lançar mão de alguma das

seguintes alternativas:

 Hidralazina
 Nifedipina
 Atensina na forma oral em doses de 0,1 a 0,2 mg a cada hora até a dose total
máxima de 0,6 mg.

Nos casos de hipertensão persistente, podem ser utilizados no puerpério:

DROGA APRESENTAÇÃO DOSE DIÁRIA FORMA DE

HIPOTENSORA ADMINISTRAÇÃ
O
Losartana Comprimidos de 50 a 100mg Via oral; dose única
50mg diária.
Nifedipina Retard Comprimidos de 20 a 60mg Via oral; dividida em
20mg 3 vezes/dia.
Amlodipina Comprimidos de 5 a 10mg Via oral; dose diária
5mg ou 10mg única.
Propanolol Comprimidos de 40 a 240mg Via oral; dividida em
10mg, 40mg ou 3 vezes/dia.
80mg
Captopril Comprimidos de 50 a 150mg Via oral; dividida em
12,5mg, 25mg e 2 vezes/dia.
50mg

Nas pacientes com hipertensão crônica pode-se considerar a adição de diuréticos

como terapia coadjuvante. Cuidado deve ser considerada na retirada súbita da metildopa
pela possibilidade de hipertensão por rebote. O regime hipotensor prévio deve ser
restituído para o controle no puerpério.

359
 d. Alta Hospitalar
Quando: Mínimo de 72h de observação. Alta após melhora ou estabilização dos
parâmetros laboratoriais e controle dos níveis pressóricos.
Orientar e escrever em relatório de alta sinais e sintomas de iminência de
eclâmpsia ou complicações da Síndrome HELLP.
Realizar controle ambulatorial rigoroso de PA, com retorno à emergência se PA
> 150x100mmHg. Consulta de revisão em 8 dias.

360
361
Capítulo 27.

Trombose Venosa Profunda na

Gestação e Puerpério
Relatores
Docente: Prof.Dr. Manoel Alfredo C. Sarno
Preceptora: Dra. Sabrina Oliveira de Carvalho
Residente: Dra. Alandra Maturino

Validado em 15 de dezembro de 2016.

1.Introdução

O ciclo grávido-puerperal é um período de hipercoagulabilidade e, portanto, de

maior risco para eventos tromboembólicos. No período puerperal, este risco é ainda maior,
em função da liberação de tromboplastina pela dequitação. Alguns fatores podem elevar
ainda mais esta chance, como a cesárea (de urgência maior que a eletiva), histerectomia
puerperal, infecção puerperal e anestesia geral. A trombose não tratada pode evoluir para
embolia pulmonar em 15 a 24% dos casos e destes, 12 a 15% evoluem para o óbito. Com
tratamento adequado, estes riscos reduzem para 4,5% e 0,7% respectivamente.

Os anticoagulantes orais não devem ser utilizados na gravidez, mas podem ser
utilizados no puerpério. No 1º trimestre da gravidez pode causar malformações fetais
(síndrome warfarínica) e aborto. No 2º trimestre pode ser responsável por alterações
oculares e cerebrais. No 3º trimestre, pode ocorrer sangramento fetal no parto.

A anticoagulação na gestação deve ser feita com heparina, que tem peso molecular
entre 4.000 a 40.000 kDa e não atravessa a placenta. Este anticoagulante facilita a ligação
da AT III com fatores da cascata de coagulação (via intrínseca).

2. Fatores de risco para Trombose Venosa Profunda:

2.1. São consideradas de risco para tromboembolismo as seguintes gestantes:

- antecedente de fenômeno trombótico e/ou embólico (venoso ou arterial);

- usuárias de prótese metálica cardíaca (mitral e aórtica);
- portadora de fibrilação atrial crônica + tromboembolismo prévio ou dilatação de AE ou
VE

362
- deficiência congênita de inibidores de coagulação como proteína C, proteína S, anti-
trombina III (AT III);
- imobilização prolongada por cirurgia de grande porte e internação em UTI.

2.2. Fatores de risco adicionais para TVP:

- idade, obesidade, varizes, trombofilia hereditária ou adquirida

3. Classificação de risco para pacientes submetidas à cesariana

3.1. Baixo risco

Ausência de fatores de risco

Conduta: - Deambulação precoce

- Cesárea em gestação de risco habitual sem outros fatores de risco

3.2. Risco moderado

- idade >35 anos

- obesidade (IMC>30)
- Paridade>3
- Varizes maciças
- Infecção presente
- Pré-eclâmpsia
- Imobilização por mais de 4 horas antes da cesárea
- Doença atual importante
- Cesárea de emergência durante trabalho de parto

Conduta: - Utilização de heparina de baixo peso molecular ou,

- Meias compressivas

3.3. Alto risco

- Presença de dois ou mais fatores de risco acima citados

- Histerectomia pós-cesárea
- TVP prévia ou trombofilia conhecida

363
Conduta: Utilização de heparina de baixo peso molecular e meias compressivas

Fonte: Marik e Plante in Manual ALSO

2016

4. Recursos Essenciais

 Equipe multidisciplinar constituída de obstetra, hematologista, farmacêutico,

enfermeira, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta e psicólogo.
 Exames complementares:
 Ultrassonografia com Doppler colorido
 Radiografia convencional
 Angiotomografia ou Ressonância Magnética
 Laboratório de Análises Clínicas

5. Diagnóstico

Clínico: edema de membros inferiores assimétrico, dor, rigidez muscular,

extremidades com calor e rubor. A suspeição clínica deve ser feita mesmo nos casos
leves/oligossintomáticos e a embolia pulmonar pode ser o primeiro sinal.

Exames complementares

 Ultrassonografia com Doppler colorido de extremidades

 Avaliação clínico-laboratorial:
 Anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM)
 Anticoagulante lúpico (realizar em duas etapas, screening e confirmatório)
 Anti-β2-glicoproteina I (IgG e IgM)
 Fator X ativado
 Dosagem do Dímero D (gravidez por levar a falso positivo)
 TP e TTPA
 Hemograma

6. Conduta

6.1. Conduta Profilática

O início da profilaxia deverá ser 12 h após a cirurgia.

364
O período de manutenção da profilaxia dependerá do tempo de imobilização - nas
cirurgias de risco moderado ou elevado manter por 5 a 7 dias.

Fatores de risco para sangramento durante a profilaxia: neoplasia, uso associado de anti-
inflamatórios, antiagregantes plaquetários ou plaquetopenia

6.1.1. Risco Leve:

Deambulação precoce

Medidas mecânicas

6.1.2. Risco Moderado:

Heparina não fracionada(HNF): 5000U SC a cada 12 horas

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM): Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia SC

ou Deltaparina (Fragmin) 5000U/dia SC

6.1.3. Risco Elevado:

HNF: 5.000 U SC a cada 8 horas

HBPM: Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg SC 1x/dia ou Deltaparina (Fragmin)

100U/kg sc 1x/dia

Combinação com medidas mecânicas (pneumáticos e fisioterapia)

6.2. Risco para anestesia com punção medular

6.2.1. Punção ou retirada de cateter medular:

> 4h da última dose da HNF, com R  1,2. Ideal 12 horas

 12h após HBPM quando em dose profilática e 24h se dose terapêutica

6.2.2. Durante a manutenção de cateter:

HNF- 1h após a colocação e manter R  1,5.

HBPM- aguardar 2h após a colocação do cateter

6.2.3. Conduta para paciente sob anticoagulação cumarínica pré-procedimento:

 6.2.3.1. Paciente com baixo risco para trombose:

365
Pré procedimento:

- suspender anticoagulação oral 3 dias antes

- introduzir HBPM ½ dose SC até 24h antes do procedimento ou
HNF ½ da dose plena SC até 12h antes do procedimento
- na véspera, realizar TP e caso RNI > 1,7 administrar vitamina K (Kanakion) 1 a 1/2
ampola VO ou IM

Pós procedimento, na ausência de complicações hemorrágicas:

- HBPM ½ da dose SC após 8 a 12h ou HNF, ½ da dose plena SC após 8-12h

- 12 a 24h após iniciar cumarínico

 6.2.3.2. Paciente com alto risco para trombose:

- trombose espontânea prévia com trombofilia confirmada

- episódio trombótico recorrente

- síndrome antifosfolipídica (SAF)

- trombose prévia em paciente neoplásico

- FA com episódio embólico prévio ou prótese valvar metálica

Pré procedimento:

- HBPM, na dose plena SC até 24h antes do procedimento ou HNF, na dose plena SC
até 12h antes do procedimento
- suspender anticoagulação oral 3 dias antes
- na véspera, realizar TP e caso RNI > 1,7 administrar vitamina K (Kanakion) 1 a 1/2
ampola VO ou IM
Pós procedimento, na ausência de complicações hemorrágicas:

- HBPM ½ da dose terapêutica SC após 8 a 12h ou HNF, ½ da dose plena SC após 8 a

12h
- 12 a 24h após procedimento iniciar cumarínico conforme dose prévia
- Manter dose plena de HBPM ou HNF SC até RNI adequado
Caso paciente apresente elevado risco de sangramento, manter heparina nesse período

366
Uso de heparina profilática:

Nas situações listadas acima, a anticoagulação profilática com heparina deve ser iniciada o
mais precocemente possível com 200 U/kg/dia, dividida em duas tomadas, via subcutânea
(SC).

O controle laboratorial da terapêutica é necessário se forem usadas mais de 8.000 U

12/12hs, SC. Em pacientes com profilaxia por prótese metálica e nos casos especiais de
fibrilação atrial crônica deve ser usado o esquema profilático com dose ajustáveis, até que
se atinja R = l,5 a 1,8. Colher 1ª coagulograma após 4 h e, a seguir, diariamente. Estando
ajustada a dose, passa a ser quinzenal.

Efeitos colaterais da heparina:

- urticária
- plaquetopenia (1 a 10% das pacientes)
- osteoporose, que ocorre em usuários de doses diárias maiores que 20.000 U/dia por, no
mínimo, 20 semanas
- hemorragia

6.2. Conduta Terapêutica: Uso da Anticoagulação terapêutica:

Está indicado o uso de anticoagulação terapêutica em gestantes ou puérperas que

apresentarem fenômenos tromboembólicos como trombose venosa profunda (TVP),
embolia pulmonar, trombose de seio cavernoso e tromboflebite pélvica.

Há uma fase aguda de tratamento, seguida pela fase de manutenção. Na primeira, só se

utiliza heparina. Na fase de manutenção, em gestantes só se utiliza heparina, mas em
puérperas pode ser utilizado anticoagulante oral. Sempre se deve colher coagulograma e
hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciar a terapêutica para se ter o padrão
da paciente. O serviço de Hematologia deverá ser contactada assim que for feito o
diagnóstico de fenômeno tromboembólico e, na medida do possível, será responsável pela
heparinização da paciente.

6.2.1. Fase aguda:

Heparina sódica: 5.000U EV em bolo, seguido de 500-1000U/kg EV em 24 h (15-

20U/kg/h ou 1.000U/h), em soro fisiológico, correndo cada 4 h, em frasco

367
preferencialmente de vidro (heparina adere ao plástico). O nível sérico ideal de heparina é
de 0,2-0,4U/ml.

Colher coagulograma de controle 1 a 3 horas após o início da terapêutica ou mudança de

dose, nunca na mesma veia do soro ou que já esteja heparinizada. No coagulograma,
observar o R, que deve ficar entre 1,5 e 2,0. A demora em processar o exame pode
ocasionar neutralização da heparina pelas plaquetas, resultando TTPA falsamente normal.
Assim, o exame precisa ser colhido e imediatamente levado ao laboratório. Também o
resultado deve ser visto rapidamente e, se mostrar que a dose foi inadequada, trocar o soro,
aumentando 200U em cada soro de 4h e colhendo novo exame 1 h após cada troca.
Encontrando-se a dose ideal, colher coagulograma diariamente na fase aguda.

O tempo de uso agudo de heparina é de 5 dias EV. O tempo máximo geralmente não deve
ser ultrapassar 6-7 dias por causa da plaquetopenia. Nestes casos, pode ser usada heparina
de baixo peso molecular. A contagem de plaquetas deve ser realizada a cada 2 dias neste
período.

6.2.2. Fase de manutenção:

Em gestantes, após a fase aguda, passar para heparina SC, 100 - 120U/kg/dose em
intervalos de 12/12hs, em doses ajustáveis pelo R. Durante a fase de manutenção, deve ser
realizada contagem de plaquetas uma vez por semana inicialmente espaçando-se a seguir.
Se o tratamento é iniciado na gestação, deve ser continuado até 6 semanas após o parto. As
pacientes com TVP pós-parto devem receber tratamento por 6 semanas (TVP distal) ou 12
semanas (TVP proximal). Tromboflebite pélvica deve ser tratada por uma semana EV
(fase aguda), seguida por 6 semanas de manutenção. Em casos de embolia, está indicada
anticoagulação por 6 meses.

Em puérperas, prescrever anticoagulante oral (warfarina sódica) juntamente com heparina

nos primeiros dias, no esquema de 5 mg/dia. Retira-se a heparina quando o RNI estiver
entre 2,0 - 2,5 e durante o uso de heparina, concomitante ao anticoagulante oral, o R deve
estar 1,5-1,8.

6.3. Conduta no parto:

Caso a paciente esteja usando anticoagulante oral, é necessário mudar para heparina no
mínimo 15 dias antes do parto. Embora o efeito anticoagulante na mãe possa desaparecer
em três dias, no feto/RN pode levar de 7 a 10 dias. Manter a heparina até 6-8h antes do
parto, quando deve ser suspensa para desaparecer seu efeito anticoagulante até o momento
do procedimento. Há um risco de 0,35% de hematomas no espaço peridural, seguido por
paralisia, se a paciente recebe uma anestesia epidural enquanto anticoagulada ou se as

368
drogas anticoagulantes são iniciadas enquanto ainda está com cateter. Nestas pacientes, a
melhor opção seria anestesia local, devendo ser evitado também o bloqueio pudendo.

7. Complicações da anticoagulação e antídotos:

A mais temida das complicações é a hemorragia. Com R maior que 2,5-3,0 ou

concentração da heparina maior que 0,5U/ml, aumenta muito o risco de sangramento. Se
está sendo utilizado anticoagulante oral e o RNI <2,5, não ocorre sangramento.

Se a anticoagulação está excessiva, mas não há hemorragia, deve ser reduzida a dose da
medicação. Se ocorrer hemorragia, a primeira medida deve ser a suspensão do
anticoagulante, seguida de uso de antídotos se clinicamente necessário.

Em caso de hemorragia com heparina, o antídoto é sulfato de protamina, na dose de 1

mg/100U da heparina, utilizada nas últimas 4 h, lentamente (20'). O antídoto dos
anticoagulantes orais é a vitamina K, que deve ser usada na dose de 0,5mg, EV
(1amp=10mg; diluir em 20 ml e aplicar 1ml). Lembrar que a vitamina K pode desencadear
reação anafilática e, por este motivo, deve ser administrada em ambiente hospitalar
adequado a atendimento de urgência. Se há sangramento grave, além da vitamina K deve
ser associado plasma fresco congelado (PFC).

369
Referências Bibliográficas

1- Gleicher, N. et al. - Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. 2nd

ed. Appleton & Lange, 1992.

2- Clark, S.L. et al. - Critical Care Obstetrics. 2nd ed. Blackwell Scientific
Publication, Boston, 1991.

3- Andrade BAM et al., Femina. Nov 2009, vol 32 (11), 612-618.

4- Robertson L, Greer I. Thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Obstet

Gynecol. 2005;17(2):113-6. 2.

5- James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism
during pregnancy and the postpartum period: Incidence, risk factors, and
mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):1311-5.

6- Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J
Med. 2008;359(19):2025-33.

7- James AH. Thromboembolism in pregnancy: recurrence risks, prevention and

management. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008;20(6):550-6.

8- Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium:
a meta-analysis of the period of risk and leg of presentation. Obstet Gynecol
Surv. 1999;54(4):265-71.

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 FLUXO ASSITENCIAL DE TVP NA GESTAÇÃO

Fonte: Andrade BAM et al. Femina, nov 2009, vol 32, (11), 612-618.

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