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ÁREA EDUCATIVA
No. De Expediente:_______________
I. Datos generales
Paciente
Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Domicilio:
Tel.:
Escolaridad: Fecha de Estudio:
b) Perinatales
1. ¿Fue un nacimiento a término? Sí ___ No ___ ¿En qué mes? ________________________
2. ¿Qué edad tenía la madre?__________________ Edad del padre:____________________
3. ¿Cuánto pesó y midió al nacer?________________________________________________
4. ¿Fue parto normal o cesárea?_________________________________________________
5. ¿Cómo fue el trabajo de parto?________________________________________________
6. ¿Lloró al nacer? Sí __ No__ ¿Cuánto tiempo después?_____________________________
7. ¿Nació con el cordón umbilical enredado al cuello? Si ____ No____
c) Postnatales
1. ¿Lo amantó? Sí ___ ¿Cuánto tiempo? ___________ No ______ ¿Por qué? _____________
2. ¿Tuvo alguna infección al nacer? Sí ___ ¿Cuál? _________________________ No _______
3. ¿Requirió atención especializada? Sí ___ ¿Cuál? ________________________ No _______
4. ¿Fue vacunad@?Sí ___ No ___ ¿Por qué? _______________________________________
5. ¿Ha padecido fiebre con convulsiones? Sí ____ ¿Cuántas veces?_____________________
V. Lenguaje
1. ¿A qué edad empezó a hablar? ___ 2. ¿Se le dificultó alguna letra o palabra? Sí ____
¿Cuál(es)?_____________________________________________No _____3. ¿Presentó
alguna dificultad otro familiar para hablar? Sí ____ ¿Quién? ____________¿Cuál? _____
__________________________________________________________________________
4. Aproximadamente ¿Cuántas palabras utiliza?__________________________________
VI. Enfermedades
1. ¿Qué enfermedades ha padecido?_____________________________________________
2. ¿Ha sido hospitalizad@, operad@? Sí ___ ¿Por qué?________________________No____
3. ¿Ha tenido golpes fuertes? Sí___ No ____ ¿Ha perdido el conocimiento? Sí ___ No _____
4. ¿Tiene dolores de cabeza frecuente? Sí ___ No ___ 5. ¿Padece alguna enfermedad
recurrente? Sí ___ ¿Cuál(es)?_____________________________________________6.
¿Cuáles han sido las enfermedades de padre, tíos y abuelos?_______________________
__________________________________________________________________________
VII. Escolaridad
1. ¿Fue a alguna guardería? Si___ No ___ ¿Durante cuánto tiempo? _________________ ¿Al
dejarl@ lloraba mucho? Si _____ No ____ 2. ¿Alguna vez ha recibido queja de sus maestros?
Sí ____ ¿Por qué causa? _________________________________________________ No ____
3. ¿Ha repetido algún grado? Sí ___ ¿Cuántas veces? _________________________ No ____
4. ¿Ha sido expulsado de alguna institución? Sí ___ ¿Cuál?_____________________________
5. ¿Qué materias se le dificulta? __________________________________________________
6. ¿Qué materias se le facilitan? __________________________________________________
7. ¿ A quién se le responsabiliza por está situación?__________________________________
8. ¿Cuál es su actitud hacia los maestros? __________________________________________
9. ¿Cuál es su actitud con sus compañeros?_________________________________________
10. ¿Cuál es su actitud hacia la escuela?____________________________________________
11. ¿Desea que hij@ siga estudiando? Sí ___ ¿A qué nivel? ____________________ No ____
¿Por qué? ____________________________________________________________________
12. ¿Cuál es la actitud de sus compañeros hacia él/ella?_______________________________
13. ¿Hace la tarea sol@? Sí ___ No ____ ¿Quién le ayuda?_____________________________
14. ¿La han cambiado de escuela? Sí ___ ¿Cuántas veces? ______________________ No ____
15. ¿Falta con frecuencia a clases? Sí ___ ¿Por qué?___________________________________
16. ¿Realiza algún tipo de lectura en casa? Si ____ ¿De qué tipo? _________________ No ___
17. ¿Se intenta enseñarle a leer y a escribir en el hogar? Sí ___ ¿Quién? ___________ No ___
X. Hábitos de sueño
1. ¿Duerme con alguien? Sí ___ ¿Con quién? _________¿En la misma cama? _______¿Ha
habido algún cambio en sus hábitos para dormir? Sí ____ ¿Cuáles? __________________
No ____ 2. ¿Cuántas horas duerme? ______________________3. ¿Tiene el sueño
profundo o ligero? _____________ ¿Se despierta en la noche? ______________________
4. ¿Necesita algo para dormir? Sí ___ ¿Qué? _______________ No ___ 5. Duerme con la
luz encendida _____ 6. ¿Cuándo duerme rechina los dientes? _____ 7. ¿Habla mientras
duerme? ____ 8. ¿Se moja durante el sueño? ____ 9. ¿Frecuentemente tiene pesadillas?
_____
XV. Socialización
1. ¿Le gusta jugar sol@ o acompañad@?________________2. ¿Es introvertido o
extrovertido? __________________________3. ¿Qué juegos prefiere?
___________________________ 4. ¿Es líder o se somete? __________ 5. ¿Prefiere
convivir con algún sexo en especial? Sí ___ ¿Por cuál? ____________ No ___ 6. ¿Prefiere
convivir con personas mayores___ menores___ o de su edad_____ 7. ¿Es alegre o
pesimista?_____________
XVIII. Sexualidad
1. ¿Alguien le resuelve sus dudas sobre sexualidad? Sí ___ ¿Quién?_________ No ____ 2.
¿Existe disposición para resolverlas? Sí ___ ¿Por quién? ______________No ___ 3. ¿Tiene
hábitos sexuales irregulares? Sí ___ ¿Cuáles? ____________________? No _____ 4.
Reconoce su sexo? Sí ___ No____ Pubertad 5. ¿A qué edad menstruó? _____ 6. ¿Se
identifica con el padre o con la madre? __________________________________
XIX. Economía
1. De la familia, ¿Quiénes trabajan? _____________________________________2. ¿Cuál es
su ocupación? __________________________________________________ 3. ¿En dónde
trabajan? _______________________________ 4. ¿Qué labor desempeñan?
_________________________________ 5. ¿A cuánto asciende el salario
total?_____________________ 6. ¿De cuánto es la aportación económica para la familia?
________________ Si ambos padres trabajan: 7. ¿Quién cuida al
niño?______________________________
XX. Vivienda
1. Vive en a) casa ____ propia ____ rentada ____ otros especifique __________________ b)
departamento____ propio ____ rentado ____ otros especifique ________________ c)
vecindad ____ d) hotel ____ e) otros ___________________________________________ 2.
¿Cuántas personas habitan? ____________________________ 3. ¿Cuál es la distribución
para dormir? ____________________________________________________________ 4.
¿Cuántos baños? Completos ____ Medios baños ____ 5. ¿Tienes áreas verdes?__________
XXIII. Observaciones
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Aplicó:
Nombre:___________________________________________ Céd. Prof.:________________
Fecha:_____________________________________________ Firma:____________________