Oncologicos

US Pharm.
2014; 39 (3) (Suplementos de especialidades y

oncología): 7-11.
RESUMEN: Las náuseas y los vómitos, que son experimentados

por muchos pacientes de cáncer que se someten a quimioterapia
(ChT), siguen siendo un desafío terapéutico de la medicina
moderna. La prevención de las náuseas y los vómitos es un
requisito absoluto, no solo para garantizar la capacidad funcional
y la nutrición adecuada de los pacientes, sino también para
ayudar a los pacientes a adherirse al tratamiento contra el
cáncer. A través de una mejor comprensión de la biología de la
emesis, se han desarrollado diferentes agentes terapéuticos para
prevenir las náuseas y vómitos inducidos por ChT. Estos agentes
actúan en diferentes vías neuronales que transmiten señales
aferentes a la entrada emética del cerebro. Debido a que se usan
diferentes dianas moleculares, estos agentes se pueden usar en
combinación cuando sea necesario, sin efectos adversos. En
general, las náuseas y los vómitos causados por la ChT pueden
controlarse eficazmente con agentes antieméticos.
Los agentes quimioterapéuticos citotóxicos son conocidos por su

capacidad para causar diversos efectos adversos (EA) en
pacientes con cáncer. Las náuseas y los vómitos son los EA más
comunes y debilitantes asociados con estos medicamentos.Dado
que los agentes que dañan el ADN siguen siendo el tratamiento
estándar para diferentes tipos de cáncer, la atención de apoyo,
que incluye el tratamiento de la quimioterapia (ChT), que provoca
náuseas y vómitos (CINV), plantea un desafío constante en la
práctica de la oncología. En este sentido, los farmacéuticos, con
sus conocimientos, habilidades y aptitudes actualizados, pueden
desempeñar un papel fundamental en la mitigación de los EA
relacionados con las drogas.
Los agentes quimioterapéuticos de uso común se han clasificado

según su riesgo emético ( TABLA 1 ). 1 Los agentes de alto riesgo
causan emesis en más del 90% de los pacientes, y los agentes
de riesgo moderado y bajo causan emesis en el 30% a 90% y del
10% al 30% de los pacientes, respectivamente.Además del
potencial emetogénico de un agente, otros factores involucrados
en el CINV son la dosis de medicamentos, la vía de
administración, el horario, el sexo femenino, la edad de menos de
50 años, la ansiedad severa y la historia previa de CINV. 1
Dos fases son posibles con el CINV. El CINV agudo ocurre dentro
de las primeras 24 horas después de ChT, mientras que el CINV
retrasado comienza 24 horas después de ChT y puede durar
hasta 5 días.
Las vías neuronales centrales y periféricas están involucradas en

el CINV. 2 El centro emético putativo ubicado en la médula recibe
señales aferentes de la zona de activación del quimiorreceptor
(CTZ), la corteza cerebral, el aparato vestibular y los órganos
viscerales (p. Ej., El intestino) y la vasculatura. 2
Los
neurotransmisores como la dopamina, la serotonina, la
sustancia P y los endocannabinoides son actores importantes en
este proceso. De estos neurotransmisores, solo los
cannabinoides producen un efecto antiemético; los demás tienen
funciones proeméticas. Los agentes utilizados actualmente para
tratar la CINV se desarrollaron para dirigirse a los receptores de
los neurotransmisores involucrados en la emesis, con el objetivo
de prevenir la transmisión de señales aferentes al centro emético.
ANTIEMÉTICOS DE PRIMERA LINEA

De acuerdo con las pautas de tratamiento actuales para la
prevención de CINV, los medicamentos antieméticos de primera
línea incluyen antagonistas del receptor 5-HT 3 (serotonina),
antagonistas del receptor neuroquinina-1 (NK 1 ) y dexametasona
( TABLA 2 ). 3
5-HT 3 antagonistas de los receptores
Estos agentes bloquean las acciones mediadas por el receptor de
la serotonina liberada por las células enterocromafines de la
mucosa gastrointestinal, impidiendo así el inicio de señales
neuronales al sistema nervioso central (SNC) a través de
aferentes vagales y espinales. 5-HT 3 antagonistas de los
receptores también bloquean 5-HT 3 receptores en el CTZ y otras
estructuras centrales, tales como el núcleo del tracto
solitario. 3Cuatro de 5-HT 3 antagonistas de los receptores están
siendo utilizados actualmente en los Estados Unidos: el
ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, palonosetrón
y. Palonosetron, el agente más nuevo, se une a los receptores 5-
HT 3 con mayor afinidad. El dolasetrón se convierte en el plasma
a su metabolito activo, el hidrodolasetrón.
Estos agentes son bien tolerados, y los EA más comunes son

dolor de cabeza, fatiga y estreñimiento. Existe un mayor riesgo de
prolongación del QTc con dolasetrón, ondansetrón y
granisetrón. No se han reportado interacciones farmacológicas
significativas con estos agentes. Consulte la TABLA 3 para
conocer la ruta de administración y los horarios de
administración. 4
Antagonista del receptor NK 1
Aprepitant bloquea la acción de la sustancia P, un péptido de la
taquiquinina en el cerebro y la periferia. La activación
delreceptor NK 1 (un receptor acoplado a la proteína G q ) da
como resultado la síntesis de inositol trifosfato y la movilización
de calcio. Fosaprepitant, un profármaco de fosfato de aprepitant,
se convierte en el fármaco principal después de la administración
IV. Los EA de aprepitant incluyen fatiga, alopecia, mareos, hipo y
diarrea. Aprepitant, un fuerte inhibidor dependiente de la dosis de
CYP3A4, debe usarse con precaución con medicamentos que se
metabolizan principalmente por la enzima. Aprepitant es un
sustrato e inductor de CYP3A4; también induce CYP2C9 y, en
consecuencia, disminuye la eficacia de la warfarina y los
anticonceptivos hormonales. 3
Dexametasona
Los corticosteroides se han utilizado ampliamente para la
prevención de CINV durante décadas. La dexametasona es el
agente más utilizado en la clase. El sitio y el mecanismo de
acción de la dexametasona en CINV no se comprenden
completamente. Como agente antiinflamatorio, la dexametasona
puede suprimir la actividad de la prostaglandina en el SNC. A
nivel celular, el fármaco debe entrar en su célula objetivo para
unirse a su receptor afín en el citoplasma; el complejo fármaco-
receptor entra luego en el núcleo, sufre la dimerización del
receptor y se une a los elementos sensibles a los glucocorticoides
para modular la transcripción. Durante el tratamiento a corto
plazo, los glucocorticoides pueden causar insomnio, dispepsia,
hiperglucemia, agitación, aumento del apetito y aumento de
peso. Un EA a largo plazo de los glucocorticoides es la
inmunosupresión. 3
PRUEBAS CLÍNICAS IMPORTANTES

DE ANTIEMÉTICOS DE PRIMERA
LINEA
Ensayos de 5-HT 3 Antagonistas de los receptores
Comparación de diferentes agentes en la clase terapéutica: en un
estudio multicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos, se
comparó una dosis intravenosa única de ondansetrón (8 mg o 32
mg) con una dosis intravenosa única de granisetrón (3 mg) para
el control de la emesis aguda inducida por cisplatino. 5 De 496
pacientes asignados al azar, 165 recibieron ondansetrón 8 mg,
162 recibieron ondansetrón 32 mg y 169 recibieron granisetrón 3
mg antes de la administración de cisplatino. Se informaron
episodios de eméticos cero en el 59% y el 51% de los pacientes
en los grupos de 8 mg y 32 mg de ondansetrón,
respectivamente. La emesis estaba completamente controlada en
el 56% de los pacientes con granisetrón. El setenta y seis por
ciento y el 74% de los pacientes que recibieron ondansetrón en
dosis bajas (LD) y dosis altas (HD), respectivamente,
experimentaron dos o menos episodios eméticos; El 78% de los
pacientes con granisetrón logró este resultado. Un nivel de
náuseas de "ninguno" o "leve" se logró en el 71% y el 69% de los
pacientes con LD y HD ondansetrón, respectivamente, y en el
73% de los pacientes con granisetrón. El dolor de cabeza fue el
EA más común y no se informaron casos graves de EA.
En un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, se compararon

los efectos antieméticos de ondansetrón y granisetrón en
pacientes que recibieron ChT altamente emetogénica (Estudio 1)
y en pacientes que recibieron ChT moderadamente emetogénica
(Estudio 2). 6 En el Estudio 1, los pacientes (n = 182) en
regímenes que contenían cisplatino (> 70 mg / m 2 ) recibieron
ondansetrón IV (24 mg) o granisetrón IV (3 mg). En el estudio 2,
los pacientes (n = 164) recibieron ondansetron 16 mg IV o
granisetron 3 mg IV para prevenir la emesis aguda. En el estudio
1, la respuesta completa (CR) (sin vómitos; náuseas posibles) fue
comparable entre los pacientes con ondansetrón y granisetrón
(52% frente a 49%). No se observó una diferencia notable entre
los pacientes con ondansetrón y granisetrón en el estudio 2.
Un ensayo comparativo de fase III examinó la seguridad y la

eficacia del palonosetrón de dosis única frente al ondansetrón de
dosis única en la prevención de la NIVE después de una CHT
altamente emetogénica. 7A los pacientes se les administró una
dosis intravenosa fija única de palonosetrón (0,75 mg o 0,25 mg)
o ondansetrón (32 mg) 30 minutos antes de la CHT en el día 1.
Se permitió la profilaxis con dexametasona a discreción de los
investigadores. Palonosetron 0.25 mg y 0.75 mg fue al menos tan
efectivo como ondansetron en la prevención del CINV agudo (las
tasas respectivas de CR fueron 59.2%, 65.5% y 57%). Se
administró dexametasona parenteral a 447 pacientes. Tanto para
el efecto diferido como para el efecto general, los pacientes
tratados previamente con dexametasona más palonosetrón 0.25
mg tuvieron tasas de RC significativamente más altas que los
tratados previamente con dexametasona y ondansetrón (42%
frente a 28.6% y 40.7% frente a 25%, respectivamente).
En un ensayo aleatorizado, doble ciego, se compararon la

eficacia terapéutica y los efectos adversos del dolasetrón oral de
dosis única versus un régimen de dosis múltiple de ondansetrón
oral en 399 pacientes con cáncer que recibieron ChT
moderadamente emetogénica. 8 Una dosis oral única de
dolasetrón 25, 50, 100 o 200 mg se administró 1 hora antes de la
ChT. La primera dosis de ondansetrón oral (8 mg) se administró
1,5 horas antes de la ChT, y se administraron otras tres dosis
cada 8 horas después de la ChT. Dolasetron produjo un efecto
dependiente de la dosis para alcanzar la RC (sin episodios
eméticos y sin uso de antieméticos de escape). La dosis única de
200 mg de dolasetrón resultó ser terapéuticamente equivalente al
régimen de dosis múltiples de ondansetrón.Aparte de los dolores
de cabeza, no se informaron casos importantes de EA.
En un estudio de fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego,
estratificado, de grupos paralelos y de comparador activo, se
comparó palonosetrón con granisetrón para NINV en pacientes
que recibieron ChT altamente emetogénica (cisplatino o un
antibiótico de antraciclina más ciclofosfamida). 9Ambos
antieméticos fueron administrados con dexametasona. La dosis
única de palonosetrón (0,75 mg) o granisetrón (40 mcg / kg) se
administró a los pacientes 30 minutos antes de ChT en el día 1.
En el día 1, ambos grupos de tratamiento también recibieron 16
mg de dexametasona por vía intravenosa. En los días 2 y 3, los
pacientes con cisplatino recibieron 4 mg de dexametasona por
vía intravenosa y los pacientes con antraciclina-ciclofosfamida
recibieron 4 mg por vía oral de dexametasona. Los criterios de
valoración del estudio fueron RC durante las fases aguda y tardía
de ChT. En la fase aguda, el 75,2% de los pacientes con
cisplatino tenían RC, en comparación con el 73,3% de los
pacientes con granisetrón. Un total de 315 pacientes con
palonosetrón (56.8%) tuvieron RC en la fase retrasada, que fue
significativamente más alta que la tasa en pacientes con
granisetrón (44.5%). Las principales EA fueron estreñimiento y
aminotransferasas elevadas.
Comparación de dos formulaciones diferentes de Granisetron: En

este estudio, la eficacia y la tolerabilidad del sistema de
administración transdérmica de granisetron (GTDS), una nueva
formulación transdérmica para la administración continua de
medicamentos durante 7 días, se compararon con las de
granisetron oral para la prevención de la NIV. 10 Los pacientes
recibieron un parche de GTDS o granisetrón oral (2 mg / día
durante 3 a 5 días) 7 días antes de la CHT de varios días. El
resultado primario fue el control completo de CINV desde el inicio
de ChT hasta las 24 horas posteriores a la última administración
de ChT. Se logró un control completo en el 60% de los pacientes
con GTDS y en el 65% de los pacientes con granisetrón oral.
Juicios de Aprepitant
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo,
grupo paralelo, fase III, los pacientes fueron tratados con uno de
los dos regímenes antieméticos antes de someterse a una terapia
de cisplatino en dosis altas. 11 Los pacientes asignados al régimen
antiemético estándar recibieron ondansetrón IV y dexametasona
oral en el día 1, seguido de dexametasona en los días 2 y 4. Los
pacientes en régimen de investigación recibieron aprepitant,
dexametasona y ondansetron en el día 1, seguidos de aprepitant
y dexametasona en los días 2 y 3; el último día (día 4) solo
recibieron dexametasona. Los pacientes aprepitantes tuvieron un
control notablemente mejor de la emesis en comparación con los
que recibieron el régimen estándar, y los EA fueron similares en
ambos grupos.
En un ensayo diferente, los pacientes sin tratamiento previo con

ChT programados para recibir ChT a base de cisplatino se
asignaron al azar a un tratamiento estándar o un régimen de
aprepitant. 12 La terapia estándar consistió en dexametasona y
ondansetrón el día 1, luego dexametasona en los días 2 y 4. El
régimen de aprepitant consistió en aprepitante más
dexametasona más ondansetrón en el día 1, seguido de
dexametasona y aprepitante en los días 2 y 3, y dexametasona
solo en el día 4. El resultado primario fue CR (sin emesis y sin
medicación de rescate) desde el día 1 hasta el día 5. La RC fue
significativamente más alta en los pacientes que recibieron el
régimen de aprepitant que en aquellos con el régimen estándar
(72,7% frente a 52,3%), lo que sugiere mejor Control de CINV en
fases tanto agudas como tardías.
Ensayos de dexametasona
En un ensayo, los pacientes sin tratamiento con ChT recibieron
granisetrón intravenoso, con o sin dexametasona intravenosa,
antes del tratamiento con cisplatino. 13 Se administró granisetrón
oral a las 6 horas y 12 horas después de la CHT. Al final de las
24 horas, los pacientes que recibieron dexametasona tuvieron
una protección completa significativamente mayor de la emesis,
en comparación con los pacientes que no habían tomado el
esteroide (64% frente al 34%).
Un estudio doble ciego, aleatorizado y cruzado comparó los

efectos antieméticos de ondansetrón y ondansetrón más
dexametasona en 102 pacientes que no habían recibido
quimioterapia y que habían recibido cisplatino en una dosis ≥50
mg / m 2 . 14 La protección contra las náuseas y la emesis fue
significativamente mayor en el grupo de ondansetrón más
dexametasona, en comparación con el grupo de ondansetrón
solo. Además, entre los pacientes que indicaron preferencias de
tratamiento, el 74% prefería el ondansetrón más dexametasona,
frente al 26% solo para el ondansetrón ( p <0,003).
AGENTES DE SEGUNDA LINEA

Benzodiazepinas
Estos agentes se utilizan de forma complementaria contra el
CINV. 3 Las benzodiazepinas, los depresores del SNC de acción
central que se usan para tratar la ansiedad, el insomnio, el
espasmo muscular, los trastornos convulsivos y los trastornos por
alcohol, no producen un efecto inhibidor directo sobre las
náuseas y los vómitos; sin embargo, sus propiedades ansiolíticas,
sedantes y amnésicas son útiles cuando estos medicamentos se
administran junto con antieméticos. Las benzodiazepinas
aumentan los efectos inhibitorios del ácido gamma-aminobutírico
(GABA) al aumentar la frecuencia de apertura de los canales de
cloruro en el ionóforo de cloruro de GABA presente en el
cerebro. 3El lorazepam, el agente más utilizado para prevenir la
NIV, se puede administrar por vía oral, intramuscular, intravenosa
o sublingual. Cuando se administra a pacientes que reciben ChT
citotóxica y prochlorperazina, el lorazepam disminuye la gravedad
y la duración de las náuseas, la gravedad de los vómitos y el
número de episodios de vómitos.15 AEs asociados con el uso de
benzodiazepinas incluyen depresión del SNC, amnesia
anterógrada, depresión respiratoria y reacciones psicológicas
paradójicas. 3 El lorazepam se metaboliza en compuestos inactivos
en el hígado y se excreta por los riñones.
Metoclopramida
Antes de la introducción de los antagonistas de la serotonina, la
metoclopramida fue ampliamente utilizada para el CINV. Ya no es
un agente de primera línea para este propósito. Químicamente
una benzamida sustituida, la metoclopramida administrada a
dosis terapéuticas bloquea los receptores D 2 dopaminérgicos .3 A
dosis más altas, sino que también inhibe serotoninérgico 5-
HT 3 receptores. Se cree que la metoclopramida actúa de manera
central y periférica. El medicamento también produce un efecto
procinético al aumentar la tasa de vaciamiento gástrico, un efecto
que puede contribuir a sus efectos antieméticos. La
metoclopramida se asocia con efectos adversos graves en el
SNC, como distonía, acatisia y efectos secundarios
extrapiramidales (EPS). La difenhidramina y el lorazepam pueden
ser necesarios para minimizar la gravedad de estos efectos
adversos.
Dronabinol y Nabilone
El dronabinol y la nabilona son cannabinoides que estimulan los
receptores cannabinoides tipo 1 en y alrededor del centro
emético. 3 Estos agentes son efectivos contra la ChT
moderadamente emetogénica, pero no existen datos suficientes
sobre los beneficios de su uso. 16 AEs de los cannabinoides
incluyen euforia, disforia, mareos, reacciones paranoides e
hipotensión ortostática. La aparición de estos efectos adversos ha
desalentado el uso de cannabinoides en el tratamiento de CINV.
Prochlorperazine
Un derivado de la piperazina, la proclorperazina, es un
antagonista dopaminérgico de acción central que se clasifica
como un agente antipsicótico de primera generación para el
tratamiento de la esquizofrenia. Debido a que este medicamento
bloquea la señalización dopaminérgica en la CTZ, también se
puede usar para prevenir las náuseas y los vómitos en pacientes
programados para recibir ChT. 3
Olanzapina
La olanzapina, un antagonista de los receptores de serotonina y
dopamina, es un antipsicótico de segunda generación
ampliamente utilizado para tratar la esquizofrenia. A diferencia de
los antipsicóticos de primera generación, la olanzapina no
produce EPS, pero se ha asociado con un mayor riesgo de
trastornos metabólicos (es decir, hiperlipidemia, hiperglucemia,
aumento de peso). 3 En un ensayo aleatorizado, controlado con
placebo, se compararon la olanzapina y el aprepitant para la
prevención de CINV en pacientes que recibieron ChT altamente
emetogénica. 17Un total de 241 pacientes fueron incluidos en la
evaluación final. Todos los pacientes fueron tratados con
palonosetrón el día 1. Los pacientes del grupo de olanzapina (n =
120) recibieron 10 mg diarios de olanzapina durante 4 días (días
1-4) y dexametasona solo el día 1. En el grupo de aprepitantes (n
= 121), los pacientes recibieron aprepitantes en los días 1 a 3
(125 mg en el día 1, luego 80 mg / día después) y dexametasona
en los días 1 a 4. En el grupo con olanzapina, CRs (sin emesis,
sin náuseas) para el período agudo, el período de retraso y el
período general fueron del 97%, 77% y 77%,
respectivamente.Aunque estos efectos no fueron
estadísticamente significativos en comparación con los del grupo
aprepitant, el régimen de olanzapina fue comparable en eficacia
antiemética. Además, el régimen que contenía olanzapina logró
un mejor control de las náuseas.
Gabapentina
Curiosamente, el anticonvulsivo gabapentina, cuando se agregó a
un régimen antiemético consistente en ondansetrón,
dexametasona y ranitidina, produjo un aumento significativo en la
tasa de RC (65%, vs. 42.5% en el grupo de
nongabapentina). 18En este estudio piloto, la gabapentina se
administró en una dosis de 300 mg por vía oral. Se encontró que
los EA no son marcadamente diferentes de los experimentados
por el grupo que no recibió gabapentina.
CONCLUSIÓN
Los agentes antieméticos de primera línea (antagonistas de la
serotonina, antagonistas de NK 1 y corticosteroides) han
demostrado ser bastante efectivos en el tratamiento de pacientes
con CINV. Además, los efectos adversos producidos por estos
fármacos suelen ser bien tolerados. Por lo tanto, estos agentes
deben seleccionarse e individualizarse cuidadosamente para
brindar un alivio óptimo al paciente de una manera
rentable.Mientras tanto, los agentes antieméticos prometedores,
como la olanzapina y la pregabalina, deben someterse a una
evaluación adicional.
Ciclofosfamida: Información de la droga
Acceda a Lexicomp Online aquí.
Copyright 1978-2018 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
(Para obtener información adicional, consulte "Ciclofosfamida: información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Ciclofosfamida: información sobre
medicamentos pediátricos" )
Para conocer las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver
tabla )
Marcas Comerciales: Canadá
 Procytox
Categoría farmacológica
 Agente antineoplásico, agente alquilante;
 Agente antineoplásico, agente alquilante (mostaza nitrogenada);
 Antirreumático, misceláneo;
 Agente inmunosupresor
Dosificación: adulto
La ciclofosfamida se asocia con un potencial emético moderado a alto (según la dosis,
el régimen o la vía de administración); Se recomiendan antieméticos para prevenir las
náuseas y los vómitos (Hesketh 2017; Roila 2016).
Malignidad:
IV: 40 a 50 mg / kg en dosis divididas en 2 a 5 días o 10 a 15 mg / kg cada 7 a 10

días o 3 a 5 mg / kg dos veces por semana
Oral: 1 a 5 mg / kg / día (dosificación inicial y de mantenimiento)
Indicación específica y / o fuera de etiqueta usos / dosificación:
Leucemia linfoblástica aguda (dosis fuera de etiqueta): regímenes de agentes

múltiples:
Régimen de Hyper-CVAD: IV: 300 mg / m 2 durante 3 horas (con mesna) cada 12
horas durante 6 dosis los días 1, 2 y 3 durante los ciclos impares (ciclos 1, 3,
5, 7) de un Fase de 8 ciclos (Kantarjian 2004)
Régimen CALGB8811: IV:
Adultos <60 años: Fase de inducción: 1,200 mg / m 2 en el día 1 de un ciclo

de 4 semanas; Fase de intensificación temprana: 1,000 mg / m 2 en el
día 1 de un ciclo de 4 semanas (repetir una vez); Fase de
intensificación tardía: 1,000 mg / m 2 en el día 29 de un ciclo de 8
semanas (Larson 1995)
Adultos ≥60 años: Fase de inducción: 800 mg / m 2 en el día 1 de un ciclo de

4 semanas; Fase de intensificación temprana: 1,000 mg / m 2 en el día 1
de un ciclo de 4 semanas (repetir una vez); Fase de intensificación
tardía: 1,000 mg / m 2 en el día 29 de un ciclo de 8 semanas (Larson
1995)
Cáncer de mama (dosis fuera de etiqueta):
Régimen AC: IV: 600 mg / m 2 en el día 1 cada 21 días (en combinación con
doxorubicina) durante 4 ciclos (Fisher 1990)
Régimen de CEF: Oral: 75 mg / m 2 / día días 1 a 14 cada 28 días (en

combinación con epirubicina y fluorouracilo) durante 6 ciclos (Levine 1998)
Régimen de CMF: Oral: 100 mg / m 2 / día días 1 a 14 cada 28 días (en

combinación con metotrexato y fluorouracilo) durante 6 ciclos (Levine
1998) o IV: 600 mg / m 2 en el día 1 cada 21 días (en combinación con
metotrexato y fluorouracilo); Goldhirsch 1998)
La leucemia linfocítica crónica (fuera de la etiqueta de dosificación): IV: R-FC

régimen: 250 mg / m 2 / día durante 3 días cada 28 días (en combinación con
rituximab y fludarabina) durante 6 ciclos (Robak 2010)
Sarcoma de Ewing (uso no indicado en la etiqueta): IV: régimen de VAC / IE: VAC:
1,200 mg / m 2 (más mesna) en el día 1 de un ciclo de tratamiento de 21 días (en
combinación con vincristina y doxorubicina [luego dactinomicina cuando la
doxorubicina máxima dosis alcanzada]), se alterna con IE (ifosfamida y etopósido)
por un total de 17 ciclos (Grier 2003)
Tumores trofoblástica de la gestación, de alto riesgo (uso fuera de etiqueta): IV:

EMA / régimen de CO: 600 mg / m 2 en el día 8 de ciclo de tratamiento de 2
semanas (en combinación con etopósido, metotrexato, dactinomicina y
vincristina), continuar durante al menos 2 ciclos de tratamiento después de un
nivel de hCG normal (Escobar 2003; Lurain 2006)
Granulomatosis con poliangitis (GPA; granulomatosis de Wegener) (uso no

indicado en la etiqueta; en combinación con glucocorticoides):
Dosis bajas: Oral: 1,5 a 2 mg / kg / día (Jayne 2003; Stone 2010) o 2 mg / kg / día
hasta la remisión, seguido de 1,5 mg / kg / día durante 3 meses adicionales
(de Groot 2009; Harper 2012 )
Pulso: IV: 15 mg / kg (dosis máxima: 1,200 mg) cada 2 semanas durante 3 dosis,
seguido de pulsos de mantenimiento de 15 mg / kg IV (dosis máxima: 1,200
mg) cada 3 semanas o 2,5 a 5 mg / kg / día por vía oral en los días 1, 2 y 3
cada 3 semanas durante 3 meses después de la remisión lograda (de Groot
2009; Harper 2012)
Linfoma de Hodgkin (dosis fuera de etiqueta): IV:
Régimen BEACOPP: 650 mg / m 2 en el día 1 cada 3 semanas (en combinación

con bleomicina, etopósido, doxorrubicina, vincristina, procarbazina y
prednisona) durante 8 ciclos (Diehl 2003)
Régimen de aumento de BEACOPP: 1,200 mg / m 2 el día 1 cada 3 semanas (en

combinación con bleomicina, etopósido, doxorrubicina, vincristina,
procarbazina y prednisona) durante 8 ciclos (Diehl 2003)
Mieloma múltiple (dosis fuera de etiqueta): Oral: régimen de CyBorD: 300 mg / m 2

los
días 1, 8, 15 y 22 cada 4 semanas (en combinación con bortezomib y
dexametasona) durante 4 ciclos; puede continuar más allá de 4 ciclos (Khan
2012) o 500 mg / m 2 en los días 1, 8 y 15 cada 3 semanas (en combinación con
bortezomib y dexametasona) durante 8 ciclos (Kumar 2012)
Linfoma no Hodgkin (dosis fuera de etiqueta): IV:
Régimen R-CHOP: 750 mg / m 2 en el día 1 cada 3 semanas (en combinación con

rituximab, doxorrubicina, vincristina y prednisona) durante 8 ciclos (Coiffier
2002)
R-EPOCH (dosis ajustada) régimen: 750 mg / m 2 en el día 5 cada 3 semanas (en

combinación con rituximab, etopósido, prednisona, vincristina y
doxorrubicina) de 6 a 8 ciclos (Garcia-Suarez 2007)
CODOX-M / IVAC (linfoma de Burkitt): Ciclos 1 y 3 (CODOX-M): 800 mg / m 2 en

el día 1, seguidos de 200 mg / m 2 en los días 2 a 5 (Magrath 1996) u 800 mg
/ m 2 en los días 1 y 2 (Lacasce 2004), en combinación con vincristina,
doxorrubicina y metotrexato; CODOX-M se alterna con IVAC (etopósido,
ifosfamida y citarabina) durante un total de 4 ciclos
Trombocitopenia inmune refractaria (uso no indicado en la etiqueta; Provan

2010):
Oral: 1 a 2 mg / kg / día durante al menos 16 semanas
IV: 300 a 1,000 mg / m 2 para 1 a 3 dosis cada 2 a 4 semanas

Nefritis por lupus (uso no indicado en la etiqueta): IV: 500 mg una vez cada 2
semanas para 6 dosis o 500 a 1,000 mg / m 2 una vez al mes durante 6 dosis
(Hahn 2012) o 500 a 1,000 mg / m 2 cada mes durante 6 meses, luego cada 3
meses por un total de al menos 2.5 años (Austin 1986; Gourley 1996)
Tumores de células germinales del ovario (malignas; uso fuera de etiqueta): IV:
150 mg / m 2 en los días 1 a 5 cada 28 días (en combinación con dactinomicina y
vincristina) para al menos 10 ciclos (Slayton 1985)
Pericarditis recurrente (uso no indicado en la etiqueta):
Oral: 100 a 150 mg diarios durante 2 a 3 meses (Marcolongo 1995). Basado en

datos muy limitados (reporte de caso); pueden ser necesarios datos
adicionales para definir mejor el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento
de esta afección.
IV: 600 mg / m 2 una vez al mes (Agard 2007). Basado en datos muy limitados
(reporte de caso); pueden ser necesarios datos adicionales para definir
mejor el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de esta afección.
Feocromocitoma maligno (uso no indicado en la etiqueta): IV: 750 mg / m 2 en el

día 1 cada 3 o 4 semanas (en combinación con dacarbazina y vincristina) (Huang
2008). Pueden ser necesarios datos adicionales para definir mejor el papel de la
dacarbazina en esta condición.
Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), refractario (uso no indicado en

la etiqueta): IV: 1,000 mg / m 2 (máximo: 2,000 mg) el día 1 cada 3 semanas (en
combinación con doxorubicina y vincristina) hasta la progresión de la enfermedad
o toxicidad inaceptable ( von Pawel 1999)
Acondicionamiento del trasplante de células madre (uso no indicado en la

etiqueta): IV:
Trasplante no mieloablativo (alogénico): 750 mg / m 2 / día durante 3 días a partir

de 5 días antes del trasplante (en combinación con fludarabina) (Khouri
2008)
Trasplante mieloablativo:
100 mg / kg (basado en IBW, a menos que el peso real sea <95% de IBW)
como una dosis única 2 días antes del trasplante (en combinación con
irradiación corporal total y etopósido) (Thompson 2008)
50 mg / kg / día durante 4 días a partir de 5 días antes del trasplante (con o

sin globulina antitimocítica [equina]) (Champlin 2007)
50 mg / kg / día durante 4 días a partir de 5 días antes del trasplante (en

combinación con busulfán) (Cassileth 1993)
60 mg / kg / día durante 2 días (en combinación con busulfán e irradiación
corporal total) (Anderson 1996)
1,800 mg / m 2 / día durante 4 días, comenzando 7 días antes del trasplante

(en combinación con etopósido y carmustina) (Reece 1991)
Uveítis (uso fuera de etiqueta):
Oral: de 20 a 100 mg diarios (Diaz-Llopis 2009) o de 100 a 150 mg diarios (Purjari

2010) o de 1 a 3 mg / kg / día (Jabs 2000); ajustar la dosis en función de la
respuesta o toxicidad. Puede usar la dosis IV para casos más resistentes
(Diaz-Llopis 2009).
IV: 750 a 1,000 mg cada 4 semanas (Diaz-Llopis 2009)
Dosificación: Insuficiencia renal: adulto

No hay ajustes de dosis provistos en la etiqueta del fabricante (use con precaución;
pueden ocurrir niveles elevados de metabolitos).
Los siguientes ajustes también han sido recomendados:
Aronoff 2007:
CrCl ≥10 mL / minuto: No se requiere ajuste de dosis.
CrCl <10 ml / minuto: administrar el 75% de la dosis normal.
Hemodiálisis: Moderadamente dializable (20% a 50%); administrar el 50% de la

dosis normal; administrar despues de la hemodialisis
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD): administrar el 75% de la dosis

normal.
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT): administrar el 100% de la dosis

normal.
Janus 2010: Hemodiálisis: administrar el 75% de la dosis normal; administrar despues

de la hemodialisis
Trasplante de células madre hematopoyéticas (Bodge 2014):
Deterioro moderado: No es necesario ajustar la dosis.
Deterioro moderado a grave: considerar la reducción de la dosis.
Hemodiálisis: Administrar después de la hemodiálisis. La ciclofosfamida es 20% a

50% dializada.
Recomendaciones del Grupo de trabajo sobre el mieloma internacional
(IMWG): Las recomendaciones del Grupo de trabajo sobre el mieloma
internacional (IMWG) sugieren que la ciclofosfamida puede administrarse sin
ajuste de dosis en pacientes con mieloma múltiple con insuficiencia renal,
incluidos los que se encuentran en diálisis. El IMWG recomienda el uso de la
ecuación de la Colaboración Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica
(ERC-EPI, por sus siglas en inglés) o la fórmula de Modificación de la Dieta en la
Enfermedad Renal (ERMR) para evaluar la estimación de la función renal en
pacientes con mieloma múltiple con una creatinina sérica estable (Dimopoulos
2016 ).
Dosificación: Insuficiencia hepática: adulto

La conversión entre ciclofosfamida en el metabolito activo puede reducirse en
pacientes con insuficiencia hepática grave, lo que reduce potencialmente la eficacia.
No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante.
Se han recomendado los siguientes ajustes (Floyd 2006):
Bilirrubina sérica 3.1 a 5 mg / dL o transaminasas> 3 veces ULN: administrar el

75% de la dosis.
Bilirrubina sérica> 5 mg / dL: evitar el uso.
Dosificación: Pediátrica
(Para obtener información adicional, consulte "Ciclofosfamida: información sobre

el régimen o la vía de administración); Los antieméticos se recomiendan para prevenir
las náuseas y los vómitos (Dupuis 2011).
Malignidad:
IV: 40 a 50 mg / kg en dosis divididas en 2 a 5 días o 10 a 15 mg / kg cada 7 a 10

días o 3 a 5 mg / kg dos veces por semana
Oral: 1 a 5 mg / kg / día (dosificación inicial y de mantenimiento)
Síndrome nefrótico, corticosteroide refractario o intolerante, o ahorro de

corticosteroides: Oral: Inicial: 2 mg / kg una vez al día durante 8 a 12 semanas
(dosis máxima acumulada: 168 mg / kg); El tratamiento más allá de los 90 días
puede aumentar el potencial de esterilidad en los hombres; No se recomienda
tratamiento más allá de 1 curso (Lombel 2013)
Indicación específica y / o fuera de etiqueta usos / dosificación:

Sarcoma de Ewing (uso no indicado en la etiqueta): IV: régimen de VAC / IE: VAC:
1200 mg / m 2 (más mesna) en el día 1 de un ciclo de tratamiento de 21 días (en
combinación con vincristina y doxorubicina [luego dactinomicina cuando la
doxorrubicina máxima dosis alcanzada]), se alterna con IE (ifosfamida y
etopósido) por un total de 17 ciclos (Grier 2003)
Linfoma de Hodgkin (dosificación fuera de la etiqueta): IV: BEACOPP escaló

régimen: 1.200 mg / m 2 en el día 0 de un ciclo de tratamiento de 21 días (en
combinación con bleomicina, etopósido, doxorrubicina, vincristina, prednisona y
procarbazina) durante 4 ciclos (Kelly 2011)
Nefritis por lupus (uso no indicado en la etiqueta): IV: 500 a 1000 mg / m 2 cada
mes durante 6 meses, luego cada 3 meses durante un total de 2.5 a 3 años
(Austin 1986; Gourley 1996; Lehman 2000)
Tumores de células germinales del ovario (malignas; uso fuera de etiqueta): IV:
150 mg / m 2 en los días 1 a 5 cada 28 días (en combinación con dactinomicina y
vincristina) para al menos 10 ciclos (Slayton 1985)
Neuroblastoma (dosis fuera de etiqueta): IV: régimen CE-CAdO, cursos 3 y 4: 300

mg / m 2 días 1 a 5 cada 21 días durante 2 ciclos (Rubie 1998) o 10 mg / kg días 1
a 5 cada 21 Días por 2 ciclos (Rubie 2001). Nota: Se pueden recomendar dosis
reducidas para recién nacidos o niños <10 kg.
Acondicionamiento del trasplante de células madre (uso no indicado en

la etiqueta): Trasplante mieloablativo: IV: 50 mg / kg / día durante 4 días, 5 días
antes del trasplante (con o sin globulina antitimocítica [equina]) (Champlin 2007)
Tumor de Wilms, recidivante (uso no indicado en la etiqueta): bebés, niños y

adolescentes: IV (en combinación con vincristina, doxorubicina, mesna,
etopósido, filgrastim y radioterapia) (Green 2007):
Pediatría ≤30 kg: 14.7 mg / kg días 1 a 5 de las semanas 3, 9, 15 y 21 y 14.7 mg /

kg días 1 a 3 de las semanas 6, 12, 18 y 24
Pediatría> 30 kg: 440 mg / m 2 días 1 a 5 de las semanas 3, 9, 15 y 21 y 440 mg /

m 2 días 1 a 3 de las semanas 6, 12, 18 y 24
Dosificación: Insuficiencia Renal: Pediátrica

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante; Puede ocurrir una
disminución de la excreción renal de ciclofosfamida y sus metabolitos; vigilar a los
pacientes con deterioro grave (CrCl 10 a 24 ml / min) para detectar signos y
síntomas de toxicidad. Las siguientes pautas han sido utilizadas por algunos
clínicos:
Aronoff 2007: Bebés, niños y adolescentes:
CrCl ≥10 mL / minuto: No se requiere ajuste de dosis.

CrCl <10 ml / minuto: administrar el 75% de la dosis normal.
Hemodiálisis: Moderadamente dializable (20% a 50%); administrar el

50% de la dosis normal; Administrar después de la hemodiálisis.
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD): administrar el 75% de

la dosis normal.
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT): administrar el 100% de la

dosis normal.
KDIGO 2012: Nefritis lúpica: niños y adolescentes:
CrCl 25 a 50 ml / minuto: administrar el 80% de la dosis normal.
CrCl 10 a <25 ml / minuto: administrar el 70% de la dosis normal.
Dosificación: Insuficiencia hepática: Pediátrica

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante; en la insuficiencia
hepática grave, la conversión a un metabolito activo puede reducirse y afectar la
eficacia. La vida media y el aclaramiento de los metabolitos de ciclofosfamida
pueden aumentar / disminuir respectivamente.
Se han recomendado los siguientes ajustes con los usos oncológicos (Floyd
2006): Todos los pacientes:
Bilirrubina sérica 3.1 a 5 mg / dL o transaminasas> 3 veces ULN: administrar

el 75% de la dosis.
Bilirrubina sérica> 5 mg / ml: evitar el uso.
Dosificación: Geriátrica
Consulte la dosis para adultos; ajustar para el aclaramiento renal.
Dosificación: Obesidad
Directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en
inglés) para la dosificación adecuada de quimioterapia en adultos obesos con
cáncer ( Nota: Excluye la dosificación de HSCT): utilice el peso corporal real del
paciente (peso total) para el cálculo de la dosis basada en el área de la superficie
corporal o el peso, especialmente cuando la intención de la terapia es
curativa; manejar las toxicidades relacionadas con el régimen de la misma
manera que para los pacientes no obesos; Si se utiliza una reducción de la dosis
debido a la toxicidad, considere la posibilidad de reanudar la dosificación basada
en el peso total con ciclos subsiguientes, especialmente si se resuelve la causa
de la toxicidad (p. ej., insuficiencia hepática o renal) (Griggs 2012).
Declaración de posición del comité de guías de práctica de la American Society for
Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) sobre la dosis de quimioterapia en la
obesidad (Bubalo 2014):
Cy200 (dosis total de ciclofosfamida de 200 mg / kg): use el peso corporal más
bajo o peso corporal real (ABW).
Cy120 (dosis total de ciclofosfamida de 120 mg / kg): use IBW o ABW para
pacientes con ≤120% de IBW (método preferido para adultos de todos los
tamaños corporales); use ABW25 para pacientes> 120% IBW (preferido para
pacientes pediátricos).
ABW25: Peso ajustado (kg) = Peso corporal ideal (kg) + 0.25 [peso real (kg)
- peso corporal ideal (kg)]
Dosificación: Ajuste por Toxicidad

Toxicidad hematológica: puede requerir reducción de la dosis o interrupción del
tratamiento.
Cistitis hemorrágica, grave: suspender el tratamiento.
Formas de dosificación
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada, particularmente
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Cápsula, Oral:
Genérico: 25 mg, 50 mg.
Solución Reconstituida, Inyección:
Genérico: 500 mg (1 ea); 1 g (1 ea); 2 g (1 ea)
Solución reconstituida, inyección [libre de conservantes]:
Genérico: 500 mg (1 ea); 1 g (1 ea); 2 g (1 ea)
Equivalente genérico disponible (US)

Sí
Formas de dosificacion: Canada

Información con respecto a la forma, fuerza y disponibilidad de los productos
disponibles de forma única en Canadá, pero actualmente no están disponibles en los
EE. UU. Consulte también las formas de dosificación.
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada,
particularmente para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Inyección, polvo para reconstitución: 200 mg.
Administración
el régimen o la vía de administración); se recomiendan antieméticos para prevenir
las náuseas y los vómitos (Dupuis 2011; Hesketh 2017; Roila 2016).
IV: la velocidad de infusión puede variar según el protocolo (consulte el protocolo

específico para la velocidad de infusión). Administrar por inyección intravenosa
directa (si se reconstituye en NS), IVPB o infusión intravenosa continua
Toxicidad de la vejiga: para minimizar la toxicidad de la vejiga, aumente la ingesta

normal de líquidos durante y durante 1 a 2 días después de la dosis de
ciclofosfamida. La mayoría de los pacientes adultos requerirán una ingesta
de líquidos de al menos 2 L / día. Los regímenes de dosis altas deben ir
acompañados de una hidratación vigorosa con o sin terapia de mesna. La
administración matutina puede ser preferible para asegurar una hidratación
adecuada durante todo el día.
Trasplante de células madre hematopoyéticas: Enfoques para la reducción de la

cistitis hemorrágica incluyen infusión de 0,9% de NaCl 3 L / m 2 /24 horas, la
infusión de 0,9% de NaCl 3 L / m 2 /24 horas con riego NaCl vejiga 0,9%
continua 300 a 1000 ml / hora, e infusión de 0.9% de NaCl 1.5 a 3 L / m 2/ 24
horas con mesna intravenosa. La hidratación debe comenzar al menos 4
horas antes de la ciclofosfamida y continuar al menos 24 horas después de
completar la ciclofosfamida. La dosis diaria de mesna (como porcentaje de la
dosis de ciclofosfamida) puede variar; Consulte el protocolo y / o literatura
primaria para la dosis de mesna. Mesna se puede administrar como una
infusión intravenosa continua de 24 horas o en dosis divididas cada 4
horas. Mesna debe comenzar al inicio del tratamiento y continuar al menos
24 horas después de la última dosis de ciclofosfamida.
Oral: las tabletas no tienen puntaje y no deben cortarse, masticarse ni

triturarse. Tragar las cápsulas enteras; No lo abra, triture o mastique. Para
minimizar la toxicidad de la vejiga, aumentar la ingesta normal de líquidos. La
administración matutina puede ser preferible para asegurar una hidratación
adecuada durante todo el día; No administrar comprimidos / cápsulas a la hora de
acostarse. Evite la exposición a cápsulas rotas; Si ocurre el contacto, lávese las
manos inmediatamente y completamente.
Consideraciones de manejo de drogas peligrosas

Agente peligroso (NIOSH 2016 [grupo 1]).
Utilice las precauciones adecuadas para la recepción, manipulación, administración y
eliminación. Los guantes (sencillos) deben usarse durante la recepción, el
desembalaje y el almacenamiento.
NIOSH recomienda usar guantes individuales para la administración de tabletas o

cápsulas intactas. Si manipula tabletas / cápsulas (por ejemplo, para preparar una
suspensión oral), NIOSH recomienda usar guantes dobles, una bata protectora y
preparación en un dispositivo controlado; Si no está preparado en un dispositivo
controlado, se recomienda la protección respiratoria y ocular / facial, así como los
controles de ingeniería ventilados. NIOSH recomienda usar guantes dobles, una bata
protectora y (si existe la posibilidad de vomitar o escupir) protección ocular / facial para
la administración de un líquido oral / la administración de una sonda de
alimentación. Para la preparación intravenosa, NIOSH recomienda usar guantes
dobles, una bata protectora, controles de ingeniería ventilados (un gabinete de
seguridad biológica de clase II o un aislador de contención aséptico compuesto), y
dispositivos de transferencia de sistema cerrado (CSTD). Doble guante, un vestido,
Utilizar
Usos oncológicos: tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia
mielocítica aguda (LMA), cáncer de mama, leucemia linfocítica crónica (LLC),
leucemia mieloide crónica (LMC), linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, mieloma
múltiple, neuroblastoma, no Hodgkin linfomas (incluido el linfoma de Burkitt),
adenocarcinoma de ovario y retinoblastoma
Limitaciones de uso: aunque es potencialmente eficaz como agente único en

tumores malignos susceptibles, la ciclofosfamida se usa con más frecuencia
en combinación con otros medicamentos de quimioterapia
Usos no cronológicos: Síndrome nefrótico: tratamiento del síndrome nefrótico de

cambio mínimo (biopsia comprobada) en niños que no responden o son
intolerantes al tratamiento con corticosteroides
Limitaciones de uso: No se ha establecido la seguridad y eficacia para el

tratamiento del síndrome nefrótico en adultos o en otras enfermedades
renales.
Uso: Fuera de etiqueta

Sarcoma de ewing; Tumores trofoblásticos gestacionales, de alto
riesgo; Granulomatosis con poliangitis (GPA; granulomatosis de
Wegener); Acondicionamiento del trasplante de células madre
hematopoyéticas; Trombocitopenia inmune refractaria (adultos); Nefritis
lúpica; Tumores de células germinales del ovario (malignos); Pericarditis
(recurrente); Feocromocitoma (maligno); Cáncer de pulmón de células pequeñas
(refractario); Uveítis (adultos); Tumor de Wilms (recidivante); Aplasia eritrocítica pura
inducida por anticuerpos; Anemia hemolítica autoinmune; Artritis idiopática juvenil
(refractaria); Rabdomiosarcoma; Trastornos reumatoides (graves); Macroglobulinemia
de Waldenström
Cuestiones de seguridad de medicamentos

Problemas de sonido / aspecto similar:
La ciclofosfamida se puede confundir con cicloSPORINA, ifosfamida
Cytoxan puede confundirse con cefOXitin, Ciloxan, cytarabine, CytoGam,

Cytosar, Cytosar-U, Cytotec
Medicación de alta alerta:
Este medicamento se encuentra en una clase que el Instituto para Prácticas de

Medicación Segura (ISMP) incluye entre su lista de clases de medicamentos
que tienen un mayor riesgo de causar un daño significativo al paciente
cuando se usa por error.
Pacientes geriátricos: medicación de alto riesgo:
Criterios de Beers: la ciclofosfamida se identifica en los Criterios de Beers como

un medicamento potencialmente inapropiado para ser usado con precaución
en pacientes de 65 años o más debido a la posibilidad de causar o
exacerbar el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH) o hiponatremia; vigile de cerca la concentración de sodio al iniciar o
ajustar la dosis en adultos mayores (Beers Criteria [AGS 2015]).
Reacciones adversas
Frecuencia no definida.
Dermatológico: Alopecia (reversible; inicio: 3 a 6 semanas después del inicio del

tratamiento)
Endocrino y metabólico: nivel hormonal alterado (aumento de la secreción de

gonadotropina), amenorrea
Gastrointestinal: dolor abdominal, anorexia, diarrea, mucositis, náuseas y vómitos

(relacionados con la dosis), estomatitis
Genitourinario: azoospermia, ovogénesis defectuosa, cistitis hemorrágica,

oligospermia, esterilidad
Hematológica y oncológica: anemia, depresión de la médula ósea, neutropenia febril,

leucopenia (relacionada con la dosis; recuperación: 7 a 10 días después del
cese), neutropenia, trombocitopenia
Infección: Infección
<1%, posterior a la comercialización y / o informes de casos: insuficiencia respiratoria

aguda, anafilaxia, trastornos auditivos, visión borrosa, arritmia cardíaca (con una
dosis alta [TCM]), insuficiencia cardíaca (con dosis altas [TCM]), taponamiento
cardíaco (con terapia de alta dosis [HSCT]), cardiotoxicidad, confusión, aumento
de proteína C reactiva, mareos, discromía (piel / uñas), disnea, eritema
multiforme, hemorragia gastrointestinal, bloqueo del corazón, hematuria,
hemopericardio, colitis hemorrágica, miocarditis hemorrágica (con terapia de alta
dosis [HSCT]), ureteritis hemorrágica, síndrome de obstrucción sinusoidal
hepática (antes conocida como enfermedad venooclusiva hepática), hepatitis,
hepatotoxicidad, reacción de hipersensibilidad, hiperuricemia, hipocalemia,
hiponatremia, aumento de la deshidrogenada lactato ictericia, malestarisquemia
mesentérica (aguda), metástasis, metahemoglobinemia (con dosis altas [HSCT]
terapia), insuficiencia multiorgánica, necrosis miocárdica (con dosis altas [HSCT]
terapia), neurotoxicidad, hidradenitis neutrofílica eccrine, fibrosis ovárica,
pancreatitis, pericarditis , neumonía, hipertensión pulmonar, infiltrados
pulmonares, fibrosis intersticial pulmonar (con dosis altas), enfermedad
venooclusiva pulmonar, pielonefritis, fenómeno de recuerdo de la radiación,
reactivación de la enfermedad, fracción de eyección reducida, necrosis tubular
renal, leucoide reversible posterior, síndrome de rabdomiólisis, sepsis , shock
séptico, SIADH, erupción cutánea, síndrome de Stevens-Johnson, atrofia
testicular, trombocitopenia (inmunomediada), trombosis (arterial y venosa),
necrólisis epidérmica tóxica, megacolon tóxico, síndrome de lisis tumoral, fibrosis
urinaria, debilidad,deterioro de la cicatrización de heridas
Contraindicaciones
Etiquetado estadounidense: hipersensibilidad a la ciclofosfamida o cualquier
componente de la formulación; obstrucción del flujo urinario
Etiquetado canadiense: hipersensibilidad a la ciclofosfamida o sus metabolitos,

obstrucciones del flujo urinario, mielosupresión grave, insuficiencia renal o
hepática severa, infección activa (especialmente varicela zoster),
inmunosupresión grave
Advertencias / Precauciones
Preocupaciones relacionadas con los efectos adversos:
• Supresión de la médula ósea: con frecuencia puede ocurrir leucopenia,

neutropenia, trombocitopenia y anemia; Puede estar relacionado con la
dosis. Se ha reportado insuficiencia de la médula ósea. La insuficiencia de la
médula ósea y la inmunodepresión grave pueden provocar infecciones
graves (y fatales), como sepsis y shock séptico, o pueden provocar
infecciones latentes reactivas. La profilaxis antimicrobiana puede
considerarse en pacientes apropiados. Inicia antibióticos para la fiebre
neutropénica; También pueden ser necesarios medicamentos antifúngicos y
antivirales. Controle los recuentos sanguíneos durante el tratamiento. Evite
su uso si los neutrófilos son ≤1,500 / mm 3 y las plaquetas son <50,000 /
mm 3. Considere los factores de crecimiento (profilaxis primaria o secundaria)
en pacientes con mayor riesgo de complicaciones debido a la
neutropenia. Los nadires de plaquetas y neutrófilos se encuentran
generalmente en las semanas 1 y 2 de tratamiento y se espera una
recuperación después de ~ 20 días. La mielosupresión grave puede ser más
prevalente en pacientes muy pretratados o en pacientes que reciben
quimioterapia y / o radioterapia concomitante.
• Cardiotoxicidad: se ha informado cardiotoxicidad (algunas fatales),

generalmente con dosis altas asociadas con regímenes de
acondicionamiento de trasplantes, aunque rara vez ocurre con dosis más
bajas. Las anomalías cardíacas no parecen persistir. Las cardiotoxicidades
informadas han incluido arritmias (supraventricular y ventricular [algunas con
prolongación del intervalo QT]), insuficiencia cardíaca congestiva, bloqueo
cardíaco, hemopericardio (secundaria a miocarditis hemorrágica y necrosis
miocárdica), miocarditis (incluida hemorrágica), pericarditis, efusión
pericárdica incluyendo taponamiento cardíaco y taponamiento cardíaco
taquiarritmias. La cardiotoxicidad está relacionada con el daño capilar
endotelial; los síntomas pueden tratarse con diuréticos, inhibidores de la
ECA, bloqueadores beta o inotrópicos (Floyd 2005). El riesgo de
cardiotoxicidad puede aumentar con dosis más altas, edad
avanzada, radiación previa a la región cardíaca y en pacientes que han
recibido medicación cardiotóxica previa o concurrente. Usar con precaución
en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente o en aquellos con
riesgo de cardiotoxicidad. Para pacientes con factores de riesgo cardíaco o
enfermedad cardíaca preexistente, vigilar durante el tratamiento. En una
declaración científica de la American Heart Association, se ha determinado
que la ciclofosfamida es un agente que puede causar toxicidad directa
reversible del miocardio o exacerbar la disfunción subyacente del miocardio
(magnitud: moderada / mayor) (AHA [Página 2016]). Monitor durante el
tratamiento. En una declaración científica de la American Heart Association,
se ha determinado que la ciclofosfamida es un agente que puede causar
toxicidad directa reversible del miocardio o exacerbar la disfunción
subyacente del miocardio (magnitud: moderada / mayor) (AHA [Página
2016]). Monitor durante el tratamiento. En una declaración científica de la
American Heart Association, se ha determinado que la ciclofosfamida es un
agente que puede causar toxicidad directa reversible del miocardio o
exacerbar la disfunción subyacente del miocardio (magnitud: moderada /
mayor) (AHA [Página 2016]).
• Efectos de fertilidad: Puede perjudicar la fertilidad; Interfiere con la ovogénesis y

la espermatogénesis. El efecto sobre la fertilidad generalmente depende de
la dosis y la duración del tratamiento y puede ser irreversible. Se determinó
que la edad al inicio del tratamiento y la dosis acumulativa son factores de
riesgo de insuficiencia ovárica en el uso de ciclofosfamida para el
tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) (Mok 1998).
• Efectos adversos gastrointestinales: con frecuencia ocurren náuseas y

vómitos. La ciclofosfamida se asocia con un potencial emético moderado a
alto (según la dosis, el régimen o la vía de administración); se recomiendan
antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos (Dupuis 2011; Hesketh
2017; Roila 2016). También puede ocurrir estomatitis / mucositis.
• Hepatotoxicidad: el síndrome de obstrucción sinusoidal hepática (SOS),

anteriormente llamada enfermedad hepática oclusiva veno-oclusiva (VOD),
se ha notificado en pacientes que reciben regímenes de quimioterapia que
contienen ciclofosfamida. Un factor de riesgo importante para SOS son los
regímenes de trasplante de condicionamiento citorreductor con
ciclofosfamida utilizada en combinación con irradiación corporal total o
busulfán (u otros agentes). Otros factores de riesgo incluyen disfunción
hepática preexistente, radiación previa al área abdominal y estado de bajo
rendimiento. Se informa que los niños menores de 3 años tienen un mayor
riesgo de SOS hepática; vigilar los signos o síntomas de SOS hepática, que
incluyen bilirrubina> 1,4 mg / dL, aumento de peso inexplicable, ascitis,
hepatomegalia o dolor inexplicable en el cuadrante superior derecho (Arndt
2004).
• Hipersensibilidad: Se han reportado reacciones anafilácticas. Puede producirse

sensibilidad cruzada con otros agentes alquilantes.
• Hiponatremia: se ha notificado hiponatremia asociada con un aumento del agua

corporal total, intoxicación aguda por agua y un síndrome parecido al SIADH
(síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética); algunos han
sido fatales.
• Inmunosupresión: monitor de infecciones; La inmunosupresión y las infecciones

graves pueden ocurrir. Las infecciones graves pueden requerir la reducción
de la dosis, la interrupción o la interrupción del tratamiento.
• Toxicidad pulmonar: se han notificado toxicidades pulmonares, como

neumonitis, fibrosis pulmonar, enfermedad venooclusiva pulmonar y
síndrome de dificultad respiratoria aguda. Monitor de signos / síntomas de
toxicidad pulmonar. Considere pruebas de la función pulmonar para evaluar
la gravedad de la neumonitis (Morgan 2011). La neumonitis inducida por
ciclofosfamida es rara y puede presentarse tan temprano (dentro de 1 a 6
meses) o de inicio tardío (varios meses a años). El inicio temprano puede ser
reversible con la interrupción; el inicio tardío se asocia con engrosamiento
pleural y puede persistir de forma crónica (Malik 1996). Además, la
neumonitis de inicio tardío (> 6 meses después del inicio del tratamiento)
puede estar asociada con un aumento de la mortalidad.
• Enfermedades malignas secundarias: Se han notificado casos de enfermedad

maligna secundaria (cáncer de vejiga, mielodisplasia, leucemias agudas,
linfomas, cáncer de tiroides y sarcomas) con un solo agente y con
regímenes de quimioterapia de combinación; el inicio puede demorarse
(hasta varios años después del tratamiento). El cáncer de vejiga
generalmente ocurre en pacientes que previamente experimentan cistitis
hemorrágica; El riesgo puede reducirse previniendo la cistitis hemorrágica.
• Toxicidad urinaria / renal: la ciclofosfamida se asocia con el desarrollo de cistitis

hemorrágica, pielitis, ureteritis y hematuria. La cistitis hemorrágica rara vez
puede ser grave o mortal. También puede ocurrir fibrosis de la vejiga, ya sea
con o sin cistitis. La urotoxicidad se debe a la excreción de los metabolitos
de la ciclofosfamida en la orina y parece depender de la dosis y la duración
del tratamiento, aunque puede ocurrir con el uso a corto plazo. Se
recomienda aumentar la hidratación y la micción frecuente para ayudar a
prevenir la cistitis; Algunos protocolos utilizan mesna para proteger contra la
cistitis hemorrágica. Controle el análisis de orina para detectar hematuria u
otros signos de urotoxicidad. La cistitis hemorrágica grave o prolongada
puede requerir tratamiento médico o quirúrgico. Si bien la hematuria
generalmente se resuelve pocos días después de que se retiene el
tratamiento, puede persistir en algunos casos. Descontinuar la
ciclofosfamida con cistitis hemorrágica severa. Excluya o corrija cualquier
obstrucción del tracto urinario antes del inicio del tratamiento (el uso está
contraindicado con la obstrucción de la salida de la vejiga). Usar con
precaución (si lo hay) en pacientes con infección activa del tracto urinario.
• Deterioro de la cicatrización de heridas: puede interferir con la curación de

heridas.
Preocupaciones relacionadas con la enfermedad:
• Insuficiencia hepática: usar con precaución en pacientes con insuficiencia

hepática; ajuste de dosis puede ser necesario. La conversión entre
ciclofosfamida en el metabolito activo puede reducirse en pacientes con
insuficiencia hepática grave, lo que reduce potencialmente la eficacia.
• Insuficiencia renal: usar con precaución en pacientes con insuficiencia

renal; ajuste de dosis puede ser necesario. La disminución de la excreción
renal y el aumento de los niveles séricos (ciclofosfamida y metabolitos)
puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl 10 a 24 ml /
minuto); Monitor de signos / síntomas de toxicidad. La ciclofosfamida y los
metabolitos son dializables; Las diferencias en la cantidad dializada pueden
ocurrir debido al sistema de diálisis utilizado. Si se requiere diálisis,
mantenga un intervalo constante entre la administración y la diálisis.
Problemas con la terapia con medicamentos concurrentes:
• Interacciones farmacológicas: pueden existir interacciones potencialmente

significativas, que requieren ajuste de dosis o frecuencia, monitoreo
adicional y / o selección de terapia alternativa. Consulte la base de datos de
interacciones de medicamentos para obtener información más detallada. La
ciclofosfamida puede potenciar la cardiotoxicidad de las antraciclinas.
Metabolismo / efectos del transporte
Sustrato de CYP2A6 (menor), CYP2B6 (mayor), CYP2C19 (menor), CYP2C9
(menor), CYP3A4 (menor); Nota: Asignación del estado del sustrato mayor / menor
según el potencial de interacción farmacológica clínicamente relevante
Interacciones con la drogas

(Para información adicional: Lanzamiento del programa de interacciones con
medicamentos ).
Alopurinol: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la ciclofosfamida. En

concreto, supresión de la médula ósea. Riesgo C: monitorizar la terapia
Amiodarona: la ciclofosfamida puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

amiodarona. Específicamente, el riesgo de toxicidad pulmonar puede
aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia
Antraciclinas: la ciclofosfamida puede aumentar el efecto cardiotóxico de las

antraciclinas. Riesgo C: monitorizar la terapia
AzaTIOprina: puede aumentar el efecto hepatotóxico de la ciclofosfamida. Riesgo C:

monitorizar la terapia
Baricitinib: los inmunosupresores pueden aumentar el efecto inmunosupresor de

baricitinib. Manejo: No se recomienda el uso de baricitinib en combinación con
inmunosupresores potentes como la azatioprina o la ciclosporina. Se permite el
uso simultáneo con dosis antirreumáticas de metotrexato o fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos (DMARD, por sus
siglas en inglés). Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
BCG (intravesical): los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de

BCG (intravesical). Riesgo X: evitar la combinación
BCG (intravesical): los agentes mielosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico

de BCG (intravesical). Riesgo X: evitar la combinación
Belimumab: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la ciclofosfamida. Riesgo X:

evitar la combinación
Cloranfenicol (oftálmico): puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

mielosupresores. Riesgo C: monitorizar la terapia
CloZAPine: Los agentes mielosupresores pueden aumentar el efecto adverso / tóxico

de CloZAPine. Específicamente, el riesgo de neutropenia puede
Prueba cutánea de Coccidioides immitis: los inmunosupresores pueden disminuir el
efecto diagnóstico de la prueba cutánea de Coccidioides immitis. Riesgo C:
CycloSPORINE (sistémica): la ciclofosfamida puede aumentar el efecto

inmunosupresor de CycloSPORINE (sistémica). La ciclofosfamida puede
disminuir la concentración sérica de CycloSPORINE (Systemic). Riesgo C:
Inductores de CYP2B6 (moderados): pueden disminuir la concentración sérica de los

sustratos de CYP2B6 (alto riesgo con inductores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Dabrafenib: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP2B6 (alto

riesgo con inductores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Deferiprona: los agentes mielosupresores pueden aumentar el efecto neutropénico de

la deferiprona. Riesgo X: evitar la combinación
Denosumab: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los

inmunosupresores. Específicamente, el riesgo de infecciones graves puede
Dipirona: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

mielosupresores. Específicamente, el riesgo de agranulocitosis y pancitopenia
puede aumentar Riesgo X: evitar la combinación
Echinacea: Puede disminuir el efecto terapéutico de los inmunosupresores. Riesgo D:

considerar la modificación de la terapia
Etanercept: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la ciclofosfamida. Un mayor

riesgo de desarrollo de cáncer sólido puede estar presente. Riesgo X: evitar la
combinación
Filgrastim: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

ciclofosfamida. Específicamente, el riesgo de toxicidad pulmonar puede
Fingolimod: los inmunosupresores pueden aumentar el efecto inmunosupresor de

Fingolimod. Manejo: Evite el uso concomitante de fingolimod y otros
inmunosupresores cuando sea posible. Si se combina, vigile de cerca a los
pacientes para detectar efectos inmunosupresores aditivos (p. Ej.,
Infecciones). Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Leflunomida: los inmunosupresores pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de la

leflunomida. Específicamente, el riesgo de toxicidad hematológica como
pancitopenia, agranulocitosis y / o trombocitopenia puede aumentar. Manejo:
considere no usar una dosis de carga de leflunomida en pacientes que reciben
otros inmunosupresores. Los pacientes que reciben tanto leflunomida como otro
inmunosupresor deben ser monitoreados para la supresión de la médula ósea al
menos una vez al mes. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Lenograstim: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

aumentar. La ciclofosfamida puede disminuir el efecto terapéutico del
lenograstim. Manejo: Evite el uso de lenograstim 24 horas antes y hasta 24 horas
después de completar la infusión de bleomicina. Controle el aumento de la
toxicidad pulmonar cuando se administran ciclofosfamida y lenograstim en
combinación. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Lipegfilgrastim: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

aumentar. La ciclofosfamida puede disminuir el efecto terapéutico de
Lipegfilgrastim. Manejo: Lipegfilgrastim debe administrarse al menos 24 horas
después de la finalización de la ciclofosfamida. Considere monitorear el aumento
de la toxicidad pulmonar cuando se administre ciclofosfamida y lipegfilgrastim en
combinación. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Lumacaftor: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP2B6 (alto

MiFEPRIStone: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP2B6

(alto riesgo con inhibidores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Mivacurio: la ciclofosfamida puede aumentar la concentración sérica de

Mivacurio. Riesgo C: monitorizar la terapia
Natalizumab: los inmunosupresores pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de

natalizumab. Específicamente, el riesgo de infección concurrente puede
aumentar. Riesgo X: evitar la combinación
Nilotinib: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP2B6 (alto

Nivolumab: los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de

Nivolumab. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Ocrelizumab: puede aumentar el efecto inmunosupresor de los

inmunosupresores. Riesgo C: monitorizar la terapia
Palifermin: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

antineoplásicos. Específicamente, la duración y la gravedad de la mucositis oral
pueden aumentar. Tratamiento: No administrar palifermina dentro de las 24 horas
antes, durante la perfusión o dentro de las 24 horas posteriores a la
administración de quimioterapia mielotóxica. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
Pentostatina: puede aumentar el efecto cardiotóxico de la ciclofosfamida. Riesgo C:
Pidotimod: los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de

Pidotimod. Riesgo C: monitorizar la terapia
Pimecrolimus: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los

inmunosupresores. Riesgo X: evitar la combinación
Promazina: puede aumentar el efecto mielosupresor de los agentes

Inhibidores de proteasa: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

ciclofosfamida. Específicamente, las incidencias de neutropenia, infección y
mucositis pueden aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia
Roflumilast: puede aumentar el efecto inmunosupresor de los

inmunosupresores. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Sargramostim: La ciclofosfamida puede aumentar el efecto adverso / tóxico de

Sargramostim. Específicamente, el riesgo de toxicidad pulmonar puede
Sipuleucel-T: los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de

Sipuleucel-T. Riesgo C: monitorizar la terapia
Succinilcolina: la ciclofosfamida puede aumentar la concentración sérica de

succinilcolina. Manejo: considere alternativas a la succinilcolina en pacientes que
hayan recibido ciclofosfamida en los últimos 10 días, o dosis reducidas de
succinilcolina (un análisis de pseudocolinesterasa sérica puede ayudar a informar
esta reducción) con una estrecha vigilancia. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
Tacrolimus (tópico): puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los

Tertomotide: los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de

Tertomotide. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tiazida y diuréticos similares a la tiazida: pueden aumentar el efecto adverso / tóxico

de la ciclofosfamida. Específicamente, la granulocitopenia puede
potenciarse. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tiotepa: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP2B6 (alto

riesgo con inhibidores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Tofacitinib: los inmunosupresores pueden aumentar el efecto inmunosupresor de

Tofacitinib. Manejo: se permite el uso simultáneo con dosis antirreumáticas de
metotrexato o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no
biológicos (DMARD, por sus siglas en inglés), y esta advertencia parece
particularmente enfocada en inmunosupresores más potentes. Riesgo D:
Trastuzumab: puede aumentar el efecto neutropénico de los

Vacunas (inactivadas): los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico

de las vacunas (inactivadas). Manejo: La eficacia de la vacuna puede ser
reducida. Complete todas las vacunas apropiadas para su edad al menos 2
semanas antes de comenzar un inmunosupresor. Si se vacunó durante la terapia
inmunosupresora, revacunar al menos 3 meses después de la interrupción del
tratamiento inmunosupresor. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Vacunas (Live): los inmunosupresores pueden mejorar el efecto adverso / tóxico de las
vacunas (Live). Los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de
las vacunas (Live). Manejo: Evitar el uso de vacunas de organismos vivos con
inmunosupresores; Las vacunas vivas atenuadas no deben administrarse durante
al menos 3 meses después de los inmunosupresores. Riesgo X: evitar la
combinación
Factor de riesgo de embarazo

D ( mostrar tabla )
Implicaciones del embarazo

La ciclofosfamida atraviesa la placenta y puede detectarse en el líquido amniótico
(D'Incalci 1982). Según el mecanismo de acción, la ciclofosfamida puede causar daño
fetal si se administra durante el embarazo. Los eventos adversos (incluida la
ectrodactilia) se observaron en estudios en humanos luego de la exposición a
ciclofosfamida. Las mujeres en edad fértil deben evitar el embarazo mientras reciben
ciclofosfamida y hasta 1 año después de completar el tratamiento. Los varones con
parejas femeninas que están o pueden quedar embarazadas deben usar un condón
durante y durante al menos 4 meses después del tratamiento con ciclofosfamida. La
ciclofosfamida puede causar esterilidad en hombres y mujeres (puede ser irreversible)
y amenorrea en mujeres. Cuando se necesita tratamiento para la nefritis lúpica,
La quimioterapia, si está indicada, puede administrarse a mujeres embarazadas con

cáncer de mama como parte de un régimen de quimioterapia de combinación (los
regímenes comunes administrados durante el embarazo incluyen doxorubicina (o
epirubicina), ciclofosfamida y fluorouracilo); La quimioterapia no debe administrarse
durante el primer trimestre, después de las 35 semanas de gestación o dentro de las 3
semanas posteriores al parto planificado (Amant 2010; Loibl 2006). La Sociedad
Europea de Oncología Médica ha publicado pautas para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento del cáncer durante el embarazo. Las pautas recomiendan la derivación a
una instalación con experiencia en cáncer durante el embarazo y alientan a un equipo
multidisciplinario (obstetra, neonatólogo, equipo de oncología). En general, si está
indicada la quimioterapia, debe evitarse durante el primer trimestre,
Consideraciones sobre la lactancia materna

La ciclofosfamida está presente en la leche materna. Se observó leucopenia y
trombocitopenia en un bebé expuesto a ciclofosfamida mientras amamantaba. La
madre fue tratada con un ciclo de ciclofosfamida 6 semanas antes del parto y luego
con ciclofosfamida IV 6 mg / kg (300 mg) una vez al día durante 3 días a partir de los
20 días posteriores al parto. Se obtuvieron recuentos sanguíneos completos en el
lactante amamantado en cada día de terapia; Los glóbulos blancos y las plaquetas
disminuyeron en el día 3 (Durodola 1979). Debido al potencial de efectos adversos
graves en el lactante amamantado, se debe tomar la decisión de suspender la
ciclofosfamida o de interrumpir la lactancia materna, teniendo en cuenta la importancia
del tratamiento para la madre.
Parámetros de monitoreo
CBC con diferencial y plaquetas, BUN, UA, electrolitos séricos, creatinina
sérica; controlar los signos / síntomas de cistitis hemorrágica u otra toxicidad urinaria /
renal, toxicidad pulmonar, cardíaca y / o hepática
Mecanismo de acción
La ciclofosfamida es un agente alquilante que previene la división celular al reticular
cadenas de ADN y disminuir la síntesis de ADN. Es un agente inespecífico de la fase
del ciclo celular. La ciclofosfamida también posee una potente actividad
inmunosupresora. La ciclofosfamida es un profármaco que debe metabolizarse a
metabolitos activos en el hígado.
Farmacodinamia / Cinética
Absorción: Oral: Bien absorbida
Distribución: V d : 30 a 50 L (aproxima el agua corporal total); cruza hacia el LCR (no en

concentraciones suficientemente altas para tratar la leucemia meníngea)
Unión a proteínas: ~ 20%; Algunos metabolitos están unidos a> 60%.
Metabolismo: metabolitos hepáticos a activos acroleína, 4-aldofosfamida, 4-

hidroperoxiciclofosfamida y mostaza nor-nitrogenada.
Biodisponibilidad:> 75%
Eliminación de la vida media: IV: 3 a 12 horas; Niños: 4 horas; Adultos: de 6 a 8 horas.
Tiempo de pico: Oral: ~ 1 hora; IV: Metabolitos: 2 a 3 horas.
Excreción: orina (10 a 20% como fármaco sin cambios); heces (4%)
Farmacodinámica / Cinética: Consideraciones adicionales
Deterioro de la función renal: la exposición sistémica aumenta a medida que disminuye
la función renal. La media (AUC corregida por la dosis) aumentó en un 38% en
pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 25 a 50 ml / minuto), aumentó
en un 64% en pacientes con insuficiencia grave (CrCl 10 a 24 ml / minuto) y en 23
% en pacientes sometidos a hemodiálisis (CrCl <10 ml / minuto), en comparación
con un grupo control.
Deterioro de la función hepática: en pacientes con insuficiencia hepática grave, la vida

media de eliminación se prolonga en un 64%.
Fluorouracilo (sistémico): Información de medicamentos

(Para obtener información adicional, consulte "Fluorouracilo (sistémico): Información
sobre medicamentos para el paciente" y consulte "Fluorouracilo (sistémico):
Información sobre medicamentos pediátricos" )
tabla )
Marcas Comerciales: US
 Adrucil
 Inyección de fluorouracilo
 Agente antineoplásico, antimetabolito;
 Agente antineoplásico, antimetabolito (análogo de pirimidina)
Cáncer de mama: IV:
Régimen de CEF o FEC: 500 mg / m 2 en los días 1 y 8, cada 28 días (en

combinación con ciclofosfamida y epirubicina) durante 6 ciclos (Levine 1998)
Régimen de CMF: 600 mg / m 2 en los días 1 y 8, cada 28 días (en combinación

con ciclofosfamida y metotrexato) durante 6 ciclos (Goldhirsch 1998; Levine
1998)
CAF o régimen de FAC (fuera de la etiqueta de dosificación): 500 mg / m 2 en los
días 1 y 8 cada 21 a 28 días (en combinación con ciclofosfamida y
doxorrubicina) durante 6 ciclos (Assikis 2003)
El cáncer colorrectal: IV: 400 mg / m 2 bolo en el día 1, seguido de 1200 a 1500 mg /

m 2 / día infusión continua durante 2 días (más de 46 horas) cada 2 semanas (en
combinación con leucovorina ± o bien oxaliplatino o irinotecan) o
Régimen de Roswell Park: 500 mg / m 2 (bolo) en los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36 (1

hora después del inicio de leucovorina) cada 8 semanas (en combinación
con leucovorina) durante 4 ciclos (Haller 2005 )
FOLFOX6 y régimen mFOLFOX6: 400 mg / m 2 bolo en el día 1, seguido de 1200

mg / m 2 / día infusión continua durante 2 días (más de 46 horas) cada 2
semanas (en combinación con leucovorina y oxaliplatino) hasta la progresión
de la enfermedad o inaceptable Se produce toxicidad (Cheeseman 2002)
Régimen FOLFIRI: 400 mg / m 2 en bolo el día 1, seguido de 1.200 mg / m 2 / día de

infusión continua durante 2 días (más de 46 horas) cada 2 semanas (en
combinación con leucovorina e irinotecán) hasta que ocurra una progresión
de la enfermedad o una toxicidad inaceptable. ; después de 2 ciclos, puede
aumentar la dosis de fluorouracilo en infusión continua a 1,500 mg / m 2 / día
(más de 46 horas) (Andre 1999)
Régimen FLOX (fuera de la etiqueta de dosificación) : 500 mg / m 2 bolo en los

días 1, 8, 15, 22, 29, y 36 (1 hora después del inicio de leucovorina) cada 8
semanas (en combinación con leucovorina y oxaliplatino) para 3 ciclos
(Kuebler 2007)
Cáncer gástrico: IV: 200 a 1,000 mg / m 2 / día como infusión continua durante 24
horas (como parte de un régimen que contiene platino); La duración y la
frecuencia de cada ciclo varían según la dosis y el régimen.
Régimen de FQ: 1.000 mg / m 2 / día infusión continua días 1 a 4 y días 29 a 32

de un ciclo de tratamiento de 35 días (quimiorradiación preoperatoria; en
combinación con cisplatino) (Tepper 2008)
Régimen de ECF (enfermedad resecable): 200 mg / m 2 / día infusión continua 1 a

21 cada 3 semanas (en combinación con epirubicina y cisplatino) durante 6
ciclos (3 ciclos antes de la operación y 3 ciclos después de la operación)
(Cunningham 2006)
Régimen de ECF o EOF (enfermedad avanzada): 200 mg / m 2 / día días de

infusión continua 1 a 21 cada 3 semanas (en combinación con epirubicina y
cisplatino u oxaliplatino) durante una duración planificada de 24 semanas
(Sumpter 2005)
Régimen de TCF o DCF: 750 mg / m 2 / día infusión continua días 1 a 5 cada 3

semanas (en combinación con docetaxel y cisplatino) hasta que se produzca
una progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable (Ajani 2007;
Van Cutsem 2006)
Régimen de ToGA (HER2 positivo): 800 mg / m 2 / día infusión continua días 1 a 5

cada 3 semanas (en combinación con cisplatino y trastuzumab) hasta que
ocurra la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable (Bang 2010)
Cáncer de páncreas: IV:
Régimen de FOLFIRINOX: 400 mg / m 2 en bolo el día 1, seguido de 1.200 mg /

m 2 / día de infusión continua durante 2 días (más de 46 horas) cada 14 días
(en combinación con leucovorina, irinotecán y oxaliplatino) hasta la
progresión de la enfermedad o se produce una toxicidad inaceptable durante
los 12 ciclos recomendados (Conroy 2011)
Terapia de quimiorradiación (dosis fuera de etiqueta): 250 mg / m 2 / día de

infusión continua durante 3 semanas antes y luego durante la radioterapia
(Regine 2008)
Fluorouracil-Leucovorin (dosis fuera de etiqueta): 425 mg / m 2 / día (bolo) días 1

a 5 cada 28 días (en combinación con leucovorin) durante 6 ciclos
(Neoptolemos 2010)
Carcinoma anal (uso no indicado en la etiqueta): IV: 1.000 mg / m 2 / día infusión

continua días 1 a 4 y días 29 a 32 (en combinación con mitomicina y radioterapia)
(Ajani 2008; Flam 1996)
Cáncer de vejiga (uso no indicado en la etiqueta): IV: 500 mg / m 2 / día de infusión

continua durante las fracciones de radioterapia 1 a 5 y de 16 a 20 (en
combinación con mitomicina y radioterapia) (James 2012)
Cáncer cervical (uso no indicado en la etiqueta): IV: 1.000 mg / m 2 / día infusión

continua días 1 a 4 (en combinación con cisplatino y radioterapia) cada 3
semanas durante 3 ciclos (Eifel 2004; Morris 1999)
Cáncer de esófago (uso no indicado en la etiqueta): IV:
Régimen de FQ: 1.000 mg / m 2 / día infusión continua días 1 a 4 y días 29 a 32

de un ciclo de tratamiento de 35 días (quimiorradiación preoperatoria; en
combinación con cisplatino) (Tepper 2008)
Régimen de ECF (enfermedad resecable): 200 mg / m 2 / día infusión continua 1 a

21 cada 3 semanas (en combinación con epirubicina y cisplatino) durante 6
ciclos (3 ciclos antes de la operación y 3 ciclos después de la operación)
(Cunningham 2006)
Régimen de ECF o EOF (enfermedad avanzada): 200 mg / m 2 / día días de

infusión continua 1 a 21 cada 3 semanas (en combinación con epirubicina y
cisplatino u oxaliplatino) durante una duración planificada de 24 semanas
(Sumpter 2005)
Régimen de MCF: infusión continua de 300 mg / m 2 / día durante hasta 6 meses

(en combinación con mitomicina y cisplatino) (Ross 2002)
Régimen de TCF o DCF: 750 mg / m 2 / día infusión continua días 1 a 5 cada 3

semanas (en combinación con docetaxel y cisplatino) hasta que se produzca
una progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable (Ajani 2007;
Van Cutsem 2006)
Cirugía de glaucoma, terapia complementaria (uso no indicado en la

etiqueta): oftálmica:
Aplicación tópica intraoperatoria: aplique una esponja empapada en fluorouracilo

50 mg / ml durante 5 minutos (Cabourne 2015; Palanca-Capistrano 2009;
WuDunn 2002). Pueden ser necesarios datos adicionales para definir con
más detalle el papel del fluorouracilo en la cirugía de glaucoma.
Inyección postoperatoria subconjuntival: 5 mg una vez al día durante 10 días o 5

mg una vez al día durante 1 semana, y cada dos días la próxima semana
para un total de 10 dosis (Cabourne 2015). Pueden ser necesarios datos
adicionales para definir con más detalle el papel del fluorouracilo en la
cirugía de glaucoma.
Cáncer de cabeza y cuello, células escamosas (uso no indicado en la

etiqueta): IV:
Régimen de platino-fluorouracilo (CF): 1.000 mg / m 2 / día días de infusión

continua 1 a 4 cada 3 semanas (en combinación con cisplatino) durante al
menos 6 ciclos (Gibson 2005) o1.000 mg / m 2 / día días de infusión continua
1 a 4 cada 4 semanas (en combinación con carboplatino) (Forastiere
1992) o 600 mg / m 2 / día infusión continua los días 1 a 4, 22 a 25 y 43 a 46
(en combinación con carboplatino y radiación) (Bourhis 2012 ; Denis 2004)
Régimen de TPF: 1.000 mg / m 2 / día días de infusión continua 1 a 4 cada 3

semanas (en combinación con docetaxel y cisplatino) durante 3 ciclos, y
seguidos de quimioradioterapia (Posner 2007) o 750 mg / m 2 / día días de
infusión continua 1 a 5 cada 3 semanas (en combinación con docetaxel y
cisplatino) durante hasta 4 ciclos, seguidos de radiación en pacientes sin
enfermedad progresiva (Vermorken 2007)
Platinum, 5-FU y régimen de cetuximab: 1.000 mg / m 2 / día infusión continua

días 1 a 4 cada 3 semanas (en combinación con cetuximab y cisplatino o
carboplatino) por un total de hasta 6 ciclos (Vermorken 2008)
Cáncer hepatobiliar (uso no indicado en la etiqueta): IV: 600 mg / m 2 (bolo) en los

días 1, 8 y 15 cada 4 semanas (en combinación con gemcitabina y leucovorina)
(Alberts 2005). Es posible que se necesiten datos adicionales para definir mejor el
papel del fluorouracilo en esta condición.
Tumores neuroendocrinos, pancreáticos (uso no indicado en la etiqueta): IV: 400

mg / m 2 / día (bolo) días 1 a 5 cada 28 días (en combinación con doxorubicina y
estreptozocina) durante al menos 4 ciclos y hasta progresión de la enfermedad o
toxicidad inaceptable Ocurre (Kouvaraki 2004). Pueden ser necesarios datos
adicionales para definir con más detalle el papel del fluorouracilo en el manejo de
esta condición.
Cáncer de pene, avanzado, células escamosas (uso no indicado en la

etiqueta): IV: infusión continua de 800 a 1,000 mg / m 2 / día durante 4 días cada
21 días (en combinación con cisplatino) (Di Lorenzo 2012). Es posible que se
necesiten datos adicionales para definir mejor el papel del fluorouracilo en esta
condición.
Cáncer primario desconocido, células escamosas (uso no indicado en la

etiqueta): IV: infusión continua de 750 mg / m 2 / día durante 5 días cada 21 días
(en combinación con docetaxel y cisplatino) durante 3 ciclos (Pointreau
2009) o 500 mg / m Infusión continua de 2 / día durante 5 días cada 21 días (en
combinación con paclitaxel y cisplatino) durante 3 ciclos (Hitt 2005) obolos de 400
mg / m 2 en el día 1 seguido de 1,200 mg / m 2 / día de infusión continua durante 2
días (más de 46 horas) cada 2 semanas (en combinación con leucovorina y
oxaliplatino) (Cheeseman 2002) o 700 mg / m 2/ día de infusión continua durante
5 días (en combinación con cisplatino) cada 28 días hasta que se produzca una
progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable (Kusaba 2007). Es
posible que se necesiten datos adicionales para definir mejor el papel del
fluorouracilo en esta condición.
Cáncer de vulva avanzado (uso no indicado en la etiqueta): IV: infusión continua

de 750 mg / m 2 / día, días 1 a 5 cada 14 días durante 2 ciclos (en combinación
con radiación concomitante y mitomicina) (Landoni 1996). Es posible que se
necesiten datos adicionales para definir mejor el papel del fluorouracilo en esta
condición.

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante; utilizar con
precaución. Se han sugerido los siguientes ajustes:
CrCl <50 ml / minuto y terapia de reemplazo renal continua (CRRT): No es necesario

ajustar la dosis (Aronoff 2007).
Hemodiálisis:
Administre la dosis estándar después de la hemodiálisis en los días de diálisis

(Janus 2010).
Administrar el 50% de la dosis estándar después de la hemodiálisis (Aronoff
2007).

precaución. Se han sugerido los siguientes ajustes:
Bilirrubina> 5 mg / dL: evitar el uso (Floyd 2006).
Insuficiencia hepática (grado no especificado): Administre <50% de la dosis, luego

aumente si no se produce toxicidad (Koren 1992).
(Para obtener información adicional, consulte "Fluorouracilo (sistémico): información
sobre medicamentos pediátricos" )
Carcinoma nasofaríngeo (uso no indicado en la etiqueta): Niños ≥8 años y

Adolescentes: IV: infusión continua de 1.000 mg / m 2 / día durante 3 o 5 días
cada 3 o 4 semanas (en combinación con cisplatino con o sin metotrexato o
leucovorina, seguido de radioterapia [± interferón beta]) durante 3 o 4 ciclos
(Buehrlen 2012; Casanova 2012; Mertens 2005; Rodriguez-Galindo 2005). Es
posible que se necesiten datos adicionales para definir mejor el papel del
fluorouracilo en esta condición.

No hay ajustes de dosis específicos pediátricos disponibles; Consulte los
protocolos. Sobre la base de la experiencia en pacientes adultos, se debe tener mucho
cuidado en pacientes con insuficiencia renal y se sugiere un ajuste de la dosis.

No hay ajustes de dosis específicos pediátricos disponibles; Consulte los
protocolos. Sobre la base de la experiencia en pacientes adultos, se debe tener mucho
cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y se sugiere un ajuste de la dosis.
Consulte la dosis para adultos.
Dosificación: Obesidad
Directrices de la ASCO para la dosificación adecuada de quimioterapia en adultos
obesos con cáncer: utilizar el peso corporal real del paciente (peso total) para el
cálculo del área de superficie corporal o la dosificación basada en el peso,
especialmente cuando la intención de la terapia es curativa; manejar las toxicidades
relacionadas con el régimen de la misma manera que para los pacientes no obesos; Si
se utiliza una reducción de la dosis debido a la toxicidad, considere la posibilidad de
reanudar la dosificación basada en el peso total con ciclos subsiguientes,
especialmente si se resuelve la causa de la toxicidad (p. ej., insuficiencia hepática o
renal) (Griggs 2012).
Dosificación: Ajuste por Toxicidad

Retenga el tratamiento para lo siguiente ( puede reanudarse con una dosis reducida
después de la resolución o mejora al grado 1):
Toxicidad dermatológica: eritrodisestesia palmo-plantar grado 2 o 3 (síndrome

mano-pie)
Toxicidad gastrointestinal: grado 3 o 4 diarrea; mucositis grado 3 o 4
Toxicidad hematológica: mielosupresión grado 4
Retenga el tratamiento para lo siguiente ( no hay una dosis recomendada para

reanudar):
Toxicidad cardiovascular: angina, infarto de miocardio, isquemia, arritmia o

insuficiencia cardíaca (en pacientes sin antecedentes de enfermedad
coronaria o disfunción miocárdica)
Toxicidad del SNC: síndrome cerebeloso agudo, confusión, desorientación, ataxia

o trastornos visuales
Encefalopatía hiperamonémica
Solución Intravenosa:
Adrucil: 500 mg / 10 ml (10 ml); 2,5 g / 50 ml (50 ml); 5 g / 100 ml (100 ml)
Genérico: 500 mg / 10 ml (10 ml); 1 g / 20 ml (20 ml); 2,5 g / 50 ml (50 ml); 5 g / 100
ml (100 ml)
Solución intravenosa [sin conservantes]:
Genérico: 2,5 g / 50 ml (50 ml); 5 g / 100 ml (100 ml)

Sí
Administración
IV: la tasa de administración IV varía según el protocolo; Consulte la referencia
específica para el protocolo. Puede administrarse por inyección IV, bolo IV o
como una infusión continua. El fluorouracilo puede ser irritante (Pérez Fidalgo
2012); evitar la extravasación.
Oftálmico (ruta off-label):
Aplicación tópica intraoperatoria: aplique asépticamente esponjas saturadas de

fluorouracilo al sitio quirúrgico de la cirugía de filtración de glaucoma durante
5 minutos (Cabourne 2015; WuDunn 2002).
Las inyecciones postoperatorias de subconjuntival se administraron a 90 a 180

grados de distancia del sitio quirúrgico (Cabourne 2015).
Consideraciones de manejo de drogas peligrosas

Agente peligroso (NIOSH 2016 [grupo 1]).
Utilice las precauciones adecuadas para la recepción, manipulación, administración y

eliminación. Los guantes (sencillos) deben usarse durante la recepción, el
desembalaje y el almacenamiento.
NIOSH recomienda usar guantes dobles, una bata protectora, controles de ingeniería
ventilados (un gabinete de seguridad biológica de clase II o un aislador de contención
aséptico compuesto), y dispositivos de transferencia de sistema cerrado (CSTD) para
la preparación. Se requieren guantes dobles, una bata y (si la forma de dosis lo
permite) se requieren CSTD durante la administración (NIOSH 2016).
Utilizar
Cáncer de mama: manejo del cáncer de mama
Cáncer de colon y recto : manejo del cáncer de colon y recto
Cáncer gástrico: manejo del cáncer de estómago (gástrico)
Cáncer pancreático: manejo del cáncer pancreático

Carcinoma anal; Cáncer de vejiga; Cáncer de cuello uterino; Cáncer de esófago,
avanzado; Cirugía de glaucoma (terapia complementaria); Cáncer de cabeza y
cuello; Cánceres hepatobiliares (avanzados); Carcinoma nasofaríngeo
(pediátrico); Tumores neuroendocrinos (pancreáticos); Cáncer de pene (avanzado)
(células escamosas); Cáncer primario desconocido (células escamosas); Cáncer
vulvar avanzado

El fluorouracilo se puede confundir con floxuridina, flucitosina
Este medicamento se encuentra en una clase que el Instituto para Prácticas de

Medicación Segura (ISMP) incluye entre su lista de clases de medicamentos
que tienen un mayor riesgo de causar un daño significativo al paciente
cuando se usa por error.
Cuestiones de administración:
Infusión continua: se han producido errores graves cuando las dosis

administradas por las bombas de infusión ambulatoria continua se han
administrado inadvertidamente durante 1 a 4 horas en lugar de la duración
de la infusión continua prolongada prevista. Dependiendo del protocolo, la
duración de la infusión puede variar de 46 horas a 7 días para las infusiones
continuas de fluorouracilo. Las bombas ambulatorias utilizadas para
infusiones continuas deben tener medidas de seguridad para permitir la
detección de errores de programación. Si utiliza un dispositivo elastomérico
para infusión continua ambulatoria, seleccione cuidadosamente el dispositivo
y verifique dos veces el caudal. Prescripción apropiada (en dosis diarias
únicas [no en dosis de curso] con instrucciones para infundir durante un
período de tiempo específico), capacitación / certificación / educación
apropiada del personal involucrado en los procesos de administración y
administración,
Reacciones adversas
Frecuencia no definida. La toxicidad depende de la duración del tratamiento y / o la
velocidad de administración.
Cardiovascular: angina de pecho, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca, accidente

cerebrovascular, cardiopatía isquémica, tromboflebitis local, infarto de miocardio,
vasoespasmo, ectopia ventricular
Sistema nervioso central: síndrome cerebeloso (agudo), confusión, desorientación,

euforia, cefalea
Dermatológico: Alopecia, cambios en las uñas (incluida la pérdida de las uñas),

dermatitis, hiperpigmentación (supravenosa), erupción maculopapular (prurito),
eritrodisestesia palmo-plantar, fisura de la piel, fotosensibilidad de la piel,
síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidémica tóxica, necrólisis epidérmica
tóxica, xeroderma
Gastrointestinal: anorexia, diarrea, esofagofaringitis, hemorragia gastrointestinal,

úlcera gastrointestinal, isquemia mesentérica (aguda), náuseas, estomatitis,
desprendimiento de tejidos (gastrointestinal), vómitos
Hematológica y oncológica: agranulocitosis, anemia, leucopenia (nadir: días 9 a 14;
recuperación al día 30), pancitopenia, trombocitopenia
Hipersensibilidad: Anafilaxia, reacción de hipersensibilidad (generalizada).
Oftálmica: estenosis lagrimal, lagrimeo, nistagmo, fotofobia, alteración visual
Respiratorio: epistaxis
<1%, postcomercialización y / o informes de casos: disgeusia (Syed 2016)
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones enumeradas en las etiquetas del fabricante de EE. UU.
Etiquetado canadiense: hipersensibilidad conocida al fluorouracilo o cualquier

componente de la formulación; pacientes debilitados; mal estado nutricional; función
de la médula ósea deprimida después de la radioterapia o terapia con otros agentes
antineoplásicos; Infecciones potencialmente graves.
• Supresión de la médula ósea: el fluorouracilo puede causar toxicidad

hematológica grave y mortal (neutropenia, trombocitopenia y anemia). El
nadir de neutrófilos usualmente ocurre entre 9 y 14 días después de la
administración. Monitoree los recuentos sanguíneos antes de cada ciclo de
tratamiento, semanalmente si se administra en un horario semanal o similar,
y según lo indicado clínicamente. Retener el fluorouracilo por toxicidad
hematológica de grado 4; cuando los recuentos sanguíneos se resuelven en
grado 1 o inferior, reanude con una dosis reducida.
• Cardiotoxicidad: según los informes posteriores a la comercialización, el

fluorouracilo puede causar cardiotoxicidad (angina, infarto de miocardio /
isquemia, arritmia e insuficiencia cardíaca). Los factores de riesgo para la
cardiotoxicidad incluyen la administración de infusión continua (versus bolus
IV) y la enfermedad de la arteria coronaria. Retener fluorouracilo por
cardiotoxicidad. No se han establecido los riesgos de reanudar el
fluorouracilo en pacientes con cardiotoxicidad resuelta. En una declaración
científica de la AHA, se ha determinado que el fluorouracilo es un agente
que puede causar toxicidad directa reversible del miocardio o exacerbar la
disfunción subyacente del miocardio (magnitud: moderada / mayor) (AHA
[Página 2016]).
• Toxicidad GI: el fluorouracilo se asocia con diarrea severa. Retenga el

tratamiento para la diarrea de grado 3 o 4 hasta que se haya resuelto o
hasta el grado 1 o inferior, luego reanude el fluorouracilo a una dosis
reducida. Administre líquidos, reemplazo de electrolitos y / o tratamientos
antidiarreicos según sea necesario. La fluorosis puede causar mucositis,
estomatitis o esofagofaringitis (que puede llevar a la mucosa mucosa o
ulceración). Se informa que la incidencia de mucositis es mayor con la
administración de fluorouracilo en bolo IV (versus infusión continua). Retener
el fluorouracilo de grado 3 o 4 mucositis; reanudar a una dosis reducida una
vez que la mucositis se haya resuelto al grado 1 o inferior.
• Síndrome mano-pie: el fluorouracilo está asociado con la eritrodisestesia palmo-

plantar (síndrome mano-pie; HFS). Los síntomas de HFS incluyen sensación
de hormigueo, dolor, hinchazón, eritema con sensibilidad y descamación. El
HFS ocurre con más frecuencia cuando el fluorouracilo se administra como
una infusión continua (en comparación con el bolo intravenoso) y se ha
informado que ocurre con más frecuencia en pacientes con una exposición
previa a la quimioterapia. El inicio de HFS suele ser después de 8 a 9
semanas de fluorouracilo, aunque puede ocurrir antes. Iniciar la atención de
apoyo para el alivio sintomático de HFS. Retener fluorouracilo para grado 2 o
3 HFS; reanude a una dosis reducida cuando HFS haya resuelto el grado 1 o
inferior.
• Encefalopatía hiperamonémica: el fluorouracilo puede provocar encefalopatía

hiperamonémica en ausencia de enfermedad hepática u otra causa
identificable (informes posteriores a la comercialización). La aparición de
signos / síntomas de encefalopatía hiperamonémica (estado mental alterado,
confusión, desorientación, coma o ataxia, en presencia de un nivel de
amoniaco sérico elevado concomitante) se produjo dentro de las 72 horas
posteriores al inicio de la infusión de fluorouracilo. Retenga el fluorouracilo
para la encefalopatía hiperamonémica e inicie la terapia de reducción de
amoníaco. No se han establecido los riesgos de reanudar el fluorouracilo en
pacientes con encefalopatía hiperamonémica resuelta.
• Neurotoxicidad: el fluorouracilo puede causar toxicidad neurológica, incluido el

síndrome cerebeloso agudo y otros eventos neurológicos (informes
posteriores a la comercialización). Los síntomas neurológicos incluían
confusión, desorientación, ataxia o trastornos visuales. Retener el
fluorouracilo por toxicidad neurológica. No hay datos suficientes sobre los
riesgos de reanudar el fluorouracilo en pacientes con toxicidad neurológica
resuelta.
• Deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa: los pacientes con mutaciones

selectivas homocigotas o heterocigotas heterocigotas dihidropirimidinas
deshidrogenasa (DPD) que resultan en una ausencia completa o casi
completa de la actividad de la DPD tienen un mayor riesgo de inicio
temprano agudo de toxicidad y grave, mortal o mortal reacciones adversas
(p. ej., mucositis, diarrea, neutropenia, neurotoxicidad) debido al
fluorouracilo. Los pacientes con actividad parcial de DPD también pueden
tener un mayor riesgo de reacciones adversas graves, potencialmente
mortales o fatales cuando se les administra fluorouracilo. Sobre la base de la
evaluación clínica del inicio, la duración y la gravedad de la toxicidad, retener
o interrumpir de forma permanente el fluorouracilo en pacientes con
evidencia de toxicidad aguda de inicio temprano o inusualmente grave, que
puede indicar una ausencia casi completa o total de la actividad de DPD.

interacciones de medicamentos para obtener información más detallada.
• Warfarina: se han informado elevaciones de parámetros de coagulación

clínicamente significativas con el uso concomitante de warfarina y
fluorouracilo. Controle de cerca el INR y el tiempo de protrombina en
pacientes que reciben anticoagulantes derivados de cumarina
concomitantes, como la warfarina, y ajuste la dosis de anticoagulante en
consecuencia.
Otras advertencias / precauciones:
• Problemas de seguridad de la administración: se han producido errores graves

cuando las dosis administradas por las bombas de infusión ambulatoria
continua se administraron inadvertidamente durante 1 a 4 horas en lugar de
la duración de la infusión continua prolongada prevista. Dependiendo del
protocolo, la duración de la infusión puede variar de 46 horas a 7 días para
las infusiones continuas de fluorouracilo. Las bombas ambulatorias utilizadas
para infusiones continuas deben tener medidas de seguridad para permitir la
detección de errores de programación. Si utiliza un dispositivo elastomérico
para infusión continua ambulatoria, seleccione cuidadosamente el dispositivo
y verifique dos veces el caudal. Prescripción apropiada (en dosis diarias
únicas [no en dosis de curso] con instrucciones para infundir durante un
período de tiempo específico), capacitación / certificación / educación
apropiada del personal involucrado en los procesos de administración y
administración,
• Antídoto: se ha estudiado el triacetato de uridina (anteriormente llamada

vistonuridina) en casos de sobredosis de fluorouracilo. En un estudio clínico
de 98 pacientes que recibieron triacetato de uridina por toxicidad por
fluorouracilo (debido a una sobredosis, ingesta accidental de capecitabina o
posible deficiencia de DPD), 96 pacientes se recuperaron completamente
(Bamat 2013). De los 17 pacientes que recibieron triacetato de uridina dentro
de las 8 a 96 horas posteriores a la sobredosis de fluorouracilo, todos los
pacientes se recuperaron completamente (von Borstel 2009). Consulte la
monografía de triacetato de uridina.
Inhibe CYP2C9 (débil)

medicamentos ).


BCG (intravesical): los agentes mielosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico

de BCG (intravesical). Riesgo X: evitar la combinación
Cloranfenicol (oftálmico): puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

Cimetidina: puede aumentar la concentración sérica de fluorouracilo

(sistémico). Riesgo C: monitorizar la terapia
CloZAPine: Los agentes mielosupresores pueden aumentar el efecto adverso / tóxico

de CloZAPine. Específicamente, el riesgo de neutropenia puede

Deferiprona: los agentes mielosupresores pueden aumentar el efecto neutropénico de

la deferiprona. Riesgo X: evitar la combinación

Dipirona: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

mielosupresores. Específicamente, el riesgo de agranulocitosis y pancitopenia
puede aumentar Riesgo X: evitar la combinación

Ácido fólico: puede aumentar el efecto adverso / tóxico del fluorouracilo

Fosfenitoína: el fluorouracilo (sistémico) puede aumentar la concentración sérica de

fosfenitoína. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Gemcitabina: puede aumentar la concentración sérica de fluorouracilo

Gimeracilo: puede aumentar la concentración sérica de fluorouracilo

(sistémico). Riesgo X: evitar la combinación

leflunomida. Específicamente, puede aumentar el riesgo de toxicidad
hematológica como pancitopenia, agranulocitosis y / o trombocitopenia. Manejo:
Lenograstim: los agentes antineoplásicos pueden disminuir el efecto terapéutico de

Lenograstim. Manejo: Evite el uso de lenograstim 24 horas antes y hasta 24 horas
después de completar la quimioterapia citotóxica mielosupresora. Riesgo D:
Leucovorin Calcium-Levoleucovorin: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de

Fluorouracil (Systemic). Este efecto está asociado con la capacidad de la
leucovorina o la levoleucovorina para mejorar los efectos anticancerígenos del
fluorouracilo. Riesgo C: monitorizar la terapia
Lipegfilgrastim: los agentes antineoplásicos pueden disminuir el efecto terapéutico de

Lipegfilgrastim. Manejo: Evite el uso concomitante de lipegfilgrastim y
quimioterapia citotóxica mielosupresora. Lipegfilgrastim debe administrarse al
menos 24 horas después de completar la quimioterapia citotóxica
mielosupresora. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
MetroNIDAZOLE (sistémico): puede aumentar la concentración sérica de fluorouracilo

MiFEPRIStone: puede mejorar el efecto de prolongación de QTc de los agentes de

prolongación de QTc (riesgo indeterminado y modificación del riesgo). Manejo:
aunque los medicamentos enumerados aquí tienen efectos inciertos de
prolongación del QT, todos tienen alguna asociación posible con la prolongación
del QT y, por lo general, deben evitarse cuando sea posible. Riesgo D: considerar
la modificación de la terapia



Palifermin: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

antineoplásicos. Específicamente, la duración y la gravedad de la mucositis oral
pueden aumentar. Tratamiento: No administrar palifermina dentro de las 24 horas
antes, durante la perfusión o dentro de las 24 horas posteriores a la
administración de quimioterapia mielotóxica. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
Fenitoína: el fluorouracilo (sistémico) puede aumentar la concentración sérica de

fenitoína. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia


Promazina: puede aumentar el efecto mielosupresor de los agentes

Agentes de prolongación de QTc (riesgo más alto): Los agentes de prolongación de

QTc (riesgo indeterminado y modificación de riesgo) pueden aumentar el efecto
de prolongación de QTc de los agentes de prolongación QTc (riesgo más
alto). Gestión: Evite tales combinaciones cuando sea posible. El uso debe ir
acompañado de una estrecha vigilancia para detectar evidencia de prolongación
del intervalo QT u otras alteraciones del ritmo cardíaco. Riesgo D: considerar la
modificación de la terapia
Agentes de prolongación de QTc (riesgo moderado): Los agentes de prolongación de

QTc (riesgo indeterminado y modificación de riesgo) pueden aumentar el efecto
de prolongación de QTc de los agentes de prolongación de QTc (riesgo
moderado). Riesgo C: monitorizar la terapia






Vacunas (Live): los inmunosupresores pueden mejorar el efecto adverso / tóxico de las
vacunas (Live). Los inmunosupresores pueden disminuir el efecto terapéutico de
las vacunas (Live). Manejo: Evitar el uso de vacunas de organismos vivos con
inmunosupresores; Las vacunas vivas atenuadas no deben administrarse durante
al menos 3 meses después de los inmunosupresores. Riesgo X: evitar la
combinación
Antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, warfarina): el fluorouracilo (sistémico)

puede aumentar la concentración sérica de los antagonistas de la vitamina
K. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia

D ( mostrar tabla )

Los efectos adversos (aumento de reabsorción, embrioletalidad y teratogenicidad) se
han observado en estudios de reproducción animal. Según el mecanismo de acción, el
fluorouracilo puede causar daño fetal si se administra durante el embarazo (de
acuerdo con las etiquetas del fabricante). Las hembras con potencial reproductivo y los
pacientes masculinos con parejas femeninas con potencial reproductivo deben usar un
método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y durante los 3 meses posteriores
al cese de la terapia con fluorouracilo.
La quimioterapia, si está indicada, puede administrarse a mujeres embarazadas con

cáncer de mama como parte de un régimen de quimioterapia de combinación (los
regímenes comunes administrados durante el embarazo incluyen doxorubicina [o
epirubicina], ciclofosfamida y fluorouracilo); La quimioterapia no debe administrarse
durante el primer trimestre, después de las 35 semanas de gestación o dentro de las 3
semanas posteriores al parto planificado (Amant 2010; Loibl 2006). La Sociedad
Europea de Oncología Médica ha publicado pautas para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento del cáncer durante el embarazo. Las pautas recomiendan la derivación a
una instalación con experiencia en cáncer durante el embarazo y alientan a un equipo
multidisciplinario (obstetra, neonatólogo, equipo de oncología). En general, si está
indicada la quimioterapia, debe evitarse durante el primer trimestre,
La fertilidad (masculina y femenina) puede verse afectada durante el tratamiento con

fluorouracilo.

No se sabe si el fluorouracilo está presente en la leche materna. Debido al potencial
de reacciones adversas graves en el lactante amamantado, el fabricante recomienda
que se tome la decisión de interrumpir la lactancia materna o de suspender el
fluorouracilo, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre.
Consideraciones dietéticas
Aumentar la ingesta dietética de tiamina.
CBC con diferencial y recuento de plaquetas (antes de cada ciclo de tratamiento,
semanalmente si se administra en un programa semanal o similar, y según lo indicado
clínicamente), pruebas de función renal, LFT, INR y tiempo de protrombina (en
pacientes que reciben anticoagulantes concomitantes con cumarina derivada) ; signos
/ síntomas de síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar, cardiotoxicidad, toxicidad del
SNC, estomatitis, diarrea y encefalopatía hiperamonémica.
El fluorouracilo es un antimetabolito análogo de pirimidina que interfiere con la síntesis
de ADN y ARN; después de la activación, F-UMP (un metabolito activo) se incorpora al
ARN para reemplazar el uracilo e inhibir el crecimiento celular; el metabolito activo F-
dUMP, inhibe la timidilato sintetasa, agotando el trifosfato de timidina (un componente
necesario de la síntesis de ADN).
Distribución: El fluorouracilo se distribuye por todo el cuerpo, incluido el tejido cerebral,
el LCR, la médula ósea, la mucosa intestinal y el hígado.
Metabolismo: hepático; a través de una enzima deshidrogenasa; La FU se debe

metabolizar para formar metabolitos activos, monofosfato de 5-fluoroxiuridina (F-
UMP) y 5-5-fluoro-2'-desoxiuridina-5'-O-monofosfato (F-dUMP)
Eliminación de la vida media: después de la infusión en bolo: de 8 a 20 minutos
Excreción: orina (5% a 20% como medicamento sin cambios dentro de las 6 horas;
metabolitos durante 3 a 4 horas)
Cefepima: Información de drogas

(Para obtener información adicional, consulte "Cefepime: información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Cefepime: información sobre
Para ver las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
Alertas especiales
Beta-Lactam Antibióticos Alerta de seguridad Septiembre 2018
Health Canada ha revisado el riesgo de reacciones adversas cutáneas (SCAR) graves

con antibióticos beta-lactámicos y concluyó que existe una relación entre el uso de
antibióticos beta-lactámicos y el riesgo de SCAR. Health Canada trabajará con los
fabricantes para actualizar la información de seguridad del producto de los antibióticos
betalactámicos (que aún no incluyen SCAR) para informar a los proveedores de
atención médica y a los pacientes sobre este riesgo potencial.
Más información está disponible en https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-

safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00209.
 Maxipime
 Maxipime
 Antibiótico, Cefalosporina (Cuarta Generación)
Rango de dosificación habitual:
Método de infusión tradicional: IV: 1 a 2 g cada 8 a 12 horas durante 30
minutos. Para la cobertura de infecciones graves por Pseudomonas
aeruginosa : 2 g cada 8 horas (Crandon 2010; Koomanachai 2010; Su 2017).
Método de infusión extendida (off-label): IV: 2 g cada 8 horas infundidas durante 3

o 4 horas (Arnold 2013; Bauer 2013; Koomanachai 2010; Nicasio 2009;
Wrenn 2018); Puede considerar administrar la primera dosis durante 30
minutos (Wrenn 2018). El método de infusión extendida está respaldado por
datos que sugieren un logro igual o mejor de los objetivos farmacocinéticos y
el beneficio clínico teórico en pacientes con enfermedad crítica o
farmacocinética alterada (MacVane 2014; Moehring 2018a) y posible
beneficio clínico entre pacientes infectados con P. aeruginosa (Bauer 2013) .
Infección del torrente sanguíneo (bacteriemia gramnegativa) (uso no indicado en

la etiqueta):
Infección adquirida en la comunidad, sin sepsis ni shock séptico ( huésped

inmunocompetente y sin infección por P. aeruginosa en los 3 a 6 meses
anteriores): IV: 2 g cada 12 horas (Moehring 2018b)
Infección asociada a la atención médica ( incluida la infección relacionada con el

catéter, la infección en huéspedes inmunocomprometidos, pacientes con
sepsis o shock séptico o para la cobertura de P. aeruginosa) : IV: 2 g cada 8
horas (IDSA [Mermel 2009]; Moehring 2018b; Su 2017). Nota: para el
tratamiento empírico de la infección gramnegativa del torrente sanguíneo en
pacientes con sepsis o shock séptico y para el tratamiento empírico de P.
aeruginosainfección del torrente sanguíneo en pacientes con neutropenia o
quemaduras graves, algunos expertos recomiendan administrar cefepima
con un segundo agente activo gramnegativo (Kanj 2018b; Moehring 2018b;
SCCM [Rhodes 2017]). Algunos expertos también prefieren el método de
infusión prolongada en enfermedades críticas o si tratan un organismo
susceptible con una concentración inhibitoria mínima elevada (MIC)
(Moehring 2018a; SCCM [Rhodes 2017]).
Duración de la terapia: individualice la duración de acuerdo con los factores

específicos del paciente y la respuesta; La duración habitual es de 7 a 14
días (Moehring 2018b). Si es neutropénico, extienda el tratamiento hasta
afebril durante ≥48 horas y recupere los neutrófilos (ANC ≥500 células /
mm 3 y en aumento) (IDSA [Freifeld 2011]). Para la bacteriemia por P.
aeruginosa en pacientes neutropénicos, algunos expertos tratan durante un
mínimo de 14 días y hasta la recuperación de los neutrófilos (Kanj 2018b).
Absceso cerebral, absceso epidural intracraneal o absceso epidural espinal (uso

no indicado en la etiqueta): como componente de la terapia empírica en
pacientes con riesgo de P. aeruginosa u otra bacteria gramnegativa resistente
(por ejemplo, pacientes neuroquirúrgicos o inmunocomprometidos): IV: 2 g cada 8
horas en combinación con otros agentes apropiados (Sexton 2018a; Sexton
2018b; Southwick 2018)
Fibrosis quística, exacerbación pulmonar aguda grave o fracaso de la terapia
oral, para la cobertura de P. aeruginosa (uso no indicado en la etiqueta): IV: 2
g cada 8 horas (Zobell 2013). Nota: Debe administrarse como parte de un
régimen de combinación, que debe incluir un agente antipseudomonal adicional
(Flume 2009; Simon 2018).
Infección del pie diabético , moderada a grave ( uso no indicado en la

etiqueta ): IV: 2 g cada 8 a 12 horas en combinación con otros agentes
apropiados; para la infección por P. aeruginosa , use 2 g cada 8 horas (Gentry
1991; So 2016; Weintrob 2018). Nota: empírico P. aeruginosa cobertura con esta
dosis por lo general no está indicado a menos que el paciente está en riesgo (por
ejemplo, la exposición significativa de agua, clima cálido) (IDSA [Lipsky 2012];
Weintrob 2018).
Duración de la terapia: varía según los factores específicos del paciente; La

duración habitual es de 2 a 4 semanas (en ausencia de osteomielitis). Puede
cambiar a agentes orales cuando sea apropiado para completar el curso de
la terapia (IDSA [Lipsky 2012]; Weintrob 2018).
Infección intraabdominal, infección asociada a la atención médica o de alto

riesgo adquirida en la comunidad: IV: 2 g cada 8 a 12 horas en combinación
con metronidazol y, cuando sea apropiado, otros agentes; Si se sospecha de P.
aeruginosa , use 2 g cada 8 horas. La duración del tratamiento puede limitarse a
4 a 7 días en pacientes con control de fuente adecuado (IDSA [Solomkin 2010];
SIS [Mazuski 2017]); una duración más prolongada de la terapia puede ser
necesaria en ciertas situaciones (por ejemplo, el control de la fuente es
subóptimo, el paciente se maneja de manera no operativa) (Barshak 2018).
Meningitis, bacteriana (uso no indicado en la etiqueta): como un componente de la

terapia empírica para infecciones asociadas con la atención de la salud en
pacientes inmunocomprometidos, o como terapia específica para patógenos (p.
Ej., Bacterias gramnegativas, incluida P. aeruginosa): IV: 2 g cada 8 horas; para
terapia empírica, usar en combinación con otros agentes apropiados (IDSA
[Tunkel 2004]; IDSA [Tunkel 2017]).
Enterocolitis neutropénica (tiflitis) (uso no indicado en la etiqueta): IV: 2 g cada 8

horas en combinación con metronidazol (IDSA [Freifeld 2011]; Wong Kee Song
2018). En pacientes que tienen resolución clínica después de la neutropenia y
que no tenían signos de enfermedad grave en el momento del diagnóstico, la
duración de los antibióticos es de 14 días después de la recuperación de la
neutropenia; muchos pacientes pueden cambiarse a un régimen antibiótico oral
adecuado una vez que se haya resuelto la neutropenia (Wong Kee Song 2018).
Fiebre neutropénica, pacientes con cáncer de alto riesgo (se espera que el ANC
sea ≤100 células / mm 3 durante> 7 días, clínicamente inestable o
comorbilidad significativa) (terapia empírica): Nota: algunos expertos
consideran que los pacientes que se espera que tengan un ANC <500 células /
mm 3 durante> 7 días para estar en alto riesgo de complicaciones graves
(Wingard 2018).
IV: 2 g cada 8 horas hasta afebrile durante ≥48 horas y resolución de neutropenia
(ANC ≥500 células / mm 3 y en aumento) o duración estándar para la
infección específica identificada, si es más larga que la duración de la
neutropenia. Se pueden necesitar agentes adicionales según el estado
clínico (IDSA [Freifeld 2011]).
Osteomielitis (uso no indicado en la etiqueta): IV: 2 g cada 8 a 12 horas durante 6

semanas (IDSA [Berbari 2015]; Osmon 2018). Para terapia empírica, úselo en
combinación con otros agentes apropiados (IDSA [Berbari 2015]).
Neumonía:
Neumonía adquirida en la comunidad (PAC), como un componente de la terapia

empírica para pacientes con riesgo de infección por P. aeruginosa (paciente
hospitalizado): IV: 2 g cada 8 horas en combinación con otro (s) agente (s)
apropiado (s). Nota: la duración de la terapia varía según la gravedad de la
enfermedad y la respuesta a la terapia; Por lo general, el tratamiento se
administra durante 5 a 7 días, pero se pueden justificar tratamientos más
largos para infecciones graves o complicadas. Los pacientes deben estar
afebriles durante 48 a 72 horas y clínicamente estables antes de la
suspensión (IDSA / ATS [Mandell 2007]).
Neumonía adquirida en el hospital (HAP) o neumonía asociada al ventilador

(VAP): IV: 2 g cada 8 horas, en combinación con otro (s) agente (s) cuando
sea apropiado. Nota: la duración de la terapia varía según la gravedad de la
enfermedad y la respuesta a la terapia; el tratamiento suele administrarse
durante 7 días (IDSA / ATS [Kalil 2016]), pero es posible que se requieran
cursos más largos para infecciones graves o complicadas. Algunos expertos
prefieren el método de infusión extendida, particularmente en aquellos que
están gravemente enfermos o para optimizar la exposición si tratan un
organismo susceptible con un MIC elevado (Klompas 2018; Moehring 2018a;
SCCM [Rhodes 2017]).
Infección protésica de la articulación, terapia específica de patógenos para

bacilos gramnegativos (uso no indicado en la etiqueta): IV: 2 g cada 12 horas
(IDSA [Osmon 2013]).
Sepsis y shock séptico (cobertura de amplio espectro, incluyendo P.

aeruginosa ) (uso no indicado en la etiqueta): IV: 2 g cada 8 horas (Alves
2014); Usar en combinación con otros agentes apropiados. Inicie la terapia tan
pronto como sea posible y preferiblemente dentro de 1 hora de reconocimiento de
sepsis o shock séptico. La duración habitual del tratamiento es de 7 a 10 días,
pero puede ser más larga o más corta según la respuesta clínica y / o la fuente de
infección (SCCM [Rhodes 2017]). Algunos expertos prefieren el método de
infusión extendida (Moehring 2018a; SCCM [Rhodes 2017]).
Infecciones de la piel y tejidos blandos, de moderadas a graves: IV: 2 g cada 12
horas. La duración habitual del tratamiento es de 5 a 14 días y se individualiza
según la respuesta al tratamiento (Kanj 2018a; Spelman 2018).
Infección del tracto urinario, complicada aguda (incluida la pielonefritis): IV: 1 a 2

g cada 12 horas; algunos expertos prefieren 2 g cada 8 horas si se sospecha
de P. aeruginosa (Hooton 2018). La duración del tratamiento es de 10 a 14 días
para una IU complicada, incluida la pielonefritis (IDSA [Gupta 2011]).

Programa de mantenimiento recomendado basado en el aclaramiento de creatinina
(puede estimarse utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault), en comparación con el
programa de dosificación normal: consulte la tabla.
Clorhidrato de cefepima
Aclaramiento de creatinina
Programa de mantenimiento recomendado
(mL / minuto)
> 60
500 mg cada 1 g cada 12 2 g cada 12 2 g cada 8
(horario de dosificación 12 horas horas horas horas
recomendado normal)
500 mg cada 1 g cada 24 2 g cada 24 2 g cada 12

30-60
24 horas horas horas horas
500 mg cada 500 mg cada 1 g cada 24 2 g cada 24

11-29
24 horas 24 horas horas horas
250 mg cada 250 mg cada 500 mg cada 1 g cada 24

<11
24 horas 24 horas 24 horas horas
Hemodiálisis intermitente (IHD) (administrar después de la hemodiálisis en los días de

diálisis): IV: Inicial: 1 g (dosis única) el día 1. Mantenimiento: 0,5 a 1 g cada 24
horas o 1 a 2 g cada 48 a 72 horas (Heintz 2009 ) o 2 g 3 veces por semana
después de la diálisis (Pérez 2012). Nota: la dosificación depende de la
suposición de sesiones IHD completas 3 veces a la semana.
Diálisis peritoneal (DP): se elimina en menor medida que la hemodiálisis; administrar la

dosis normal recomendada cada 48 horas
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT, por sus siglas en inglés) (Heintz 2009;
Trotman 2005): el aclaramiento del fármaco depende en gran medida del método
de reemplazo renal, tipo de filtro y tasa de flujo. La dosificación adecuada
requiere una estrecha vigilancia de la respuesta farmacológica, los signos de
reacciones adversas debidas a la acumulación del fármaco, así como las
concentraciones del fármaco en relación con el canal objetivo (si
corresponde). Las siguientes son recomendaciones generales solamente
(basadas en el flujo de dializado / tasas de ultrafiltración de 1 a 2 L / hora y
función renal residual mínima) y no deben reemplazar el juicio clínico:
CVVH: dosis de carga de 2 g seguida de 1 a 2 g cada 12 horas
CVVHD / CVVHDF: Dosis de carga de 2 g seguida de 1 g cada 8 horas o 2 g

cada 12 horas. Nota: La dosis de 1 g cada 8 horas produce concentraciones
de estado estacionario similares a 2 g cada 12 horas y es más rentable
(Heintz 2009).
Nota: considere una dosis más alta de 4 g / día si trata Pseudomonas o

infecciones potencialmente mortales para maximizar el tiempo por encima de
la CIM (Trotman 2005). Puede ser necesaria una dosis de 2 g cada 8 horas
para barras gramnegativas con MIC ≥ 4 mg / L (Heintz 2009).

No es necesario ajustar la dosis.
(Para obtener información adicional, consulte "Cefepime: información sobre
Dosificación general, infección susceptible ( Libro Rojo [AAP 2015]): Infantes,

niños y adolescentes: IM, IV:
Infección leve a moderada: 50 mg / kg / dosis cada 12 horas; Dosis máxima:

2,000 mg / dosis.
Infección grave: 50 mg / kg / dosis cada 8 a 12 horas; Dosis máxima: 2,000 mg /

dosis.
Endocarditis, válvula protésica, tratamiento dentro de 1 año de reemplazo (uso

no indicado en la etiqueta): Niños y adolescentes: IV: 50 mg / kg / dosis cada 8
a 12 horas en combinación con vancomicina y rifampina durante 6 semanas más
gentamicina durante los primeros 2 semanas; dosis máxima: 2,000 mg / dosis
(AHA [Baltimore 2015])
Neutropenia febril: bebés, niños y adolescentes: IV: 50 mg / kg / dosis cada 8 horas

(dosis máxima: 2,000 mg / dosis) ( Libro Rojo [AAP 2015])
Infección intraabdominal, complicada (no indicada en la etiqueta): bebés, niños y
adolescentes: IV: 50 mg / kg / dosis cada 12 horas en combinación con
metronidazol (dosis máxima: 2,000 mg / dosis). Nota: las pautas de IDSA 2010
recomiendan una duración de 4 a 7 días (siempre que la fuente esté controlada)
(IDSA [Solomkin 2010]).
Neumonía: bebés ≥2 meses, niños y adolescentes: IV:
Debido a P. aeruginosa: 50 mg / kg / dosis cada 8 horas durante 10 días (dosis

máxima: 2,000 mg / dosis)
No debido a P. aeruginosa: 50 mg / kg / dosis cada 12 horas durante 10 días

(dosis máxima: 2,000 mg / dosis)
Infecciones de la piel y de la estructura de la piel (sin complicaciones): bebés ≥ 2

meses, niños y adolescentes: IV: 50 mg / kg / dosis cada 12 horas durante 10
días (dosis máxima: 2,000 mg / dosis)
Infecciones del tracto urinario, complicadas y sin complicaciones: bebés ≥ 2

meses, niños y adolescentes: IV, IM: Nota: la IM puede considerarse solo para
infección leve a moderada.
Infección leve a moderada: IV, IM: 50 mg / kg / dosis cada 12 horas durante 7 a

10 días (dosis máxima: 1,000 mg / dosis)
Infección grave: IV: 50 mg / kg / dosis cada 12 horas durante 10 días (dosis

máxima: 2,000 mg / dosis)

Etiquetado del fabricante: bebés ≥2 meses, niños y adolescentes: no hay
ajustes de dosis en el etiquetado del fabricante; sin embargo, se
anticiparían ajustes de dosis similares para adultos basados en una
farmacocinética comparable entre niños y adultos.
Recomendaciones de dosificación alternativas (Aronoff 2007): bebés, niños y

adolescentes: Nota: Las recomendaciones de dosis ajustadas en
función del riñón se basan en dosis de 50 mg / kg / dosis cada 8 a 12
horas.
FG> 50 ml / minuto / 1.73 m 2 : no se necesita ajuste
GFR 10 a 50 ml / minuto / 1.73 m 2 : 50 mg / kg / dosis cada 24 horas
TFG <10 ml / minuto / 1,73 m 2 : 50 mg / kg / dosis cada 48 horas
Hemodiálisis intermitente: 50 mg / kg / dosis cada 24 horas
Diálisis peritoneal (DP): 50 mg / kg / dosis cada 24 horas

Tratamiento de reemplazo renal continuo (CRRT): 50 mg / kg / dosis
cada 12 horas

No hay ajustes de dosis necesarios.
Solución, intravenosa, como clorhidrato:
Genérico: 2 g / 100 ml (100 ml)
Solución, intravenosa, como clorhidrato [sin conservantes]:
Genérico: 1 g / 50 ml (50 ml)
Solución reconstituida, inyección, como hidrocloruro:
Maxipime: 1 g (1 ea); 2 g (1 ea)
Genérico: 1 g (1 ea); 2 g (1 ea)
Solución reconstituida, inyección, como clorhidrato [libre de conservantes]:
Genérico: 1 g (1 ea); 2 g (1 ea)
Solución reconstituida, intravenosa, como clorhidrato:
Maxipime: 1 g (1 ea); 2 g (1 ea)
Genérico: 1-5 GM -% (50 ml) (1 ea); 2-5 GM -% (50ml) (1 ea)

Sí
Administración
Puede ser administrado ya sea IM o IV
IM: inyecte IM profundo en masa muscular grande.
IV: Administrar como una infusión intermitente durante 30 minutos.
Sin marca:
Direct IV: inyecte IV directo durante 5 minutos (Garrelts 1999)
Infusión extendida: en ciertos pacientes donde las infusiones prolongadas

pueden ser apropiadas, las dosis generalmente se administran durante
3 a 4 horas (Bauer 2013; Nicasio 2010).
Utilizar
Infecciones intraabdominales: tratamiento, en combinación con metronidazol, de
infecciones intraabdominales complicadas causadas por Escherichia coli ,
estreptococos del grupo viridans, Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella
pneumoniae , especies de Enterobacter o Bacteroides fragilis
Fiebre neutropénica : tratamiento empírico de pacientes neutropénicos febriles
Neumonía (moderada a severa): tratamiento de moderada a grave neumonía

causada por Streptococcus pneumoniae , incluyendo casos asociados con
bacteremia concurrente, P. aeruginosa , K. pneumoniae , o Enterobacter especies
Infecciones de la piel y partes blandas: tratamiento de infecciones moderadas a

graves de la piel y partes blandas causadas por Staphylococcus aureus (solo
aislamientos susceptibles a la meticilina) o Streptococcus pyogenes
Infecciones del tracto urinario, incluida la pielonefritis: tratamiento de las

infecciones del tracto urinario, incluida la pielonefritis, causada por E. coli , K.
pneumoniae o Proteus mirabilis , incluidos los casos asociados con bacteriemia
concurrente con estos microorganismos

Infección del torrente sanguíneo (bacteriemia gramnegativa); Absceso cerebral,
absceso epidural intracraneal o absceso epidural espinal; Fibrosis quística,
exacerbación; Infección del pie diabético, moderada a severa; Endocarditis, válvula
protésica, tratamiento dentro de 1 año de reemplazo (pediátrico); Meningitis,
bacteriana; Enterocolitis neutropénica (tiflitis); Osteomielitis; Infección protésica de
articulaciones; Sepsis y shock séptico

Cefepime puede confundirse con cefixime, cefTAZidime
Reacciones adversas
> 10%: Hematológico y oncológico: Prueba de Coombs directa positiva (sin hemólisis;
16%)
1% a 10%:
Cardiovascular: flebitis localizada (1%)

Sistema nervioso central: cefalea (≤1%)
Dermatológico: erupción cutánea (1% a 4%), prurito (≤1%)
Endocrina y metabólica: hipofosfatemia (3%)
Gastrointestinal: diarrea (≤3%), náuseas (≤2%), vómitos (≤1%)
Hematológica y oncológica: eosinofilia (2%)
Hepático: aumento de la ALT sérica (3%), tiempo de tromboplastina parcial

anormal (2%), aumento de la AST sérica (2%), tiempo de protrombina
anormal (1%)
Hipersensibilidad: Hipersensibilidad (en pacientes con antecedentes de alergia a

la penicilina: ≤10%)
Misceláneos: Fiebre (≤1%)
<1%, posterior a la comercialización y / o informes de casos: agranulocitosis, shock

anafiláctico, anafilaxia, anemia, afasia, enfermedad
cerebral, clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile: diarrea asociada,
colitis, coma, confusión, disminución del hematocrito, erythema, alucinaciones,
hipercosis , hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, aumento de nitrógeno
ureico en sangre, aumento de fosfatasa alcalina sérica, aumento de bilirrubina
sérica, aumento de creatinina sérica, leucopenia, inflamación local, dolor local,
mioclono, neurotoxicidad, neutropenia, candidiasis bucal, seudomembranosa
colitis, convulsión epiléptica, estado no convulsivo), estupor, trombocitopenia,
urticaria, vaginitis
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la cefepima, otras cefalosporinas, penicilinas, otros antibióticos
beta-lactámicos o cualquier componente de la formulación.
• INR elevado: puede estar asociado con un aumento de INR, especialmente en

pacientes con deficiencia nutricional, tratamiento prolongado, enfermedad
hepática o renal.
• Hipersensibilidad: Puede ocurrir; tenga cuidado en pacientes con antecedentes

de sensibilidad a la penicilina; Puede producirse hipersensibilidad
cruzada. Si se produce una reacción de hipersensibilidad, suspenda la
terapia y establezca medidas de apoyo.
• Neurotoxicidad: se han notificado reacciones neurológicas graves (algunas

fatales), que incluyen encefalopatía, afasia, mioclono, convulsiones y estado
epiléptico no convulsivo. El riesgo puede aumentar en presencia de
insuficiencia renal; asegure la dosis ajustada para la función renal y
descontinúe la terapia si el paciente desarrolla neurotoxicidad; los efectos
son a menudo reversibles con la interrupción de la cefepima.
• Superinfección: el uso prolongado puede dar lugar a una sobreinfección por

hongos o bacterias, incluida la diarrea asociada a C. difficile (CDAD) y la
colitis seudomembranosa; Se ha observado CDAD> 2 meses de tratamiento
postantibiótico.
• Insuficiencia renal: utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal

(CrCl ≤60 ml / minuto); Ajustes de dosis recomendados. Puede aumentar el
riesgo de encefalopatía, mioclono y convulsiones.
• Trastornos convulsivos: usar con precaución en pacientes con antecedentes de

trastornos convulsivos; Los niveles altos, particularmente en presencia de
insuficiencia renal, pueden aumentar el riesgo de convulsiones.

Poblaciones especiales:
• Ancianos: se han producido reacciones adversas graves en pacientes de edad

avanzada con insuficiencia renal que recibieron dosis no ajustadas de
cefepima, incluidos los casos fatales o fatales de encefalopatía, mioclono y
convulsiones.

Ninguno conocido.

medicamentos ).
Aminoglucósidos: las cefalosporinas (4ª generación) pueden aumentar el efecto

nefrotóxico de los aminoglucósidos. Riesgo C: monitorizar la terapia
BCG (intravesical): los antibióticos pueden disminuir el efecto terapéutico de BCG

(intravesical). Riesgo X: evitar la combinación
Vacuna BCG (Inmunización): Los antibióticos pueden disminuir el efecto terapéutico
de la Vacuna BCG (Inmunización). Riesgo C: monitorizar la terapia
Vacuna contra el cólera: los antibióticos pueden disminuir el efecto terapéutico de la

vacuna contra el cólera. Manejo: Evite la vacuna contra el cólera en pacientes
que reciben antibióticos sistémicos, y dentro de los 14 días posteriores al uso de
antibióticos orales o parenterales. Riesgo X: evitar la combinación
Lactobacillus y estriol: los antibióticos pueden disminuir el efecto terapéutico de

Lactobacillus y estriol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Probenecid: Puede aumentar la concentración sérica de cefalosporinas. Riesgo C:

Picosulfato de sodio: los antibióticos pueden disminuir el efecto terapéutico del

picosulfato de sodio. Manejo: considere usar un producto alternativo para la
limpieza intestinal antes de una colonoscopia en pacientes que hayan usado
recientemente o estén usando simultáneamente un antibiótico. Riesgo D:
Vacuna contra la tifoidea: los antibióticos pueden disminuir el efecto terapéutico de la

vacuna contra la tifoidea. Sólo se ve afectada la cepa Ty21a atenuada
viva. Manejo: La vacunación con vacuna tifoidea atenuada viva (Ty21a) debe
evitarse en pacientes tratados con agentes antibacterianos sistémicos. El uso de
esta vacuna debe posponerse hasta al menos 3 días después del cese de los
agentes antibacterianos. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Antagonistas de la vitamina K (p. Ej., Warfarina): las cefalosporinas pueden aumentar

el efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K. Riesgo C:

B ( mostrar tabla )

No se observaron eventos adversos en los estudios de reproducción animal. La
cefepima atraviesa la placenta.

Pequeñas cantidades de cefepima se excretan en la leche materna. El fabricante
recomienda que se tome precaución al administrar cefepima a mujeres lactantes. Los
efectos no relacionados con la dosis podrían incluir la modificación de la flora
intestinal.
Vigilancia de la función renal. Observe si hay signos y síntomas de anafilaxia durante
la primera dosis.
Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a una o más de las proteínas
de unión a la penicilina (PBP), que a su vez inhibe la etapa de transpeptidación final de
la síntesis de peptidoglicano en las paredes celulares bacterianas, inhibiendo así la
biosíntesis de la pared celular. Las bacterias finalmente se lisan debido a la actividad
continua de las enzimas autolíticas de la pared celular (autolisis y hidrolasas de
mureína) mientras se detiene el ensamblaje de la pared celular.
Absorción: IM: Rápido y completo.
Distribution: Vd:
Los recién nacidos (Capparelli 2005):
PMA <30 semanas: 0,51 l / kg
PMA> 30 semanas: 0,39 l / kg
Bebés y niños de 2 meses a 11 años: 0,3 l / kg
Adultos: 18 l, 0,26 l / kg; penetra en el fluido inflamatorio a concentraciones de ~

80% de las concentraciones séricas y en la mucosa bronquial a
concentraciones de ~ 60% de las concentraciones plasmáticas; cruza la
barrera hematoencefálica
Unión a proteínas, plasma: ~ 20%
Metabolismo: mínimamente hepático.
Eliminación de la vida media:
Neonatos: 4 a 5 horas (Lima-Rogel 2008)
Niños de 2 meses a 6 años: 1.77 a 1.96 horas.
Adultos: 2 horas
Hemodiálisis: 13.5 horas.
Diálisis peritoneal continua: 19 horas.
Tiempo para alcanzar el pico: IM: 1 a 2 horas; IV: 0.5 horas
Excreción: orina (85% como fármaco sin cambios)

Deterioro de la función renal: el aclaramiento corporal total disminuye
proporcionalmente con el aclaramiento de creatinina.
Vancomicina: Información de drogas

(Para obtener información adicional, consulte "Vancomicina: información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Vancomicina: información sobre
 Firvanq;
 Vancocin HCl;
 Vancosol Pack
 Vancocina;
 Clorhidrato de vancomicina para inyección
 Glucopéptido
Rango de dosificación habitual: Nota: la dosificación IV inicial en pacientes no
obesos debe basarse en el peso corporal real; La dosis posterior debe ajustarse
generalmente en función de las concentraciones séricas de vancomicina y la
función renal. Es posible que se necesiten cálculos farmacocinéticos específicos
para cada paciente para determinar la dosis y el intervalo apropiados en
pacientes con farmacocinética alterada (p. Ej., Obesidad mórbida, quemaduras,
enfermedades críticas, función renal inestable, embarazo, fibrosis quística). Para
los pacientes con infecciones no complicadas de la piel y tejidos blandos que no
son obesos y tienen una función renal normal, generalmente no es necesaria la
monitorización del suero (IDSA [Liu 2011]).
Oral: Nota: Ineficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas: 125 a 500 mg 4
veces al día
IV: Nota: Inefectivo para el tratamiento de infecciones por C. difficile (CDI): 15 a

20 mg / kg / dosis (redondeado al más cercano 250 mg; máximo habitual: 2 g
/ dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak
2009]). Nota: 15 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente)
cada 12 horas es una dosis inicial habitual en la mayoría de los pacientes no
obesos con función renal normal; consulte la dosis específica de infección
(Drew 2017; IDSA [Liu 2011]; Murray 2015).
Dosis de carga: infecciones complicadas en pacientes gravemente

enfermos: se puede usar una dosis de carga de 25 a 30 mg / kg (según
el peso corporal real) para alcanzar rápidamente las concentraciones
objetivo (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; Reardon 2015).
Dosificación específica a la indicación:
Bacteremia (dosis fuera de etiqueta):
Tratamiento empírico o tratamiento específico de patógenos para S. aureus

resistente a la meticilina: IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g /
dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas; ajuste la dosis para obtener una
concentración mínima de 15 a 20 mcg / ml. Se puede considerar una dosis
de carga en pacientes gravemente enfermos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak
2009]; IDSA [Liu 2011]). Para las infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter, considere la terapia con bloqueo de antibióticos
para el rescate del catéter, además de la terapia sistémica (IDSA [Mermel
2009]).
Terapia empírica o tratamiento patógeno específico para estafilococos coagulasa

negativos resistentes a la meticilina: IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo
habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas (la mayoría de los
pacientes con función renal normal pueden comenzó con 15 mg / kg / dosis
cada 12 horas); ajuste la dosis para obtener una concentración mínima de
15 a 20 mcg / ml (Drew 2017). Para las infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter, considere la terapia con bloqueo de antibióticos
para el rescate del catéter, además de la terapia sistémica (IDSA [Mermel
2009]).
Técnica de bloqueo de antibióticos (estrategia de recuperación del catéter) (uso

no indicado en la etiqueta) : Prepare la solución de bloqueo a la
concentración final de 5 mg / ml de vancomicina (puede combinarse con
5.000 unidades / ml de heparina). Instale en cada lumen del puerto de
acceso al catéter usando un volumen suficiente para llenar el catéter (2 a 5
ml) con un tiempo de permanencia de 48 a 72 horas. Los tiempos de
permanencia dependerán de la frecuencia de uso del catéter. Retire la
solución de bloqueo antes de usar el catéter; Reemplácelo con una solución
de bloqueo de vancomicina nueva después del uso del catéter. Para las
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter, considere la
técnica de bloqueo de antibióticos, además de los antibióticos sistémicos. La
duración de la terapia de bloqueo debe ser de 10 a 14 días (IDSA [Mermel
2009]; LaPlante 2007).
Absceso cerebral, absceso epidural intracraneal o absceso epidural

espinal (dosis no indicada en la etiqueta): como componente del tratamiento
empírico o tratamiento específico de patógenos para S. aureus resistente a
la meticilina : IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máxima habitual) : 2 g / dosis
inicialmente) cada 8 a 12 horas; ajuste la dosis para obtener una concentración
mínima de 15 a 20 mcg / ml. Se puede considerar una dosis de carga en
pacientes gravemente enfermos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA [Liu
2011]).
Infección de la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) (uso no indicado en

la etiqueta): como un componente de la terapia empírica o terapia específica
de patógenos (por ejemplo, S. aureus resistente a la meticilina o
estafilococos coagulasa negativos ):
IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12

horas; ajuste la dosis para obtener una concentración mínima de 15 a 20
mcg / ml (IDSA [Tunkel 2017]). Se puede considerar una dosis de carga en
pacientes gravemente enfermos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]).
Intraventricular (adjunto a la terapia sistémica; use una preparación sin

conservantes): 5 a 20 mg; algunos expertos recomiendan ajustar la dosis y
el intervalo de administración según las concentraciones de vancomicina en
el LCR (objetivo: 10 a 20 veces la CMI del organismo causal), el tamaño
ventricular y la salida diaria del drenaje ventricular (IDSA [Tunkel 2017]); Los
datos son limitados (Smetana 2018). Cuando la vancomicina intraventricular
se administra a través de un drenaje ventricular, pinche el drenaje durante
15 a 60 minutos después de la administración (permite que la solución se
equilibre en el LCR) (IDSA [Tunkel 2004]; IDSA [Tunkel 2017]). Nota:
la administración intraventricular generalmente está reservada para el uso
en pacientes que fallan en la terapia parenteral a pesar de la eliminación de
la derivación del LCR o cuando la derivación del LCR no se puede eliminar
(Baddour 2017).
Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile (CDI): Nota:

Los criterios para la gravedad de la enfermedad se basan en la opinión de
expertos y no deben reemplazar el juicio clínico (IDSA / SHEA [McDonald 2018]).
Oral:
CDI no grave (datos clínicos de apoyo: WBC ≤15,000 células / mm 3 y

creatinina sérica <1,5 mg / dL):
Episodio inicial: 125 mg 4 veces al día durante 10 días (IDSA / SHEA
[McDonald 2018])
Primera recurrencia:
Si se utilizó vancomicina para el episodio inicial: régimen de

disminución gradual: 125 mg 4 veces al día durante 10 a 14
días, luego 125 mg dos veces al día durante 7 días, luego 125
mg una vez al día durante 7 días, luego 125 mg cada 2 o 3
días de 2 a 8 semanas (IDSA / SHEA [McDonald 2018])
Si se utilizó metronidazol o fidaxomicina para el episodio inicial:

125 mg 4 veces al día durante 10 días (IDSA / SHEA
[McDonald 2018])
Recurrencia segunda o posterior: régimen de disminución gradual

pulsada como antes o 125 mg 4 veces al día durante 10 días,
seguido de rifaximina (SHEA / IDSA [McDonald 2018])
CDI grave (datos clínicos de apoyo: WBC> 15,000 células / mm 3 y / o

creatinina sérica ≥1.5 mg / dL): 125 mg 4 veces al día (IDSA / SHEA
[McDonald 2018])
CDI fulminante (datos clínicos de apoyo: íleo, megacolon y / o hipotensión /

shock): Oral o vía nasogástrica: 500 mg 4 veces al día con metronidazol
IV; si el íleo está presente, se puede considerar un enema de retención
de vancomicina (IDSA / SHEA [McDonald 2018]).
Rectal:
CDI fulminante con íleo: enema de retención (vía no indicada en la etiqueta):

500 mg en 100 ml de NS; Se conserva durante el mayor tiempo posible
y se administra cada 6 horas. Use en combinación con vancomicina oral
(si el íleo es parcial) o en lugar de vancomicina oral (si el íleo está
completo) más metronidazol intravenoso. Nota: régimen óptimo no
establecido (IDSA / SHEA [McDonald 2018]). El uso de vancomicina
rectal debe reservarse para pacientes que no han respondido a la
terapia estándar y debe ser realizado por personas con experiencia en
administración, ya que existe riesgo de perforación colónica (Kelly
2018).
Endocarditis, tratamiento (dosis fuera de etiqueta):
Enterococo (válvula nativa o protésica) (cepas resistentes a la penicilina o

pacientes que no pueden tolerar los betalactámicos): IV: 15 mg / kg / dosis
(máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12 horas en combinación
con gentamicina durante 6 semanas ; ajuste la dosis para obtener una
concentración mínima de 10 a 20 mcg / ml (AHA [Baddour 2015]); algunos
expertos prefieren una cubeta de 15 a 20 mcg / mL (BSAC [Gould 2012];
ESC [Habib 2015]).
S. aureus, resistente a la meticilina o susceptible a la meticilina (hipersensibilidad

a la lactama beta grave) (agente alternativo): IV:
Válvula nativa: 15 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente)

cada 12 horas durante 6 semanas; ajustar la dosis para obtener una
concentración mínima en suero de 10 a 20 mcg / ml (AHA [Baddour
2015]) o de 15 a 20 mg / kg / dosis (dosis máxima habitual: 2 g / dosis
inicialmente) cada 8 a 12 horas durante 6 semanas ; ajuste la dosis
para obtener una concentración mínima de 15 a 20 mcg / ml (IDSA [Liu
2011]).
Válvula protésica: 15 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis

inicialmente) cada 12 horas; ajuste la dosis para obtener una
concentración mínima de 10 a 20 mcg / ml (AHA [Baddour 2015]) o 15 a
20 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a
12 horas; ajuste la dosis para obtener una concentración mínima de 15
a 20 mcg / ml (IDSA [Liu 2011]). Duración de la terapia: al menos 6
semanas (combinada con rifampicina durante toda la duración de la
terapia y gentamicina durante las primeras 2 semanas) (AHA [Baddour
2015]; IDSA [Liu 2011]).
Viridans agrupan estreptococos y S. bovis (válvula nativa o protésica)

(intolerancia a la penicilina o ceftriaxona): IV: 15 mg / kg / dosis (dosis
máxima habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12 horas durante 4 semanas
(válvula nativa) o 6 semanas (válvula protésica); ajuste la dosis para obtener
una concentración mínima de 10 a 15 mcg / ml (AHA [Baddour 2015]).
Endoftalmitis, tratamiento (uso no indicado en la etiqueta): Intravítreo: Dosis usual:

1 mg por 0.1 ml de NS o agua estéril inyectada en el vitreo, generalmente en
combinación con ceftazidima (Durand 2017; Endophthalmitis Vitrectomy Study
Group 1995). Puede repetir después de 48 horas si es necesario según el
resultado de la cultura (Durand 2017).
Estreptococo del grupo B (profilaxis neonatal) (agente alternativo) (uso

no indicado en la etiqueta): IV: 20 mg / kg (máximo: 2 g / dosis) cada 8 horas
desde el inicio del parto hasta el parto (Onwuchuruba 2014). Nota: Reservado
para pacientes alérgicos a la penicilina con alto riesgo de anafilaxia y si el
organismo es resistente a la clindamicina o cuando no se dispone de datos de
susceptibilidad (CDC [Verani 2010]).
Infección intraabdominal (uso no indicado en la etiqueta): como un componente

de la terapia empírica o terapia específica para patógenos (p. Ej., S.
aureus resistente a la meticilina ): IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo habitual:
2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas; ajuste la dosis para obtener una
concentración mínima de 15 a 20 mcg / ml (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009];
IDSA [Solomkin 2010]).
Meningitis bacteriana (uso no indicado en la etiqueta): como un componente de

la terapia empírica o terapia específica para patógenos (p. Ej., S.
aureus resistente a la meticilinao S. pneumoniae resistente a la penicilina y
la cefalosporina ): IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis
mínima de 15 a 20 mcg / ml (IDSA [Tunkel 2004]; IDSA [Tunkel 2017]). Puede
considerarse una dosis de carga en pacientes gravemente enfermos (ASHP /
IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA [ Liu 2011]).
Osteomielitis (dosis fuera de etiqueta): como un componente de la terapia

empírica o terapia específica de patógenos (p. Ej., S. aureus resistente a
la meticilina ): IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis
inicialmente) cada 8 a 12 horas (IDSA [Liu 2011]) o 15 a 20 mg / kg / dosis
(máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12 horas (IDSA [Berbari
2015]); ajuste la dosis para obtener una concentración mínima de 15 a 20 mcg /
ml. Se puede considerar una dosis de carga en pacientes gravemente enfermos
(ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]).
Profilaxis perioperatoria (en combinación con otros agentes apropiados

cuando está indicada la cobertura de S. aureus resistente a la meticilina o
para la cobertura grampositiva en pacientes que no pueden tolerar
betalactámicos) (uso no indicado en la etiqueta): IV: 15 mg / kg (habitual
máximo: 2 g / dosis inicialmente) comenzó dentro de 60 a 120 minutos antes de la
incisión quirúrgica inicial. Las dosis de vancomicina pueden repetirse
intraoperatoriamente en 2 vidas medias (aproximadamente 8 a 12 horas en
pacientes con función renal normal) si el procedimiento es prolongado o si hay
una pérdida de sangre excesiva (ASHP / IDSA / SIS / SHEA [Bratzler 2013]). En
los casos en que se justifique una extensión de la profilaxis después de la
operación, la duración total debe ser ≤24 horas (Anderson
2014). Postoperatorio la profilaxis no se recomienda en cirugías limpias y limpias
contaminadas (CDC [Berrios-Torres 2017]).
Peritonitis, tratamiento (pacientes con diálisis ambulatoria continua [CAPD])

(uso no indicado en la etiqueta): Intraperitoneal: Nota: se prefiere la
administración intraperitoneal a la administración IV. Ajuste la dosis para obtener
una concentración mínima entre 15 y 20 mcg / ml (ISPD [Li 2016])
Intermitente (preferido): 15 a 30 mg / kg agregados a un intercambio de solución

de CAPD cada 5 a 7 días (dejar reposar durante ≥6 horas); Las dosis
suplementarias y un control más frecuente de los niveles séricos pueden ser
necesarios para los pacientes que reciben diálisis peritoneal automatizada
(DPA) o con una función renal residual significativa (ISPD [Li 2016]).
Continuo (todos los intercambios): Dosis de carga: 30 mg / kg agregados al

primer intercambio de solución CAPD; dosis de mantenimiento: 1,5 mg / kg /
bolsa para cada intercambio posterior de solución CAPD (Bunke 1983; ISPD
[Li 2016])
Neumonía , S. aureus (resistente a la meticilina): IV:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (paciente hospitalizado): como un

componente de la terapia empírica o terapia específica de patógenos para S.
aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad: 15 a 20 mg / kg /
dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas (ASHP /
IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA [Liu 2011]; IDSA [Mandell 2007]); la
mayoría de los pacientes con función renal normal pueden comenzar con 15
mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12
horas. Ajuste la dosis para obtener una concentración mínima de 15 a 20
mcg / ml (Archivo 2017). Se puede considerar una dosis de carga en
pacientes gravemente enfermos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA
[Liu 2011]; IDSA [Mandell 2007]).
Neumonía adquirida en el hospital (HAP) o neumonía asociada al ventilador

(VAP): como componente de la terapia empírica o terapia específica de
patógenos para S. aureus resistente a la meticilina : 15 a 20 mg / kg / dosis
(máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas; ajuste la dosis
para obtener una concentración mínima de 15 a 20 mcg / ml. Se puede
considerar una dosis de carga en pacientes gravemente enfermos (ASHP /
IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA / ATS [Kalil 2016]).
Infección protésica de articulaciones (uso no indicado en la etiqueta): IV:
Tratamiento específico de patógenos para S. aureus resistente o resistente a la

meticilina (agente alternativo en intolerancia a betalactámicos): 15 a 20 mg /
kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12 horas
(Berbari 2017; IDSA [Liu 2011]) o 15 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g /
dosis inicialmente) cada 12 horas (IDSA [Osmon 2013]); ajuste la dosis para
obtener una concentración mínima de 15 a 20 mcg / ml (ASHP / IDSA / SIDP
[Rybak 2009]). Nota: Puede combinarse con rifampicina oral en casos
seleccionados (p. Ej., Desbridamiento y retención de prótesis o artroplastia
en una etapa).
Tratamiento específico de patógenos para Enterococcus spp (penicilina

susceptible [agente alternativo] o resistente a la penicilina) : 15 mg / kg /
dosis (máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12 horas (Berbari
2017; IDSA [Osmon 2013]).
Sepsis / shock séptico (dosis fuera de etiqueta): como un componente de la

terapia empírica o terapia específica de patógenos para S. aureus resistente
a la meticilina : IV: 15 a 20 mg / kg / dosis (máximo habitual: 2 g / dosis
mínima de 15 a 20 mcg / ml (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]). Administrar
dentro de 1 hora de identificar la sepsis (Rhodes 2017). Se puede considerar una
dosis de carga en pacientes gravemente enfermos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak
2009]; Rhodes 2017). Una duración de la terapia de 7 a 10 días es generalmente
adecuada para infecciones graves; una variedad de factores juegan un papel en
la determinación de la duración óptima de la terapia (Rhodes 2017).
Artritis séptica, sin material protésico (dosis fuera de etiqueta): como

componente de la terapia empírica o terapia específica de patógenos para S.
aureus resistente a la meticilina o estafilococos coagulasa negativos: IV: 15
a 20 mg / kg / dosis (dosis máxima habitual) : 2 g / dosis inicialmente) cada 8 a 12
horas; ajuste la dosis para obtener una concentración mínima de 15 a 20 mcg / ml
(ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA [Liu 2011]). La mayoría de los
pacientes con función renal normal pueden comenzar con 15 mg / kg / dosis
(máximo habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12 horas (Goldenberg 2017).
Infecciones de la piel y tejidos blandos (paciente hospitalizado) (dosis fuera de

etiqueta): como un componente de la terapia empírica o terapia específica
de patógenos para S. aureus resistente a la meticilina : IV: 15 mg / kg / dosis
(máximo habitual: 2 g / dosis inicial) cada 12 horas (IDSA [Stevens 2014]); ajuste
la dosis para obtener una concentración mínima de 10 a 15 mcg / ml (infección no
complicada) o de 15 a 20 mcg / ml (infección complicada o gravemente enferma)
(ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; IDSA [Liu 2011]; IDSA [Stevens
2014]). Nota: Para el tratamiento empírico de la infección necrotizante, debe
usarse en combinación con otros agentes (IDSA [Stevens 2014]).
Infecciones en el sitio quirúrgico (uso no indicado en la etiqueta): como un

componente de la terapia empírica o terapia específica de patógenos
para S. aureus resistente a la meticilina : IV: 15 mg / kg / dosis (máximo
habitual: 2 g / dosis inicialmente) cada 12 horas ; ajuste la dosis para obtener
concentraciones mínimas de 10 a 15 mcg / ml (infección no complicada) o de 15 a
20 mcg / ml (infecciones complicadas o gravemente enfermas) (ASHP / IDSA /
SIDP [Rybak 2009]; IDSA [Stevens 2014]).

Oral: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante. Sin embargo, el
ajuste de la dosis es poco probable debido a la baja absorción sistémica.
IV: Nota: los niveles de vancomicina deben monitorizarse en pacientes con

insuficiencia renal. En pacientes críticos con insuficiencia renal, la dosis de carga
inicial (~ 25 mg / kg) no debe reducirse. Sin embargo, los ajustes de dosis
subsiguientes se deben realizar en función de la función renal y las
concentraciones séricas mínimas (Wang 2001).
Regímenes de dosificación inicial de vancomicina para pacientes con función renal
deficiente (Golightly 2013)
Peso corporal real

eGFR (ml / minuto
por 1,73 m 2 )
<60 kg 60 a 80 kg 81 a 100 kg > 100 kg
a
Verifique un nivel de vancomicina aleatorio en 24 horas después de la dosis. Si el nivel
aleatorio es ≤20 mcg / mL, repita la dosis. Si el nivel aleatorio es> 20 mcg / mL, no
rediseñar; Repetir nivel aleatorio en 12 horas.
750 mg cada 8 1,000 mg cada 1,250 mg cada 1,500 mg cada 8

> 90
horas 8 horas 8 horas horas
750 mg cada 1,000 mg cada 1,250 mg cada 1,000 mg cada 8

50 a 90
12 horas 12 horas 12 horas horas
750 mg cada 1,000 mg cada 1,250 mg cada 1,500 mg cada

15 a 49
24 horas 24 horas 24 horas 24 horas.
<15 a 750 mg 1,000 mg 1,250 mg 1,500 mg
Diálisis: poco dializable por hemodiálisis intermitente; sin embargo, el uso de

membranas de alto flujo y la terapia de reemplazo renal continua (CRRT)
aumenta el aclaramiento de vancomicina y generalmente requiere una dosis de
reemplazo (Launay-Vacher 2002).
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en hemodiálisis intermitente (IHD)

(administrar después de la hemodiálisis en los días de diálisis): Después de
la dosis de carga de 15 a 25 mg / kg, administre 500 a 1,000 mg o 5 a 10 mg
/ kg después de cada diálisis sesión (Heintz 2009). Nota: la dosificación
depende de la suposición de 3 veces / semana, sesiones IHD completas.
Redoseo basado en concentraciones pre-HD:
<10 mg / L: administrar 1,000 mg después de HD
10 a 25 mg / l: administrar 500 a 750 mg después de HD
> 25 mg / L: Mantener vancomicina

Reducción basada en concentraciones post-HD: <10 a 15 mg / L: administrar
500 a 1,000 mg
Diálisis peritoneal (DP): 1 g cada 4 a 7 días (Aronoff 2007)
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT, por sus siglas en inglés) (Heintz
2009; Trotman 2005): el aclaramiento del fármaco depende en gran medida
del método de reemplazo renal, tipo de filtro y tasa de flujo. La dosificación
adecuada requiere una estrecha vigilancia de la respuesta farmacológica, los
signos de reacciones adversas debidas a la acumulación del fármaco, así
como las concentraciones del fármaco en relación con el canal objetivo (si
CVVH: dosis de carga de 15 a 25 mg / kg, seguida de 1.000 mg cada 48

horas o de 10 a 15 mg / kg cada 24 a 48 horas
CVVHD: dosis de carga de 15 a 25 mg / kg, seguida de 1.000 mg cada 24

horas o de 10 a 15 mg / kg cada 24 horas
CVVHDF: dosis de carga de 15 a 25 mg / kg, seguida de 1,000 mg cada 24

horas o de 7.5 a 10 mg / kg cada 12 horas
Nota: Considere la posibilidad de volver a elegir a los pacientes que reciben

CRRT para concentraciones de vancomicina <10 a 15 mg / L.

Oral: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante. Sin embargo, el
ajuste de la dosis es poco probable debido a la baja absorción sistémica.
IV: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante. Sin embargo, los
grados de disfunción hepática no afectan la farmacocinética de la vancomicina
(Marti 1996).
(Para obtener información adicional, consulte "Vancomicina: información sobre
Rango de dosificación habitual: Nota: La dosificación inicial IV debe basarse en el

peso corporal real; La dosis posterior se ajustó en función de las concentraciones
séricas de vancomicina.
Bebés> 2 meses (60 días), niños y adolescentes ( Libro Rojo [AAP 2015]): Nota: Cada
dosis de 6 horas se recomienda como régimen de dosificación inicial si se dirige a
concentraciones séricas> 10 mcg / ml (Benner 2009; Frymoyer 2009 ) en
pacientes con función renal normal. Se recomienda una estrecha vigilancia de las
concentraciones séricas y la garantía de un estado de hidratación
adecuado; Utilice el antibiograma y los protocolos locales para mayor orientación.
Infección leve a moderada: IV: 40 a 45 mg / kg / día dividida cada 6 a 8 horas; la

dosis y la frecuencia deben ser individualizadas en base a las
concentraciones séricas; dosis diaria máxima habitual: 2,000 mg / día
Infección grave: IV: 45 a 60 mg / kg / día dividida cada 6 a 8 horas; la dosis y la

frecuencia deben ser individualizadas en base a las concentraciones
séricas; dosis diaria máxima habitual: 4.000 mg / día
Bacteremia ( uso no indicado en la etiqueta): terapia empírica o terapia

específica para patógenos (p. Ej., S. aureus resistente a la meticilina ): niños
y adolescentes: IV: 15 mg / kg / dosis cada 6 horas durante 2 a 6 semanas,
dependiendo de la gravedad ( IDSA [Liu 2011])
Absceso cerebral, absceso epidural intracraneal, absceso epidural espinal ( uso

no indicado en la etiqueta): como componente de la terapia empírica o
terapia específica de patógenos para S. aureus resistente a
la meticilina : niños y adolescentes: IV: 15 mg / kg / dosis cada 6 horas de 4 a 6
semanas (con o sin rifampicina) (IDSA [Liu 2011])
Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile (CDI): bebés> 1

mes, niños y adolescentes:
Etiquetado del fabricante: Oral: 40 mg / kg / día en 3 a 4 dosis divididas durante 7

a 10 días (máximo: 2,000 mg / día )
Pacientes expuestos al VIH / positivos: Adolescentes: Oral: 125 mg 4 veces al día

durante 10 a 14 días (HHS [OI adulto 2017])
Endocarditis, tratamiento (dosis fuera de etiqueta):
Terapia empírica / cultivo negativo: niños y adolescentes: IV 60 mg / kg

/ día divididos cada 6 horas; Dosis máxima diaria: 2,000 mg / día ; utilizar en
combinación con otros antibióticos durante al menos 4 semanas; puede
requerirse una mayor duración si hay material protésico presente; la dosis
debe ajustarse para alcanzar concentraciones séricas mínimas de 10 a 15
mcg / ml; se pueden necesitar concentraciones mínimas más altas (15 a 20
mcg / ml) si hay una falta de respuesta o si se identifica un organismo
resistente (CIM> 1 mcg / ml) (AHA [Baltimore 2015])
Estreptococos (incluidos los enterococos): niños y adolescentes: IV: 40 mg / kg

/ día divididos cada 8 a 12 horas durante al menos 4 a 6 semanas; se puede
requerir una duración más prolongada y antibióticos adicionales
dependiendo del organismo y la presencia de material protésico; la dosis
debe ajustarse para alcanzar concentraciones séricas mínimas de 10 a 15
mcg / ml; Es posible que se necesiten concentraciones mínimas más altas
(15 a 20 mcg / ml) para organismos resistentes (CMI> 1 mcg / ml) o si hay
una falta de respuesta (AHA [Baltimore 2015])
S. aureus:
No resistente a la meticilina: Niños y adolescentes: IV: 40 mg / kg

/ día divididos cada 8 a 12 horas durante al menos 4 a 6 semanas; se
puede requerir una duración más prolongada y antibióticos adicionales
dependiendo del organismo y la presencia de material protésico; la
dosis debe ajustarse para alcanzar concentraciones séricas mínimas de
10 a 15 mcg / ml; Es posible que se necesiten concentraciones mínimas
más altas (15 a 20 mcg / ml) para organismos resistentes (CMI> 1 mcg /
ml) o si hay una falta de respuesta (AHA [Baltimore 2015])
Resistente a la meticilina:
Pautas de la AHA: Niños y adolescentes: IV: 40 mg / kg / día divididos

cada 8 a 12 horas durante al menos 6 semanas; Dosis máxima
diaria: 2,000 mg / día; puede requerirse una mayor duración
dependiendo de la presencia de material protésico; la dosis se
debe ajustar para alcanzar concentraciones séricas mínimas de 15
a 20 mcg / ml (AHA [Baltimore 2015])
Directrices de IDSA: bebés, niños y adolescentes: IV: 60 mg / kg

/ día divididos cada 6 horas (IDSA [Liu 2011])
Endocarditis infecciosa, profilaxis: niños y adolescentes: IV:
Cirugía dental, oral o del tracto respiratorio superior: 20 mg / kg / dosis

administrada 1 hora antes del procedimiento. Nota: las pautas de la
American Heart Association (AHA) recomiendan la profilaxis solo en
pacientes sometidos a procedimientos invasivos y en quienes las
enfermedades cardíacas subyacentes pueden predisponer a un mayor
riesgo de resultados adversos en caso de que ocurra una infección.
Procedimiento GI / GU: 20 mg / kg (más gentamicina 1,5 mg / kg) administrados 1

hora antes de la cirugía. Nota: la profilaxis de rutina ya no es recomendada
por la AHA.
Meningitis, bacteriana: bebés> 1 mes, niños y adolescentes: IV: 15 mg / kg / dosis

cada 6 horas (para terapia empírica, usar en combinación con una cefalosporina
de tercera generación); la duración de la terapia debe individualizarse según la
respuesta clínica (en general, de 10 a 21 días) (IDSA [Tunkel 2004]). Para S.
aureus resistente a la meticilina , trate durante 2 semanas (con o sin rifampicina)
(IDSA [Liu 2011]).
Osteomielitis ( uso no indicado en la etiqueta): como un componente de
la terapia empírica o terapia específica para patógenos (p. Ej., S.
aureus resistente a la meticilina ): niños y adolescentes: IV: 15 mg / kg / dosis
cada 6 horas durante 4 a 6 semanas (IDSA [Liu 2011]).
Profilaxis perioperatoria (uso no indicado en la etiqueta): Niños y adolescentes:

IV: 15 mg / kg / dosis dentro de los 120 minutos anteriores a la incisión
quirúrgica. Puede administrarse en combinación con otros antibióticos según el
procedimiento quirúrgico (ASHP / IDSA / SIS / SHEA [Bratzler 2013]).
Nota: para los pacientes que se sabe que están colonizados con S.
aureus resistente a la meticilina , se puede agregar una dosis preoperatoria
de 15 mg / kg a otros agentes recomendados para el procedimiento
específico (ASHP / IDSA / SIS / SHEA [Bratzler 2013]).
Neumonía:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (IDSA / PIDS [Bradley

2011]): bebés> 3 meses, niños y adolescentes: IV: Nota: en niños ≥5 años,
se debe agregar un antibiótico macrólido si no se puede descartar una
neumonía atípica . También considere si sospecha MRSA adquirido en la
comunidad.
Estreptococo del grupo A (alternativa a la ampicilina o penicilina en

pacientes alérgicos a betalactámicos): 40 a 60 mg / kg / día divididos
cada 6 a 8 horas
Presumida bacteriana (además del tratamiento antibiótico recomendado), S.

pneumoniae , infección moderada a grave (MIC para penicilina ≤2 mcg /
ml) (alternativa a la ampicilina o penicilina): 40 a 60 mg / kg
/ día dividida cada 6 a 8 horas
S. aureus (susceptible a la meticilina) (alternativa a la cefazolina / oxacilina):

40 a 60 mg / kg / día divididos cada 6 a 8 horas
S. aureus , infección moderada a grave (resistente a la meticilina +/-

susceptible a la clindamicina) (preferido): 40 a 60 mg / kg / día divididos
cada 6 a 8 horas o dosificación para alcanzar el AUC / MIC> 400
Régimen alternativo: 60 mg / kg / día divididos cada 6 horas durante 7 a

21 días, según la gravedad (IDSA [Liu 2011])
S. pneumoniae , infección de moderada a grave (MIC para penicilina ≥4 mcg

/ ml) (alternativa a la ceftriaxona en pacientes alérgicos a
betalactámicos): 40 a 60 mg / kg / día divididos cada 6 a 8 horas
Neumonía asociada a la atención médica (HAP): como un componente de la

a la meticilina: bebés, niños y adolescentes: IV: 60 mg / kg / día divididos
cada 6 horas por 7 a 21 días dependiendo de la severidad (IDSA [Liu 2011])
Artritis séptica (uso no indicado en la etiqueta): como un componente de la

a la meticilina : niños y adolescentes: IV: 15 mg / kg / dosis cada 6 horas durante
un mínimo de 3 a 4 semanas (IDSA [Liu 2011])
Infecciones de la piel y tejidos blandos, complicadas (uso no indicado en la

etiqueta): como un componente de la terapia empírica o terapia específica
de patógenos para S. aureus resistente a la meticilina : bebés, niños y
adolescentes: IV:
Infección no necrotizante: 10 mg / kg / dosis cada 6 horas (IDSA [Stevens 2014])
Infección necrotizante: 15 mg / kg / dosis cada 6 horas (IDSA [Stevens 2014])
Dosificación alternativa: S. aureus (resistente a la meticilina): 60 mg / kg

/ día divididos cada 6 horas durante 7 a 14 días (IDSA [Liu 2011])

Oral: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante; sin
embargo, el ajuste de la dosis es improbable debido a la baja absorción
sistémica.
IV: Nota: los niveles de vancomicina deben monitorizarse en pacientes con

insuficiencia renal:
Bebés, niños y adolescentes: se han recomendado los siguientes ajustes

(Aronoff 2007): Nota: Las recomendaciones de dosis ajustadas de
manera renal se basan en dosis de 10 mg / kg / dosis cada 6 horas o 15
mg / kg / dosis cada 8 horas:
GFR 30 a 50 ml / minuto / 1.73 m 2 : 10 mg / kg / dosis cada 12 horas
GFR 10 a 29 ml / minuto / 1.73 m 2 : 10 mg / kg / dosis cada 18 a 24

horas
TFG <10 ml / minuto / 1,73 m 2 : 10 mg / kg / dosis; Redose basado en

concentraciones séricas
Hemodiálisis intermitente: 10 mg / kg / dosis; Redose basado en

Diálisis peritoneal (DP): 10 mg / kg / dosis; Redose basado en

Tratamiento de reemplazo renal continuo (CRRT): 10 mg / kg / dosis

cada 12 a 24 horas; controlar las concentraciones séricas
Oral: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante; sin
embargo, el ajuste de la dosis es improbable debido a la baja absorción
sistémica.
IV: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del fabricante; sin embargo,
los grados de disfunción hepática no afectan la farmacocinética de la
vancomicina (Marti 1996).
para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto. [DSC] = producto
descontinuado
Cápsula, Oral, como Hidrocloruro:
Vancocin HCl: 125 mg, 250 mg [contiene fd & c blue # 2 (indigotina)]
Genérico: 125 mg, 250 mg
Kit, intravenoso, como clorhidrato:
Paquete de Vancosol: 1 g / 100 ml en NaCl al 0,9%
Solución, intravenosa, como clorhidrato [sin conservantes]:
Genérico: 1 g / 200 ml en Dextrosa 5% (200 ml); 1 g / 200 ml en NaCl al 0,9% (200

ml); 500 mg / 100 ml en Dextrose 5% (100 ml); 750 mg / 150 ml en Dextrose
5% (150 ml)
Solución reconstituida, intravenosa [sin conservantes]:
Genérico: 100 g (1 ea)
Solución reconstituida, intravenosa, como clorhidrato:
Genérico: 500 mg (1 ea [DSC]); 1 g (1 ea [DSC]); 5 g (1 ea)
Solución reconstituida, intravenosa, como clorhidrato [sin conservantes]:
Genérico: 250 mg (1 ea); 500 mg (1 ea); 750 mg (1 ea); 1 g (1 ea); 5 g (1 ea); 10 g

(1 ea)
Solución reconstituida, oral, como clorhidrato:

Firvanq: 25 mg / ml (150 ml, 300 ml); 50 mg / ml (150 ml, 300 ml) [contiene fd & c
rojo # 40, fd & c amarillo # 10 (quinolina amarilla), benzoato de sodio; sabor
de uva]

Sí
Consideraciones de formas de dosificación

La solución oral First-Vancomycin y la suspensión oral Vancomycin + SyrSpend SF
son kits compuestos. Consulte las etiquetas del fabricante para obtener instrucciones
de composición.
Administración
Intravenoso: administrar vancomicina con una concentración final que no exceda de 5
mg / ml por infusión intravenosa por vía intravenosa durante al menos 60 minutos
(período de infusión recomendado de ≥30 minutos por cada 500 mg
administrados [ASHP / IDSA / SIDP (Rybak 2009)]); En pacientes adultos que
necesitan restricción de líquidos, se puede usar una concentración de hasta 10
mg / ml, pero el riesgo de reacciones relacionadas con la perfusión aumenta. No
para la administración de mensajería instantánea.
Si aparece una erupción maculopapular en la cara, cuello, tronco, y / o

extremidades superiores (síndrome del hombre rojo), ralentizar la velocidad
de infusión a más de 1 1 / 2 a 2 horas y aumentar el volumen de dilución
(Healy 1990; Rybak 1986; Szymusiak -Mutnick 1996). La hipotensión, el
shock y el paro cardíaco (raros) también se han notificado con infusión
demasiado rápida. La administración de antihistamínicos antes de la infusión
puede prevenir o minimizar esta reacción (Rybak 1986; Wilhem 1999).
Irritante; Asegure la colocación correcta de la aguja o el catéter antes y durante la

infusión. Evitar la extravasación.
Manejo de la extravasación: si ocurre una extravasación, detenga la infusión

inmediatamente y desconéctela (deje la cánula / aguja en su lugar); Aspire
suavemente la solución extravasada ( NO lave la línea); quitar la aguja /
cánula; elevar la extremidad. Conflictos de información sobre el uso de
compresas secas frías o secas (Hurst 2004; Reynolds 2014); sin embargo,
las compresas tibias y secas pueden ser beneficiosas para aumentar el flujo
sanguíneo local para mejorar la eliminación del fármaco del sitio de
extravasación. La hialuronidasa intradérmica puede considerarse para casos
refractarios (Reynolds 2014).
Hialuronidasa: intradérmica: inyecte un total de 1 ml (15 unidades / ml) como

5 inyecciones separadas de 0,2 ml (utilizando una jeringa de
tuberculina) en el lugar de la inyección y el área edematosa (Reynolds
2014).
Técnica de bloqueo de antibióticos (uso no indicado en la etiqueta): instile una solución
de bloqueo de vancomicina preparada en cada luz del puerto de acceso del
catéter usando un volumen suficiente para llenar el catéter (2 a 5 ml) con un
tiempo de permanencia de 48 a 72 horas (dependiendo de la frecuencia) de uso
del catéter). Retire la solución de bloqueo antes de usar el catéter; Reemplace
con una solución de bloqueo de vancomicina nueva después del uso del catéter
(IDSA [Mermel 2009]; LaPlante 2007).
Intraventricular (vía off-label): Use solo preparaciones sin conservantes. Puede

administrarse por vía intraventricular con una concentración final de 2.5 a 10 mg /
ml para el tratamiento de las infecciones de derivación del LCR. Cuando se
administra a través de un drenaje ventricular, sujete el drenaje por 15 a 60
minutos antes de abrir el drenaje para permitir que la solución de vancomicina se
equilibre en el LCR (IDSA [Tunkel 2004; Tunkel 2017]; Ng 2014).
Intravítreo (vía no indicada en la etiqueta): puede administrar vancomicina por vía

intravítrea con una concentración final de 1 mg / 0,1 ml de NS o agua estéril
(Durand 2017; Kelsey 1995).
Oral:
Solución (Firvanq): Agite bien la solución oral reconstituida antes de cada uso.
Inyección: El polvo reconstituido para inyección (solución no premezclada) se

puede administrar por vía oral diluyendo la solución reconstituida en 30 ml
de agua; Se pueden agregar jarabes saborizantes comunes para mejorar el
sabor. La solución diluida sin sabor también se puede administrar a través
de una sonda nasogástrica. También vea la sección Preparado de manera
extemporánea.
Rectal (vía no indicada en la etiqueta): se puede administrar como un enema de

retención por recto (IDSA / SHEA [McDonald 2018]); 500 mg en 100 a 500 ml de
NS, el volumen puede depender de la longitud del segmento que se esté
tratando. Si el cloruro de sodio causa hipercloremia, podría usar una solución con
una concentración de cloruro más baja (p. Ej., LR) (ACG [Surawicz 2013]).
Utilizar
Infección
por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile (oral): Tratamiento de
lainfección por C. difficile (CDI)
Endocarditis (inyección):
Corynebacteria (diphtheroids): tratamiento de la endocarditis dipheroide en

combinación con rifampicina, un aminoglucósido, o ambos en la endocarditis
de la válvula protésica de inicio temprano causada por difteroides
Enterococo: tratamiento de la endocarditis causada por enterococos (p.
Ej., Enterococcus faecalis ), en combinación con un aminoglucósido
Estafilococo: tratamiento de la endocarditis estafilocócica
Estreptococo: tratamiento de la endocarditis debida a Streptococcus

viridans o Streptococcus bovis, en monoterapia o en combinación con un
aminoglucósido
Enterocolitis (oral): tratamiento de la enterocolitis causada por Staphylococcus

aureus (incluidas las cepas resistentes a la meticilina). Nota: la enterocolitis
estafilocócica es infrecuente; la enfermedad y el tratamiento no están bien
descritos en la literatura (Iwata 2014; Lin 2010).
Infecciones estafilocócicas (inyección): tratamiento de infecciones graves o graves

(p. Ej., Septicemia, infecciones óseas, infecciones del tracto respiratorio inferior,
infecciones de la piel y de la estructura de la piel) causadas por cepas
susceptibles de estafilococos resistentes a la meticilina (resistentes a los
betalactámicos); terapia empírica de infecciones cuando se sospecha de
estafilococos resistentes a la meticilina

Infecciones relacionadas con el catéter; Infección de la derivación del líquido
cefalorraquídeo (LCR); Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile
(administración rectal) (adultos); Neumonía adquirida en la comunidad
(niños); Endoftalmitis, tratamiento; Estreptococos del grupo B, uso materno (profilaxis
neonatal); Infecciones intraabdominales; Meningitis, bacteriana; Profilaxis
perioperatoria; Peritonitis, tratamiento (pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria
continua [CAPD]); Infección protésica de articulaciones; Infecciones del sitio quirúrgico

La vancomicina IV se puede confundir con INVanz
La vancomicina se puede confundir con clindamicina, gentamicina, tobramicina,

valACiclovir, vecuronio, vibramicina
El Instituto para Prácticas de Medicación Segura (ISMP) incluye este

medicamento (administración intratecal) entre su lista de clases de
medicamentos que tienen un mayor riesgo de causar un daño significativo al
paciente cuando se usa por error.
Reacciones adversas
Inyección:
> 10%: Cardiovascular: hipotensión (acompañada de enrojecimiento)
1% a 10%:
Cardiovascular: flebitis local
Sistema nervioso central: escalofríos, fiebre del medicamento.
Dermatológico: erupción cutánea
Hematológica y oncológica: eosinofilia, neutropenia (reversible)
Frecuencia no definida: Cardiovascular: enrojecimiento de la cara y el cuello

(síndrome del hombre rojo; puede estar relacionado con la infusión)
<1%, posterior a la comercialización y / o informes de casos: síndrome de DRESS

(erupción por fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos), ototoxicidad
(poco frecuente; el uso de otros agentes ototóxicos puede aumentar el
riesgo), insuficiencia renal (datos limitados que sugieren una relación
directa), Stevens- Síndrome de Johnson, trombocitopenia, vasculitis
Oral:
> 10%: Gastrointestinal: Dolor abdominal, disgeusia (con solución oral), náusea
1% a 10%:
Cardiovascular: edema periférico
Sistema nervioso central: fatiga, dolor de cabeza
Gastrointestinal: diarrea, flatulencia, vómitos.
Genitourinario: Infección del tracto urinario.
Neuromuscular y esquelético: dolor de espalda
Misceláneos: Fiebre
<1%, posterior a la comercialización y / o informes de casos: aumento de la

creatinina sérica, nefritis intersticial, ototoxicidad, insuficiencia renal,
insuficiencia renal, trombocitopenia, vasculitis
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a vancomicina o cualquier componente de la formulación.
• Extravasación y tromboflebitis: la vancomicina IV es un irritante; asegure la
colocación correcta de la aguja o el catéter antes y durante la infusión; evitar
la extravasación. Dolor, sensibilidad y necrosis pueden ocurrir con la
extravasación. Si se produce tromboflebitis, disminuya la velocidad de
infusión, diluya la solución (p. Ej., De 2,5 a 5 g / l) y gire los sitios de infusión.
• Nefrotoxicidad: puede causar nefrotoxicidad aunque datos limitados sugieren

una relación causal directa; Los factores de riesgo habituales incluyen
insuficiencia renal preexistente, medicamentos nefrotóxicos concomitantes,
edad avanzada y deshidratación. Si las concentraciones séricas
secuenciales (≥2) de creatinina demuestran un aumento de 0.5 mg / dL o un
aumento de ≥50% con respecto al valor basal (lo que sea mayor) en
ausencia de una explicación alternativa, se debe identificar al paciente con
nefrotoxicidad inducida por vancomicina ( ASHP / IDSA / SIDP [Rybak
2009]). Interrumpa el tratamiento si aparecen signos de nefrotoxicidad; El
daño renal suele ser reversible. Se ha informado nefrotoxicidad después del
tratamiento con vancomicina oral (generalmente en pacientes> 65 años de
edad).
• Neutropenia: la terapia prolongada y el uso de fármacos concomitantes que

causan neutropenia pueden aumentar el riesgo; controlar periódicamente los
recuentos de leucocitos en estos pacientes. Se espera una pronta reversión
de la neutropenia después de la interrupción del tratamiento.
• Ototoxicidad: la ototoxicidad rara vez se asocia con la monoterapia. Se ha

informado con mayor frecuencia en pacientes que reciben dosis excesivas,
aquellos que tienen pérdida auditiva subyacente o aquellos que reciben
fármacos ototóxicos concomitantes (p. Ej., Aminoglucósidos). La prueba de
la función auditiva en serie puede ser útil para minimizar el riesgo. La
ototoxicidad puede ser transitoria o permanente; interrumpir el tratamiento si
aparecen signos de ototoxicidad.

hongos o bacterias, incluida la infección por C. difficile (CDI); Se ha
observado CDI> 2 meses de tratamiento postantibiótico.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: se han notificado concentraciones séricas

clínicamente significativas en pacientes con trastornos inflamatorios de la
mucosa intestinal que tomaron vancomicina oral (dosis múltiples) para el
tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile . Aunque el uso puede estar
justificado, el riesgo de reacciones adversas puede ser mayor en esta
situación; considere monitorear las concentraciones séricas séricas,
especialmente con insuficiencia renal, colitis severa y administración
simultánea de vancomicina enteral (IDSA / SHEA [McDonald 2018]; Pettit
2015).
• Insuficiencia renal: usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o
en aquellos que reciben otros fármacos nefrotóxicos u
ototóxicos; modificación de la dosis requerida (especialmente en pacientes
ancianos). La acumulación puede ocurrir después de múltiples dosis orales
de vancomicina en pacientes con insuficiencia renal; Considere monitorear
las concentraciones mínimas en esta circunstancia.

• Uso apropiado: la vancomicina oral solo está indicada para el tratamiento de

CDI o enterocolitis debida a S. aureus y no es eficaz para infecciones
sistémicas; La vancomicina parenteral no es eficaz para el tratamiento de la
enterocolitis.
• Reacciones a la perfusión: la administración IV rápida (por ejemplo, durante <60

minutos) puede provocar hipotensión, sofocos, eritema, urticaria, prurito y,
rara vez, paro cardíaco. Las reacciones generalmente cesan
inmediatamente después de que se detiene la infusión. La frecuencia de las
reacciones a la perfusión puede aumentar con la administración
concomitante de anestésicos. Si se usa junto con anestesia, complete la
infusión de vancomicina antes de la inducción de la anestesia.
• Administración intraocular (vía off-label): Se ha informado vasculitis retiniana

oclusiva hemorrágica (HORV), incluida la pérdida visual permanente, en
pacientes que reciben administración intracameral o intravítrea de
vancomicina durante o después de una cirugía de cataratas. No se ha
establecido la seguridad y eficacia de la vancomicina administrada por vía
intraocular; La vancomicina no está indicada para la profilaxis de la
endoftalmitis.
• Administración intraperitoneal (vía off-label): tenga cuidado al administrar

intraperitonealmente (IP); en algunos pacientes con diálisis peritoneal
ambulatoria continua (DPAC), se ha producido peritonitis química (dializado
turbio, fiebre, dolor abdominal intenso). Los síntomas son autolimitados y
generalmente son claros después de la interrupción de la vancomicina.

Ninguno conocido.

medicamentos ).
Aminoglucósidos: la vancomicina puede aumentar el efecto nefrotóxico de los

aminoglucósidos. Riesgo C: monitorizar la terapia


Secuestrantes de ácidos biliares: Puede disminuir el efecto terapéutico de la

vancomicina. Manejo: Evite la administración concurrente de vancomicina oral y
secuestrantes de ácidos biliares cuando sea posible. Si es necesario el uso de
ambos agentes, considere la posibilidad de separar las dosis por al menos 2
horas para minimizar el significado de la interacción. Riesgo D: considerar la

Colistimetato: la vancomicina puede aumentar el efecto nefrotóxico del

colistimetato. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia

Agentes bloqueantes neuromusculares: la vancomicina puede aumentar el efecto de

bloqueo neuromuscular de los agentes bloqueadores neuromusculares. Riesgo C:
Agentes antiinflamatorios no esteroideos: pueden aumentar la concentración sérica de

vancomicina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Piperacilina: Puede aumentar el efecto nefrotóxico de la vancomicina. Riesgo C:




B (oral) ( mostrar tabla )

No se han observado eventos adversos en estudios de reproducción animal. La
vancomicina atraviesa la placenta y puede detectarse en suero fetal, líquido amniótico
y sangre del cordón umbilical (Bourget 1991; Reyes 1989). No se han reportado
efectos fetales adversos, incluyendo pérdida auditiva neurosensorial o nefrotoxicidad,
después del uso materno durante el segundo o tercer trimestre del embarazo.
La farmacocinética de vancomicina puede alterarse durante el embarazo y las

pacientes embarazadas pueden necesitar una dosis más alta de vancomicina. La vida
media materna no se modifica, pero el volumen de distribución y el aclaramiento
plasmático total pueden aumentar (Bourget 1991). Puede justificarse la
individualización de la terapia a través del monitoreo de la concentración sérica. La
vancomicina se recomienda para el tratamiento de infecciones
por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile en mujeres embarazadas (ACG
[Surawicz 2013]). La vancomicina se recomienda como un agente alternativo para
prevenir la transmisión de la enfermedad estreptocócica (SGB) del grupo B de madres
a recién nacidos (ACOG 2011; CDC 2010).

La vancomicina está presente en la leche materna después de la administración IV. La
vancomicina exhibe una absorción oral mínima;por lo tanto, la cantidad disponible para
pasar a la leche se limitaría después de la administración oral y es poco probable que
cualquier cantidad presente en la leche materna alcance el torrente sanguíneo de un
bebé amamantado.
La dosis relativa infantil (RID) de vancomicina es del 4,8% cuando se calcula utilizando
la mayor concentración de leche materna localizada y comparada con una dosis oral
terapéutica infantil de 40 mg / kg / día.
En general, la lactancia materna se considera aceptable cuando el RID es <10%

(Anderson 2016; Ito 2000).
Utilizando la concentración de leche más alta (12.7 mcg / ml), la dosis diaria estimada
del lactante a través de la leche materna es de 1.9 mg / kg / día. Esta concentración de
leche se obtuvo 4 horas después de la administración materna de vancomicina IV 1 g
cada 12 horas; la terapia se había iniciado al menos 1 semana antes del muestreo de
leche (Reyes 1989).
En general, los antibióticos que están presentes en la leche materna pueden causar
una modificación no relacionada con la dosis de la flora intestinal. Monitoree a los
bebés para detectar trastornos GI, como la candidiasis bucal o la diarrea (OMS 2002).
La vancomicina se recomienda para el tratamiento de infecciones

por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile en mujeres lactantes (ACG
[Surawicz 2013]). Debido al potencial de reacciones adversas graves en el lactante
amamantado, el fabricante recomienda que se decida si interrumpir la lactancia o
interrumpir el tratamiento del medicamento, teniendo en cuenta la importancia del
tratamiento para la madre.
Puede tomarse con comida.
Intravenoso: Pruebas periódicas de función renal, CBC; concentraciones séricas de
vancomicina en pacientes seleccionados (p. ej., dosis agresivas, infección
potencialmente mortal, enfermedad grave, función renal inestable, nefrotoxinas
concurrentes, ciclos prolongados)
Frecuencia sugerida de la monitorización de la concentración de vancomicina

mediante infusión intermitente (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]):
Pacientes hemodinámicamente estables: dibujar concentraciones mínimas al

menos una vez por semana.
Pacientes hemodinámicamente inestables: dibujar concentraciones mínimas con

mayor frecuencia o en algunos casos diariamente.
Cursos prolongados (> 3 a 5 días): dibuje al menos una concentración mínima en

estado estacionario; repetir como sea clinicamente apropiado.
Nota: no se recomienda dibujar> 1 concentración mínima antes de la cuarta dosis

para un ciclo corto (<3 días) o una dosis de menor intensidad
(concentraciones objetivo mínimas <15 mcg / mL). Para los pacientes con
infecciones no complicadas de la piel y tejidos blandos que no son obesos y
tienen una función renal normal, generalmente no es necesaria la
monitorización del suero (IDSA [Liu 2011]).
Terapia oral / rectal: la monitorización de muestras de suero no suele ser necesaria; La

absorción sistémica de vancomicina enteral puede ocurrir en pacientes con
alteración de la mucosa debido a colitis, especialmente en pacientes con
insuficiencia renal. El monitoreo de los niveles séricos de vancomicina puede
considerarse para pacientes con insuficiencia renal que tienen colitis grave y
requieren un curso prolongado de vancomicina enteral (IDSA / SHEA [McDonald
2018]; Pettit 2015).
Rango de referencia
IV:
Cronometraje de las muestras de suero: Dibuje la concentración mínima justo

antes de la administración de una dosis en condiciones de estado
estable. Las condiciones de estado estacionario generalmente ocurren
aproximadamente después de la tercera dosis; por lo tanto, puede comenzar
a monitorear las concentraciones mínimas de vancomicina antes de la cuarta
dosis (generalmente dentro de 1 hora de la administración). Se pueden
encontrar recomendaciones más específicas para el cronometraje de las
muestras de suero en Parámetros de monitoreo . Ya no se recomienda
dibujar concentraciones máximas (Álvarez 2016; ASHP / IDSA / SIDP
[Rybak 2009]).
Niveles terapéuticos: canal: ≥10 mcg / mL. Para patógenos con un MIC ≤ 1 mcg /
ml, la concentración mínima mínima debe ser de 15 mcg / ml para cumplir
con el AUC / MIC objetivo de ≥400 (consulte la " Nota " a continuación). Para
infecciones complicadas (p. Ej., Bacteriemia, endocarditis, osteomielitis,
meningitis y neumonía adquirida en el hospital causada por S. aureus)o
infecciones asociadas con sepsis grave o shock séptico, se recomiendan
concentraciones mínimas de 15 a 20 mcg / mL para mejorar la penetración y
mejorar los resultados clínicos (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009]; Liu 2011;
Rhodes 2017). Las pautas de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) /
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para la
neumonía adquirida en el hospital y las guías de meningitis de IDSA también
recomiendan concentraciones mínimas de 15 a 20 mcg / ml (Kalil 2016;
Tunkel 2004; Tunkel 2017).
Nota: Aunque el parámetro farmacocinético-farmacodinámico preferido para

determinar la efectividad clínica es el AUC / MIC, las concentraciones
séricas mínimas se pueden usar como un marcador sustituto del AUC y
se recomiendan como el método más preciso y práctico de monitoreo
de infusión intermitente de vancomicina (IDSA [Liu 2011]; ASHP / IDSA
/ SIDP [Rybak 2009]).
Tóxico:> 80 mcg / mL (SI:> 54 micromol / L)
Intraventricular (ruta no incluida en la etiqueta): Datos limitados disponibles (IDSA

[Tunkel 2004; Tunkel 2017]; Smetana 2018): Antes de la administración de la
siguiente dosis intraventricular, extraiga una muestra de LCR. Esta concentración
mínima del LCR dividida por la vancomicina MIC para el patógeno bacteriano
aislado (cociente inhibidor) debe exceder de 10 a 20.
Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de la
polimerización de glucopéptidos mediante la unión estrecha a la porción D-alanil-D-
alanina del precursor de la pared celular
Nota: Muestra la matanza antimicrobiana dependiente del tiempo; lentamente
bactericida
Absorción: Oral: Pobre; Rectal: puede ocurrir una absorción significativa a través de la
mucosa colónica inflamada; Intraperitoneal (IP): 60% de una dosis IP absorbida
en 6 horas
Distribución: Se distribuye ampliamente en tejidos y fluidos corporales, excepto en el

caso de LCR.
Vd:
Recién nacido, término: 0.57 a 0.69 L / kg (de Hoog 2004)
Recién nacidos, que reciben ECMO (edad media: ~ 39 semanas):

variable; 1.1 L / kg (rango: 0.6 a 2.1 L / kg) (Amaker 1996); otros han
reportado valores más bajos: 0.45 ± 0.18 L / kg (Buck 1998), 0.67 ±
0.15 L / kg (Mulla 2005)
Pacientes pediátricos: Mediana: 0,57 l / kg (rango: 0,26 a 1,05 l / kg) (Marsot

2012)
Adultos: 0.4 a 1 L / kg (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009])
Difusión relativa de la sangre al LCR: buena solo con la inflamación (excede los
CIM habituales)
Niños:
Concentraciones de LCR: 0.2 a 17.3 mcg / mL (de Hoog 2004)
LCR: relación en el nivel sanguíneo: meninges normales:

cero; Meninges inflamados: 7.1% a 68% (de Hoog 2004)
Los adultos
Meninges no inflamados: 0 a 4 mcg / mL; Dependiente de la

concentración sérica (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009])
Meninges inflamados: 6 a 11 mcg / mL; Dependiente de la

concentración sérica (ASHP / IDSA / SIDP [Rybak 2009])
LCR: relación en el nivel sérico: meninges normales: cero; Meninges
inflamados: ~ 80% (Shokouhi 2014)
Unión a proteínas: ~ 55%
Metabolismo: No hay metabolismo aparente.
Eliminación de la vida media: Bifásica: Terminal:
Recién nacidos: de 6 a 10 horas.
Recién nacidos que reciben ECMO: 6.53 ± 2.1 horas (Buck 1998); otros han
informado más: 10.4 ± 6.7 horas (Mulla 2005)
Bebés y niños de 3 meses a 4 años: 4 horas.
Niños y adolescentes> 3 años: 2,2 a 3 horas.
Adultos: de 4 a 6 horas; Prolongada significativamente con insuficiencia renal.
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): 7,5 días
Tiempo para alcanzar el pico, suero: IV: Inmediatamente después de completar la

infusión
Excreción: Principalmente a través de filtración glomerular; IV: orina (75% como

fármaco sin cambios en las primeras 24 horas); Oral: principalmente heces
Aclaramiento: la presencia de malignidad en los niños se asocia con un aumento

en el aclaramiento de vancomicina
Recién nacidos: 0,63 a 1,5 ml / minuto / kg; dependiente de GA y / o PMA

(de Hoog 2004)
Recién nacidos, que reciben ECMO: ~ 0.79 mL / minuto / kg (Amaker 1996;

Buck 1998); otros han informado una tasa ligeramente más lenta: 0,67
ml / minuto / kg (Mulla 2005)
Pacientes pediátricos: Mediana: 1.1 ml / minuto / kg (rango: 0.33 a 1.87 ml /

minuto / kg) (Marsot 2012)
Adultos: 0,71 a 1,31 ml / minuto / kg (de Hoog 2004)

Geriátrico: El aclaramiento sistémico y renal total puede reducirse.
prepitant: Información de drogas

(Para obtener información adicional, consulte "Aprepitant: información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Aprepitant: información sobre
Para las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
 Cinvanti;
 Enmendar;
 Emend Tri-Pack
 Enmendar
 Antiemético;
 Antagonista del receptor de la sustancia P / neuroquinina 1
Nota: La dosificación es para aprepitant (Emend Oral y Cinvanti IV); Consulte la
monografía de fosaprepitant para la dosificación de Emend IV.
Prevención de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia:
Etiquetado del fabricante:
Prevención de náuseas / vómitos agudos y tardíos asociados con la

quimioterapia altamente emetogénica:
IV: 130 mg ~ 30 minutos antes de la quimioterapia en el día 1 (en

combinación con un antiemético antagonista de 5-HT 3 solo en el
día 1 y dexametasona oral en los días 1 a 4).
Oral:
Cápsulas: 125 mg 1 hora antes de la quimioterapia en el día 1,

seguidos de 80 mg una vez al día en los días 2 y 3 (en
combinación con un antiemético antagonista 5-HT 3 en el día 1
y dexametasona en los días 1 a 4)
Suspensión: Adultos que no pueden tragar cápsulas: 3 mg / kg

(máximo: 125 mg / dosis) 1 hora antes de la quimioterapia el
día 1, seguido de 2 mg / kg (máximo: 80 mg / dosis) una vez
al día los días 2 y 3 (en combinación con un 5-
HT 3 antiemético antagonista en el día 1 y dexametasona en
los días 1 a 4)
Prevención de las náuseas / vómitos asociados con la quimioterapia

moderadamente emetógena:
IV: 100 mg ~ 30 minutos antes de la quimioterapia en el día 1 (en

combinación con aprepitant oral 80 mg en los días 2 y 3, un 5-
HT 3 antagonista antiemético en un solo día 1 y dexametasona en
el día 1 solamente).
Oral:
Cápsulas: 125 mg 1 hora antes de la quimioterapia en el día 1,

seguido de 80 mg una vez al día en los días 2 y 3 (en
combinación con un antiemético antagonista de 5-HT 3y
dexametasona en el día 1)
Suspensión: Adultos que no pueden tragar cápsulas: 3 mg / kg

(máximo: 125 mg / dosis) 1 hora antes de la quimioterapia el
día 1, seguido de 2 mg / kg (máximo: 80 mg / dosis) una vez
al día los días 2 y 3 (en combinación con un antiemético
antagonista de 5-HT 3 y dexametasona el día 1)
Recomendaciones de la guía:
Prevención de las náuseas / vómitos asociados con quimioterapia altamente

emetogénica (incluidos los regímenes de antraciclina y ciclofosfamida
[AC]): Oral:
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO [Hesketh 2017]): 125

mg antes de la quimioterapia en el día 1, seguido de 80 mg una
vez al día en los días 2 y 3 (en combinación con un 5-
HT 3 antiemético antagonista en el día 1 y dexametasona en días 1
a 4 o días 1 a 3)
Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer y Sociedad

Europea de Oncología Médica (MASCC / ESMO [Roila 2016]): 125
mg antes de la quimioterapia en el día 1, seguida de 80 mg una
vez al día en los días 2 y 3 (en combinación con dexametasona y
Antihemético del antagonista de 5-HT 3 el día 1, seguido de
dexametasona durante 3 a 4 días más.
Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV): Oral: 40 mg en las 3
horas previas a la inducción de la anestesia

No es necesario ajustar la dosis.
ESRD en diálisis: No es necesario ajustar la dosis. Aprepitant no se elimina por

hemodiálisis (<0,2% de una dosis se recupera en el dializado).

Deterioro leve a moderado (clase A o B de Child-Pugh): No es necesario ajustar la dosis.
Deterioro grave (clase C de Child-Pugh): usar con precaución; datos no

disponibles; Puede requerir monitoreo adicional para reacciones adversas.
(Para obtener información adicional, consulte "Aprepitant: Información de
Etiquetado del fabricante:
Prevención de náuseas y vómitos agudos y tardíos asociados con la

quimioterapia altamente emetogénica:
Cápsulas: Niños ≥12 años y Adolescentes: Oral: 125 mg 1 hora antes de la

quimioterapia en el día 1, seguido de 80 mg una vez al día en los días 2
y 3 (en combinación con un antiemético antagonista de 5-HT 3 en el día
1 y dexametasona en los días 1 a 4 [reducir la dosis de dexametasona
al 50% de la dosis recomendada]
Suspensión: bebés ≥6 meses (y ≥6 kg), niños <12 años (y ≥6 kg) y pacientes

(cualquier edad y ≥6 kg) que no pueden tragar cápsulas: Oral: 3 mg / kg
(máximo: 125 mg / dosis) 1 hora antes de la quimioterapia en el día 1,
seguido de 2 mg / kg (máximo: 80 mg / dosis) una vez al día en los días
2 y 3 (en combinación con un antiemético antagonista 5-HT 3 en el día 1
y dexametasona en los días 1 a 4 [reducir la dosis de dexametasona al
50% de la dosis recomendada]
Prevención de las náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia

moderadamente emetogénica:
Cápsulas: Niños ≥12 años y Adolescentes: Oral: 125 mg 1 hora antes de la

quimioterapia en el día 1, seguido de 80 mg una vez al día en los días 2
y 3 (en combinación con un antiemético antagonista de 5-HT 3 y
dexametasona en el día 1 [reducir la dosis de dexametasona al 50% de
la dosis recomendada])
Suspensión: bebés ≥6 meses (y ≥6 kg), niños <12 años (y ≥6 kg) y pacientes
(cualquier edad y ≥6 kg) que no pueden tragar cápsulas: Oral: 3 mg / kg
(máximo: 125 mg / dosis) 1 hora antes de la quimioterapia el día 1,
seguido de 2 mg / kg (máximo: 80 mg / dosis) una vez al día los días 2 y
3 (en combinación con un antiemético antagonista de 5-HT 3 y
dexametasona el día 1 [reducir dosis de dexametasona al 50% de la
dosis recomendada])
Pautas del Grupo de oncología pediátrica de Ontario (POGO): combinaciones

recomendadas de regímenes antieméticos en pacientes pediátricos ≥6 meses
que reciben agentes de quimioterapia que no interactúan potencialmente con
aprepitant (Dupuis 2013; Patel 2017):
Alto riesgo emetogénico: aprepitant (oral), más ondansetrón o granisetrón o

palonosetrón, más dexametasona.
Alto riesgo emético y no puede recibir corticosteroides (debido a

contraindicaciones): aprepitant (oral), además de palonosetrón.
Riesgo emetogénico moderado y no puede recibir corticosteroides (debido a

contraindicaciones): Aprepitant (oral) más ondansetrón o granisetrón o
palonosetrón.
Bebés ≥ 6 meses, niños y adolescentes: Oral: 3 mg / kg (dosis máxima: 125 mg)

el día 1 antes de la quimioterapia, seguido de 2 mg / kg (dosis máxima: 80
mg) una vez al día los días 2 y 3 .

Todos los pacientes:
Deterioro leve, moderado o grave: no es necesario ajustar la dosis.
Enfermedad renal en etapa terminal dependiente de diálisis (ESRD): No es

necesario ajustar la dosis.

Todos los pacientes:
Deterioro leve a moderado (clase A o B de Child-Pugh): No es necesario ajustar

la dosis.
Deterioro grave (clase C de Child-Pugh): usar con precaución; datos no

disponibles; Puede requerir monitoreo adicional para reacciones adversas
Cápsula, Oral:
Emend: 40 mg, 80 mg, 125 mg
Emend Tri-Pack: 80 mg y 125 mg
Genérico: 40 mg, 80 mg, 125 mg, 80 mg y 125 mg
Emulsión Intravenosa
Cinvanti: 130 mg / 18 ml (18 ml) [contiene alcohol, usp, fosfolípidos de huevo

(lecitina de huevo), aceite de soja]
Suspensión Reconstituida, Oral:
Pendiente: 125 mg (1 ea)

Puede ser dependiente del producto
Administración
IV: Infundir durante 30 minutos aproximadamente media hora (30 minutos) antes de la
quimioterapia. Use solamente tubos que no sean DEHP para la
administración. La información de administración es para el aprepitant IV
(Cinvanti); refiérase a la monografía de fosaprepitant IV (Emend IV) para la
administración de fosaprepitant.
Cápsulas: Tragar entero.
Prevención de las náuseas / vómitos inducidos por la quimioterapia: administrar con o

sin alimentos. La primera dosis debe administrarse 1 hora antes de la
quimioterapia; las dosis posteriores deben administrarse 1 hora antes de la
quimioterapia o por la mañana (si no se administra quimioterapia los días 2 y 3).
Suspensión oral: la dosis debe ser preparada por un proveedor de atención

médica y dispensada al paciente o cuidador en un dispensador
oral. Administre colocando el dispensador en la boca del paciente a lo largo
de la mejilla interna y dispensando lentamente el medicamento.
Prevención de náuseas / vómitos postoperatorios (oral): administrar dentro de las 3

horas previas a la inducción; siga las instrucciones del proveedor de atención
médica sobre las restricciones de alimentos / bebidas antes de la cirugía.
Utilizar
IV (Cinvanti):
Prevención de náuseas y vómitos agudos y tardíos asociados

con quimioterapia altamente emetogénica, incluyendo dosis altas de
cisplatino (cursos iniciales y de repetición; en combinación con otros
antieméticos) en adultos.
Prevención de las náuseas y vómitos asociados

con quimioterapia moderadamente emetogénica (cursos iniciales y
repetidos; en combinación con otros antieméticos) en adultos.
Oral (Emendente oral):
Prevención de náuseas y vómitos agudos y tardíos asociados

con quimioterapia altamente emetogénica (cursos iniciales y repetidos;
en combinación con otros antieméticos) en pacientes ≥12 años
(cápsulas) y en pacientes ≥6 meses (suspensión oral).
Prevención de náuseas y vómitos asociados

con quimioterapia moderadamente emetogénica (cursos iniciales y
repetidos; en combinación con otros antieméticos) en pacientes ≥12
años (cápsulas) y en pacientes ≥6 meses (suspensión oral).
Náuseas y vómitos postoperatorios : prevención de las náuseas y vómitos

postoperatorios (PONV) en adultos.
Limitaciones de uso: Aprepitant no se ha estudiado para el tratamiento de las náuseas

y vómitos existentes. No se recomienda la administración crónica y continua (no
se ha estudiado y el uso crónico puede alterar el perfil de interacción
farmacológica de aprepitant).

Aprepitant se puede confundir con fosaprepitant, fosnetupitant, netupitant,

rolapitant
Aprepitant IV (Cinvanti) puede confundirse con fosaprepitant IV (Emend para

inyección)
Las formulaciones de cápsulas / suspensiones orales de Emend (aprepitant) se

pueden confundir con Emend para inyección (fosaprepitant)
Reacciones adversas
Las reacciones adversas se pueden informar en combinación con otros agentes
antieméticos. Como se informó para la quimioterapia contra el cáncer altamente
emetogénica o la quimioterapia para el cáncer moderadamente emetogénica, a menos
que se indique lo contrario como se informa para las náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO).
> 10%:
Sistema nervioso central: Fatiga (adultos: 1% a 13%; niños y adolescentes: 5%)
Hematológico y oncológico: Neutropenia (niños y adolescentes: 13%; adultos:

<3%)
1% a 10%:
Cardiovascular: hipotensión (PONV: 6%), bradicardia (PONV: <3%),

enrojecimiento (<3%), palpitaciones (<3%), edema periférico (<3%), síncope
(PONV: <3%)
Sistema nervioso central: dolor de cabeza (niños y adolescentes: 9%), mareos

(<3% a 5%), ansiedad (<3%), hipoestesia (PONV: <3%), hipotermia (PONV:
<3%), malestar general (<3%), neuropatía periférica (<3%), comportamiento
anormal (niños y adolescentes: 2%), agitación (niños y adolescentes: 2%)
Dermatológico: Prurito (3%), alopecia (<3%), hiperhidrosis (<3%), erupción

cutánea (<3%), urticaria (<3%)
Endocrino y metabólico: deshidratación (≤3%), disminución de albúmina sérica

(PONV: <3%), disminución de potasio sérico (PONV: <3%), disminución de
sodio sérico (<3%), sofoco (<3), hipopotasemia (<3%), hipovolemia (PONV:
<3%), aumento de la glucosa sérica (PONV: <3%), pérdida de peso (<3%)
Gastrointestinal: Estreñimiento (PONV: ≤9%), diarrea (6% a 9%), dispepsia

(≤7%), dolor abdominal (≤6%), hipo (4% a 5%), disminución del apetito (<3%
a 5%), disgeusia (<3%), eructosis (<3%), flatulencia (<3%), gastritis (<3%),
enfermedad por reflujo gastroesofágico (<3%), náuseas (<3%), vómitos
(<3%), xerostomía (<3%)
Genitourinario: Proteinuria (<3%)
Hematológica y oncológica: disminución de la hemoglobina (niños y adolescentes:

5%), disminución del recuento de glóbulos blancos (≤4%), anemia (<3%),
neutropenia febril (<3%), hematoma (PONV: <3%), trombocitopenia (<3%)
Hepático: aumento de la ALT sérica (3%), aumento de la fosfatasa alcalina sérica

(<3%), aumento de la AST sérica (<3%), aumento de la bilirrubina sérica
(PONV: <3%)
Infección: candidiasis (<3%), infección postoperatoria (NVPO: <3%)

Local: induración en el sitio de inyección (3%), inflamación en el sitio de inyección
(3%), reacción en el sitio de infusión (3%)
Neuromuscular y esquelético: debilidad (≤7%), dolor musculoesquelético (<3%)
Renal: aumento de nitrógeno ureico en sangre (<3%)
Respiratorio: tos (<3% a 5%), disnea (<3%), hipoxia (PONV: <3%), dolor
orofaríngeo (<3%), faringitis (<3%), depresión respiratoria (PONV: <3 %)
Varios: Dehiscencia de la herida (PONV: <3%)
<1%, posterior a la comercialización y / o informes de casos: distensión abdominal,

sueños anormales, marcha anormal, acné vulgar, anafilaxia, angioedema,
ansiedad, enfermedad cardíaca, malestar en el pecho, escalofríos, disfunción
cognitiva, conjuntivitis, neutrófilos disminuidos, desorientación, somnolencia,
Disfunción, disuria, edema, malestar epigástrico, euforia, hematuria,
hiperglucemia, reacción de hipersensibilidad, hiponatremia, aumento de la sed,
letargo, calambres musculares, mialgia, enterocolitis neutropénica, piel aceitosa,
úlcera perforada, polceriasis, poliakuria, poliakuria, poliaquia, poliajesia, pinta de
cinci lesión de la piel, fotosensibilidad de la piel, estornudos, infección
estafilocócica, síndrome de Stevens-Johnson, estomatitis, irritación de la
garganta, tinnitus, necrólisis epidérmica tóxica, aumento de peso
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al aprepitante o cualquier componente de la formulación; uso
concurrente con pimozida
Etiquetado canadiense: contraindicaciones adicionales (no incluidas en el etiquetado

de los EE. UU.): Uso simultáneo con astemizol, cisaprida o terfenadina.
• Hipersensibilidad: Las reacciones de hipersensibilidad, incluidas las reacciones

anafilácticas, se han notificado con fosaprepitant o aprepitant oral. Los
síntomas incluyen sofocos, eritema, disnea, hipotensión y
síncope. Monitorear la reacción de hipersensibilidad durante y después de la
infusión; Si ocurre una reacción, suspenda la infusión y administre de
manera apropiada. No vuelva a iniciar Aprepitant IV si se presentan
síntomas de hipersensibilidad durante la infusión inicial.

hepática grave (clase C de Child-Pugh); No se ha estudiado.

interacciones de medicamentos para obtener información más
detallada. Una reducción clínicamente significativa en el INR o el tiempo de
protrombina (PT) puede ocurrir con la terapia con warfarina
concurrente; controlar INR / PT durante 2 semanas (especialmente entre 7 y
10 días) después de la administración de aprepitant en cada ciclo de
quimioterapia.
• Pediatría: para la prevención de las náuseas y vómitos inducidos por la

quimioterapia, no se recomienda su uso en pacientes pediátricos que pesen
menos de 6 kg. No aprobado para la prevención de náuseas y vómitos
postoperatorios en niños.
Forma específica de la dosis:
• Aprepitant IV: la formulación de aprepitant IV es una emulsión que también

contiene los excipientes alcohol, lecitina de huevo, aceite de soja y sacarosa.

Sustrato de CYP1A2 (menor), CYP2C19 (menor), CYP3A4 (mayor); Nota: Asignación
del estado del sustrato mayor / menor basado en el potencial de interacción
farmacológica clínicamente relevante; Inhibe el CYP3A4 (moderado); Induce CYP2C9
(débil)

medicamentos ).
Abemaciclib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de abemaciclib. Riesgo C: monitorizar la terapia
Acalabrutinib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Acalabrutinib. Manejo: Reduzca la dosis de acalabrutinib
a 100 mg una vez al día con el uso simultáneo de un inhibidor moderado de
CYP3A4. Controle al paciente de cerca tanto para la respuesta de acalabrutinib
como para la evidencia de efectos adversos con cualquier uso
concurrente. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
AmLODIPine: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de AmLODIPine. Riesgo C: monitorizar la terapia
Apixaban: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Apixaban. Riesgo C: monitorizar la terapia
ARIPiprazol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la
concentración sérica de ARIPiprazol. Manejo: monitorear el aumento de los
efectos farmacológicos de aripiprazol. Los ajustes de la dosis de aripiprazol
pueden o no ser necesarios en función de la terapia y / o indicación
concomitante. Consulte la monografía de interacción completa para
recomendaciones específicas. Riesgo C: monitorizar la terapia
Astemizol: Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de Astemizol. Riesgo X:

Asunaprevir: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de asunaprevir. Riesgo X: evitar la combinación
Avanafil: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Avanafil. Manejo: La dosis máxima de avanafil en adultos es de 50 mg
por período de 24 horas cuando se usa junto con un inhibidor moderado de
CYP3A4. Los pacientes que reciben tal combinación también deben ser
monitoreados más de cerca para detectar evidencia de efectos adversos. Riesgo
D: considerar la modificación de la terapia
Benzhydrocodone: Los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Benzhydrocodone. Específicamente, la concentración de
hidrocodona puede aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia
Blonanserina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Blonanserina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Bosentan: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Bosentan: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de bosentan. Manejo: El uso concomitante de un inhibidor de CYP2C9 y un
inhibidor de CYP3A o un agente único que inhibe ambas enzimas con bosentan
es probable que cause un gran aumento en las concentraciones séricas de
bosentan y no se recomienda. Vea la monografía para más detalles. Riesgo C:
Bosutinib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Bosutinib. Riesgo X: evitar la combinación
Brexpiprazol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Brexpiprazol. Manejo: La dosis de brexpiprazol debe
reducirse al 25% de lo usual si se usa junto con un inhibidor moderado de
CYP3A4 y un inhibidor fuerte o moderado de CYP2D6, o si se usa un inhibidor
moderado de CYP3A4 en un metabolizador deficiente de CYP2D6. Riesgo C:
Bromocriptina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de bromocriptina. Manejo: La dosis de bromocriptina no
debe exceder los 1.6 mg diarios con el uso de un inhibidor moderado de
CYP3A4. La marca Cycloset recomienda específicamente esta limitación de
dosis, pero otros productos de bromocriptina no hacen tales recomendaciones
específicas. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Budesonida (sistémica): los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de budesonida (sistémica). Riesgo X: evitar la combinación
Budesonida (tópica): los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Budesonida (tópica). Gestión: según la información de
prescripción de EE. UU., Evite esta combinación. El etiquetado de productos
canadienses no recomienda evitarlo estrictamente Si se combina, vigile los
efectos de glucocorticoides excesivos, ya que la exposición a budesonida puede
aumentar. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Cannabidiol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Cannabidiol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Cannabis: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Cannabis. Más específicamente, las concentraciones séricas de
tetrahidrocannabinol y cannabidiol pueden aumentar. Riesgo C: monitorizar la
terapia
Ceritinib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inhibidores). Manejo: se debe evitar el uso de ceritinib con un sustrato
de índice terapéutico CYP3A estrecho (p. Ej., Alfentanilo, ciclosporina,
dihidroergotamina, ergotamina, fentanilo, pimozida, quinidina, sirolimus,
tacrolimus) cuando sea posible. Riesgo C: monitorizar la terapia
Cilostazol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Cilostazol. Manejo: Considere reducir la dosis de cilostazol a 50 mg dos
veces al día en pacientes adultos que también reciben inhibidores moderados de
CYP3A4. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Cisaprida: Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de Cisaprida. Riesgo X:

Cobimetinib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de cobimetinib. Manejo: Evite el uso concomitante de
cobimetinib y los inhibidores moderados de CYP3A4. Si no se puede evitar el uso
simultáneo a corto plazo (14 días o menos), reduzca la dosis de cobimetinib a 20
mg al día. Riesgo X: evitar la combinación
Codeína: los inhibidores del CYP3A4 (moderados) pueden disminuir las

concentraciones séricas del metabolito (s) activo (s) de la codeína. Riesgo C:
Colchicina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Colchicina. Manejo: reduzca la dosis de colchicina como
se indica cuando se usa con un inhibidor moderado de CYP3A4 y aumente la
monitorización de la toxicidad relacionada con la colchicina. Ver la monografía
completa para más detalles. Tenga especial cuidado en pacientes con
insuficiencia renal y / o función hepática. Riesgo D: considerar la modificación de
la terapia
Conivaptan: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inhibidores). Riesgo X: evitar la combinación
Corticosteroides (sistémicos): Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de

corticosteroides (sistémicos). Manejo: No es necesario ajustar la dosis para dosis
únicas de 40 mg de aprepitant. Para otros regímenes, reduzca las dosis orales de
dexametasona o metilprednisolona en un 50%, y las dosis intravenosas de
metilprednisolona en un 25%. Los regímenes antieméticos que contienen
dexametasona reflejan este ajuste. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Inductores de CYP3A4 (moderados): pueden disminuir la concentración sérica de los

sustratos de CYP3A4 (alto riesgo con inductores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Inductores CYP3A4 (fuertes): pueden disminuir la concentración sérica de

Aprepitant. Riesgo X: evitar la combinación
Inhibidores de CYP3A4 (moderados): pueden aumentar la concentración sérica de

Inhibidores de CYP3A4 (Fuertes): Puede aumentar la concentración sérica de

Sustratos CYP3A4 (alto riesgo con inhibidores): Aprepitant puede aumentar la

concentración sérica de los sustratos CYP3A4 (alto riesgo con
inhibidores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Dabrafenib: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inductores). Gestión: buscar alternativas al sustrato CYP3A4 cuando
sea posible. Si no se puede evitar la terapia concomitante, vigile de cerca los
efectos clínicos del sustrato (particularmente los efectos terapéuticos). Riesgo D:
Dapoxetina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Dapoxetina. Manejo: La dosis de dapoxetina debe
limitarse a 30 mg por día cuando se usa junto con un inhibidor moderado de
Deferasirox: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Deflazacort: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar las

concentraciones séricas del (de los) metabolito (s) activo (s) de
Deflazacort. Manejo: Administre un tercio de la dosis recomendada de deflazacort
cuando se usa junto con un inhibidor fuerte o moderado de CYP3A4. Riesgo D:
Dofetilida: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Dofetilida. Riesgo C: monitorizar la terapia
Domperidona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Domperidona. Riesgo X: evitar la combinación
DOXOrubicina (convencional): los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden

aumentar la concentración sérica de DOXOrubicina (convencional). Manejo:
buscar alternativas para moderar los inhibidores de CYP3A4 en pacientes
tratados con doxorubicina siempre que sea posible. Un fabricante estadounidense
(Pfizer Inc.) recomienda que se eviten estas combinaciones. Riesgo D: considerar
Dronabinol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Dronabinol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Eletriptan: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Eletriptan. Manejo: Se debe evitar el uso de eletriptán dentro de las 72
horas de un inhibidor moderado de CYP3A4. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
Eliglustat: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Eliglustat. Manejo: El uso debe ser evitado bajo ciertas
circunstancias. Ver la monografía completa de interacción de medicamentos para
más detalles. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Encorafenib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Encorafenib. Manejo: Evite el uso concomitante de
encorafenib e inhibidores moderados de CYP3A4 siempre que sea posible. Si la
administración concomitante es inevitable, reduzca la dosis de encorafenib a la
mitad de la dosis de encorafenib utilizada antes del inicio del inhibidor de
Eplerenona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Eplerenona. Manejo: Cuando se usa concomitantemente
con inhibidores moderados de CYP3A4, las recomendaciones de dosificación de
eplerenona varían según la indicación y el etiquetado internacional. Ver la
monografía completa de interacción de medicamentos para más detalles. Riesgo
D: considerar la modificación de la terapia
Derivados de estrógeno: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de los derivados de estrógeno. Riesgo C: monitorizar la
terapia
Derivados de estrógeno (anticonceptivos): Aprepitant puede disminuir la concentración
sérica de Derivados de estrógeno (anticonceptivos). Manejo: Se recomienda el
uso de un anticonceptivo no basado en hormonas. Riesgo D: considerar la
Everolimus: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Everolimus. Manejo: la mayoría de las indicaciones
requieren reducciones de la dosis de Everolimus. Consulte la monografía
completa o la información de prescripción para conocer el ajuste específico de la
dosis y las recomendaciones de monitoreo. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
FentaNYL: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de FentaNYL. Manejo: Vigile atentamente a los pacientes durante varios
días después del inicio de esta combinación, y ajuste la dosis de fentanilo según
sea necesario. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Flibanserina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de flibanserina. Riesgo X: evitar la combinación
Fosaprepitante: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4

(alto riesgo con inhibidores). Riesgo C: monitorizar la terapia
Ácido fusídico (sistémico): puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de

CYP3A4 (alto riesgo con inhibidores). Riesgo X: evitar la combinación
GuanFACINE: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de GuanFACINE. Manejo: Reduzca la dosis de guanfacina
en un 50% al iniciar esta combinación. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Halofantrina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Halofantrina. Manejo: se debe usar precaución extrema,
con un posible aumento del control del estado cardíaco (p. Ej., ECG) con el uso
simultáneo de halofantrina con cualquier inhibidor (es) moderado (s) de
HIDROcodona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de HIDROcodona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ibrutinib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Ibrutinib. Manejo: Al tratar las neoplasias malignas de células B,
disminuya el ibrutinib a 280 mg al día cuando se combina con inhibidores
moderados del CYP3A4. Al tratar la enfermedad de injerto contra huésped, vigile
de cerca a los pacientes y reduzca la dosis de ibrutinib según sea necesario en
función de las reacciones adversas. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Idelalisib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto
Ifosfamida: Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de

ifosfamida. Específicamente, las concentraciones de los metabolitos tóxicos de la
ifosfamida pueden aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ivabradina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de ivabradina. Riesgo X: evitar la combinación
Ivacaftor: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Ivacaftor. Manejo: Se requieren reducciones de dosis de
Ivacaftor; Consulte el contenido completo de la monografía para obtener
recomendaciones específicas basadas en la edad y el peso. No es necesario
ajustar la dosis cuando se utiliza ivacaftor / lumacaftor con un inhibidor moderado
de CYP3A4. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Ivosidenib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Ivosidenib. Manejo: Evite el uso de inhibidores moderados de CYP3A4
con ivosidenib siempre que sea posible. Si se combinan, vigile a los pacientes
para determinar si aumentan las toxicidades de ivosidenib, incluida la
prolongación del intervalo QTc. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Lomitapida: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Lomitapida. Riesgo X: evitar la combinación
Lurasidona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Lurasidona. Manejo: el etiquetado estadounidense de
Lurasidone recomienda reducir la dosis de lurasidona a la mitad con un inhibidor
moderado de CYP3A4. Algunas etiquetas que no son de EE. UU. Recomiendan
iniciar la lurasidona a 20 mg / día y limitar la dosis a 40 mg / día; Evite el uso
concurrente de productos de toronja. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Manidipina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de manidipina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Mirodenafil: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de mirodenafil. Riesgo C: monitorizar la terapia
Naldemedina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Naldemedina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Nalfurafina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de nalfurafina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Naloxegol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Naloxegol. Riesgo X: evitar la combinación
Neratinib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración
sérica de Neratinib. Riesgo X: evitar la combinación
NiMODipine: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de NiMODipine. Riesgo C: monitorizar la terapia
Olaparib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Olaparib. Manejo: Evite el uso de inhibidores moderados de CYP3A4 en
pacientes tratados con olaparib, si es posible. Si dicho uso simultáneo no se
puede evitar, la dosis de olaparib debe reducirse a 150 mg dos veces al
día. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
OxyCODONE: Los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar el efecto

adverso / tóxico de OxyCODONE. Los inhibidores de CYP3A4 (moderados)
pueden aumentar la concentración sérica de OxyCODONE. Las concentraciones
séricas del metabolito activo oximorfona también pueden aumentar. Riesgo C:
Palbociclib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

PARoxetina: Puede disminuir la concentración sérica de Aprepitant. Aprepitant puede

disminuir la concentración sérica de PARoxetina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Pimecrolimus: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden disminuir el

metabolismo de Pimecrolimus. Riesgo C: monitorizar la terapia
Pimozida: Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de Pimozida. Riesgo X:

Pitolisant: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inductores). Manejo: se debe evitar el uso combinado de pitolisant con
un sustrato de CYP3A4 que tenga un índice terapéutico estrecho. Otros sustratos
del CYP3A4 deben controlarse más de cerca cuando se usan con
pitolisant. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Progestinas (anticonceptivos): Aprepitant puede disminuir la concentración sérica de

progestinas (anticonceptivos). Manejo: Se deben usar métodos anticonceptivos
alternativos o adicionales durante el tratamiento con aprepitant o fosaprepitant y
durante al menos un mes después de la última dosis de aprepitant /
fosaprepitant. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Propafenona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de propafenona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ranolazina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Ranolazina. Manejo: limite la dosis de ranolazina en
adultos a un máximo de 500 mg dos veces al día en pacientes que reciben
simultáneamente inhibidores moderados de CYP3A4 (por ejemplo, diltiazem,
verapamilo, eritromicina, etc.). Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Rupatadina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Rupatadina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ruxolitinib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Ruxolitinib. Riesgo C: monitorizar la terapia
Salmeterol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de salmeterol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Sarilumab: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

SAXagliptina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de SAXagliptina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Sildenafil: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Sildenafil. Riesgo C: monitorizar la terapia
Siltuximab: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Simeprevir: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Simeprevir. Riesgo X: evitar la combinación
Sirolimus: Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de Sirolimus. Riesgo C:

Sonidegib: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Sonidegib. Manejo: Evite el uso concomitante de sonidegib e inhibidores
moderados de CYP3A4 cuando sea posible. Cuando no se pueda evitar el uso
concomitante, limite el uso de inhibidores de CYP3A4 a menos de 14 días y
controle la toxicidad de sonidegib (en particular, las reacciones adversas
musculoesqueléticas). Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Hierba de San Juan: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de

CYP3A4 (alto riesgo con inductores). Manejo: Considerar una alternativa para
uno de los medicamentos que interactúan. Algunas combinaciones pueden estar
específicamente contraindicadas. Consulte el etiquetado apropiado del
fabricante. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Estiripentol: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inhibidores). Manejo: Se debe evitar el uso de stiripentol con sustratos
de CYP3A4 que se considera que tienen un índice terapéutico estrecho debido al
mayor riesgo de efectos adversos y toxicidad. Cualquier sustrato CYP3A4
utilizado con stiripentol requiere una vigilancia más estrecha. Riesgo D:
Suvorexant: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la
concentración sérica de Suvorexant. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Tamsulosina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de tamsulosina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Terfenadina: Aprepitant puede aumentar la concentración sérica de

terfenadina. Riesgo X: evitar la combinación
Tetrahidrocannabinol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de tetrahidrocannabinol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tezacaftor: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Tezacaftor. Manejo: Cuando se combina con inhibidores
moderados del CYP3A4, se debe administrar tezacaftor / ivacaftor (100 mg / 150
mg) por la mañana, cada dos días. Ivacaftor (150 mg) solo debe administrarse por
la noche, día por medio, en días alternos de tezacaftor / ivacaftor. Riesgo D:
Ticagrelor: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Ticagrelor. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tocilizumab: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

TOLBUTamida: Aprepitant puede disminuir la concentración sérica de

TOLBUTamida. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tolvaptán: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Tolvaptán. Manejo: la dosis de Jynarque requiere un ajuste cuando se
usa con un inhibidor moderado de CYP3A4. Ver etiquetado o monografía de
interacción completa para recomendaciones específicas. En general, debe
evitarse el uso de Samsca con inhibidores moderados de CYP3A4. Riesgo D:
Trabectedina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Trabectedina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Udenafil: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Udenafil. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ulipristal: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de Ulipristal. Manejo: Esto es específico para cuando se usa el ulipristal
para detectar signos / síntomas de los fibromas uterinos (indicación
canadiense). Cuando se usa el ulipristal como anticonceptivo de emergencia, los
pacientes que reciben esta combinación deben ser monitoreados para detectar la
toxicidad del ulipristal. Riesgo X: evitar la combinación
Venetoclax: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la
concentración sérica de Venetoclax. Manejo: reduzca la dosis de venetoclax en al
menos un 50% en pacientes que requieren estas combinaciones. Riesgo D:
Vilazodona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de Vilazodona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Vindesina: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de vindesina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Warfarina: Aprepitant puede disminuir la concentración sérica de Warfarin. Riesgo C:

Zopiclona: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la concentración

sérica de zopiclona. Manejo: La dosis inicial de zopiclona en adultos no debe
exceder los 3.75 mg si se combina con un inhibidor moderado de
CYP3A4. Monitoree a los pacientes para detectar signos y síntomas de toxicidad
por zopiclona si se combinan estos agentes. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
Zuclopentixol: los inhibidores de CYP3A4 (moderados) pueden aumentar la

concentración sérica de zuclopentixol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Interacciones Alimentarias
La concentración sérica de aprepitant puede aumentar cuando se toma con jugo de
toronja. Gestión: Evitar el uso concurrente.

No se observaron eventos adversos en los estudios de reproducción animal. La
formulación de inyección contiene etanol; Debe evitarse el uso en mujeres
embarazadas.
La eficacia del anticonceptivo hormonal puede reducirse durante y durante los 28 días
posteriores a la última dosis de aprepitant; Se deben utilizar métodos anticonceptivos
alternativos o adicionales eficaces durante el tratamiento con fosaprepitant o
aprepitant y durante al menos 1 mes después de la última dosis de fosaprepitant /
aprepitant.

No se sabe si el aprepitante está presente en la leche materna. Según el fabricante, la
decisión de amamantar durante la terapia debe considerar el riesgo de exposición
infantil, los beneficios de la lactancia materna para el lactante y los beneficios del
tratamiento para la madre. La formulación de inyección contiene etanol.
En pacientes que reciben warfarina concurrente, vigile el INR / PT durante 2 semanas
(especialmente entre 7 y 10 días) después de la administración de
aprepitant; Monitorear signos / síntomas de reacción de hipersensibilidad.
Aprepitant previene los vómitos agudos y retardados al inhibir el receptor de la
sustancia P / neuroquinina 1 (NK 1 ); aumenta la actividad antiemética de los
antagonistas del receptor 5-HT 3 y los corticosteroides para inhibir las fases agudas y
retardadas de la emesis inducida por la quimioterapia.
Distribución: V d : IV, Oral: ~ 70 L; cruza la barrera hematoencefálica
Unión a proteínas: IV:> 99%; Oral:> 95%
Metabolismo: ampliamente hepático a través de CYP3A4 (mayor); CYP1A2 y

CYP2C19 (menor); forma 7 metabolitos (débilmente activos)
Biodisponibilidad: ~ 60% a 65%
Eliminación de la vida media: Terminal: IV, Oral: ~ 9 a 13 horas
Tiempo para alcanzar el pico, plasma: Pediátrico: Cápsula: ~ 4 horas; Suspensión ~ 6

horas; Adultos: 40 mg: ~ 3 horas; 125 mg seguidos de 80 mg durante 2 días: ~ 4
horas
Excreción: Principalmente a través del metabolismo.

Deterioro de la función renal: después de una dosis única de 240 mg de aprepitant oral
en pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml / minuto) y enfermedad
renal terminal que requiere hemodiálisis, el AUC del aprepitante total (no unido y
unido a proteínas) disminuyó en un 21% y C max disminuyó en un 32% en
comparación con los sujetos sanos. En pacientes con ESRD sometidos a
hemodiálisis, el AUC de aprepitant total disminuyó en un 42% y la C max disminuyó
en un 32%. La hemodiálisis realizada 4 o 48 horas después de la administración
de aprepitant no tuvo un impacto significativo en la farmacocinética de aprepitant.
Dexametasona (sistémica): información sobre medicamentos

(Para obtener información adicional, consulte "Dexametasona (sistémica): Información
sobre medicamentos para el paciente" y consulte "Dexametasona (sistémica):
Información sobre medicamentos pediátricos" )
 Inyección activa D;
 Baycadron [DSC];
 Decadron;
 Dexamethasone Intensol;
 DexPak 10 días;
 DexPak 13 Día;
 DexPak 6 Day;
 DoubleDex;
 LoCort 11 días [DSC];

 LoCort 7-Day [DSC];
 MAS Care-Pak;
 ReadySharp Dexamethasone;
 TaperDex 12-Day;
 TaperDex 6-Day;
 TopiDex;
 Zodex 12-Day [DSC];
 Zodex 6-Day [DSC];
 ZonaCort 11 Day [DSC];
 ZonaCort 7 Day [DSC]
 Dexasona
 Agente antiinflamatorio;
 Antiemético;
 Corticosteroide, Sistémico
Crisis suprarrenal (shock debido a insuficiencia suprarrenal y que no responde
al tratamiento convencional) (dosis fuera de etiqueta): IV: 4 a 10 mg como
dosis única, que puede repetirse si es necesario. Nota: la hidrocortisona es el
agente preferido en esta configuración (ES [Bornstein 2016]; SCCM / ESICM
[Annane 2017]).
Trastornos antiinflamatorios / inmunosupresores / endocrinos:
Oral, IM, IV: 0,5 a 9 mg / día en dosis divididas cada 6 a 12 horas; La dosis
depende de la condición a tratar y la respuesta del paciente.
Inyección intraarticular, intralesional o de tejidos blandos: la dosis y la frecuencia

dependen de la afección y del sitio de inyección; rango de frecuencia: una
vez cada 3 a 5 días a una vez cada 2 a 3 semanas
Articulaciones grandes (p. Ej., Rodilla): dosis única: 2 a 4 mg
Articulaciones pequeñas (p. Ej., Interfalángicas, temporomandibulares):

dosis única: 0,8 a 1 mg
Bursas: dosis única: 2 a 4 mg.
Vainas de tendón: dosis única: 0,4 a 1 mg
Infiltración de tejidos blandos: dosis única: 2 a 6 mg
Ganglios: 1 a 2 mg
Tumor cerebral (manejo paliativo del edema cerebral o déficits neurológicos

asociados con tumores cerebrales recurrentes o inoperables): Oral, IV: 2 mg
2 a 3 veces al día pueden ser efectivos; Individualizar la dosis en función de la
respuesta a la enfermedad y la tolerancia del paciente.
Edema cerebral (asociado con tumor cerebral o craneotomía): IM, IV: 10 mg IV

inmediatamente, seguido de 4 mg IM cada 6 horas hasta que desaparezca el
edema cerebral, luego cambie al régimen oral; la dosis puede reducirse después
de 2 a 4 días y suspenderse gradualmente durante 5 a 7 días
Síndrome de Cushing, diagnóstico (dosis baja): Oral: 1 mg a las 11 PM, extracción

de sangre a las 8 AM; Se puede lograr una mayor precisión para el síndrome de
Cushing con 0,5 mg cada 6 horas durante 48 horas (con una recolección de orina
de 24 horas para la excreción de 17-hidroxicorticosteroides)
Diferenciación del síndrome de Cushing debido al exceso de ACTH de Cushing

debido a otras causas: Oral: 2 mg cada 6 horas durante 48 horas (con una
recolección de orina de 24 horas para la excreción de 17-
hidroxicorticosteroides)
Trombocitopenia inmune (primaria), tratamiento inicial: Oral: 40 mg una vez al día

durante 4 días consecutivos; Si el recuento de plaquetas continúa siendo <30,000
/ mm 3 o si los síntomas de sangrado se presentan antes del día 10, se puede
administrar un curso adicional de 4 días de 40 mg una vez al día (Wei 2016) o 40
mg una vez al día durante 4 días consecutivos, si las plaquetas caen por
debajo. Se pueden administrar 30,000 / mm 3 en 6 meses por segundo ciclo,
seguido de una reducción gradual de prednisona (Cheng 2003). También se ha
utilizado la dosis de dexametasona pulsada de 40 mg una vez al día durante 4
días cada 14 o 28 días durante 4 a 6 ciclos (Mazzucconi 2007; Provan 2010).
Esclerosis múltiple (exacerbación aguda):
Nota: las pautas de tratamiento recomiendan el uso de dosis altas IV u

metilprednisolona oral para las exacerbaciones agudas de la esclerosis
múltiple (AAN [Scott 2011], NICE 2014).
Oral: 30 mg / día durante 1 semana, seguido de 4 a 12 mg en días alternos
durante 1 mes
Enfermedad de montaña aguda (AMS) / edema cerebral a gran altitud (HACE)

(uso no indicado en la etiqueta):
Prevención: Oral: 2 mg cada 6 horas o 4 mg cada 12 horas a partir del día del
ascenso; puede suspenderse después de permanecer en la misma
elevación durante 2 a 3 días o si se inicia el descenso; No exceda una
duración de 10 días (Luks 2010). Nota: En situaciones de rápido ascenso a
altitudes> 3500 metros (como rescate o operaciones militares), se pueden
considerar 4 mg cada 6 horas (Luks 2010).
Tratamiento: Oral, IM, IV:
AMS: 4 mg cada 6 horas (Luks 2010)
HACE: Inicial: 8 mg en dosis única; Mantenimiento: 4 mg cada 6 horas hasta

que los síntomas se resuelvan (Luks 2010)
Maduración pulmonar fetal acelerada (uso no indicado en la etiqueta): IM: 6 mg

cada 12 horas para un total de 4 dosis (ACOG 171 2016). Se recomienda un solo
curso para mujeres entre las 24 y 34 semanas de gestación, incluidas aquellas
con ruptura de membranas o gestaciones múltiples, que están en riesgo de dar a
luz dentro de los 7 días. Un solo curso puede ser apropiado en algunas mujeres a
partir de las 23 semanas de gestación o de los prematuros tardíos (entre 34 0/7
semanas y 36 6/7 semanas de gestación). En algunas mujeres con embarazos de
menos de 34 semanas de gestación con riesgo de parto en un plazo de 7 días y
con un ciclo de corticosteroides prenatales> 14 días antes (ACOG 171 2016;
ACOG 713 2017; ACOG 188 2018), se puede considerar un solo ciclo de
repetición.
Edema o extubación de la vía aérea (uso no indicado en la etiqueta): IV: 0,5 mg /

kg / dosis (dosis máxima: 10 mg / dosis) 6 a 12 horas antes de la extubación,
luego cada 6 horas para 5 dosis (Khemani 2009) o 5 mg cada 6 horas para 4
dosis con extubación realizada 24 horas después de la última inyección (Lee
2007).
Náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia, prevención (uso no indicado en

la etiqueta):
Quimioterapia altamente emética (en combinación con un antagonista del

receptor NK 1 , un antagonista 5-HT 3 y olanzapina; la dosis de
dexametasona depende del antagonista específico
del receptor NK 1 [Hesketh 2017; Roila 2016]) : Oral o IV:
En combinación con aprepitant oral, o netupitant-palonosetron: 12 mg en el

día 1, seguido de 8 mg una vez al día en los días 2 a 4
En combinación con fosaprepitant IV: 12 mg en el día 1, seguido de 8 mg en
el día 2 y 8 mg dos veces al día en los días 3 y 4
En combinación con rolapitant: 20 mg en el día 1, seguido de 8 mg dos

veces al día en los días 2 a 4
Si no se usa el antagonista del receptor NK 1 : 20 mg día 1, seguido de 8 mg

dos veces al día en los días 2 a 4
Quimioterapia con alto potencial emético de antraciclina / ciclofosfamida: oral, IV:

12 mg con aprepitant, fosaprepitant o netupitant / palonosetron o 20 mg con
rolapitant; en combinación con un antagonista de 5HT 3 en el día 1 y
olanzapina en los días 1 a 4 (Hesketh 2017)
Quimioterapia de potencial emético moderado: oral, IV: 8 mg el día 1 antes de la

quimioterapia (en combinación con un antagonista de 5HT 3 el día 1) y 8 mg
los días 2 y 3; se puede administrar como 4 mg dos veces al día (Hesketh
2017; Roila 2016)
Quimioterapia de bajo potencial emético: Oral, IV: 4 a 8 mg antes de la

quimioterapia (Hesketh 2017; Roila 2016)
Dosificación cuando se usa en combinación con granisetrón de liberación

prolongada (Raftopoulos 2015):
Día 1: IV: 20 mg (para quimioterapia altamente emética) u 8 mg (para

quimioterapia moderadamente emética)
Días 2, 3 y 4: Oral: 8 mg dos veces al día (para quimioterapia altamente

emética)
Dosificación cuando se usa en combinación con aprepitant IV (y un antagonista

de 5HT 3 ):
Quimioterapia altamente emética : Oral: 12 mg el día 1, seguido de 8 mg el

día 2 y luego 8 mg dos veces al día los días 3 y 4
Quimioterapia moderadamente emética : Oral: 12 mg solo en el día 1
Prueba de supresión con dexametasona (depresión / indicador de suicidio) (uso

no indicado en la etiqueta): Oral: 1 mg a las 11 PM, extraiga sangre a las 8 AM
del día siguiente para la determinación de cortisol en plasma
Aldosteronismo remediable con glucocorticoides, tratamiento (uso no indicado

en la etiqueta): Oral: Inicial: 0,125 a 0,25 mg una vez al día, preferiblemente a la
hora de acostarse para suprimir el aumento de ACTH temprano en la mañana
(Funder 2016)
Mieloma múltiple (uso no indicado en la etiqueta): Nota: hay disponibles múltiples
regímenes que contienen dexametasona para el tratamiento del mieloma
múltiple. Consulte la literatura / pautas apropiadas para detalles adicionales.
Oral: 40 mg una vez al día en los días 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20 (como terapia de

inducción) en combinación con bortezomib y doxorubicina durante 3 ciclos
(Sonneveld 2012) o 40 mg una vez a la semana en los días 1, 8, 15 y 22
cada 28 días (en combinación con lenalidomida) hasta la progresión de la
enfermedad (Rajkumar 2010) o 40 mg una vez a la semana en los días 1, 8,
15 y 22 cada 28 días (en combinación con pomalidomida) hasta la
progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable ( San Miguel 2013) o 40
mg una vez por semana en los días 1, 8, 15 y 22 cada 28 días (en
combinación con ixazomib y lenalidomida) hasta la progresión de la
enfermedad o toxicidad inaceptable (Moreau 2015) o28 mg por vía oral más
8 mg IV (antes del elotuzumab) en los días 1, 8, 15 y 22 cada 28 días
durante 2 ciclos, seguidos de 28 mg por vía oral más 8 mg IV (antes del
elotuzumab) en los días 1 y 15 y 40 mg por vía oral en los días 8 y 22 cada
28 días a partir de entonces hasta que la enfermedad progrese o una
toxicidad inaceptable (en combinación con elotuzumab y lenalidomida)
(Lonial 2015) o 40 mg una vez por semana en los días 1, 8, 15 y 22 cada 28
días en los ciclos 1 a 9, y luego 40 mg una vez a la semana los días 1, 8 y
15 cada 28 días, comenzando en el ciclo 10 y continuando hasta la
progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable (en combinación
con carfilzomib) (Moreau 2018) o40 mg una vez a la semana en los días 1,
8, 15 y 22 cada 28 días hasta la progresión de la enfermedad o una toxicidad
inaceptable (en combinación con carfilzomib [hasta el ciclo 18] y
lenalidomida) (Stewart 2015).
Oral o IV: 20 mg una vez al día los días 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 y 12 cada 21 días (en
combinación con daratumumab y bortezomib) durante 8 ciclos (Palumbo
2016) o 20 mg en los días 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22 y 23 cada 28 días hasta la
progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable (en combinación
con carfilzomib) (Dimopoulos 2016a) o 20 mg en los días 1 (antes de la
infusión de daratumumab) y 2 cada semana ( en combinación con
daratumumab y lenalidomida) hasta la progresión de la enfermedad o una
toxicidad inaceptable (Dimopoulos 2016b); para pacientes> 75 años de
edad, IMC <18.5, diabetes mal controlada o intolerancia a los
corticosteroides, se utilizó una dosis reducida de dexametasona de 20 mg
una vez por semana (Dimopoulos 2016b; Palumbo 2016).

precaución.
Hemodiálisis: la dosis suplementaria no es necesaria (Aronoff 2007).
Diálisis peritoneal: la dosis suplementaria no es necesaria (Aronoff 2007).

Recomendaciones del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Mieloma
(IMWG): Las recomendaciones del Grupo Internacional de Trabajo del Mieloma
(IMWG) sugieren que se puede administrar dexametasona sin ajuste de dosis en
pacientes con mieloma múltiple con insuficiencia renal, incluidos los que se
encuentran en diálisis. El IMWG recomienda el uso de la ecuación de la
Colaboración Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica (ERC-EPI)
(preferida) o la fórmula de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal
(ERMR) para evaluar la estimación de la función renal en pacientes con mieloma
múltiple con una creatinina sérica estable (Dimopoulos 2016c ).

(Para obtener información adicional, consulte "Dexametasona (sistémica): información
sobre medicamentos pediátricos" )
Trastornos antiinflamatorios / inmunosupresores / endocrinos: bebés, niños y

adolescentes: oral, IM, IV: rango de dosis inicial: 0,02 a 0,3 mg / kg / día (0,6 a 9
mg / m 2 / día ) en dosis divididas cada 6 a 12 horas; la dosis depende de la
condición a tratar y la respuesta del paciente; La dosis para bebés y niños debe
basarse en la gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente.
Exacerbación del asma: Datos limitados disponibles: bebés, niños y adolescentes:

oral, IM, IV: 0,6 mg / kg una vez al día como una dosis única o una vez al día
durante 2 días; dosis máxima: 16 mg / dosis (Hegenbarth 2008; Keeney 2014;
Qureshi 2001); También se han informado regímenes de dosis únicas tan bajas
como 0,3 mg / kg / dosis y tan altas como 1,7 mg / kg / dosis (Keeney 2014;
Qureshi 2001; Shefrin 2009). Nota: No se recomienda una duración superior a 2
días debido al aumento del riesgo de efectos metabólicos (GINA 2014).
Edema cerebral: bebés, niños y adolescentes: oral, IM, IV: Dosis de carga: 1 a 2 mg /
kg / dosis como dosis única; Mantenimiento: 1 a 1.5 mg / kg / día en dosis
divididas cada 4 a 6 horas; máximo: 16 mg / día (Kleigman 2007).
Hiperplasia suprarrenal congénita: adolescentes (adultos): oral: 0,25 a 0,5 mg una

vez al día (AAP 2010; Speiser 2010). Nota: Para los pacientes más jóvenes que
todavía están en crecimiento, se prefieren la hidrocortisona o la fludrocortisona.
Reemplazo fisiológico: Bebés, niños y adolescentes: Oral, IM, IV: 0.03 a 0.15 mg / kg
/ día en dosis divididas cada 6 a 12 horas (Kleigman 2007) o 0.2 a 0.25 mg /
m 2 / día una vez al día; algunos pacientes pueden requerir 0,3 mg /
m 2 / día (Gupta 2008)
Enfermedad de montaña aguda (AMS) (moderado) / edema cerebral a gran altitud

(HACE) (uso no indicado en la etiqueta): Datos limitados disponibles: bebés,
niños y adolescentes: oral, IM, IV: 0.15 mg / kg / dosis cada 6 horas ; dosis
máxima: 4 mg / dosis; Considere el uso de edema pulmonar a gran altitud debido
a HACE asociado con esta condición (Luks 2010; Pollard 2001)
Edema o extubación de la vía aérea (uso no indicado en la etiqueta): Datos

limitados disponibles: bebés, niños y adolescentes: IV: 0,5 mg / kg / dosis (dosis
máxima: 10 mg / dosis) de 6 a 12 horas antes de la extubación y luego cada 6
horas para 5 dosis (dosis total de dexametasona: 3 mg / kg) (Anene 1996;
Khemani 2009; Tellez 1991)
Meningitis bacteriana ( H. influenzae tipo b) (uso no indicado en la

etiqueta): Datos limitados disponibles: lactantes> 6 semanas y niños: IV: 0,15 mg
/ kg / dosis cada 6 horas durante los primeros 2 a 4 días de tratamiento con
antibióticos; comience con dexametasona de 10 a 20 minutos antes o con la
primera dosis de antibiótico; si ya se han administrado antibióticos, no se ha
demostrado que el uso de dexametasona mejore el resultado en el paciente y no
se recomienda (Tunkel 2004).
Náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia, prevención (uso no indicado

en la etiqueta): Recomendaciones del Grupo de Oncología Pediátrica de Ontario
(Dupuis 2013): Bebés, niños y adolescentes:
Alta emético potencial quimioterapia: Oral, IV: 6 mg / m 2 / dosis cada 6 horas (en
combinación con un 5HT 3 antagonista y aprepitant [si no hay interacción con
aprepitant y si ≥12 años]); reducir la dosis de dexametasona en un 50% si se
administra concomitantemente con aprepitant
Quimioterapia de potencial emético moderado: oral, IV:
BSA ≤0.6 m 2 : 2 mg cada 12 horas (en combinación con un antagonista

de 5HT 3 )
BSA> 0,6 m 2 : 4 mg cada 12 horas (en combinación con un antagonista

de 5HT 3 )
Crup (laringotraqueobronquitis) (uso no indicado en la etiqueta): Datos limitados

disponibles: Bebés y niños: Oral, IM, IV: 0.6 mg / kg una vez; dosis máxima
habitual: 16 mg (se han utilizado dosis tan altas como 20 mg) (Bjornson 2004;
Hegenbarth 2008; Rittichier 2000). Nota: una dosis oral única de 0,15 mg / kg ha
demostrado ser efectiva en niños con crup de leve a moderado (Russell 2004;
Sparrow 2006).
Trombocitopenia inmune (primaria), tratamiento de segunda línea (uso

no indicado en la etiqueta): Niños y adolescentes: Oral: 0,6 mg / kg / día durante
4 días cada 4 semanas hasta 6 ciclos (Neunert 2011). Considere un límite
máximo de dosis diaria (p. Ej., 24 mg o 40 mg) según la respuesta, la tolerancia
individual y / o la política institucional.
Trombocitopenia inmune, crónica (refractaria) (uso no indicado en la

etiqueta): Niños y adolescentes: Oral: 0,6 mg / kg / día durante 4 días cada 4
semanas durante 6 ciclos (Hedlund-Treutiger 2003; Neunert 2011) o 28 a 40 mg /
m 2 / día durante 4 días cada 4 semanas durante 6 ciclos (respuesta
generalmente observada dentro de los 3 días); dosis máxima: 40 mg / día(Chen
1997; Khune 1997; Provan 2010]). Considere un límite máximo de dosis diaria (p.
Ej., 24 mg o 40 mg) según la respuesta, la tolerancia individual y / o la política
institucional.

Bebés, niños y adolescentes: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del
fabricante; utilizar con precaución. Hemodiálisis o diálisis peritoneal: No es necesaria
una dosis suplementaria.

Bebés, niños y adolescentes: No hay ajustes de dosis provistos en las etiquetas del
fabricante.
Consulte la dosis para adultos. Usar con precaución en ancianos en la dosis más
pequeña posible.
descontinuado
Concentrado, oral
Dexamethasone Intensol: 1 mg / mL (30 mL) [contiene alcohol, usp; sabor sin

sabor]
Elixir, Oral:
Baycadron: 0.5 mg / 5 mL (237 mL [DSC]) [contiene alcohol, usp, ácido benzoico,

fd & c rojo # 40, propilenglicol]
Decadron: 0.5 mg / 5 mL (237 mL) [contiene alcohol, usp, ácido benzoico, fd & c
rojo # 40, propilenglicol]
Genérico: 0.5 mg / 5 mL (237 mL)
Kit, inyección, como fosfato de sodio:
ReadySharp Dexamethasone: 10 mg / mL [contiene alcohol bencílico, sulfito de

sodio]
TopiDex: 10 mg / ml [contiene alcohol bencílico]

Kit, inyección, como fosfato de sodio [libre de conservantes]:
Inyección activa D: 10 mg / mL
DoubleDex: 10 mg / mL
MAS Care-Pak: 10 mg / mL
Solución Oral:
Genérico: 0,5 mg / 5 ml (240 ml, 500 ml)
Solución, inyección, como fosfato de sodio:
Genérico: 4 mg / ml (1 ml); 20 mg / 5 ml (5 ml); 120 mg / 30 ml (30 ml); 10 mg / ml

(1 ml); 100 mg / 10 ml (10 ml)
Solución, inyección, como fosfato de sodio [libre de conservantes]:
Genérico: 4 mg / ml (1 ml); 10 mg / ml (1 ml)
Tableta, Oral:
Decadron: 0.5 mg [puntuado; contiene fd & c yellow # 10 (quinoline yellow),

tartrazine (fd & c yellow # 5)]
Decadron: 0,75 mg [puntuado; contiene azul brillante fcf (fd & c blue # 1), fd & c
yellow # 10 (quinoline yellow)]
Decadron: 4 mg, 6 mg [puntuado]
Genérico: 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
Paquete de Terapia de Tabletas, Oral:
DexPak 10 Day: 1.5 mg (35 ea) [puntuación; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
DexPak 13 Día: 1.5 mg (51 ea) [puntuación; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
DexPak 6 Day: 1.5 mg (21 ea) [puntuación; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
LoCort 11-Day: 1.5 mg (41 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
LoCort 7-Day: 1.5 mg (27 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
TaperDex 12-Day: 1.5 mg (49 ea) [contiene fd & c red # 40]
TaperDex 6-Day: 1.5 mg (21 ea) [contiene el lago de aluminio fd & c red # 40]
Zodex 12 días: 1,5 mg (49 ea [DSC]) [calificado; contiene fd & c rojo # 40]
Zodex 6-Day: 1.5 mg (21 ea [DSC]) [calificado; contiene fd & c rojo # 40 lago de
aluminio]
Día de ZonaCort 11: 1.5 mg (41 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
Día de ZonaCort 7: 1.5 mg (27 ea [DSC]) [puntuado; contiene fd & c rojo # 40]
Genérico: 1.5 mg (21 ea)

Administración
Oral: administrar con comidas para ayudar a prevenir el malestar
gastrointestinal. Puede administrar antiácidos entre las comidas para ayudar a
prevenir las úlceras pépticas.
Concentrado oral: use solo el gotero calibrado proporcionado. Dibuje la dosis en

el gotero; exprima el contenido del gotero en un alimento líquido o
semisólido (agua, jugo, soda o bebida similar a la soda, compota de
manzana, pudín). Revuelva suavemente durante unos
segundos. Administrar la mezcla entera inmediatamente. No almacenar para
uso futuro.
IV: Utilizar formas de dosificación sin conservantes en neonatos. Puede administrar 4

mg / ml o 10 mg / ml de concentración sin diluir durante ≤ 1 minuto (Gahart
2015). La administración rápida puede estar asociada con irritación perineal
(especialmente con dosis más altas); considerar una dilución adicional y la
administración por infusión intravenosa por vía intravenosa durante 5 a 15
minutos (Allan 1986; Neff 2002; Perron 2003; Singh 2011).
IM: Administre 4 mg / mL o 10 mg / mL de concentración por inyección IM profunda.
Intraarticular: administrar en la articulación afectada utilizando solo la concentración de

4 mg / mL
Inyección intralesional: administre en el área afectada utilizando solo la concentración

de 4 mg / ml.
Inyección de tejido blando: administre en el tejido afectado utilizando solo la

concentración de 4 mg / ml.
Utilizar
Nota: las pautas de tratamiento recomiendan el uso de dosis altas IV u
metilprednisolona oral para las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple (AAN
[Scott 2011], NICE 2014).
Inyección oral, IV o IM:
Estados alérgicos: control de afecciones alérgicas graves o incapacitantes

intratables a ensayos adecuados de tratamiento convencional: rinitis alérgica
estacional o perenne, asma bronquial, dermatitis de contacto, dermatitis
atópica, enfermedad del suero, reacciones de hipersensibilidad al
fármaco; Edema laríngeo agudo no infeccioso, reacciones de transfusión
urticarial (solo inyección).
Enfermedades del colágeno: durante una exacerbación o como terapia de

mantenimiento en casos seleccionados de lupus eritematoso sistémico o
carditis reumática aguda.
Enfermedades dermatológicas: Pénfigo; Dermatitis ampollar

herpetiforme; eritema multiforme severo (síndrome de Stevens-
Johnson); dermatitis exfoliativa; eritrodermia exfoliativa; micosis
fungoides; psoriasis severa; Dermatitis seborreica grave.
Pruebas de diagnóstico: Pruebas de diagnóstico de la hiperfunción

adrenocortical.
Estados edematosos: para inducir una diuresis o remisión de la proteinuria en el

síndrome nefrótico idiopático o por un lupus eritematoso sistémico.
Trastornos endocrinos: Insuficiencia adrenocortical primaria, secundaria o

aguda (solo inyección) (la primera opción es la hidrocortisona o la
cortisona); antes de la operación, y en caso de traumatismo o enfermedad
grave, en insuficiencia suprarrenal o cuando la reserva adrenocortical es
dudosa (solo para inyección); shock séptico que no responde a la terapia
convencional si existe o se sospecha una insuficiencia adrenocortical (solo
inyección); hiperplasia suprarrenal congénita; tiroiditis no
supurativa; Hipercalcemia asociada al cáncer.
Enfermedades GI: para guiar al paciente durante un período crítico de la

enfermedad en la colitis ulcerosa o enteritis regional.
Trastornos hematológicos: trombocitopenia inmune (anteriormente conocida

como púrpura trombocitopénica idiopática) en adultos (no
IM); trombocitopenia secundaria en adultos (casos seleccionados); anemia
hemolítica adquirida (autoinmune); aplasia pura de glóbulos rojos; Anemia
hipoplásica congénita (eritroide) (anemia de Diamond Blackfan).
Enfermedades neoplásicas: manejo paliativo de las leucemias y linfomas en

adultos y leucemia aguda infantil.
Sistema nervioso: exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple; Edema
cerebral asociado a tumor cerebral primario o metastásico o craneotomía.
Enfermedades oftalmológicas: procesos alérgicos e inflamatorios agudos y

crónicos graves que afectan el ojo y sus anexos, como la conjuntivitis
alérgica; queratitis; úlceras marginales corneales alérgicas; herpes zóster
oftálmico; iritis e iridociclitis; coriorretinitis inflamación del segmento
anterior; uveítis difusa posterior y coroiditis; Neuritis óptica; oftalmía
simpática; arteritis temporal; uveítis Afecciones inflamatorias oculares que no
responden a los corticosteroides tópicos.
Enfermedades respiratorias: sarcoidosis sintomática; Síndrome de Loeffler no

manejable por otros medios; beriliosis; tuberculosis pulmonar fulminante o
diseminada cuando se usa simultáneamente con la quimioterapia
antituberculosa apropiada; neumonitis por aspiración; Neumonías
eosinofílicas idiopáticas.
Trastornos reumáticos: como terapia adyuvante para la administración a corto

plazo en artritis psoriásica, artritis reumatoide (AR), AR juvenil, espondilitis
anquilosante, bursitis aguda y subaguda, tenosinovitis no específica aguda,
artritis gotosa aguda, artrosis postraumática, sintositis de osteoartritis,
osteoporosis de osteoartritis, epitelitis artrósica; Tratamiento de la
dermatomiositis, polimiositis y lupus eritematoso sistémico.
Varios: meningitis tuberculosa con bloqueo subaracnoideo o bloqueo inminente

cuando se usa con la quimioterapia antituberculosa adecuada; Triquinosis
con afectación neurológica o miocardial.
Inyección intraarticular o de tejidos blandos: como terapia complementaria para la

administración a corto plazo en la sinovitis de osteoartritis, AR, bursitis aguda y
subaguda, artritis gotosa aguda, epicondilitis, tenosinovitis aguda no específica,
osteoartritis postraumática
Inyección intralesional: queloides; lesiones hipertróficas localizadas, infiltradas, de

liquen plano, placas psoriásicas, granuloma anular y liquen simple crónico
(neurodermatitis); lupus eritematoso discoide; necrobiosis lipoidica
diabeticorum; alopecia areata; Tumores quísticos de una aponeurosis o tendón
(ganglios)

Aceleración de la maduración pulmonar fetal; Quimioterapia asociada a las náuseas y
vómitos, prevención; Glucocorticoide remediable aldosteronismo,
tratamiento; Trombocitopenia inmune (primaria) (niños /
adolescentes); Trombocitopenia inmune crónica (refractaria) (niños /
adolescentes); Mieloma múltiple; Prevención y tratamiento del mal agudo de montaña
y edema cerebral de altura.

La dexametasona se puede confundir con desoximetasona, dextroanfetamina
Decadron se puede confundir con Percodan
Reacciones adversas
Algunas de las reacciones enumeradas se basan en los informes de otros agentes en
esta misma clase farmacológica y es posible que no se informen específicamente para
la dexametasona.
Frecuencia no definida:
Cardiovascular: bradicardia, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca,

cardiomegalia, shock circulatorio, edema, embolia (grasa), hipertensión,
cardiomiopatía hipertrófica (bebés prematuros), ruptura de miocardio (post-
MI), síncope, taquicardia, tromboembolismo, trombofleosis
Sistema nervioso central: depresión, labilidad emocional, euforia, cefalea,

aumento de la presión intracraneal, insomnio, malestar, miastenia, neuritis,
neuropatía, parestesia, cambios de personalidad, pseudotumor cerebri
(generalmente después de la interrupción), trastorno psíquico, convulsiones,
vértigo
Dermatológico: Acné vulgar, dermatitis alérgica, alopecia, estrías atróficas,

diaforesis, equimosis, eritema, eritema facial, piel frágil, hiperpigmentación,
hipertricosis, hipopigmentación, irritación de la piel perianal (picazón,
quemazón, hormigueo, posterior inyección de tórax). , erupción cutánea,
atrofia subcutánea, supresión de la reacción de la prueba cutánea, urticaria,
xeroderma
Endocrino y metabólico: supresión suprarrenal, intolerancia a los carbohidratos,

síndrome de Cushing, disminución de la tolerancia a la glucosa, disminución
del potasio sérico, diabetes mellitus, retención de líquidos, glucosuria,
supresión del crecimiento (niños), hirsutismo, supresión del eje HPA,
hiperglucemia, alcalosis hipocalcémica, enfermedad menstrual, cara de la
luna, balance de nitrógeno negativo, catabolismo de proteínas, redistribución
de la grasa corporal, retención de sodio, aumento de peso
Gastrointestinal: distensión abdominal, hemorragia gastrointestinal, perforación

gastrointestinal, hipo, aumento del apetito, náuseas, pancreatitis, úlcera
péptica, prurito anal (después de una inyección intravenosa), esofagitis
ulcerativa
Genitourinario: espermatogénesis defectuosa (aumentada o disminuida)
Hematológico y oncológico: sarcoma de Kaposi, petequial, síndrome de lisis

tumoral
Hepática: hepatomegalia, aumento de las transaminasas séricas.
Hipersensibilidad: reacción anafilactoide, anafilaxis, angioedema,

hipersensibilidad.
Infección: Infección, absceso estéril.
Local: Llamarada postinyección (uso intraarticular)
Neuromuscular y esquelético: amiotrofia, necrosis aséptica de los huesos

(cabezas femoral y humoral), fracturas óseas, artropatía de tipo Charcot,
miastenia, miopatía (particularmente en relación con enfermedad
neuromuscular o agentes bloqueadores neuromusculares), osteoporosis,
ruptura de tendón, miopatía esteroide fractura por compresión vertebral
Oftalmología: exoftalmos, glaucoma, aumento de la presión intraocular, catarata

posterior subcapsular
Respiratorio: Edema pulmonar.
Varios: Deterioro de la cicatrización de heridas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la dexametasona o cualquier componente de la
formulación; infecciones fúngicas sistémicas
La documentación de la reactividad cruzada alergénica para los corticosteroides es

limitada. Sin embargo, debido a las similitudes en la estructura química y / o las
acciones farmacológicas, no se puede descartar con certeza la posibilidad de
sensibilidad cruzada.
• Supresión suprarrenal: puede causar hipercortisolismo o supresión del eje

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA), especialmente en niños más
pequeños o en pacientes que reciben dosis altas durante períodos
prolongados. La supresión del eje HPA puede conducir a una crisis
suprarrenal. La retirada y la interrupción de un corticosteroide deben hacerse
lenta y cuidadosamente. Se requiere atención especial cuando los pacientes
son transferidos de corticosteroides sistémicos a productos inhalados debido
a una posible insuficiencia suprarrenal o abstinencia de esteroides, incluido
un aumento de los síntomas alérgicos. Los pacientes adultos que reciben>
20 mg por día de prednisona (o equivalente) pueden ser los más
susceptibles. Se han producido muertes debidas a insuficiencia suprarrenal
en pacientes asmáticos durante y después de la transferencia de
corticosteroides sistémicos a esteroides en aerosol; los esteroides en
aerosol no Proporcionar el esteroide sistémico necesario para tratar a los
pacientes que tienen traumatismos, cirugía o infecciones.
• Reacciones anafilácticas: se han observado casos raros de reacciones

anafilactoides en pacientes que reciben corticosteroides.
• Inmunosupresión: el uso prolongado de corticosteroides puede aumentar la

incidencia de infecciones secundarias, provocar la activación de infecciones
latentes, enmascarar infecciones agudas (incluidas las infecciones por
hongos), prolongar o exacerbar infecciones virales, o limitar la respuesta a
vacunas muertas o inactivadas. Debe evitarse la exposición a la varicela o al
sarampión; Los corticosteroides no deben usarse para tratar el herpes
simple ocular. Los corticosteroides no deben usarse para la malaria cerebral,
las infecciones por hongos o la hepatitis viral. Se requiere una estrecha
observación en pacientes con tuberculosis latente y / o reactividad a la
tuberculosis; restringir el uso en la TB activa (solo la TB fulminante o
diseminada junto con el tratamiento antituberculoso). Se debe descartar la
amebiasis en cualquier paciente que haya viajado recientemente a climas
tropicales o con diarrea inexplicable antes del inicio de los
corticosteroides.Infecciones por Strongyloides ; Se ha producido
hiperinfección, diseminación y muertes.
• Sarcoma de Kaposi: el tratamiento prolongado con corticosteroides se ha

asociado con el desarrollo del sarcoma de Kaposi (informes de casos); si se
indica, se debe considerar la interrupción del tratamiento (Goedert 2002).
• Miopatía: se ha notificado miopatía aguda con dosis altas de corticosteroides,

generalmente en pacientes con trastornos de transmisión
neuromuscular; puede involucrar músculos oculares y / o
respiratorios; monitorear la creatina quinasa; La recuperación puede
retrasarse.
• Irritación perineal: con la administración intravenosa se han notificado

quemaduras perineales, hormigueo, dolor y prurito. Puede ocurrir más
comúnmente en mujeres, con dosis más altas y con administración rápida. El
inicio de los síntomas es repentino y generalmente se resuelve en <1 minuto
(Allan 1986; Neff 2002; Perron 2003; Singh 2011).
• Trastornos psiquiátricos: el uso de corticosteroides puede causar trastornos

psiquiátricos, como depresión, euforia, insomnio, cambios de humor,
cambios de personalidad, depresión grave a manifestaciones psicóticas. Las
condiciones psiquiátricas preexistentes pueden exacerbarse con el uso de
corticosteroides.
• Insuficiencia suprarrenal: la dexametasona no proporciona ninguna actividad

mineralocorticoide en la insuficiencia suprarrenal (puede emplearse como
una dosis única mientras se realizan los análisis de cortisol). En el manejo /
prevención de crisis suprarrenales en pacientes con insuficiencia suprarrenal
primaria conocida , las guías de práctica de la Endocrine Society establecen
que la dexametasona (intravenosa) es el agente alternativo menos preferido
y se debe usar solo si no se dispone de otros glucocorticoides. Para el
tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria crónica (es decir,
reemplazo fisiológico), no se recomienda la dexametasona (oral) debido al
riesgo de efectos secundarios de Cushingoid (ES [Bornstein 2016]).
• Enfermedad cardiovascular: uso con precaución en pacientes con insuficiencia

cardíaca y / o hipertensión; El uso se ha asociado con retención de líquidos,
alteraciones de electrolitos e hipertensión. Usar con precaución después de
un IM agudo; Los corticosteroides se han asociado con rotura de miocardio.
• Diabetes: use corticosteroides con precaución en pacientes con diabetes

mellitus; puede alterar la producción / regulación de la glucosa que conduce
a la hiperglucemia.
• Enfermedad gastrointestinal: usar con precaución en pacientes con

enfermedades GI (diverticulitis, anastomosis intestinal fresca, úlcera péptica
activa o latente, colitis ulcerosa, absceso u otra infección piógena) debido al
riesgo de perforación.
• Lesión en la cabeza: se observó un aumento de la mortalidad en pacientes que

recibieron metilprednisolona por vía intravenosa en dosis altas. Los
corticosteroides en dosis altas no deben usarse para el tratamiento de la
lesión en la cabeza (BTF [Carney 2016]).

hepática, incluida la cirrosis; El uso a largo plazo se ha asociado con la
retención de líquidos.
• Miastenia grave: usar con precaución en pacientes con miastenia grave; La

exacerbación de los síntomas se ha producido especialmente durante el
tratamiento inicial con corticosteroides.
• Enfermedad ocular: usar con precaución en pacientes con cataratas y / o

glaucoma; Se ha producido un aumento de la presión intraocular, glaucoma
de ángulo abierto y cataratas con el uso prolongado. Usar con precaución en
pacientes con antecedentes de herpes simple ocular; Se ha producido
perforación corneal; No usar en herpes simple ocular activo. No
recomendado para el tratamiento de la neuritis óptica; Puede aumentar la
frecuencia de nuevos episodios. Considere exámenes de la vista de rutina
en usuarios crónicos.
• Osteoporosis: uso con precaución en pacientes con osteoporosis; Las dosis
altas y / o el uso a largo plazo de corticosteroides se han asociado con una
mayor pérdida ósea y fracturas osteoporóticas.

renal; Puede ocurrir retención de líquidos.
• Trastornos convulsivos: use corticosteroides con precaución en pacientes con

antecedentes de trastorno convulsivo; Se han reportado convulsiones con
crisis suprarrenales.
• Enfermedad de la tiroides: los cambios en el estado de la tiroides pueden

requerir ajustes de la dosis; El aclaramiento metabólico de los
corticosteroides aumenta en los pacientes hipertiroideos y disminuye en los
hipotiroideos.

• Ancianos: usar con precaución en ancianos con la dosis efectiva más pequeña
posible para la duración más corta.
• Pediátrico: puede afectar la velocidad de crecimiento; El crecimiento debe ser

monitoreado rutinariamente en pacientes pediátricos.
• Alcohol bencílico y derivados: algunas formas de dosificación pueden contener

benzoato de sodio / ácido benzoico; El ácido benzoico (benzoato) es un
metabolito del alcohol bencílico; grandes cantidades de alcohol bencílico
(≥99 mg / kg / día) se han asociado con una toxicidad potencialmente mortal
("síndrome de jadeo") en neonatos; el "síndrome de jadeo" consiste en
acidosis metabólica, dificultad respiratoria, respiración jadeante, disfunción
del SNC (incluyendo convulsiones, hemorragia intracraneal), hipotensión y
colapso cardiovascular (AAP ["Inactive" 1997]; CDC 1982); algunos datos
sugieren que el benzoato desplaza a la bilirrubina de los sitios de unión a
proteínas (Ahlfors 2001); Evite o use formas de dosificación que contengan
derivados de alcohol bencílico con precaución en neonatos. Consulte el
etiquetado del fabricante.
• Propilenglicol: algunas formas de dosificación pueden contener

propilenglicol; grandes cantidades son potencialmente tóxicas y se han
asociado hiperosmolalidad, acidosis láctica, convulsiones y depresión
respiratoria; tenga cuidado (AAP ["Inactivo" 1997]; Zar 2007).
• Sulfito: algunos productos pueden contener sulfito de sodio, un sulfito que puede
causar reacciones de tipo alérgico, como anafilaxis y episodios asmáticos
menos graves o con riesgo de muerte en pacientes susceptibles.
• Descontinuación de la terapia: retire la terapia con una reducción gradual de la

dosis.
• Inyección epidural: los corticosteroides no están aprobados para inyección

epidural. Se han informado eventos neurológicos graves (p. Ej., Infarto de la
médula espinal, paraplejia, cuadriplejia, ceguera cortical, accidente
cerebrovascular), algunos con resultado de muerte, con inyección epidural
de corticosteroides, con y sin uso de fluoroscopia.
• Inyección intraarticular: puede producir efectos tanto sistémicos como locales. El

examen adecuado de cualquier líquido articular presente es necesario para
excluir un proceso séptico. Evite la inyección en un sitio infectado. No
inyectar en juntas inestables. Los pacientes no deben abusar de las
articulaciones en las que se haya obtenido un beneficio sintomático mientras
el proceso inflamatorio permanezca activo. La inyección intraarticular
frecuente puede dañar los tejidos articulares.
• Estrés: los pacientes pueden requerir dosis más altas cuando están sujetos a
estrés (es decir, traumatismo, cirugía, infección grave).

Sustrato de CYP3A4 (principal), P-glicoproteína / ABCB1; Nota: Asignación del
estado del sustrato mayor / menor basado en el potencial de interacción farmacológica
clínicamente relevante; Induce CYP3A4 (débil)

medicamentos ).
Inhibidores de la acetilcolinesterasa: los corticosteroides (sistémicos) pueden

aumentar el efecto adverso / tóxico de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa. Puede producirse un aumento de la debilidad
muscular. Riesgo C: monitorizar la terapia
Aldesleukina: los corticosteroides pueden disminuir el efecto antineoplásico de la

aldesleukina. Riesgo X: evitar la combinación
Anfotericina B: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto
hipocalémico de la Anfotericina B. Riesgo C: terapia de monitoreo
Andrógenos: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto de retención

de líquidos de los andrógenos. Riesgo C: monitorizar la terapia
Antiácidos: Puede disminuir la biodisponibilidad de los corticosteroides (Oral). Manejo:

Considere la posibilidad de separar las dosis por 2 o más horas. Las tabletas con
recubrimiento entérico de budesonida podrían disolverse prematuramente si se
administran con medicamentos que reducen el ácido gástrico, con un impacto
desconocido en los efectos terapéuticos de la budesonida. Riesgo D: considerar
Agentes antidiabéticos: los agentes asociados a la hiperglucemia pueden disminuir el

efecto terapéutico de los agentes antidiabéticos. Riesgo C: monitorizar la terapia
Aprepitant: puede aumentar la concentración sérica de corticosteroides

(sistémicos). Manejo: No es necesario ajustar la dosis para dosis únicas de 40 mg
de aprepitant. Para otros regímenes, reduzca las dosis orales de dexametasona o
metilprednisolona en un 50%, y las dosis intravenosas de metilprednisolona en un
25%. Los regímenes antieméticos que contienen dexametasona reflejan este
ajuste. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Asparaginasa (E. coli): puede aumentar la concentración sérica de dexametasona

(sistémica). Se cree que esto se debe a una disminución relacionada con la
asparaginasa en las proteínas hepáticas responsables del metabolismo de la
dexametasona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Asparaginasa (Erwinia): puede aumentar la concentración sérica de dexametasona

(sistémica). Se cree que esto se debe a una disminución relacionada con la
asparaginasa en las proteínas hepáticas responsables del metabolismo de la
dexametasona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Axicabtagene Ciloleucel: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el efecto

terapéutico de Axicabtagene Ciloleucel. Manejo: Evite el uso de corticosteroides
como premedicación antes de axicabtagene ciloleucel. Sin embargo, los
corticosteroides pueden ser necesarios para el tratamiento del síndrome de
liberación de citoquinas o toxicidad neurológica. Riesgo D: considerar la

Secuestrantes de ácidos biliares: Puede disminuir la absorción de corticosteroides

(Oral). Riesgo C: monitorizar la terapia

Calcitriol (sistémico): los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el efecto

terapéutico del calcitriol (sistémico). Riesgo C: monitorizar la terapia
Caspofungina: los inductores de la eliminación de fármacos pueden disminuir la

concentración sérica de caspofungina. Manejo: Considere usar una dosis
aumentada de caspofungina de 70 mg al día en adultos (o 70 mg / m 2 , hasta un
máximo de 70 mg, al día en pacientes pediátricos) cuando se administre
conjuntamente con inductores conocidos del aclaramiento de fármacos. Riesgo D:
Ceritinib: los corticosteroides pueden aumentar el efecto hiperglucémico de

ceritinib. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ceritinib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inhibidores). Manejo: se debe evitar el uso de ceritinib con un sustrato
de índice terapéutico CYP3A estrecho (p. Ej., Alfentanilo, ciclosporina,
dihidroergotamina, ergotamina, fentanilo, pimozida, quinidina, sirolimus,
tacrolimus) cuando sea posible. Riesgo C: monitorizar la terapia
CloZAPine: los inductores CYP3A4 (Débiles) pueden disminuir la concentración sérica

de CloZAPine. Riesgo C: monitorizar la terapia
Cobicistat: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Cobicistat. La dexametasona (sistémica) también puede contrarrestar los efectos
de refuerzo de Cobicistat en algunos agentes. Manejo: Consideremos un
corticosteroide alternativo. Controle a los pacientes que reciben esta combinación
de cerca para detectar evidencia de una respuesta disminuida al régimen
antiviral. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia

Conivaptan: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Corticorelina: los corticosteroides pueden disminuir el efecto terapéutico de la

corticorelina. Específicamente, la respuesta de la ACTH en plasma a la
corticorelina puede verse afectada por la terapia con corticosteroides reciente o
actual. Riesgo C: monitorizar la terapia
CycloSPORINE (sistémico): la dexametasona (Systemic) puede disminuir la
concentración sérica de CycloSPORINE (Systemic). La dexametasona (sistémica)
puede aumentar la concentración sérica de CycloSPORINE
(sistémica). CycloSPORINE (Systemic) puede aumentar la concentración sérica
de Dexamethasone (Systemic). Riesgo C: monitorizar la terapia

Inductores CYP3A4 (fuertes): pueden disminuir la concentración sérica de

dexametasona (sistémica). Manejo: considerar los aumentos de la dosis de
dexametasona en pacientes que reciben fuertes inductores del CYP3A4 y vigilar
de cerca para reducir la eficacia de los esteroides. Riesgo D: considerar la
Inhibidores de CYP3A4 (moderados): pueden disminuir el metabolismo de los

sustratos de CYP3A4 (alto riesgo con inhibidores). Riesgo C: monitorizar la
terapia
Inhibidores de CYP3A4 (fuertes): Puede disminuir el metabolismo de los sustratos de

CYP3A4 (alto riesgo con inhibidores). Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia

Daclatasvir: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Daclatasvir. Manejo: el etiquetado de EE. UU. Recomienda aumentar la dosis de
daclatasvir a 90 mg una vez al día si se usa con dexametasona. El etiquetado
canadiense establece que la combinación de daclatasvir y dexametasona está
contraindicada. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Dasatinib: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Dasatinib. Gestión: Evitar cuando sea posible. Si no se puede evitar tal
combinación, considere aumentar la dosis de dasatinib y monitorear de cerca la
respuesta clínica y la toxicidad. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia

Deferasirox: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto adverso /

tóxico de Deferasirox. Específicamente, el riesgo de ulceración / irritación GI o
sangrado GI puede aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia
Deferasirox: los corticosteroides pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de
Deferasirox. Específicamente, el riesgo de ulceración / irritación GI o sangrado GI
puede aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia

Desirudina: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto anticoagulante

de la desirudina. Más específicamente, los corticosteroides pueden aumentar el
riesgo hemorrágico durante el tratamiento con desirudina. Tratamiento: suspender
el tratamiento con corticosteroides sistémicos antes de iniciar desirudina. Si no se
puede evitar el uso concomitante, vigile estrechamente a los pacientes que
reciben estas combinaciones para detectar pruebas clínicas y de laboratorio de
anticoagulación excesiva. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Desmopresina: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto

hiponatrémico de la desmopresina. Riesgo X: evitar la combinación
DilTIAZem: puede aumentar la concentración sérica de corticosteroides

(sistémicos). Riesgo C: monitorizar la terapia
Duvelisib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto


Elvitegravir: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Elvitegravir. Manejo: Considere el uso de un corticosteroide alternativo. Controle a
los pacientes que reciben estos agentes en combinación para disminuir la
respuesta antiviral Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Enzalutamida: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4

(alto riesgo con inductores). Manejo: Se debe evitar el uso concurrente de
enzalutamida con sustratos de CYP3A4 que tienen un índice terapéutico
estrecho. El uso de enzalutamida y cualquier otro sustrato de CYP3A4 se debe
realizar con precaución y monitoreo cercano. Riesgo D: considerar la modificación
de la terapia
Derivados de estrógenos: pueden aumentar la concentración sérica de

corticosteroides (sistémicos). Riesgo C: monitorizar la terapia

Fosamprenavir: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica
de Fosamprenavir. Fosamprenavir puede aumentar la concentración sérica de
dexametasona (sistémica). Riesgo C: monitorizar la terapia
Fosaprepitante: puede aumentar la concentración sérica de corticosteroides

(sistémicos). El aprepitante activo del metabolito es probablemente responsable
de este efecto. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Fosnetupitant: puede aumentar la concentración sérica de dexametasona

(sistémica). Manejo: reduzca las dosis de dexametasona a 12 mg el día 1 y, si es
necesario, en función del potencial emético del régimen, 8 mg diarios en los días
2 a 4 de quimioterapia cuando se administra con fosnetupitant. Riesgo D:
Fosfenitoína: puede disminuir la concentración sérica de dexametasona (sistémica). La

dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de
fosfenitoína. La dexametasona (sistémica) puede aumentar la concentración
sérica de fosfenitoína. Manejo: Considere los aumentos de dosis de
dexametasona cuando se combina con fosfenitoína y vigile de cerca para reducir
la eficacia de los esteroides. Supervise de cerca los niveles de fenitoína, ya que
se han informado niveles de fenitoína incrementados y disminuidos. Riesgo D:
Ácido fusídico (sistémico): puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de

CYP3A4 (alto riesgo con inhibidores). Riesgo X: evitar la combinación
Hialuronidasa: los corticosteroides pueden disminuir el efecto terapéutico de la

hialuronidasa. Manejo: Los pacientes que reciben corticosteroides
(particularmente en dosis más grandes) pueden no experimentar la respuesta
clínica deseada a las dosis estándar de hialuronidasa. Pueden requerirse dosis
mayores de hialuronidasa. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Idelalisib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Imatinib: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

imatinib. Manejo: Evite el uso concurrente de imatinib con dexametasona cuando
sea posible. Si se debe usar una combinación de este tipo, aumente la dosis de
imatinib en al menos un 50% y vigile de cerca la respuesta clínica. Riesgo D:
Indacaterol: puede aumentar el efecto hipocalémico de los corticosteroides

(sistémicos). Riesgo C: monitorizar la terapia
Indio 111 Capromab Pendetide: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el

efecto diagnóstico del Indio 111 Capromab Pendetide. Riesgo X: evitar la
combinación
Isoniacida: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir la concentración sérica
de isoniazida. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ivosidenib: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Ixabepilona: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Ixabepilona. Gestión: Evite esta combinación siempre que sea posible. Si se debe
usar esta combinación, se debe considerar un aumento gradual de la dosis de
ixabepilone de 40 mg / m 2 a 60 mg / m 2 (administrada como una infusión de 4
horas), según se tolere. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Lapatinib: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

lapatinib. Manejo: Si no se puede evitar la superposición de la terapia, considere
la posibilidad de valorar lapatinib gradualmente desde 1,250 mg / día hasta 4,500
mg / día (cáncer de mama metastásico HER2 positivo) o 1,500 mg / día hasta
5,500 mg / día (receptor de hormonas / cáncer de mama HER2 positivo) ) como
se tolere. Riesgo X: evitar la combinación

leflunomida. Específicamente, puede aumentar el riesgo de toxicidad
hematológica como pancitopenia, agranulocitosis y / o trombocitopenia. Manejo:
Lenalidomida: la dexametasona (sistémica) puede aumentar el efecto trombogénico de

la lenalidomida. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Diuréticos de asa: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto

hipocalémico de los diuréticos de asa. Riesgo C: monitorizar la terapia
Macimorelina: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el efecto diagnóstico

de la macimorelina. Riesgo X: evitar la combinación
Mifamurtida: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el efecto terapéutico de

la mifamurtida. Riesgo X: evitar la combinación
MiFEPRIStone: Puede disminuir el efecto terapéutico de los corticosteroides

(sistémicos). MiFEPRIStone puede aumentar la concentración sérica de
corticosteroides (sistémicos). Manejo: Evite la mifepristona en pacientes que
requieren tratamiento a largo plazo con corticosteroides para enfermedades o
afecciones graves (por ejemplo, para la inmunosupresión después del
trasplante). Los efectos de los corticosteroides pueden reducirse con el
tratamiento con mifepristona. Riesgo X: evitar la combinación
Mitotano: puede disminuir la concentración sérica de corticosteroides

(sistémicos). Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Mitotane: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto
riesgo con inductores). Manejo: Las dosis de los sustratos de CYP3A4 pueden
necesitar un ajuste sustancial cuando se usan en pacientes que están siendo
tratados con mitotano. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Nalmefeno: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Nalmefeno. Riesgo C: monitorizar la terapia

Netupitant: puede aumentar la concentración sérica de dexametasona

(sistémica). Manejo: reduzca las dosis de dexametasona a 12 mg el día 1 y, si es
necesario, en función del potencial emético del régimen, 8 mg diarios en los días
2 a 4 de quimioterapia cuando se administra con netupitant. Riesgo D: considerar
Agentes bloqueadores neuromusculares (no despolarizantes): pueden aumentar el

efecto neuromuscular adverso de los corticosteroides (sistémicos). Puede
producirse un aumento de la debilidad muscular, posiblemente progresando a
polineuropatías y miopatías. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Nicorandil: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto adverso / tóxico

de Nicorandil. La perforación gastrointestinal ha sido reportada en asociación con
esta combinación. Riesgo C: monitorizar la terapia
NiMODipine: CYP3A4 Inducers (Débil) puede disminuir la concentración sérica de

NiMODipine. Riesgo C: monitorizar la terapia

Agentes antiinflamatorios no esteroideos (COX-2 Selective): los corticosteroides

(sistémicos) pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes
antiinflamatorios no esteroides (COX-2 Selective). Riesgo C: monitorizar la terapia
Agentes antiinflamatorios no esteroideos (no selectivos): los corticosteroides

(sistémicos) pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes
antiinflamatorios no esteroides (no selectivos). Riesgo C: monitorizar la terapia

Palbociclib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

Inhibidores de la glucoproteína P / ABCB1: puede aumentar la concentración sérica de

los sustratos de la glicoproteína P / ABCB1. Los inhibidores de la glicoproteína P
también pueden mejorar la distribución de los sustratos de la glicoproteína p a
células / tejidos / órganos específicos donde la glicoproteína p está presente en
grandes cantidades (p. Ej., Cerebro, linfocitos T, testículos, etc.). Riesgo C:
Fenitoína: puede disminuir la concentración sérica de dexametasona (sistémica). La

dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de
fenitoína. La dexametasona (sistémica) puede aumentar la concentración sérica
de fenitoína. Manejo: Tenga en cuenta los aumentos de dosis de dexametasona
cuando se combina con fenitoína y vigile de cerca para reducir la eficacia de los
esteroides. Monitoree de cerca los niveles de fenitoína cuando se combina con
dexametasona, ya que se ha informado un aumento o disminución de los niveles
de fenitoína. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia



Quinolonas: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto adverso /

tóxico de las quinolonas. Específicamente, el riesgo de tendinitis y ruptura del
tendón puede aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ranolazina: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de glicoproteína

P / ABCB1. Riesgo C: monitorizar la terapia
Rilpivirina: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Rilpivirina. Riesgo X: evitar la combinación
Ritodrine: los corticosteroides pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de

Ritodrine. Riesgo C: monitorizar la terapia

Salicilatos: Puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los corticosteroides

(sistémicos). Estos incluyen específicamente la ulceración gastrointestinal y el
sangrado. Los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir la concentración
sérica de salicilatos. La retirada de los corticosteroides puede producir toxicidad
por salicilato. Riesgo C: monitorizar la terapia
Sargramostim: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto terapéutico
de Sargramostim. Específicamente, los corticosteroides pueden aumentar los
efectos mieloproliferativos de sargramostim. Riesgo C: monitorizar la terapia


Simeprevir: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Simeprevir. Riesgo X: evitar la combinación


Estiripentol: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inhibidores). Manejo: Se debe evitar el uso de stiripentol con sustratos
de CYP3A4 que se considera que tienen un índice terapéutico estrecho debido al
mayor riesgo de efectos adversos y toxicidad. Cualquier sustrato CYP3A4
utilizado con stiripentol requiere una vigilancia más estrecha. Riesgo D:
SUNItinib: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

SUNItinib. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Tacrolimus (sistémico): los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir la

concentración sérica de Tacrolimus (sistémico). Por el contrario, cuando se
suspende la terapia con corticosteroides, las concentraciones de tacrolimus
pueden aumentar. Riesgo C: monitorizar la terapia

Telaprevir: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir la concentración sérica

de Telaprevir. Telaprevir puede aumentar la concentración sérica de
corticosteroides (sistémicos). Manejo: No se recomienda el uso concomitante de
telaprevir y corticosteroides sistémicos. Cuando sea posible, considere
alternativas. Si se usan juntos, tome precauciones adicionales y vigile de cerca
los efectos corticosteroides excesivos y la disminución de los efectos de
telaprevir. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Temsirolimus: la dexametasona (sistémica) puede disminuir las concentraciones
séricas del (de los) metabolito (s) activo (s) de Temsirolimus. Riesgo C:

Talidomida: la dexametasona (sistémica) puede aumentar el efecto adverso

dermatológico de la talidomida. La dexametasona (sistémica) puede aumentar el
efecto trombogénico de la talidomida. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Tiazida y diuréticos similares a la tiazida: los corticosteroides (sistémicos) pueden

aumentar el efecto hipocalémico de la tiazida y los diuréticos similares a la
tiazida. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tisagenlecleucel: los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el efecto

terapéutico de Tisagenlecleucel. Manejo: Evite el uso de corticosteroides como
premedicación o en cualquier momento durante el tratamiento con
tisagenlecleucel, excepto en el caso de una emergencia potencialmente mortal
(como el síndrome de liberación de citoquinas resistentes). Riesgo D: considerar



Triazolam: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

Triazolam. Riesgo C: monitorizar la terapia
Agentes del trastorno del ciclo de la urea: los corticosteroides (sistémicos) pueden
disminuir el efecto terapéutico de los agentes del trastorno del ciclo de la
urea. Más específicamente, los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el
catabolismo de las proteínas y las concentraciones de amoníaco en el plasma, lo
que aumenta las dosis de los Agentes del Trastorno del Ciclo de la Urea
necesarios para mantener estas concentraciones en el rango objetivo. Riesgo C:

Vacunas (Live): los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto adverso /

tóxico de las vacunas (Live). Los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir el
efecto terapéutico de las vacunas (Live). Manejo: Las dosis equivalentes a menos
de 2 mg / kg o 20 mg por día de prednisona administrada durante menos de 2
semanas no se consideran lo suficientemente inmunosupresoras para crear
inquietudes sobre la seguridad de la vacuna. Deben evitarse dosis más altas y
duraciones más largas. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Voriconazol: la dexametasona (sistémica) puede disminuir la concentración sérica de

voriconazol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Warfarina: los corticosteroides (sistémicos) pueden aumentar el efecto anticoagulante

de la warfarina. Riesgo C: monitorizar la terapia

C ( mostrar tabla )

Se han observado eventos adversos con corticosteroides en estudios de reproducción
animal. La dexametasona atraviesa la placenta (Brownfoot 2013); y se metaboliza
parcialmente por enzimas placentarias a un metabolito inactivo (Murphy
2007). Algunos estudios han demostrado una asociación entre el uso de
corticosteroides sistémicos en el primer trimestre y las fisuras orales o la disminución
del peso al nacer; sin embargo, la información es conflictiva y puede estar influenciada
por la dosis / indicación materna de uso (Lunghi 2010; Park-Wyllie 2000; Pradat
2003). El hipoadrenalismo puede ocurrir en los recién nacidos después del uso
materno de corticosteroides durante el embarazo; monitor.
Debido a que la administración de corticosteroides prenatales puede reducir la

incidencia de hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mortalidad
neonatal y síndrome de dificultad respiratoria, la inyección a menudo se usa para la
maduración prenatal del pulmón fetal en pacientes con rotura prematura de
membranas o parto prematuro que están en riesgo de prematuro Entrega (la mayoría
de los datos están disponibles para betametasona). Se recomienda un solo ciclo de
corticosteroides para las mujeres entre 24 y 34 semanas de gestación que corren el
riesgo de dar a luz dentro de los 7 días, incluidas aquellas con ruptura de membranas
o gestaciones múltiples. Se puede considerar un solo ciclo de corticosteroides para las
mujeres a partir de las 23 semanas de gestación, que están en riesgo de dar a luz
dentro de los 7 días, en consulta con la familia. Adicionalmente, se puede administrar
un solo ciclo de corticosteroides a mujeres entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas
que corren riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días y que no hayan recibido
corticosteroides anteriormente; actualmente no se recomienda el uso de tocolíticos
concomitantes y no se ha evaluado la administración de corticosteroides prematuros
tardíos en mujeres con infección intrauterina, gestaciones múltiples, diabetes
pregestacional o mujeres que dieron a luz previamente por cesárea a término. No se
recomiendan múltiples cursos de repetición. Sin embargo, en mujeres con embarazos
de menos de 34 semanas de gestación con riesgo de parto dentro de los 7 días y que
tuvieron un curso de corticosteroides prenatales> 14 días antes, se puede considerar
un solo curso de repetición; El uso de un curso repetido en mujeres con ruptura
prematura de membranas es controvertido (ACOG 171 2016; ACOG 713 2017;
Cuando se necesitan corticosteroides sistémicos durante el embarazo, generalmente

se recomienda usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible,
evitando las dosis altas durante el primer trimestre (Leachman 2006; Lunghi 2010;
Makol 2011; Østensen 2009). La dexametasona no debe usarse para tratar la
insuficiencia suprarrenal primaria en mujeres embarazadas (Bornstein 2016).

Los corticosteroides están presentes en la leche materna; No se ha localizado
información específica de dexametasona.
El fabricante señala que cuando se usa de forma sistémica, el uso materno de

corticosteroides puede causar eventos adversos en un lactante (por ejemplo, la
supresión del crecimiento, interfiere con la producción de corticosteroides
endógenos). Debido al potencial de reacciones adversas graves en el lactante, el
fabricante recomienda que se tome una decisión sobre si interrumpir la lactancia o
suspender el medicamento, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la
madre. Las dosis únicas de dexametasona se consideran compatibles con la lactancia
materna; no se dispone de información relacionada con el uso prolongado (OMS
2002). Si hay preocupación por la exposición al bebé,
Puede tomarse con las comidas para disminuir el malestar gastrointestinal. Puede
necesitar dieta con aumento de potasio, piridoxina, vitamina C, vitamina D, ácido
fólico, calcio y fósforo.
Hemoglobina, pérdida de sangre oculta, presión arterial, potasio sérico, glucosa,
densidad mineral ósea; PIO con uso sistémico> 6 semanas; peso y estatura en
niños; Supresión del eje HPA
Un corticosteroide de acción prolongada con un potencial mínimo de retención de
sodio. Disminuye la inflamación al suprimir la migración de neutrófilos, disminuir la
producción de mediadores inflamatorios y revertir el aumento de la permeabilidad
capilar; suprime la respuesta inmune normal El mecanismo de actividad antiemética de
la dexametasona es desconocido.
Inicio de acción: IV: Rápido.
Trombocitopenia inmune: Oral: Respuesta inicial: 2 a 14 días; Respuesta máxima:

4 a 28 días (Neunert 2011)
Duración: IV: Corto
Absorción: Oral: 61% a 86% (Czock 2005)
Metabolismo: Hepático.
Bebés con peso al nacer extremadamente bajo con BPD: 9.26 ± 3.34 horas
(rango: 5.85 a 16.1 horas) (Charles 1993)
Niños de 4 meses a 16 años: 4.34 ± 4.14 horas (rango: 2.33 a 9.54 horas)
(Richter 1983)
Adultos: Oral: 4 ± 0,9 horas (Czock 2005); IV: ~ 1 a 5 horas (Hochhaus 2001;
Miyabo 1981; Rohdewald 1987; Tóth 1999)
Tiempo para alcanzar el pico, suero: Oral: 1 a 2 horas (Czock 2005); IM: ~ 30 a 120
minutos (Egerman 1997; Hochhaus 2001); IV: 5 a 10 minutos (dexametasona
libre) (Miyabo 1981; Rohdewald 1987)
Excreción: orina (~ 10%) (Duggan 1975; Miyabo 1981)
Sucralfato: Información de drogas

(Para obtener información adicional, consulte "Sucralfato: información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Sucralfato: información sobre
 Carafate

 Sucralfato-1;
 Sulcrato;
 Suspension Sulcrate Plus
 Agente gastrointestinal, Misceláneo
Úlcera duodenal: Oral:
Úlcera duodenal activa: suspensión, tableta: Inicial: 1 g 4 veces al día durante 4 a 8

semanas
Terapia de mantenimiento: Tableta: 1 g dos veces al día.

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante. La sal de aluminio se
absorbe mínimamente; sin embargo, puede acumularse en insuficiencia renal; Usar
con precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica o en diálisis.

(Para obtener información adicional, consulte "Sucralfato: información sobre
Esofagitis (uso no indicado en la etiqueta): Oral: Datos limitados disponibles:

(Arguelles-Martin 1989)
Bebés ≥3 meses de edad y niños <6 años de edad: 500 mg 4 veces al día.
Niños ≥6 años de edad y adolescentes: 1,000 mg 4 veces al día.
Úlcera péptica, terapia complementaria (uso no indicado en la etiqueta): bebés,

niños y adolescentes (datos limitados disponibles): oral: 40 a 80 mg / kg / día
divididos cada 6 horas (máximo: 1,000 mg / dosis) (Kliegman 2016; Nelson 1996)

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante. La sal de aluminio se
absorbe mínimamente (<5%); sin embargo, puede acumularse en insuficiencia
renal; Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Consulte la dosis para adultos. Usar con precaución; Iniciar en el extremo bajo del
rango de dosificación.
Suspensión, Oral:
Carafate: 1 g / 10 ml (420 ml) [contiene fd & c red # 40, metilparabeno,

sorbitol; sabor a cereza]
Tableta, Oral:
Carafate: 1 g [puntuado; contiene fd & c azul # 1 lago de aluminio]
Genérico: 1 g

Administración
Administrar con el estómago vacío. Agite bien la suspensión antes de usar. No
administre antiácidos dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de
sucralfato.
Utilizar
Úlcera duodenal: tratamiento a corto plazo (≤8 semanas) de las úlceras duodenales
activas; Terapia de mantenimiento para las úlceras duodenales (solo comprimidos)

El sucralfato puede confundirse con salsalato.
Carafate puede confundirse con Cafergot
Cuestiones de administración:
Sólo para administración oral. Se ha notificado embolia cerebral o pulmonar fatal
después de la administración inadvertida de sucralfato por vía intravenosa.
Reacciones adversas
1% a 10%: Gastrointestinal: Estreñimiento (2%)
<1%, posterior a la comercialización y / o informes de casos: anafilaxia, dolor de

espalda, formación de bezoar, broncoespasmo, diarrea, mareos, somnolencia,
dispepsia, edema facial, flatulencia, malestar gástrico, dolor de cabeza,
hiperglucemia, reacción de hipersensibilidad, insomnio, edema laríngeo, Edema
bucal, náuseas, edema faríngeo, prurito, edema pulmonar, erupción cutánea,
vértigo, vómitos, xerostomía
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al sucralfato o cualquier componente de la formulación.
• Diabetes: se ha informado hiperglucemia con suspensión de sucralfato en

pacientes con diabetes; controlar de cerca la glucemia; Puede ser necesario
un ajuste del tratamiento antidiabético.
• Ulceración duodenal: debido a que el sucralfato actúa localmente en la úlcera,

no se debe esperar que la terapia exitosa con sucralfato altere la frecuencia
de recurrencia posterior al tratamiento o la gravedad de la ulceración
duodenal.
• Insuficiencia renal: usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal

crónica; El sucralfato es un complejo de aluminio, pequeñas cantidades de
aluminio se absorben después de la administración oral. La excreción de
aluminio puede disminuir en pacientes con insuficiencia renal crónica o en
diálisis, lo que aumenta el riesgo de acumulación y toxicidad de aluminio (p.
Ej., Osteodistrofia de aluminio, osteomalacia y encefalopatía).

• Tabletas: utilizar con precaución en pacientes con afecciones que pueden

dificultar la deglución (p. Ej., Intubación reciente o prolongada, traqueotomía,
disfagia, antecedentes de aspiración) u otras afecciones que pueden alterar
los reflejos de gag / tos, o disminuir la coordinación o motilidad
orofaríngea; Se ha reportado aspiración con complicaciones respiratorias
acompañantes.
• Administración: administrar el sucralfato solo por vía oral; Se han informado

complicaciones fatales, como embolias cerebrales y pulmonares, con la
administración intravenosa inadvertida de sucralfato.

Ninguno conocido.

medicamentos ).
Bictegravir: El sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

Bictegravir. Manejo: administrar bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida
en condiciones de ayuno al menos 2 horas antes del sucralfato. Riesgo D:
Ácido cólico: el sucralfato puede disminuir la absorción del ácido cólico. Riesgo D:
Digoxina: el sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

Digoxina. Específicamente, el sucralfato puede disminuir la absorción de
digoxina. Manejo: administrar digoxina al menos 2 horas antes o al menos 6
horas después del sucralfato. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Dolutegravir: El sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

Dolutegravir. Administración: administrar dolutegravir al menos 2 horas antes o 6
horas después del sucralfato. Administre el producto combinado de dolutegravir /
rilpivirina al menos 4 horas antes o 6 horas después del sucralfato. Riesgo D:
Eltrombopag: El sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

Eltrombopag. Manejo: administrar eltrombopag al menos 2 horas antes o 4 horas
después de la administración oral de sucralfato. Riesgo D: considerar la
Furosemida: el sucralfato puede disminuir la concentración sérica de furosemida. El

sucralfato puede perjudicar la absorción de furosemida. Tratamiento: Evitar la
administración oral concomitante de furosemida y sucralfato. Administración
separada por al menos 2 horas. No se aplica a la furosemida administrada por vía
parenteral. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Ketoconazol (sistémico): el sucralfato puede disminuir la concentración sérica de
ketoconazol (sistémico). Riesgo C: monitorizar la terapia
Levothyroxine: El sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

Levothyroxine. Riesgo C: monitorizar la terapia
Multivitaminas / fluoruro (con ADE): puede aumentar la concentración sérica de

sucralfato. Específicamente, la absorción de aluminio puede incrementarse. El
sucralfato puede disminuir la concentración sérica de multivitaminas / fluoruro
(con ADE). Más específicamente, el sucralfato puede perjudicar la absorción de
fluoruro. Manejo: Evite la administración de productos que contienen aluminio,
como el sucralfato, dentro de al menos 1-2 horas después de la administración de
fluoruro. En pacientes con disfunción renal grave, considere evitar esta
combinación por completo. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Multivitaminas / Minerales (con ADEK, Folato, Hierro): Puede aumentar la

concentración sérica de Sucralfato. Específicamente, la absorción de aluminio del
sucralfato puede aumentar, lo que lleva a un aumento en la concentración sérica
de aluminio. Riesgo X: evitar la combinación
Suplementos de fosfato: el sucralfato puede disminuir la absorción de los suplementos

de fosfato. Manejo: Esto se aplica solo a la administración oral de fosfato. La
administración de suplementos orales de fosfato al menos 1 hora antes o 2 horas
después de la administración de sucralfato puede reducir la importancia de la
interacción. Excepciones: glicerofosfato de sodio pentahidratado. Riesgo D:
QuiNIDine: El sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

QuiNIDine. Específicamente, el sucralfato puede disminuir la absorción de
quinidina. Manejo: administrar quinidina al menos 2 horas antes o al menos 6
horas después del sucralfato. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Quinolonas: el sucralfato puede disminuir la concentración sérica de

quinolonas. Manejo: Administrar quinolonas orales al menos 2 horas antes o 6
horas después de la dosis de sucralfato. Una mayor separación de las dosis
puede disminuir aún más el riesgo de una interacción
significativa. Excepciones: LevoFLOXacin (inhalación oral). Riesgo D: considerar
Sulpiride: El sucralfato puede disminuir la concentración sérica de Sulpiride. Manejo:

Administración separada de sucralfato y sulpirida por al menos 2 horas para
minimizar el impacto del sucralfato en la absorción de sulpirida. Riesgo D:
Tetraciclinas: el sucralfato puede disminuir la absorción de

tetraciclinas. Administración: Administrar el derivado de tetraciclina al menos 2
horas antes del sucralfato para minimizar el impacto de esta
interacción. Excepciones: Eravacycline. Riesgo D: considerar la modificación de
la terapia
Análogos de vitamina D: Puede aumentar la concentración sérica de

sucralfato. Específicamente, la absorción de aluminio del sucralfato puede
aumentar, lo que lleva a un aumento en la concentración sérica de
aluminio. Riesgo X: evitar la combinación
Antagonistas de la vitamina K (p. Ej., Warfarina): el sucralfato puede disminuir el efecto

anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K. El sucralfato puede disminuir
la concentración sérica de los antagonistas de la vitamina K. Específicamente, el
sucralfato puede disminuir la absorción de los antagonistas de la vitamina
K. Manejo: Administrar antagonistas de la vitamina K al menos 2 horas antes o al
menos 6 horas después del sucralfato. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia

El sucralfato solo se absorbe mínimamente después de la administración oral. Según
los datos disponibles, el sucralfato no parece aumentar el riesgo de eventos fetales
adversos cuando se usa durante el primer trimestre. El sucralfato se puede usar para
el tratamiento de la úlcera duodenal o el reflujo en el embarazo (Cappell 2003; Dağlı
2017; Richter 2007).

No se sabe si el sucralfato está presente en la leche materna.
El sucralfato solo se absorbe mínimamente después de la administración oral. Aunque

el fabricante recomienda que se tome precaución al administrar el sucralfato a las
mujeres que amamantan, el uso se considera aceptable (Dağlı 2017; Richter
2007).
Tomar con agua con el estómago vacío.
Niveles de glucosa en sangre (en pacientes diabéticos que reciben suspensión oral).
Forma un complejo mediante la unión con proteínas cargadas positivamente en los
exudados, formando una sustancia viscosa similar a una pasta. Esto forma
selectivamente un revestimiento protector que actúa localmente para proteger el
revestimiento gástrico contra el ácido péptico, la pepsina y las sales biliares.
Inicio de la acción: formación de pasta y adherencia de la úlcera: 1 a 2
horas; Capacidad de neutralización de ácido: ~ 14 a 16 mEq / 1 g de dosis de
sucralfato
Absorción: mínima del tracto gastrointestinal
Distribución: Actúa localmente en sitios de úlceras; Sin unir en el tracto gastrointestinal

al aluminio y octasulfato de sacarosa
Metabolismo: Ninguno
Excreción: principalmente orina (pequeñas cantidades de disacárido sulfatado)
Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol): Información de la

droga
(Para obtener información adicional, consulte "Trimetoprim-sulfametoxazol
(cotrimoxazol): información de medicamentos para el paciente" y consulte
"Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol): información de medicamentos
pediátricos" )
Para las abreviaturas y los símbolos que se pueden usar en Lexicomp ( ver tabla )
 Bactrim;
 Bactrim DS;
 Sulfatrim pediátrica

 Protrin DF;
 Inyección de Septra;
 Trisulfa;
 Trisulfa DS;
 Trisulfa s
 Antibiótico, misceláneo;
 Antibiótico, Sulfonamida Derivada
Nota: Las recomendaciones de dosificación basadas en el peso se basan en el
componente de trimetoprima (TMP). Cada tableta de doble concentración contiene
TMP 160 mg y sulfametoxazol (SMX) 800 mg. Cada tableta de una sola concentración
contiene TMP 80 mg y SMX 400 mg. La solución IV no diluida contiene 16 mg de TMP
por ml y 80 mg de ml por ml. Las soluciones intravenosas deben diluirse en D5W antes
de su uso. Las soluciones IV diluidas tienen una estabilidad limitada y pueden
precipitar de forma impredecible; Consulte una referencia detallada de compatibilidad
IV.
Pautas generales de dosificación:
Oral: 1 a 2 tabletas de doble potencia cada 12 a 24 horas. Nota: Las

concentraciones séricas de creatinina y potasio deben controlarse en
pacientes ambulatorios que reciben tratamiento con dosis altas (> 5 mg
[componente de TMP] / kg / día) (Gentry 2013).
IV: 8 a 20 mg (componente TMP) / kg / día dividido cada 6 a 12 horas
Infecciones de heridas por mordedura, profilaxis o tratamiento (animal y

humano) (agente alternativo) (uso no indicado en la etiqueta): Oral: una
tableta de doble concentración dos veces al día; en combinación con un agente
apropiado para la cobertura anaeróbica. La duración del tratamiento para la
profilaxis es de 3 a 5 días; La duración del tratamiento para la infección
establecida varía según los factores específicos del paciente (Harper 2017; IDSA
[Stevens 2014]).
Absceso cerebral, empiema y absceso epidural (agente alternativo para MRSA)

(uso no indicado en la etiqueta): IV: 5 mg (componente de TMP) / kg
/ dosis cada 8 a 12 horas (IDSA [Liu 2011])
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exacerbaciones agudas; sin

complicaciones (agente alternativo para la terapia ambulatoria): Oral: una
tableta de doble concentración cada 12 horas durante 5 a 7 días (Bartlett 2017;
GOLD 2017; Snow 2001)
Infección del pie diabético, leve (SARM) (uso no indicado en la etiqueta): Oral:
dos tabletas de doble concentración dos veces al día, generalmente durante 1 a 2
semanas (IDSA [Lipsky 2012]; Lipsky 2004). Nota: Cuando se usa como terapia
empírica, debe usarse en combinación con otros agentes apropiados. Algunos
expertos también usan este agente para infecciones moderadas seleccionadas
(Lipsky 2012).
Diarrea infecciosa
Ciclosporiasis (uso fuera de etiqueta):
Inmunodeprimidos (SIDA - asociados): Limitado datos disponibles: orales:

Una tableta de doble potencia dos veces al día durante 14 días, seguido
de la profilaxis secundaria con una tableta de doble potencia 3 veces
por semana (Pape 1994; Weller 2017).
Inmunocompetente: Oral: una tableta de doble potencia dos veces al día

durante 7 a 10 días (CDC 2013; Hoge 1995)
Cistoosporiasis (isosporiasis) (uso no indicado en la etiqueta):
Inmunocomprometidos (asociados con el SIDA): Oral, IV: 160 mg

(componente de TMP) dos veces al día durante 7 a 10 días; Si los
síntomas empeoran o persisten, puede aumentar la dosis a 160 mg
(componente de TMP) 4 veces al día y / o prolongar la duración de 21 a
28 días. En pacientes con CD4 <200 células / mm 3 , siga el tratamiento
con profilaxis secundaria de una tableta de doble concentración por vía
oral 3 veces por semana (HHS [OI adulto 2017]).
Inmunocompetente (generalmente autolimitado; tratamiento no siempre

indicado): Oral: una tableta de doble concentración dos veces al día
durante 7 a 10 días (CDC 2013)
Shigelosis (resistencia generalizada [agente alternativo si se documenta la

susceptibilidad]): Oral: una tableta de doble concentración dos veces al día
durante 5 a 7 días (Agha 2017)
Granuloma inguinal (donovanosis) (agente alternativo) (uso no indicado en la

etiqueta): Oral: una tableta de doble concentración cada 12 horas durante al
menos 3 semanas y hasta que las lesiones hayan cicatrizado (CDC [Workowski
2015]). Nota: Si los síntomas no mejoran dentro de los primeros días de
tratamiento, se puede agregar otro agente (p. Ej., Aminoglucósido) (CDC
[Workowski 2015]).
Infección por melioidosis ( Burkholderia pseudomallei ) (uso no indicado en la

etiqueta):
Tratamiento intensivo inicial (como un posible complemento del tratamiento

primario [ceftazidima o carbapenem] en la enfermedad focal del SNC,
próstata, hueso u otra infección profunda) (Cheng 2009; Lipsitz 2012): Oral,
IV:
40 a 60 kg: 240 mg (componente TMP) dos veces al día
> 60 kg: 320 mg (componente TMP) dos veces al día
Terapia de erradicación (comienza después de completar la terapia intensiva

inicial) (Cheng 2009; Lipsitz 2012): Oral:
40 a 60 kg: 240 mg (componente TMP) dos veces al día
> 60 kg: 320 mg (componente TMP) dos veces al día
Meningitis bacteriana (agente alternativo para MRSA, L. monocytogenes , E.

coli y otras Enterobacteriaceae) (uso no indicado en la etiqueta): IV: 5 mg
(componente de TMP) / kg / dosis cada 6 a 12 horas (IDSA [Tunkel 2004 ]; IDSA
[Tunkel 2017])
Dosificación alternativa para la meningitis por SARM: 5 mg (componente de TMP)

/ kg / dosis cada 8 a 12 horas (IDSA [Liu 2011])
Nocardiosis (uso no indicado en la etiqueta): Datos limitados disponibles para guiar

el tratamiento. Debido a la preocupación por la resistencia, las pruebas de
susceptibilidad deben realizarse en aislamientos (CDC 2017).
Infecciones cutáneas (superficiales; ningún otro compromiso orgánico): Oral: 5 a

10 mg (componente de TMP) / kg / día en 2 dosis divididas (Spelman 2017)
Infección pulmonar (leve a moderada) (Spelman 2017):
Pacientes inmunocompetentes: Oral: 5 a 10 mg (componente de TMP) / kg /

día en 2 dosis divididas
Pacientes inmunocomprometidos: IV: 15 mg (componente de TMP) / kg / día

en 3 a 4 dosis divididas
Infección pulmonar (grave), infección del SNC, diseminada o en múltiples

sitios: IV: 15 mg (componente de TMP) / kg / día en 3 a 4 dosis divididas
(Spelman 2017). Nota: Cuando se usa como terapia empírica, debe usarse
en combinación con 1 a 2 agentes adicionales. Consulte a un especialista en
enfermedades infecciosas para recomendaciones de tratamientos
específicos.
Duración: se requiere tratamiento prolongado (rango: 3 meses a ≥1 año [terapia

parenteral / oral combinada]) (Spelman 2017)
Osteomielitis por MRSA (agente alternativo) (uso no indicado en la etiqueta): Oral,

IV: 4 mg (componente de TMP) / kg / dosis cada 12 horas con rifampicina (Lalani
2017)
Peritonitis bacteriana espontánea (prevención) (uso no indicado en la etiqueta):
Pacientes de alto riesgo (por ejemplo, pacientes hospitalizados con cirrosis clase
B o C de Child-Pugh y sangrado GI activo) : Oral: una tableta de doble
potencia dos veces al día (Runyon 2017)
Profilaxis de PBS secundaria a largo plazo : Oral: una tableta de doble potencia
una vez al día (Runyon 2017)
Neumonía por Pneumocystis :
Profilaxis, primaria y secundaria (dosis fuera de etiqueta):
VIH infectado: Oral: una tableta de doble concentración una vez al

día o una tableta de una sola dosis una vez al día (regímenes
preferidos) o una tableta de doble potencia 3 veces por semana
(régimen alternativo). Nota: en pacientes que también requieren
profilaxis para la toxoplasmosis, se debe usar una tableta de doble
concentración una vez al día (HHS [OI adulto 2017]).
Duración en pacientes infectados por el VIH que reciben TAR: continúe

hasta una carga viral indetectable y un recuento de CD4> 200 células /
mm 3 durante> 3 meses (HHS [OI adulto 2017]); algunos expertos
suspenden la profilaxis primaria en pacientes con recuentos de CD4
entre 100 y 200 células / mm 3 que reciben TAR y han tenido una carga
viral indetectable durante ≥3 a 6 meses (HHS [OI adult 2017]; COHERE
2010).
Huésped inmunocomprometido, VIH no infectado (por ejemplo, receptores

de trasplantes, trasplante de células madre hematopoyéticas
relacionadas con el cáncer [HSCT]) (dosis fuera de etiqueta): Oral: una
tableta de doble concentración una vez al día o una tableta de una sola
fuerza una vez al día (preferido regímenes); alternativamente, una
tableta de doble potencia 3 veces por semana (Fishman 2001; Montoya
2001; Tomblyn 2009)
Duración después del trasplante de órgano sólido (excepto el

pulmón): ≥6 a 12 meses y durante los períodos de aumento de la
inmunosupresión (por ejemplo, tratamiento para el rechazo agudo)
(Alexander 2017; Martin 2013)
Duración después del trasplante de pulmón: se debe considerar la

terapia de por vida (Martin 2013; Palmer 2017)
Duración del tratamiento relacionado con el cáncer (incluido el TCMH)

en pacientes con alto riesgo de infección por PCP: según la
opinión de un experto, continúe hasta que los factores de riesgo de
infección por PCP ya no estén presentes (Neumann 2013, Thomas
2017). Consulte otras bases de datos especializadas para obtener
información más detallada.
Tratamiento (dosis fuera de etiqueta) (HHS [OI adulto 2017]; ATS [Limper 2011];
Thomas 2017): Nota: la profilaxis secundaria debe iniciarse inmediatamente
después de completar el tratamiento.
Infección de moderada a grave: IV: 15 a 20 mg (componente de TMP) / kg /

día en 3 o 4 dosis divididas durante 21 días; Puede cambiar a terapia
oral después de una mejoría clínica. Nota: los pacientes con infección
moderada o grave (PaO 2 <70 mm Hg en aire ambiente o gradiente de
oxígeno alveolar-arterial ≥35 mm Hg) deben recibir glucocorticoides
adyuvantes.
Infección leve a moderada: Oral: 15 a 20 mg (componente de TMP) / kg / día

en 3 dosis divididas durante 21 días o dos tabletas de doble
concentración 3 veces al día.
Infección protésica de las articulaciones (uso no indicado en la

etiqueta): Tratamiento (después de la terapia intravenosa específica para
patógenos en pacientes sometidos a intercambio o desbridamiento de una etapa
con retención de prótesis): Oral:
Nota: La duración de la terapia varía desde un mínimo de 3 meses hasta

indefinidamente, dependiendo de los factores específicos del paciente
(Berbari 2018).
Estafilococos (resistentes a la meticilina) y enterobacterias: una tableta de doble

potencia dos veces al día. Durante los primeros 3 a 6 meses de terapia para
infecciones estafilocócicas, combinar con rifampicina (Berbari 2018; IDSA
[Osmon 2013]).
Fiebre Q ( C. burnetii ) (agente preferido para mujeres embarazadas ≤32 semanas

de gestación; agente alternativo para adultos no embarazadas) (uso no
indicado en la etiqueta):Oral: enfermedad aguda: una tableta de doble
concentración dos veces al día durante el embarazo, pero no más allá de las 32
semanas de gestación; Administrar con suplementos de ácido
fólico. Nota: discontinuar el tratamiento durante las últimas 8 semanas de
embarazo debido al riesgo de hiperbilirrubinemia (CDC [Anderson 2013]).
Artritis séptica (sin material protésico) debido a MRSA (agente alternativo

después de la terapia intravenosa inicial con un antibiótico apropiado) (uso
no indicado en la etiqueta):Oral: dos tabletas de doble concentración dos veces
al día o 4 mg (componente de TMP) / kg / dosis dos veces diario (máximo: 320
mg [componente de TMP] / dosis ) para completar el curso de tratamiento total
de 3 a 4 semanas (IV y oral) (Goldenberg 2017; IDSA [Liu 2011])
Infección de la piel / tejidos blandos, leve a moderada (tratamiento ambulatorio)
(uso no indicado en la etiqueta): Oral: uno o dos comprimidos de doble
concentración dos veces al día (IDSA [Liu 2011]; IDSA [Stevens 2014]; Miller
2015); tratar durante 5 a 14 días dependiendo de la gravedad y la respuesta
clínica (IDSA [Stevens 2014]; Spelman 2018). Nota: Para el tratamiento empírico
de la celulitis purulenta, es apropiada la monoterapia con sulfametoxazol y
trimetoprim. Para el tratamiento empírico de la celulitis no purulenta, las pautas
sugieren un agente adicional (p. Ej., Amoxicilina, cefalexina) para los
estreptococos betahemolíticos (IDSA [Liu 2011]; IDSA [Stevens 2014]). Sin
embargo, los datos limitados sugieren que el sulfametoxazol y la trimetoprima son
un agente alternativo eficaz para el tratamiento de la celulitis no purulenta (Bowen
2017; Miller 2015).
Infecciones por Stenotrophomonas maltophilia (neumonía adquirida en el

hospital [HAP], neumonía asociada al ventilador [VAP], bacteriemia u otros
sitios) (uso no indicado en la etiqueta): IV: 15 mg (componente de TMP) / kg /
día en 3 o 4 partes dosis Es posible que se necesiten datos adicionales para
definir con mayor detalle el papel del sulfametoxazol y la trimetoprima en esta
condición (Lewis 2017; Looney 2009)
Encefalitis por Toxoplasma gondii (asociada al SIDA) (uso no indicado en la

etiqueta):
Profilaxis primaria: Oral: una tableta de doble concentración una vez al día
(preferida) o una tableta de doble fuerza 3 veces por semana o una tableta
de una sola concentración una vez al día; la profilaxis primaria está indicada
para los pacientes positivos para T. gondii IgG con recuento de CD4 <100
células / mm 3 . Continuar con la profilaxis primaria después del inicio de la
terapia antirretroviral hasta que el recuento de CD4> 200 células /
mm 3 durante> 3 meses; algunos expertos descontinúan la profilaxis primaria
en pacientes con un recuento de CD4 entre 100 y 200 células / mm 3 que
reciben TAR y han tenido una carga viral indetectable durante ≥3 a
6 meses (HHS [OI adult 2017]).
Tratamiento (agente alternativo): Oral, IV: 10 mg (componente de TMP) / kg / día

en 2 dosis divididas durante al menos 6 semanas; la duración puede ser
necesaria si la enfermedad clínica o radiológica es extensa o la respuesta es
incompleta a las 6 semanas (HHS [OI adulto 2017]).
Profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico) (agente

alternativo): Oral: una tableta de doble concentración dos veces al día o ,
alternativamente, una tableta de doble fuerza una vez al día (la dosis más
baja puede estar asociada con un mayor riesgo de recaída). Continúe
después del inicio del tratamiento antirretroviral hasta que el recuento de
CD4> 200 células / mm 3 durante> 6 meses (HHS [OI adulto 2017]).
Infección del tracto urinario (dosis fuera de etiqueta):

Cistitis, aguda no complicada (uso empírico [evitar si se sabe que la prevalencia
de resistencia excede el 20% o si se usó para una ITU en los 3 meses
anteriores) o terapia dirigida [si se sabe que el aislado es susceptible]): Oral:
una tableta de doble potencia dos veces al día durante 3 días (IDSA [Gupta
2011])
Pielonefritis aguda no complicada (terapia dirigida ambulatoria [si se sabe que el

aislado es susceptible]): Oral: una tableta de doble concentración dos veces
al día durante 14 días (IDSA [Gupta 2011]); para las mujeres que tienen una
respuesta rápida al tratamiento, algunos expertos tratan durante 7 a 10 días
(Hooton 2017)

Etiquetado del fabricante: Oral, IV:
CrCl> 30 ml / minuto: No es necesario ajustar la dosis.
CrCl 15 a 30 ml / minuto: administrar el 50% de la dosis recomendada.
CrCl <15 ml / minuto: no se recomienda su uso y está contraindicado según

la etiqueta del fabricante en la enfermedad renal grave si no se puede
controlar la función renal.
Recomendaciones alternativas:
Golightly 2013:
Oral: Nota: Los siguientes ajustes de dosis se basan en una dosis de

mantenimiento habitual de 1 tableta de doble concentración cada
12 horas.
FG de 10 a 50 ml / minuto: una tableta de doble concentración una

vez, seguida de 1 tableta de una sola fuerza cada 12 horas.
TFG <10 ml / minuto: evitar el uso; si es necesario, 1 tableta de

doble concentración una vez, seguida de 1 tableta de fuerza
única cada 24 horas.
Hemodiálisis: una tableta de doble concentración una vez, seguida

de 1 tableta de una sola concentración cada 24 horas (dosis
después de la hemodiálisis en los días de diálisis)
IV: Nota: Los siguientes ajustes de dosis se basan en una dosis de

mantenimiento habitual de 4 a 5 mg (componente de TMP) / kg
cada 6 horas.
FG 10 a 50 ml / minuto: 4 a 5 mg (componente de TMP) / kg cada

12 horas
TFG <10 ml / minuto: evitar el uso; Si es necesario, 2,5 a 5 mg
(componente de TMP) / kg cada 24 horas.
Hemodiálisis: 2,5 a 5 mg (componente de TMP) / kg cada 24 horas

(dosis después de la hemodiálisis en los días de diálisis)
HHS (OI adulto 2017) Neumonía por neumocistis (PCP), tratamiento: Nota:
la función renal se puede estimar utilizando la fórmula de Cockcroft-
Gault para ajustar la dosis.
Oral: Nota: Los siguientes ajustes de dosis se basan en una dosis de

mantenimiento habitual de 2 comprimidos de doble concentración
cada 8 horas.
CrCl 10 a 30 ml / minuto: dos tabletas de doble concentración cada

12 horas
CrCl <10 ml / minuto: una tableta de doble concentración cada 12

horas o 2 tabletas de doble potencia cada 24 horas
Hemodiálisis: dos comprimidos de doble concentración una vez al

día (dosis después de la hemodiálisis en los días de
diálisis); Considerar la monitorización terapéutica de fármacos
para optimizar la terapia.
IV: Nota: Los siguientes ajustes de dosis se basan en una dosis de

mantenimiento habitual de 5 mg (componente de TMP) / kg cada 8
horas.
CrCl 10 a 30 ml / minuto: 5 mg (componente de TMP) / kg cada 12

horas
CrCl <10 ml / minuto: 5 mg (componente de TMP) / kg cada 24

horas
Hemodiálisis: 5 mg (componente de TMP) / kg una vez al día

(dosis después de la hemodiálisis en los días de
diálisis); Considerar la monitorización terapéutica de fármacos
para optimizar la terapia.
Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT, por sus siglas en inglés) (Heintz
2009; Trotman 2005): el aclaramiento del fármaco depende en gran medida
del método de reemplazo renal, tipo de filtro y tasa de flujo. La dosificación
adecuada requiere una estrecha vigilancia de la respuesta farmacológica, los
signos de reacciones adversas debidas a la acumulación del fármaco, así
como las concentraciones del fármaco en relación con el canal objetivo (si
CVVH / CVVHD / CVVHDF: Oral, IV: 2.5 a 7.5 mg (componente de TMP) / kg
cada 12 horas. Nota: El régimen de dosificación depende de la indicación
clínica. Los pacientes críticamente enfermos con neumonía por P. jirovecii
que reciben CVVHDF pueden requerir hasta 10 mg (componente de TMP) /
kg cada 12 horas (Heintz 2009).

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante. Usar con
precaución; El uso está contraindicado en casos de daño hepático marcado.
(Para obtener información adicional, consulte "Trimetoprim-sulfametoxazol
(cotrimoxazol): información sobre medicamentos pediátricos" )
Nota: Las recomendaciones de dosificación basadas en el peso se basan en el

componente de trimetoprima (TMP). Cada tableta de doble concentración contiene
TMP 160 mg y sulfametoxazol (SMX) 800 mg. Cada tableta de una sola concentración
contiene TMP 80 mg y SMX 400 mg. La solución IV no diluida contiene 16 mg de TMP
por ml y 80 mg de ml por ml. Las soluciones intravenosas deben diluirse en D5W antes
de su uso. Las soluciones IV diluidas tienen una estabilidad limitada y pueden
precipitar de forma impredecible; Consulte una referencia detallada de compatibilidad
IV.
Pautas generales de dosificación: lactantes ≥2 meses de edad, niños y

adolescentes: oral, IV: 6 a 12 mg TMP / kg / día en dosis divididas cada 12
horas; dosis única máxima: 160 mg TMP / dosis ( Libro Rojo [AAP 2015])
Diarrea infecciosa
Ciclosporiasis (uso no indicado en la etiqueta): Datos limitados disponibles:

bebés ≥2 meses de edad, niños y adolescentes: pacientes
inmunocompetentes: oral: 8 a 10 mg TMP / kg / día en dosis divididas
dos veces al día durante 7 a 10 días; dosis única máxima: 160 mg de
TMP ( Libro Rojo [AAP 2015])
Cistoosporiasis (isosporiasis) (asociada al SIDA) (uso no indicado en la

etiqueta): Adolescentes: Consulte la dosis para adultos.
Shigelosis: bebés ≥2 meses de edad, niños y adolescentes: Nota: debido a

la resistencia generalizada informada, no se recomienda el tratamiento
empírico con sulfametoxazol y trimetoprim (CDC-NARMS 2010; OMS
2005).
Oral:
Etiquetado del fabricante: 8 mg TMP / kg / día en dosis divididas
cada 12 horas durante 5 días; dosis única máxima: 160 mg de
TMP
Recomendaciones alternativas (dosis fuera de etiqueta):

recomendaciones de IDSA para diarrea infecciosa: 10 mg de
TMP / kg / día en dosis divididas cada 12 horas durante 3 días
(para pacientes inmunocompetentes) o de 7 a 10 días (para
pacientes inmunocomprometidos); dosis única máxima: 160
mg de TMP (IDSA [Guerrant 2001])
IV: 8 a 10 mg TMP / kg / día en dosis divididas cada 6, 8 o 12 horas

durante 5 días
Otitis media, aguda: bebés ≥2 meses de edad, niños y adolescentes: Oral: 6 a

10 mg TMP / kg / día en dosis divididas cada 12 horas durante 10
días. Nota: debido a la resistencia de S. pneumoniae , no se debe usar en
pacientes que fallan en la terapia de primera línea con amoxicilina (AAP
[Lieberthal 2013]).
Neumonía por Pneumocystis (exposición al VIH / positivo) (dosis fuera de

etiqueta):
Profilaxis:
Bebés ≥4 semanas de edad y niños: Oral: 5 a 10 mg TMP / kg / día o

150 mg TMP / m 2 / día; la dosis se puede administrar como una
sola dosis diaria o en dosis divididas cada 12 horas, administradas
de 2 a 3 días por semana en días consecutivos o días
alternos; dosis diaria máxima: TMP 320 mg / día (HHS [OI
pediátrica 2016])
Adolescentes: Oral: 80 a 160 mg de TMP por día o , alternativamente,

160 mg de TMP 3 veces por semana (HHS [OI adulto 2017])
Tratamiento:
Bebés> 2 meses de edad y niños: Inicial: IV: 15 a 20 mg TMP / kg / día

en dosis divididas cada 6 horas durante 21 días; a medida que la
neumonitis aguda cede en pacientes con enfermedad leve a
moderada y sin problemas de malabsorción ni diarrea, puede
pasar a la terapia oral de la misma dosis diaria (15 a 20 mg / kg /
día TMP) administrada en dosis divididas 3 o 4 veces al día (HHS [
OI pediátrica 2016])
Adolescentes (HHS [OI adulto 2017]):

De leve a moderada: Oral: de 15 a 20 mg TMP / kg / día en 3 dosis
divididas durante 21 días o , alternativamente, 320 mg de
TMP 3 veces al día durante 21 días
Moderado a severo: Inicial: IV: 15 a 20 mg TMP / kg / día en 3 a 4

dosis divididas durante 21 días; Puede cambiar a oral
después de una mejoría clínica.
Fiebre Q ( C. burnetii ); infección leve (fracaso terapéutico de la doxiciclina)

(uso no indicado en la etiqueta): Oral: enfermedad aguda: datos limitados
disponibles; dosis básica en función de la gravedad de la enfermedad: niños
<8 años de edad: 8 a 10 mg de TMP / kg / día en dosis divididas dos veces
al día durante 14 días; se ha sugerido un rango de dosis más amplio de 4 a
20 mg de TMP / kg / día dividido dos veces al día para tratar los diferentes
grados de gravedad; sin embargo, faltan experiencias de eficacia pediátrica
informadas (p. ej., series de casos); vigilar estrechamente a los pacientes
que reciben dosis en el extremo superior e inferior del rango para determinar
la eficacia y los posibles efectos adversos (Bradley 2017; CDC [Anderson
2013])
Infección de la piel / partes blandas, leve a moderada (debido a MRSA) (uso

no indicado en la etiqueta): bebés ≥2 meses de edad, niños y adolescentes:
oral: 8 a 12 mg de TMP / kg / día en dosis divididas cada 12 horas (IDSA [Liu
2011]; alternativamente, se ha informado el uso de 20 mg de TMP / kg / día
en dosis divididas cada 6 horas (Long 2012). Nota: Si también se sospecha
la presencia de Streptococcus spp beta-hemolítico , un antibiótico beta-
lactama debe agregarse al régimen (IDSA [Liu 2011]).
Toxoplasmosis (exposición / infección por VIH) (uso no indicado en la

etiqueta):
Profilaxis primaria:
Bebés ≥ 2 meses de edad y los niños: Oral: 150 mg TMP / m 2 / día; la

dosis se puede administrar como una dosis diaria única (preferida)
o en dosis divididas cada 12 horas; alternativamente, se puede
administrar 3 veces por semana durante 3 días consecutivos o
alternos (HHS [OI pediátrica 2016])
Adolescentes: Oral: 160 mg de TMP por día (preferido) o 160 mg de

TMP 3 veces por semana o 80 mg de TMP por día (HHS [OI adulto
2017])
Tratamiento, encefalitis (agente alternativo): Adolescentes: Oral, IV: 10 mg /

kg / día TMP en 2 dosis divididas durante al menos 6 semanas; en
algunos pacientes puede requerirse una mayor duración; después del
tratamiento, todos los pacientes deben recibir diariamente una terapia
de mantenimiento crónico (HHS [OI adult 2017])
Profilaxis secundaria (terapia supresora crónica) (agente
alternativo): Nota: Use solo cuando la pirimetamina no está disponible o
no se tolera.
Lactantes y niños: Oral: 150 mg TMP / m 2 / día una vez al día (HHS [OI
pediátrica 2016])
Adolescentes: terapia de mantenimiento; Tratamiento de

posencefalitis: Oral: 160 mg de TMP una o dos veces al día; puede
interrumpirse cuando el recuento de CD4 es asintomático> 200
células / mm 3 durante> 6 meses en respuesta al tratamiento
antirretroviral. Nota: una dosis diaria puede estar asociada con un
mayor riesgo de recaída; si se usa, una transición gradual (p. ej.,
seguir un tratamiento agudo con 4 a 6 semanas de 160 mg de
TMP dos veces al día antes de reducir la dosis una vez al día)
puede ser beneficiosa (HHS [OI adulto 2017]).
Infección del tracto urinario (dosis fuera de etiqueta):
Tratamiento:
Oral:
Bebés y niños de 2 a 24 meses: 6 a 12 mg TMP / kg / día en dosis

divididas cada 12 horas durante 7 a 14 días (AAP 2011)
Niños> 24 meses de edad y adolescentes: 8 mg TMP / kg / día en

dosis divididas cada 12 horas durante 3 días; en algunos
pacientes puede requerirse una mayor duración; dosis única
máxima: 160 mg de TMP
IV: bebés ≥2 meses de edad, niños y adolescentes: 8 a 10 mg TMP / kg

/ día en dosis divididas cada 6, 8 o 12 horas durante hasta 14 días
con infecciones graves
Profilaxis: bebés ≥2 meses de edad, niños y adolescentes: Oral: 2 mg TMP /

kg / dosis una vez al día (Mattoo 2007; Red Book [AAP 2012])

Etiquetado del fabricante: bebés ≥2 meses, niños y adolescentes: oral, IV:
CrCl> 30 ml / minuto: No se requiere ajuste.
CrCl 15 a 30 ml / minuto: administrar el 50% de la dosis recomendada.
CrCl <15 ml / minuto: No se recomienda su uso.
Recomendaciones alternativas:
Niños y adolescentes (Veltri 2004): Nota: Las recomendaciones de dosis
ajustadas de manera renal se basan en dosis de 3 a 5 mg / kg
/ dosis cada 12 horas. IV, Oral:
CrCl 10 a 50 ml / minuto / 1.73 m 2 : 3 a 5 mg TMP / kg / dosis cada 18

horas
CrCl <10 ml / minuto / 1.73 m 2 : 3 a 5 mg TMP / kg / dosis cada 24

horas
Hemodiálisis: 3 a 5 mg TMP / kg / dosis cada 24 horas; administrar 2,5

mg de TMP / kg / dosis después de cada sesión de diálisis
CRRT (CAVH / CVVH / CAVHD / CVVHD):
Flujo de diálisis combinado + tasa de ultrafiltración <1,500 mL /

m 2 / hora: 3 a 5 mg TMP / kg / dosis cada 18 horas
Flujo de diálisis combinado + tasa de ultrafiltración ≥ 1,500 mL /

m 2 / hora: 4 a 5 mg TMP / kg / dosis cada 18 horas
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP):
Tratamiento (Veltri 2004):
Niños: Nota: Las recomendaciones de dosis ajustadas de manera renal

se basan en dosis de 5 mg / kg / dosis cada 6 horas. IV, Oral:
CrCl 10 a 50 ml / minuto / 1.73 m 2 : 5 mg TMP / kg / dosis cada 8

horas
CrCl <10 ml / minuto / 1.73 m 2 : 5 mg TMP / kg / dosis cada 12

horas
Hemodiálisis: 5 mg / kg / dosis cada 12 horas; administrar 2,5 mg

de TMP / kg / dosis después de cada sesión de diálisis
Tratamiento de reemplazo renal continuo (CRRT): CAVH / CVVH /

CAVHD / CVVHD: 5 mg TMP / kg / dosis cada 8 horas
Adolescentes (HHS [OI adulto 2016]): IV, oral:
CrCl 10 a 30 ml / minuto: 5 mg de TMP / kg / dosis IV cada 12

horas o 320 mg de TMP por vía oral cada 12 horas
CrCl <10 ml / minuto: 5 mg de TMP / kg / dosis IV cada 24

horas o 160 mg de TMP por vía oral cada 12 horas o 320 mg
de TMP por vía oral cada 24 horas
Hemodiálisis: 5 mg TMP / kg / dosis IV o 320 mg TMP por vía
oral; administrar la dosis después de la diálisis en los días de
diálisis
Profilaxis (Masur 2002): Adolescentes: Oral:
CrCl 15 a 30 ml / minuto: 40 mg u 80 mg de TMP por día o 80 mg de

TMP 3 veces por semana
CrCl <15 ml / minuto: 40 mg u 80 mg de TMP por día o 80 mg de TMP 3

veces por semana. Si bien las guías reconocen la alternativa de
administrar 80 mg de TMP diariamente, esto puede no ser
aconsejable en el paciente con uremia / ESRD.
Hemodiálisis: 40 mg o 80 mg de TMP después de cada sesión de

diálisis

No hay ajustes de dosis provistos en el etiquetado del fabricante. Usar con
precaución; El uso está contraindicado en casos de daño hepático marcado.
Solución Intravenosa:
Genérico: Sulfametoxazol 80 mg y trimetoprima 16 mg por ml (5 ml, 10 ml, 30 ml)
Suspensión, Oral:
Sulfatrim pediátrico: Sulfametoxazol 200 mg y trimetoprima 40 mg por 5 ml (473

ml) [contiene alcohol, usp, fd & c rojo # 40, fd & c amarillo # 6 (amarillo
atardecer), metilparabeno, polisorbato 80, propilenglicol, propilparabeno,
sacarina sódica]
Sulfatrim pediátrico: Sulfametoxazol 200 mg y trimetoprima 40 mg por 5 ml (473

ml) [contiene alcohol, usp, fd & c rojo # 40, fd & c amarillo # 6 (amarillo
atardecer), metilparabeno, polisorbato 80, propilenglicol, propilparabeno,
sacarina sódica; sabor a cereza]
Genérico: sulfametoxazol 200 mg y trimetoprima 40 mg por 5 ml (20 ml, 473 ml)
Tableta, Oral:
Bactrim: sulfametoxazol 400 mg y trimetoprima 80 mg [puntuación; contiene
benzoato de sodio]
Bactrim DS: Sulfametoxazol 800 mg y trimetoprima 160 mg [puntuación; contiene

benzoato de sodio]
Genérico: Sulfametoxazol 400 mg y trimetoprim 80 mg, Sulfametoxazol 800 mg y

trimetoprim 160 mg

Sí
Consideraciones de formas de dosificación

La relación 5: 1 (SMX: TMP) permanece constante en todas las formas de
dosificación.
Formas de dosificacion: Canada

Información con respecto a la forma, fuerza y disponibilidad de los productos
disponibles de forma única en Canadá, pero actualmente no están disponibles en los
EE. UU. Consulte también las formas de dosificación.
Información de excipientes presentada cuando esté disponible (limitada,

particularmente para genéricos); Consultar el etiquetado específico del producto.
Tableta, Oral: Sulfametoxazol 100 mg y trimetoprima 20 mg
Administración
IV: Infundir solución diluida durante 60-90 minutos; no para inyección IM
Oral: Administrar sin tener en cuenta las comidas. Administrar con al menos 8 onzas
de agua.
Utilizar
Oral: tratamiento de infecciones del tracto urinario debido
a Escherichia coli , Klebsiella y Enterobacter spp, Morganella morganii , Proteus
mirabilis y Proteus vulgaris ; otitis media aguda; exacerbaciones agudas de la
EPOC debido a cepas susceptibles
de Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae ; tratamiento y profilaxis
de la neumonía por Pneumocystis (PCP); diarrea del viajero por E.
coli enterotoxigénica ; tratamiento de la shigelosis causada por Shigella
flexneri oShigella sonnei
IV: Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis (PCP); tratamiento de la shigelosis

causada por S. flexneri o S. sonnei ; tratamiento de las IU graves o complicadas
debidas a E. coli, Klebsiella y Enterobacter spp, M. morganii, P. mirabilis y P.
vulgaris

Infecciones por heridas de mordeduras (mordeduras de animales y
humanos); Absceso cerebral, empiema y absceso epidural (Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina); Ciclosporiasis; Cistoosporiasis (isosporiasis); Infección del
pie diabético; Granuloma inguinal (donovanosis); Piojos de la cabeza (pediculosis
capitis); Infección por melioidosis (Burkholderia pseudomallei); Meningitis,
bacteriana; Nocardiosis; Osteomielitis; Peritonitis, bacteriana espontánea
(prevención); Infección protésica de articulaciones; Fiebre Q (Coxiella burnetii); Artritis
séptica (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina); Infecciones de piel y tejidos
blandos; Infecciones por Stenotrophomonas maltophilia; Encefalitis por Toxoplasma
gondii (profilaxis / tratamiento / mantenimiento crónico) en pacientes infectados por el
VIH (adolescentes y adultos)

Bactrim puede confundirse con bacitracina, Bactine, Bactroban
Co-trimoxazol se puede confundir con clotrimazol
Septra puede confundirse con Ceptaz, Sectral
Septra DS puede confundirse con Semprex-D
Reacciones adversas
Frecuencia no definida:
Cardiovascular: miocarditis alérgica, periarteritis nodosa (poco frecuente)
Sistema nervioso central: apatía, meningitis aséptica, ataxia, escalofríos, depresión,

fatiga, alucinaciones, dolor de cabeza, insomnio, nerviosismo, neuritis periférica,
convulsiones, vértigo
Dermatológico: eritema multiforme (raro), dermatitis exfoliativa (raro), prurito,

fotosensibilidad de la piel, erupción cutánea, síndrome de Stevens-Johnson
(raro), necrólisis epidérmica tóxica (raro), urticaria
Endocrina y metabólica: hipercalemia (generalmente en dosis altas), hipoglucemia

(rara), hiponatremia
Gastrointestinal: dolor abdominal, anorexia, diarrea, glotis edema, kernicterus (en

neonatos), náuseas, pancreatitis, colitis seudomembranosa, estomatitis, vómitos
Genitourinario: cristaluria, diuresis (rara), nefrotoxicidad (en asociación con

ciclosporina), nefrosis tóxica (con anuria y oliguria)
Hematológica y oncológica: agranulocitosis, púrpura anafilactoide (vasculitis IgA; poco
frecuente), anemia aplásica, eosinofilia, hemólisis (con deficiencia de G6PD),
anemia hemolítica, hipoprotrombinemia, leucopenia, anemia megaloblástica,
metiopatinemia, neoplasia, antipenia
Hepático: ictericia colestática, hepatotoxicidad (incluyendo hepatitis, colestasis y

necrosis hepática), hiperbilirrubinemia, aumento de las transaminasas
Hipersensibilidad: Anafilaxia, angioedema, reacción de hipersensibilidad, enfermedad

del suero.
Neuromuscular y esquelético: artralgia, mialgia, rabdomiolisis (principalmente en

pacientes con SIDA), lupus eritematoso sistémico (raro), debilidad
Oftálmico: inyección conjuntival, esclerótica inyectada, uveítis
Ótica: Tinnitus
Renal: aumento de nitrógeno ureico en sangre, aumento de creatinina sérica, nefritis

intersticial, insuficiencia renal
Respiratorio: tos, disnea, infiltrados pulmonares.
Misceláneos: Fiebre
Poscomercialización: disgeusia (Syed 2016), trombocitopenia inmune (anteriormente

conocida como púrpura trombocitopénica idiopática), acidosis metabólica,
intervalo QT prolongado en el ECG, púrpura trombocitopénica trombótica
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a cualquier fármaco de sulfa, trimetoprima o cualquier componente
de la formulación; historia de trombocitopenia inmune inducida por fármacos con
el uso de sulfonamidas o trimetoprim; anemia megaloblástica por deficiencia de
folato; lactantes <2 meses (etiquetado por el fabricante), lactantes <4 semanas
(CDC 2009); daño hepático marcado o enfermedad renal grave (si el paciente no
está monitoreado); Administración concomitante con dofetilida.
Nota: Aunque la etiqueta del producto aprobada por la FDA indica que este
medicamento está contraindicado con otras clases de medicamentos que
contienen sulfonamida, la base científica de esta declaración ha sido
cuestionada. Consulte “Advertencias / precauciones” para obtener más detalles.
Etiquetado canadiense: contraindicaciones adicionales (no en el etiquetado de EE.

UU.): Discrasias sanguíneas; el embarazo; amamantamiento.
• Discrasias sanguíneas: se han producido muertes asociadas con reacciones
graves, como agranulocitosis, anemia aplásica y otras discrasias
sanguíneas; suspenda el uso al primer signo de erupción o signos de
reacciones adversas graves.
• Reacciones dermatológicas: se han producido muertes asociadas con

reacciones graves, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis
epidérmica tóxica; Descontinuar el uso al primer signo de erupción.
• Necrosis hepática: se han producido muertes asociadas con necrosis

hepática; suspenda el uso al primer signo de erupción o signos de
reacciones adversas graves.
• Hipercalemia: Puede causar hiperpotasemia; Los posibles factores de riesgo

para la hiperpotasemia inducida por trimetoprim incluyen dosis altas (20 mg /
kg / día de trimetoprima), insuficiencia renal, edad avanzada,
hipoaldosteronismo y uso concomitante de medicamentos que causan o
exacerban la hiperpotasemia (Perazella 2000).
• Hipoglucemia: puede causar hipoglucemia, especialmente en personas

desnutridas, o en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
• Hiponatremia: puede ocurrir hiponatremia grave y sintomática, particularmente

en pacientes tratados por neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP).
• Alergia a la sulfonamida ("sulfa"): tradicionalmente, la preocupación por la

reactividad cruzada se ha extendido a todos los compuestos que contienen
la estructura de la sulfonamida (SO 2 NH 2).). Una comprensión más amplia de
los mecanismos alérgicos indica que la reactividad cruzada entre las
sulfonamidas antibióticas y las sulfonamidas no antibióticas puede no ocurrir,
o al menos este potencial es extremadamente bajo (Brackett 2004; Johnson
2005; Slatore 2004; Tornero 2004). En particular, es poco probable que
ocurran mecanismos de reacción cruzada debido a la producción de
anticuerpos (anafilaxis) con sulfonamidas no antibióticas y sulfonamidas
antibióticas. Un compuesto de sulfonamida no antibiótico que contiene la
estructura de arilamina y, por lo tanto, puede reaccionar de forma cruzada
con las sulfonamidas antibióticas es la sulfasalazina (Zawodniak 2010). Las
reacciones mediadas por células T (tipo IV) (p. Ej., Erupción maculopapular)
se entienden menos y no es posible excluir completamente este potencial en
base a los conocimientos actuales. En los casos en que las reacciones
anteriores fueron graves (síndrome de Stevens-Johnson / TEN),

hongos o bacterias, incluida la diarrea asociada a C. difficile (CDAD) y la
colitis seudomembranosa; Se ha observado CDAD> 2 meses de tratamiento
postantibiótico.
• Trombocitopenia: se puede producir una trombocitopenia mediada por el
sistema inmunitario. Se han notificado casos graves que pueden ser
mortales o mortales. La trombocitopenia generalmente se resuelve dentro de
1 semana después de la interrupción del tratamiento.
• Asma / alergias: usar con precaución en pacientes con alergias o asma.

hepática.

renal; ajuste de dosis recomendado. Mantener una hidratación adecuada
para prevenir la cristaluria.
• Disfunción tiroidea: usar con precaución en pacientes con disfunción tiroidea.

• Leucovorina: evite el uso concomitante cuando se trate la neumonía por

Pneumocystis jirovecii (PCP) en pacientes con VIH; Puede aumentar el
riesgo de fracaso del tratamiento y la muerte.
• Pacientes con SIDA: la incidencia de efectos adversos parece aumentar en

pacientes con SIDA.
• Ancianos: uso con precaución en pacientes ancianos; mayor riesgo de

reacciones adversas más graves, incluida la hiperpotasemia asociada con el
uso de trimetoprim. Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo de
hiperpotasemia grave y potencialmente mortal cuando la trimetoprima se usa
concomitantemente con medicamentos que causan o exacerban la
hiperpotasemia, como espironolactona, inhibidores de la ECA o BRA
(Antoniou 2010; Antoniou 2011; Antoniou, 2015).
• Deficiencia de G6PD: usar con precaución en pacientes con deficiencia de

G6PD; Puede ocurrir hemólisis (relacionada con la dosis).
• Pacientes con potencial de deficiencia de folato: usar con precaución en

pacientes con posible deficiencia de folato (desnutridos, terapia
anticonvulsiva crónica o ancianos).
• Porfiria: Usar con precaución en pacientes con porfiria.

• Mujeres embarazadas: el uso durante el embarazo puede estar asociado con
toxicidad embrio-fetal.
• Acetadores lentos: pueden ser más propensos a reacciones adversas.
• Alcohol bencílico y derivados: algunas formas de dosificación pueden contener

alcohol bencílico; grandes cantidades de alcohol bencílico (≥99 mg / kg / día)
se han asociado con una toxicidad potencialmente mortal ("síndrome de
jadeo") en neonatos; el "síndrome de jadeo" consiste en acidosis metabólica,
dificultad respiratoria, respiración jadeante, disfunción del SNC (incluyendo
convulsiones, hemorragia intracraneal), hipotensión y colapso cardiovascular
(AAP ["Inactive" 1997]; CDC 1982); algunos datos sugieren que el benzoato
desplaza a la bilirrubina de los sitios de unión a proteínas (Ahlfors
2001); Evite o use formas de dosificación que contengan alcohol bencílico
con precaución en los neonatos. Consulte el etiquetado del fabricante.
• Propilenglicol: algunas formas de dosificación pueden contener

propilenglicol; grandes cantidades son potencialmente tóxicas y se han
asociado hiperosmolalidad, acidosis láctica, convulsiones y depresión
respiratoria; tenga cuidado (AAP ["Inactivo" 1997]; Zar 2007).
• Sensibilidad al sulfito: la inyección puede contener metabisulfito de sodio, un

sulfito que puede causar reacciones de tipo alérgico, que incluyen síntomas
anafilácticos y episodios asmáticos potencialmente graves o menos graves
en ciertas personas susceptibles. La prevalencia general de la sensibilidad al
sulfito en la población general es desconocida y probablemente baja. La
sensibilidad al sulfito se observa con mayor frecuencia en personas
asmáticas que en personas no asmáticas.
• Uso apropiado: cuando se usa para infecciones no complicadas del tracto

urinario, esta combinación no debe usarse si un solo agente es
eficaz. Además, las sulfonamidas no deben usarse para tratar infecciones
estreptocócicas betahemolíticas del grupo A.

Consulte los componentes individuales.

medicamentos ).
Ajmalina: las sulfonamidas pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de la
ajmalina. Específicamente, el riesgo de colestasis puede aumentar. Riesgo C:
Amantadina: Trimetoprim puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

amantadina. Específicamente, el riesgo de mioclono y / o delirio puede
aumentar. La amantadina puede aumentar la concentración sérica de
trimetoprim. La trimetoprima puede aumentar la concentración sérica de
amantadina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ácido aminolevulínico (sistémico): los agentes fotosensibilizadores pueden mejorar el

efecto fotosensibilizante del ácido aminolevulínico (sistémico). Riesgo X: evitar la
combinación
Ácido aminolevulínico (tópico): los agentes fotosensibilizantes pueden mejorar el

efecto fotosensibilizante del ácido aminolevulínico (tópico). Riesgo C: monitorizar
la terapia
Amodiaquina: la trimetoprima puede aumentar el efecto neutropénico de la

amodiaquina. La trimetoprima puede aumentar la concentración sérica de
amodiaquina. Riesgo X: evitar la combinación
Andrógenos: pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentes reductores de

glucosa en sangre. Excepciones: Danazol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Bloqueadores del receptor de la angiotensina II: Trimetoprim puede aumentar el efecto

hipercaliémico de los bloqueadores del receptor de la angiotensina II. Riesgo C:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Trimetoprim puede aumentar el

efecto hipercalémico de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Agentes antidiabéticos: pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentes

asociados a la hipoglucemia. Riesgo C: monitorizar la terapia
AzaTHIOprine: El sulfametoxazol puede aumentar el efecto mielosupresor de

AzaTHIOprine. Riesgo C: monitorizar la terapia
AzaTHIOprine: Trimethoprim puede aumentar el efecto mielosupresor de

AzaTHIOprine. Riesgo C: monitorizar la terapia


Benznidazol: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los productos que

contienen propilenglicol. Riesgo X: evitar la combinación
Ceritinib: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP2C9 (alto

riesgo con inhibidores). Manejo: el uso simultáneo de ceritinib con un sustrato de
CYP2C9 que tenga un índice terapéutico estrecho (p. Ej., Warfarina, fenitoína)
debe evitarse cuando sea posible. Riesgo C: monitorizar la terapia
Cloroprocaína: puede disminuir el efecto terapéutico de los antibióticos de

sulfonamida. Manejo: Evite el uso concurrente de cloroprocaína y antimicrobianos
a base de sulfonamida sistémica siempre que sea posible. Riesgo D: considerar

CycloSPORINE (sistémico): los antibióticos de sulfonamida pueden aumentar el efecto

nefrotóxico de CycloSPORINE (sistémico). Los antibióticos de sulfonamida
pueden disminuir la concentración sérica de CycloSPORINE (sistémica). Riesgo
C: monitorizar la terapia
Inhibidores de CYP2C9 (moderados): pueden disminuir el metabolismo de los

sustratos de CYP2C9 (alto riesgo con inhibidores). Riesgo C: monitorizar la
terapia

Inductores de CYP3A4 (fuertes): pueden aumentar el metabolismo de los sustratos de


Dabrafenib: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP2C9 (alto

riesgo con inductores). Gestión: buscar alternativas al sustrato CYP2C9 cuando
Dapsona (sistémica): la trimetoprima puede aumentar la concentración sérica de
dapsona (sistémica). La dapsona (sistémica) puede aumentar la concentración
sérica de trimetoprim. Riesgo C: monitorizar la terapia
Dapsona (tópica): la trimetoprima puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la

dapsona (tópica). Más específicamente, la trimetoprima puede aumentar el riesgo
de hemólisis. Riesgo C: monitorizar la terapia

Dexketoprofeno: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de las

sulfonamidas. Riesgo C: monitorizar la terapia
Digoxina: Trimetoprima puede aumentar la concentración sérica de Digoxina. Riesgo

C: monitorizar la terapia
Dofetilida: Trimetoprim puede aumentar la concentración sérica de Dofetilida. Riesgo

X: evitar la combinación
Enzalutamida: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4

enzalutamida con sustratos de CYP3A4 que tienen un índice terapéutico
estrecho. El uso de enzalutamida y cualquier otro sustrato de CYP3A4 se debe
de la terapia
Enzalutamida: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP2C9

enzalutamida con sustratos de CYP2C9 que tienen un índice terapéutico
estrecho. El uso de enzalutamida y cualquier otro sustrato de CYP2C9 se debe
de la terapia
Eplerenona: Trimetoprim puede aumentar el efecto hipercalémico de

Eplerenona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Fosfenitoína: puede disminuir la concentración sérica de trimetoprim. La trimetoprima

puede aumentar la concentración sérica de fosfenitoína. Manejo: Considerar
alternativas a esta combinación cuando sea posible, para evitar la posible
disminución de la eficacia de trimetoprima y el aumento de las concentraciones /
efectos de fenitoína. Controle a los pacientes que reciben esta combinación de
cerca para estos dos posibles efectos. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Hierbas (propiedades hipoglucémicas): pueden aumentar el efecto hipoglucémico de

los agentes asociados a la hipoglucemia. Riesgo C: monitorizar la terapia
Agentes asociados a la hipoglucemia: pueden aumentar el efecto hipoglucémico de
otros agentes asociados a la hipoglucemia. Riesgo C: monitorizar la terapia
Ivosidenib: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto


LamiVUDine: Trimethoprim puede aumentar la concentración sérica de

LamiVUDine. Riesgo C: monitorizar la terapia
Leucovorina Calcio-Levoleucovorina: Puede disminuir el efecto terapéutico de la

Trimetoprima. Manejo: Evite el uso concurrente de leucovorina o levoleucovorina
con trimetoprima (más sulfametoxazol) para la neumonía por Pneumocystis
jirovecii . Si se usa trimetoprima para otra indicación, vigile de cerca para reducir
la eficacia. Riesgo X: evitar la combinación
Mecamilamina: las sulfonamidas pueden aumentar el efecto adverso / tóxico de la

mecamilamina. Riesgo X: evitar la combinación
Memantina: Trimetoprim puede aumentar el efecto adverso / tóxico de

Memantina. Específicamente, el riesgo de mioclono y / o delirio puede
aumentar. La trimetoprima puede aumentar la concentración sérica de
memantina. La memantina puede aumentar la concentración sérica de
trimetoprim. Riesgo C: monitorizar la terapia
Mercaptopurina: El sulfametoxazol puede aumentar el efecto mielosupresor de la

mercaptopurina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Mercaptopurina: Trimetoprim puede aumentar el efecto mielosupresor de la

mercaptopurina. Riesgo C: monitorizar la terapia
MetFORMIN: Trimethoprim puede aumentar la concentración sérica de

MetFORMIN. Riesgo C: monitorizar la terapia
Metenamina: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los antibióticos de

sulfonamida. Específicamente, la combinación puede dar como resultado la
formación de un precipitado insoluble en la orina. Riesgo X: evitar la combinación
Metotrexato: el trimetoprim puede aumentar el efecto adverso / tóxico del

metotrexato. Manejo: Considere evitar el uso concomitante de metotrexato y
sulfametoxazol o trimetoprim. Si se usa concomitantemente, vigile el desarrollo de
signos y síntomas de toxicidad por metotrexato (p. Ej., Supresión de la médula
ósea). Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
MetroNIDAZOLE (sistémico): puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los

productos que contienen propilenglicol. Puede ocurrir una reacción similar a la del
disulfiram. Riesgo X: evitar la combinación
MiFEPRIStone: puede aumentar la concentración sérica de los sustratos de CYP2C9
(alto riesgo con inhibidores). Manejo: Use los sustratos de CYP2C9 a la dosis
más baja recomendada, y vigile de cerca los efectos adversos, durante y durante
las 2 semanas posteriores al tratamiento con mifepristona. Riesgo D: considerar
Mitotane: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP3A4 (alto

riesgo con inductores). Manejo: Las dosis de los sustratos de CYP3A4 pueden
necesitar un ajuste sustancial cuando se usan en pacientes que están siendo
tratados con mitotano. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia
Inhibidores de la monoaminooxidasa: pueden aumentar el efecto hipoglucémico de los

agentes reductores de la glucosa en sangre. Riesgo C: monitorizar la terapia
Óxido nítrico: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes asociados a la
metahemoglobinemia. Las combinaciones de estos agentes pueden aumentar la
probabilidad de metahemoglobinemia significativa. Manejo: controlar a los
pacientes para detectar signos de metahemoglobinemia (p. Ej., Hipoxia, cianosis)
cuando se usa óxido nítrico en combinación con otros agentes asociados con el
desarrollo de metahemoglobinemia. Evite la lidocaína / prilocaína. Riesgo C:
Pegvisomant: puede aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentes reductores de

glucosa en sangre. Riesgo C: monitorizar la terapia
Fenitoína: Trimetoprim puede aumentar la concentración sérica de fenitoína. La

fenitoína puede disminuir la concentración sérica de trimetoprim. Manejo:
Considerar alternativas a esta combinación cuando sea posible, para evitar la
posible disminución de la eficacia de trimetoprima y el aumento de las
concentraciones / efectos de fenitoína. Controle a los pacientes que reciben esta
combinación de cerca para estos dos posibles efectos. Riesgo D: considerar la
Fenitoína: el sulfametoxazol puede aumentar la concentración sérica de

fenitoína. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia

Porfimer: los agentes fotosensibilizadores pueden mejorar el efecto fotosensibilizador

de Porfimer. Riesgo C: monitorizar la terapia
P-aminobenzoato de potasio: puede disminuir el efecto terapéutico de los antibióticos

de sulfonamida. Riesgo X: evitar la combinación
PRALAtrexate: Trimethoprim puede aumentar la concentración sérica de
PRALAtrexate. Más específicamente, el trimethoprim puede disminuir la excreción
de pralatrexate. Manejo: Controle de cerca el aumento del nivel sérico de
pralatrexate y / o la posible toxicidad con el uso concomitante de
trimetoprim. Controlar la disminución de los niveles de pralatrexato con la
interrupción de trimetoprim. Riesgo C: monitorizar la terapia
Relaxato de PRAL: El sulfametoxazol puede aumentar la concentración sérica de este

compuesto. Más específicamente, el sulfametoxazol puede disminuir la excreción
de pralatrexato. Manejo: Controle de cerca el aumento del nivel sérico de
pralatrexate y / o la posible toxicidad con el uso concomitante de
sulfametoxazol. Controlar la disminución de los niveles de pralatrexato con la
interrupción del sulfametoxazol. Riesgo C: monitorizar la terapia
Prilocaína: los agentes asociados a la metahemoglobinemia pueden aumentar el

efecto adverso / tóxico de la prilocaína. Las combinaciones de estos agentes
pueden aumentar la probabilidad de metahemoglobinemia significativa. Manejo:
controlar a los pacientes para detectar signos de metahemoglobinemia (p. Ej.,
Hipoxia, cianosis) cuando la prilocaína se usa en combinación con otros agentes
asociados con el desarrollo de metahemoglobinemia. Evite la lidocaína /
prilocaína en bebés que reciben tales agentes. Riesgo C: monitorizar la terapia
Procainamida: la trimetoprima puede aumentar las concentraciones séricas del

metabolito (s) activo (s) de la procainamida. La trimetoprima puede aumentar la
concentración sérica de procainamida. Riesgo D: considerar la modificación de la
terapia
Procaína: puede disminuir el efecto terapéutico de los antibióticos de

sulfonamida. Riesgo X: evitar la combinación
Protionamida: puede aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentes reductores de

la glucosa en sangre. Riesgo C: monitorizar la terapia
Pirimetamina: puede aumentar el efecto adverso / tóxico de la trimetoprima. Riesgo C:

Quinolonas: pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentes reductores de

glucosa en sangre. Las quinolonas pueden disminuir el efecto terapéutico de los
agentes reductores de glucosa en sangre. Específicamente, si se usa un agente
para tratar la diabetes, la pérdida del control del azúcar en la sangre puede ocurrir
con el uso de quinolona. Riesgo C: monitorizar la terapia
Repaglinida: Trimetoprim puede disminuir el metabolismo de Repaglinida. Riesgo C:

Rifapentina: puede disminuir la concentración sérica de los sustratos de CYP2C9 (alto

Salicilatos: pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentes reductores de
glucosa en sangre. Riesgo C: monitorizar la terapia

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: pueden mejorar el efecto

hipoglucémico de los agentes reductores de la glucosa en sangre. Riesgo C:

Nitrito de sodio: los agentes asociados a la metahemoglobinemia pueden aumentar el

efecto adverso / tóxico del nitrito de sodio. Las combinaciones de estos agentes
pueden aumentar la probabilidad de metahemoglobinemia significativa. Riesgo C:

Spironolactone: Trimethoprim puede aumentar el efecto hipercaliémico de

Spironolactone. Riesgo C: monitorizar la terapia

Sulfonilureas: los antibióticos de sulfonamida pueden aumentar el efecto

hipoglucemiante de las sulfonilureas. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tetracaína (tópica): puede aumentar el efecto adverso / tóxico de los agentes

asociados a la metahemoglobinemia. Riesgo C: monitorizar la terapia
Tiazolidinedionas: Trimetoprim puede disminuir el metabolismo de las

tiazolidinedionas. Riesgo C: monitorizar la terapia


Vareniclina: Trimetoprim puede aumentar la concentración sérica de

Vareniclina. Tratamiento: controlar el aumento de los efectos adversos de la
vareniclina con el uso concomitante de trimetoprima, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal grave. Las recomendaciones internacionales de etiquetado
de productos varían. Consultar el etiquetado adecuado. Riesgo C: monitorizar la
terapia
Verteporfina: los agentes fotosensibilizadores pueden mejorar el efecto

fotosensibilizante de la verteporfina. Riesgo C: monitorizar la terapia
Antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, warfarina): los antibióticos de sulfonamida

pueden aumentar el efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina
K. Riesgo D: considerar la modificación de la terapia

D ( mostrar tabla )

Sulfametoxazol y trimetoprim atraviesan la placenta.
En algunos estudios se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones

congénitas (defectos del tubo neural, malformaciones cardiovasculares, defectos del
tracto urinario, hendiduras orales, pie zambo) después del uso materno de
sulfametoxazol y trimetoprim durante el embarazo. La suplementación con ácido fólico
puede disminuir este riesgo (Crider 2009; Czeizel 2001; Hernandez-Diaz 2000;
Hernandez-Diaz 2001; Matok 2009). Debido a las preocupaciones teóricas de que las
sulfonamidas atraviesan la placenta y pueden causar kernicterus en el recién nacido,
se debe informar a los proveedores de atención médica neonatal si la terapia con
sulfonamida materna se usa cerca del momento del parto (HHS [OI adult 2017]).
La farmacocinética de sulfametoxazol y trimetoprim es similar a los valores no

embarazados en el embarazo temprano (Ylikorkala 1973). El sulfametoxazol y la
trimetoprima se recomiendan para la profilaxis o el tratamiento de la neumonía por
Pneumocystis jirovecii (PCP), la profilaxis de la encefalitis por Toxoplasmic gondii (TE)
y para el tratamiento agudo y crónico de la fiebre Q en el embarazo (CDC 2013; HHS
[OI adulto 2017]) . Las sulfonamidas también se pueden usar para tratar otras
infecciones en mujeres embarazadas cuando sea clínicamente apropiado; el uso
durante el primer trimestre debe limitarse a situaciones donde no haya terapias
alternativas disponibles (ACOG 717 2017).

El sulfametoxazol y la trimetoprima están presentes en la leche materna.
El fabricante afirma que la exposición de sulfametoxazol y trimetoprima al lactante
amamantado sería del 2% al 5% de la dosis diaria recomendada para bebés> 2
meses de edad (dosis materna, concentración de leche y dosis infantil no
especificada). La dosis relativa infantil (RID) de trimetoprima es del 3% en
comparación con una dosis terapéutica infantil de trimetoprima de 10 mg / kg /
día. En general, la lactancia materna se considera aceptable cuando el RID es
<10% (Anderson 2016; Ito 2000).
El RID de trimetoprima se calculó utilizando una concentración media de leche de 2

mcg / ml, proporcionando una dosis diaria estimada del lactante a través de la
leche materna de <0,3 mg / kg / día. Con una concentración promedio de leche
de sulfametoxazol de 5.34 mcg / ml, la dosis diaria estimada de sulfametoxazol
infantil a través de la leche materna sería <0.8 mg / kg / día. Estas
concentraciones de leche se obtuvieron después de una dosis materna de
trimetoprima 80 mg-sulfametoxazol 400 mg en 2 tabletas (n = 40) o 3 tabletas (n =
10) dos veces al día durante un mínimo de 5 días a las mujeres dentro de los 5
días del parto ( Miller 1974).
El uso terapéutico de sulfametoxazol y trimetoprim está contraindicado en bebés <2

meses de edad debido a la posibilidad de desplazamiento de bilirrubina que
resulta en kernicterus y anemia hemolítica causada por sistemas de enzimas de
eritrocitos inmaduros; teóricamente, el riesgo de kernicterus y anemia hemolítica
está presente en los lactantes amamantados expuestos a sulfametoxazol y
trimetoprim a través de la leche materna (Mitrano 2009). El fabricante recomienda
que se tome precaución si se administra a mujeres lactantes, especialmente si los
lactantes que están enfermos, con ictericia, prematuros o estresados debido al
riesgo potencial de desplazamiento de bilirrubina y kernicterus. Evite el uso de
sulfametoxazol en mujeres que están amamantando a un bebé con deficiencia de
G6PD (OMS 2002) o hiperbilirrubinemia (Della-Giustina 2003). La OMS considera
que el sulfametoxazol y la trimetoprima son compatibles con la lactancia materna
en lactantes mayores y sanos a término, con monitoreo del lactante en busca de
ictericia y hemólisis (OMS 2002). En general, los antibióticos que están presentes
en la leche materna pueden causar una modificación no relacionada con la dosis
de la flora intestinal. Vigilar a los bebés para detectar alteraciones
gastrointestinales (OMS 2002).
Debe tomarse con 8 onzas de agua. Puede tomarse sin tener en cuenta las comidas.
CBC, potasio sérico, creatinina, BUN
El sulfametoxazol interfiere con la síntesis y el crecimiento del ácido fólico bacteriano
mediante la inhibición de la formación del ácido dihidrofólico a partir del ácido
paraaminobenzoico; La trimetoprima inhibe la reducción del ácido dihidrofólico a
tetrahidrofolato dando como resultado una inhibición secuencial de las enzimas de la
ruta del ácido fólico.
Absorción: Oral: Rápida; casi por completo (90% a 100%)
Distribución: Tanto SMX como TMP se distribuyen en el fluido del oído medio, esputo,
fluido vaginal; TMP también se distribuye en las secreciones bronquiales.
V d : TMP:
Recién nacidos: ~ 2.7 L / kg (rango: 1.3 a 4.1 horas) (Springer 1982)
Lactantes: 1.5 L / kg (Hoppu 1989)
Niños de 1 a 10 años: 0,86 a 1 L / kg (Hoppu 1987)
Adultos: ~ 1.3 L / kg (Hoppu 1987)
Unión a proteínas: SMX: ~ 70%, TMP: ~ 44%
Metabolismo: hepático, tanto a metabolitos múltiples; SMX a hidroxi (a través de

CYP2C9) y derivados de acetilo, y también conjugado con glucurónido; TMP para
derivados de óxido e hidroxi; Las formas libres tanto de SMX como de TMP son
terapéuticamente activas.
TMP: Prolongada en insuficiencia renal.
Recién nacidos: ~ 19 horas; rango: 11 a 27 horas (Springer 1982)
Infantes de 2 meses a 1 año: ~ 4.6 horas; rango: 3 a 6 horas (Hoppu 1989)
Niños de 1 a 10 años: 3.7 a 5.5 horas (Hoppu 1987)
Niños y adolescentes> 10 años: 8.19 horas.
Adultos: de 6 a 11 horas.
SMX: 9 a 12 horas, prolongada en insuficiencia renal.
Tiempo para alcanzar el pico, suero: Oral: 1 a 4 horas
Excreción: Ambos se excretan en la orina como metabolitos y fármaco inalterado.

Deterioro de la función renal: los pacientes con insuficiencia renal muestran un
aumento en la vida media de ambos componentes, que requieren ajustes de
dosis.
Geriátrico: el aclaramiento corporal total de trimetoprim fue 19% más bajo en pacientes
ancianos.
Nistatina (oral): Información de medicamentos

(Para obtener información adicional, consulte "Nistatina (oral): Información sobre
medicamentos para el paciente" y consulte "Nistatina (oral): Información sobre
tabla )
 Bio-estatinas
 PMS-Nistatina
 Agente antifúngico, oral no absorbido / parcialmente absorbido
Candidiasis oral: Suspensión (swish y swallow): 400,000-600,000 unidades 4 veces /
día; bañarse en la boca y retener durante el mayor tiempo posible (varios minutos)
antes de tragar
Infecciones intestinales: Tabletas orales: 500,000-1,000,000 unidades cada 8 horas
Nota: Polvo para mezclar: 1 / 8 cucharadita (500.000 unidades) para igualar

aproximadamente 1 / 2 taza de agua; dar 4 veces / dia


(Para obtener información adicional, consulte "Nistatina (oral): información sobre
Oral candidiasis:
Suspensión:
Bebés prematuros: 100,000 unidades 4 veces al día; Pinte la suspensión en los

huecos de la boca.
Bebés: 200,000 unidades 4 veces / día o 100,000 unidades a cada lado de la

boca 4 veces / día; Pinte la suspensión en los huecos de la boca.
Niños y adolescentes: 400,000 a 600,000 unidades 4 veces / día; bañarse en la

boca y retener durante el mayor tiempo posible (varios minutos) antes de
tragar
Polvo para composición: Niños y adolescentes: Consulte la dosis para adultos.


descontinuado
Cápsula, Oral [sin conservantes]:
Bioestatina: 500,000 unidades, 1,000,000 unidades [sin colorante]
Polvo, Oral:
Bioestatina: (1 ea)
Genérico: (1 ea [DSC])
Suspensión, boca / garganta:
Genérico: 100,000 unidades / ml (5 ml, 60 ml, 473 ml, 480 ml)
Tableta, Oral:
Genérico: 500,000 unidades.

Sí
Administración
Suspensión: Agitar bien antes de usar. Se debe agitar en la boca y retener en la boca
el mayor tiempo posible (varios minutos) antes de tragar. Para neonatos y bebés, pinte
la suspensión de nistatina en los huecos de la boca.
Utilizar
Tratamiento de infecciones fúngicas susceptibles cutáneas, mucocutáneas y de la
cavidad oral causadas normalmente por la especie Candida

La nistatina se puede confundir con los inhibidores de la HMG-CoA reductasa

(también conocidos como "estatinas"; por ejemplo, atorvaSTATin, fluvastatin,
lovastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin), Nitrostat
Reacciones adversas
1% a 10%: Gastrointestinal: diarrea, náuseas, dolor de estómago, vómitos
<1%, postcomercialización y / o informes de casos: reacción de hipersensibilidad
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la nistatina o cualquier componente de la formulación.

Ninguno conocido.

medicamentos ).
Saccharomyces boulardii: los agentes antifúngicos (sistémicos, orales) pueden

disminuir el efecto terapéutico de Saccharomyces boulardii. Riesgo X: evitar la
combinación

C ( mostrar tabla )

No se han realizado estudios de reproducción animal. No se han notificado eventos
adversos en el feto o el recién nacido después del uso materno de nistatina vaginal
durante el embarazo. La absorción después del uso oral es pobre.

La excreción en la leche materna no se conoce; sin embargo, la absorción después del
uso oral es pobre.
Se une a los esteroles en la membrana celular de los hongos, cambiando la
permeabilidad de la pared celular permitiendo la filtración de contenidos celulares
Inicio de la acción: alivio sintomático de la candidiasis: 24-72 horas
Absorción: mal absorbido
Excreción: Heces (como fármaco sin cambios)
Prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la

quimioterapia en adultos.
Autor:
Paul J Hesketh, MD
Editor de la sección:
Reed E Drews, MD
Editor Adjunto:
Diane MF Savarese, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema se actualizó por
última vez el 15 de octubre de 2018.
INTRODUCCIÓN : El paciente teme más los efectos secundarios del tratamiento del
cáncer que las náuseas y los vómitos. Aunque la cirugía o la radioterapia pueden
provocar náuseas y emesis (vómitos y / oarcadas), las náuseas y vómitos inducidos
por quimioterapia (CINV, por sus siglas en inglés) son potencialmente los más graves
y los más angustiosos. Se han logrado avances significativos, pero la CINV sigue
siendo un importante efecto adverso del tratamiento.
Se han definido tres tipos distintos de CINV, con importantes implicaciones tanto para
la prevención como para la gestión:
●Emesis aguda, que con mayor frecuencia comienza dentro de una a dos horas
de quimioterapia y generalmente alcanza su máximo en cuatro a seis horas
●Emesis tardía, que ocurre más de 24 horas después de la quimioterapia
●Emesis anticipatoria, que ocurre antes del tratamiento como respuesta

condicionada en pacientes que han desarrollado náuseas y vómitos significativos
durante ciclos previos de quimioterapia.
El objetivo de la terapia antiemética es la prevención completa del CINV, y esto

debería lograrse en la mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia, incluso con
agentes altamente eméticos.
La prevención y el tratamiento de CINV en pacientes adultos que reciben

quimioterapia contra el cáncer se revisarán aquí. La fisiopatología de la CINV se
discute por separado, al igual que las características de los fármacos antieméticos y
las náuseas y vómitos asociados con la radioterapia y los analgésicos
opioides. (Consulte "Fisiopatología y predicción de náuseas y vómitos inducidos por
quimioterapia" y "Características de los fármacos antieméticos" y "Náuseas y vómitos
inducidos por radioterapia: profilaxis y tratamiento" y "Prevención y tratamiento de los
efectos secundarios en pacientes que reciben opioides para el dolor crónico" , sección
sobre 'Náuseas y vómitos' .)
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ENFOQUE A LA PROFILAXIS
Estimación del riesgo de náuseas y vómitos : el factor más importante que

determina la probabilidad de desarrollo de emesis aguda o tardía durante la
quimioterapia es la emetogenicidad intrínseca del agente en particular. Aunque otros
factores pueden ser importantes, como la edad del paciente, el sexo y el historial de
consumo de alcohol, estos factores no se utilizan actualmente para seleccionar la
estrategia antiemética. (Consulte "Fisiopatología y predicción de náuseas y vómitos
inducidos por quimioterapia", sección "Agente de quimioterapia" y "Fisiopatología y
predicción de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia", sección sobre "Modelos
de predicción" .)
La gestión de CINV se ha facilitado enormemente mediante el desarrollo de esquemas

de clasificación que reflejan la probabilidad de desarrollo de emesis después del
tratamiento con agentes particulares. Un esquema de clasificación de 1997 obtuvo una
amplia aceptación y se utilizó como base para las recomendaciones de tratamiento de
los paneles de orientación [ 1 ]. Se propuso una modificación de este esquema en la
reunión de la Guía de consenso antiemético perugia de 2004 [ 2 ] y sigue siendo
relevante, aunque ahora hay muchos más agentes de quimioterapia disponibles. Los
agentes de quimioterapia se dividieron en cuatro categorías según el riesgo de emesis
en ausencia de profilaxis antiemética:
●Muy emético -> 90 por ciento de riesgo de emesis
●Moderadamente emético -> 30 a 90 por ciento de riesgo de emesis

●Baja emetogenicidad: 10 a 30 por ciento de riesgo de emesis
●Mínimamente emético: <10 por ciento de riesgo de emesis
Este esquema de clasificación de medicamentos se utiliza tanto en las directrices

antieméticas actualizadas de la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en
Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) como en la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 3-7 ]. Una clasificación de
agentes específicos según su potencial emetogénico se proporciona por separado
para agentes parenterales y orales ( tabla 1 y tabla 2 ).
Para regímenes de combinación, el nivel emético se determina identificando el agente

más emético en la combinación y luego evaluando la contribución relativa de los otros
agentes. Como ejemplo, ciclofosfamiday doxorubicina son agentes moderadamente
emetógenos, pero cuando se administran juntos, el régimen es altamente emético
[ 1 ]. En las guías antieméticas actualizadas de ASCO, MASCC / ESMO y National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) , los regímenes combinados de antraciclina y
ciclofosfamida (AC) se han reclasificado como altamente eméticos [ 3,5-7]. Cabe
señalar que los estudios que definieron los regímenes de AC como altamente
emetogénicos se realizaron casi exclusivamente en mujeres con cáncer de mama. No
está claro si la AC utilizada como componente de los regímenes de combinación en
otras enfermedades con poblaciones más diversas (p. Ej., Doxorubicina más
ciclofosfamida, vincristina y prednisona [CHOP] en el linfoma no Hodgkin) también es
altamente emética. Por ejemplo, un ensayo abierto de un solo brazo en pacientes con
linfoma no Hodgkin (75 por ciento que recibió CHOP + rituximab ) evaluó una dosis
única de palonosetrón (0,25 mg por vía intravenosa) antes de la quimioterapia,
logrando una tasa general de respuesta completa de 86 porcentaje [ 8]. Muchos
clínicos consideran que el CHOP y los regímenes relacionados son moderadamente
más que altamente emetogénicos. (Ver 'Palonosetron' acontinuación.)
Elección de la estrategia profiláctica : las tres categorías de fármacos con el índice

terapéutico más alto para el tratamiento de la NIVA son los antagonistas de los
receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) tipo tres, los antagonistas del receptor de
neuroquinina-1 (NK1R) y los glucocorticoides (especialmente dexametasona) ) ( tabla
3 ). Además, los datos más recientes han demostrado una actividad antiemética
sustancial para el medicamento antipsicótico olanzapina cuando se usa en
combinación con otros antieméticos. (Consulte 'Antagonistas del receptor 5-HT3'
a continuación y 'Antagonistas del receptor de neurocinina-1' a continuación
y 'Glucocorticoides' a continuación y 'Olanzapina' a continuación.)
Estos agentes se usan solos y en combinaciones específicas, dependiendo de la

emetogenicidad del régimen de quimioterapia específico que se administra y su
tendencia a producir no solo una emesis aguda sino también retardada. En general, la
mayoría de los regímenes que se asocian con la emesis retardada son aquellos que
son altamente emetogénicos, aunque hay algunos agentes moderadamente
emetogénicos que también encajan en esta categoría.
Un punto importante es que prácticamente todos los ensayos clínicos que evalúan
CINV se han centrado en la quimioterapia administrada por vía intravenosa. Por lo
tanto, actualmente no es posible establecer pautas basadas en evidencia para la
profilaxis antiemética con agentes de quimioterapia oral. Las siguientes
recomendaciones, a menos que se indique lo contrario, se refieren a los agentes de
quimioterapia administrados por vía intravenosa. El tratamiento de los antieméticos
para pacientes que reciben quimioterapia oral se describe a
continuación. (Consulte 'Quimioterapia oral' a continuación.)
Recomendaciones para grupos específicos : las directrices para el tratamiento

antiemético para la quimioterapia administrada por vía intravenosa de acuerdo con el
riesgo estimado de CINV están disponibles en ASCO y NCCN y en una actualización
del año 2016 de las recomendaciones de MASCC / ESMO [ 5-7 ]. Nuestro enfoque de
la profilaxis, que en gran medida es paralelo a las recomendaciones de MASCC /
ESMO y ASCO, se resume en las siguientes secciones y se resume en la tabla
adjunta ( tabla 4 ):
Quimioterapia altamente emetogénica.
Cisplatino y otros agentes únicos altamente emetogénicos
●Día 1 : recomendamos un tratamiento antiemético con una combinación de un

antagonista de NK1R, un antagonista del receptor 5-
HT3, dexametasona y olanzapina . (Consulte 'Antagonistas del receptor 5-HT3'
y 'Combinación con un antagonista 5-HT3' a continuación y 'Olanzapina'
a continuación).
●Días 2 a 4 : se recomienda continuar con dexametasona (días 2 a 4) y continuar

con olanzapina (días 2 a 4).
Si se usa aprepitant el día 1, le recomendamos que continúe aprepitant los días 2

y 3 ( tabla 3 ). Todos los demás antagonistas de NK1R (es
decir, fosaprepitant , rolapitant , netupitant) se administran solo el día 1.
Antraciclina combinada con ciclofosfamida.
Cáncer de mama
●Día 1 : recomendamos una combinación de un antagonista de NK1R, un

antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y olanzapina .
●Días 2 a 4 : recomendamos continuar con olanzapina en los días 2 a 4.

Sugerimos no usar dexametasona en los días 2 a 4 debido a los datos limitados
que respaldan a la dexametasona más allá del día 1 cuando se usa un
antagonista de NK1R con AC. (Ver 'Antagonista NK1R más dexametasona y
antagonista 5-HT3' a continuación).
Si se usa aprepitant el día 1, recomendamos que continúe aprepitante los días 2 y
3. Todos los otros antagonistas de NK1R se administran solo el día 1.
Otras enfermedades : para las poblaciones de cáncer no de mama (por ejemplo, el

linfoma no Hodgkin) que reciben una combinación de AC con regímenes de
tratamiento que incorporan corticosteroides, el uso del palonosetrón antagonista de 5-
HT3 sin el uso de un antagonista de NK1R u olanzapina es una opción
aceptable. (Ver 'Palonosetron' a continuación.)
Quimioterapia moderadamente emetogénica
Regímenes a base de carboplatino
●Día 1 : recomendamos la combinación de un antagonista de NK1R, un

antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona el día 1.
●No se recomienda profilaxis adicional después del día 1 para la emesis

retardada. (Consulte 'Regímenes de riesgo moderado' a continuación).
Regímenes no basados en carboplatino
●Día 1 : recomendamos la combinación de un antagonista del receptor 5-HT3

más dexametasona el día 1.
●Días 2 a 3 : para prevenir la emesis retardada si el régimen contiene agentes

con potencial conocido para inducir la emesis retardada (p. Ej., Oxaliplatino ),
sugerimos un tratamiento de agente único con dexametasona en los días 2 y 3. Si
se trata de una primera generación de 5-HT3 el antagonista del receptor se usa
en lugar del palonosetrón el día 1, luego el tratamiento con un antagonista del
receptor 5-HT3 de primera generación solo en los días 2 y 3 es una alternativa
razonable. (Consulte 'Regímenes de riesgo moderado' a continuación).
Quimioterapia de baja emetogenicidad.
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo, sugerimos el
tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único. Un enfoque
alternativo para pacientes en los que el uso de glucocorticoides está
contraindicado o no es deseable (como el uso de quimioterapia semanal a largo
plazo) es una dosis única de un medicamento como la proclorperazina [ 7 ], un
antagonista del receptor 5-HT3 o metoclopramida 10. mg. Esta población de
pacientes generalmente no requiere profilaxis contra la emesis
retardada. (Vea 'Glucocorticoides' a continuación.)
Quimioterapia mínimamente emetogénica
●Para la mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia con un riesgo

mínimo de causar emesis, sugerimos que la terapia antiemética no se administre
de forma rutinaria para prevenir la NIVA aguda o retardada. Se pueden
administrar antieméticos profilácticos ( dexametasona 4 a 8
mg, proclorperazina o metoclopramida 10 mg) a pacientes que hayan tenido
emesis con regímenes de bajo riesgo previos, o "según sea
necesario". (Consulte "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos
inducidos por la quimioterapia", sección "Agente de quimioterapia" ).
Emesis anticipatoria
●El enfoque principal para la prevención de la emesis anticipatoria es la

prevención de CINV a partir de los ciclos iniciales de quimioterapia. Para los
pacientes que desarrollan emesis anticipatoria, sugerimos terapia conductual y /
o benzodiacepinas. (Vea 'Emesis Anticipatoria' a continuación.)
Altas dosis de quimioterapia
●Para los pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia, recomendamos una
combinación de dexametasona , un antagonista del receptor 5-HT3 y un
antagonista de NK1R. (Consulte "Regímenes de quimioterapia de dosis alta"
a continuación).
Regimenes de varios dias
●Para los pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más) que son
moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de una dosis diaria
de un antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación, o una aplicación
única de un parche transdérmico de granisetrón o palonosetrón en días. 1, 3 y 5
más dexametasona diaria , con la adición de aprepitant (días 1, 2 y
3), fosaprepitant (día 1) u otro antagonista de NK1R (por ejemplo, netupitant más
palonosetron [NEPA] o rolapitant ) el día 1 para regímenes altamente
emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes para cáncer de
células germinales de testículo u ovario). (Ver"Terapia intravenosa de días
consecutivos con agentes altamente emetógenos" a continuación.
Mal control de emesis / terapia de rescate.
●Para los pacientes que no logran un control adecuado de CINV con su régimen
antiemético inicial, se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que
no haya otros factores responsables de la emesis continua y que realmente se
administró una terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia
administrado. (Consulte "Administración de CINV mal controlada" más abajo).
La olanzapina de 5 o 10 mg al día durante tres días puede considerarse como

una terapia de rescate para pacientes con náuseas y vómitos que no recibieron
olanzapina inicialmente. Para los pacientes que ya reciben olanzapina, sugerimos
probar un agente de una clase diferente a la utilizada para la profilaxis inicial (p.
Ej., Proclorperazina ).
●La actividad antiemética modesta de los cannabinoides y su perfil desfavorable

de efectos secundarios, especialmente en pacientes de edad avanzada, limitan la
utilidad clínica de esta clase de agentes para el tratamiento de CINV
refractario. Sin embargo, las directrices de la NCCN y ASCO [ 6 ] establecen que
los cannabinoides pueden considerarse para las náuseas y vómitos refractarios, y
como un antiemético de rescate. Debido a preocupaciones médicas y legales, el
uso de marihuana medicinal no se recomienda para el manejo de CINV y no está
incluido en las directrices más recientes para CINV de NCCN , ASCO o MASCC /
ESMO [ 5-7,9 ]. (Ver 'Cannabinoides y marihuana medicinal' a continuación.)
EFICACIA ANTIEMÉTICA DE LOS AGENTES INDIVIDUALES : los ensayos clínicos

exhaustivos han evaluado los antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-
HT3) tipo tres, los antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (NK1R), los
glucocorticoides y, más recientemente, la olanzapina en pacientes con CINV aguda y
retardada. Estos ensayos se han centrado principalmente en los pacientes que reciben
regímenes de quimioterapia administrados por vía intravenosa (IV), altamente o
moderadamente eméticos. Aunque no todos los regímenes antieméticos se han
evaluado con todas las combinaciones de quimioterapia, es razonable extrapolar los
datos a otros regímenes de quimioterapia de emetogenicidad comparable.
Antagonistas del receptor 5-HT3 : un avance clave en la prevención del CINV fue el
desarrollo de antagonistas selectivos del receptor del tipo 3-5-hidroxitriptamina (5-
HT3), una clase de fármaco que tiene un alto índice terapéutico para la prevención del
CINV [ 10 ].
Los ensayos aleatorios han demostrado que los antagonistas del receptor 5-HT3 de
agente único son más efectivos que los agentes menos específicos, como
la metoclopramida en dosis altas, y tan efectivos como la combinación de
metoclopramida en dosis altas y dexametasona . Cuando los antagonistas de 5-HT3
se utilizan en combinación con dexametasona, son más efectivos que las dosis altas
de metoclopramida más dexametasona [ 11-14 ]. Además del aumento de la eficacia,
estos agentes son más fáciles de administrar y se asocian con efectos secundarios
significativamente menos graves que el metoclopramida, un inhibidor de la serotonina
menos específico.
Se aprobaron el uso de seis antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación

(azasetrón [ 15 ], dolasetrón , granisetrón , ondansetrón , ramosetrón y tropisetrón) y
un agente de segunda generación ( palonosetrón ) con disponibilidad regional
variable; azasetrón, ramosetrón y tropisetrón no están disponibles en los Estados
Unidos ( tabla 3 ). También está disponible una formulación de ondansetrón de
desintegración oral, que se dispersa rápidamente cuando se coloca en la lengua y no
necesita tragarse con agua [ 16]. Esta formulación puede ser particularmente útil para
pacientes con disfagia o anorexia. También está disponible un sistema transdérmico
de granisetrón, al igual que una formulación subcutánea de granisetrón (Sustol) de
liberación prolongada, que fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos
de EE. UU. (FDA) en agosto de 2016 para la prevención de náuseas y vómitos agudos
y retardados asociados con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia
moderadamente emetogénica, o combinación de regímenes de quimioterapia
con antraciclina y ciclofosfamida . (Consulte 'Parche transdérmico de granisetrón'
a continuación).
Agentes de primera generación : un gran número de ensayos aleatorios han
aclarado las propiedades de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera
generación. Los hallazgos clave incluyen lo siguiente:
●Todos los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación parecen ser
igualmente efectivos para prevenir el CINV en las dosis recomendadas. Un
metanálisis no ha mostrado una ventaja clara para el ondansetrón o
el granisetrón en la profilaxis de la emesis aguda o retardada [ 17 ].
●Existe una meseta en la eficacia terapéutica a un nivel de dosis definible para

cada fármaco, y un mayor aumento de la dosis no mejora el resultado [ 18 ].
●Una dosis única de un antagonista del receptor 5-HT3 antes de la quimioterapia

es terapéuticamente equivalente a un programa de dosis múltiples para el control
de la náusea aguda y la emesis [ 19-23 ].
●La eficacia de los antagonistas del receptor 5-HT3 mejora significativamente

cuando se combinan con glucocorticoides. (Vea 'Glucocorticoides'
a continuación.)
●Las formulaciones orales de estos agentes son tan efectivas como las
formulaciones IV [ 18,24,25 ].
Cambios en el intervalo de ECG y arritmias cardíacas : los cambios en el

intervalo de electrocardiograma (ECG) son un efecto de clase de los antagonistas de
5-HT3 de primera generación, que incluyen ondansetrón , granisetrón y dolasetrón ,
aunque no se han reportado con granisetrón transdérmico o granisetrón subcutáneo
de liberación prolongada [ 26,27 ]. (Consulte 'Parche transdérmico de granisetrón'
a continuación).
Los cambios en el intervalo de ECG parecen ser más prominentes una o dos horas
después de una dosis de estos agentes, son en su mayoría pequeños y clínicamente
insignificantes, y vuelven al inicio al cabo de 24 horas [ 28-30 ]. Sin embargo, se han
notificado arritmias cardíacas potencialmente fatales, como la torsade de pointes
(TdP), en asociación con la prolongación del QTc [ 28,30-32 ]. Las siguientes
secciones describen las advertencias / precauciones con respecto a la cardiotoxicidad
de estos agentes de la FDA.
Dolasetrón : debido al riesgo de prolongación del QTc debido a una mayor

exposición al fármaco, la forma de inyección de dolasetrón está contraindicada para la
profilaxis de la NIV en niños y adultos [ 33 ]. El riesgo de desarrollar un ritmo cardíaco
anormal con dolasetrón oral es menor que el observado con la forma de inyección. Sin
embargo, todavía hay un riesgo potencial.
La FDA recomienda las siguientes precauciones en pacientes que

reciben dolasetrón oral [ 33 ]:
● Losniveles de potasio y magnesio deben evaluarse y, si son anormales, deben
corregirse antes de iniciar el tratamiento con dolasetrón . Estos electrolitos deben
controlarse después de la administración, según lo indicado clínicamente.
●Utilice la monitorización electrocardiográfica en pacientes con insuficiencia

cardíaca, frecuencia cardíaca lenta o enfermedad cardíaca subyacente, en
adultos mayores y en pacientes con insuficiencia renal.
●Se debe evitar el uso de dolasetrón en pacientes con síndrome de QT largo

congénito ( tabla 5 ).
●Deben evitarse los fármacos que se sabe que prolongan la PR (p.

Ej., Verapamilo ) o el intervalo QRS (p. Ej., Flecainida , quinidina ) en pacientes
que toman dolasetrón .
Debido a estos riesgos, el dolasetrón (tanto oral como IV) se ha eliminado del mercado
en Canadá, pero sigue estando disponible en otros lugares.
Ondansetron : la FDA ha emitido una advertencia sobre la prolongación del QTc y

las arritmias cardíacas potencialmente fatales en pacientes tratados
con ondansetron [ 34 ]. La prolongación del intervalo QT se produce de una manera
dependiente de la dosis y, específicamente, a una dosis intravenosa única de 32
mg. Se espera que la prolongación del intervalo QT sea mayor con una tasa de
infusión más rápida y dosis más grandes para la administración IV.
El etiquetado revisado en los Estados Unidos incluye una recomendación de limitar las
dosis intravenosas únicas a no más de 16 mg, evitar el uso de ondansetrón en
pacientes con síndrome de QT largo congénito, y usar la monitorización con ECG en
ciertos pacientes, incluidos aquellos con hipopotasemia o hipomagnesemia, corazón
fracaso, bradiarritmias, y en pacientes que toman otros medicamentos que aumentan
el riesgo de prolongación del intervalo QTc ( tabla 5 ).
Las guías canadienses que entraron en vigencia en junio de 2014 imponen

restricciones de dosis adicionales al ondansetron IV para mitigar el riesgo de
prolongación del QT en adultos mayores [ 35 ]:
●En pacientes ≥75 años de edad, la dosis IV inicial no debe exceder los 8 mg.
●Para pacientes de edad <75, la dosis inicial IV no debe exceder los 16 mg.
●Las dosis intravenosas posteriores no deben exceder los 8 mg y pueden

administrarse cuatro y ocho horas después de la dosis inicial.
●Todas las dosis intravenosas deben diluirse en 50 a 100 ml de solución salina u

otro líquido compatible.
●Todas las dosis intravenosas deben infundirse durante no menos de 15 minutos.
Palonosetrón : el agente de segunda generación palonosetrón tiene una afinidad de

30 a 100 veces mayor por el receptor 5-HT3 y una vida media significativamente más
larga (40 horas) en comparación con los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera
generación ( tabla 3 ). A diferencia de los antagonistas de 5-HT3 de primera
generación, la prolongación de QTc no se ha descrito con palonosetrón [ 36,37 ].
Como agente único, el palonosetrón es más efectivo que el ondansetrón o

el dolasetrón para prevenir la emesis debido a agentes de quimioterapia de
emetogenicidad variable [ 38-40 ]. Esto fue ilustrado por un ensayo multicéntrico en
592 pacientes, la mayoría de los cuales recibieron doxorubicina y ciclofosfamida para
el cáncer de mama; una minoría recibió regímenes de quimioterapia a base de
cisplatino y carboplatino [ 38]]. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a una
dosis intravenosa única de palonosetrón en uno de dos niveles de dosis (0.25 o 0.75
mg IV) o dolasetrón (100 mg). Más pacientes tratados con palonosetrón (0,25 mg)
tuvieron un control completo de la emesis aguda (63 versus 53 por ciento) y retrasada
(54 versus 39 por ciento) en comparación con el dolasetrón. La dosis de 0,75 mg no
fue significativamente superior en comparación con 0,25 mg. Un ensayo de diseño
similar también demostró una superioridad para palonosetron en comparación con
ondansetron [ 39 ].
Cuando se usa en combinación con glucocorticoides, palonosetrón proporciona un

control superior de la emesis retardada en comparación con los antagonistas del
receptor 5-HT3 de primera generación combinados con glucocorticoides [ 41-
43 ]. Como ejemplos:
●En un ensayo de fase III, doble ciego, de doble simulación, 1143 pacientes que
recibieron quimioterapia altamente emetogénica ( cisplatino o una combinación
de antraciclina / ciclofosfamida para el cáncer de mama) fueron asignados al azar
a dexametasona más palonosetrón o granisetrón el día 1 antes de la
quimioterapia; todos los pacientes recibieron dexametasona los días 2 y 3
[ 41 ]. Durante la fase aguda, la tasa de control completo de CINV fue similar (75
versus 73 por ciento con palonosetrón y granisetrón, respectivamente), pero
durante la fase de retraso (24 a 120 horas), se produjeron respuestas completas
en un número significativamente mayor de pacientes que recibieron palonosetrón
(57 versus 45 por ciento).
●En un segundo ensayo de fase III en el que 667 pacientes que recibieron
quimioterapia basada en cisplatino fueron asignados aleatoriamente
a palonosetrón (0,25 mg), palonosetrón (0,75 mg) o ondansetrón(32 mg), no se
observaron diferencias significativas en el control antiemético entre palonosetrón
y ondansetrón [ 42 ]. Aproximadamente dos tercios de los pacientes
recibieron dexametasona concomitante . En este subgrupo de pacientes, las
tasas de respuesta completa fueron numéricamente más altas en ambos brazos
de palonosetrón en comparación con ondansetrón durante las primeras 24
horas. Durante la fase retardada (24 a 120 horas), la respuesta completa fue
significativamente mayor en el brazo de palonosetrón de 0,25 mg en comparación
con el brazo de ondansetrón (42 versus 29 por ciento, p = 0,021).
Dos preguntas que surgen del diseño de estos estudios son si las diferencias de
eficacia observadas habrían persistido con la administración prolongada (días 2 y 3)
de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación, que tienen una vida
media mucho más corta que el palonosetrón , o con la adición de un antagonista de
NK1R, que todas las pautas basadas en evidencia recomiendan en este contexto. Al
menos un estudio de fase III no ha demostrado la superioridad del palonosetrón sobre
el granisetrón en pacientes que también recibieron un antagonista NK1R para el punto
final primario de la respuesta completa durante el período de 0 a 120 horas después
de la quimioterapia basada en cisplatino; sin embargo, el brazo de palonosetrón fue
superior para múltiples criterios de valoración secundarios [ 44 ].
Las guías antieméticas actualizadas de la National Comprehensive Cancer Network

(NCCN) recomiendan el palonosetrón como antagonista 5-HT3 preferido para los
pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetogénica [ 7 ].
En contraste, las pautas actualizadas de la Asociación Multinacional de Atención de

Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) no especifican un antagonista de 5-
HT3 preferido para pacientes que reciben moderadamente emetogénicos
Quimioterapia [ 5,6 ].
Un ensayo de no inferioridad documentó la similitud entre las formulaciones oral e IV y

validó la dosis correcta de palonosetrón (0,5 mg oral) ( tabla 3 ). La formulación oral de
palonosetrón, que fue aprobada por la FDA en 2008, no se comercializa en los
Estados Unidos, pero está disponible en varios países europeos.
Efectos adversos : los antagonistas del receptor 5-HT3 son generalmente seguros,
con un perfil de efectos secundarios favorable (predominantemente cefalea de bajo
grado, malestar general y estreñimiento).
Han aparecido algunos informes que sugieren un vínculo potencial entre los
antagonistas del receptor 5-HT3 y el síndrome de serotonina [ 45 ], que se produce
cuando la serotonina se acumula a niveles altos in vivo. Los síntomas incluyen
confusión, agitación, inquietud, contracciones musculares o rigidez, fiebre, sudoración,
fluctuaciones en el ritmo cardíaco y la presión arterial, así como náuseas y / o vómitos,
pérdida de conciencia y coma; El síndrome puede ser fatal si no se
trata. (Consulte "Síndrome de serotonina (toxicidad por serotonina)" .)
Sin embargo, en casi todos los casos, el uso de medicamentos concomitantes con un
antagonista del receptor 5-HT3 ha limitado la capacidad de establecer una asociación
definitiva. Sin embargo, se recomienda precaución al usar antagonistas del receptor 5-
HT3 en combinación con otros medicamentos que afectan los niveles de serotonina
( tabla 6 ).
Antagonistas del receptor de neuroquinina-1 : la introducción de los antagonistas

de NK1R aprepitant y fosaprepitant (un profármaco parenteral soluble en agua de
aprepitant que es eficaz como un tratamiento de un día (ver 'Administración de uno
contra tres días' a continuación)) ha mejorado significativamente la capacidad de
prevenir tanto la NIVA aguda como la tardía en pacientes que reciben quimioterapia
altamente emética administrada por vía intravenosa ( tabla 1 ). Los ensayos aleatorios
también apoyan el papel de los antagonistas de NK1R con el agente moderadamente
emetogénico carboplatino [ 46-49]. Estos estudios demostraron que la tasa de
respuesta completa (sin emesis, sin rescate) aumentó de 10 a 15 por ciento con la
adición de un antagonista NK1R a la dexametasona y un antagonista del receptor 5-
HT3 en comparación con la combinación de dexametasona y un receptor 5-HT3
antagonista. Por otro lado, el valor de un antagonista de NK1R es menos seguro para
el oxaliplatino ; dos grandes ensayos aleatorios han llegado a conclusiones opuestas
[ 50,51 ].
Rolapitant es un potente antagonista selectivo de NK1R con una vida media

plasmática más prolongada (aproximadamente siete días) que el aprepitante . NEPA
es una nueva combinación oral de dosis fija que contiene 300 mg de netupitant (un
antagonista de NK1R altamente selectivo) y 0,5 mg del palonosetrón, un receptor de 5-
HT3 . Casopitant es otro antagonista de NK1R que se puede administrar como una
dosis oral de un solo día o en un programa mixto de IV más tres días junto
con dexametasona y ondansetrón ; El desarrollo comercial de este agente no está
siendo perseguido.
Aunque pocos estudios han comparado directamente estos agentes directamente, la

evidencia disponible sugiere que tienen una eficacia similar para el control de la
emesis aguda y tardía, al menos en el contexto de la quimioterapia altamente
emetogénica [ 52 ].
Aprepitant y fosaprepitant
Eficacia : el beneficio de combinar un antagonista de NK1R

( aprepitant , fosaprepitant o casopitant) con un antagonista del receptor 5-HT3 más un
glucocorticoide para la prevención de la NVIP aguda se abordó en un metanálisis de
17 ensayos, con un total de 8740 pacientes que estaban recibiendo Quimioterapia
altamente o moderadamente emetogénica [ 53]. La adición de un antagonista de
NK1R a la terapia antiemética estándar mejoró significativamente la tasa de respuesta
completa (ausencia de emesis y sin necesidad de antieméticos de rescate) en general
(durante las primeras 120 horas de quimioterapia, 72 versus 54 por ciento, razón de
probabilidades [OR] 0,51, IC 95% 0,46-0,57), agudo (primeras 24 horas, OR 0,56, IC
95% 0,48-0,65), así como en fase retardada (OR 0,48, IC 95% 0,42-0,56). Para otros
resultados secundarios (tasa de emesis, ausencia de náuseas), la adición de un
antagonista de NK1R también fue superior al brazo de control.
En los análisis de subgrupos, se observaron beneficios tanto para la alta

emetogenicidad (respuesta completa 73 versus 54 por ciento, OR 0,46; IC del 95%
0.40-0.53) como para la quimioterapia moderadamente emetogénica (respuesta
completa 71 versus 54 por ciento, OR 0.59, IC del 95% 0.61-0.67 ). No parece haber
diferencias en la eficacia del tratamiento para aprepitant / fosaprepitant y casopitant. El
uso de un antagonista de NK1R no aumentó el riesgo de diarrea, aunque las tasas de
hipo y fatiga / astenia fueron significativamente más altas. Se sugirió que el uso de un
antagonista de NK1R aumentaba el riesgo de una infección grave (6 versus 2 por
ciento en un análisis agrupado de tres ensayos); sin embargo, esto no se asoció con
un aumento de la tasa de neutropenia o neutropenia febril.
Necesidad de un agente 5-HT3 : Aprepitant y fosaprepitant mejoran el control de

CINV cuando se combinan con un antagonista del receptor 5-HT3
y dexametasona . Aprepitant más dexametasona sola no es tan eficaz como el
régimen de combinación de tres fármacos. Sigue siendo necesario un antagonista del
receptor 5-HT3, al menos en pacientes que reciben quimioterapia basada en
cisplatino.
Esto fue ilustrado por un ensayo aleatorizado en el que los pacientes que
recibieron quimioterapia con cisplatino fueron asignados al azar a la combinación
de aprepitant más granisetron , granisetron o aprepitant (en uno de los dos programas)
[ 54 ]. Todos los pacientes también recibieron dexametasona (20 mg por vía oral)
antes de cisplatino. Mientras que la combinación de tres fármacos bloqueó la emesis
en el 80 por ciento de los pacientes, la dexametasona más granisetrón o aprepitant fue
efectiva solo en el 57 y el 43 al 46 por ciento de los casos, respectivamente.
Administración de uno a tres días : en los Estados Unidos, tanto

el aprepitant como el fosaprepitant están aprobados para usarse en programas de tres
días. Sin embargo, la FDA aprobó un programa de administración de un solo día para
el fosaprepitant, basado en los resultados de un ensayo de fase III que incluyó a 2247
pacientes que recibieron quimioterapia basada en cisplatino (> 70 mg / m 2 ) en un solo
día [ 55 ]. El grupo de control recibió aprepitant administrado en el programa estándar
de tres días junto con ondansetron más dexametasona.; esto se comparó con una
dosis única de 150 mg de fosaprepitant combinada con ondansetrón en el día 1 más
dexametasona en los días 2, 3 y 4. Las tasas de respuesta antiemética completa
fueron casi idénticas entre los brazos de aprepitant y fosaprepitant (72.3 versus 71.9
por ciento).
Los problemas relacionados con la inhibición de los antagonistas de

CYP3A4 - NK1R, como aprepitant y fosaprepitant, son inhibidores moderados de la
enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4), que es particularmente importante en el
metabolismo de los fármacos [ 56 ].
CYP3A4 es responsable del metabolismo de los glucocorticoides y, por lo tanto, la

dosis de dexametasona se redujo en los ensayos clínicos de 20 a 12 mg el día 1 y de
8 mg dos veces al día a 8 mg diarios en los días 2 y 3 cuando se administró
simultáneamente con aprepitant [ 57-59 ]. Esta reducción de la dosis se aplica solo
cuando los glucocorticoides se usan como antieméticos junto con los antagonistas de
NK1R, nocuando se administran como un componente antitumoral de un régimen de
quimioterapia.
Teóricamente, el aprepitante podría disminuir el aclaramiento de los fármacos

metabolizados por el CYP3A4 ( ciclofosfamida , docetaxel , etopósido , irinotecán ,
alcaloides de la vinca), dando como resultado una exposición prolongada y una mayor
toxicidad. Sin embargo, no hay evidencia clínica de que esto realmente ocurra
[ 59,60 ].
Netupitant plus palonosetron - NEPA oral es una nueva combinación oral de dosis
fija que contiene 300 mg de netupitant (un antagonista NK1R altamente selectivo) y
0,5 mg de palonosetron , un antagonista del receptor 5-HT3 farmacológicamente y
clínicamente distinto. (Ver 'Palonosetron' arriba.)
NEPA oral de dosis única junto con dexametasona para el control de náuseas y
emesis agudas y retardadas se comparó con aprepitant más un antagonista del
receptor 5-HT3 y dexametasona [ 61-63 ] en varios ensayos aleatorios de fase II y III
realizados en poblaciones que recibieron quimioterapia moderada o altamente
emetógena, todas las cuales mostraron superioridad o al menos no inferioridad a la
NEPA oral sobre el brazo de control:
●En un estudio de búsqueda de dosis de fase II, 694 pacientes que recibieron
quimioterapia con cisplatino fueron asignados aleatoriamente a NEPA oral en una
de tres dosis orales diferentes (100, 200 o 300 mg) más 0,5 mg
de palonosetrón el primer día, solo palonosetrón (0,5 mg), o aprepitant estándar
de tres días más IV ondansetrón ; todos los pacientes
recibieron dexametasona en los días 1 a 4 [ 61]. Cada dosis de NEPA oral
proporcionó una prevención superior de CINV, con la mayor dosis de NEPA oral
mostrando el mayor beneficio incremental (protección completa contra emesis y
no se necesita medicación de rescate hasta la hora 120 en 87, 88 y 90 por ciento
de los pacientes tratados con 100, 200 y 300 mg de netupitant, respectivamente,
en comparación con el 77 por ciento de palonosetrón solo y el 87 por ciento de
aprepitante más antagonista de 5-HT3). Los eventos adversos fueron
comparables entre los grupos.
●Eficacia de NEPA por vía oral a través de múltiples ciclos de quimioterapia se

evaluó en un ensayo aleatorizado de fase III en el que 413 pacientes que
recibieron una variedad de moderadamente
( carboplatino , oxaliplatino , doxorubicina , ciclofosfamida , irinotecan , epirubicina
, daunorubicina ) o altamente emetogénica
( cisplatino , dacarbazina , carmustina ) la quimioterapia se asignó al azar a NEPA
oral administrada el día 1 con dexametasona oral versus un régimen de tres días
de aprepitant más palonosetrón y dexametasona [62 ]. En ambos grupos, se
administró dexametasona en los días 1 a 4 para quimioterapia altamente
emetogénica y en el día 1 solo para quimioterapia moderadamente
emetogénica. Durante el ciclo 1, las tasas de respuesta completas (sin emesis y
sin necesidad de medicación de rescate hasta la hora 120) fueron 81 y 76 por
ciento para NEPA oral y aprepitant / palonosetron, respectivamente, y la eficacia
antiemética se mantuvo durante varios ciclos.
Aunque estos dos ensayos incluyeron brazos que compararon NEPA oral versus
un régimen que contenía aprepitant de tres días, ninguno de los ensayos fue
diseñado para proporcionar una comparación definitiva de la eficacia relativa de
NEPA oral y el régimen que contiene aprepitant.
●El tercer ensayo comparó NEPA oral con palonosetrón en 1455 pacientes que
recibieron ciclofosfamida más una antraciclina (ya
sea doxorubicina o epirubicina ); todos los pacientes también
recibieron dexametasona el día 1 solamente [ 64 ]. El porcentaje de pacientes con
una respuesta completa (hasta la hora 120) fue significativamente mayor con
NEPA oral (74 versus 67 por ciento, p = 0,001). La NEPA oral fue bien tolerada y
tenía un perfil de seguridad similar al palonosetrón.
●Otro ensayo comparó NEPA oral de dosis única con un régimen

de aprepitant más granisetrón de tres días en 828 pacientes que recibieron
quimioterapia altamente emetogénica basada en cisplatino; todos los pacientes
recibieron dexametasona oral los días 1 a 4 [ 63 ]. NEPA oral no fue inferior
a aprepitant / granisetron para el control general de las náuseas y la emesis, y
más pacientes que tomaron NEPA oral no tomaron medicación de rescate (97
versus 94 por ciento).
Sobre la base de varios de estos ensayos, la NEPA oral fue aprobada en los Estados
Unidos para la prevención de náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia en
octubre de 2014 [ 65 ]. Un punto importante es que, si se usa NEPA oral en el contexto
de la quimioterapia con antraciclina más ciclofosfamida , no se recomienda la terapia
de mantenimiento de rutina después del día 1. Si se usa con un régimen que contenga
cisplatino, se recomienda dexametasona en los días 1 a 4.
Un equivalente IV (IV NEPA) que consta de 235 mg de fosnetupitant, un profármaco

de netupitant, más 0.25 mg de palonosetrón también está aprobado en los Estados
Unidos para la prevención del CINV en pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica, en gran parte basado en un estudio de seguridad de fase III comparando
NEPA oral versus IV [ 66 ]. IV NEPA no se ha estudiado para la prevención de
náuseas y vómitos asociados con una antraciclina más ciclofosfamida . La información
de prescripción de los Estados Unidos recomienda dexametasona en los días 1 a 4.
Al igual que aprepitant y fosaprepitant , netupitant también es un inhibidor de CYP3A4,

y se necesita una dosis reducida de glucocorticoides administrados
simultáneamente. (Consulte 'Problemas relacionados con la inhibición de CYP3A4'
más arriba).
Rolapitante : el rolapitante es un potente antagonista selectivo de NK1R con una

vida media plasmática más prolongada (aproximadamente siete días) que
el aprepitante o el fosaprepitante . La seguridad y la eficacia se establecieron en tres
ensayos aleatorios, doble ciego, en los cuales rolapitant (180 mg por vía oral, una o
dos horas antes de la administración de quimioterapia) en combinación
con granisetrón IV en el día 1 y dexametasona (20 mg en el día 1 seguido de 8 mg dos
veces) diariamente en los días 2 a 4 del ciclo 1) se comparó con un tratamiento de
control (placebo con la misma dosis y horario de granisetrón y dexametasona) en
pacientes que recibieron niveles altamente emetogénicos (p. ej., cisplatino o
antraciclina más)ciclofosfamida ) o agentes de quimioterapia moderadamente
emetogénicos [ 67,68 ]. Los pacientes tratados con rolapitant tuvieron una protección
significativamente mayor contra la emesis retardada, pero hubo menos consistencia en
la fase aguda de la NIV, con el ensayo moderadamente emetogénico y uno de los
estudios altamente emetogénicos que no mostró una mejoría significativa en el control
de la emesis dentro de las 24 horas de quimioterapia.
A diferencia de aprepitant y fosaprepitant , que son inhibidores moderados de

CYP3A4, rolapitant no inhibe esta vía metabólica y, por lo tanto, no se requiere un
ajuste de la dosis de dexametasona . Rolapitant inhibe la enzima citocromo P450 2D6
(CYP2D6), que es responsable de metabolizar ciertos medicamentos, como
la tioridazina ; No se recomienda el uso de ambos fármacos juntos.
Rolapitant está aprobado en adultos, en combinación con otros agentes antieméticos,

para prevenir el retraso de las náuseas y los vómitos asociados con los ciclos iniciales
y repetidos de quimioterapia contra el cáncer emetogénico. Ningún ensayo clínico ha
reportado una comparación directa definitiva de cualquiera de los antagonistas de
NK1R disponibles.
Rolapitant puede administrarse por vía oral o por vía intravenosa. Han surgido
informes posteriores a la comercialización sobre la anafilaxis, el shock anafiláctico y
otras reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes que reciben emulsión
rolapitant IV, algunos de los cuales requieren hospitalización [ 69,70]. Las reacciones
se produjeron durante o poco después de la infusión del fármaco, y la mayoría se
produjo dentro de los primeros minutos de administración. Se aconseja a los médicos
observar los signos de hipersensibilidad o anafilaxia durante y después de la
administración de rolapitant, y consultar con los pacientes para determinar si son
hipersensibles a algún componente del producto, incluido el aceite de soja. Los
pacientes con alergias conocidas a las leguminosas u otros alérgenos relacionados
(incluido el maní) deben ser monitoreados de cerca. Si se produce una reacción grave,
debe interrumpirse de inmediato y permanentemente el tratamiento con
rolapitant. (Consulte "Alérgenos alimentarios: Resumen de las características clínicas y
reactividad cruzada", sección "Legumbres: Maní, soja y otros" ).
Glucocorticoides : los ciclos cortos de glucocorticoides se usan ampliamente como

agentes únicos para regímenes con bajo riesgo de causar NIVM y en combinación con
inhibidores del receptor 5-HT3 y / oantagonistas de NK1R para regímenes de
quimioterapia más eméticos. Cuando se usan de esta manera, los glucocorticoides
tienen un alto índice terapéutico. Aunque los diversos glucocorticoides son
probablemente igualmente efectivos cuando se usan en una dosis adecuada,
la dexametasona ha sido la más ampliamente evaluada y es la más utilizada.
Un único agente - Single-agente de dexametasona ha sido comparado con placebo

o ningún tratamiento en un número de ensayos aleatorios. Un metaanálisis de 32
ensayos aleatorios evaluó a 5613 pacientes que recibieron quimioterapia
moderadamente o altamente emetogénica [ 71 ]. La dexametasona fue superior al
placebo o ningún tratamiento para la protección completa tanto de la emesis aguda
(relación de riesgo [RR] 1,30) como de la emesis retardada (RR 1,30). Sin embargo, la
dexametasona como agente único es insuficiente para controlar el CINV en la mayoría
de estos pacientes [ 6 ].
Combinación con un antagonista de 5-HT3 : los glucocorticoides solos representan

una terapia de primera línea insuficiente para los pacientes que reciben quimioterapia
moderada o altamente emética. Sin embargo, la eficacia antiemética de los
antagonistas del receptor 5-HT3 se mejora significativamente con la adición de un
glucocorticoide [ 11,72-76 ].
El beneficio de la terapia combinada se mostró en un metanálisis de 3791 pacientes

inscritos en 22 ensayos aleatorios, en los que se comparó un antagonista del receptor
5-HT3 más dexametasona con un antagonista de 5-HT3 más un placebo o ningún
tratamiento en pacientes que recibieron tratamiento moderado o altamente emético.
quimioterapia [ 71 ]. El RR combinado para la protección de la emesis fue de 1.25, lo
que indica que la adición de dexametasona aumentó la posibilidad de que no se
presenten vómitos agudos en un 25 por ciento.
Dosis - El impacto de la dosis de glucocorticoides se exploró en un ensayo doble

ciego que asignaron al azar 531 pacientes que reciben cisplatino ≥50 mg / m 2 a una
de cuatro IV dosis de dexametasonaadministrados por una perfusión de 15 minutos
antes de la administración de cisplatino [ 77 ] . Todos los pacientes recibieron 8 mg
de ondansetrón también. A dosis de 20, 12, 8 y 4 mg, se logró una protección
completa contra los vómitos en el 83, 79, 69 y 69 por ciento de los pacientes,
respectivamente, y la náusea se evitó en 71, 67, 61 y 61 por ciento.
La dosis óptima de dexametasona para quimioterapia altamente emética a moderada

que no contiene cisplatino fue evaluada por el Grupo italiano para la investigación
antiemética [ 78 ]. En este ensayo, todos los pacientes recibieron ondansetrón por
vía intravenosa y se asignaron al azar a uno de los tres programas de dexametasona
(8 o 24 mg por vía intravenosa antes de la quimioterapia, o 8 mg por vía intravenosa
antes del tratamiento, seguidos de 4 mg cada seis horas). Las tasas de protección
completa contra la emesis aguda o tardía fueron similares entre los grupos, y los
autores concluyeron que una dosis única de 8 mg IV antes de la quimioterapia
representaba el régimen de dexametasona adecuado.
Como se señaló anteriormente, la dosis de dexametasona se reduce cuando está en

combinación con un antagonista de NK1R. (Consulte 'Problemas relacionados con la
inhibición de CYP3A4' más arriba).
Olanzapina : los antieméticos convencionales son más eficaces para prevenir la

emesis que para prevenir las náuseas, especialmente las náuseas retrasadas. La
olanzapina , un antipsicótico de segunda generación que bloquea los receptores de
serotonina 5-hidroxitriptamina (5-HT2) y los receptores de dopamina D2, puede ser un
agente particularmente útil para la prevención de náuseas y vómitos agudos y
retardados.
La superioridad de un régimen profiláctico que incluye olanzapina sobre otros
regímenes antieméticos que no incluyen olanzapina se abordó en un metanálisis de 14
ensayos aleatorios en pacientes que recibieron quimioterapia altamente o
moderadamente emetogénica [ 79]. El análisis concluyó que, en comparación con el
placebo, la inclusión de olanzapina cuando se agrega a la terapia antiemética estándar
probablemente duplica la probabilidad de que no se produzcan náuseas o vómitos
durante la quimioterapia del 25 al 50 por ciento (RR 1.98, IC del 95% 1.59-2.47). La
olanzapina probablemente reduce las náuseas tardías (RR por estar libre de náuseas
retrasadas 1.71, IC 95% 1.40-2.09) y vómitos (RR 1.28, IC 95% 1.14-1.42), pero el
impacto en las náuseas y vómitos agudos fue incierto. La olanzapina también puede
aumentar los efectos adversos y probablemente aumente la somnolencia y la fatiga
durante el tratamiento en comparación con ningún tratamiento o placebo.
En el ensayo más influyente, 380 pacientes recibieron quimioterapia altamente

emética ( cisplatino ≥70 mg / m 2 o ciclofosfamida / doxorubicina ) se asignaron
aleatoriamente a dexametasona , aprepitant o fosaprepitant , y un antagonista del
receptor 5-HT3, ya sea con la olanzapina (10 mg diarios, oralmente, en los días 1 a 4)
o placebo [ 80]. La proporción de pacientes sin náuseas inducidas por quimioterapia
(el punto final primario) fue significativamente mayor con olanzapina, tanto en las
primeras 24 horas después de la quimioterapia (74 versus 45 por ciento) como en el
período de retraso (42 versus 25 por ciento, p = 0.002) . Las tasas de respuesta
completa (sin emesis y sin uso de medicación de rescate) también fueron más altas
con olanzapina en la fase aguda (86 versus 65 por ciento), fase retrasada (67 versus
52 por ciento) y durante el período de 120 horas (64 versus 41 por ciento). La tasa de
respuesta completa del 41 por ciento durante todo el período de 120 horas para el
grupo placebo es muy baja según los estándares modernos. Aunque no se informó en
el manuscrito completo, la superioridad para el brazo que contiene olanzapina se
demostró en un análisis de subconjunto de los tratamientos con cisplatino
y antraciclina / ciclofosfamidapacientes [ 81 ]. La adición de olanzapina resultó en más
sedación en el día 2 (severa en 5 por ciento), que se resolvió posteriormente, a pesar
del uso continuo de olanzapina.
Este ensayo representó el primer ensayo antiemético de fase III respaldado por la Red
de Ensayos Clínicos Cooperativos del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados
Unidos. Fue un estudio histórico que estableció efectivamente una nueva opción de
tratamiento estándar para pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica. Sin embargo, la dosis óptima de olanzapina profiláctica aún no está
establecida. Aunque el estudio utilizó 10 mg diarios, 5 mg, en lugar de 10 mg, pueden
ser una dosis más apropiada para la mayoría de los pacientes, dado el potencial de un
exceso de sedación con la dosis de 10 mg. La revisión Cochrane citada anteriormente
encontró que no estaba claro si 5 mg eran tan efectivos como 10 mg, y no hubo
pruebas suficientes para excluir la posibilidad de que 5 mg puedan conferir un menor
riesgo de somnolencia y fatiga que 10 mg [ 79 ].
Un tema aparte es si la olanzapina puede reemplazar un antagonista de NK1R para la

prevención de la emesis retardada en pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica. Este problema se abordó en un ensayo de fase III en el que 247
pacientes que recibieron cisplatino o doxorrubicina más ciclofosfamida fueron
asignados al azar a olanzapina (10 mg por vía oral el día de la quimioterapia y luego
10 mg una vez al día en los días 2 a 4) o aprepitant (125). mg por vía oral antes de la
quimioterapia, seguido de 80 mg por vía oral en los días 2 y 3), ambos en combinación
con palonosetrón (0.25 IV en el día de la quimioterapia)
más dexametasona [ 82]. Dexametasona (20 mg) solo se administró el día de la
quimioterapia, mientras que el grupo que recibió aprepitant recibió 12 mg de
dexametasona el día de la quimioterapia seguida de 4 mg de dexametasona dos
veces al día los días 2 y 3. Después del ciclo 1, tasas de prevención de náuseas
agudas (87 por ciento en los grupos de olanzapina y aprepitant) y de control completo
de vómitos agudos (97 versus 87 por ciento) y retrasados (77 en comparación con 73
por ciento) fueron similares. Sin embargo, los pacientes tratados con olanzapina
tuvieron una tasa significativamente mayor de control de las náuseas en el período de
retraso (69 versus 38 por ciento). Los resultados se mantuvieron durante los ciclos 2 a
4. Este ensayo no se incluyó en la revisión Cochrane de olanzapina citada
anteriormente [ 79 ].
El beneficio de la olanzapina para el manejo de la emesis de avance se aborda a

continuación. (Consulte "Administración de CINV mal controlada" más abajo).
Los antagonistas de la talidomida - NK1R previenen eficazmente la emesis

retardada de la quimioterapia altamente emetógena, pero no están disponibles en todo
el mundo, incluso en China.
El beneficio de la talidomida en este contexto se abordó en un ensayo en el que 656

pacientes programados para recibir quimioterapia altamente emetogénica que
incluía cisplatino o una combinación de ciclofosfamida / antraciclina fueron asignados
aleatoriamente a la talidomida 100 mg dos veces al día en los días 1 a 5 versus
placebo; todos los pacientes recibieron palonosetrón en el día 1 y dexametasona en
los días 2 a 4 [ 83]. El punto final primario fue la ausencia de emesis o el uso de
medicación de rescate en la fase retardada (de 25 a 120 horas) o en general (de 0 a
120 horas) después de un solo ciclo de tratamiento. En comparación con el placebo,
las tasas de respuesta tardía y completa con la talidomida fueron significativamente
más altas (77 versus 62 y 66 versus 53 por ciento, respectivamente). Las tasas de
ausencia de náuseas también fueron más altas con la talidomida. El grupo de
talidomida tuvo mayores tasas de sedación, mareos, estreñimiento y sequedad de
boca. Dadas estas toxicidades, la asociación de neuropatía y tromboembolismo con
este agente (que no se evalúa bien en un ensayo que solo evalúa un solo ciclo de
tratamiento), su costo y el acceso restringido debido a un historial de anomalías
fetales, no se prefiere la talidomida Un antagonista de NK1R para la prevención de la
emesis retardada. Sin embargo,
Otros agentes : otros agentes que se han utilizado en el tratamiento o la prevención

del CINV incluyen antagonistas dopaminérgicos como las fenotiazinas (p.
Ej., Proclorperazina , levomepromazina fuera de los Estados
Unidos), metoclopramida y butirofenonas, así como cannabinoides como
el dronabinol . Estos agentes tienen un índice terapéutico más bajo que los
antagonistas del receptor 5-HT3, los antagonistas de NK1R y los glucocorticoides para
regímenes de quimioterapia altamente o moderadamente emetogénicos. Su uso debe
estar restringido a pacientes que son intolerantes o refractarios a estos agentes de
primera línea. Los beneficios de los cannabinoides orales sintéticos en este contexto
siguen siendo controvertidos debido a la falta de pruebas sobre su seguridad y eficacia
[9,84-87 ]. Las fenotiazinas podrían usarse como una alternativa a la dexametasona
de agente único para aquellos que reciben quimioterapia con bajo riesgo de emesis, si
un glucocorticoide está contraindicado [ 6 ]. (Ver "Características de los medicamentos
antieméticos" .)
Otro fármaco que puede ser útil como complemento de los agentes antieméticos
convencionales es el lorazepam , pero no se recomienda como antieméticos de agente
único [ 6 ].
Prevenir la emesis diferida - emesis retardada se define por su ocurrencia más de

24 horas después de la quimioterapia. Aunque es más común después de la
administración de dosis altas de cisplatino [ 88-90], también puede ocurrir una emesis
retardada con otros agentes [ 23 ].
Regímenes con alto riesgo de emesis retardada : el riesgo de emesis retardada

después del cisplatino (dosis> 70 mg / m 2 ) varía entre 60 y 90 por ciento en ausencia
de profilaxis efectiva. El riesgo de emesis retardada sin profilaxis se estima entre el 20
y el 30 por ciento en pacientes que reciben quimioterapia con una antraciclina
más ciclofosfamida (AC) [ 91 ].
Aunque el riesgo de emesis retardada se ha estudiado mejor con dosis altas

de cisplatino y la combinación de doxorubicina más ciclofosfamida (en pacientes
tratados por cáncer de mama), varios agentes moderadamente emetogénicos también
se asocian con emesis retardada. Estos incluyen doxorubicina ≥40 mg / m 2 como
agente único o ≥25 mg / m 2 en combinación con otros agentes quimioterapéuticos
(especialmente ciclofosfamida), epirubicina ≥75 mg / m 2 como agente único o ≥50 mg /
m 2 cuando administrados en combinación con otros agentes, combinaciones de
ciclofosfamida ≥ 600 mg / m 2con otros fármacos, carboplatino ≥300 mg / m 2 ,
y oxaliplatino (como se usa en el FOLFOX [oxaliplatino más a corto plazo en
perfusión fluorouracilo y leucovorina ] régimen para el cáncer colorrectal avanzado)
[ 23,92-95 ]. Un estudio encontró que, entre 68 pacientes tratados con uno de estos
regímenes que no recibieron vómitos después de la quimioterapia en las 24 horas
posteriores a la administración de prequimioterapia con ondansetrón y dexametasona ,
28 (41 por ciento) vomitaron en los próximos cuatro días cuando no se administraron
más antieméticos [ 23 ]. Esta frecuencia se redujo a 15 de 75 (20 por ciento) cuando
se continuó con el ondansetrón.
Manejo - Una variedad de agentes antieméticos han demostrado ser valiosos en la

prevención de la emesis retardada. Las clases más importantes de agentes han sido
los antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (NK1R) [ 53 ], los corticosteroides
[ 88,90 ] y, más recientemente, la olanzapina [ 96 ]. Los datos que respaldan a los
últimos agentes en emesis diferida se revisan en las secciones anteriores. Los agentes
adicionales que pueden tener algún valor en algunos ajustes de emesis retardada
incluyen la metoclopramida y los antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina
(5-HT3) de tipo tres.
Antagonista de NK1R más dexametasona y antagonista de 5-HT3 : para la

mayoría de los pacientes que reciben tratamiento con cisplatino u otros agentes de
quimioterapia altamente emetogénicos (sin AC), el régimen recomendado para
prevenir la emesis retardada es un antagonista de NK1R combinado
con dexametasona , un antagonista de 5-HT3 y olanzapina en el día 1, seguida de una
combinación de dexametasona en los días 2 a 4 y olanzapina en los días 2 a 4.
(Consulte 'Cisplatino y otros agentes únicos altamente emetogénicos' más arriba).
La manera óptima de prevenir la emesis retardada en pacientes que reciben AC por

cáncer de mama es controvertida. Los datos que respaldan la dexametasona más allá
del día 1 cuando se usa un antagonista de NK1R son muy limitados:
●Los ensayos de fase III que utilizaron los nuevos antagonistas de NK1R,
netupitant y rolapitant, utilizaron dexametasona solo en el día 1 y lograron altas
tasas de control total de CINV [ 67,97 ]. (Consulte 'Netupitant plus
palonosetron' arriba y 'Rolapitant' arriba).
●Otro ensayo aleatorio realizado exclusivamente en esta población que

usó aprepitant u ondansetron en los días 2 y 3, y dio dexametasona en el día 1,
también informó tasas altas de control total de CINV [ 59 ]. (Ver 'Eficacia' arriba.)
●Otro ensayo que comparó aprepitant versus dexametasona en los días 2 y 3

para prevenir la emesis retardada después de la CA, con todos los pacientes que
recibieron aprepitant, palonosetrón y dexametasona en el día 1, no mostró
diferencias significativas en los resultados [ 98 ].
Si existe algún beneficio para continuar dexametasona en los días 2 y 3 después de

un antagonista de NK1R de acción prolongada en el día 1 (por
ejemplo, fosaprepitant , rolapitant ) o los días 1 a 3 ( aprepitant ) además de un
antagonista de 5-HT3 en el día 1 es mejor que simplemente el antagonista de NK1R
de acción prolongada más un antagonista de 5-HT3 con dexametasona en el día 1 se
abordó directamente en un ensayo doble ciego controlado con placebo de fase III
realizado en 396 pacientes que recibieron regímenes altamente emetogénicos
( cisplatino ≥50 mg / m 2 o AC) [ 99 ]. Todos los pacientes recibieron palonosetrón.el
día 1, y aproximadamente el 80 por ciento recibió un régimen que contenía aprepitant
de tres días; el resto tenía fosaprepitant el día 1. Las tasas de respuesta completas,
definidas como sin emesis y sin medicamentos de rescate durante la fase general
aguda y demorada (hasta 120 horas), fueron similares en los grupos de dexametasona
de tres días y de un día (46.9 versus 44 por ciento). Los autores concluyeron que la
administración de dexametasona en los días 2 y 3 puede evitarse cuando se combina
con un antagonista de NK1R más palonosetrón. Esta conclusión parece más válida
para los pacientes que reciben AC, ya que estos pacientes constituían la mayoría (77
por ciento) de los participantes del estudio. Para el 23 por ciento de los pacientes que
recibieron cisplatino, se observó una clara tendencia a favor del brazo de
dexametasona de tres días.
Lo que no se ha estudiado es si el aprepitant usado en el día 1 seguido

de dexametasona y aprepitant en los días 2 a 3 es mejor que el aprepitant solo
continuó en los días 2 y 3, y si se necesita dexametasona en los días 2 y 3 en
pacientes que reciben otros 5-HT3 antagonistas en el día 1 más un antagonista de
NK1R. Hasta que se realicen estos estudios, es difícil concluir que existe beneficio
para agregar dexametasona en los días 2 y 3 en pacientes que reciben AC que han
recibido un antagonista de NK1R de acción prolongada en el día 1.
Metoclopramida en pacientes que reciben cisplatino : todos los ensayos que

examinaron el beneficio de aprepitant para prevenir el retraso del CINV utilizaron un
programa de administración de tres días junto con glucocorticoides orales. La
administración de un solo día está aprobada para el fosaprepitant pero no para el
aprepitant. (Ver 'Eficacia' arriba.)
El uso de metoclopramida como sustituto de aprepitant en los días 2 y 3 se abordó en

un ensayo aleatorio en el que 303 pacientes no tratados previamente recibieron un
régimen de quimioterapia a base de cisplatino [ 100 ]. Todos los pacientes recibieron el
mismo régimen para prevenir la emesis aguda el día 1 (aprepitant 125
mg, dexamethasone 8 mg y palonosetron 0.25 mg) y se asignaron aleatoriamente a
dexamethasone 8 mg al día los días 2 a 4, más aprepitant 80 mg al día los días 2 y
3 oa dexametasona 8 mg dos veces al día más metoclopramida 20 mg cuatro veces al
día en los días 2 a 4. El punto final primario fue la respuesta completa (sin vómitos ni
medicación de rescate en los días 2 a 5 después de la quimioterapia). La tasa de
respuesta completa no fue significativamente diferente (80.3 versus 82.5 para
aprepitant y metoclopramida, respectivamente), como lo fueron todos los puntos
finales secundarios, sin náuseas, y los eventos adversos no fueron significativamente
diferentes. Los autores concluyeron que el aprepitant no era superior a la
metoclopramida para el control de la emesis retardada después del cisplatino cuando
se usaba junto con la dexametasona después del día 1 de quimioterapia.
Dado que muchas instituciones han cambiado a fosaprepitant de dosis única del día
1 seguido de dexametasona sola en los días 2 a 3, en lugar de aprepitant de más de
tres días más dexametasona, para prevenir la emesis retardada, la relevancia de estos
resultados para la práctica clínica actual no está clara.
Antagonistas de 5-HT3 solos : se han descrito resultados conflictivos con el uso de

antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) de primera generación
del tipo tres como agentes únicos para la protección contra la emesis retardada
[ 88,101-105 ]. Aunque se ha observado algún beneficio cuando estos agentes se
usan como monoterapia, el beneficio no ha sido tan grande como el que se observa
con los glucocorticoides. Además, continuar con un antagonista del receptor 5-HT3
más de 24 horas junto con glucocorticoides no confirió un beneficio adicional en
comparación con los corticosteroides solos. Así, el uso de antagonistas del receptor 5-
HT3 como única maniobra para prevenir la emesis retardada en pacientes que
reciben cisplatino está no recomendable.
El palonosetrón, antagonista del receptor 5-HT3 de segunda generación, parece ser

superior a otros antagonistas del receptor 5-HT3 para el tratamiento de la emesis
retardada debida a la quimioterapia basada en cisplatino:
●En un ensayo de fase III de pacientes que recibieron quimioterapia basada en

cisplatino, el palonosetrón (en una de las dos dosis, ya sea 0,25 mg o 0,75 mg)
produjo tasas más altas de control emético en comparación con ondansetrón en
la prevención de la emesis retardada (tasas de respuesta completa de 45 y 48
versus 39 por ciento, respectivamente), aunque los resultados no fueron
estadísticamente significativos [ 42 ]. Sin embargo, en un análisis de subconjunto,
palonosetrón 0,25 mg fue superior al ondansetrón para el control de la emesis
retardada y general en pacientes que recibieron dexametasonaconcomitante .
●La superioridad de palonosetrón para la prevención de la emesis retardada

también se demostró en otro ensayo de fase III en el que 1114 pacientes que
recibieron cisplatino o una combinación de CA fueron asignados al azar a una
dosis única de palonosetrón o granisetrón 30 minutos antes de la quimioterapia, y
todos los pacientes recibieron dexametasona durante tres días [ 41 ]. Se logró un
control significativamente mejor de la emesis retardada tanto en los subgrupos de
cisplatino como de AC en el brazo de palonosetrón (respuesta completa 57
versus 45 por ciento con granisetrón).
●Un tercer ensayo de fase III también apoya la superioridad

del palonosetrón sobre el granisetrón en pacientes que también reciben un
antagonista de NK1R para la prevención de la emesis retardada [ 44 ].
Talidomida : otra opción para la prevención de la emesis retardada con

quimioterapia altamente emetogénica, particularmente en países donde no se dispone
de antagonistas de NK1R, es la talidomida en combinación
con palonosetrón y dexametasona . (Vea 'Thalidomide' arriba.)
Regímenes de riesgo moderado : la incidencia de emesis tardía después del

tratamiento con regímenes de riesgo moderado no está bien caracterizada. Los
regímenes basados en ciclofosfamida o doxorrubicina utilizados para enfermedades
distintas del cáncer de mama, así como carboplatino y oxaliplatino , pueden causar
emesis retardada. (Ver "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia", sección sobre 'Emesis tardía' .)
No hay datos de apoyo claros para el beneficio de los antagonistas de NK1R en

pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetogénica, con la excepción
de los regímenes que contienen carboplatino [ 46-
49,106,107 ]. (Consulte 'Antagonistas del receptor de la neurocinina-1' más arriba).
Para los pacientes que reciben otros regímenes moderadamente emetogénicos con
riesgo de emesis retardada, los glucocorticoides son agentes consistentemente
útiles. El valor del mantenimiento con dexametasona se demostró en un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo, de pacientes sometidos a quimioterapia basada
en ciclofosfamida [ 89 ]. En este ensayo, a 98 pacientes se les administró granisetrón y
dexametasona antes de la quimioterapia y se asignaron al azar para recibir
dexametasona oral 4 mg dos veces al día, ya sea como mantenimiento o sin
mantenimiento. El mantenimiento con dexametasona se asoció con una mayor tasa de
control total (57 versus 33 por ciento) y mayor (33 versus 15 por ciento) de emesis
retardada. Ningún ensayo ha examinado el beneficio de la dexametasona de
mantenimiento en pacientes tratados con carboplatino que han recibido un antagonista
NK1R.
Los antagonistas del receptor 5-HT3 también tienen actividad como agentes únicos
para la emesis retardada con quimioterapia basada en ciclofosfamida [ 23 ]. Sin
embargo, no hay pruebas de que sean superiores a la dexametasona sola o que la
terapia de combinación con dexametasona sea superior a la dexametasona sola
[ 91,92 ].
Un ensayo aleatorizado de 708 pacientes que recibieron quimioterapia

moderadamente emetogénica y antieméticos concurrentes ilustra los roles relativos de
los antagonistas de la dexametasona y del receptor 5-HT3 en el tratamiento de la
emesis retardada [ 91 ]:
●Los pacientes sin náuseas o vómitos agudos (el grupo de bajo riesgo) fueron
aleatorizados para recibir dexametasona (4 mg por vía oral, dos veces al día en
los días 2 a 5) más ondansetrón (8 mg por vía oral, dos veces al día en los días 2
a 5), dexametasona sola en el mismo horario, o un placebo. Entre estos 618
pacientes, hubo una ausencia total de náuseas y vómitos retrasados en el 92, 87
y 77 por ciento de los pacientes en los grupos de terapia combinada,
dexametasona y placebo, respectivamente. La protección con dexametasona sola
o con dexametasona más ondansetrón fue mejor que con placebo; sin embargo,
la combinación no fue estadísticamente superior a la dexametasona sola. No se
proporcionaron resultados de acuerdo con los diferentes agentes emetogénicos
moderados.
●El factor clave en la prevención de la emesis retardada fue el control de los

síntomas agudos después de la quimioterapia. Los pacientes que tuvieron
vómitos o náuseas de moderadas a graves en las 24 horas posteriores a la
quimioterapia constituyeron un grupo de alto riesgo. Estos 87 pacientes fueron
asignados al azar a la dexametasona oral sola o en combinación
con ondansetrón , en las mismas dosis y horarios que en el grupo de bajo
riesgo. A pesar del tratamiento, se logró una protección completa contra la emesis
tardía o náuseas moderadas a severas en solo el 41 y 23 por ciento de los
pacientes tratados con la combinación y dexametasona, respectivamente.
Las funciones relativas de palonosetrón y aprepitant en el control de las náuseas

tardías se estudiaron en un ensayo aleatorizado de 944 pacientes evaluables que
recibieron principalmente (95 por ciento) quimioterapia moderadamente emetogénica
[ 108 ]. Palonosetrón no proporcionó un control superior de las náuseas tardías en
comparación con el granisetrón cuando ambos se administraron el día 1
con dexametasona y cuando se administró proclorperazina los días 2 y 3. Además, el
aprepitant no fue más efectivo que la proclorperazina cuando ambos se combinaron
con dexametasona en los días 2 y 3.
EMISIS ANTICIPATORIA : el enfoque principal para la prevención de la emesis

anticipatoria es la prevención de la NIVI a partir de los ciclos iniciales de
quimioterapia. Para los pacientes que desarrollan emesis anticipatoria, sugerimos
terapia conductual o benzodiazepinas. Estas recomendaciones se ajustan a las
directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO) / Asociación Multinacional de Atención de
Apoyo para el Cáncer (MASCC) [ 4,6,109 ].
Las náuseas y emesis anticipatorias son respuestas condicionadas que ocurren en

pacientes que experimentaron náuseas y vómitos severos durante ciclos previos de
quimioterapia [ 110 ], y que parecen estar inducidas por señales sensoriales y
anticipación cognitiva de la quimioterapia posterior. La náusea anticipatoria también se
ha descrito entre los pacientes que tienen altas expectativas de desarrollar náuseas a
pesar de no haber recibido quimioterapia [ 111 ]. Las náuseas anticipatorias se
informan con mayor frecuencia que la emesis anticipatoria (14 versus 1 a 2 por ciento
en un estudio [ 112 ]).
El medio más eficaz para prevenir las náuseas o emesis anticipatorias es garantizar un
buen control de la emesis aguda y tardía, a partir del ciclo de quimioterapia inicial
( tabla 4 ). Una vez establecida la emesis anticipatoria, los métodos no farmacológicos
(p. Ej., Hipnosis, terapia conductual con desensibilización sistémica) pueden ser
efectivos [ 113-115 ]. (Consulte "Terapias complementarias" a continuación y "Terapias
complementarias y alternativas para el cáncer" .)
Aunque se han realizado pocos ensayos formales, las benzodiazepinas antes y

durante la quimioterapia pueden ser útiles [ 116-118 ]. En un ensayo doble ciego de 57
mujeres que recibieron quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama primario, por
ejemplo, la adición de dosis bajas de alprazolam (0,5 a 2 mg / día) a un programa de
apoyo psicológico que incluyó entrenamiento de relajación progresiva se asoció con
una reducción significativa tasa de náuseas anticipatorias en comparación con placebo
(0 versus 18 por ciento) [ 117 ].
SITUACIONES ESPECIALES
Terapia intravenosa de días consecutivos con agentes altamente

emetogénicos : para pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más)
que son altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes
para el cáncer de células germinales testiculares o ováricas), sugerimos el uso de una
dosis diaria. de un antagonista de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) de la
primera generación, o una aplicación única de un parche transdérmico
de granisetrón o palonosetrón en los días 1, 3 y 5 más dexametasona diaria , con la
adición de aprepitant (días 1, 2, y 3) u otro antagonista del receptor de neuroquinina-1
(NK1R) ( fosaprepitant , netupitant plus palonosetron [NEPA], o rolapitant) en el día 1
para regímenes altamente emetogénicos.
Cuando se administran agentes de quimioterapia moderadamente emetogénicos en

varios días consecutivos, la profilaxis es más difícil. Esto puede deberse a emesis
anticipatoria en los días posteriores de terapia o a la combinación de los efectos
agudos y retardados del tratamiento. Las directrices antieméticas de la Sociedad
Americana de Oncología Clínica (ASCO) sugieren que los antieméticos apropiados
para la clase de riesgo emetogénico de la quimioterapia se administren cada día de la
quimioterapia y dos días después, si corresponde [ 6 ].
Los ensayos realizados antes de la disponibilidad de antagonistas de NK1R sugirieron

que la dosificación diaria repetitiva con un antagonista del receptor 5-HT3 combinado
con dexametasona fue el mejor enfoque [ 119,120 ]. Sin embargo, el beneficio de
agregar aprepitant a un antagonista de 5-HT3 y dexametasona se demostró en un
pequeño ensayo de pacientes que recibieron un régimen de quimioterapia con
cisplatino de cinco días para el cáncer de células germinales [ 121 ]. Todos los
pacientes recibieron un antagonista de 5-HT3 (que no sea palonosetrón) una vez al
día en los días 1 a 5 más dexametasona 20 mg una vez al día en los días 1 y 2, y se
asignaron al azar a aprepitant (125 mg en el día 3, 80 mg en los días 4 y 5) o no
aprepitant. El grupo que recibió aprepitant también recibió dexametasona 4 mg dos
veces al día los días 6, 7 y 8, mientras que el grupo de placebo recibió dexametasona
8 mg dos veces al día los días 6 y 7, y 4 mg dos veces al día el día 8. Una respuesta
completa (no se observaron episodios eméticos y no se usó medicación de rescate) en
un número significativamente mayor de pacientes que recibieron aprepitant (42 versus
13 por ciento), y la puntuación de la escala analógica visual (VAS) para las náuseas
fue numéricamente más baja para el aprepitant, aunque la diferencia en comparación
con el placebo no fue estadísticamente significativa. significativo.
No está claro si se puede obtener un grado similar de protección sustituyendo un día

de fosaprepitant por tres días de aprepitant . Un estudio de fase II realizado por el
Grupo de Oncología Hoosier en 65 pacientes que recibieron un régimen de
quimioterapia de cinco días para el cáncer de células germinales informó una tasa de
respuesta completa menor a la esperada (13 de 51 pacientes evaluables, 24 por
ciento) [ 122 ]. Aunque los autores proporcionaron una justificación para iniciar el
NK1R en el día 3 en lugar del día 1, se desconoce el programa óptimo para los
antagonistas de NK1R para los pacientes que reciben terapia de días consecutivos
con quimioterapia altamente emetogénica, dada la falta de ensayos comparativos que
aborden esta pregunta. Para regímenes que contienen cinco días de cisplatino.(por
ejemplo, para el cáncer de células germinales testiculares), sugerimos una dosis diaria
de un antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación (o parche transdérmico
de granisetrón ) o palonosetrón en los días 1, 3 y 5 más dexametasona , con la adición
de un NK1R antagonista a partir del día 1.
Granisetrón parche transdérmico - Una preparación transdérmica

de granisetrón está disponible (Sancuso) que contiene 34,3 mg de granisetrón y está
diseñado para proporcionar 3,1 mg del fármaco cada 24 horas durante hasta siete
días. La eficacia del parche de granisetrón en relación con la administración oral diaria
de granisetrón se demostró en un ensayo multinacional, aleatorizado, doble ciego, con
doble simulación, en el que 641 pacientes que recibieron el primer ciclo de un régimen
de varios días de quimioterapia moderada o altamente emetogénica fueron asignado
al azar al parche (aplicado de 24 a 48 horas antes del primer día de quimioterapia)
más una cápsula de placebo o al granisetrón oral (2 mg al día, una hora antes de la
quimioterapia en cada día de administración de quimioterapia) más un parche de
placebo [ 123]. Los glucocorticoides concurrentes, que se administraron a criterio del
investigador, se administraron a aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes en
cada brazo.
El porcentaje de pacientes que tuvieron control completo de náuseas y vómitos hasta

24 horas después de la última dosis de quimioterapia no fue peor con el parche
transdérmico (60 versus 65 por ciento con granisetrón oral ). Menos del 1 por ciento de
los parches se desprendieron durante el tratamiento. En ambos grupos, las toxicidades
reportadas con mayor frecuencia fueron estreñimiento y dolor de cabeza.
Sobre la base de este ensayo, el sistema transdérmico de granisetrón fue aprobado en

los Estados Unidos para la prevención de CINV en pacientes que recibieron
quimioterapia intravenosa de varios días, moderadamente o muy emetogénica, hasta
por cinco días. Se recomienda que el parche se aplique al brazo externo superior un
mínimo de 24 horas antes de la quimioterapia y se retire 24 horas o más después de
que se administre la última dosis de quimioterapia. Se puede usar hasta por siete días,
dependiendo de la duración del régimen de quimioterapia [ 124,125 ].
Terapia de inducción para la leucemia aguda : los regímenes de citarabina

en dosis altas (en los que la citarabina se administra diariamente durante cinco o siete
días, a menudo con antraciclina) son la piedra angular del tratamiento de la leucemia
mieloide aguda (LMA). Pocos estudios han abordado el tema de CINV y la profilaxis
óptima en este contexto [ 38,126,127 ]. Aunque faltan datos, una dosis diaria de un
antagonista del receptor 5-HT3 (p. Ej., Ondansetron 16 mg) con o
sin dexametasona parece ser una opción razonable en este contexto.
Regímenes de quimioterapia de dosis alta : para los pacientes que reciben

quimioterapia de dosis alta, recomendamos una combinación de dexametasona , un
antagonista del receptor 5-HT3 y un antagonista de NK1R.
El uso de altas dosis de quimioterapia en asociación con un trasplante de médula ósea

o de células madre de sangre periférica presenta un desafío especial para lograr un
buen control antiemético. Los agentes quimioterapéuticos empleados son a menudo
de riesgo emetogénico moderado a alto.
Además, hay una serie de factores potenciales que pueden contribuir a una mayor
incidencia y severidad de CINV en este contexto:
●Mayores dosis de quimioterapia.
●Administración de días consecutivos

●Tratamiento previo con quimioterapia.
●Inclusión de radioterapia (especialmente irradiación total del cuerpo), que tiene

un alto riesgo emetogénico
●Otras afecciones médicas asociadas o medicamentos que pueden causar

emesis.
Hay un número limitado de ensayos aleatorios que estudian específicamente el tema

de la emesis en el ámbito de la quimioterapia de dosis alta [ 128-131 ]. La mayoría de
los estudios se han centrado en la combinación de un antagonista del receptor 5-HT3
y dexametasona [ 132-135 ]. Sin embargo, dos ensayos de fase III respaldan el papel
de aprepitant en este contexto:
●En un ensayo, 181 pacientes sometidos a un régimen preparatorio para el

trasplante de células madre hematopoyéticas fueron asignados al azar
a ondansetrón más dexametasona y aprepitant o placebo [ 136]. Se observó un
control emético significativamente mejor en los pacientes que recibieron
aprepitant (sin emesis durante todo el período de estudio en 73 versus 23 por
ciento del grupo de placebo), aunque no hubo diferencias entre los grupos en el
uso de antieméticos de rescate.
●También se observó beneficio para aprepitant en un segundo ensayo de fase III

en el que 362 pacientes con mieloma múltiple sometidos a trasplante autólogo de
células hematopoyéticas después de altas dosis de melfalán fueron asignados
aleatoriamente a granisetrón más dexametasona y un aprepitante o un placebo
[ 137 ]. Significativamente más pacientes que recibieron aprepitant lograron el
punto final primario (sin emesis y sin necesidad de terapia de rescate dentro de
las 120 horas de la administración de melfalán en dosis altas, 58 versus 41 por
ciento, p = 0,00042). La ausencia de náuseas mayores (94 versus 88 por ciento)
y emesis (78 versus 65 por ciento) dentro de las 120 horas también favoreció al
grupo aprepitante.
Las directrices antieméticas actualizadas de 2017 de ASCO y la Asociación

Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea de
Oncología Médica (ESMO) de 2016 recomiendan un antagonista del receptor 5-HT3
más dexametasona con consideración de aprepitant en este contexto [ 6,138 ].
Quimioterapia oral : una limitación grave de las recomendaciones actuales para la

prevención y el tratamiento de la NIVE es la falta de orientación para los pacientes que
reciben quimioterapia oral, que varían en su potencial de emetogenicidad ( tabla
2 ). Prácticamente todos los ensayos clínicos que evalúan la prevención y el
tratamiento del CINV se han centrado en la quimioterapia administrada por vía
intravenosa. Por lo tanto, actualmente no es posible establecer pautas basadas en
evidencia para la profilaxis antiemética con agentes de quimioterapia oral. Las
directrices basadas en el consenso de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)
recomiendan el siguiente enfoque:
●Agentes de riesgo emético alto / moderado : un antagonista de 5-HT3
administrado por vía oral que comienza antes de la quimioterapia y continúa a
diario. Las opciones incluyen:
•Dolasetron 100 mg al día
•Ondansetron 8 a 16 mg diarios.
•Granisetron 1 a 2 mg por vía oral diariamente o un parche transdérmico de

granisetrón cada siete días
●Agentes de riesgo emético bajo / mínimo : tratar solo "según sea

necesario". Para los pacientes que desarrollan náuseas / emesis durante el
tratamiento, las opciones incluyen metoclopramida (10 a 20 mg por vía oral, cada
seis horas), proclorperazina (10 mg por vía oral, cada seis horas), haloperidol (1 a
2 mg por vía oral, cada cuatro a seis horas) , o una dosis diaria de un antagonista
de 5-HT3 (p. ej., ondansetron 8 a 16 mg, dolasetron 100 mg o granisetron 1 a 2
mg), según sea necesario.
ADMINISTRACIÓN DE LA CINV POBREMENTE CONTROLADA : a pesar del uso

de profilaxis antiemética adecuada, muchos pacientes experimentan una CINV
clínicamente significativa. Antes de considerar cualquier cambio en el régimen
antiemético, es importante excluir otras causas relacionadas con la enfermedad y la
medicación para la emesis. Los ejemplos incluyen lo siguiente:
●El uso de analgésicos opiáceos.
●Ciertos antibióticos (por ejemplo, eritromicina )
●Metástasis del sistema nervioso central.
●Obstrucción gastrointestinal
●hipercalcemia
●Radioterapia abdominopélvica.
Suponiendo que se excluyan estos factores, es importante asegurarse de que el

paciente esté recibiendo el antiemético apropiado para el medicamento (s) que se
administra ( tabla 1 ) y la dosis correcta ( tabla 3 ). Si el paciente estaba recibiendo
quimioterapia con bajo riesgo emético y está experimentando un control de emesis
deficiente, es posible ajustar el régimen al que normalmente se usa para un grupo de
mayor riesgo. La adición de una benzodiazepina puede ayudar a contrarrestar el
aumento de la ansiedad del paciente y la posible emesis anticipatoria. (Ver 'emesis
anticipatoria' arriba).
La mayoría de los pacientes que tienen emesis de avance han obtenido algún
beneficio del régimen antiemético original empleado. Uno o dos episodios de emesis
con cisplatino son menos que ideales, pero aún reflejan una eficacia antiemética
sustancial. Por lo tanto, los regímenes antieméticos originales deben ser retenidos.
Agentes adicionales pueden ser añadidos,
incluyendo lorazepam o alprazolam , olanzapina , un antagonista dopaminérgico (por
ejemplo, proclorperazina , tietilperacina, haloperidol ), o la sustitución de alta dosis
intravenosa metoclopramida para el tipo de tres 5-hidroxitriptamina (5-HT3)
antagonista [ 6138 ].
Olanzapina : la olanzapina es un antipsicótico de segunda generación que bloquea

los receptores de serotonina tipo dos 5-hidroxitriptamina (5-HT2) y los receptores de
dopamina D2.
En el único ensayo aleatorizado publicado, la superioridad para la olanzapina (10 mg

por vía oral, diaria durante tres días) sobre la metoclopramida (10 mg por vía oral, tres
veces al día durante tres días) para el tratamiento de náuseas y vómitos de avanzada
se demostró en un ensayo aleatorio doble ciego con 80 pacientes que recibieron
quimioterapia altamente emetogénica [ 139 ]. Durante el período de observación de 72
horas, significativamente más pacientes que recibieron olanzapina no tuvieron emesis
recurrente (70 versus 31 por ciento) y sin náuseas (68 contra 23 por ciento).
Estos datos sugieren que la olanzapina se prefiere a la metoclopramida sola. Aunque

la dosis óptima no está establecida definitivamente, una dosis más baja (5 en
comparación con 10 mg) puede proporcionar una eficacia similar con un perfil de
efectos secundarios más favorable [ 140 ].
Otra alternativa es cambiar a un antagonista de serotonina diferente, ya que puede

haber una resistencia cruzada incompleta entre los agentes [ 141-143 ]. Este enfoque
se probó en un ensayo doble ciego en el que los pacientes que fracasaron
con ondansetrón más dexametasona en las primeras 24 horas después de una
quimioterapia altamente emetogénica se asignaron al azar para continuar con el
mismo tratamiento o cambiar a granisetrón más dexametasona. Hubo una tasa
significativamente mayor de protección completa contra la emesis en los pacientes que
cambiaron a granisetron (47 versus 5 por ciento) [ 141 ].
En otros casos, la quimioterapia puede ser alterada. Las alteraciones podrían incluir
terapia de un solo día en lugar de una de varios días, alargamiento del tiempo de
infusión o sustitución de un agente menos emetógeno, si tales maniobras no
comprometen la actividad antitumoral.
Cannabinoides y marihuana medicinal : la actividad antiemética moderada de los

cannabinoides y el cannabis combinada con el perfil de efectos secundarios
relativamente desfavorable de esta clase de agentes, especialmente en pacientes de
edad avanzada, y la falta de ensayos que comparen los cannabinoides con los
antieméticos más nuevos, como los antagonistas 5-HT3 [ 144 ], ha limitado su utilidad
clínica. Sin embargo, el dronabinol está aprobado en los Estados Unidos para el CINV
en pacientes que no han respondido adecuadamente a los tratamientos antieméticos
convencionales, y las directrices de la Red Nacional de Cáncer Integral (NCCN) y la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 6,7] ambos afirman que los
cannabinoides como el dronabinol pueden considerarse para las náuseas y vómitos
refractarios, y como un antiemético de rescate. Debido a inquietudes médicas y
legales, el uso de marihuana medicinal y aceite de cannabidiol (CDB) (que se deriva
del cannabis pero carece de tetrahidrocannabinol [THC] y, por lo tanto, no tiene
propiedades psicoactivas) no se recomienda para el manejo de CINV y no está
incluido en el las directrices más recientes para CINV de la NCCN , ASCO, o
la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO) [ 5,6 ].
La utilidad antiemética potencial de los cannabinoides se observó por primera vez en

informes dispersos de mejor control emético en pacientes que consumían marihuana
durante la quimioterapia [ 145 ]. Si bien un estudio piloto prospectivo e incontrolado de
1988 encontró que el cannabis inhalado fue eficaz en el 78 por ciento de los 56
pacientes que tenían un control inadecuado de las náuseas y los vómitos con los
antieméticos convencionales que estaban disponibles en ese momento [ 146 ], no ha
habido otros estudios clínicos. informes de eficacia de la marihuana inhalada, y no hay
ensayos clínicos controlados que comparen la marihuana con otras estrategias de
rescate en pacientes que son refractarios a los antieméticos modernos [ 147 ].
Aunque la preocupación sobre el potencial de abuso de los medicamentos

cannabinoides ha ralentizado su desarrollo, varios medicamentos de tipo cannabinoide
están disponibles comercialmente, y otros están bajo estudio. Los dos cannabinoides
orales aprobados por los Estados Unidos ( dronabinol y nabilone ) están aprobados
solo para la estimulación del apetito por CINV y en enfermedades causantes del
desgaste, respectivamente. Un aerosol oromucosal que contiene THC más CBD (y
concentraciones más pequeñas de otros compuestos), llamados nabiximoles (Sativex),
está aprobado en Canadá y en otros lugares (pero aún no en los Estados Unidos) para
el tratamiento del dolor neuropático debido a la esclerosis múltiple y como adyuvante
Tratamiento para el dolor en pacientes con cáncer avanzado [ 148]. Se absorbe
rápidamente de la mucosa bucal y el paciente puede autocualizarse con la dosis.
La eficacia de los cannabinoides para CINV se abordó en una revisión sistemática de

28 estudios (1772 participantes, 9 con dronabinol , 14 con nabilona , 1
con nabiximoles , 4 con levonantradol; dos estudios evaluaron una combinación de
dronabinol más ondansetrón o proclorperazina ) [ 149 ]. Ocho estudios fueron
controlados con placebo, y tres de ellos también incluyeron un comparador activo; 20
estudios adicionales incluyeron solo un comparador activo. Los comparadores activos
más comunes fueron proclorperazina, clorpromazina y domperidona.. El riesgo de
sesgo fue alto en 23 y no fue claro para el resto. Cuando se tomaron juntos, todos los
estudios sugirieron un mayor beneficio para los cannabinoides en comparación con el
comparador activo y el placebo, pero el beneficio no fue estadísticamente significativo
en todos los estudios. En particular, hubo un riesgo significativamente mayor de
efectos adversos a corto plazo con los cannabinoides, incluidos los eventos adversos
graves (cociente de probabilidad 1.41, IC 95% 1.04-1.92). Los efectos adversos a
corto plazo incluyeron mareos, boca seca, náuseas, fatiga, somnolencia, euforia,
vómitos, desorientación, somnolencia, confusión, pérdida del equilibrio y
alucinaciones. Es importante destacar que la calidad de la evidencia para respaldar
tanto los beneficios como los daños de cualquier tipo de cannabinoide para el
tratamiento de la CINV es baja o muy baja [ 150 ].
Terapias complementarias
Jengibre : los antieméticos convencionales son más eficaces para prevenir la emesis
que para prevenir las náuseas. Un total de seis ensayos aleatorios controlados con
placebo han estudiado el beneficio del jengibre (Zingiber officinale) como ayuda para
reducir las náuseas durante la quimioterapia, con resultados mixtos. Tres demuestran
beneficio [ 151-153 ], mientras que tres no demostraron beneficio [ 154-156 ]:
●El ensayo más grande asignó al azar a 744 pacientes que experimentaron
náuseas después de cualquier ciclo de quimioterapia a placebo o jengibre
suplementario (en dosis de 0.5, 1 o 1.5 g dos veces al día) durante seis días,
comenzando tres días antes del primer día de los dos siguientes. Ciclos de
quimioterapia [ 151 ]. Todos los pacientes recibieron un antagonista del receptor
5-HT3 el día 1 de todos los ciclos. Dos tercios de los pacientes incluidos estaban
recibiendo quimioterapia para el cáncer de mama. Todas las dosis de jengibre se
asociaron con una reducción significativa de las náuseas agudas a lo largo del día
1 de los ciclos de quimioterapia, aunque la mayor reducción se observó con las
dosis de 0,5 y 1 g. Los autores concluyeron que la suplementación con jengibre
ayuda significativamente en la reducción de las náuseas del día 1 durante la
quimioterapia.
●Sin embargo, en contraste con estos resultados, un beneficio para el jengibre

además de los antieméticos convencionales (antagonistas de 5-HT3 y /
o aprepitant ) no se pudo mostrar en un ensayo aleatorizado de fase II controlado
con placebo de 162 pacientes con cáncer que habían sufrido CINV durante al
menos un ciclo previo de quimioterapia [ 154 ]. De hecho, los pacientes que
tomaron jengibre más aprepitant tuvieron más náuseas agudas que los que
tomaron solo aprepitant.
Las directrices actualizadas de 2017 de ASCO afirman que la evidencia es insuficiente

para una recomendación a favor o en contra del uso de jengibre para prevenir el CINV
[ 6 ]. Por otro lado, en 2018, la ASCO aprobó la guía basada en la evidencia de la
Society for Integrative Oncology (SIO) para el uso de terapias integradoras después
del tratamiento del cáncer de mama, al afirmar que el jengibre podría considerarse un
complemento de los medicamentos antieméticos para controlar las náuseas y los
vómitos durante la quimioterapia [ 157 ].
Acupuntura y terapias relacionadas : se han utilizado varias técnicas para

estimular el sitio del pericardio 6 (P6 o Neiguan), que comúnmente se considera útil en
el manejo de la NIV. Estos incluyen la estimulación manual con la inserción de agujas
finas (acupuntura), electroestimulación y presión no invasiva sobre la piel sobre el
punto de presión P6 (es decir, acupresión). Desafortunadamente, la interpretación de
los resultados de los ensayos aleatorios se ve obstaculizada por un alto riesgo de
sesgo en la mayoría de los estudios y la falta de estandarización de los métodos de
tratamiento y los grupos de comparación. Una revisión sistemática del año 2013 de la
acupuntura en la atención del cáncer incluyó 11 ensayos aleatorios en los que se
evaluaron las náuseas y los vómitos; se consideró que ocho tenían un alto riesgo de
sesgo [ 158 ]. Sólo un ensayo [ 159] tuvo un bajo riesgo de sesgo y fue positivo para el
beneficio a corto plazo de la electroacupuntura después de la quimioterapia para el
cáncer de mama. Los autores concluyeron que, basándose en el único estudio positivo
con un bajo riesgo de sesgo, la acupuntura podría considerarse un tratamiento
adyuvante apropiado para la NIVE intravenosa, pero se necesitaron estudios
adicionales. (Consulte "Terapias complementarias y alternativas para el cáncer",
sección "Náuseas y vómitos" .)

para una recomendación a favor o en contra del uso de la acupuntura /
acupresión para prevenir el CINV [ 6 ]. Por otro lado, en la aprobación de 2018 de la
guía SIO para el uso de terapias integrales después del tratamiento del cáncer de
mama, la ASCO declaró que la acupresión y la electroacupuntura podrían
considerarse como una adición a los medicamentos antieméticos para controlar las
náuseas y los vómitos durante la quimioterapia [ 157 ] .
Otras estrategias no farmacológicas : los hallazgos de los ensayos controlados

aleatorios de calidad razonable brindan un apoyo limitado para varios métodos no
farmacológicos para reducir la CINV, incluida la distracción cognitiva (por ejemplo,
jugar videojuegos durante el tratamiento), la desensibilización sistemática (un enfoque
cognitivo mediante visualización y técnicas de relajación aprendidas). Ejercicio,
hipnosis, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
[ 160,161 ]. (Consulte "Terapias complementarias y alternativas para el
cáncer" y "Acupuntura" .)

para una recomendación a favor o en contra del uso de terapias complementarias o
alternativas para prevenir el CINV [ 6 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: náuseas y
vómitos inducidos por la quimioterapia en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras clave
de interés).
●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: náuseas y vómitos con

tratamiento contra el cáncer (conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV, por sus siglas en
inglés) siguen siendo un efecto adverso importante del tratamiento, a pesar de los
avances recientes en la prevención. La CINV se clasifica como aguda, tardía y
anticipatoria, y estas distinciones tienen implicaciones importantes para el manejo
del paciente. (Ver "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia", sección sobre "Tipos de emesis" .)
●El factor más importante que determina la probabilidad de desarrollo de emesis

aguda o tardía es la emetogenicidad intrínseca de un agente de quimioterapia
particular ( tabla 1 y tabla 2 ). (Consulte "Fisiopatología y predicción de las
náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia", sección "Agente de
quimioterapia" ).
●Las tres categorías de fármacos con el índice terapéutico más alto para el
tratamiento de la NIVA son los antagonistas de los receptores de 5-
hidroxitriptamina (5-HT3) tipo tres, los antagonistas de los receptores de
neuroquinina-1 (NK1R) y los glucocorticoides (especialmente dexametasona )
( tabla 3 ). Además, los datos más recientes han demostrado una actividad
antiemética sustancial para el medicamento antipsicótico olanzapina cuando se
usa en combinación con otros antieméticos. (Consulte 'Antagonistas del receptor
5-HT3' más arriba y 'Antagonistas del receptor neuroquinina-1' más arriba
y 'Glucocorticoides' arriba y 'Olanzapina' arriba).
Estos agentes se usan solos (glucocorticoides) y en combinaciones, según el

régimen de quimioterapia específico que se administra, como se recomienda en
la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Asociación
Multinacional de Atención de Apoyo para el Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea
de oncología Médica Directrices (ESMO) [ 5,6 ]. (Ver "Eficacia antiemética de
agentes individuales" más arriba.)
Los cambios en el intervalo del electrocardiograma (ECG) parecen ser un efecto

de clase de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación. Se debe
evitar su uso en pacientes con síndrome de QT largo congénito. Los niveles de
potasio y magnesio deben evaluarse y, si son anormales, deben corregirse antes
de iniciar el tratamiento. Se recomienda la monitorización con ECG en pacientes
con enfermedad cardíaca subyacente, incluyendo insuficiencia cardíaca y
bradiarritmias, y en pacientes que toman otros medicamentos que aumentan el
riesgo de prolongación del QTc ( tabla 5 ). (Consulte 'Cambios en el intervalo de
ECG y arritmias cardíacas' más arriba).
Nuestras recomendaciones para la profilaxis antiemética para los agentes
quimioterapéuticos administrados por vía intravenosa, que en gran parte son
paralelos a los de MASCC / ESMO y ASCO, se resumen en la tabla ( tabla 4 ) y
se resumen a continuación:
Regímenes altamente emetogénicos.
●Para los pacientes que reciben cisplatino y otros agentes altamente

emetogénicos ( tabla 1 ), recomendamos la terapia antiemética con una
combinación de un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y un
antagonista de NK1R ( Grado 1A ). También sugerimos la adición
de olanzapina ( Grado 2B ). (Consulte 'Quimioterapia altamente emetógena'
más arriba y 'Necesidad de un agente 5-HT3' más arriba y 'Olanzapina'
más arriba).
Los detalles del régimen se describen anteriormente. (Consulte 'Quimioterapia

altamente emetogénica' más arriba).
●Para los pacientes que reciben una antraciclina más ciclofosfamida para el
cáncer de mama, utilizamos un régimen similar, excepto que sugerimos no
usar dexametasona en los días 2 a 4 ( grado 2B ). (Consulte 'Antagonista de
NK1R más dexametasona y antagonista de 5-HT3' más arriba y 'Olanzapina'
más arriba).
●Para las poblaciones de cáncer de mama que reciben una antraciclina más un
régimen que contiene ciclofosfamida, este régimen profiláctico también es
razonable. Sin embargo, para los pacientes que reciben regímenes
de antraciclina / ciclofosfamida que incorporan glucocorticoides (por ejemplo, para
el linfoma no Hodgkin), el palonosetrón solo del día 1 , sin el uso de un
antagonista de NK1R u olanzapina , es una opción aceptable. (Vea 'Otras
enfermedades' arriba y 'Palonosetrón' arriba.)
Regímenes moderadamente emetogénicos.
●Para los pacientes que reciben regímenes basados en carboplatino,

recomendamos la combinación de un antagonista de NK1R, un antagonista del
receptor 5-HT3 y dexametasona el día 1 ( Grado 1B ). (Consulte 'Quimioterapia
moderadamente emetogénica' más arriba y 'Antagonistas de los receptores de
neuroquinina-1' más arriba).
La profilaxis adicional después del día 1 para la emesis tardía no es necesaria

para la mayoría de los pacientes.
●Para los pacientes que reciben regímenes no basados en carboplatino con un

riesgo moderado de CINV ( tabla 1 ), recomendamos un antagonista del receptor
5-HT3 más dexametasona el día 1 ( Grado 1A ).
Para prevenir la emesis retardada en esta población, sugerimos un tratamiento de

agente único con dexametasona en los días 2 y 3 ( Grado 2B ). Si se usa un
antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación en lugar
de palonosetrón en el día 1, entonces el tratamiento con un antagonista del
razonable. (Consulte 'Regímenes de riesgo moderado' más arriba).
Regímenes de riesgo bajo y mínimo.
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo ( tabla 1 ),
sugerimos el tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único
( Grado 2C ). Los enfoques alternativos para pacientes en los que el uso de
glucocorticoides está contraindicado o no es deseable (como el uso de
quimioterapia semanal prolongada) incluyen una dosis única de un fármaco de
tipo fenotiazina, como proclorperazina o levomepromazina , o una dosis única de
5 Antagonista de HT3 (consulte 'Glucocorticoides' más arriba y 'Otros agentes'
más arriba), o un antagonista del receptor 5-HT3.

mínimo de causar emesis ( tabla 1 ), sugerimos que la terapia antiemética no se
administre de forma rutinaria para prevenir el NINV agudo o retardado ( grado
2B ). Los antieméticos profilácticos ( dexametasona 4 a 8
mg, prochlorperazina , levomepromazina o metoclopramida ) se pueden
administrar a pacientes que hayan tenido emesis con regímenes de bajo riesgo
previos, o según sea necesario. (Consulte "Fisiopatología y predicción de las
quimioterapia" ).
Situaciones especiales

o benzodiazepinas ( Grado 2B ). (Ver 'emesis anticipatoria' arriba).
●Para los pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia intravenosa,

recomendamos una combinación de dexametasona , un antagonista del receptor
5-HT3 y un antagonista de NK1R ( Grado 1A ). (Consulte "Regímenes de
quimioterapia de dosis alta" más arriba).
●Para los pacientes que reciben regímenes intravenosos de varios días (tres o
más) que son moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de
una dosis diaria de un antagonista oral del receptor 5-HT3 o un parche
transdérmico de granisetrón más dexametasona diaria , con la adición de un
NK1R antagonista para regímenes altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco
días de cisplatino en regímenes para cáncer de células germinales de testículo u
ovario) ( Grado 2C ). (Consulte "Regímenes de varios días" más arriba
y "Tratamiento intravenoso de días consecutivos con agentes altamente
emetógenos" más arriba).
●Si no se logra un control adecuado de la CINV con el régimen antiemético inicial,
se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que no haya otros
factores responsables de la emesis continua y que realmente se administró la
terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia administrado. Si
el CINV sigue siendo un problema, la adición de un agente de segunda línea
(como la olanzapina , si no se administró inicialmente), cambiar de un antagonista
del receptor 5-HT3 a otro, o probar un agente de una clase diferente a la que se
usó para la profilaxis (por ejemplo, proclorperazina ) puede ser útil. (Consulte la
sección 'Terapia de rescate / control de emesis deficiente' más arriba y 'Gestión
de CINV mal controlada' más arriba y 'Otros agentes' encima.)
La modesta actividad antiemética de los cannabinoides y su perfil desfavorable de

efectos secundarios, especialmente en pacientes de edad avanzada, limitan la
utilidad clínica de esta clase de agentes para el tratamiento del CINV
refractario. Sin embargo, las directrices de la Red Nacional de Cáncer Integral
(NCCN) y ASCO [ 6 ] afirman que los cannabinoides pueden considerarse para
las náuseas y vómitos refractarios, y como un antiemético de rescate. El uso de
marihuana medicinal no se recomienda para el manejo de CINV en ninguna
directriz [ 5,6 ]. (Ver 'Cannabinoides y marihuana medicinal' arriba.)
●Para los pacientes que reciben quimioterapia oral, que tienen un potencial de
emetogenicidad variable ( tabla 2 ), no hay consenso en cuanto a la estrategia
antiemética adecuada. Las directrices basadas en el consenso de
la NCCN recomiendan el siguiente enfoque (consulte 'Quimioterapia oral'
más arriba):
•Agentes de riesgo alto / moderado : un antagonista de 5-HT3 que

comienza antes de la quimioterapia y continúa a diario.
•Agentes de riesgo bajo / mínimo : tratar solo "según sea necesario".
Toxicidad oral asociada a la quimioterapia.

Autores:
Robert S Negrin, MD
Joseph A Toljanic, DDS
Reed E Drews, MD
Editor Adjunto:

Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema fue actualizado por
INTRODUCCIÓN - Las complicaciones orales resultantes del cáncer y su terapia

pueden causar toxicidades agudas (mucositis, cambios en la saliva, alteraciones del
gusto, infección, sangrado) y tardías (atrofia de la mucosa, xerostomía) [ 1 ]. Las
interrupciones en la función y / o integridad del revestimiento mucoso del tracto
gastrointestinal (GI) son un problema particularmente importante en pacientes que
reciben quimioterapia y / o radioterapia. La mucositis, que refleja un efecto adverso del
tratamiento a corto plazo y autolimitada, puede afectar todo el tracto alimentario. El
rango de síntomas incluye ulceraciones orales, disfagia y odinofagia, gastritis, diarrea
y malabsorción. (Ver "Enterotoxicidad de los agentes
quimioterapéuticos" y"Descripción de la toxicidad gastrointestinal de la radioterapia" .)
La mucositis es la principal manifestación de toxicidad oral aguda relacionada con la

quimioterapia, mientras que con mucha menos frecuencia, se produce xerostomía
(boca seca). Entre las otras posibles consecuencias orales de la quimioterapia están la
infección de los tejidos blandos orales, el sangrado gingival y las alteraciones del
gusto; Todas estas complicaciones pueden causar dolor y alterar la nutrición.
La toxicidad oral aguda asociada a la quimioterapia se revisará aquí. La mucositis oral

en el contexto de altas dosis de quimioterapia y trasplante de células hematopoyéticas
(HCT) se describe en detalle en otra parte, al igual que la mucositis oral inducida por
radiación, osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el uso de terapia
antirresortiva e inhibidores de la angiogénesis en pacientes con cáncer avanzado y
toxicidades orales tardías en sobrevivientes de cáncer. (Consulte "Manejo y
prevención de las complicaciones durante el tratamiento inicial del cáncer de cabeza y
cuello" y "Complicaciones tempranas y tardías del trasplante de células
hematopoyéticas", sección "Mucositis y soporte nutricional" y "Manejo y prevención de
complicaciones durante el tratamiento inicial de la cabeza y cáncer de cuello ", sección
sobre '"Salud oral en los sobrevivientes de cáncer" y "Osteonecrosis de la mandíbula
relacionada con la medicación en pacientes con cáncer" .)
MUCOSITIS : la mucositis oral afecta a un promedio de 20 a 40 por ciento de los

pacientes que reciben quimioterapia citotóxica de dosis convencional [ 2 - 4 ]. La
frecuencia es mayor (hasta el 80 por ciento) en aquellos sometidos a trasplante de
células hematopoyéticas (HCT), particularmente en el HCT alogénico mieloablativo, y
en aquellos que están preparados con regímenes que contienen radiación y con el uso
de metotrexato para la enfermedad de injerto contra huésped ( GVHD) profilaxis. Una
excepción se encuentra en el contexto de la HCT alogénica de intensidad reducida o
no mieloablativa, donde la mucositis es rara. (Consulte "Complicaciones tempranas y
tardías del trasplante de células hematopoyéticas", sección "Mucositis y soporte
nutricional" .)
Patobiología : la lesión subyacente en la patobiología de la barrera de la mucosa

oral es compleja, y se ha descrito una serie de etapas, que se resumen a continuación
[ 2,3 ]:
●Iniciación: la quimioterapia y la radioterapia dañan las dianas tanto del ADN

como de las que no lo son, como efecto directo y mediadas a través de especies
reactivas de oxígeno.
●Regulación positiva y generación de señales de mensajería: la lesión inicial
activa el factor de transcripción nuclear factor-kappa B, lo que lleva a la
producción de una variedad de proteínas biológicamente activas, incluidas las
citoquinas proinflamatorias.
●Señalización y amplificación: a medida que las citocinas proinflamatorias se

acumulan, dañan los tejidos circundantes directamente y el efecto se amplifica a
través de bucles de retroalimentación. Esta fase precede al desarrollo de
mucositis clínica manifiesta.
●Ulceración e inflamación: la pérdida de integridad de la mucosa produce

lesiones clínicamente dolorosas y permite una colonización bacteriana
secundaria.
●Curación: la mucositis generalmente es autolimitada y la curación comienza una

vez que se retira la lesión del tejido.
Etiología y factores de riesgo : múltiples factores influyen en la extensión y la

gravedad de la mucositis, incluido el fármaco específico, la dosis, la ruta y la
frecuencia de administración, y la tolerancia individual del paciente [ 5 ]. Los agentes
quimioterapéuticos que son específicos del ciclo del ADN (p.
Ej., Bleomicina , fluorouracilo [FU] y metotrexato ) son más estomatotóxicos que los
que no son específicos de la fase celular [ 6 ]. Ciertos fármacos (p. Ej.,
Metotrexato, etopósido ) pueden secretarse en la saliva, lo que aumenta aún más el
potencial de estomatotoxicidad.
Los fármacos citotóxicos convencionales utilizados para tratar el cáncer que se

asocian más comúnmente con la mucositis son:
●Citarabina
●Doxorubicina
●Etopósido (dosis alta)
●Melfalán (dosis alta)
●FU (horarios de administración de bolus)
●Metotrexato
Además, se notifica la presencia de mucositis oral en 30 a 40 por ciento de los

pacientes que reciben terapia con los agentes de orientación
molecular sunitinib , sorafenib , lenvatinib y regorafenib (que son inhibidores de la
tirosina quinasa del receptor activo por vía oral que se dirigen, entre otros, a los
receptores del factor de crecimiento endotelial vascular) , en el 25 por ciento de los
pacientes tratados con el inhibidor de la quinasa 4/6 dependiente de
ciclina palbociclib , en el 20 por ciento de los pacientes tratados con el inhibidor de la
poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP) niraparib , y en el 10 al 40 por ciento de los
pacientes tratados con agentes que se dirigen al receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR), como el cetuximab ,erlotinib y dacomitinib ; la mayoría de los
casos son leves a moderados [ 7-9 ]. Las tasas más altas de estomatitis (72 por ciento
de todos los grados, 9 por ciento de grado 3 o peor) se reportan con afatinib , que
bloquea la señalización del EGFR (erbB1), EGFR2 (HER2 / erbB2) y erbB4
[ 10 ]. (Ver "Toxicidad de los agentes antiangiogénicos dirigidos molecularmente:
efectos no cardiovasculares", sección sobre 'Toxicidad oral' ).
Además, se han observado lesiones de la mucosa oral (ambas ulceraciones típicas

causadas por la pérdida de la integridad de la mucosa y ulceraciones aftosas discretas
con un mecanismo inflamatorio subyacente) en hasta el 70 por ciento de los pacientes
tratados con el objetivo mecanicista (anteriormente llamado mamífero) de la
rapamicina. (mTOR) inhibidores de temsirolimus y everolimus ; son graves (grado 3 o
peor, ( tabla 1 )) en solo aproximadamente 4 a 8 por ciento [ 8,11-18 ]. En general, la
mucositis oral observada con agentes dirigidos molecularmente tiende a ser de una
gravedad menor que con los agentes citotóxicos convencionales [ 8 ].
En la siguiente tabla ( tabla 2 ) se proporciona una lista más completa de los

medicamentos que pueden causar mucositis .
Se cree que la enfermedad oral que está presente antes del tratamiento aumenta el
riesgo de mucositis inducida por quimioterapia. Dentro de la población general, hasta
el 75 por ciento tiene enfermedad periodontal crónica [ 19-
21 ]. (Consulte "Epidemiología, patogenia y manifestaciones clínicas de las infecciones
odontogénicas" .)
Una serie de afecciones dentales se han relacionado causalmente con un mayor

riesgo de estomatotoxicidad, según las pruebas empíricas y los datos publicados
[ 22,23 ]. Éstos incluyen:
●Mala higiene bucal
●Caries y patología periapical asociada.
●Enfermedad periodontal
La radiación local de las estructuras alrededor de la cabeza o el cuello puede

exacerbar la estomatitis inducida por la quimioterapia al alterar directamente la
integridad de la mucosa oral y al alterar las estructuras de soporte, como las glándulas
salivales y el hueso. (Consulte "Manejo de las complicaciones tardías del cáncer de
cabeza y cuello y su tratamiento" y "Manejo y prevención de complicaciones durante el
tratamiento inicial del cáncer de cabeza y cuello", sección "Mucositis" ).
Los pacientes más jóvenes tienen un riesgo relativamente mayor de estomatitis

inducida por quimioterapia, quizás relacionada con una mayor tasa mitótica epitelial
[ 24 ]. Otros factores que pueden modular la gravedad de la estomatitis son el estado
nutricional, el tipo de malignidad, la calidad del cuidado oral durante el tratamiento, los
recuentos de neutrófilos antes del tratamiento y el uso del apoyo del factor de
crecimiento hematopoyético durante la terapia [ 23,25 ]. (Ver 'Tratamientos
preventivos' a continuación.)
Un papel para la susceptibilidad genética (p. Ej., Polimorfismos hereditarios en

enzimas metabolizadoras de fármacos y citoquinas proinflamatorias) se ha sugerido
pero aún no se ha demostrado [ 26-28 ].
Manifestaciones clínicas : los efectos estomatotóxicos directos comienzan poco

después de comenzar el tratamiento y, por lo general, alcanzan su máximo en
aproximadamente el día 7. La gravedad varía desde un leve dolor bucal con una
escasez de hallazgos clínicos hasta una mucositis erosiva severa que se acompaña
de un dolor intenso y una incapacidad para comer o beber .
La manifestación clínica inicial es eritema de tejidos blandos de la mucosa bucal o

paladar blando con sensación de ardor en la boca. Esta etapa puede ser seguida por
el desarrollo de parches descamativos blancos elevados y solitarios que son
ligeramente dolorosos. A medida que avanza la progresión, el desprendimiento
epitelial produce múltiples ulceraciones poco profundas con apariencia
pseudomembranosa ( imagen 1 ), que se unen para formar grandes ulceraciones
dolorosas y causan disfagia y una menor ingesta oral. La mucositis seudomembranosa
o erosiva grave puede conducir a una infección secundaria o sepsis (especialmente en
presencia de neutropenia concomitante), y requiere el uso de nutrición parenteral y /
u opiáceos. Además, puede ocurrir sangrado oral o gingival si el paciente se vuelve
trombocitopénico. (Ver"Complicaciones infecciosas" a continuación.
La mucositis es un fenómeno autolimitado. Las lesiones de la mucosa comienzan a

resolverse espontáneamente dentro de varios días y, por lo general, se curan por
completo dentro de los 10 a 14 días posteriores a la administración de la quimioterapia
[ 21 ].
Los síntomas graves (grado 3 o 4, ver más abajo) pueden requerir una reducción de la
dosis durante los ciclos de quimioterapia posteriores. Sin embargo, solo en raras
ocasiones se requiere el cese de la terapia debido a la toxicidad grave de la mucosa
(por ejemplo, en un paciente con deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa
[DPD] que está recibiendo FU). (Ver "Enterotoxicidad de los agentes
quimioterapéuticos", sección sobre 'Fluorouracil' .)
Clasificación de los sistemas - Una variedad de sistemas de clasificación que

incorporan criterios subjetivos y objetivos se han utilizado para definir la severidad de
la mucositis. El más comúnmente usado, el Criterio de Terminología Común para
Eventos Adversos (CTCAE) del National Cancer Institute , califica la gravedad de la
mucositis en una escala del 1 al 5, según los hallazgos clínicos y la sintomatología; la
versión más reciente se describe en la tabla ( tabla 1 ).
Otra escala, el puntaje de evaluación oral de la Universidad de Nebraska, se ha

utilizado para evaluar el curso clínico de la mucositis en receptores de altas dosis de
terapia y TCH [ 29 ]. Asigna una calificación numérica a ocho aspectos diferentes de la
evaluación oral (rango posible de calificaciones, 8 a 24). Los pacientes con puntajes
de mucositis pico más altos (≥18 versus <18) tuvieron una incidencia
significativamente mayor de hemocultivos positivos (60 versus 30 por ciento) y una
mayor tasa de mortalidad relacionada con el trasplante (24 versus 4 por
ciento). (Consulte "Complicaciones tempranas y tardías del trasplante de células
hematopoyéticas", sección "Mucositis y soporte nutricional" .)
Complicaciones infecciosas : una membrana mucosa oral intacta crea una barrera
física contra los patógenos y proporciona la eliminación de los microorganismos
adheridos mediante el desprendimiento regular de las células epiteliales de la
superficie [ 3 ]. La descomposición de la barrera mucosa predispone a la
sobreinfección bacteriana, fúngica y viral, que puede permanecer localizada o
diseminarse, en particular cuando se alcanza el nadir hematológico después de la
quimioterapia. La incidencia y la gravedad de la infección aumentan cuando el
recuento absoluto de neutrófilos (ANC) cae por debajo de 1000 / microL .
La mayoría de las infecciones orales en pacientes con mucositis se deben a Candida

albicans (70 por ciento en una serie de pacientes con tumores sólidos [ 30 ]). El virus
del herpes simple (VHS) representa la mayoría de los casos restantes y es
especialmente común en pacientes trasplantados. (Consulte "Complicaciones
tempranas y tardías del trasplante de células hematopoyéticas" .)
Una barrera mucosa alterada también puede servir como portal de entrada para otros
patógenos, incluidos otros virus, hongos y bacterias [ 2,31,32 ]. La relación entre la
mucositis y la bacteriemia sistémica se demostró en un estudio de 69 pacientes
sometidos a TCH autóloga [ 32 ]. Los pacientes que desarrollaron bacteriemia
estreptocócica hemolítica alfa (n = 24) fueron significativamente más propensos a
tener mucositis ulcerosa (62 versus 36 por ciento) y, a su vez, la presencia de
mucositis ulcerosa aumentó la probabilidad de desarrollar tres veces bacteriemia.
Candidiasis oral : como se señaló anteriormente, el organismo superinfectante más

común en pacientes con mucositis inducida por quimioterapia es Candida
albicans. Muchos de estos pacientes ya están en riesgo de candidiasis oral superficial
porque están inmunocomprometidos como resultado de su cáncer avanzado.
La mucositis también aumenta el riesgo de que una infección superficial se disemine

[ 6,33 ]. Como ejemplo, en una serie de pacientes sometidos a altas dosis de
quimioterapia para la leucemia aguda, la fungemia sistémica se produjo casi
exclusivamente en pacientes con candidiasis orofaríngea previa
[ 33 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas de la candidiasis orofaríngea y esofágica" .)
La candidiasis orofaríngea superficial puede tratarse tópicamente

con trociscos con clotrimazol o suspensión de nistatina . La terapia sistémica
con fluconazol oral generalmente no es necesaria a menos que el paciente no pueda
tolerar la terapia tópica. La infección refractaria puede requerir fluconazol oral o
parenteral, o anfotericina B parenteral.
Se recomendó el uso de fluconazol oral profiláctico para disminuir la incidencia de

candidiasis en pacientes de alto riesgo, pero se sigue evaluando su eficacia [ 34 ]. Por
otro lado, la administración profiláctica de suspensión de nistatina no es efectiva y no
se recomienda [ 33,35 ]. (Consulte "Tratamiento de la candidiasis orofaríngea y
esofágica" .)
Se puede acceder a las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de

América (IDSA) para el tratamiento de la candidiasis oral, así como a otras pautas de
la IDSA, a través de su sitio web [ 36 ].
Infección por HSV : la cavidad oral también puede ser infectada de manera
secundaria por patógenos virales. El más común es la reactivación de la infección por
VHS tipo 1, que ocurre en 65 a 90 por ciento de los pacientes seropositivos que
reciben quimioterapia de dosis altas [ 37 ]. La mucositis asociada a HSV tiende a ser
más grave y de mayor duración que la mucositis no asociada a HSV. Las lesiones
vesiculares típicas pueden no ser evidentes en presencia de mucositis inducida por
quimioterapia. (Consulte "Epidemiología de la infección por el virus del herpes simple
tipo 1" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus del herpes
simple tipo 1" .)
La infección por HSV debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes

que presentan vesículas mucosas o ulceraciones orales inusualmente dolorosas
después de la quimioterapia, especialmente si la candidiasis no es clínicamente
evidente. Un hisopo de una de las lesiones puede enviarse para cultivo viral; El VHS
se suele aislar dentro de las 72 horas.
Particularmente entre los pacientes que son HSV-1 seropositivos con mucositis
moderada a grave, se puede iniciar un tratamiento antiviral empírico (es
decir, aciclovir parenteral u oral o valaciclovir oral ) mientras se esperan los resultados
del cultivo [ 37 ]. En estudios que incluyeron huéspedes inmunocomprometidos con
infección por HSV mucocutánea (pero no limitado a los que se sometieron a
quimioterapia), la administración de aciclovir (250 mg / m 2 intravenoso [IV] cada ocho
horas) produjo períodos significativamente más cortos de propagación viral, más
rápido Lesión curativa y disminución del dolor [ 38,39 ].
Debido a las altas tasas de reactivación, los pacientes seropositivos a HSV que se
someten a quimioterapia de inducción para la leucemia aguda o que reciben
regímenes de "acondicionamiento" de dosis altas seguidos de HCT deben recibir
profilaxis antiviral. El aciclovir (200 a 400 mg por vía oral de dos a cinco veces al día, o
5 mg / kg cada ocho horas IV) debe iniciarse el día en que se inicie y continúe el
régimen de inducción hasta que el ANC sea superior a 500 / microL . Esto reduce la
incidencia de infección sintomática por HSV de 70 a 5 a 20 por ciento
[ 40 ]. (Consulte "Tratamiento de la infección por el virus herpes simplex tipo 1 en
pacientes inmunocompetentes" y"Complicaciones tempranas y tardías del trasplante
de células hematopoyéticas" .
Atención oral profiláctica : de acuerdo con las directrices conjuntas de la

Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer / Sociedad Internacional de
Oncología Oral (MASCC / ISOO) [ 4 ], sugerimos atención oral profiláctica durante el
tratamiento de quimioterapia, incluido un examen oral completo antes del inicio de
tratamiento.
Un examen oral completo antes del inicio de la terapia del cáncer es deseable
[ 22 ]. Un programa de cuidado oral preventivo agresivo durante el tratamiento parece
disminuir la incidencia de todas las complicaciones orales de la quimioterapia, aunque
los datos disponibles son limitados:
En una revisión retrospectiva de 495 pacientes tratados por tumores malignos sin
cabeza y cuello entre 1979 y 1986, la frecuencia de complicaciones orales
relacionadas con el tratamiento disminuyó del 39 por ciento en 1978 al 13 por ciento
en 1986 después de la institución de los protocolos de profilaxis oral agresiva [ 41 ] .
Se sugirió un beneficio para la atención profesional profiláctica de la salud bucal

(POHC) durante la quimioterapia en un ensayo pequeño en el que 26 mujeres
programadas para la quimioterapia para el cáncer de mama fueron asignadas al azar
al POHC semanal (que incluía descamación, limpieza profesional de las superficies de
los dientes, instrucciones de cepillado, y orientación nutricional y de estilo de vida,
comenzando antes de la cirugía y continuando hasta completar la quimioterapia) o el
autocuidado de rutina [ 42 ]. Ninguno de los pacientes que recibieron POHC desarrolló
mucositis de grado 1 o peor, en comparación con cuatro (tres de grado 1 y uno de
grado 2) en el grupo de control (0 contra 29 por ciento).
Los protocolos de higiene bucal antes de la quimioterapia deben incluir cepillado de

raíz y descamación, tratamiento de caries y terapia endodóntica, si es necesario. En
los casos de patología odontogénica severa, se debe considerar la extracción
dental. (Vea 'Extracción de dientes' a continuación.)
Enfermedad pulpoperiapical : las radiolucencias periapicales pueden representar

una infección dental pulpoperiapical, especialmente en presencia de caries. Sin
embargo, estos cambios radiográficos también pueden asociarse con otras afecciones
no infecciosas, como la cicatrización postendodóntica con cicatrices o infiltrados
leucémicos en los ápices de la raíz dental [ 6 ]. Por lo tanto, el hallazgo incidental de
una radiolucencia periapical asintomática no requiere una intervención específica
previa a la quimioterapia [ 43,44 ]. La terapia dental o endodóntica debe realizarse solo
en pacientes con signos y / o síntomas que sean compatibles con una infección
periapical aguda [ 6 ].
Enfermedad periodontal : a menudo se recomienda el tratamiento dental antes de

la terapia para eliminar posibles fuentes de infección odontogénica. Sin embargo, se
han realizado pocos ensayos orientados a los resultados que apoyan el tratamiento
prequimioterapia de la enfermedad periodontal crónica [ 25 ]:
●En un ensayo, 166 pacientes fueron asignados aleatoriamente a cuidados de

higiene oral limitados o intensivos para prevenir la mucositis durante la terapia de
altas dosis y la TCH [ 45 ]. Los pacientes que recibieron atención oral intensiva
tuvieron beneficios estadísticamente significativos (aunque clínicamente no
impresionantes) en la incidencia (85 versus 93 por ciento) y duración (17 versus
19 días) de mucositis moderada o grave.
●La efectividad de un protocolo oral preventivo se evaluó en un estudio

prospectivo y controlado de 96 niños (de 1 a 16 años) con leucemia linfoblástica
aguda [ 46 ]. En comparación con los niños del grupo control que solo recibieron
tratamiento por complicaciones dentales en lugar de profilaxis, los niños en el
grupo profiláctico mejoraron la higiene oral y disminuyeron la incidencia de
mucositis y candidiasis oral.
●Por otra parte, en una revisión retrospectiva de 58 pacientes sometidos a TCH

autógeno o alogénico para una variedad de tumores malignos, no hubo
diferencias significativas en la incidencia de infección, mucositis o supervivencia
postrasplante en el grupo que se sometió a una evaluación dental intensiva y
tratamiento previo al trasplante (n = 36), en comparación con aquellos que no lo
hicieron [ 47 ].
●Se realizó un ensayo piloto prospectivo en la Universidad de Chicago en el que

se evaluó la salud periodontal de 48 adultos consecutivos con neoplasias
hematológicas o malignas sólidas antes de la quimioterapia, y no se administró
tratamiento dental antes de la terapia a pacientes con enfermedad dental crónica
[ 48 ]. De los 21 que tenían enfermedad periodontal crónica grave, solo dos
desarrollaron una infección periodontal aguda después de la quimioterapia, y
ambos recibieron tratamiento antibiótico. En ningún caso hubo interferencia con la
quimioterapia o un efecto adverso sobre los resultados oncológicos.
Los autores concluyeron que los pacientes con patología dental crónica pueden
proceder con seguridad a la quimioterapia sin intervención dental, ya que la
conversión de la enfermedad dental crónica a un estado agudo durante la
quimioterapia ocurre con poca frecuencia. Si surgen infecciones dentales de
interterapia, se pueden manejar de manera efectiva sin interrumpir la terapia o
afectar los resultados del tratamiento oncológico. Una excepción son los
pacientes sometidos a TCH alogénicos en los que el uso adicional de
medicamentos inmunosupresores agrega riesgos adicionales. Se deben hacer
todos los esfuerzos para corregir cualquier problema dental en curso antes de
proceder con el trasplante.
Debido a que la enfermedad periodontal crónica está asociada con una carga
microbiana sustancial dentro de la bolsa periodontal, debe sospecharse como un foco
de infección en pacientes neutropénicos febriles [ 6 ]. La manipulación invasiva de los
tejidos blandos antes de la quimioterapia parece no tener efectos adversos en el
desarrollo posterior de fiebre o bacteriemia, aunque se debe evitar la instrumentación
durante los períodos de granulocitopenia [ 49 ]. (Consulte "Descripción general de los
síndromes de fiebre neutropénica" .)
La extracción del diente - la extracción del diente es comúnmente recomendada

antes de la terapia para los pacientes con enfermedad periodontal grave [ 6 ]. Las
extracciones de dientes antes de la terapia se pueden realizar de forma segura sin un
riesgo significativo de complicaciones posteriores a la extracción [ 50,51 ]. Sin
embargo, las pautas recomendadas incluyen realizar extracciones al menos 10 días
antes de la quimioterapia, minimizar el traumatismo de los tejidos durante el
procedimiento y obtener un cierre primario de la herida sin el uso de agentes de
embalaje hemostáticos. La transfusión de plaquetas debe considerarse antes del
procedimiento si el recuento de plaquetas es inferior a 50,000 / microL [ 52 ].
Si se necesita una extracción dental de forma urgente en el contexto de una

neutropenia grave (ANC inferior a 500 a 1000 / microL), la profilaxis con antibióticos
que proporcione una cobertura adecuada para los organismos grampositivos y
anaeróbicos (p. Ej., Clindamicina 600 mg antes del procedimiento) es adecuada, a
menos que Hay evidencia de infección activa. Los pacientes severamente
inmunocomprometidos o aquellos con una exposición a antibióticos previa extensa
pueden beneficiarse de una cobertura de antibióticos de espectro más amplio.
Los problemas relacionados con los procedimientos dentoalveolares invasivos en

pacientes que reciben tratamiento con agentes antirresortivos (es decir,
bifosfonatos, denosumab ) e inhibidores de la angiogénesis para el cáncer avanzado
se analizan en otra parte. (Consulte "Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con
la medicación en pacientes con cáncer", sección "Cirugía
dentoalveolar" y " Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación en
pacientes con cáncer", sección sobre "Prevención" .)
Tratamientos preventivos : de acuerdo con las pautas publicadas de MASCC /

ISOO, recomendamos la crioterapia oral (los chips de hielo se agitan alrededor de la
boca durante 30 minutos) en los pacientes que reciben quimioterapia con bolus FU y
sugerimos el uso de la crioterapia oral en los pacientes que reciben una dosis alta.
Dosis de regímenes de quimioterapia con melfalán antes de la TCH Si bien el uso de
IV paliferminpara prevenir la mucositis oral en pacientes sometidos a quimioterapia de
dosis altas en el contexto de una TCH autóloga que utiliza regímenes preparatorios
con un alto riesgo de mucositis importante es razonable, dado el costo de este agente,
la falta de beneficios en la prevención de la irritación del resto del aparato digestivo
(GI) y la falta de eficacia en otros entornos, como la terapia alogénica y la terapia de
inducción para la leucemia aguda, muchos centros no la utilizan, excepto en pacientes
que se someten a una terapia autóloga de HCT con un régimen preparatorio que
contiene radiación corporal total. El uso de la terapia con láser de bajo nivel para
prevenir la mucositis oral en pacientes sometidos a HCT condicionados con altas dosis
de quimioterapia con o sin irradiación total del cuerpo puede ser útil. Debido a que esta
terapia requiere equipo costoso y entrenamiento especializado del operador, Se limita
a centros capaces de soportar la tecnología y la capacitación necesarias. Dadas estas
limitaciones y la incertidumbre en cuanto a la longitud de onda óptima para los efectos
beneficiosos, la terapia con láser rara vez se utiliza en la práctica clínica.
Se han empleado varias estrategias para prevenir o minimizar la mucositis inducida

por quimioterapia [ 2 ]. Aunque la calidad de la evidencia derivada de los ensayos
aleatorios es limitada [ 53 ], las guías de práctica clínica actualizadas basadas
en la evidencia desarrolladas por MASCC / ISOO identificaron la crioterapia oral,
la palifermina y el tratamiento con láser de bajo nivel como beneficiosos en entornos
clínicos seleccionados, como se explica a continuación. [ 4 ].
Crioterapia y fluorouracil / dosis altas de melfalán : la estomatitis es una de las

principales toxicidades limitantes de la dosis de fluorouracilo (FU) cuando se
administra como un bolo a corto plazo, especialmente con un programa de
administración mensual, en lugar de semanal (el llamado Régimen de mayo). La
mucositis es un problema menor en los pacientes que reciben FU por
infusión. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal metastásico:
ensayos clínicos completados", sección sobre "Optimización del programa y la dosis" .)
Debido a que la FU tiene una vida media plasmática corta, se postuló que la
crioterapia oral (es decir, la administración intraoral de astillas de hielo) en el momento
de la administración del fármaco podría inducir una vasoconstricción local, reduciendo
así la exposición de la mucosa oral a la FU y disminuyendo la incidencia y /
o severidad de la mucositis.
Varios ensayos controlados proporcionan evidencia del beneficio de la crioterapia oral

en pacientes que reciben bolus FU [ 54-56 ]. Una revisión Cochrane de cinco ensayos
con un total de 444 individuos en tratamiento con FU concluyó que la crioterapia oral
probablemente reduce la gravedad de la mucositis oral de cualquier gravedad (riesgo
relativo [RR] 0,61; IC del 95%: 0,52 a 0,72) y la incidencia de mucositis oral grave ( RR
0,4, IC del 95%: 0,27 a 0,61). El número necesario a tratar para prevenir la mucositis
oral grave en una persona adicional fue de seis (IC del 95%: 5-9) [ 57 ]. Esta es una
medida simple y extremadamente rentable para reducir las complicaciones de la
mucositis.
La duración óptima de la crioterapia se abordó en otro ensayo aleatorio de 178

pacientes que recibieron FU modulada con leucovorina [ 58 ]. No se observaron
beneficios adicionales con 60, en comparación con 30 minutos de crioterapia.
Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de crioterapia oral (los chips de hielo
se agitan alrededor de la boca durante 30 minutos) en pacientes que reciben
regímenes que contienen FU en bolo [ 4,59,60 ]. Sin embargo, los regímenes de bolus
FU no se usan comúnmente en la clínica debido a su perfil de toxicidad menos
favorable, en comparación con los regímenes de infusión. Se desconoce el beneficio
de la crioterapia en pacientes que reciben UF infusional. (Consulte "Quimioterapia
sistémica para el cáncer colorrectal metastásico: ensayos clínicos completados",
sección sobre "Optimización del programa y la dosis" .)
Aunque los datos son más limitados, la crioterapia también puede ser eficaz para
prevenir la mucositis oral grave en pacientes que reciben melfalán en dosis altas , que
se usa casi exclusivamente en el contexto de la TCH [ 57,61,62 ]. La revisión
Cochrane citada anteriormente incluyó cinco estudios, con un total de 270
pacientes. Los autores concluyeron que la crioterapia oral podría reducir la mucositis
oral de cualquier gravedad (RR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,01), pero hubo
incertidumbre acerca de las estimaciones del efecto; la IC del 95 por ciento oscilaba
entre dos pacientes necesarios para el tratamiento para beneficiar a una persona
adicional, y 111 para el tratamiento para dañar a un paciente adicional. Por otro lado,
la mucositis oral grave probablemente se redujo (RR 0,38; IC del 95%: 0,20-0,72). La
crioterapia está incluida en las recomendaciones
de referencia [ 4,59]. (Consulte "Complicaciones tempranas y tardías del trasplante de
células hematopoyéticas" .)
Palifermin : las pautas actualizadas de MASCC / ISOO recomiendan el uso

de palifermina para prevenir la mucositis oral en pacientes que reciben altas dosis de
quimioterapia e irradiación total del cuerpo, seguidas de TCH autóloga para una
enfermedad maligna hematológica [ 4]. Si bien el uso de palifermina IV (factor de
crecimiento de queratinocitos humanos recombinantes) para prevenir la mucositis oral
en pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia en el contexto de una TCH
autóloga que utiliza regímenes preparativos con un alto riesgo de mucositis
significativa es una opción razonable, dado el costo y los inconvenientes de este
agente, y la falta de beneficios en otros entornos, como la terapia alogénica de HCT y
la terapia de inducción para la leucemia aguda, muchos centros no la utilizan en
pacientes que se someten a una HCT autóloga. En nuestra opinión, los beneficios de
palifermin deben confirmarse en poblaciones de pacientes más grandes y más
diversas antes del uso profiláctico para reducir la incidencia y / oLa gravedad de la
mucositis oral se puede justificar en entornos distintos de la TCH autóloga,
particularmente en vista del alto costo de este agente y la ausencia de datos que
demuestren una relación costo-beneficio favorable. Si bien la palifermina intravenosa
podría considerarse una alternativa a la reducción de la dosis para los ciclos de
quimioterapia subsiguientes en pacientes que desarrollaron mucositis grave (grado 3 o
peor) durante el tratamiento con un régimen de quimioterapia a base de FU o
doxorrubicina, es costoso y no hay datos que demuestren Que los resultados son
mejores en comparación con la modificación de la dosis.
Palifermin es un factor de crecimiento de queratinocitos recombinantes que estimula la

proliferación y diferenciación de las células epiteliales, incluidas las del tracto GI
[ 63 ]. La eficacia de palifermina profiláctica IV se demostró inicialmente en un ensayo
multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, en el que 212 pacientes que se
sometieron a TCH por neoplasias malignas hematológicas (con un régimen
preparativo [irradiación corporal fraccionada total, etopósido y ciclofosfamida ] se sabe
que están asociados con una alta incidencia de mucositis) se asignaron al azar para
recibir palifermina (60 mcg / kg por día) o placebo durante tres días antes y tres días
después de la infusión de células madre [ 64,65]. Significativamente menos pacientes
que recibieron palifermina tenían mucositis de grado 3 o 4 (63 versus 98 por ciento con
placebo), y la duración de la mucositis fue más corta (mediana de seis versus nueve
días). Estos beneficios se asociaron con un uso significativamente menor de
analgésicos opioides y apoyo nutricional parenteral total .
En gran parte como resultado de estos datos, palifermina fue aprobada por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en
inglés) para disminuir la incidencia y la gravedad de la mucositis oral grave asociada
con neoplasias malignas hematológicas en pacientes que reciben terapia mielotóxica
que requiere apoyo de células madre hematopoyéticas. Las guías de práctica clínica
recomiendan el uso de palifermina profiláctica en pacientes con neoplasias malignas
hematológicas que se someten a TCH autólogas utilizando regímenes preparativos
con un alto riesgo de mucositis significativa [ 4,60,66 ]. (Consulte "Complicaciones
tempranas y tardías del trasplante de células hematopoyéticas" .)
El beneficio para la prevención de la mucositis oral en otros entornos es menos

seguro:
●Un ensayo aleatorizado en el contexto de TCH alogénico no mostró ningún

beneficio para el uso profiláctico de palifermina (incidencia de mucositis oral de
grado 3 o 4 81 versus 73 por ciento con placebo) [ 67].
●De manera similar, un ensayo aleatorizado controlado con placebo

de palifermina en 160 pacientes sometidos a quimioterapia de inducción para
leucemia mieloide aguda (LMA) con idarubicina , citarabina
endosis altas y etopósido no encontró diferencias significativas en la tasa de
mucositis oral de grado 3 o 4 punto final primario) en el grupo de palifermina (4
versus 10 por ciento), un hallazgo que se atribuyó a las tasas de mucositis
inferiores a las esperadas en el grupo de control [ 68 ]. Si bien hubo una tasa
significativamente menor de eventos adversos gastrointestinales de grado 3 y 4
(diarrea, vómitos, mucositis oral) en general con palifermina, esto se debió
principalmente a una reducción de la diarrea grave. (Ver"Terapia de inducción
para la leucemia mieloide aguda en adultos más jóvenes", sección "Toxicidad
gastrointestinal" .
● Losdatos limitados también sugieren beneficios de palifermina entre los

pacientes que reciben regímenes de quimioterapia menos intensos (incluida
la ifosfamida más dosis altas de doxorubicina y quimioterapia con fluorouracilo
para el cáncer colorrectal) [ 69-71 ].
Una revisión Cochrane de seis ensayos de TCH (cinco autólogos [uno con datos no
publicados], uno alogénico [ 64,67,72-75 ]) y los cuatro ensayos realizados en
pacientes que recibieron quimioterapia sola para otras indicaciones [ 68-71 ] llegaron a
Las siguientes conclusiones [ 76 ]:
●Podría haber una reducción en el riesgo de mucositis oral de moderada a grave

en adultos que reciben HCT después de la terapia de acondicionamiento para los
cánceres hematológicos (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,99; evidencia de baja
calidad). Sin embargo, el nivel de beneficio es incierto debido a los múltiples
factores en esta población, que incluyen si se usó o no la irradiación corporal total
y si el trasplante fue autólogo o alogénico.
●Es probable que haya una reducción en el riesgo de mucositis oral de moderada
a grave en adultos que reciben quimioterapia sola para cánceres mixtos sólidos y
hematológicos (RR 0.56, IC 95% 0.45-0.70, evidencia de calidad moderada).
Terapia con láser : al menos dos ensayos controlados sugieren que el

pretratamiento con un láser de helio-neón (láser He-Ne), una forma de irradiación con
láser de bajo nivel, reduce la gravedad de la mucositis en pacientes sometidos a
terapia de acondicionamiento para la TCH [ 77,78 ] :
●En un estudio, 30 pacientes sometidos a TCH fueron asignados aleatoriamente

a observación o tratamiento con láser He-Ne en toda la mucosa oral antes de la
quimioterapia mieloablativa [ 77 ]. Aquellos que recibieron tratamiento con láser
tuvieron puntuaciones de mucositis acumulativas significativamente más bajas y
requirieron significativamente menos morfina para el dolor oral; sin embargo, no
hubo diferencia en la necesidad de soporte nutricional parenteral.
●En un segundo ensayo de 20 pacientes sometidos a TCH, un lado de la cavidad

oral de cada paciente fue expuesto al láser de He-Ne antes de la quimioterapia de
dosis alta, mientras que el lado contralateral fue tratado de manera simulada y
sirvió como control [ 78 ]. La severidad de la mucositis oral y las puntuaciones de
dolor fueron significativamente más bajas para el lado tratado de la boca no
tratada.
Al menos algunos datos sugieren un grado similar de beneficio de la aplicación de un

láser de diodo de baja potencia, que es menos costoso y más fácil de usar que el láser
He-Ne [ 79-82 ]:
●En un ensayo, 38 pacientes sometidos a TCH autóloga o alogénica fueron

asignados aleatoriamente a terapia con láser de baja potencia (LPLT) o control
[ 79 ]. Un número significativamente mayor de pacientes sometidos a LPLT antes
del tratamiento tenía mucositis oral que no era peor que el grado 2 (95 versus 32
por ciento en el grupo control), y menos áreas grandes desarrolladas (9.1 a 18
cm 2 ) de ulceración oral (5 versus 74 por ciento).
●En otro ensayo controlado con placebo que comparó dos láseres de bajo nivel
diferentes (650 nm, rojo visible y 780 nm infrarrojo), la longitud de onda de 650
nm (pero no la longitud de onda de 780) redujo significativamente la gravedad de
la mucositis oral y las puntuaciones de dolor [ 81 ].
La terapia con láser de bajo nivel se ha recomendado en las directrices de consenso

para reducir la incidencia de la mucositis oral en pacientes que reciben altas dosis de
quimioterapia o quimiorradioterapia antes de la TCH [ 4,60 ].
En otros entornos clínicos (p. Ej., Pacientes sometidos a terapia para el cáncer de
cabeza y cuello), hay pruebas consistentes de estudios pequeños de alta calidad que
indican que el LPLT rojo e infrarrojo puede prevenir en parte el desarrollo de mucositis
oral inducida por la terapia del cáncer y que alivia el dolor y la gravedad y la duración
de los síntomas en pacientes con mucositis oral inducida por terapia de cáncer [ 83-
85 ]. Sin embargo, los datos son limitados y existen interacciones potenciales con la
radioterapia que aún no se han aclarado. (Consulte "Manejo y prevención de
complicaciones durante el tratamiento inicial del cáncer de cabeza y cuello", sección
sobre 'Terapia con láser' ).
Debido a que esta terapia requiere equipo costoso y capacitación especializada de
operadores, está limitada a centros capaces de apoyar la tecnología y capacitación
necesarias. Los beneficios relativos de la terapia con láser versus palifermina en
pacientes sometidos a terapia de dosis alta y HCT no se han abordado en ningún
ensayo. Debido a estas limitaciones y la incertidumbre en cuanto a la longitud de onda
óptima para los efectos beneficiosos, la terapia con láser rara vez se utiliza en la
práctica clínica.
Glutamina : la glutamina es un precursor de la síntesis de nucleótidos y una

importante fuente de combustible para las células que se dividen rápidamente, como
los epitelios de revestimiento del tracto GI. Se postula para facilitar la curación de la
mucosa GI, luego del daño por radioterapia o quimioterapia.
La suplementación con glutamina parenteral se ha estudiado en el contexto de la

HCT. No hubo evidencia de beneficio en términos de mitigación de la incidencia o
gravedad de la mucositis. Estos ensayos se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "El papel del soporte nutricional parenteral y enteral / oral en
pacientes con cáncer", sección sobre 'Suplementos de glutamina' ).
Existen datos contradictorios con respecto al beneficio de los suplementos orales

de glutamina para la prevención de la mucositis.
La glutamina oral no logró prevenir la mucositis relacionada con la FU en al menos dos

ensayos de pacientes que recibieron quimioterapia con una dosis estándar de FU
[ 86,87 ]. Sin embargo, un ensayo en niños sugirió un posible beneficio de la glutamina
oral [ 88 ]. Una posible explicación de los resultados conflictivos puede ser que la
escasa solubilidad de la glutamina puede limitar la biodisponibilidad de la superficie de
la mucosa. Al menos algunos datos respaldan la opinión de que la captación local por
parte de la mucosa (proporcionada por el blandimiento del producto en la boca) puede
ser esencial [ 89 ].
Una formulación de suspensión oral de L-glutamina (Saforis) puede proporcionar una

mayor biodisponibilidad a la mucosa oral. En un ensayo de fase III, 326 mujeres con
cáncer de mama programadas para recibir un régimen a base de antraciclina y
ciclofosfamida fueron asignadas al azar para recibir Saforis (2.5 g tres veces al día
durante 14 días) o placebo para el primer ciclo, pasando al alterno Para el ciclo 2 de
tratamiento [ 90 ]. La incidencia de grado de mucositis ≥2 se redujo significativamente
en el grupo de Saforis durante el primer ciclo (39 versus 50 por ciento con placebo), al
igual que la incidencia de mucositis severa (grado ≥3, 1 versus 7 por ciento, ( tabla
1)). Los pacientes que recibieron Saforis en el ciclo de tratamiento 1 tuvieron una tasa
de mucositis oral menor a la esperada cuando se cruzaron con placebo para el ciclo
de tratamiento 2, lo que indica un efecto de transferencia significativo.
Se necesita una confirmación independiente del beneficio antes de que se pueda

recomendar el uso rutinario de la suspensión profiláctica de glutamina en cualquier
lugar. Las directrices actualizadas de 2014 para la prevención y el tratamiento de la
mucositis oral de MASCC / ISOO recomiendan específicamente el uso de glutamina
parenteral, pero consideraron que las pruebas sobre la suspensión de glutamina oral
no eran suficientes para impulsar una recomendación [ 4 ].
En la actualidad, no hay una formulación disponible comercialmente de ninguna

suspensión de glutamina oral que esté aprobada para su uso en la prevención de la
mucositis oral. Saforis no ha sido aprobado para su comercialización por la FDA ni por
ninguna otra agencia reguladora.
Enjuague bucal con dexametasona para pacientes que reciben inhibidores de

mTOR : la estomatitis es un efecto secundario frecuente (70 por ciento o más de
todos los grados, severo [grado 3 a 4] en 4 a 8 por ciento) de la terapia con objetivo
mecanicista (anteriormente llamado mamífero) de rapamicina ( mTOR)
inhibidores. (Ver 'Etiología y factores de riesgo' arriba).
Se sugirió un beneficio para un enjuague bucal preventivo que contenga

dexametasona en el ensayo multicéntrico SWISH de fase II, en el que 92 mujeres
posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, con receptores de hormonas
positivas, HER2 positivo prescribieron everolimus (10 mg al día) y exemestano (25 mg
al día ) todos recibieron un enjuague bucal diario que contenía dexametasona , a partir
del primer día del primer ciclo. Se pidió a los pacientes que tomaran 10 ml de
dexametasona sin alcohol (0,5 mg / 5).mL de solución oral) durante dos minutos y
escupir, cuatro veces al día durante ocho semanas, y no comer durante una hora
después de usar el enjuague bucal. La incidencia de estomatitis grado 2 o peor en la
semana 8 (el punto final primario) fue de 2.4 por ciento, lo que se compara
favorablemente con la tasa observada en un grupo de control histórico, mujeres con
cáncer de mama metastásico receptor de hormonas positivas tratadas con everolimus
/ exemestano combinado en la fase III, ensayo aleatorio BOLERO-2 de exemestano
con o sin everolimus (33 por ciento) [ 91]. En general, el 90 por ciento de los pacientes
no informaron necesidad de restricción dietética debido a la estomatitis. Aunque la
hiperglucemia fue la toxicidad más común con el enjuague bucal con dexametasona,
las tasas no fueron significativamente más altas que las observadas en el ensayo
BOLERO-2 sin dexametasona profiláctica. (Consulte "Enfoque de tratamiento para el
receptor de hormona metastásica positivo, cáncer de mama HER2 negativo: terapia
endocrina y agentes dirigidos", sección sobre "Monoterapia con inhibidores de la
aromatasa" .)
Si bien estos resultados son intrigantes, la única forma de abordar definitivamente el

beneficio de un enjuague bucal profiláctico que contenga dexametasona en pacientes
que reciben inhibidores de mTOR es con un ensayo aleatorizado, controlado con
placebo, correctamente realizado.
Enjuague de fosfato de calcio - Beneficio para enjuague fosfato sobresaturada de

calcio neutro (Caphosol saliva artificial ) se sugirió en un ensayo doble ciego,
controlado con placebo en el que 95 pacientes sometidos a HCT fueron asignados
aleatoriamente a enjuague con fosfato de calcio, más una tópica de fluoruro frente
fluoruro tópico solo [ 92 ]. Los pacientes que usaron el enjuague con fosfato de calcio
tuvieron una duración significativamente más corta de la mucositis (3.7 versus 7 días),
y menos dolor y uso de morfina . Desafortunadamente, estos resultados no se
confirmaron en un ensayo aleatorio posterior realizado en 220 niños sometidos a TCH
alogénico para cualquier indicación [ 93 ].
Otros enfoques profilácticos : varios otros enfoques farmacológicos han fallado en

mostrar eficacia en estudios controlados o no hay datos suficientes disponibles para
evaluar su beneficio:
●Enjuague bucal con alopurinol: se han utilizado los enjuagues bucales con
alopurinol en un intento de inhibir la activación de FU a monofosfato
de fluorouracilo en las células de la mucosa. Los primeros informes de beneficios
[ 94,95 ] no se confirmaron en un ensayo aleatorio [ 96 ]. El enjuague bucal con
alopurinol como una maniobra terapéutica en pacientes que
reciben metotrexato se describe a continuación. (Ver 'Analgesia' más abajo.)
●Propantelina : un agente anticolinérgico, la propantelina, se ha utilizado para

disminuir el flujo salival y, por lo tanto, reducir el suministro oral de etopósido , un
fármaco que se secreta en la saliva. En un ensayo pequeño, aleatorizado,
controlado con placebo (n = 12), la propantelina se asoció con una menor
incidencia y gravedad de la mucositis [ 97 ].
También se sugirió un efecto protector de la xerostomía inducida por propantelina

en un estudio más grande, pero no controlado, de 31 pacientes que recibieron
dosis altas de etopósido (3000 mg / m 2 ) como componente del régimen de ICE
(dosis altas de ifosfamida , carboplatino y etopósido). ) antes de la HCT
[ 97 ]. Aunque la mucositis se desarrolló en 29 (90 por ciento), fue grave en solo
tres (10 por ciento). Los autores infirieron beneficios basándose en una
comparación con una serie publicada de 46 pacientes tratados con el mismo
régimen de ICE seguido de HCT autóloga pero sin propantelina , en la que se
desarrolló mucositis en todos los pacientes y fue grave en el 78% [ 98 ].
Aunque sugestiva, los datos son insuficientes para recomendar el uso profiláctico
rutinario de propantelina en cualquier entorno clínico.
●Factores estimulantes de colonias hematopoyéticas : la posibilidad de que

los factores estimulantes de colonias (CSF) hematopoyéticos puedan proteger
contra el desarrollo de mucositis inducida por quimioterapia se planteó
inicialmente en un ensayo aleatorio que examinó el uso de granulocito antes de la
quimioterapia CSF (G-CSF) para mantener intensidad de la dosis en pacientes
sometidos a quimioterapia para el cáncer avanzado de vejiga
[ 99 ]. Inesperadamente, el G-CSF se asoció con una incidencia
significativamente menor (11 versus 44 por ciento) y gravedad de la
mucositis. Los datos disponibles de ensayos posteriores con mucositis como un
punto final específico son los siguientes:
•Se confirmó el beneficio en al menos cuatro ensayos controlados que

utilizan G-CSF subcutáneo / IV o granulocitos-macrófagos LCR (GM-CSF)
en una variedad de entornos clínicos [ 100-103 ], pero al menos un ensayo
fue negativo en el contexto de HCT [ 104 ].
•La aplicación tópica de CSF en una formulación de enjuague bucal se ha

explorado en al menos tres ensayos aleatorizados, uno de los cuales mostró
beneficios [ 105 ], y los otros, ningún beneficio [ 106,107 ]. El uso de CSF
tópicos para prevenir la mucositis inducida por radiación se aborda en otra
parte. (Consulte "Manejo y prevención de complicaciones durante el
tratamiento inicial del cáncer de cabeza y cuello", sección "Mucositis" ).
En un año 2017, la revisión Cochrane de intervenciones para prevenir la

mucositis oral no encontró pruebas convincentes de beneficio para GM-CSF o G-
CSF [ 76 ]. Las guías de práctica clínica de MASCC / ISOO sugieren
específicamente no utilizar LCR (parenteral o tópico) para prevenir la mucositis
oral [ 4 ], y estamos de acuerdo con esta posición.
●Clorhexidina : tres ensayos aleatorios que evaluaron la efectividad de la

clorhexidina para la prevención de la mucositis en pacientes que recibieron
quimioterapia dieron resultados contradictorios [ 56,108,109]. Dos ensayos, uno
en pacientes sometidos a TCH [ 108 ] y el otro en pacientes que recibieron FU en
bolo de dosis estándar más leucovorina [ 56 ], demostraron una disminución
significativa en la incidencia de mucositis con enjuague bucal de clorhexidina en
comparación con el placebo. El tercer ensayo, realizado en pacientes que
recibieron una variedad de regímenes inductores de mucositis, no demostró un
beneficio en comparación con los enjuagues bucales con agua estéril [ 109 ]. Por
lo tanto, el beneficio de los enjuagues bucales de clorhexidina sigue siendo
incierto y actualizado.Las guías de práctica clínicade MASCC / ISOO sugieren no
usar enjuague bucal con clorhexidina para la prevención de la mucositis oral en
ningún entorno [ 4 ]. Estamos de acuerdo con esta posición.
●Otros : los ensayos aleatorios, controlados con placebo no han podido confirmar
un beneficio consistente para el sucralfato [ 110-112 ], las prostaglandinas
[ 113,114 ], el enjuague bucal con manzanilla [ 115 ] y las pastillas
antimicrobianas [ 116 ]. Los datos disponibles sobre la amifostina son
contradictorios [ 117 ]. Ninguno de estos agentes puede considerarse útil para la
prevención de la mucositis asociada a la quimioterapia [ 4 ].
En modelos animales, varias citoquinas (p. Ej., El factor de crecimiento

transformante beta y la interleucina-11) modulan el crecimiento de las células de
la mucosa [ 118,119 ]. Algunas de estas moléculas han recibido al menos una
evaluación preliminar de su capacidad para prevenir o mejorar la mucositis
asociada a la quimioterapia, pero ninguna tiene un papel definido para la
prevención de la mucositis [ 120-123].
La familia de proteínas del factor trébol comprende un grupo de péptidos

gastrointestinales que participan en la protección del epitelio mucoso. Se sugirió
el beneficio de un aerosol oral que contenía factor trébol intestinal recombinante
en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de fase II
realizado en pacientes que desarrollaron mucositis oral de moderada a grave
durante el primer ciclo de quimioterapia basada en FU para el cáncer colorrectal
avanzado [ 124]. Los pacientes que recibieron una de las dos dosis de la proteína
recombinante tuvieron una incidencia significativamente menor de mucositis
moderada a grave durante el segundo ciclo de quimioterapia (9 a 12 versus 48
por ciento). Se necesita confirmación independiente de estos resultados. Una
revisión Cochrane del año 2017 de las intervenciones para prevenir la mucositis
oral concluyó que no había pruebas convincentes de beneficio del factor del trébol
intestinal humano [ 76 ].
Tratamiento de la mucositis establecida : el tratamiento de la mucositis es de

apoyo y está dirigido al control de los síntomas. Consiste en una combinación de
cuidado bucal, protectores mucosos tópicos y analgesia tópica o sistémica. Con la
excepción de la analgesia tópica y sistémica, la evidencia que respalda el beneficio de
cualquiera de estas intervenciones es débil [ 125 ], y las pautas
actualizadas de MASCC / ISOO incluyen solo sugerencias para el uso
de fentanilo transdérmico , 0,2 por ciento de enjuague bucal de morfina [ 126 ], y 0,5
por ciento de enjuague bucal de doxepina para tratar la mucositis oral
establecida; Recomiendan específicamente el uso de sucralfato.para tratar la
mucositis oral y consideró que la evidencia era insuficiente para incitar una
recomendación para cualquier otra forma de tratamiento [ 4].
Cuidado bucal de rutina : para pacientes con mucositis establecida, cuidado bucal
de rutina, que incluye la extracción de dentaduras postizas, la limpieza atraumática y
los enjuagues orales con una solución débil de sal y bicarbonato de sodio (media
cucharadita de sal y una cucharadita de bicarbonato de sodio en un litro) de agua),
debe realizarse cada cuatro horas. La cavidad bucal debe enjuagarse y limpiarse
después de las comidas, y las dentaduras postizas deben limpiarse y cepillarse con
frecuencia para eliminar la placa. Un cepillo de dientes suave o un hisopo de espuma
(Toothette) limpia los dientes de manera efectiva, pero puede ser demasiado áspero
para los pacientes con estomatitis moderada a severa.
El peróxido de hidrógeno (diluido 1: 1 con solución salina o agua) se puede usar para
un desbridamiento suave. La duración del uso de peróxido de hidrógeno debe limitarse
ya que la terapia crónica puede retrasar la curación.
La dieta debe limitarse a los alimentos que no requieren una masticación

significativa; Se deben evitar los alimentos ácidos, salados o secos.
Analgesia : se han utilizado enfoques tópicos y sistémicos para controlar el dolor

asociado con la mucositis:
●Las soluciones tópicas de lidocaína alivian el dolor pero requieren una

administración frecuente. En un ensayo, la lidocaína viscosa tópica (2 por ciento)
fue más efectiva que la difenhidramina y la solución salina, una suspensión de
caolín y pectina, o un placebo [ 127 ]. La lidocaína tópica a menudo se combina
con agentes de limpieza y / o recubrimiento, una mezcla que a menudo se conoce
como "enjuague bucal milagroso". Un ejemplo consiste en lidocaína viscosa (50
ml de una solución al 2 por ciento), bicarbonato de sodio (100 ml de una solución
de 1 mEq / ml ) y difenhidramina (50 ml de una solución de 12.5 mg / 5).Solución
de ml) en 500 ml de solución salina normal (volumen de líquido resultante 700 ml)
con instrucciones para agitar y expectorar de 10 a 15 ml de cuatro a seis veces
por día. Otro tipo de "enjuague bucal milagroso" consiste en una mezcla de partes
iguales de lidocaína viscosa, difenhidramina e hidróxido de aluminio y
magnesio (Maalox).
Una preparación disponible comercialmente que incluye

tanto lidocaína como difenhidramina es First Mouthwash BLM (swish y
expectorado de 10 a 15 ml cuatro a seis veces al día).
●La aplicación tópica de sulfato de morfina (0,2 por ciento, 2 mg / ml en agua, 15

ml de swish durante dos minutos y expectorado) puede acortar la duración y la
intensidad del dolor bucal, incluso en ausencia de una absorción sistémica
significativa. Un estudio de 26 pacientes, que comparó un enjuague bucal de
morfina versus una mezcla de partes iguales
de lidocaína viscosa , difenhidramina e hidróxido de aluminioy magnesio ,
demostró una duración estadísticamente significativamente más corta y una
menor intensidad del dolor con el enjuague bucal de morfina [ 128 ]. Sin embargo,
la mayoría de las preparaciones orales de sulfato de morfina disponibles en el
mercado contienen glicerina., etanol, o ambos. Estos no son adecuados para la
aplicación tópica porque el alcohol puede dañar directamente la mucosa, mientras
que la glicerina puede dañar los tejidos porque es higroscópica.
●El enjuague tópico con doxepina (0.5 por ciento) puede proporcionar un alivio
del dolor clínicamente significativo en pacientes con daño a la mucosa debido a
una variedad de tratamientos para el cáncer [ 129].
● Eldolor puede ser lo suficientemente intenso como para requerir opiáceos

orales o parenterales sistémicos. Se recomienda la morfina como el opioide de
primera elección para la analgesia controlada por el paciente [ 130 ]. Se prefiere
la vía oral si el paciente puede tragar. Otra opción adecuada para los pacientes
que no pueden tragar es el fentanilo transdérmico . (Consulte "Manejo del dolor
del cáncer con opioides: Optimización de la analgesia" .)
Particularmente para la mucositis severa en el contexto de la HCT, se utiliza la

analgesia controlada por el paciente con bloqueos apropiados para que los
analgésicos puedan administrarse de manera oportuna en pacientes
hospitalizados, especialmente en aquellos sometidos a HCT. Por lo general, se
requiere una administración basal y un bolo intermitente de narcóticos para lograr
una analgesia adecuada.
●La capsaicina oral (en un vehículo de caramelos) también produjo un alivio

sustancial del dolor en una serie no controlada de 11 pacientes [ 131 ]. Sin
embargo, el beneficio fue incompleto para la mayoría de los pacientes y
transitorio. Candy Kraft ofrece una preparación disponible comercialmente (y una
variedad sin azúcar), o puede obtenerse en la web una receta para hacer dulces
en casa [ 132 ]. Las pautas actualizadas de MASCC / ISOO consideraron que las
pruebas no eran suficientes para incitar una recomendación a favor o en contra
de la capsaicina tópica para tratar la mucositis establecida [ 4 ].
Agentes de recubrimiento de la mucosa - Una variedad de agentes de

revestimiento de la mucosa se han utilizado para proteger las superficies de la mucosa
de la cavidad oral, incluyendo Gelclair, Orabase, Episil (una mezcla patentada de
fosfolípido de soja [lecitina] y dioleato de glicerol que forma una barrera bioadhesivo),
tópica Caolín / pectina, y antiácidos orales. Hay poca o ninguna evidencia de ensayos
aleatorios que respalden el beneficio de cualquiera de estas preparaciones.
Uno de los productos más populares es Gelclair, un gel oral bioadherente que contiene
(según la etiqueta de la FDA) maltodextrina , polivinilpirrolidona y hialuronato de sodio
(pero no alcohol o agente anestésico). Proporciona una barrera física adherente sobre
las superficies mucosas, protegiendo así las lesiones orales del efecto de los
alimentos, líquidos y saliva [ 133,134 ]. Se observó una reducción de las molestias
orales dentro de las cinco a siete horas posteriores al tratamiento inicial en un estudio
abierto no controlado de 30 pacientes de hospicio (solo tres de ellos tenían mucositis
relacionada con la quimioterapia) [ 135]]. El beneficio continuó durante más de tres
horas después de cada dosis en la mayoría de los pacientes. El fabricante recomienda
que el contenido de cada paquete se mezcle en una cucharada de agua, se enjuague
en la boca durante un minuto y se expectorice tres veces al día al menos una hora
antes de comer o beber [ 133 ].
Vitamina E : dos estudios piloto sugieren una resolución más rápida de la mucositis
con el tratamiento tópico con vitamina E [ 125,136,137 ]. En un ensayo aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo, seis de nueve pacientes tratados con vitamina E
tuvieron una resolución completa de las lesiones, en comparación con solo uno de los
nueve que recibieron placebo. Se necesitan estudios confirmatorios más amplios antes
de que la aplicación tópica de la vitamina E pueda considerarse un enfoque estándar.
Otros tratamientos : los esfuerzos para limitar la progresión de la mucositis

mediante el bloqueo del mecanismo de la toxicidad inducida por la quimioterapia
continúan, pero hasta el momento tienen un papel relativamente limitado. Sin
embargo, la mucositis debida al metotrexato puede responder al enjuague
bucal con alopurinol [ 125,138 ] o a la administración sistémica de ácido
fólico o leucovorina (ácido folínico). (Consulte "Efectos secundarios principales del
metotrexato en dosis bajas" .)
Directrices de grupos de expertos : una revisión basada en la evidencia realizada

en 2014 por MASCC / ISOO ofrece pautas específicas para la prevención y el
tratamiento de la mucositis oral [ 4 ].
Las directrices basadas en el consenso para la atención de apoyo de la Red Nacional

Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) no cubren la prevención y el
tratamiento de la mucositis secundaria a la terapia del cáncer. Un grupo de trabajo
convocado por la NCCN en 2008 abogó únicamente por el uso de la crioterapia oral en
pacientes que recibían bolus FU o melfalán en dosis altas antes de la TCH ,
y palifermina en pacientes que recibían un régimen de acondicionamiento de
irradiación corporal total antes de la TCH autóloga [ 59 ].
Las directrices sobre el uso de protectores de la quimioterapia de la Sociedad

Americana de Oncología Clínica (ASCO) también sugieren que el uso
de palifermina se limite a los pacientes que reciben quimioterapia de dosis altas
seguidas de TCH autóloga [ 66 ].
Las directrices para el tratamiento de la mucositis oral también están disponibles en la

Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), principalmente siguiendo las
recomendaciones de MASCC / ISOO [ 60 ].
XEROSTOMIA : aunque se atribuye más comúnmente a la exposición a la

radioterapia, los cambios en la función de las glándulas salivales también pueden ser
causados por la quimioterapia (incluida la doxorubicina , la ciclofosfamida ,
el fluorouracilo , el metotrexato , la vinblastina ) [ 6,139,140 ]. El flujo salival reducido
también puede resultar de los medicamentos anticolinérgicos administrados para las
náuseas o la diarrea inducidas por el tratamiento (p. Ej., Para la diarrea relacionada
con el irinotecán) (ver "Enterotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos", sección
"Irinotecán"). La presentación clínica es variable, con algunos pacientes que presentan
membranas mucosas secas de gravedad variable, mientras que otros se quejan de un
exceso de saliva con babeo como resultado de disfagia u odinofagia. Los principales
síntomas asociados con la xerostomía son los tejidos mucosos secos e incómodos y la
saliva espesa y espesa, que puede afectar el habla y la deglución. Los pacientes
afectados también pueden quejarse de disgeusia [ 6 ].
La xerostomía relacionada con la quimioterapia suele ser reversible, con resolución

espontánea después de completar la quimioterapia [ 6 ]. Aunque puede agravar otras
complicaciones, como la mucositis, esta forma autolimitada de xerostomía no tiene
efectos significativos a largo plazo en la salud bucal. La terapia es sintomática (p. Ej.,
Enjuague con solución salina o el uso de sustitutos de saliva disponibles
comercialmente). Los labios secos y agrietados se pueden tratar con lubricantes de
petróleo. (Consulte "Tratamiento de la boca seca y otros síntomas no oculares de
sicca en el síndrome de Sjögren" .)
SANGRE GINGIVAL : la trombocitopenia inducida por la quimioterapia puede

provocar un sangrado gingival espontáneo, especialmente si el recuento de plaquetas
cae por debajo de 15,000 / microL [ 141 ]. Una higiene bucal deficiente o un trauma
bucal menor (p. Ej., De dentaduras mal ajustadas, cepillado vigoroso de los dientes)
puede empeorar esta condición debido a la inflamación local. Si el cepillado crea un
traumatismo en el tejido inaceptable o es doloroso, se puede lograr el control de la
placa con el uso regular de enjuagues orales con clorhexidina [ 22 ].
El sangrado gingival se informa en pacientes tratados con bevacizumab , un

anticuerpo monoclonal que se dirige al factor de crecimiento endotelial vascular, pero
es raro [ 142,143 ].
La hemorragia gingival no suele ser una complicación grave ni potencialmente mortal
[ 6 ]. Si se produce una hemorragia espontánea significativa, se puede aplicar
localmente una gasa empapada en trombina tópica o ácido aminocaproico para
obtener la hemostasia. Alternativamente, los protectores bucales personalizados
pueden fabricarse para servir como un stent, con o sin la aplicación de agentes
hemostáticos. Morder en una paleta o Fudgsicle puede ayudar a resolver la exudación
persistente. Rara vez se requieren transfusiones de plaquetas, y la resolución se
produce rápidamente a medida que el recuento de plaquetas comienza a elevarse
espontáneamente a niveles normales.
ALTERACIONES EN EL SABOR Y EL OLOR : las alteraciones transitorias en el

gusto y el olfato son comunes en los pacientes que reciben quimioterapia y pueden
reducir el apetito, la ingesta energética y la pérdida de peso [ 144-147 ]:
●En dos series con evaluación prospectiva de pacientes con cáncer sometidos a
quimioterapia para una variedad de tipos de cáncer, se notificaron alteraciones
del gusto en un 70 y 67 por ciento, respectivamente [ 144,145 ]. En uno de los
informes, el 49 por ciento informó cambios olfativos durante la quimioterapia
[ 145 ].
●En otra cohorte de 87 pacientes que recibieron quimioterapia para el cáncer de

mama o una neoplasia ginecológica, la disminución significativa de la función
olfativa y gustativa durante la quimioterapia se restableció casi completamente a
la normalidad a los tres meses de la quimioterapia [ 147 ]. La función olfatoria de
los pacientes mayores se vio afectada más que los pacientes más jóvenes.
Los agentes citotóxicos convencionales que más se han asociado con alteraciones del
gusto incluyen ciclofosfamida , metotrexato , agentes de platino,
taxanos, irinotecán , oxaliplatino , fluorouracilo y gemcitabina .
También se han notificado alteraciones en el gusto en pacientes tratados con agentes

dirigidos molecularmente, siendo los más
comunes imatinib , sorafenib , sunitinib , pazopanib , temsirolimus , everolimus , vismo
degib , crizotinib y lapatinib [ 148-155 ].
La quimioterapia y las terapias dirigidas pueden afectar el sabor mediante la

estimulación directa del receptor del gusto debido a la secreción del fármaco en la
saliva o por medio del líquido de la grieta gingival (los pacientes con frecuencia
describen un sabor metálico o químico cuando se administra la quimioterapia) o al
alterar las vías de transducción de señales que median el sabor. [ 155 ]. En algunos
casos, los cambios en el gusto pueden persistir después de la eliminación del fármaco
debido al daño directo en las papilas gustativas [ 1,156 ].
El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del gusto y el olfato se analizan con

más detalle en otra parte. (Ver "Evaluación y tratamiento de los trastornos del gusto y
el olfato" .)
de interés).
●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Úlceras bucales

del tratamiento del cáncer (conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES : la principal manifestación de toxicidad oral en

pacientes que reciben quimioterapia es la mucositis. Los efectos estomatotóxicos
directos comienzan poco después de comenzar la terapia y, por lo general, alcanzan
su punto máximo aproximadamente en el día 7. La gravedad varía desde un leve dolor
bucal con una escasez de hallazgos clínicos hasta una mucositis erosiva severa que
se acompaña de un dolor intenso y una incapacidad para comer o
beber. (Ver 'Manifestaciones clínicas' arriba).
Entre los factores que influyen en la extensión y la gravedad de la mucositis se

encuentran el fármaco específico, la dosis, la ruta y la frecuencia de administración, la
enfermedad oral antes del tratamiento, el uso concomitante de radioterapia y la
tolerancia individual del paciente. Los agentes citotóxicos más comúnmente asociados
con la mucositis oral son la bleomicina , la citarabina , la doxorrubicina , las dosis altas
de etopósido , los regímenes de bolo fluorouracilo (FU) y
el metotrexato . (Ver 'Etiología y factores de riesgo' arriba).
Mucositis : las siguientes recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la

mucositis se aplican a los pacientes que reciben quimioterapia de dosis estándar. Las
recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la mucositis en pacientes
sometidos a altas dosis de quimioterapia y trasplante de células hematopoyéticas
(HCT) están cubiertas en otros lugares. (Consulte "Complicaciones tempranas y
tardías del trasplante de células hematopoyéticas", sección "Mucositis y soporte
nutricional" .)
Nuestras recomendaciones generalmente siguen las pautas actualizadas de un panel

de consenso sobre prevención y manejo de la mucositis [ 4 ].
Profilaxis oral : sugerimos cuidado oral profiláctico durante el tratamiento de
quimioterapia, incluido un examen oral completo antes del inicio del tratamiento. Los
protocolos de higiene bucal antes de la quimioterapia deben incluir cepillado de la raíz
y descamación, tratamiento de caries y extracción dental, si es necesario. Los
pacientes con enfermedad periodontal crónica pueden proceder con seguridad a la
quimioterapia sin intervención dental específica, ya que la conversión de la
enfermedad dental crónica a un estado agudo durante la quimioterapia es poco
frecuente. (Ver "Cuidado bucal profiláctico" más arriba).
Prevención : se pueden recomendar estrategias preventivas específicas en las

siguientes situaciones clínicas limitadas.
●Recomendamos la crioterapia oral (los chips de hielo se agitan alrededor de la

boca durante 30 minutos) en los pacientes que reciben quimioterapia con bolus
FU ( Grado 1A ). Sugerimos el uso de crioterapia oral en pacientes que
reciben regímenes de quimioterapia con melfalán en dosis altas ( Grado
2B ). (Consulte 'Crioterapia y fluorouracilo / dosis altas de melfalán' más arriba).
● Lasdirectrices actualizadas de la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo

en Cáncer / Sociedad Internacional de Oncología Oral (MASCC /
ISOO) recomiendan el uso de palifermina intravenosa (factor de crecimiento de
queratinocitos humanos recombinantes) para prevenir la mucositis oral en
pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia y todo el cuerpo. irradiación,
seguida de TCH autóloga para una neoplasia maligna hematológica [ 4]. Si bien el
uso de palifermina para prevenir la mucositis oral en pacientes sometidos a altas
dosis de quimioterapia en el contexto de una TCH autóloga que utiliza regímenes
preparatorios con un alto riesgo de mucositis importante es razonable, dado el
costo de este agente, la falta de beneficios para prevenir la irritación de El resto
del tracto gastrointestinal (GI) y la falta de eficacia en otros entornos, como la
terapia alogénica y la terapia de inducción para la leucemia aguda, muchos
centros no la usan, excepto en pacientes que se someten a una terapia autóloga
de HCT con un régimen preparatorio que contiene radiación corporal total.
. (Consulte "Palifermin" más arriba y "Complicaciones tempranas y tardías del
trasplante de células hematopoyéticas", sección "Mucositis y soporte
nutricional" .)
Si bien palifermina intravenosa podría considerarse una alternativa a la reducción

de la dosis para los ciclos de quimioterapia posteriores en pacientes que
desarrollaron mucositis grave (grado 3 o peor) durante el tratamiento con un
régimen de quimioterapia a base de FU o doxorrubicina, es costoso y no hay
datos que demuestren Que los resultados son mejores en comparación con la
modificación de la dosis. (Vea 'Glutamina' arriba).
●El uso de la terapia con láser de bajo nivel para prevenir la mucositis oral en
pacientes sometidos a HCT condicionados con altas dosis de quimioterapia con o
sin irradiación corporal total puede ser útil. Debido a que esta terapia requiere
equipo costoso y capacitación especializada de operadores, está limitada a
centros capaces de apoyar la tecnología y capacitación necesarias. Los
beneficios relativos de la terapia con láser versus palifermina en pacientes
sometidos a terapia de dosis alta y HCT no se han abordado en ningún
ensayo. Dadas estas limitaciones y la incertidumbre en cuanto a la longitud de
onda óptima para efectos beneficiosos, la terapia con láser rara vez se utiliza en
la práctica clínica. (Consulte 'Terapia con láser' más arriba).
●Debido a las altas tasas de reactivación, los pacientes seropositivos al virus del
herpes simple (VHS) que se someten a quimioterapia de inducción para la
leucemia aguda o que reciben regímenes de "acondicionamiento" de dosis altas
seguidos de HCT deben recibir profilaxis antiviral. (Consulte 'Infección por HSV'
más arriba).
Tratamiento : la descomposición de la barrera de la mucosa predispone a la

sobreinfección bacteriana, micótica (principalmente Candida albicans) y viral, que
puede permanecer localizada o diseminarse, especialmente cuando se alcanza el
nadir hematológico. Además, el dolor puede limitar la capacidad de ingerir líquidos y
nutrición adecuados. (Ver "Tratamiento de la mucositis establecida" más arriba).
El tratamiento es de apoyo y principalmente dirigido al control de los síntomas.
●Eliminación de dentaduras postizas, limpieza atraumática y enjuagues orales

con una solución débil de sal y bicarbonato de sodio (media cucharadita de sal y
una cucharadita de bicarbonato de sodio en un litro de agua) cada cuatro
horas. (Consulte 'Cuidado bucal de rutina' más arriba).
●La cavidad bucal debe enjuagarse y limpiarse después de las comidas, y las
dentaduras postizas deben limpiarse y cepillarse con frecuencia para eliminar la
placa. El enjuague con saliva artificial puede disminuir la duración y la gravedad
de la mucositis. Un cepillo de dientes suave o un hisopo de espuma (Toothette)
limpia los dientes de manera efectiva, pero puede ser demasiado áspero para los
pacientes con estomatitis moderada a severa.
●La dieta debe limitarse a los alimentos que no requieren una masticación
significativa; Se deben evitar los alimentos ácidos, salados o secos. Si el paciente
no puede tragar alimentos o líquidos, es posible que se necesite líquido
parenteral y / o apoyo nutricional.
●Se dispone de una variedad de agentes de recubrimiento de la mucosa, que

incluyen caolín / pectina tópicos , Orabase, difenhidramina , antiácidos
orales, maltodextrina (Gelclair) y mezclas compuestas, como el "enjuague bucal
milagroso" que contiene agentes de recubrimiento, a menudo en combinación con
anestésicos tópicos. No hay ensayos aleatorios que comparen ninguno de estos
tratamientos, y no se puede recomendar un enfoque único sobre los
otros. (Ver 'Agentes de recubrimiento de la mucosa' arriba.)
● Enocasiones, se puede administrar una analgesia adecuada por vía tópica
(usando lidocaína viscosa , primer enjuague bucal o caramelos de capsaicina ),
pero muchos pacientes requieren narcóticos sistémicos. (Ver 'Analgesia' arriba.)
●No hay evidencia de que la administración profiláctica

de suspensión de nistatina o fluconazol oral reduzca la frecuencia de la
superinfección con Candida albicans, y se recomienda no realizar esta práctica
( Grado 1B ). Recomendamos tratamiento antifúngico tópico, ( troclos
de clotrimazol o suspensión de nistatina) en lugar de sistémico, antifúngico para
pacientes que desarrollen candidiasis orofaríngea superficial como complicación
de la mucositis oral ( Grado 1B ). (Ver 'Candidiasis oral' arriba.)
●La posibilidad de una infección por el virus del herpes simple (HSV, por sus
siglas en inglés) debe considerarse en un paciente que tenga vesículas
intraorales o lesiones ulcerativas orales inusualmente dolorosas. En tales casos,
recomendamos un hisopo para el cultivo viral y el inicio de la terapia antiviral
empírica (es decir, aciclovir parenteral u oral o valaciclovir oral ) mientras se
esperan los resultados del cultivo ( Grado 1B ). Recomendamos que la profilaxis
antiviral se limite a los pacientes que son seropositivos para el HSV y que se
someten a altas dosis de quimioterapia para una neoplasia maligna hematológica
o HCT ( Grado 1B ). (Consulte 'Infección por HSV' más arriba).
●El papel de la vitamina E tópica no está establecido, y sugerimos no seguir esta

estrategia ( Grado 2C ).
Xerostomía : la xerostomía es una complicación poco frecuente de la

quimioterapia. La terapia es sintomática (p. Ej., Enjuague con solución salina o el uso
de sustitutos de saliva disponibles comercialmente). Los labios secos y agrietados se
pueden tratar con lubricantes de petróleo. (Consulte 'Xerostomía' más arriba
y "Tratamiento de la boca seca y otros síntomas no oculares de sicca en el síndrome
de Sjögren" .)
Sangrado gingival - sangrado gingival es más comúnmente causada por

trombocitopenia. Si se produce una hemorragia espontánea significativa, se puede
aplicar localmente una gasa empapada en trombina tópica para obtener la
hemostasia. El sangrado generalmente se resuelve rápidamente a medida que
aumentan los recuentos de plaquetas después del nadir hematológico. Las
transfusiones de plaquetas rara vez son necesarias. (Vea 'Sangrado gingival' arriba).
Enterotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos.

Autor:
Smitha S Krishnamurthi, MD
Reed E Drews, MD
Editor Adjunto:

Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema fue actualizado por
INTRODUCCIÓN - La toxicidad gastrointestinal debida a los fármacos

quimioterapéuticos es un problema común en pacientes con cáncer. Las
complicaciones gastrointestinales relacionadas con la quimioterapia específicas que se
revisan aquí incluyen diarrea, estreñimiento y perforación intestinal. La evaluación y el
tratamiento de los pacientes con diarrea aguda relacionada con la quimioterapia se
analizan por separado, al igual que la diarrea relacionada con la inmunoterapia con
inhibidores del punto de control, la toxicidad oral inducida por la quimioterapia
(mucositis) y las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. (Consulte "Manejo
de la diarrea aguda relacionada con la quimioterapia" y "Criterios de selección de
pacientes y toxicidades asociadas con la inmunoterapia con inhibidores del punto de
control", sección "Diarrea / colitis" y"Toxicidad oral asociada con
quimioterapia" y "Fisiopatología y predicción de náuseas y vómitos inducidos por
quimioterapia" y "Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por
quimioterapia en adultos" .
DIARREA : la diarrea relacionada con la quimioterapia (ERC) se describe con mayor

frecuencia con fluoropirimidinas (en particular fluorouracilo [FU] y capecitabina )
e irinotecán . La diarrea es la toxicidad principal y limitante de la dosis de los
regímenes que contienen una fluoropirimidina con irinotecán. Sin embargo, además de
los fármacos citotóxicos convencionales, varios agentes dirigidos molecularmente
(incluidos los inhibidores de la tirosina quinasa [TKI] y los anticuerpos monoclonales
dirigidos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico [EGFR]) también se
asocian con la CRD. (Vea 'Medicamentos específicos' a continuación.)
Patogenia / mecanismos : la CRD generalmente se produce a través de tres

mecanismos principales: aumento de la secreción de electrolitos causada por
secretagogos luminales o capacidad de absorción reducida (debido a la cirugía o daño
epitelial), llamada diarrea secretora; aumento de las sustancias osmóticas
intraluminales que conducen a diarrea osmótica; o alteración de la motilidad
gastrointestinal (GI). En pacientes tratados con agentes dirigidos al factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), se informa daño isquémico directo, mientras
que se considera que una colitis mediada por el sistema inmunitario es responsable de
la diarrea con inhibidores del punto de control inmunitario.
Diarrea secretora : tanto la FU como el irinotecan causan daño agudo en la mucosa

intestinal, lo que lleva a la pérdida de epitelio [ 1,2 ]. FU induce la detención mitótica de
las células de la cripta, lo que lleva a un aumento en la proporción de células de la
cripta secretora inmaduras a los enterocitos vellosos maduros [ 1,3 ]. El aumento del
volumen de líquido que sale del intestino delgado supera la capacidad de absorción
del colon, lo que lleva a una diarrea clínicamente significativa. Irinotecan produce
cambios en la mucosa asociados con la apoptosis, como la vacuolización epitelial y la
hiperplasia de las células caliciformes, lo que sugiere hipersecreción de mucina
[ 2 ]. Estos cambios aparecen relacionados con la acumulación del metabolito activo
de irinotecan, SN-38, en la mucosa intestinal [4 ].
Hasta el 50 por ciento de los pacientes tratados con TKI experimentan diarrea [ 5 ]. Se
cree que la diarrea se produce a través de múltiples mecanismos. Se ha propuesto
una mayor secreción de cloruro causada por la desregulación de la vía de señalización
del EGFR, [ 6,7 ] daño de cripta colónica, dismotilidad intestinal y alteración en la
microbiota intestinal. Los anticuerpos monoclonales que liberan la supresión del
sistema inmunitario inducida por el cáncer, como el ipilimumab , un anticuerpo humano
contra el antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), causan colitis
autoinmune. En la colonoscopia se observa colitis difusa, segmentaria o en
parches. Histológicamente, se observan infiltrados inflamatorios agudos y crónicos
inespecíficos, criptitis y abscesos de la cripta [ 8].]. Se han notificado casos de
perforación del colon (menos del 1 por ciento) y muerte en el 5 por ciento de los
pacientes. El rituximab , un anticuerpo monoclonal anti-CD20 utilizado para tratar el
linfoma de células B, puede causar una colitis ulcerosa de inicio reciente o
exacerbación de la colitis preexistente [ 9 ].
Diarrea osmótica : el daño al sistema enzimático del borde en cepillo dentro del
epitelio puede causar diarrea. Los carbohidratos y las proteínas deben digerirse antes
de ser absorbidos a través de las vellosidades, y las grasas requieren
emulsión. Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes tratados con FU tienen
una expresión reducida de la enzima lactasa en el borde del cepillo intestinal, lo que
lleva a la intolerancia a la lactosa [ 10,11 ]. Se ha informado que la prueba de
absorción de D-xilosa es anormal en varios pacientes sometidos a quimioterapia
[ 12,13 ], lo que sugiere la presencia de malabsorción de carbohidratos (como
sacarosa, fructosa o incluso polisacáridos complejos).
Motilidad intestinal alterada : la diarrea de inicio temprano con irinotecan ocurre

durante o dentro de varias horas de la infusión del fármaco en 45 a 50 por ciento de
los pacientes y está mediada colinérgicamente [ 14 ]. En contraste, la diarrea tardía
asociada con irinotecan no está mediada colinérgicamente y, en cambio, parece ser
multifactorial, con contribuciones de dismotilidad y factores secretores, así como un
efecto tóxico directo en la mucosa intestinal. (Vea 'Irinotecan' a continuación.)
Terapia antiangiogénesis - terapia antiangiogénesis está asociado con el tracto GI

perforación [ 15-17 ]. El mecanismo por el cual esto sucede no se ha comprobado,
pero los mecanismos propuestos incluyen la rotura de la pared intestinal (ulceración)
en áreas de necrosis tumoral, homeostasis de células endoteliales plaquetarias
alteradas que causa inflamación submucosa y posterior formación de úlceras,
alteración de la curación de patología, inducida por quimioterapia o lesión quirúrgica
del intestino e isquemia mesentérica por trombosis y / o vasoconstricción; todo esto
también puede causar diarrea. Ensayos aleatorios de bevacizumabagregado a la
quimioterapia para el cáncer colorrectal ha dado lugar a pequeños aumentos en la
diarrea grave, pero esto no se ha observado en otros tipos de tumores, lo que sugiere
que el bevacizumab puede no estar causando diarrea directamente, sino uno de los
mecanismos indirectos mencionados anteriormente [ 18, 19 ]. (Ver "Toxicidad de los
agentes antiangiogénicos dirigidos molecularmente: efectos no cardiovasculares",
sección "Perforación intestinal / formación de fístula" .)
Inmunoterapia con inhibidores de punto de control : el ipilimumab es un

anticuerpo monoclonal dirigido contra CTLA-4, una molécula en la superficie de las
células T. Pembrolizumab y nivolumab son anticuerpos monoclonales dirigidos contra
la proteína programada de la muerte celular 1 (PD-1). Los tres medicamentos están
aprobados para la inmunoterapia del melanoma avanzado. Nivolumab también está
aprobado para el cáncer avanzado de pulmón de células no pequeñas, el carcinoma
de células renales y el linfoma de Hodgkin. Pembrolizumab también está aprobado
para el cáncer de pulmón de células no pequeñas y el cáncer de células escamosas
de cabeza y cuello. (Consulte "Inmunoterapia del melanoma avanzado con inhibición
del punto de control inmunitario", sección "Ipilimumab" e "Inmunoterapia del melanoma
avanzado con inhibición del punto de control inmunitario"y "Manejo del cáncer de
pulmón de células no pequeñas avanzado que carece de una mutación conductora:
inmunoterapia", sección sobre "Nivolumab" y "Manejo del cáncer de pulmón de células
no pequeñas avanzado que carece de una mutación conductora: inmunoterapia" .)
El supuesto mecanismo que subyace a la inmunoterapia con inhibidores del punto de

control es reducir la tolerancia a los antígenos asociados al tumor en el melanoma. Al
mismo tiempo, esto puede resultar en una disminución de la tolerancia a los antígenos
propios. Se ha observado una amplia gama de eventos adversos inmunomediados en
pacientes tratados con ambos fármacos, incluida la enterocolitis, que puede ser grave
o potencialmente mortal. Es fundamental reconocer que el tratamiento de la diarrea
causada por ipilimumab , nivolumab o pembrolizumab puede requerir corticosteroides
sistémicos. Las manifestaciones y el tratamiento de la enterocolitis inducida por
ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab se analizan por separado. (Ver"Criterios de
selección de pacientes y toxicidades asociadas con la inmunoterapia con inhibidores
del punto de control", sección "Diarrea / colitis" .
Manifestaciones clínicas : la ERC típica generalmente comienza con una frecuencia

creciente de movimientos intestinales y / o un aflojamiento de la consistencia de las
heces. El exceso de gases y / ocalambres intestinales comúnmente acompaña a la
CRD. A medida que la CRD avanza, puede volverse grave, con heces acuosas
frecuentes. Con algunos medicamentos (por ejemplo, duvelisib ), las heces pueden
contener moco o sangre.
La CRD puede ser debilitante y, en algunos casos, potencialmente mortal. Los

hallazgos en tales pacientes incluyen agotamiento de volumen, lesión renal aguda y
trastornos electrolíticos, como hipopotasemia, acidosis metabólica y, dependiendo de
la ingesta de agua, hiponatremia (ingesta de agua mayor que no puede excretarse
debido al estímulo hipovolémico para liberar hormona antidiurética) o hipernatremia
(ingesta insuficiente de agua para reemplazar las pérdidas). La infección, incluida la
sepsis que amenaza la vida, puede deberse a una ruptura de la mucosa intestinal, que
empeora en el contexto de la inmunosupresión inducida por la quimioterapia.
Dado el riesgo de deshidratación e infección, la ERC grave con frecuencia requiere
ingreso hospitalario para recibir atención de apoyo adecuada [ 20-23 ]. Otras secuelas
de la ERC incluyen un aumento en el costo de la atención, una reducción de la calidad
de vida, retrasos en el tratamiento y un menor cumplimiento de los regímenes de
tratamiento, lo que puede comprometer los resultados a largo plazo si la quimioterapia
se administra con intención curativa [ 21 ].
La gravedad de la ERC se describe a menudo utilizando los grados de Criterios de

Terminología Comunes para Eventos Adversos (NCI CTCAE) del Instituto Nacional del
Cáncer ; la última versión se describe en la tabla ( tabla 1 ). La gravedad se determina
por la cantidad de deposiciones por día o un aumento en el rendimiento de la ostomía
en comparación con la línea de base, la necesidad de hospitalización y el efecto en las
actividades de autocuidado. Es crítico determinar el patrón intestinal de referencia del
paciente al calificar la gravedad de la diarrea.
La evaluación de los pacientes con ERC aguda se aborda en detalle en otra

parte. (Consulte "Manejo de la diarrea aguda relacionada con la quimioterapia",
sección "Evaluación clínica" .)
Síndromes de colitis que pueden surgir en pacientes tratados con

quimioterapia : los pacientes que reciben quimioterapia pueden desarrollar varios
tipos de colitis.
●Enterocolitis neutropénica: la enterocolitis neutropénica (una forma de

enterocolitis necrotizante o tiflitis) es una de las complicaciones GI más comunes
en pacientes con leucemia que están en tratamiento de inducción, y puede ocurrir
en otras neoplasias malignas y después de una quimioterapia de alta dosis
compatible con células madre [ 24,25 ].
La enterocolitis neutropénica debe considerarse en cualquier paciente

severamente neutropénico (recuento absoluto de neutrófilos <500 células /
microL) que se presente con fiebre y dolor abdominal. La ubicación del dolor
abdominal suele estar en el cuadrante inferior derecho, y los síntomas, incluida la
fiebre, aparecen con frecuencia durante la tercera semana (media de 17 días)
después de recibir quimioterapia citotóxica, en un momento en que la neutropenia
es más profunda. Los síntomas adicionales pueden incluir distensión abdominal,
calambres, sensibilidad, náuseas, vómitos, diarrea acuosa o sanguinolenta y
hematochezia franca.
La patogenia, los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento de los

pacientes con enterocolitis neutropénica se analizan por
separado. (Consulte "Enterocolitis neutropénica (tiflitis)" .)
●Colitis isquémica: se ha notificado un pequeño número de casos de colitis

isquémica con regímenes que contienen docetaxel en pacientes con cáncer de
mama metastásico, incluidos 3 de 14 pacientes en un estudio de fase I
de docetaxel más vinorelbina [ 26,27 ]. El inicio típico es de 4 a 10 días después
de la administración. Los pacientes con isquemia colónica aguda generalmente
presentan un inicio rápido de dolor abdominal leve y sensibilidad sobre el intestino
afectado, comúnmente en el lado izquierdo del abdomen. Las cantidades leves a
moderadas de sangrado rectal o diarrea sanguinolenta generalmente se
desarrollan dentro de las 24 horas posteriores al inicio del dolor
abdominal. (Ver "Descripción de la isquemia intestinal en adultos" .)
●Clostridioides difficile colitis -

asociado - Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile colitis es un
problema común en pacientes con cáncer, sobre todo debido a la alta tasa de uso
de antibióticos orales y hospitalización. Sin embargo, varios informes han descrito
esta complicación en pacientes sin uso previo de antibióticos después de la
quimioterapia [ 28-30 ]. El mecanismo propuesto es el daño intestinal inducido por
la quimioterapia que facilita la proliferación de C. difficile . Frecuente aparición
de C. difficileSe han notificado episodios de diarrea relacionados con pacientes
tratados con regímenes que contienen paclitaxel, especialmente con el uso de
regímenes "densos en dosis" [ 31 ].
La diarrea acuosa es el síntoma cardinal de la diarrea asociada a C. difficile con

colitis (≥3 deposiciones sueltas en 24 horas). Otras manifestaciones incluyen
dolor abdominal bajo y calambres, fiebre baja, náuseas, anorexia y
leucocitosis. El espectro de la enfermedad varía de leve a fulminante; la gestión
se discute en detalle en otra parte. (Consulte "Infección por Clostridium difficile en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico" e "Infección por Clostridioides
(anteriormente Clostridium) difficile en adultos: Tratamiento y prevención" .)
Diagnóstico diferencial : los pacientes que desarrollan diarrea aguda durante la

quimioterapia también pueden sufrir causas orgánicas de diarrea, como
sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción de ácidos grasos o biliares, ingesta de
cantidades excesivas de sorbitol o intolerancia a la lactosa, y causas inflamatorias e
infecciosas, que no deben ser pasado por alto (ver "Manejo de la diarrea aguda
relacionada con la quimioterapia", sección "Diagnóstico diferencial" ). Éstos incluyen:
●Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
●Malabsorción de grasas debido a causas distintas a la quimioterapia
●Malabsorción de ácidos biliares o diarrea con ácidos biliares.
●Otras causas de diarrea osmótica (intolerancia a la lactosa, uso excesivo de

laxantes)
●Causas infecciosas, especialmente C. difficile.
●Impacción de las heces u obstrucción relacionada con el tumor
Drogas especificas
Fluorouracilo : uno de los principales efectos secundarios limitantes de la dosis de

las fluoropirimidinas, como la FU (y sus derivados orales capecitabina y ftorafur-uracil
[UFT], ver más abajo) es la diarrea. Tanto la eficacia terapéutica como la frecuencia de
diarrea asociada con FU se incrementan cuando se administran simultáneamente
con leucovorina (LV). La diarrea también depende del horario. La frecuencia más alta
de diarrea ocurre con un bolo en lugar de una infusión continua de FU / LV durante 24
horas hasta cinco días, particularmente con la administración semanal del bolo, pero
puede ocurrir con todos los programas de administración [ 32-37 ]. (Ver"Quimioterapia
sistémica para el cáncer colorrectal metastásico: ensayos clínicos completados",
sección sobre "Leucovorin más FU" y "Tratamiento adyuvante para el cáncer de colon
en estadio III resecado (ganglios positivos)", sección sobre "Tratamiento basado en
fluoropirimidina" .
En múltiples informes de FU / LV semanal , se ha observado diarrea en hasta el 50 por

ciento de los pacientes, la mitad de los cuales requirió hospitalización por líquidos
intravenosos (IV) [ 32,33,36 ]. En una serie, 11 de 221 pacientes (5 por ciento)
murieron por toxicidad relacionada con el tratamiento, la mayoría de ellos pacientes
adultos mayores con leucopenia y sepsis concomitantes [ 36 ]. Sobre la base de estas
observaciones, el tratamiento se retiene rutinariamente para diarrea de grado 2 o peor
( tabla 1 ) y no se reinicia hasta que la diarrea se resuelve, un enfoque que ha
conducido a una reducción significativa de la enterotoxicidad grave con estos
regímenes. (Consulte "Manejo de la diarrea aguda relacionada con la quimioterapia",
sección sobre "Reinicio de la quimioterapia" .)
Ningún factor de riesgo puede predecir de manera confiable el desarrollo de diarrea

con la terapia con FU, pero el riesgo aumenta en presencia de un tumor primario no
resecado, intestino acortado resultante de una cirugía previa, episodios previos de
ERC, tratamiento durante la temporada de verano [ 38 ], y cuando el bolus FU y LV se
combinan con oxaliplatino [ 39 ] o irinotecán . (Vea 'IFL' a continuación.)
Las mujeres parecen sufrir más toxicidad por FU que los hombres por razones poco
claras [ 40,41 ]. En un metanálisis de más de 2400 pacientes inscritos en cinco
ensayos (tres para la enfermedad avanzada, dos en el entorno adyuvante),
significativamente más mujeres experimentaron una toxicidad de grado 3 ≥ durante la
terapia que los hombres (50 versus 40 por ciento) [ 40 ]. Todos estos ensayos
utilizaron un programa de bolos de cinco días de FU y LV. Estos datos sugieren que
las mujeres pueden ser mejor atendidas por los horarios de administración de UF
menos tóxicos, incluidos los regímenes de infusión a corto
plazo. (Consulte "Tratamiento adyuvante para el cáncer de colon en estadio III
resecable (ganglios positivos)" y "Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal
metastásico: ensayos clínicos completados", sección "Leucovorin más FU" .)
Marcadores predictivos : la detección temprana de pacientes que corren el riesgo

de desarrollar una toxicidad potencialmente mortal de las fluoropirimidinas basada en
marcadores predictivos podría permitir la reducción de la dosis o la selección de un
régimen de tratamiento alternativo. Los dos factores predictivos mejor estudiados son
la actividad enzimática de la dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) y la timidilato
sintetasa ( tabla 2 ).
Deficiencia de DPD : la dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD), la primera de las
tres enzimas en la ruta metabólica de la fluoropirimidina, es la enzima limitante de la
velocidad en el catabolismo de las FU. La actividad enzimática varía ampliamente, con
la mayor parte de la variabilidad que surge de los polimorfismos genéticos en el gen
de la dihidropirimidina deshidrogenasa ( DPYD ). Los pacientes con deficiencia parcial
o total de la actividad de DPD no pueden degradar adecuadamente las
fluoropirimidinas, lo que aumenta el riesgo de toxicidad grave, a veces mortal. En
pacientes con deficiencia parcial de DPD, la administración de una fluoropirimidina
puede llevar a complicaciones potencialmente mortales, como diarrea severa,
mucositis y pancitopenia [ 42-50]]. También pueden ocurrir náuseas, vómitos,
sangrado rectal, disminución de volumen, cambios en la piel, anomalías neurológicas
(ataxia cerebelosa, disfunción cognitiva, nivel de conciencia alterado) y
cardiotoxicidad. (Ver "Cardiotoxicidad asociada a la fluoropirimidina: incidencia,
manifestaciones clínicas, mecanismos y manejo", sección sobre 'Polimorfismos del
DPYD' ).
Aunque la deficiencia completa de DPD es rara (y generalmente se asocia con

homocigosidad para uno de los alelos asociados con una actividad enzimática
reducida), los niveles reducidos de actividad enzimática debido a la herencia de un
alelo de alto riesgo son más comunes, particularmente en mujeres negras. Estas
diferencias demográficas pueden ilustrarse mediante un análisis de los niveles de
enzimas de 258 voluntarios normales [ 51 ]. Ningún paciente tuvo una deficiencia
completa de DPD, mientras que la deficiencia parcial de DPD estuvo presente en 12.3,
4.0, 3.5 y 1.9 por ciento de mujeres y hombres negros, y mujeres y hombres blancos,
respectivamente.
El análisis molecular de pacientes con deficiencia de DPD ha identificado más de 128

mutaciones y polimorfismos en el gen DPD ( DPYD ) que pueden provocar una
pérdida parcial o total de la actividad de la DPD [ 52-54 ]. Solo cuatro se han asociado
sistemáticamente con una disminución marcada en la actividad de DPD y una mayor
toxicidad de la fluoropirimidina:
●DPYD * 2A polimorfismo de un solo nucleótido (SNP; variante del sitio de

empalme IVS14 + 1G> A con el cambio de nucleótido 1905 + 1G> A, que resulta
en una deleción del exón 14 [del]) [ 52,55-64 ].
●DPYD * 13 SNP, con el cambio de nucleótido 1679T> G, con la sustitución

resultante de aminoácidos I560S [ 52,54,65 ].
●DPYD * 9B SNP, con el cambio de nucleótido c.2846A> T, con la sustitución de

aminoácidos resultante D949V [ 52,54,64 ].
●Una colección de SNP, denominada HapB3, que se compone de tres variantes

intrónicas (c.483 + 18GG> A, c.680 + 139G> A, y c.959-51T> C) y una variante
sinónima (c.1236G) > A) se ha sugerido para contribuir también a la toxicidad de
la fluoropirimidina. Posteriormente, se sugirió una variante adicional en el
desequilibrio de enlace con HapB3 (el polimorfismo intrónico c.1129-5923C> G)
para activar un sitio donante de empalme dentro del intrón 10 del gen DPYD y
promover el empalme alternativo para alterar la función del gen [ 66 -68 ]. Sin
embargo, los efectos de esta variante son modestos [ 69 ], lo que probablemente
explica los informes dispares sobre su influencia en la toxicidad de FU [ 65-
68,70]. Sin embargo, en los europeos, HapB3 con c.11129-5923C> G es
la variante más común de la función disminuida del DPYD , con frecuencias
portadoras de aproximadamente el 5 por ciento [ 71 ].
Sin embargo, al menos en los Estados Unidos, uno de los tres alelos de alto
riesgo, DPYD* 2A, * 13, y * 9B, está presente en menos del 10 por ciento de los
pacientes en la mayoría de las poblaciones, y la herencia de un alelo de alto riesgo no
siempre está asociada con una toxicidad potencialmente mortal (es decir, el valor
predictivo positivo de tener uno) de estos alelos en el riesgo de toxicidad severa es
variable). La herencia de uno de estos alelos de alto riesgo no representa la mayoría
de la toxicidad grave asociada a la FU, que se estima que ocurre en 15 a 30 por ciento
de los pacientes tratados (es decir, la sensibilidad es limitada). Finalmente, incluso si
se realizan pruebas preventivas de farmacogenómica y no se detectan estos alelos de
alto riesgo, los pacientes pueden tener una toxicidad potencialmente mortal (es decir,
la especificidad es limitada). Estos problemas pueden ser ilustrados por los siguientes
datos:
●En una serie, una de las tres variantes de alto riesgo ( DPYD * 2A, * 13 o * 9B)
se encontró en solo el 30 por ciento de los pacientes tratados con FU (13 de 44)
que desarrollaron toxicidad de grado 3 o 4 después del tratamiento iniciación
[ 52 ]. De manera similar, una revisión sistemática de la literatura por parte del
Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica (CPIC) concluyó que
entre el 23 y el 38 por ciento de la toxicidad grave por fluoropirimidina podría
atribuirse a las variantes de DPYD (sensibilidad clínica de aproximadamente el 31
por ciento) [ 72 ].
●En un estudio prospectivo de 683 pacientes que recibieron monoterapia con FU,
la toxicidad de grado 3 o 4 ocurrió en el 16 por ciento, y la genotipificación reveló
el alelo DPYD * 2A en solo el 5 por ciento de las personas con toxicidad
relacionada con el tratamiento [ 57 ]. Además, menos de la mitad de los que
tenían el alelo DPYD * 2A desarrollaron toxicidad de grado 3 o 4 (valor predictivo
positivo del 46 por ciento). De interés, hubo una interacción gen-sexo, que resultó
en una razón de probabilidad [OR] de 41.8 para los pacientes masculinos, pero
solo de 1.33 para las pacientes femeninas.
●En una gran serie de 430 pacientes que iniciaron terapia con FU
o capecitabina para cualquier tipo de tumor, se encontró que 24 de los 104
pacientes con toxicidad de grado 3 o 4 en los primeros cuatro ciclos de terapia
(23 por ciento) tenían uno de los cuatro alelos de variante de riesgo ( DYPD * 2A,
* 13, * 9B, y otro alelo de alto riesgo, 1601G> A) [ 62 ]. Sin embargo, solo el 6 por
ciento de toda la cohorte tenía una de estas cuatro variantes raras. Sin embargo,
a diferencia de la serie anterior, el valor predictivo positivo de haber heredado
cualquiera de estos cuatro alelos de alto riesgo para diarrea severa (grado 3 o 4),
mucositis o mielosupresión durante los primeros cuatro ciclos de terapia en este
estudio fue> 99 por ciento.
Algunas de las inconsistencias en los resultados de los estudios pueden atribuirse a

las variaciones en los regímenes de tratamiento entre los estudios. El alelo DPYD * 2A
se ha asociado con toxicidad con más frecuencia cuando se administró FU en
combinación con otros agentes quimioterapéuticos en lugar de monoterapia [ 72 ].
Un problema importante es que la herencia de uno de estos alelos de alto riesgo no

tiene en cuenta todos los casos de deficiencia de DPD. Se ha detectado
una disminución de la actividad de la DPD en algunos pacientes con alelos de DPYD
de tipo salvaje normales , probablemente debido a los mecanismos epigenéticos,
incluidos los microARN, que regulan la actividad enzimática [ 73,74 ].
A pesar de estas dificultades, los siguientes informes pueden ilustrar los beneficios
potenciales de identificar a los pacientes que han heredado uno de estos tres alelos de
alto riesgo en términos de reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento y mejorar
la rentabilidad de la atención.
●En un informe de datos de una gran cohorte de pacientes con cáncer de colon
en estadio III que se inscribieron en el ensayo NCCTG N0147 adyuvante, la
frecuencia de encontrar uno de los tres alelos DPYD de alto riesgo fue baja en
general; de los 2886 pacientes genotipados, 27 (0,9 por ciento), 4 (0,1 por ciento)
y 32 (1,1 por ciento) portaban las variantes DPYD * 2A, * 13 y * 9B,
respectivamente [ 75]. Sin embargo, de los 2594 pacientes con datos completos
de eventos adversos, los eventos adversos de grado 3 o 4 se desarrollaron en 22
de los 25 pacientes con la variante * 2A (88 por ciento de valor predictivo
positivo), en dos de cuatro * 13 portadores (50 por ciento), y en 22 de 27 * 9B
portadores (82 por ciento). La variante * 2A se asoció significativamente con
náuseas y vómitos y neutropenia pero no con diarrea, mientras que la variante *
9B se asoció significativamente con deshidratación, diarrea, neutropenia y
trombocitopenia.
●En otra serie, 2038 pacientes que iniciaron la terapia con fluoropirimidina se
examinaron prospectivamente para detectar DPYD * 2A antes de iniciar la
terapia; Se identificó que 18 de 22 pacientes (1.1 por ciento del total) tenían el
alelo * 2A y fueron tratados con una intensidad de dosis reducida
de capecitabina (mediana del 48 por ciento de lo habitual, rango 17 a 91 por
ciento) [ 63 ]. El riesgo de toxicidad de grado 3 o peor fue de 28 por ciento en este
grupo y se comparó favorablemente con el riesgo de toxicidad de grado 3 o 4 en
una cohorte histórica de pacientes con DYPD* Variante 2A que recibió terapia de
dosis completa (78 por ciento), y el riesgo de muerte inducida por fármacos se
redujo de 10 a 0 por ciento. Esa reducción de la dosis no había alterado
significativamente la eficacia terapéutica de la capecitabina, como lo sugiere la
tasa comparable de grado 3 o peor toxicidad relacionada con el tratamiento
en pacientes de tipo salvaje con DPYD que recibieron terapia de dosis estándar
(23 por ciento). Además, el costo promedio total del tratamiento por paciente fue
moderadamente más bajo para la detección que para la no detección, superando
el costo de la detección.
●En un análisis de costo-efectividad de la detección de pacientes destinados a

recibir quimioterapia basada en fluoropirimidina solo para el alelo DPYD * 2A, que
se basó en un análisis de la prevalencia de mutaciones de DPYD * 2A
(aproximadamente 1 por ciento) y la probabilidad de grado 5 toxicidad (muerte) en
esta misma cohorte [ 61 ], el número necesario para evitar una muerte
relacionada con FU fue de aproximadamente 1000. Si el costo
del genotipado del DPYD * 2A en los Estados Unidos es de aproximadamente $
82 por paciente, costaría $ 82,000 para prevenir una muerte iatrogénica a través
de la detección DPYD * 2A [ 76 ], un valor que se compara favorablemente con
otros procedimientos y pruebas médicas. (Ver"Un breve resumen sobre el análisis
de costo-efectividad" .)
Como se indicó anteriormente, las variantes DPYD * 2A, DPYD * 13, DPYD * 9B y
HapB3 son las variantes DPYD de alto riesgo más comúnmente informadas. Se han
identificado otros alelos que podríanaumentar la probabilidad de toxicidad relacionada
con la fluoropirimidina [ 54,62,65,77 ]. Los datos son inconsistentes para uno de estos,
el alelo DPYD * 5 (cambio de nucleótido 496A> G, que resulta en la sustitución del
aminoácido M166V), con algunos estudios que sugieren una actividad reducida y otros
actividad aumentada de la enzima en relación con la DPD de tipo salvaje [ 54, 78-
80 ]. Del mismo modo, el impacto de los polimorfismos en el DPYD.* 4 alelo (cambio
de nucleótido 1601G> A, que resulta en la sustitución del aminoácido S534N) tampoco
está claro.
Para evitar el riesgo de reacciones graves y potencialmente fatales, el fabricante de la

fluoropirimidina capecitabina oral recomienda suspender o interrumpir
permanentemente el medicamento en pacientes con evidencia de toxicidad aguda de
aparición temprana o inusualmente grave, que puede indicar una ausencia casi
completa o total. de la actividad de DPD. Además, afirman que no se ha demostrado
que la dosis de capecitabina sea segura para pacientes con ausencia total de actividad
de DPD y que no hay datos suficientes para recomendar una dosis específica en
pacientes con actividad parcial de DPD, según lo determinado por cualquier prueba
específica. Sin embargo, no llegan a recomendar pruebas preventivas para todos los
pacientes antes de iniciar la terapia. (Ver 'Pruebas farmacogenéticas para DPYD y
variantes de TYMS' a continuación.)
Si se identifica una variante de DPYD de alto riesgo antes del tratamiento, las pautas
para la dosificación de fluoropirimidina están disponibles en el CPIC ( tabla 3 )
[ 81 ]. Sin embargo, no proporcionan recomendaciones sobre si y cuándo realizar las
pruebas de farmacogenómica. Dada la baja frecuencia de encontrar un alelo predictivo
y la baja sensibilidad (es decir, los pacientes que carecen de una de estas variantes
de DPYD de alto riesgo aún pueden sufrir toxicidad relacionada con fluoropirimidina de
grado 3 o 4), las pruebas genéticas preventivas de todos los pacientes que deban
recibir La fluoropirimidina para identificar a aquellos con deficiencia de DPD es
controvertida y no se practica ampliamente [ 82]. Ni la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ni la Agencia Europea de Medicamentos
(EMA) requieren actualmente pruebas farmacogenéticas antes de la administración de
fluoropirimidina. En general, las pruebas se reservan para pacientes que desarrollan
toxicidad inusualmente temprana, grave, relacionada con el tratamiento (diarrea,
mucositis, mielosupresión, neurotoxicidad, cardiotoxicidad) en los primeros ciclos de
terapia con fluoropirimidina. Este tema se discute con más detalle a
continuación. (Ver 'Pruebas farmacogenéticas para DPYD y variantes de TYMS'
a continuación.)
Variaciones del gen TYMS : además de DPYD , los datos disponibles sugieren que
los polimorfismos de alto riesgo en el gen de la timidilato sintetasa ( TYMS ) pueden
asociarse con un aumento de 1.4 a 2.4 veces en el riesgo de toxicidad grave de la
quimioterapia basada en FU; sin embargo, los datos son menos seguros que con
los genotipos DPYD de alto riesgo .
La timidilato sintetasa (TS), una enzima crítica para la producción de timidina, es

inhibida potentemente por la FU. El metabolito FU, 5-FdUMP, forma un complejo
estable con TS y folato, bloqueando la actividad de esta enzima. Los importantes
polimorfismos que pueden influir en la toxicidad de la fluoropirimidina se describen en
la tabla ( tabla 2 ) y se describen en detalle en las siguientes secciones:
● Laexpresión de TYMS está regulada por factores de transcripción que se unen

a la región promotora, una sección de la secuencia de codificación que se
encuentra aguas arriba del gen. La región no traducida 5 '(UTR) contiene un
número variable de repeticiones en tándem (VNTR) de 28 pb que actúan para
mejorar el promotor y estimular la actividad transcripcional. La gran mayoría de
los individuos portan alelos TYMS que contienen dos o tres repeticiones en esta
región promotora, designadas 2R y 3R. Estos polimorfismos afectan los niveles
de TS [ 83,84 ]. Los pacientes que son homocigotos para la repetición triple (3R /
3R) tienen un mayor número de sitios de unión para el factor de transcripción y
niveles más altos de TS en comparación con aquellos que son 2R / 2R o 3R /
2R;a la inversa, los homocigotos 2R / 2Rtienen niveles bajos de TS en los tejidos
normales y pueden tener un mayor riesgo de citotoxicidad por FU. En particular,
los pacientes que sobreexpresan TS tienen resistencia relativa a las
fluoropirimidinas.
●Un SNP se ha descrito en el 12 º de nucleótidos de la segunda repetición del

alelo 3R, que suprime un sitio de unión en la segunda repetición alelo 3R
(designado el alelo 3RC) [ 83,85 ]. Esto reduce notablemente la actividad del TS a
un nivel inferior al observado con el alelo 3R de tipo salvaje (designado 3RC para
distinguirlo del alelo 3RG de tipo salvaje) [ 86-88 ]. Otros describen una mayor
toxicidad con una sustitución similar de citosina por guanina en la 12 ª de
nucleótidos en dos repeticiones 28 bp en el 5' UTR (2RC designado) [ 87,89 ]
●Además, además de estos polimorfismos en la región promotora, también se

identificó un polimorfismo genético en la UTR 3 'del gen TYMS , que
generalmente se presenta como una del de 6 pb en la posición 1494 [ 90 ], lo que
también resulta en una baja La expresión de TS y puede estar asociada con un
mayor riesgo de toxicidad por fluoropirimidina [ 62 ].
Los datos disponibles que relacionan estos polimorfismos con el aumento de la

toxicidad de la fluoropirimidina son contradictorios, como lo demuestran los siguientes
informes:
●El genotipo 2R / 2R se ha asociado con una mayor toxicidad en

muchos estudios [ 84,91-93 ] (pero no en todos [ 62,93-95 ]). Incluso en estudios
positivos, la sensibilidad y el valor predictivo positivo parecen ser limitados. Como
ejemplo, en tres estudios que totalizaron 200 pacientes no seleccionados que
recibieron FU, 44 (22 por ciento) desarrollaron toxicidad de grado 3 o 4
[ 84,91,92 ]. Solo 13 de los 44 tenían el genotipo 2R / 2R de alto
riesgo (sensibilidad 30%), mientras que de los 25 pacientes que heredaron
el genotipo 2R / 2R de alto riesgo, solo 13 presentaron toxicidad de grado 3 o 4
(valor predictivo positivo 52%). ).
No todos los estudios muestran consistentemente una mayor toxicidad con la

herencia de los alelos 2R. Un estudio prospectivo intentó utilizar
el genotipo TYMS para seleccionar el enfoque de quimioterapia a la
quimioradioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de recto [ 95 ]. Como
se señaló anteriormente, los niveles más altos de expresión de TS (como se ve
con el alelo 3R versus dos alelos 2R) se han asociado con resistencia a FU y
menos toxicidad. En este ensayo, a 135 pacientes se les asignó una terapia
basada en su "riesgo" de una buena respuesta a la quimioradioterapia
neoadyuvante. Los pacientes con tumores de "buen riesgo" (2R / 2R, 2R /
3R, o 2R / 4R) fueron tratados con quimiorradioterapia con fluoropirimidina
estándar, mientras que los que fueron considerados de "riesgo bajo"3R /
4R) recibió FU además de irinotecan concomitante con RT. A pesar de heredar
un genotipo que predijo una respuesta más pobre a la FU, las respuestas
patológicas completas fueron dos veces más altas en el grupo de riesgo bajo (42
versus 20 por ciento), lo que sugiere que la adición de irinotecan superó la
resistencia relativa de la FU. Sin embargo, notablemente, las tasas de toxicidad
de grado 3 y 4 no fueron peores en aquellos en el grupo de buen riesgo que
fueron heterocigotos u homocigotos para 2R (30 versus 54 por ciento en el grupo
de riesgo pobre), y las tasas de hospitalización fueron en realidad más bajas (16
● Laherencia de un alelo 2RC de alto riesgo se ha asociado con un aumento de la

toxicidad [ 87,89 ]. En una serie de 1613 pacientes, 28 tenían el alelo variante
2RC (1.7 por ciento) y 20 tenían un genotipo de alto riesgo (2RG / 2RC, 3RC /
2RC y 2RC / 2RC); los pacientes con el genotipo 3RG / 2RC fueron excluidos
debido a los mayores niveles de TS con el genotipo 3RG [ 89 ]. Tanto la toxicidad
grave temprana como la hospitalización relacionada con la toxicidad fueron más
frecuentes en portadores de genotipos asociados al riesgo (OR 3.0 [IC del 95%:
1.04 a 8.93] y 3.8 [IC del 95% a 1.19-11.9], respectivamente).
●La contribución de la variante 3 'UTR del 6 bp es incierta. En un estudio, la
presencia de un genotipo homocigoto del / del duplicó aproximadamente el riesgo
de toxicidad de grado 3 o 4 [ 62 ]. La sensibilidad fue del 47 por ciento, la
especificidad fue del 54 por ciento y el valor predictivo positivo fue solo del 25 por
ciento. Otros no han podido confirmar una mayor toxicidad con esta variante
[ 94,96,97 ].
Otros marcadores predictivos : también se han informado deficiencias en otras

enzimas catabólicas (dihidropirimidinasa y beta-ureidopropionasa) que afectan la vía
catabólica del uracilo [ 98,99 ]. Su contribución a la toxicidad de FU no está bien
caracterizada.
La contribución de otros factores genéticos y no genéticos no ha sido bien estudiada

[ 96,100 ]. Al menos algunos datos sugieren marcadas diferencias regionales en la
tolerabilidad de las fluoropirimidinas, con las tasas de toxicidad más altas en los
Estados Unidos y las más bajas en Asia Oriental [ 101 ]. Esto puede deberse, en parte,
a las diferencias en la ingesta dietética de ácido fólico [ 101,102 ]. Los folatos
reducidos (como el LV) estabilizan la unión del monofosfato de fluorodeoxiuridina del
metabolito de FU a la timidilato sintetasa, lo que mejora la respuesta al tratamiento con
fluoropirimidina [ 103 ] pero también aumenta la toxicidad. Los niveles séricos más
altos de folato en el pretratamiento también se han relacionado con una mayor
toxicidad de la capecitabina, un profármaco oralmente activo de FU
[ 104 ]. (Consulte 'Capecitabina' a continuación.)
Se ha desarrollado un modelo que combina factores genéticos y no genéticos que

predijo una enterotoxicidad grave en pacientes que fueron tratados principalmente con
monoterapia con FU [ 57 ]. Sin embargo, el modelo ha sido criticado por su falta de
amplitud, el grupo diverso de pacientes estudiados y el uso de la monoterapia con FU,
que se utiliza de forma poco frecuente [ 100 ].
Pruebas farmacogenéticas para las variantes de DPYD y TYMS : el perfil

farmacogenético tiene el potencial de identificar pacientes que pueden experimentar
efectos adversos graves con las fluoropirimidinas. Sin embargo, las pruebas
preventivas no se han adoptado ampliamente en la atención clínica de rutina, y no se
recomiendan como pruebas de rutina en las pautas de tratamiento para el cáncer
colorrectal metastásico de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) [ 105 ]
antes del inicio de una fluoropirimidina . Aunque el genotipado puede identificar una
pequeña fracción de pacientes para quienes la toxicidad grave es una preocupación
debido a las variantes heredadas en DPYD o TYMS, aproximadamente la mitad de los
pacientes que desarrollan una toxicidad grave para las fluoropirimidinas no tienen una
mutación identificable o polimorfismo en ninguno de los genes (es decir, la sensibilidad
es limitada). Además, la frecuencia de estos alelos en la población general es bastante
pequeña, y no todos los pacientes que heredan estas mutaciones genéticas o
polimorfismos sufren toxicidad potencialmente mortal (es decir, el valor predictivo
positivo es variable). Por estas razones, en muchas instituciones, el genotipado se
reserva para aquellos pacientes que tienen toxicidad inesperada (mielosupresión,
mucositis, diarrea, neurotoxicidad, cardiotoxicidad) durante los primeros ciclos de
terapia con fluoropirimidina.
El diagnóstico de la deficiencia de DPD se puede realizar mediante un ensayo

radioinmunométrico para la enzima DPD [ 106 ] o, más comúnmente, mediante la
secuenciación del gen DPYD a partir de una muestra de sangre periférica. Las pautas
actuales para las pruebas de DPYD de CPIC incluyen solo variantes específicas
en DPYD ( DPYD * 2A, * 13 y * 9B), que se consideran las más importantes, pero
probablemente representan solo algunas de las variantes asociadas con una
capacidad disminuida para metabolizar estos fármacos [ 72 ].
Ninguna de las pruebas proporciona resultados rápidos (el tiempo de respuesta

promedio es de 13.3 días) [ 107 ]. Se ha desarrollado una prueba de respiración de
uracilo simple (prueba de respiración de uracilo 2-13C [UraBT]) para detectar
anomalías en toda la vía catabólica DPD, y pruebas rápidas de plasma para la relación
de uracilo a 5,6-dihidrouracilo: uracilo (U: UH2 ) o se han desarrollado sustitutos de la
concentración de uracilo en suero para la actividad de DPD para discriminar a los
individuos que manifiestan una toxicidad grave por FU [ 50,108-111 ], pero ninguno
está disponible comercialmente. Tampoco está claro si la proporción de U: UH2 o las
concentraciones de uracilo solas se correlacionan con la actividad sistémica de DPD y
el riesgo de toxicidad relacionada con la fluoropirimidina [ 112 ].
La prueba original (TheraGuide FU, Myriad Laboratories) que analizó el ADN de las
células de la sangre periférica para secuenciar completamente
el gen DPYD (evaluando la presencia de los tres polimorfismos DYPD más comunes y
otras variantes raras) y detectó las variantes de TYMS que aumentan el riesgo de FU.
ha sido descontinuado. En su lugar, se ha desarrollado un nuevo ensayo ( Panel de
Toxicidad y Respuesta Quimioterapéutica FU, 5 mutaciones , Laboratorios
ARUP). Utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) / monitoreo
de fluorescencia para detectar las tres DPYD comunes de alto riesgovariantes (* 2A
[c.1905 +1 G> A], * 13 [c.1679T> G, también conocido como I560S], y * 9B [c.2846A>
T, también conocido como D949V]) y utiliza PCR y digestión de restricción seguida de
electroforesis capilar para detectar una variante de la línea germinal en TYMS 3 'UTR
(a 6 pb del) y repeticiones en tándem en la región potenciadora del promotor 5'(5'-
TSER; los genotipos 2R, 3RG y 3RC). Otras pruebas también están disponibles
comercialmente.
Algunos autores sugieren que, idealmente, se deberían realizar pruebas de genotipo

antes del inicio del tratamiento para identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de
toxicidad con FU o capecitabina , y algunas instituciones han adoptado este enfoque
[ 107,113,114 ]. Sin embargo, esta es un área controvertida, y esta prueba
farmacogenética preventiva no ha sido ampliamente adoptada. Aunque hay algunos
datos no controlados que sugieren una toxicidad más baja cuando las dosis de FU se
ajustan empíricamente en función de U: UH2 (un sustituto de la actividad de la enzima
DPD) [ 50 ] o un enfoque combinado que incluyó el genotipado para los SNP
de DPYD y las proporciones de U: UH2 [ 115], no hay ensayos prospectivos
aleatorizados que demuestren una mejor toxicidad sin comprometer la eficacia en
pacientes que se someten a un cribado preventivo frente a un no evaluado utilizando
cualquier ensayo para determinar la actividad de DPD, incluidas las pruebas
farmacogenéticas para las variantes de DPYD y TYMS de alto riesgo . Además,
mientras que las recomendaciones sugeridas para el manejo de medicamentos con
fluoropirimidina basadas en la herencia de los polimorfismos DPYD * 2A, * 13 y * 9B
están disponibles en CPIC ( tabla 3 ) [ 72], no hay pautas aceptadas para el manejo de
pacientes identificados con un riesgo alto o moderado de toxicidad según las variantes
de TYMS (es decir, si reciben una dosis inicial más baja, vigilancia mejorada,
monitoreo farmacocinético, un agente alternativo o un ¿Una discusión más informada
sobre el riesgo?). Cualquier paciente que experimente una toxicidad grave después
del tratamiento con FU requerirá una reducción significativa de la dosis si el
tratamiento continúa. Debe sospecharse que los pacientes que tienen una toxicidad
inusualmente grave o una toxicidad grave en los días posteriores a la administración
de una fluoropirimidina presentan una mutación DPYD o TYMS en riesgo . Pruebas
para detectar mutaciones de riesgo en DPYD y TYMSes razonable en estos pacientes,
ya que las recomendaciones de dosificación para portadores de mutación DYPD están
disponibles en el CPIC, y porque la identificación de mutaciones en riesgo puede ser
útil si los miembros de la familia se van a tratar en el futuro con fluoropirimidinas.
Manejo de pacientes con deficiencia de DPD : si se identifica una variante

de DPYD antes del tratamiento, las pautas de manejo están disponibles en el CPIC
( tabla 3 ) [ 66 ]. Los autores señalan que no todos los pacientes que albergan
variantes de DPYD con función reducida o sin función, manifiestan toxicidad y, por lo
tanto, recomiendan aumentar la dosis de fluoropirimidina en ausencia de toxicidad o
en pacientes con niveles plasmáticos de terapia subterapéutica. Este aumento de la
dosis es de particular importancia para los pacientes tratados con intención curativa.
Se necesitan agentes alternativos para los pacientes que son homocigotos (es decir,
portan dos alelos no funcionales). El análogo de folato de quinazolina raltitrexed , que
es un inhibidor de la timidilato sintetasa, puede ser un sustituto útil de la FU en
pacientes con deficiencia de DPD [ 116 ], pero no está disponible en los Estados
Unidos. UFT no es un sustituto seguro de FU en esta situación [ 117 ], ya que es una
combinación de ftorafur (tegafur), un FU profármaco y uracilo, que compite con FU
para DPD.
Donde esté disponible, otra opción es el monitoreo cercano de los niveles de FU y la

dosificación guiada farmacocinéticamente. (Consulte "Dosificación de agentes
anticancerosos en adultos", sección sobre "Control de fármacos terapéuticos" .)
Las pautas no están disponibles en el CPIC ni en ningún otro grupo para el manejo de
pacientes identificados con variantes de TYMS de alto riesgo .
La mayoría de los casos de deficiencia de DPD se diagnostican solo después de una

reacción severa a FU. El tratamiento de estos pacientes debe incluir apoyo
hemodinámico agresivo, nutrición parenteral, antibióticos, factores estimulantes de
colonias hematopoyéticas y, cuando esté disponible, triacetato de
uridina (consulte "Triacetato de uridina" más adelante). La diálisis no es beneficiosa si
la función renal es normal, ya que incluso con una deficiencia completa de DPYD, la
FU se elimina rápidamente a través de la orina [ 42 ].
La uridina triacetato - triacetato de uridina (originalmente llamado vistonuridina) es

un profármaco administrado por vía oral de uridina, un antídoto farmacológico
específico a fluoropirimidinas, incluyendo FU y capecitabina . Es un tratamiento seguro
y que puede salvar vidas para las sobredosis de estos agentes. El triacetato de uridina
se estudió en 173 pacientes adultos y pediátricos que fueron tratados en dos ensayos
separados y que recibieron una sobredosis de FU o capecitabina (n = 147) o tuvieron
toxicidad de inicio temprano, inusualmente grave o de inicio rápido dentro de 96 horas
después de recibir FU (n = 26, no se pudo determinar la fracción que tenía deficiencia
de DPD como causa de toxicidad temprana grave) [ 118]. En total, 137 de 142
pacientes con sobredosis evaluables tratados con triacetato de uridina (96 por ciento)
sobrevivieron hasta los 30 días, tuvieron una reversión rápida de la neurotoxicidad
aguda o la cardiotoxicidad (que afectó a 12 pacientes) y la prevención o recuperación
de mucositis grave o leucopenia. Entre los 26 pacientes tratados por toxicidad de inicio
temprano después de la terapia con fluoropirimidina (algunos de los cuales
presuntamente tenían deficiencia de DPD), 21 sobrevivieron hasta los 30 días (81 por
ciento); las cinco muertes se produjeron en pacientes que iniciaron triacetato de
uridina más de 96 horas después de la última dosis de fluoropirimidina. Los eventos
adversos atribuibles al triacetato de uridina fueron leves e infrecuentes e incluyeron
diarrea, náuseas y vómitos.
Existen pocos datos sobre el uso específico del triacetato de uridina en pacientes que
desarrollan una toxicidad grave por fluoropirimidina debido a la deficiencia de DPD
[ 119 ]. Sin embargo, se ha demostrado que el fármaco previene muertes en ratones
tratados con FU después de recibir un inhibidor de DPD [ 120 ]. Por lo tanto, los
pacientes con deficiencia de DPD que desarrollan una toxicidad grave temprana
después de recibir la primera dosis de una fluoropirimidina también podrían
beneficiarse del tratamiento con triacetato de uridina, si la deficiencia se identifica lo
suficientemente pronto después de que se administra el medicamento y se puede
obtener el medicamento dentro de las 96 horas posteriores a la administración. la
ultima dosis El triacetato de uridina no debe administrarse para toxicidades que no
sean de emergencia, ya que puede interferir con la eficacia del tratamiento con
fluoropirimidina.
El triacetato de uridina ha recibido la designación de medicamento huérfano para el

tratamiento de la sobreexposición de FU de la EMA. El triacetato de uridina fue
aprobado por la FDA en diciembre de 2015 para uso de emergencia después de
una sobredosis de FU o capecitabina , independientemente de la presencia de
síntomas, en pacientes que presenten toxicidad de inicio temprano, grave o
potencialmente mortal que afecte al sistema cardíaco o al sistema nervioso central. y /
o reacciones adversas inusualmente graves de inicio temprano (p. ej., toxicidad GI y /
o neutropenia) dentro de las 96 horas posteriores al final de la administración de FU o
capecitabina [ 121 ]. La dosis recomendada y el horario.para adultos es de 10 g por vía
oral cada seis horas para 20 dosis. La dosis y el horario recomendados para los
pacientes pediátricos son 6.2 g / m 2 de área de la superficie corporal por vía oral cada
seis horas para 20 dosis. A pesar de su aprobación, el triacetato de uridina no está
disponible comercialmente en ningún país. La información de pedido para el uso de
emergencia de triacetato de uridina está disponible en vistogard.com.
Capecitabina : la capecitabina es una fluoropirimidina oral diseñada racionalmente

que se convierte en FU en tres reacciones enzimáticas secuenciales. Las toxicidades
limitantes de la dosis son diarrea, eritrodisestesia palmo-plantar y neutropenia. Al igual
que la FU, la capecitabina es catabolizada por DPD, y existe un riesgo de toxicidad
temprana y grave en aquellos que tienen deficiencia de DPD. Sin embargo, los
marcadores genéticos específicos de la toxicidad relacionada con la capecitabina
están menos estudiados que con otras fluoropirimidinas, como la FU. Un análisis
concluyó que un panel de biomarcadores genéticos para la toxicidad de la
monoterapia con capecitabina incluiría solo dos DPYD y dos TYMSvariantes; cuando
solo se evaluaron estos polimorfismos, la sensibilidad para identificar a aquellos con
toxicidad grave fue de solo el 26 por ciento y el valor predictivo positivo fue de solo el
49 por ciento; el valor predictivo negativo fue del 70 por ciento [ 93 ]. Sin embargo,
este modelo superó los tres kits de prueba disponibles en el mercado para predecir la
toxicidad de la fluoropirimidina. Aunque dos de los kits tenían una sensibilidad del 100
por ciento (es decir, identificaron a todos los pacientes con toxicidad grave), el valor
predictivo positivo fue solo del 33 por ciento.
Al igual que con la FU, las pruebas de rutina para los alelos DPYD o TYMS de alto
riesgo no se practican ampliamente antes del inicio de capecitabina debido a la baja
frecuencia de encontrar un alelo de alto riesgo y al hecho de que los pacientes que
carecen de una variante de alto riesgo todavía pueden sufrir Grado 3 o 4 Toxicidad
relacionada con FU. Sin embargo, las pruebas son apropiadas para pacientes que
desarrollan toxicidad grave temprana (neutropenia, mucositis, diarrea, neurotoxicidad y
/ o cardiotoxicidad). (Ver 'Deficiencia de DPD' arriba.)
El triacetato de uridina está aprobado para uso de emergencia en casos

de sobredosis de capecitabina o toxicidad de inicio temprano, grave o potencialmente
mortal, como la que puede ocurrir en un paciente con deficiencia de
DPD. (Consulte 'Triacetato de uridina' más arriba).
Dosificación : parece haber grandes diferencias regionales en la tolerancia a

la capecitabina y otras fluoropirimidinas [ 101 ]. Estas diferencias podrían, en parte,
estar basadas en la variabilidad farmacogenómica específica de la población (por
ejemplo, los pacientes asiáticos parecen tolerar las fluoropirimidinas mejor que los no
asiáticos y, aunque no se han estudiado según la etnia, son factores genéticos
asociados con la sensibilidad a la capecitabina, como los SNP). , han sido
identificados [ 122 ]). Sin embargo, las diferencias en el estilo de vida y la dieta (por
ejemplo, la ingesta de folato en la dieta) también podrían contribuir.
Debido a estos problemas, la dosis óptima de capecitabina , en particular para los

pacientes estadounidenses, sigue sin definirse. La dosis inicialmente aprobada para el
tratamiento del cáncer metastásico de mama y colorrectal fue de 2500 mg / m 2 por día
durante 14 de cada 21 días, pero estudios posteriores sugieren que esta dosis es
demasiado alta, especialmente en pacientes estadounidenses. Las dosis más bajas
(comenzando en 2000 mg / m 2 por día para 14 de cada 21 días) puede mejorar el
índice terapéutico sin comprometer la eficacia. (Consulte "Tratamiento sistémico del
cáncer de mama metastásico en mujeres: quimioterapia", sección
"Capecitabina" y"Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal metastásico no
operable: recomendaciones de tratamiento", en la sección "Fluoropirimidinas orales
como sustitutos de FU infusional" .
Ftorafur : se han desarrollado dos formulaciones orales de ftorafur (tegafur), un

profármaco FU, que están en uso en Japón; ninguna droga está disponible en los
Estados Unidos.
●UFT es una combinación de ftorafur con uracilo, que ha estado en uso

generalizado en Japón durante más de 20 años. UFT no está disponible
actualmente en los Estados Unidos. Uracil inhibe de manera competitiva la
enzima DPD, lo que lleva a concentraciones más altas de FU intratumoral.
La diarrea de grado 3 o 4 se observa en hasta el 12 por ciento de los pacientes

tratados con UFT de agente único y en el 8 a 20 por ciento de aquellos en
quienes se administró UFT con LV [ 123,124 ]. La interrupción rápida de la UFT al
inicio de la diarrea generalmente evita la toxicidad GI grave.
●S-1 es una fluoropirimidina oral que incluye tres agentes diferentes: ftorafur,
gimeracilo (5-cloro-2,4-dihidropiridina, un potente inhibidor de la DPD) y oteracilo
(oxonato de potasio, que inhibe la fosforilación del FD intestinal, que se considera
responsable de diarrea relacionada con el tratamiento).
En modelos animales, el oxonato de potasio protege contra la diarrea inducida

por FU [ 125,126 ]; en ensayos clínicos de fase I y II en Japón, la incidencia de
diarrea grave (grado 3 o 4) con la formulación S-1 ha sido inferior al 10 por ciento
[ 127-129 ]. En un ensayo aleatorizado japonés de fase III de cirugía seguida de
un año de quimioterapia S-1 versus cirugía sola en el cáncer gástrico, la
incidencia de diarrea de grado 3 o 4 fue de solo 3.1 por ciento [ 130 ]. S-1 también
se está evaluando en pacientes con cáncer gástrico
avanzado. (Consulte "Terapia sistémica para el cáncer gástrico y metastásico
localmente no resecable y metastásico", sección sobre 'Cisplatino más una
fluoropirimidina' ).
Irinotecán : hay dos tipos de diarrea asociados con el irinotecán :
●La diarrea de inicio temprano con irinotecán ocurre durante o después de varias
horas de la infusión del fármaco en 45 a 50 por ciento de los pacientes y está
mediada de manera colinérgica (es decir, relacionada con el aumento de la
motilidad) [ 14 ]. A menudo se acompaña de otros síntomas de exceso
colinérgico, como calambres abdominales, rinitis, lagrimeo y salivación. La
duración media de los síntomas es de 30 minutos; Por lo general, está bien
controlado por la atropina subcutánea o IV . (Ver 'Motilidad intestinal alterada'
más arriba).
●En contraste, la diarrea tardía asociada con irinotecan no está mediada
colinérgicamente. La fisiopatología de la diarrea tardía parece ser multifactorial,
con contribuciones de dismotilidad y factores secretores, así como un efecto
tóxico directo en la mucosa intestinal [ 131,132 ].
La diarrea tardía causada por el irinotecán es impredecible, no acumulativa y se

presenta en todos los niveles de dosis. En los primeros ensayos clínicos de
irinotecan, la diarrea tardía y la neutropenia fueron las principales toxicidades
limitantes de la dosis [ 133,134 ]. Se observó diarrea de cualquier grado en 50 a
88 por ciento de los pacientes, y fue grave en 9 a 31 por ciento. La diarrea ha sido
menos común en estudios posteriores debido a la adherencia más estricta a las
pautas de manejo (incluida la administración temprana de rutina de loperamida
en dosis altas ) y el uso de FU de infusión en lugar de bolus en combinación con
irinotecan. (Consulte "Manejo de la diarrea aguda relacionada con la
quimioterapia", sección "Loperamida y difenoxilato-atropina" ).
El tiempo medio de inicio es de aproximadamente seis días con el programa de

350 mg / m 2 cada tres semanas y 11 días con el programa semanal (125 mg / m 2 )
[ 132,135 ]. La diarrea tardía es menos común con el programa de cada tres
semanas. En un ensayo aleatorizado que comparó los dos programas de
administración de irinotecan como agente único , la incidencia de diarrea severa fue
significativamente menor con el programa de cada tres semanas (36 versus 19 por
ciento para la terapia semanal) [ 136 ]. Sin embargo, la incidencia de síntomas
colinérgicos fue significativamente menor con el tratamiento semanal (31 versus 61 por
ciento). En algunos estudios, se descubrió que la edad avanzada, el estado de bajo
rendimiento y la radiación pélvica previa son factores predisponentes [132 ]. Por
razones poco claras, la diarrea es más común en los blancos que en los negros que
reciben terapia basada en irinotecan [ 137 ].
El irinotecan produce cambios en la mucosa asociados con la apoptosis, como la

vacuolización epitelial y la hiperplasia de las células caliciformes, lo que sugiere
hipersecreción de mucina [ 2 ]. Estos cambios aparecen relacionados con la
acumulación del metabolito activo de irinotecan, SN-38, en la mucosa intestinal [ 4 ].
El SN-38 es glucuronidado en el hígado y luego se excreta en la bilis. El metabolito

conjugado SN-38G no parece causar diarrea. Sin embargo, SN-38G puede ser
desconjugado en los intestinos por la beta-glucuronidasa presente en las bacterias
intestinales. Se ha observado una correlación directa entre el daño a la mucosa y la
baja tasa de glucuronidación o el aumento de la actividad intestinal de beta-
glucuronidasa [ 138-140 ]. Se ha descrito toxicidad grave con irinotecán en pacientes
con síndrome de Gilbert que tienen glucuronidación hepática defectuosa [ 139 ]. Por
otro lado, estudios experimentales han demostrado que la inhibición de la actividad de
la beta-glucuronidasa intestinal con antibióticos protege contra la lesión de la mucosa y
mejora la diarrea [ 140 ]. (Ver"Síndrome de Gilbert e hiperbilirrubinemia no conjugada
debida a sobreproducción de bilirrubina" y "Quimioterapia sistémica para el cáncer
colorrectal metastásico: ensayos clínicos completados", sección "Irinotecan" .
Los polimorfismos genéticos comunes del gen de la UDP-glucuroniltransferasa ( UGT )
pueden afectar el metabolismo del irinotecán . El posible impacto de la variabilidad
genética en la toxicidad del irinotecán se discute a continuación. (Vea 'Irinotecan más
FU' a continuación.)
Polimorfismos de UGT1A1 : el SN-38 se metaboliza aún más por la enzima

polimórfica uridina difosfo-glucuronosiltransferasa 1A1 (UGT1A1). En
aproximadamente el 50 por ciento de la población de América del Norte, la actividad
enzimática intratumoral se reduce entre aquellos que heredan polimorfismos genéticos
como el alelo UGT1A1 * 28 (7/7 variante). Aproximadamente el 10 por ciento de los
pacientes norteamericanos son homocigotos para el alelo UGT1A1 * 28 (que es la
causa del síndrome de Gilbert), y aproximadamente el 40 por ciento son
heterocigotos. En algunos estudios, los homocigotos (y, en menor grado, los
heterocigotos) han tenido tasas significativamente más altas de diarrea y
mielosupresión con irinotecán. Sin embargo, análisis posteriores sugirieron que los
pacientes que heredan un alelo UGT1A1 * 28 tienen mayor riesgo de sufrir un exceso
de neutropenia y no de diarrea.
El fabricante de irinotecan recomienda que la dosis inicial se reduzca en pacientes

homocigotos para UGT1A1 * 28. Sin embargo, no recomiendan específicamente la
prueba de la variante UGT1A1 * 28 antes de comenzar la terapia, y la prueba antes de
la iniciación de la terapia no se practica ampliamente. Este tema, así como los
problemas relacionados con las pruebas para el alelo UGT1A1 * 28, se analizan en
otra parte. (Consulte "Dosificación de agentes anticancerígenos en adultos", sección
sobre 'Polimorfismos UGT1A1 e irinotecán' ).
Irinotecán más FU : un régimen estándar para el tratamiento del cáncer colorrectal

metastásico es la combinación de irinotecán , FU y LV [ 141,142 ]. Tanto irinotecan
como FU tienen perfiles de toxicidad superpuestos; una preocupación importante con
los estudios iniciales de este régimen de tripletes fue el potencial de una mayor
toxicidad GI. El espectro de toxicidad GI con irinotecan más FU y LV combinados
depende de la programación:
IFL : en dos ensayos del grupo cooperativo de los Estados Unidos de

bolus irinotecan más FU semanales y LV (el régimen IFL), se observaron tasas
inaceptablemente altas de mortalidad relacionada con el tratamiento temprana [ 143-
145 ]. En ambos ensayos, los pacientes que recibieron irinotecan más bolus FU y LV
(ya sea diariamente o semanalmente) tuvieron una tasa tres veces mayor de muerte
relacionada con el tratamiento que los reclutados en otros brazos [ 143 ]. La mayoría
de las muertes tempranas parecían deberse a un conjunto de síntomas principalmente
gastrointestinales que incluían diarrea, náuseas, vómitos y calambres abdominales,
que generalmente se acompañaban de deshidratación, neutropenia, fiebre y
anomalías electrolíticas [ 144 ].
Informes posteriores han sugerido que las tasas de mortalidad a los 60 días entre los
pacientes que inician quimioterapia para el cáncer colorrectal metastásico con el
régimen de IFL (1.3 a 4.4 por ciento) no son más altas que las informadas para el
bolus FU y el LV (ambos por el régimen de Mayo [administración diaria del bolus FU y
LV durante cinco días cada mes; 6.7 por ciento] y el régimen de Roswell Park [bolus
semanal FU y dosis alta de LV; 7.6 por ciento] y monoterapia con capecitabina (5.7 por
ciento) [ 146,147 ]. Es probable que estos análisis posteriores reflejen la mayor
comprensión entre los oncólogos de los riesgos asociados con los programas de bolos
semanales de irinotecan más FU y LV, y la necesidad de un tratamiento temprano más
agresivo de la toxicidad GI cuando ocurre [ 144 ].
Se han desarrollado recomendaciones terapéuticas específicas para el tratamiento de

la diarrea (o calambres abdominales) en pacientes que reciben IFL ( tabla 4 ). Sin
embargo, el uso de este régimen ha perdido popularidad, en gran parte debido al
riesgo de diarrea y neutropenia.
FOLFIRI : la toxicidad GI es menos grave con otros regímenes que contienen

irinotecan que utilizan irinotecan más LV y FU de infusión a corto plazo (por ejemplo,
FOLFIRI). En al menos cuatro ensayos, las tasas de diarrea de grado 3 o 4 con
FOLFIRI (cada dos semanas, irinotecan más FU de infusión a corto plazo y LV)
estuvieron entre el 10 y el 14 por ciento [ 142,148-150 ].
La mejor tolerabilidad de los regímenes en los que irinotecan se combina con FU por
infusión en lugar de bolus [ 148 ] ha llevado al uso generalizado de FOLFIRI en lugar
de IFL. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal metastásico:
ensayos clínicos completados", sección sobre 'Irinotecan' ).
Irinotecán liposomal más fluorouracilo y leucovorina . El irinotecán liposomal es

una preparación encapsulada por nanoliposomal que permite que
el irinotecán permanezca en circulación durante más tiempo en comparación con el
irinotecán estándar; esto aumenta la captación de fármaco dentro de las células
tumorales y la conversión de irinotecan a su forma activa, SN-38 [ 151 ]. El irinotecán
liposomal está aprobado en combinación con FU / LV para el tratamiento de segunda
línea del cáncer de páncreas metastásico resistente a la gemcitabina basado en los
resultados del ensayo internacional de fase III NAPOLI-1 [ 152 ]. La diarrea severa,
que puede ser de tipo de inicio temprano o de inicio tardío, ocurrió en el 13 por ciento
de los que recibieron terapia de combinación en este ensayo.
Al igual que con el irinotecan no encapsulado , el fabricante de irinotecan

liposomal recomienda que se reduzca la dosis inicial (de 70 a 50 mg / m 2 cada dos
semanas) en pacientes homocigotos para UGT1A1 * 28. Sin embargo, no
recomiendan específicamente la prueba de la variante UGT1A1 * 28 antes de
comenzar la terapia. (Consulte "Quimioterapia para el cáncer pancreático exocrino
avanzado", sección sobre 'Irinotecan liposomal' ).
Combinaciones de oxaliplatino - Las combinaciones de oxaliplatino más FU y LV

se han convertido en los regímenes de quimioterapia de primera línea más
ampliamente elegido para el cáncer colorrectal metastásico, al menos en América del
Norte. Además, también se ha demostrado que los regímenes que contienen
oxaliplatino proporcionan un beneficio de supervivencia sobre los regímenes que no
contienen oxaliplatino para la terapia adyuvante del cáncer de colon en estadio
III. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal metastásico: ensayos
clínicos completados ", sección "Oxaliplatino de primera línea más FU /
LV" y "Tratamiento adyuvante para el cáncer de colon en estadio III (ganglios
positivos) resecado", sección sobre "Tratamiento basado en oxaliplatino terapia ' .)
La enterotoxicidad con oxaliplatino combinado y quimioterapia que contiene FU

depende del programa de administración de FU. Con oxaliplatino combinado con FU
de infusión a corto plazo (un régimen denominado FOLFOX), las tasas de diarrea de
grado 3 o 4 son inferiores al 20 por ciento [ 153-156 ]. Por otro lado, la enterotoxicidad
es mucho más frecuente y grave con los regímenes que combinan oxaliplatino con los
bolos semanales FU y LV (p. Ej., FLOX) [ 39 ], especialmente aquellos que incluyen
bolus diarios FU y LV [ 145 ]. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer
colorrectal metastásico: ensayos clínicos completados", sección sobre 'Oxaliplatino de
primera línea más FU / LV' ).
Esto se demostró en el ensayo NSABP C-07, una comparación del régimen de

Roswell Park sin o con (es decir, FLOX) oxaliplatino como terapia adyuvante para el
cáncer de colon en estadio II o III [ 39 ]. Durante la terapia, 79 de 1857 pacientes (4,3
por ciento) desarrollaron un síndrome de lesión de la pared intestinal caracterizado por
hospitalización para el tratamiento de diarrea grave o deshidratación y evidencia
radiográfica o endoscópica de engrosamiento de la pared intestinal o ulceración, y la
incidencia fue significativamente mayor en los pacientes asignados a FLOX en
comparación con FU / LV (5.5 versus 3 por ciento). La incidencia de lesión de la pared
intestinal durante la quimioterapia fue particularmente alta con FLOX en comparación
con FU y LV en pacientes de 60 años o más (6,7 contra 2,9 por ciento) y en mujeres
(9,1 contra 3,9 por ciento).
La sepsis entérica, caracterizada por diarrea de grado 3 o peor y neutropenia de grado

4 (con o sin bacteriemia), ocurrió en 22 pacientes con FLOX y 8 pacientes en FU /
LV . Hubo cinco muertes por enteropatía, todas en pacientes con sepsis entérica, con
o sin lesión de la pared intestinal. Estos resultados subrayan la necesidad de vigilar
estrechamente a los pacientes tratados con quimioterapia adyuvante FU / LV para la
diarrea y proporcionar un manejo agresivo de este complejo de síntomas,
especialmente si se ha agregado oxaliplatino .
Capecitabina más oxaliplatino : la combinación

de oxaliplatino y capecitabina (XELOX) también se ha investigado intensamente
debido a su conveniencia. Una comparación de fase III de XELOX (capecitabina a
1000 mg / m 2 dos veces al día durante 14 días más 130 mg / m 2 de oxaliplatino el día 1
cada tres semanas) con FOLFOX (infusión continua de FU a 2250 mg / m 2 durante 48
horas) en los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36 más oxaliplatino 85 mg / m 2en los días 1, 15 y
29 cada seis semanas, en pacientes con cáncer colorrectal metastásico se informó
una tasa significativamente más baja de diarrea de grado 3 o 4 con XELOX (14 versus
24 por ciento) pero una tasa significativamente mayor de hiperbilirrubinemia de grado
1 o 2 (37 versus 21 por ciento) [ 157 ]. También se informan tasas similares de diarrea
de grado 3 o 4 en otros ensayos. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer
colorrectal metastásico: ensayos clínicos completados", sección sobre 'Capecitabina
más oxaliplatino' ).
En pacientes con cánceres de esófago, unión gastroesofágica o estómago inoperables

o metastásicos, una comparación en fase III de regímenes que
contenían epirubicina con cisplatino u oxaliplatino y FU o capecitabina informaron una
tasa de diarrea de grado 3/4 del 12 por ciento para la combinación de día 1
epirrubicina 50 mg / m 2 , día 1 oxaliplatino 130 mg / m 2 y dos veces al día
capecitabina 625 mg / m 2 (EOX) [ 158 ]. (Consulte "Terapia sistémica para el cáncer
esofágico y gástrico metastásico y no resecable localmente avanzado" .)
Pemetrexed : Pemetrexed es un antifolato con actividad en el cáncer de pulmón de

células no pequeñas y el mesotelioma. En los ensayos de fase II y III de monoterapia
con pemetrexed, se ha informado diarrea (típicamente de grado 1 o 2) en
aproximadamente el 10 al 15 por ciento de los pacientes [ 159-
161 ]. (Consulte "Quimioterapia sistémica para el cáncer de pulmón no microcítico
avanzado" y "Tratamiento sistémico para el mesotelioma pleural maligno no
resecable" .)
Cabazitaxel - Cabazitaxel es un taxano semisintético que está aprobado para el

tratamiento del cáncer de próstata avanzado. La diarrea es un problema frecuente, se
desarrolla en 15 a 50 por ciento de los pacientes tratados, pero es grave (grado 3 o 4)
en solo 1 a 6 por ciento [ 162-165 ]. Sin embargo, en un ensayo de fase III pivotal
realizado en hombres con cáncer de próstata avanzado, se produjeron algunas
muertes en hombres tratados con cabazitaxel que se atribuyeron a diarrea y
desequilibrio electrolítico [ 164 ]. (Consulte "Quimioterapia en el cáncer de próstata
resistente a la castración", sección "Docetaxel anterior" .)
Bortezomib y otros inhibidores del proteasoma : la diarrea se observa con

frecuencia con el bortezomib , un inhibidor del proteasoma utilizado en el tratamiento
del mieloma múltiple [ 166 ]. En los estudios pivotales con este agente, la diarrea
ocurrió en el 51 por ciento de los pacientes, y el 8 por ciento de los eventos fue de
grado 3 o 4. (Consulte "Tratamiento del mieloma múltiple recidivante o refractario",
sección "Inhibidores del proteasoma" ).
La diarrea es menos común y menos grave con carfilzomib [ 167 ] y el agente

oralmente activo ixazomib [ 168 ].
Vorinostat, belinostat y panobinostat : Vorinostat , un nuevo inhibidor de la histona

desacetilasa, fue aprobado por la FDA en 2006 para el tratamiento del linfoma cutáneo
de células T. En los estudios pivotales de este agente, se observó diarrea en el 52%
de los pacientes, y la mayoría de estos episodios fueron eventos de grado 1 o 2
controlables por agentes orales [ 169 ].
Belinostat es otro inhibidor de la histona desacetilasa que está aprobado para el

tratamiento del linfoma periférico de células T. En un estudio inicial, se notificó diarrea
en el 23 por ciento de los pacientes tratados, pero fue grave en solo el 2 por ciento
[ 170 ].
El panobinostat es otro inhibidor de la histona desacetilasa que está aprobado para el
mieloma múltiple refractario. La diarrea es frecuente y es grave en aproximadamente
el 25 por ciento de los pacientes [ 171 ]. Las pautas de modificación de dosis están
disponibles en los Estados Unidos que prescriben información .
Lenalidomida : la lenalidomida puede causar estreñimiento o diarrea. Entre los

pacientes con diarrea, la malabsorción de sales biliares puede ser una etiología
potencial que responde al tratamiento, incluida la reducción de la ingesta de grasas y
los secuestrantes de ácidos biliares [ 172 ].
Agentes dirigidos molecularmente : la diarrea es un efecto secundario común de

varios agentes dirigidos molecularmente.
Inhibidores de EGFR de moléculas pequeñas : la diarrea es común en pacientes

que reciben TKI del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) de moléculas pequeñas,
como erlotinib , gefitinib , afatinib y dacomitinib [ 173,174 ]. Para los pacientes tratados
con gefitinib y erlotinib, la diarrea es más probable que ocurra dentro de las primeras
cuatro semanas de inicio del tratamiento; con afatinib, la diarrea es más probable que
ocurra dentro de los primeros siete días. Aunque la diarrea se reporta en hasta el 90
por ciento de los pacientes tratados con alguno de estos agentes (especialmente los
tratados con afatinib [ 175 ]), es grave en menos del 15 por ciento y, por lo general, se
puede controlar fácilmente mediante el uso deloperamida . De manera poco frecuente,
la diarrea requiere una reducción de la dosis o interrupciones del tratamiento. Aunque
la diarrea puede tener un efecto profundo en los pacientes, la evidencia disponible
sugiere que la diarrea puede ser un indicador sustituto de la eficacia antitumoral
[ 176,177 ].
La toxicidad sinérgica puede ser un problema cuando estos agentes se combinan con
quimioterapia. La diarrea ha sido una significativa toxicidad limitante de la dosis en
varios estudios que combinan inhibidores de EGFR con radiación y quimioterapia
concurrentes [ 178,179 ].
Los inhibidores de moléculas pequeñas de

VEGFR : sorafenib , sunitinib , axitinib , regorafenib , ponatinib , pazopanib , cabozant
inib , lenvatinib y vandetanib son inhibidores activos por vía oral de múltiples quinasas
de tirosina, incluido el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGFR). La diarrea es un efecto secundario prominente de todos los inhibidores de
VEGFR. En los ensayos clínicos, se notificó diarrea de cualquier grado en 30 a 79 por
ciento de los pacientes (tasas más altas con vandetanib y lenvatinib), con diarrea
severa (grado 3 o 4) en 3 a 17 por ciento. (Ver"Toxicidad de los agentes
antiangiogénicos dirigidos molecularmente: efectos no cardiovasculares", sección
sobre "Toxicidad gastrointestinal" .
Inhibidores de la tirosina quinasa BCR-ABL1 : el imatinib , un inhibidor de la BCR-

Abl1 y otras tirosina quinasas, como el KIT, causa diarrea en aproximadamente el 30
por ciento de los pacientes, pero la diarrea severa es rara [ 180 ]. De manera
similar, dasatinib , que se dirige a BCR-ABL1, KIT y la familia Src de tirosina quinasa
(entre otras), causa diarrea en aproximadamente el 30 por ciento, que es grave en <5
por ciento. La colitis hemorrágica se informa en pacientes tratados con dasatinib,
aunque la frecuencia con la que esto ocurre no está establecida
[ 181 ]. (Consulte "Uso clínico de los inhibidores de la tirosina quinasa para la leucemia
mieloide crónica" .)
Por otro lado, el bosutinib , un inhibidor de BCR-ABL1 y la familia de quinasas Src,

causa diarrea en una mayor proporción de pacientes (76 a 84 por ciento) y es grave en
aproximadamente el 9 por ciento [ 182 ]. (Consulte "Tratamiento de la leucemia
mieloide crónica en la fase crónica después del fracaso de la terapia inicial", sección
sobre 'Bosutinib' ).
Lapatinib y pertuzumab - Lapatinib , un TKI activo por vía oral que afecta tanto al
receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado erbB-
2) como al EGFR (también llamado erbB-1), causa diarrea en aproximadamente el 80
por ciento de los pacientes; es grave (grado 3 o 4) en 20 a 30 por ciento de los
pacientes [ 183 ]. Los pacientes suelen ser tratados con agentes antidiarreicos; la
diarrea severa puede requerir hidratación, reposición de electrolitos y / o interrupción
de la terapia (se recomienda para toxicidad de grado 3 ( tabla 1 ) y toxicidad de grado
1 o 2 que se complica por cólicos abdominales moderados a severos, náuseas o
vómitos de grado 2 o peor) tabla 5), disminución del estado de rendimiento, sepsis,
fiebre, neutropenia, sangrado o deshidratación). El tratamiento puede reintroducirse a
una dosis más baja cuando la diarrea se resuelve en grado 1 o menos.
Pertuzumab es un anticuerpo monoclonal recombinante dirigido contra HER2, pero no

requiere la sobreexpresión de HER2 para su actividad. La diarrea relacionada con el
tratamiento es frecuente, pero no suele ser grave [ 184,185 ]. En un estudio de
monoterapia con pertuzumab en pacientes con cáncer de mama metastásico, se
desarrolló diarrea de cualquier grado en el 48%, pero fue grave (grado 3 o 4) en solo el
3% [ 184 ].
Temsirolimus y everolimus : Temsirolimus y everolimus , que son inhibidores de la

diana de los mamíferos de la rapamicina (mTOR), pueden causar diarrea, pero la
toxicidad GI grave es rara [ 186,187 ].
Anticuerpos monoclonales anti-EGFR
El cetuximab es un anticuerpo monoclonal de la subclase 1 (IgG1) de inmunoglobulina

G quimérica que se une al dominio extracelular del EGFR, inhibiendo de forma
competitiva la unión del ligando. A diferencia de los inhibidores de EGFR de molécula
pequeña, la diarrea relacionada con el cetuximab generalmente no es grave:
●Un estudio de fase II de cetuximab como monoterapia para 346 pacientes con
cáncer colorrectal metastásico informó diarrea de cualquier grado en 12.7 por
ciento [ 188 ].
●Cuando se informaron toxicidades, independientemente de la atribución, al

tratamiento en un estudio de fase II de pacientes con cáncer de pulmón tratados
con cetuximab solo, el 22,7 por ciento tenía diarrea de cualquier grado [ 189 ].
● Lastasas de diarrea de grado 3 o 4 en los estudios de cetuximab
como agente único son solo del 1,5 al 2 por ciento [ 188-191 ].
Panitumumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 completamente humano dirigido

contra el EGFR. Una comparación de fase III de la mejor atención de apoyo (BSC) con
o sin panitumumab informó diarrea de cualquier grado en el 21 por ciento de los
pacientes que recibieron panitumumab (grado 3, 1 por ciento), en comparación con el
11 por ciento con BSC solo (ninguno grado 3) [ 192 ] . Otros resultados reportan
resultados similares con la monoterapia con panitumumab [ 193 ].
Inhibidores de ALK : el crizotinib y el ceritinib son inhibidores activos por vía oral del
linfoma quinasa anaplásico (ALK); ambos están aprobados para el tratamiento del
cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado o metastásico si el tumor
contiene un oncogén de fusión EML4-ALK característico. (Consulte "Cáncer de pulmón
de células no pequeñas positivas para el oncogén de fusión del linfoma anaplásico
(ALK)", sección sobre 'Cáncer de pulmón de células no pequeñas'
'Crizotinib' y 'Oncogén de fusión del linfoma anaplásico (ALK)', sección sobre
'Ceritinib' . )
La diarrea es un efecto secundario común, especialmente con ceritinib , pero rara vez
es grave:
●En una revisión de más de 250 pacientes tratados, la incidencia de diarrea de

todos los grados con ceritinib fue del 86 por ciento; fue grave (≥ grado 3) en 6 por
ciento.
●En una revisión de 397 pacientes tratados con crizotinib , el 49 por ciento
desarrolló diarrea de cualquier grado, y fue grave en <1 por ciento.
Inhibidores de MEK : Trametinib y cobimetinib son inhibidores activos por vía oral de
las enzimas proteína quinasas activadas por mitógenos MEK1 / MEK2; ambos están
aprobados para el tratamiento del melanoma metastásico con
una mutación específica BRAF V600 . (Consulte "Terapia dirigida específicamente para el
melanoma metastásico", sección sobre 'Inhibición de MEK' ).
La diarrea es una complicación frecuente de estos fármacos. En los ensayos clínicos,

aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan diarrea, pero es grave (grado 3
o peor) en menos del 5% de los casos [ 194-196 ]. La información de prescripción de
los Estados Unidos para ambos medicamentos recomienda retener el medicamento
para las reacciones adversas de grado 2 o peores, incluida la diarrea ( tabla 1 ), y la
suspensión permanente si la toxicidad no mejora hasta el grado 0-1 dentro de tres o
cuatro semanas o para cualquier grado recurrente 4 toxicidad.
Inhibidores de BTK : Ibrutinib y acalabrutinib son inhibidores activos por vía oral de
la tirosina quinasa Bruton (BTK), un mediador de la vía de señalización del receptor de
células B que inhibe la supervivencia de las células B malignas; ambos están
aprobados como un agente único para el tratamiento del linfoma de células del manto,
y el ibrutinib también se usa en la leucemia linfocítica crónica. (Consulte "Tratamiento
del linfoma de células del manto recidivante o refractario", sección
"Ibrutinib" y "Tratamiento del linfoma de células del manto recidivante o refractario",
sección "Acalabrutinib" y "Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica recidivante o
refractaria", sección sobre " Ibrutinib ' .)
En un ensayo de fase III, la incidencia de diarrea relacionada con el tratamiento

con ibrutinib fue del 42 por ciento; solo el 4 por ciento de los pacientes tenía diarrea
grave (grado 3 o 4) ( tabla 1 ) [ 197 ]. El etiquetado del fabricante aprobado por la
FDA proporciona pautas específicas para la reducción de la dosis en respuesta a
eventos adversos, incluida la diarrea.
El riesgo de diarrea fue ligeramente menor (30% en todos los grados, 3% en grado 3 o
peor) en un ensayo de fase II de acalabrutinib [ 198 ]. La información de prescripción
de los Estados Unidos proporciona pautas específicas para la reducción de la dosis en
el contexto de toxicidad no hematológica de grado 3 o superior.
Rituximab : el rituximab , un anticuerpo monoclonal anti-CD20 utilizado para tratar el

linfoma de células B, puede causar una colitis ulcerativa de inicio reciente o
exacerbación de la colitis preexistente [ 9 ].
Idelalisib y duvelisib : Idelalisib es un inhibidor oral de la fosfoinositida 3-quinasa

(PI3K) delta; Está aprobado para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
recurrente, el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño. (Consulte "Tratamiento
de la leucemia linfocítica crónica recidivante o refractaria", en la sección 'Idelalisib' ).
En los ensayos clínicos, aproximadamente el 14 por ciento de los pacientes tratados

han desarrollado diarrea severa o colitis (grado 3 o peor) [ 199-201 ]. La diarrea puede
ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento y responde pobremente a los
agentes antimotilidad. Tras la interrupción del tratamiento y, en algunos casos, el uso
de glucocorticoides o budesonida [ 200 ], el tiempo medio de resolución es entre una y
cuatro semanas. Algunos pacientes con diarrea moderada a grave han desarrollado
una perforación intestinal grave y mortal. (Vea 'Idelalisib' a continuación.)
Duvelisib es un inhibidor dual oral de PI3K delta y gamma aprobado para el

tratamiento de la leucemia linfocítica crónica y el linfoma
folicular. (Consulte "Tratamiento del linfoma folicular recidivante o
refractario" y "Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica recidivante o refractaria" .)
Se han notificado casos de diarrea o colitis graves, incluso fatales, en 11 a 18 por

ciento de los pacientes tratados con duvelisib [ 202-204 ]. La información de
prescripción de los Estados Unidos para el duvelisibrecomienda que los pacientes que
presenten dolor abdominal, heces fecales con moco o sangre, signos peritoneales o
diarrea de grado 3 tengan el medicamento retenido y que se inicie una terapia de
apoyo con glucocorticoides de acción entérica (p. Ej., Budesonida ) o esteroides
sistémicos.
Abemaciclib : abemaciclib es un inhibidor de las quinasas dependientes de ciclina

(CDK) 4 y 6; Está aprobado para el tratamiento del cáncer de mama metastásico con
receptores hormonales positivos. (Consulte "Enfoque de tratamiento para el receptor
de hormona metastásica positivo, cáncer de mama HER2 negativo: terapia endocrina
y agentes dirigidos", sección sobre "Inhibidores de la aromatasa más inhibidores de
CDK 4/6" )
La diarrea es una reacción adversa frecuente, que ocurre en 81 a 86 por ciento de los
pacientes tratados, pero generalmente es de bajo grado (severa en 10 a 13 por ciento)
[ 205,206 ]. La diarrea generalmente responde a la terapia antidiarrea, y la interrupción
del tratamiento rara vez es necesaria.
CONSTIPACIÓN : el estreñimiento se puede definir como una disminución en la

frecuencia de la defecación (generalmente menos de tres evacuaciones por semana)
acompañada de incomodidad o dificultad. Es un problema común en pacientes con
cáncer, que generalmente se debe a una combinación de ingesta oral deficiente y
medicamentos, como analgésicos opioides o agentes antieméticos, que retardan el
tiempo de tránsito intestinal. Como ejemplo, los receptores 5HT3 están presentes en
las neuronas entéricas, y se demostró que el ondansetrón disminuye el tiempo de
tránsito del colon en sujetos sanos [ 207 ].
La metilnaltrexona , un antagonista puro de opiáceos que no atraviesa la barrera

hematoencefálica, puede ser útil para tratar el estreñimiento cuando los analgésicos
opioides son un factor causal significativo para el estreñimiento. La metilnaltrexona no
bloquea la actividad analgésica de los opiáceos ni precipita la abstinencia de
opiáceos. En un estudio aleatorizado, la administración de metilnaltrexona subcutánea
mostró una eficacia excelente y no afectó la analgesia central ni precipitó la
abstinencia de opiáceos [ 208 ]. Como resultado, la metilnaltrexona recibió la
aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los EE. UU. En 2008
para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con
enfermedad avanzada que reciben cuidados paliativos. Su uso en otros entornos,
como el estreñimiento inducido por medicamentos, aún no se ha investigado
cuidadosamente. (Ver"Prevención y tratamiento de los efectos secundarios en
pacientes que reciben opioides para el dolor crónico", sección "Disfunción del intestino
opioide" .
Drogas especificas
Alcaloides de la vinca : el estreñimiento rara vez es una toxicidad limitante de la

dosis para los agentes quimioterapéuticos, excepto los alcaloides de la vinca (p.
Ej., Vincristina , vinblastina y vinorelbina ), especialmente vincristina (consulte la
sección "Descripción de las complicaciones neurológicas de la quimioterapia para el
cáncer sin platino", sección 'Vincristina' ).
Estos fármacos tienen efectos neuropáticos pronunciados y aumentan el tiempo de

tránsito gastrointestinal [ 209 ]. El efecto del estreñimiento de la terapia con alcaloides
de la vinca generalmente es evidente después de la primera dosis y generalmente no
es acumulativo. Es más prominente de 3 a 10 días después de la quimioterapia y
luego se resuelve, en la mayoría de los casos, después de unos pocos días [ 210 ].
El estreñimiento ocurre en un cuarto a un tercio de los pacientes [ 211,212 ] y es grave
( tabla 6 ) en 2 a 3 por ciento [ 211,213 ]. En una serie de 392 pacientes, el 2,8 por
ciento requirió hospitalización por íleo adinámico [ 211 ].
El estreñimiento inducido por vincristina es más grave en dosis más altas (más de 2
mg). Esto se ilustró en un informe de 104 pacientes con linfoma de Hodgkin o no
Hodgkin [ 214 ]. La vincristina se administró en una dosis sin límite de 1,4 mg / m 2 , y
el 90 por ciento de los pacientes recibió más de 2 mg en la primera dosis. El
estreñimiento severo ocurrió en el 10 por ciento. La mejoría rápida por lo general
ocurrió dentro de unas pocas semanas después del cese de la terapia.
El estreñimiento también es más frecuente y puede ser más grave (que se presenta
como una obstrucción intestinal o íleo paralítico) en pacientes tratados con la versión
de vincristina (Marqibo) encapsulada en liposomas , que está aprobada solo para el
tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda de adultos
refractaria. (Consulte "Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda recidivante o
refractaria en adultos", sección sobre 'Vinristina liposomal' ).
Talidomida y análogos : la talidomida y sus análogos lenalidomida y pomalidomida

se han mostrado prometedores para el tratamiento del mieloma múltiple refractario y
otros trastornos. (Consulte "Tratamiento del mieloma múltiple en recaída o
refractario" .)
La toxicidad más común con la talidomida , además de la sedación, es el

estreñimiento. En un ensayo importante de mieloma, el estreñimiento se desarrolló en
el 35 por ciento de los pacientes a 200 mg / día y en el 59 por ciento a 800 mg /
día [ 215 ]. Estas tasas parecen más altas que las observadas en un ensayo de fase II
de talidomida (dosis inicial de 800 mg diarios) en pacientes con glioma de grado alto
recurrente, en el que el estreñimiento fue la toxicidad más común pero solo ocurrió en
el 19 por ciento de los pacientes; no se observaron episodios graves [ 216 ].
El estreñimiento inducido por talidomida depende de la dosis, aparece temprano

después del inicio de la terapia (dentro de dos a cuatro días) en la mayoría de los
pacientes, y es más grave en adultos mayores y en aquellos que reciben analgésicos
opioides [ 217 ]. El mecanismo podría ser la inercia neuromuscular con hipotonía
resultante. Se debe considerar el hipotiroidismo inducido por talidomida en pacientes
con estreñimiento persistente o si aparece tarde en el curso de la enfermedad.
La lenalidomida , un agente inmunomodulador derivado de la talidomida , también se

asocia con el estreñimiento, aunque rara vez es grave [ 218-220 ].
En ensayos clínicos, la pomalidomida se ha asociado con diarrea o estreñimiento en

aproximadamente un tercio de los pacientes tratados, ninguno de los cuales fue grave
[ 221 ].
Vandetanib - Vandetanib es un inhibidor multitargetado de varias tirosina

quinasas. En ensayos clínicos que incluyeron pacientes con cáncer medular de
tiroides y cáncer de pulmón, vandetanib se asoció con estreñimiento en 9 a 37 por
ciento de los pacientes, con 0 a 3 por ciento de gravedad [ 222-224 ]. El vandetanib se
asocia más frecuentemente con la diarrea. (Ver 'Inhibidores de moléculas pequeñas
de VEGFR'arriba.)
Belinostat : Belinostat es un inhibidor de la histona desacetilasa que está aprobado

para el tratamiento del linfoma periférico de células T. En un ensayo clínico inicial con
129 pacientes, el belinostat se asoció con estreñimiento en el 23 por ciento de los
pacientes, con un 2 por ciento de gravedad [ 170 ]. La diarrea fue igualmente
común. (Consulte 'Vorinostat, belinostat y panobinostat' más arriba).
Tratamiento : el tratamiento del estreñimiento inducido por la quimioterapia

comienza con anticipación y prevención. Los laxantes deben iniciarse en el primer
signo de estreñimiento o deben administrarse de forma rutinaria para prevenir el
estreñimiento. Los laxantes más utilizados son docusate , senna o bisacodyl . Si estos
agentes no son efectivos, las sales de magnesio, polietilenglicol, lactulosa o sorbitol
a menudo son efectivas [ 225 ]. (Ver "Manejo del estreñimiento crónico en adultos" .)
PERFORACIÓN INTESTINAL : la perforación intestinal es una complicación poco

frecuente que parece estar asociada con agentes antiangiogénicos,
particularmente bevacizumab , un anticuerpo monoclonal que se dirige al factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Esta complicación no es exclusiva de los agentes que atacan la

angiogénesis. También se ha observado perforación intestinal (aunque rara vez) con
otros tumores que afectan el tracto gastrointestinal (GI) que responden rápidamente a
la quimioterapia citotóxica convencional (por ejemplo, linfomas del tracto
GI). (Consulte "Tratamiento del linfoma extranodal de la zona marginal del tejido
linfoide asociado a la mucosa (linfoma MALT)" .)
Inhibidores de la angiogénesis : todas las terapias dirigidas a VEGF, incluidos

el bevacizumab , aflibercept y los inhibidores de la tirosina quinasa antiangiogénicos
oralmente activos, pueden causar perforación gastrointestinal (GIP), aunque esta
complicación se describe mejor en pacientes que reciben bevacizumab. La GIP se ha
informado en pacientes tratados con bevacizumab para una variedad de tumores
malignos, pero se describe con mayor frecuencia en el contexto del cáncer colorrectal
metastásico y el cáncer epitelial de ovario. La GIP puede ocurrir en cualquier lugar a lo
largo del tracto GI, a menudo lejos de los sitios de tumores o anastomosas quirúrgicas
anteriores. (Ver "Toxicidad de los agentes antiangiogénicos dirigidos molecularmente:
efectos no cardiovasculares", sección "Perforación intestinal / formación de fístula" .)
Aunque se han descrito varios factores de riesgo para GIP durante el tratamiento
con bevacizumab , la perforación intestinal puede ocurrir incluso en ausencia de
factores de riesgo predisponentes, y sigue siendo difícil predecir qué pacientes
desarrollarán esta complicación. Muchos casos involucran la perforación de un
intestino primario in situ. Sin embargo, GIP también puede ocurrir en sitios primarios
previamente resecados, a menudo en el contexto de una irradiación previa o una fuga
anastomótica previa. La GIP también puede ocurrir durante el tratamiento con
bevacizumab de tumores malignos que carecen de enfermedad dentro de la cavidad
peritoneal (por ejemplo, tumores cerebrales malignos primarios).
Con el fin de minimizar el riesgo de GIP y la formación de fístulas, deben transcurrir al

menos 28 días (preferiblemente entre seis y ocho semanas) entre la cirugía y la última
dosis de bevacizumab , excepto en situaciones de emergencia. Los médicos deben
mantener un alto índice de sospecha de GIP en pacientes que desarrollan dolor
abdominal agudo mientras reciben bevacizumab, incluso si no tienen factores de
riesgo aparentes.
La perforación puede ser asintomática o presentar dolor abdominal por contaminación

peritoneal, aire libre, hemoperitoneo o un absceso intraabdominal. Los pacientes con
GIP confirmado o altamente sospechoso cuya condición general es inestable
secundaria al GIP deben considerarse para reparación o desviación quirúrgica
inmediata. Aquellos que son más estables pueden ser considerados para estrategias
de manejo menos invasivas como el reposo intestinal y los antibióticos de amplio
espectro con o sin drenaje percutáneo de abscesos concurrentes. El momento de la
presentación, el estado general del paciente, sus objetivos y deseos, y el pronóstico
general son factores importantes en la decisión de explorar a estos pacientes
quirúrgicamente. Este tema se trata en detalle en otra parte. (Ver"Toxicidad de los
agentes antiangiogénicos dirigidos molecularmente: efectos no cardiovasculares",
sección "Perforación intestinal / formación de fístula" .)
Talidomida en el mieloma múltiple : al menos un informe de un caso describe

cuatro casos de perforación intestinal en pacientes que reciben talidomida para el
mieloma múltiple [ 226 ]. La verdadera incidencia es desconocida.
Erlotinib : también se han notificado casos de GIP (algunos mortales) en pacientes

que reciben erlotinib, inhibidor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) de
molécula pequeña [ 227 ]. (Consulte "Tratamiento sistémico para el cáncer de pulmón
no microcítico avanzado con una mutación activadora en el receptor del factor de
crecimiento epidérmico", sección sobre 'Toxicidad por EGFR TKI' ).
Idelalisib : se ha producido una perforación intestinal grave y grave en pacientes

tratados con idelalisib , un inhibidor oral de la fosfoinositida 3-quinasa (PI3K) delta
aprobada para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica recurrente, el linfoma
folicular y el linfoma linfocítico pequeño. En el momento de la perforación, algunos
pacientes tenían diarrea moderada a grave. Idelalisib debe suspenderse de forma
permanente en pacientes que experimentan perforación intestinal. (Consulte 'Idelalisib
y duvelisib' más arriba).
Trametinib - El inhibidor de MEK trametinib se ha asociado con GIP. En todos los

ensayos clínicos de trametinib administrado como agente único o en combinación
con dabrafenib , el riesgo de GIP fue del 0,3 por ciento [ 228 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES : la toxicidad gastrointestinal (GI) debida a los

fármacos quimioterapéuticos es un problema común en los pacientes con cáncer.
●diarrea relacionada con la quimioterapia aguda (CRD) se describe más
comúnmente con fluoropirimidinas (particularmente fluorouracilo [FU]
y capecitabina ), irinotecan , pemetrexed , cabazitaxel , bortezomib , vorinostat , y
varios agentes dirigidos molecularmente
(incluyendo sorafenib , sunitinib , afatinib , ceritinib , y agentes dirigidos al
receptor del factor de crecimiento epidérmico [EGFR],
incluidos lapatinib y erlotinib ). (Vea 'Diarrea' arriba).
La CRD se produce a través de tres mecanismos diferentes principales: aumento

de la secreción de electrolitos causada por secretagogos luminales o capacidad
de absorción reducida (debido a la cirugía o daño epitelial), llamada diarrea
secretora; aumento de las sustancias osmóticas intraluminales que conducen a
diarrea osmótica; o alteración de la motilidad GI. Además, los pacientes que
reciben agentes dirigidos al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGFR) pueden desarrollar daño isquémico directo en la mucosa y los pacientes
que reciben inhibidores del punto de control inmunitario pueden desarrollar una
colitis mediada por el sistema inmunitario. (Ver 'Patogénesis /
mecanismos' arriba.)
Además, los síndromes de colitis específicos que puedan surgir en pacientes que
reciben quimioterapia incluyen enterocolitis neutropénica, colitis isquémica,
y Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficilecolitis -asociado. (Consulte
más arriba 'Síndromes de colitis que pueden surgir en pacientes tratados con
quimioterapia' ).
Finalmente, los pacientes que desarrollan diarrea durante la quimioterapia

también pueden sufrir causas orgánicas de diarrea, como sobrecrecimiento
bacteriano, malabsorción de ácidos grasos o biliares, ingesta de cantidades
excesivas de sorbitol o intolerancia a la lactosa, y causas inflamatorias e
infecciosas, que no deben pasarse por alto. (Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba).
● LaCRD generalmente comienza con una mayor frecuencia de movimientos

intestinales y / o un aflojamiento de la consistencia de las heces. El exceso de
gases y / o calambres intestinales comúnmente acompaña a la CRD. A medida
que la CRD progresa, puede volverse grave, con heces acuosas frecuentes. La
gravedad de la ERC se describe a menudo utilizando los grados de Criterios de
Terminología Comunes para Eventos Adversos (NCI CTCAE) del Instituto
Nacional del Cáncer; la última versión se describe en la tabla ( tabla
1 ). (Ver 'Manifestaciones clínicas' arriba).
La CRD puede ser debilitante y, en algunos casos, potencialmente mortal. Dado

el riesgo de deshidratación e infección, la ERC grave con frecuencia requiere
ingreso hospitalario para recibir atención de apoyo adecuada. El tratamiento de la
ERC según la gravedad de la diarrea y la presencia o ausencia de otros factores
de riesgo se describe en el algoritmo ( algoritmo 1 ) y se presenta en detalle en
otra parte. (Consulte "Manejo de la diarrea aguda relacionada con la
quimioterapia" .)
● Ladiarrea es particularmente frecuente en pacientes tratados con
fluoropirimidinas, como la FU y su derivado oral capecitabina . Tanto la eficacia
terapéutica como la frecuencia de diarrea asociada con FU se incrementan
cuando se administran simultáneamente con leucovorina (LV). La frecuencia más
alta de diarrea ocurre con un bolo en lugar de una infusión continua de FU /
LV durante 24 horas hasta cinco días, particularmente con la administración
semanal, pero ocurre con todos los programas. (Vea 'Fluorouracil' arriba.)
La dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) es la enzima limitante de la velocidad

en el catabolismo de la fluoropirimidina. La actividad enzimática varía
ampliamente, con la mayor parte de la variabilidad que surge de los polimorfismos
genéticos en el gen DPD ( DPYD ). Los pacientes con deficiencia parcial o total
de la actividad de DPD no pueden degradar adecuadamente las fluoropirimidinas,
lo que aumenta el riesgo de toxicidad grave, a veces mortal, como diarrea,
mielosupresión y mucositis. Además de DPYD , los polimorfismos de alto riesgo
en el gen de la timidilato sintetasa ( TYMS ) pueden asociarse con un mayor
riesgo de toxicidad grave por la quimioterapia basada en fluoropirimidina ( tabla
2 ), aunque los datos son menos seguros que con DPYD . (Ver'Marcadores
predictivos' arriba.)
Las pruebas están disponibles comercialmente que podrían identificar a los

pacientes que están en riesgo de toxicidad grave por las fluoropirimidinas
basadas en el genotipo DPYD y TYMS . Algunos autores sugieren que lo ideal es
que se realicen pruebas antes del inicio del tratamiento para identificar a los
pacientes de alto riesgo; sin embargo, esta es un área controvertida, y este
enfoque no ha sido ampliamente adoptado. Aunque la genotipificación puede
identificar una pequeña fracción de pacientes para quienes la toxicidad grave es
una preocupación, la mayoría de los pacientes que desarrollan una toxicidad
grave para las fluoropirimidinas no tienen mutaciones en DPYD o TYMS(Es decir,
la sensibilidad es limitada). Además, la frecuencia de alelos de alto riesgo en la
población general es bastante pequeña (en su mayoría <1 por ciento), y muchos
pacientes que heredan estos polimorfismos no sufrirán una toxicidad indebida (es
decir, el valor predictivo positivo ha sido variable). Por estas razones,
generalmente reservamos el genotipado para aquellos pacientes que tienen
toxicidad inesperada (mielosupresión, mucositis, diarrea, neurotoxicidad,
cardiotoxicidad) durante los primeros ciclos de terapia con
fluoropirimidina. (Consulte 'Pruebas farmacogenéticas para las variantes de
DPYD y TYMS' más arriba).
●La diarrea tardía causada por el irinotecán es impredecible, no acumulativa y se

presenta en todos los niveles de dosis. En los primeros ensayos clínicos de
irinotecán, la diarrea tardía y la neutropenia fueron las principales toxicidades
limitantes de la dosis. La diarrea ha sido menos común en estudios posteriores
debido a la adherencia más estricta a las pautas de manejo (incluida la
administración temprana de rutina de loperamida en dosis altas ) y el uso de FU
de infusión en lugar de bolus en combinación con irinotecan.
La forma activa de irinotecan , SN-38, se metaboliza aún más por la enzima
polimórfica uridina difosfluorucuronosiltransferasa 1A1
(UGT1A1). Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes norteamericanos
son homocigotos para el alelo UGT1A1 * 28 (que es la causa del síndrome de
Gilbert). En algunos estudios, los homocigotos (y, en menor grado, los
heterocigotos) han tenido tasas significativamente más altas de diarrea y
mielosupresión con irinotecán. Sin embargo, análisis posteriores sugirieron que
los pacientes que heredan un alelo UGT1A1 * 28 tienen mayor riesgo de sufrir un
exceso de neutropenia y no de diarrea. Sin embargo, el fabricante
de irinotecan recomienda que se reduzca la dosis inicial en pacientes que se sabe
que son homocigotos para UGT1A1.* 28. (Ver 'Polimorfismos UGT1A1' arriba.)
●Varios agentes dirigidos molecularmente se han asociado con CRD; los más
comunes son los inhibidores de tirosina quinasa de molécula pequeña que se
dirigen al EGFR, especialmente afatinib y lapatinib , los inhibidores del linfoma
quinasa anaplásico (ALK) como el ceritinib , los anticuerpos monoclonales
dirigidos contra el EGFR, y el inhibidor de la fosfoinositida 3-quinasa
(PI3K) duvelisib . (Ver 'Agentes dirigidos molecularmente' más arriba).
● Elestreñimiento rara vez es una toxicidad limitante de la dosis para los agentes
quimioterapéuticos, excepto para los alcaloides de la vinca, especialmente
la vincristina . (Ver 'alcaloides Vinca' más arriba.)
El tratamiento debe centrarse en la anticipación y la prevención. Los laxantes

deben iniciarse en el primer signo de estreñimiento o deben administrarse de
forma rutinaria para prevenir el estreñimiento. (Vea 'Estreñimiento' arriba).
● Laperforación intestinal es una complicación poco frecuente que parece estar

asociada con agentes antiangiogénicos, particularmente bevacizumab , un
anticuerpo monoclonal que se dirige al VEGF. (Ver 'Perforación intestinal' arriba).
Esta complicación no es exclusiva de los agentes que atacan la angiogénesis. La

perforación intestinal también se ha observado (aunque rara vez) con otros
tumores que afectan el tracto GI que responden rápidamente a la quimioterapia
citotóxica convencional (por ejemplo, los linfomas del tracto
GI). (Consulte "Tratamiento del linfoma extranodal de la zona marginal del tejido
linfoide asociado a la mucosa (linfoma MALT)" .)
Prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la

quimioterapia en adultos.
Autor:
Paul J Hesketh, MD
Section Editor:
Reed E Drews, MD
Deputy Editor:

Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema se actualizó por
INTRODUCCIÓN : El paciente teme más los efectos secundarios del tratamiento del
cáncer que las náuseas y los vómitos. Aunque la cirugía o la radioterapia pueden
provocar náuseas y emesis (vómitos y / oarcadas), las náuseas y vómitos inducidos
por quimioterapia (CINV, por sus siglas en inglés) son potencialmente los más graves
y los más angustiosos. Se han logrado avances significativos, pero la CINV sigue
siendo un importante efecto adverso del tratamiento.
Se han definido tres tipos distintos de CINV, con importantes implicaciones tanto para
la prevención como para la gestión:
●Emesis aguda, que con mayor frecuencia comienza dentro de una a dos horas
de quimioterapia y generalmente alcanza su máximo en cuatro a seis horas
●Emesis tardía, que ocurre más de 24 horas después de la quimioterapia
●Emesis anticipatoria, que ocurre antes del tratamiento como respuesta

condicionada en pacientes que han desarrollado náuseas y vómitos significativos
durante ciclos previos de quimioterapia.
El objetivo de la terapia antiemética es la prevención completa del CINV, y esto

debería lograrse en la mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia, incluso con
agentes altamente eméticos.
La prevención y el tratamiento de CINV en pacientes adultos que reciben

quimioterapia contra el cáncer se revisarán aquí. La fisiopatología de la CINV se
discute por separado, al igual que las características de los fármacos antieméticos y
las náuseas y vómitos asociados con la radioterapia y los analgésicos
opioides. (Consulte "Fisiopatología y predicción de náuseas y vómitos inducidos por
quimioterapia" y "Características de los fármacos antieméticos" y "Náuseas y vómitos
inducidos por radioterapia: profilaxis y tratamiento" y "Prevención y tratamiento de los
efectos secundarios en pacientes que reciben opioides para el dolor crónico" , sección
sobre 'Náuseas y vómitos' .)
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ENFOQUE A LA PROFILAXIS
Estimación del riesgo de náuseas y vómitos : el factor más importante que

determina la probabilidad de desarrollo de emesis aguda o tardía durante la
quimioterapia es la emetogenicidad intrínseca del agente en particular. Aunque otros
factores pueden ser importantes, como la edad del paciente, el sexo y el historial de
consumo de alcohol, estos factores no se utilizan actualmente para seleccionar la
estrategia antiemética. (Consulte "Fisiopatología y predicción de náuseas y vómitos
inducidos por quimioterapia", sección "Agente de quimioterapia" y "Fisiopatología y
predicción de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia", sección sobre "Modelos
de predicción" .)
La gestión de CINV se ha facilitado enormemente mediante el desarrollo de esquemas
de clasificación que reflejan la probabilidad de desarrollo de emesis después del
tratamiento con agentes particulares. Un esquema de clasificación de 1997 obtuvo una
amplia aceptación y se utilizó como base para las recomendaciones de tratamiento de
los paneles de orientación [ 1 ]. Se propuso una modificación de este esquema en la
reunión de la Guía de consenso antiemético perugia de 2004 [ 2 ] y sigue siendo
relevante, aunque ahora hay muchos más agentes de quimioterapia disponibles. Los
agentes de quimioterapia se dividieron en cuatro categorías según el riesgo de emesis
en ausencia de profilaxis antiemética:
●Muy emético -> 90 por ciento de riesgo de emesis
●Moderadamente emético -> 30 a 90 por ciento de riesgo de emesis
●Baja emetogenicidad: 10 a 30 por ciento de riesgo de emesis
●Mínimamente emético: <10 por ciento de riesgo de emesis
Este esquema de clasificación de medicamentos se utiliza tanto en las directrices

antieméticas actualizadas de la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en
Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) como en la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 3-7 ]. Una clasificación de
agentes específicos según su potencial emetogénico se proporciona por separado
para agentes parenterales y orales ( tabla 1 y tabla 2 ).
Para regímenes de combinación, el nivel emético se determina identificando el agente

más emético en la combinación y luego evaluando la contribución relativa de los otros
agentes. Como ejemplo, ciclofosfamiday doxorubicina son agentes moderadamente
emetógenos, pero cuando se administran juntos, el régimen es altamente emético
[ 1 ]. En las guías antieméticas actualizadas de ASCO, MASCC / ESMO y National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) , los regímenes combinados de antraciclina y
ciclofosfamida (AC) se han reclasificado como altamente eméticos [ 3,5-7]. Cabe
señalar que los estudios que definieron los regímenes de AC como altamente
emetogénicos se realizaron casi exclusivamente en mujeres con cáncer de mama. No
está claro si la AC utilizada como componente de los regímenes de combinación en
otras enfermedades con poblaciones más diversas (p. Ej., Doxorubicina más
ciclofosfamida, vincristina y prednisona [CHOP] en el linfoma no Hodgkin) también es
altamente emética. Por ejemplo, un ensayo abierto de un solo brazo en pacientes con
linfoma no Hodgkin (75 por ciento que recibió CHOP + rituximab ) evaluó una dosis
única de palonosetrón (0,25 mg por vía intravenosa) antes de la quimioterapia,
logrando una tasa general de respuesta completa de 86 porcentaje [ 8]. Muchos
clínicos consideran que el CHOP y los regímenes relacionados son moderadamente
más que altamente emetogénicos. (Ver 'Palonosetron' acontinuación.)
Elección de la estrategia profiláctica : las tres categorías de fármacos con el índice

terapéutico más alto para el tratamiento de la NIVA son los antagonistas de los
receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) tipo tres, los antagonistas del receptor de
neuroquinina-1 (NK1R) y los glucocorticoides (especialmente dexametasona) ) ( tabla
3 ). Además, los datos más recientes han demostrado una actividad antiemética
sustancial para el medicamento antipsicótico olanzapina cuando se usa en
combinación con otros antieméticos. (Consulte 'Antagonistas del receptor 5-HT3'
y 'Glucocorticoides' a continuación y 'Olanzapina' a continuación.)
Estos agentes se usan solos y en combinaciones específicas, dependiendo de la

emetogenicidad del régimen de quimioterapia específico que se administra y su
tendencia a producir no solo una emesis aguda sino también retardada. En general, la
mayoría de los regímenes que se asocian con la emesis retardada son aquellos que
son altamente emetogénicos, aunque hay algunos agentes moderadamente
emetogénicos que también encajan en esta categoría.
Un punto importante es que prácticamente todos los ensayos clínicos que evalúan
CINV se han centrado en la quimioterapia administrada por vía intravenosa. Por lo
tanto, actualmente no es posible establecer pautas basadas en evidencia para la
profilaxis antiemética con agentes de quimioterapia oral. Las siguientes
recomendaciones, a menos que se indique lo contrario, se refieren a los agentes de
quimioterapia administrados por vía intravenosa. El tratamiento de los antieméticos
para pacientes que reciben quimioterapia oral se describe a
continuación. (Consulte 'Quimioterapia oral' a continuación.)
Recomendaciones para grupos específicos : las directrices para el tratamiento

antiemético para la quimioterapia administrada por vía intravenosa de acuerdo con el
riesgo estimado de CINV están disponibles en ASCO y NCCN y en una actualización
del año 2016 de las recomendaciones de MASCC / ESMO [ 5-7 ]. Nuestro enfoque de
la profilaxis, que en gran medida es paralelo a las recomendaciones de MASCC /
ESMO y ASCO, se resume en las siguientes secciones y se resume en la tabla
adjunta ( tabla 4 ):
Quimioterapia altamente emetogénica.
Cisplatino y otros agentes únicos altamente emetogénicos
●Día 1 : recomendamos un tratamiento antiemético con una combinación de un

antagonista de NK1R, un antagonista del receptor 5-
HT3, dexametasona y olanzapina . (Consulte 'Antagonistas del receptor 5-HT3'
y 'Combinación con un antagonista 5-HT3' a continuación y 'Olanzapina'
a continuación).
●Días 2 a 4 : se recomienda continuar con dexametasona (días 2 a 4) y continuar

con olanzapina (días 2 a 4).
Si se usa aprepitant el día 1, le recomendamos que continúe aprepitant los días 2

y 3 ( tabla 3 ). Todos los demás antagonistas de NK1R (es
decir, fosaprepitant , rolapitant , netupitant) se administran solo el día 1.
Antraciclina combinada con ciclofosfamida.
Cáncer de mama
●Día 1 : recomendamos una combinación de un antagonista de NK1R, un

antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y olanzapina .
●Días 2 a 4 : recomendamos continuar con olanzapina en los días 2 a 4.

Sugerimos no usar dexametasona en los días 2 a 4 debido a los datos limitados
que respaldan a la dexametasona más allá del día 1 cuando se usa un
antagonista de NK1R con AC. (Ver 'Antagonista NK1R más dexametasona y
antagonista 5-HT3' a continuación).
Si se usa aprepitant el día 1, recomendamos que continúe aprepitante los días 2 y

3. Todos los otros antagonistas de NK1R se administran solo el día 1.
Otras enfermedades : para las poblaciones de cáncer no de mama (por ejemplo, el

linfoma no Hodgkin) que reciben una combinación de AC con regímenes de
tratamiento que incorporan corticosteroides, el uso del palonosetrón antagonista de 5-
HT3 sin el uso de un antagonista de NK1R u olanzapina es una opción
aceptable. (Ver 'Palonosetron' a continuación.)
Quimioterapia moderadamente emetogénica
Regímenes a base de carboplatino
●Día 1 : recomendamos la combinación de un antagonista de NK1R, un

antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona el día 1.
●No se recomienda profilaxis adicional después del día 1 para la emesis

retardada. (Consulte 'Regímenes de riesgo moderado' a continuación).
Regímenes no basados en carboplatino
●Día 1 : recomendamos la combinación de un antagonista del receptor 5-HT3

más dexametasona el día 1.
●Días 2 a 3 : para prevenir la emesis retardada si el régimen contiene agentes

con potencial conocido para inducir la emesis retardada (p. Ej., Oxaliplatino ),
sugerimos un tratamiento de agente único con dexametasona en los días 2 y 3. Si
se trata de una primera generación de 5-HT3 el antagonista del receptor se usa
en lugar del palonosetrón el día 1, luego el tratamiento con un antagonista del
razonable. (Consulte 'Regímenes de riesgo moderado' a continuación).
Quimioterapia de baja emetogenicidad.
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo, sugerimos el
tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único. Un enfoque
alternativo para pacientes en los que el uso de glucocorticoides está
contraindicado o no es deseable (como el uso de quimioterapia semanal a largo
plazo) es una dosis única de un medicamento como la proclorperazina [ 7 ], un
antagonista del receptor 5-HT3 o metoclopramida 10. mg. Esta población de
pacientes generalmente no requiere profilaxis contra la emesis
retardada. (Vea 'Glucocorticoides' a continuación.)
Quimioterapia mínimamente emetogénica

mínimo de causar emesis, sugerimos que la terapia antiemética no se administre
de forma rutinaria para prevenir la NIVA aguda o retardada. Se pueden
administrar antieméticos profilácticos ( dexametasona 4 a 8
mg, proclorperazina o metoclopramida 10 mg) a pacientes que hayan tenido
emesis con regímenes de bajo riesgo previos, o "según sea
necesario". (Consulte "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos
inducidos por la quimioterapia", sección "Agente de quimioterapia" ).
Emesis anticipatoria

o benzodiacepinas. (Vea 'Emesis Anticipatoria' a continuación.)
Altas dosis de quimioterapia
●Para los pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia, recomendamos una
combinación de dexametasona , un antagonista del receptor 5-HT3 y un
antagonista de NK1R. (Consulte "Regímenes de quimioterapia de dosis alta"
a continuación).
Regimenes de varios dias
●Para los pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más) que son
moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de una dosis diaria
de un antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación, o una aplicación
única de un parche transdérmico de granisetrón o palonosetrón en días. 1, 3 y 5
más dexametasona diaria , con la adición de aprepitant (días 1, 2 y
3), fosaprepitant (día 1) u otro antagonista de NK1R (por ejemplo, netupitant más
palonosetron [NEPA] o rolapitant ) el día 1 para regímenes altamente
emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes para cáncer de
células germinales de testículo u ovario). (Ver"Terapia intravenosa de días
consecutivos con agentes altamente emetógenos" a continuación.
Mal control de emesis / terapia de rescate.
●Para los pacientes que no logran un control adecuado de CINV con su régimen
antiemético inicial, se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que
no haya otros factores responsables de la emesis continua y que realmente se
administró una terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia
administrado. (Consulte "Administración de CINV mal controlada" más abajo).
La olanzapina de 5 o 10 mg al día durante tres días puede considerarse como

una terapia de rescate para pacientes con náuseas y vómitos que no recibieron
olanzapina inicialmente. Para los pacientes que ya reciben olanzapina, sugerimos
probar un agente de una clase diferente a la utilizada para la profilaxis inicial (p.
Ej., Proclorperazina ).
●La actividad antiemética modesta de los cannabinoides y su perfil desfavorable

de efectos secundarios, especialmente en pacientes de edad avanzada, limitan la
utilidad clínica de esta clase de agentes para el tratamiento de CINV
refractario. Sin embargo, las directrices de la NCCN y ASCO [ 6 ] establecen que
los cannabinoides pueden considerarse para las náuseas y vómitos refractarios, y
como un antiemético de rescate. Debido a preocupaciones médicas y legales, el
uso de marihuana medicinal no se recomienda para el manejo de CINV y no está
incluido en las directrices más recientes para CINV de NCCN , ASCO o MASCC /
ESMO [ 5-7,9 ]. (Ver 'Cannabinoides y marihuana medicinal' a continuación.)
EFICACIA ANTIEMÉTICA DE LOS AGENTES INDIVIDUALES : los ensayos clínicos

exhaustivos han evaluado los antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-
HT3) tipo tres, los antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (NK1R), los
glucocorticoides y, más recientemente, la olanzapina en pacientes con CINV aguda y
retardada. Estos ensayos se han centrado principalmente en los pacientes que reciben
regímenes de quimioterapia administrados por vía intravenosa (IV), altamente o
moderadamente eméticos. Aunque no todos los regímenes antieméticos se han
evaluado con todas las combinaciones de quimioterapia, es razonable extrapolar los
datos a otros regímenes de quimioterapia de emetogenicidad comparable.
Antagonistas del receptor 5-HT3 : un avance clave en la prevención del CINV fue el
desarrollo de antagonistas selectivos del receptor del tipo 3-5-hidroxitriptamina (5-
HT3), una clase de fármaco que tiene un alto índice terapéutico para la prevención del
CINV [ 10 ].
Los ensayos aleatorios han demostrado que los antagonistas del receptor 5-HT3 de
agente único son más efectivos que los agentes menos específicos, como
la metoclopramida en dosis altas, y tan efectivos como la combinación de
metoclopramida en dosis altas y dexametasona . Cuando los antagonistas de 5-HT3
se utilizan en combinación con dexametasona, son más efectivos que las dosis altas
de metoclopramida más dexametasona [ 11-14 ]. Además del aumento de la eficacia,
estos agentes son más fáciles de administrar y se asocian con efectos secundarios
significativamente menos graves que el metoclopramida, un inhibidor de la serotonina
menos específico.
Se aprobaron el uso de seis antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación

(azasetrón [ 15 ], dolasetrón , granisetrón , ondansetrón , ramosetrón y tropisetrón) y
un agente de segunda generación ( palonosetrón ) con disponibilidad regional
variable; azasetrón, ramosetrón y tropisetrón no están disponibles en los Estados
Unidos ( tabla 3 ). También está disponible una formulación de ondansetrón de
desintegración oral, que se dispersa rápidamente cuando se coloca en la lengua y no
necesita tragarse con agua [ 16]. Esta formulación puede ser particularmente útil para
pacientes con disfagia o anorexia. También está disponible un sistema transdérmico
de granisetrón, al igual que una formulación subcutánea de granisetrón (Sustol) de
liberación prolongada, que fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos
de EE. UU. (FDA) en agosto de 2016 para la prevención de náuseas y vómitos agudos
y retardados asociados con cursos iniciales y repetidos de quimioterapia
moderadamente emetogénica, o combinación de regímenes de quimioterapia
con antraciclina y ciclofosfamida . (Consulte 'Parche transdérmico de granisetrón'
a continuación).
Agentes de primera generación : un gran número de ensayos aleatorios han

aclarado las propiedades de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera
generación. Los hallazgos clave incluyen lo siguiente:
●Todos los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación parecen ser
igualmente efectivos para prevenir el CINV en las dosis recomendadas. Un
metanálisis no ha mostrado una ventaja clara para el ondansetrón o
el granisetrón en la profilaxis de la emesis aguda o retardada [ 17 ].
●Existe una meseta en la eficacia terapéutica a un nivel de dosis definible para

cada fármaco, y un mayor aumento de la dosis no mejora el resultado [ 18 ].
●Una dosis única de un antagonista del receptor 5-HT3 antes de la quimioterapia

es terapéuticamente equivalente a un programa de dosis múltiples para el control
de la náusea aguda y la emesis [ 19-23 ].
●La eficacia de los antagonistas del receptor 5-HT3 mejora significativamente

cuando se combinan con glucocorticoides. (Vea 'Glucocorticoides'
a continuación.)
●Las formulaciones orales de estos agentes son tan efectivas como las
formulaciones IV [ 18,24,25 ].
Cambios en el intervalo de ECG y arritmias cardíacas : los cambios en el

intervalo de electrocardiograma (ECG) son un efecto de clase de los antagonistas de
5-HT3 de primera generación, que incluyen ondansetrón , granisetrón y dolasetrón ,
aunque no se han reportado con granisetrón transdérmico o granisetrón subcutáneo
de liberación prolongada [ 26,27 ]. (Consulte 'Parche transdérmico de granisetrón'
a continuación).
Los cambios en el intervalo de ECG parecen ser más prominentes una o dos horas
después de una dosis de estos agentes, son en su mayoría pequeños y clínicamente
insignificantes, y vuelven al inicio al cabo de 24 horas [ 28-30 ]. Sin embargo, se han
notificado arritmias cardíacas potencialmente fatales, como la torsade de pointes
(TdP), en asociación con la prolongación del QTc [ 28,30-32 ]. Las siguientes
secciones describen las advertencias / precauciones con respecto a la cardiotoxicidad
de estos agentes de la FDA.
Dolasetrón : debido al riesgo de prolongación del QTc debido a una mayor

exposición al fármaco, la forma de inyección de dolasetrón está contraindicada para la
profilaxis de la NIV en niños y adultos [ 33 ]. El riesgo de desarrollar un ritmo cardíaco
anormal con dolasetrón oral es menor que el observado con la forma de inyección. Sin
embargo, todavía hay un riesgo potencial.
La FDA recomienda las siguientes precauciones en pacientes que

reciben dolasetrón oral [ 33 ]:
● Losniveles de potasio y magnesio deben evaluarse y, si son anormales, deben

corregirse antes de iniciar el tratamiento con dolasetrón . Estos electrolitos deben
controlarse después de la administración, según lo indicado clínicamente.
●Utilice la monitorización electrocardiográfica en pacientes con insuficiencia

cardíaca, frecuencia cardíaca lenta o enfermedad cardíaca subyacente, en
adultos mayores y en pacientes con insuficiencia renal.
●Se debe evitar el uso de dolasetrón en pacientes con síndrome de QT largo

congénito ( tabla 5 ).
●Deben evitarse los fármacos que se sabe que prolongan la PR (p.

Ej., Verapamilo ) o el intervalo QRS (p. Ej., Flecainida , quinidina ) en pacientes
que toman dolasetrón .
Debido a estos riesgos, el dolasetrón (tanto oral como IV) se ha eliminado del mercado
en Canadá, pero sigue estando disponible en otros lugares.
Ondansetron : la FDA ha emitido una advertencia sobre la prolongación del QTc y

las arritmias cardíacas potencialmente fatales en pacientes tratados
con ondansetron [ 34 ]. La prolongación del intervalo QT se produce de una manera
dependiente de la dosis y, específicamente, a una dosis intravenosa única de 32
mg. Se espera que la prolongación del intervalo QT sea mayor con una tasa de
infusión más rápida y dosis más grandes para la administración IV.
El etiquetado revisado en los Estados Unidos incluye una recomendación de limitar las
dosis intravenosas únicas a no más de 16 mg, evitar el uso de ondansetrón en
pacientes con síndrome de QT largo congénito, y usar la monitorización con ECG en
ciertos pacientes, incluidos aquellos con hipopotasemia o hipomagnesemia, corazón
fracaso, bradiarritmias, y en pacientes que toman otros medicamentos que aumentan
el riesgo de prolongación del intervalo QTc ( tabla 5 ).
Las guías canadienses que entraron en vigencia en junio de 2014 imponen

restricciones de dosis adicionales al ondansetron IV para mitigar el riesgo de
prolongación del QT en adultos mayores [ 35 ]:
●En pacientes ≥75 años de edad, la dosis IV inicial no debe exceder los 8 mg.
●Para pacientes de edad <75, la dosis inicial IV no debe exceder los 16 mg.
●Las dosis intravenosas posteriores no deben exceder los 8 mg y pueden

administrarse cuatro y ocho horas después de la dosis inicial.
●Todas las dosis intravenosas deben diluirse en 50 a 100 ml de solución salina u

otro líquido compatible.
●Todas las dosis intravenosas deben infundirse durante no menos de 15 minutos.
Palonosetrón : el agente de segunda generación palonosetrón tiene una afinidad de

30 a 100 veces mayor por el receptor 5-HT3 y una vida media significativamente más
larga (40 horas) en comparación con los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera
generación ( tabla 3 ). A diferencia de los antagonistas de 5-HT3 de primera
generación, la prolongación de QTc no se ha descrito con palonosetrón [ 36,37 ].
Como agente único, el palonosetrón es más efectivo que el ondansetrón o

el dolasetrón para prevenir la emesis debido a agentes de quimioterapia de
emetogenicidad variable [ 38-40 ]. Esto fue ilustrado por un ensayo multicéntrico en
592 pacientes, la mayoría de los cuales recibieron doxorubicina y ciclofosfamida para
el cáncer de mama; una minoría recibió regímenes de quimioterapia a base de
cisplatino y carboplatino [ 38]]. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a una
dosis intravenosa única de palonosetrón en uno de dos niveles de dosis (0.25 o 0.75
mg IV) o dolasetrón (100 mg). Más pacientes tratados con palonosetrón (0,25 mg)
tuvieron un control completo de la emesis aguda (63 versus 53 por ciento) y retrasada
(54 versus 39 por ciento) en comparación con el dolasetrón. La dosis de 0,75 mg no
fue significativamente superior en comparación con 0,25 mg. Un ensayo de diseño
similar también demostró una superioridad para palonosetron en comparación con
ondansetron [ 39 ].
Cuando se usa en combinación con glucocorticoides, palonosetrón proporciona un

control superior de la emesis retardada en comparación con los antagonistas del
receptor 5-HT3 de primera generación combinados con glucocorticoides [ 41-
43 ]. Como ejemplos:
●En un ensayo de fase III, doble ciego, de doble simulación, 1143 pacientes que
recibieron quimioterapia altamente emetogénica ( cisplatino o una combinación
de antraciclina / ciclofosfamida para el cáncer de mama) fueron asignados al azar
a dexametasona más palonosetrón o granisetrón el día 1 antes de la
quimioterapia; todos los pacientes recibieron dexametasona los días 2 y 3
[ 41 ]. Durante la fase aguda, la tasa de control completo de CINV fue similar (75
versus 73 por ciento con palonosetrón y granisetrón, respectivamente), pero
durante la fase de retraso (24 a 120 horas), se produjeron respuestas completas
en un número significativamente mayor de pacientes que recibieron palonosetrón
(57 versus 45 por ciento).
●En un segundo ensayo de fase III en el que 667 pacientes que recibieron
quimioterapia basada en cisplatino fueron asignados aleatoriamente
a palonosetrón (0,25 mg), palonosetrón (0,75 mg) o ondansetrón(32 mg), no se
observaron diferencias significativas en el control antiemético entre palonosetrón
y ondansetrón [ 42 ]. Aproximadamente dos tercios de los pacientes
recibieron dexametasona concomitante . En este subgrupo de pacientes, las
tasas de respuesta completa fueron numéricamente más altas en ambos brazos
de palonosetrón en comparación con ondansetrón durante las primeras 24
horas. Durante la fase retardada (24 a 120 horas), la respuesta completa fue
significativamente mayor en el brazo de palonosetrón de 0,25 mg en comparación
con el brazo de ondansetrón (42 versus 29 por ciento, p = 0,021).
Dos preguntas que surgen del diseño de estos estudios son si las diferencias de
eficacia observadas habrían persistido con la administración prolongada (días 2 y 3)
de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación, que tienen una vida
media mucho más corta que el palonosetrón , o con la adición de un antagonista de
NK1R, que todas las pautas basadas en evidencia recomiendan en este contexto. Al
menos un estudio de fase III no ha demostrado la superioridad del palonosetrón sobre
el granisetrón en pacientes que también recibieron un antagonista NK1R para el punto
final primario de la respuesta completa durante el período de 0 a 120 horas después
de la quimioterapia basada en cisplatino; sin embargo, el brazo de palonosetrón fue
superior para múltiples criterios de valoración secundarios [ 44 ].
Las guías antieméticas actualizadas de la National Comprehensive Cancer Network

(NCCN) recomiendan el palonosetrón como antagonista 5-HT3 preferido para los
pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetogénica [ 7 ].
En contraste, las pautas actualizadas de la Asociación Multinacional de Atención de

Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) no especifican un antagonista de 5-
HT3 preferido para pacientes que reciben moderadamente emetogénicos
Quimioterapia [ 5,6 ].
Un ensayo de no inferioridad documentó la similitud entre las formulaciones oral e IV y

validó la dosis correcta de palonosetrón (0,5 mg oral) ( tabla 3 ). La formulación oral de
palonosetrón, que fue aprobada por la FDA en 2008, no se comercializa en los
Estados Unidos, pero está disponible en varios países europeos.
Efectos adversos : los antagonistas del receptor 5-HT3 son generalmente seguros,
con un perfil de efectos secundarios favorable (predominantemente cefalea de bajo
grado, malestar general y estreñimiento).
Han aparecido algunos informes que sugieren un vínculo potencial entre los
antagonistas del receptor 5-HT3 y el síndrome de serotonina [ 45 ], que se produce
cuando la serotonina se acumula a niveles altos in vivo. Los síntomas incluyen
confusión, agitación, inquietud, contracciones musculares o rigidez, fiebre, sudoración,
fluctuaciones en el ritmo cardíaco y la presión arterial, así como náuseas y / o vómitos,
pérdida de conciencia y coma; El síndrome puede ser fatal si no se
trata. (Consulte "Síndrome de serotonina (toxicidad por serotonina)" .)
Sin embargo, en casi todos los casos, el uso de medicamentos concomitantes con un
antagonista del receptor 5-HT3 ha limitado la capacidad de establecer una asociación
definitiva. Sin embargo, se recomienda precaución al usar antagonistas del receptor 5-
HT3 en combinación con otros medicamentos que afectan los niveles de serotonina
( tabla 6 ).
Antagonistas del receptor de neuroquinina-1 : la introducción de los antagonistas

de NK1R aprepitant y fosaprepitant (un profármaco parenteral soluble en agua de
aprepitant que es eficaz como un tratamiento de un día (ver 'Administración de uno
contra tres días' a continuación)) ha mejorado significativamente la capacidad de
prevenir tanto la NIVA aguda como la tardía en pacientes que reciben quimioterapia
altamente emética administrada por vía intravenosa ( tabla 1 ). Los ensayos aleatorios
también apoyan el papel de los antagonistas de NK1R con el agente moderadamente
emetogénico carboplatino [ 46-49]. Estos estudios demostraron que la tasa de
respuesta completa (sin emesis, sin rescate) aumentó de 10 a 15 por ciento con la
adición de un antagonista NK1R a la dexametasona y un antagonista del receptor 5-
HT3 en comparación con la combinación de dexametasona y un receptor 5-HT3
antagonista. Por otro lado, el valor de un antagonista de NK1R es menos seguro para
el oxaliplatino ; dos grandes ensayos aleatorios han llegado a conclusiones opuestas
[ 50,51 ].
Rolapitant es un potente antagonista selectivo de NK1R con una vida media

plasmática más prolongada (aproximadamente siete días) que el aprepitante . NEPA
es una nueva combinación oral de dosis fija que contiene 300 mg de netupitant (un
antagonista de NK1R altamente selectivo) y 0,5 mg del palonosetrón, un receptor de 5-
HT3 . Casopitant es otro antagonista de NK1R que se puede administrar como una
dosis oral de un solo día o en un programa mixto de IV más tres días junto
con dexametasona y ondansetrón ; El desarrollo comercial de este agente no está
siendo perseguido.
Aunque pocos estudios han comparado directamente estos agentes directamente, la

evidencia disponible sugiere que tienen una eficacia similar para el control de la
emesis aguda y tardía, al menos en el contexto de la quimioterapia altamente
emetogénica [ 52 ].
Aprepitant y fosaprepitant
Eficacia : el beneficio de combinar un antagonista de NK1R

( aprepitant , fosaprepitant o casopitant) con un antagonista del receptor 5-HT3 más un
glucocorticoide para la prevención de la NVIP aguda se abordó en un metanálisis de
17 ensayos, con un total de 8740 pacientes que estaban recibiendo Quimioterapia
altamente o moderadamente emetogénica [ 53]. La adición de un antagonista de
NK1R a la terapia antiemética estándar mejoró significativamente la tasa de respuesta
completa (ausencia de emesis y sin necesidad de antieméticos de rescate) en general
(durante las primeras 120 horas de quimioterapia, 72 versus 54 por ciento, razón de
probabilidades [OR] 0,51, IC 95% 0,46-0,57), agudo (primeras 24 horas, OR 0,56, IC
95% 0,48-0,65), así como en fase retardada (OR 0,48, IC 95% 0,42-0,56). Para otros
resultados secundarios (tasa de emesis, ausencia de náuseas), la adición de un
antagonista de NK1R también fue superior al brazo de control.
En los análisis de subgrupos, se observaron beneficios tanto para la alta

emetogenicidad (respuesta completa 73 versus 54 por ciento, OR 0,46; IC del 95%
0.40-0.53) como para la quimioterapia moderadamente emetogénica (respuesta
completa 71 versus 54 por ciento, OR 0.59, IC del 95% 0.61-0.67 ). No parece haber
diferencias en la eficacia del tratamiento para aprepitant / fosaprepitant y casopitant. El
uso de un antagonista de NK1R no aumentó el riesgo de diarrea, aunque las tasas de
hipo y fatiga / astenia fueron significativamente más altas. Se sugirió que el uso de un
antagonista de NK1R aumentaba el riesgo de una infección grave (6 versus 2 por
ciento en un análisis agrupado de tres ensayos); sin embargo, esto no se asoció con
un aumento de la tasa de neutropenia o neutropenia febril.
Necesidad de un agente 5-HT3 : Aprepitant y fosaprepitant mejoran el control de

CINV cuando se combinan con un antagonista del receptor 5-HT3
y dexametasona . Aprepitant más dexametasona sola no es tan eficaz como el
régimen de combinación de tres fármacos. Sigue siendo necesario un antagonista del
receptor 5-HT3, al menos en pacientes que reciben quimioterapia basada en
cisplatino.
Esto fue ilustrado por un ensayo aleatorizado en el que los pacientes que
recibieron quimioterapia con cisplatino fueron asignados al azar a la combinación
de aprepitant más granisetron , granisetron o aprepitant (en uno de los dos programas)
[ 54 ]. Todos los pacientes también recibieron dexametasona (20 mg por vía oral)
antes de cisplatino. Mientras que la combinación de tres fármacos bloqueó la emesis
en el 80 por ciento de los pacientes, la dexametasona más granisetrón o aprepitant fue
efectiva solo en el 57 y el 43 al 46 por ciento de los casos, respectivamente.
Administración de uno a tres días : en los Estados Unidos, tanto

el aprepitant como el fosaprepitant están aprobados para usarse en programas de tres
días. Sin embargo, la FDA aprobó un programa de administración de un solo día para
el fosaprepitant, basado en los resultados de un ensayo de fase III que incluyó a 2247
pacientes que recibieron quimioterapia basada en cisplatino (> 70 mg / m 2 ) en un solo
día [ 55 ]. El grupo de control recibió aprepitant administrado en el programa estándar
de tres días junto con ondansetron más dexametasona.; esto se comparó con una
dosis única de 150 mg de fosaprepitant combinada con ondansetrón en el día 1 más
dexametasona en los días 2, 3 y 4. Las tasas de respuesta antiemética completa
fueron casi idénticas entre los brazos de aprepitant y fosaprepitant (72.3 versus 71.9
por ciento).
Los problemas relacionados con la inhibición de los antagonistas de

CYP3A4 - NK1R, como aprepitant y fosaprepitant, son inhibidores moderados de la
enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4), que es particularmente importante en el
metabolismo de los fármacos [ 56 ].
CYP3A4 es responsable del metabolismo de los glucocorticoides y, por lo tanto, la

dosis de dexametasona se redujo en los ensayos clínicos de 20 a 12 mg el día 1 y de
8 mg dos veces al día a 8 mg diarios en los días 2 y 3 cuando se administró
simultáneamente con aprepitant [ 57-59 ]. Esta reducción de la dosis se aplica solo
cuando los glucocorticoides se usan como antieméticos junto con los antagonistas de
NK1R, nocuando se administran como un componente antitumoral de un régimen de
quimioterapia.
Teóricamente, el aprepitante podría disminuir el aclaramiento de los fármacos

metabolizados por el CYP3A4 ( ciclofosfamida , docetaxel , etopósido , irinotecán ,
alcaloides de la vinca), dando como resultado una exposición prolongada y una mayor
toxicidad. Sin embargo, no hay evidencia clínica de que esto realmente ocurra
[ 59,60 ].
Netupitant plus palonosetron - NEPA oral es una nueva combinación oral de dosis
fija que contiene 300 mg de netupitant (un antagonista NK1R altamente selectivo) y
0,5 mg de palonosetron , un antagonista del receptor 5-HT3 farmacológicamente y
clínicamente distinto. (Ver 'Palonosetron' arriba.)
NEPA oral de dosis única junto con dexametasona para el control de náuseas y
emesis agudas y retardadas se comparó con aprepitant más un antagonista del
receptor 5-HT3 y dexametasona [ 61-63 ] en varios ensayos aleatorios de fase II y III
realizados en poblaciones que recibieron quimioterapia moderada o altamente
emetógena, todas las cuales mostraron superioridad o al menos no inferioridad a la
NEPA oral sobre el brazo de control:
●En un estudio de búsqueda de dosis de fase II, 694 pacientes que recibieron
quimioterapia con cisplatino fueron asignados aleatoriamente a NEPA oral en una
de tres dosis orales diferentes (100, 200 o 300 mg) más 0,5 mg
de palonosetrón el primer día, solo palonosetrón (0,5 mg), o aprepitant estándar
de tres días más IV ondansetrón ; todos los pacientes
recibieron dexametasona en los días 1 a 4 [ 61]. Cada dosis de NEPA oral
proporcionó una prevención superior de CINV, con la mayor dosis de NEPA oral
mostrando el mayor beneficio incremental (protección completa contra emesis y
no se necesita medicación de rescate hasta la hora 120 en 87, 88 y 90 por ciento
de los pacientes tratados con 100, 200 y 300 mg de netupitant, respectivamente,
en comparación con el 77 por ciento de palonosetrón solo y el 87 por ciento de
aprepitante más antagonista de 5-HT3). Los eventos adversos fueron
comparables entre los grupos.
●Eficacia de NEPA por vía oral a través de múltiples ciclos de quimioterapia se

evaluó en un ensayo aleatorizado de fase III en el que 413 pacientes que
recibieron una variedad de moderadamente
( carboplatino , oxaliplatino , doxorubicina , ciclofosfamida , irinotecan , epirubicina
, daunorubicina ) o altamente emetogénica
( cisplatino , dacarbazina , carmustina ) la quimioterapia se asignó al azar a NEPA
oral administrada el día 1 con dexametasona oral versus un régimen de tres días
de aprepitant más palonosetrón y dexametasona [62 ]. En ambos grupos, se
administró dexametasona en los días 1 a 4 para quimioterapia altamente
emetogénica y en el día 1 solo para quimioterapia moderadamente
emetogénica. Durante el ciclo 1, las tasas de respuesta completas (sin emesis y
sin necesidad de medicación de rescate hasta la hora 120) fueron 81 y 76 por
ciento para NEPA oral y aprepitant / palonosetron, respectivamente, y la eficacia
antiemética se mantuvo durante varios ciclos.
Aunque estos dos ensayos incluyeron brazos que compararon NEPA oral versus
un régimen que contenía aprepitant de tres días, ninguno de los ensayos fue
diseñado para proporcionar una comparación definitiva de la eficacia relativa de
NEPA oral y el régimen que contiene aprepitant.
●El tercer ensayo comparó NEPA oral con palonosetrón en 1455 pacientes que
recibieron ciclofosfamida más una antraciclina (ya
sea doxorubicina o epirubicina ); todos los pacientes también
recibieron dexametasona el día 1 solamente [ 64 ]. El porcentaje de pacientes con
una respuesta completa (hasta la hora 120) fue significativamente mayor con
NEPA oral (74 versus 67 por ciento, p = 0,001). La NEPA oral fue bien tolerada y
tenía un perfil de seguridad similar al palonosetrón.
●Otro ensayo comparó NEPA oral de dosis única con un régimen

de aprepitant más granisetrón de tres días en 828 pacientes que recibieron
quimioterapia altamente emetogénica basada en cisplatino; todos los pacientes
recibieron dexametasona oral los días 1 a 4 [ 63 ]. NEPA oral no fue inferior
a aprepitant / granisetron para el control general de las náuseas y la emesis, y
más pacientes que tomaron NEPA oral no tomaron medicación de rescate (97
Sobre la base de varios de estos ensayos, la NEPA oral fue aprobada en los Estados
Unidos para la prevención de náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia en
octubre de 2014 [ 65 ]. Un punto importante es que, si se usa NEPA oral en el contexto
de la quimioterapia con antraciclina más ciclofosfamida , no se recomienda la terapia
de mantenimiento de rutina después del día 1. Si se usa con un régimen que contenga
cisplatino, se recomienda dexametasona en los días 1 a 4.
Un equivalente IV (IV NEPA) que consta de 235 mg de fosnetupitant, un profármaco

de netupitant, más 0.25 mg de palonosetrón también está aprobado en los Estados
Unidos para la prevención del CINV en pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica, en gran parte basado en un estudio de seguridad de fase III comparando
NEPA oral versus IV [ 66 ]. IV NEPA no se ha estudiado para la prevención de
náuseas y vómitos asociados con una antraciclina más ciclofosfamida . La información
de prescripción de los Estados Unidos recomienda dexametasona en los días 1 a 4.
Al igual que aprepitant y fosaprepitant , netupitant también es un inhibidor de CYP3A4,

y se necesita una dosis reducida de glucocorticoides administrados
simultáneamente. (Consulte 'Problemas relacionados con la inhibición de CYP3A4'
más arriba).
Rolapitante : el rolapitante es un potente antagonista selectivo de NK1R con una
vida media plasmática más prolongada (aproximadamente siete días) que
el aprepitante o el fosaprepitante . La seguridad y la eficacia se establecieron en tres
ensayos aleatorios, doble ciego, en los cuales rolapitant (180 mg por vía oral, una o
dos horas antes de la administración de quimioterapia) en combinación
con granisetrón IV en el día 1 y dexametasona (20 mg en el día 1 seguido de 8 mg dos
veces) diariamente en los días 2 a 4 del ciclo 1) se comparó con un tratamiento de
control (placebo con la misma dosis y horario de granisetrón y dexametasona) en
pacientes que recibieron niveles altamente emetogénicos (p. ej., cisplatino o
antraciclina más)ciclofosfamida ) o agentes de quimioterapia moderadamente
emetogénicos [ 67,68 ]. Los pacientes tratados con rolapitant tuvieron una protección
significativamente mayor contra la emesis retardada, pero hubo menos consistencia en
la fase aguda de la NIV, con el ensayo moderadamente emetogénico y uno de los
estudios altamente emetogénicos que no mostró una mejoría significativa en el control
de la emesis dentro de las 24 horas de quimioterapia.
A diferencia de aprepitant y fosaprepitant , que son inhibidores moderados de

CYP3A4, rolapitant no inhibe esta vía metabólica y, por lo tanto, no se requiere un
ajuste de la dosis de dexametasona . Rolapitant inhibe la enzima citocromo P450 2D6
(CYP2D6), que es responsable de metabolizar ciertos medicamentos, como
la tioridazina ; No se recomienda el uso de ambos fármacos juntos.
Rolapitant está aprobado en adultos, en combinación con otros agentes antieméticos,

para prevenir el retraso de las náuseas y los vómitos asociados con los ciclos iniciales
y repetidos de quimioterapia contra el cáncer emetogénico. Ningún ensayo clínico ha
reportado una comparación directa definitiva de cualquiera de los antagonistas de
NK1R disponibles.
Rolapitant puede administrarse por vía oral o por vía intravenosa. Han surgido
informes posteriores a la comercialización sobre la anafilaxis, el shock anafiláctico y
otras reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes que reciben emulsión
rolapitant IV, algunos de los cuales requieren hospitalización [ 69,70]. Las reacciones
se produjeron durante o poco después de la infusión del fármaco, y la mayoría se
produjo dentro de los primeros minutos de administración. Se aconseja a los médicos
observar los signos de hipersensibilidad o anafilaxia durante y después de la
administración de rolapitant, y consultar con los pacientes para determinar si son
hipersensibles a algún componente del producto, incluido el aceite de soja. Los
pacientes con alergias conocidas a las leguminosas u otros alérgenos relacionados
(incluido el maní) deben ser monitoreados de cerca. Si se produce una reacción grave,
debe interrumpirse de inmediato y permanentemente el tratamiento con
rolapitant. (Consulte "Alérgenos alimentarios: Resumen de las características clínicas y
reactividad cruzada", sección "Legumbres: Maní, soja y otros" ).
Glucocorticoides : los ciclos cortos de glucocorticoides se usan ampliamente como

agentes únicos para regímenes con bajo riesgo de causar NIVM y en combinación con
inhibidores del receptor 5-HT3 y / oantagonistas de NK1R para regímenes de
quimioterapia más eméticos. Cuando se usan de esta manera, los glucocorticoides
tienen un alto índice terapéutico. Aunque los diversos glucocorticoides son
probablemente igualmente efectivos cuando se usan en una dosis adecuada,
la dexametasona ha sido la más ampliamente evaluada y es la más utilizada.
Un único agente - Single-agente de dexametasona ha sido comparado con placebo

o ningún tratamiento en un número de ensayos aleatorios. Un metaanálisis de 32
ensayos aleatorios evaluó a 5613 pacientes que recibieron quimioterapia
moderadamente o altamente emetogénica [ 71 ]. La dexametasona fue superior al
placebo o ningún tratamiento para la protección completa tanto de la emesis aguda
(relación de riesgo [RR] 1,30) como de la emesis retardada (RR 1,30). Sin embargo, la
dexametasona como agente único es insuficiente para controlar el CINV en la mayoría
de estos pacientes [ 6 ].
Combinación con un antagonista de 5-HT3 : los glucocorticoides solos representan

una terapia de primera línea insuficiente para los pacientes que reciben quimioterapia
moderada o altamente emética. Sin embargo, la eficacia antiemética de los
antagonistas del receptor 5-HT3 se mejora significativamente con la adición de un
glucocorticoide [ 11,72-76 ].
El beneficio de la terapia combinada se mostró en un metanálisis de 3791 pacientes

inscritos en 22 ensayos aleatorios, en los que se comparó un antagonista del receptor
5-HT3 más dexametasona con un antagonista de 5-HT3 más un placebo o ningún
tratamiento en pacientes que recibieron tratamiento moderado o altamente emético.
quimioterapia [ 71 ]. El RR combinado para la protección de la emesis fue de 1.25, lo
que indica que la adición de dexametasona aumentó la posibilidad de que no se
presenten vómitos agudos en un 25 por ciento.
Dosis - El impacto de la dosis de glucocorticoides se exploró en un ensayo doble

ciego que asignaron al azar 531 pacientes que reciben cisplatino ≥50 mg / m 2 a una
de cuatro IV dosis de dexametasonaadministrados por una perfusión de 15 minutos
antes de la administración de cisplatino [ 77 ] . Todos los pacientes recibieron 8 mg
de ondansetrón también. A dosis de 20, 12, 8 y 4 mg, se logró una protección
completa contra los vómitos en el 83, 79, 69 y 69 por ciento de los pacientes,
respectivamente, y la náusea se evitó en 71, 67, 61 y 61 por ciento.
La dosis óptima de dexametasona para quimioterapia altamente emética a moderada

que no contiene cisplatino fue evaluada por el Grupo italiano para la investigación
antiemética [ 78 ]. En este ensayo, todos los pacientes recibieron ondansetrón por
vía intravenosa y se asignaron al azar a uno de los tres programas de dexametasona
(8 o 24 mg por vía intravenosa antes de la quimioterapia, o 8 mg por vía intravenosa
antes del tratamiento, seguidos de 4 mg cada seis horas). Las tasas de protección
completa contra la emesis aguda o tardía fueron similares entre los grupos, y los
autores concluyeron que una dosis única de 8 mg IV antes de la quimioterapia
representaba el régimen de dexametasona adecuado.
Como se señaló anteriormente, la dosis de dexametasona se reduce cuando está en

combinación con un antagonista de NK1R. (Consulte 'Problemas relacionados con la
inhibición de CYP3A4' más arriba).
Olanzapina : los antieméticos convencionales son más eficaces para prevenir la
emesis que para prevenir las náuseas, especialmente las náuseas retrasadas. La
olanzapina , un antipsicótico de segunda generación que bloquea los receptores de
serotonina 5-hidroxitriptamina (5-HT2) y los receptores de dopamina D2, puede ser un
agente particularmente útil para la prevención de náuseas y vómitos agudos y
retardados.
La superioridad de un régimen profiláctico que incluye olanzapina sobre otros

regímenes antieméticos que no incluyen olanzapina se abordó en un metanálisis de 14
ensayos aleatorios en pacientes que recibieron quimioterapia altamente o
moderadamente emetogénica [ 79]. El análisis concluyó que, en comparación con el
placebo, la inclusión de olanzapina cuando se agrega a la terapia antiemética estándar
probablemente duplica la probabilidad de que no se produzcan náuseas o vómitos
durante la quimioterapia del 25 al 50 por ciento (RR 1.98, IC del 95% 1.59-2.47). La
olanzapina probablemente reduce las náuseas tardías (RR por estar libre de náuseas
retrasadas 1.71, IC 95% 1.40-2.09) y vómitos (RR 1.28, IC 95% 1.14-1.42), pero el
impacto en las náuseas y vómitos agudos fue incierto. La olanzapina también puede
aumentar los efectos adversos y probablemente aumente la somnolencia y la fatiga
durante el tratamiento en comparación con ningún tratamiento o placebo.
En el ensayo más influyente, 380 pacientes recibieron quimioterapia altamente

emética ( cisplatino ≥70 mg / m 2 o ciclofosfamida / doxorubicina ) se asignaron
aleatoriamente a dexametasona , aprepitant o fosaprepitant , y un antagonista del
receptor 5-HT3, ya sea con la olanzapina (10 mg diarios, oralmente, en los días 1 a 4)
o placebo [ 80]. La proporción de pacientes sin náuseas inducidas por quimioterapia
(el punto final primario) fue significativamente mayor con olanzapina, tanto en las
primeras 24 horas después de la quimioterapia (74 versus 45 por ciento) como en el
período de retraso (42 versus 25 por ciento, p = 0.002) . Las tasas de respuesta
completa (sin emesis y sin uso de medicación de rescate) también fueron más altas
con olanzapina en la fase aguda (86 versus 65 por ciento), fase retrasada (67 versus
52 por ciento) y durante el período de 120 horas (64 versus 41 por ciento). La tasa de
respuesta completa del 41 por ciento durante todo el período de 120 horas para el
grupo placebo es muy baja según los estándares modernos. Aunque no se informó en
el manuscrito completo, la superioridad para el brazo que contiene olanzapina se
demostró en un análisis de subconjunto de los tratamientos con cisplatino
y antraciclina / ciclofosfamidapacientes [ 81 ]. La adición de olanzapina resultó en más
sedación en el día 2 (severa en 5 por ciento), que se resolvió posteriormente, a pesar
del uso continuo de olanzapina.
Este ensayo representó el primer ensayo antiemético de fase III respaldado por la Red
de Ensayos Clínicos Cooperativos del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados
Unidos. Fue un estudio histórico que estableció efectivamente una nueva opción de
tratamiento estándar para pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica. Sin embargo, la dosis óptima de olanzapina profiláctica aún no está
establecida. Aunque el estudio utilizó 10 mg diarios, 5 mg, en lugar de 10 mg, pueden
ser una dosis más apropiada para la mayoría de los pacientes, dado el potencial de un
exceso de sedación con la dosis de 10 mg. La revisión Cochrane citada anteriormente
encontró que no estaba claro si 5 mg eran tan efectivos como 10 mg, y no hubo
pruebas suficientes para excluir la posibilidad de que 5 mg puedan conferir un menor
riesgo de somnolencia y fatiga que 10 mg [ 79 ].
Un tema aparte es si la olanzapina puede reemplazar un antagonista de NK1R para la

prevención de la emesis retardada en pacientes que reciben quimioterapia altamente
emetogénica. Este problema se abordó en un ensayo de fase III en el que 247
pacientes que recibieron cisplatino o doxorrubicina más ciclofosfamida fueron
asignados al azar a olanzapina (10 mg por vía oral el día de la quimioterapia y luego
10 mg una vez al día en los días 2 a 4) o aprepitant (125). mg por vía oral antes de la
quimioterapia, seguido de 80 mg por vía oral en los días 2 y 3), ambos en combinación
con palonosetrón (0.25 IV en el día de la quimioterapia)
más dexametasona [ 82]. Dexametasona (20 mg) solo se administró el día de la
quimioterapia, mientras que el grupo que recibió aprepitant recibió 12 mg de
dexametasona el día de la quimioterapia seguida de 4 mg de dexametasona dos
veces al día los días 2 y 3. Después del ciclo 1, tasas de prevención de náuseas
agudas (87 por ciento en los grupos de olanzapina y aprepitant) y de control completo
de vómitos agudos (97 versus 87 por ciento) y retrasados (77 en comparación con 73
por ciento) fueron similares. Sin embargo, los pacientes tratados con olanzapina
tuvieron una tasa significativamente mayor de control de las náuseas en el período de
retraso (69 versus 38 por ciento). Los resultados se mantuvieron durante los ciclos 2 a
4. Este ensayo no se incluyó en la revisión Cochrane de olanzapina citada
anteriormente [ 79 ].
El beneficio de la olanzapina para el manejo de la emesis de avance se aborda a

continuación. (Consulte "Administración de CINV mal controlada" más abajo).
Los antagonistas de la talidomida - NK1R previenen eficazmente la emesis

retardada de la quimioterapia altamente emetógena, pero no están disponibles en todo
el mundo, incluso en China.
El beneficio de la talidomida en este contexto se abordó en un ensayo en el que 656

pacientes programados para recibir quimioterapia altamente emetogénica que
incluía cisplatino o una combinación de ciclofosfamida / antraciclina fueron asignados
aleatoriamente a la talidomida 100 mg dos veces al día en los días 1 a 5 versus
placebo; todos los pacientes recibieron palonosetrón en el día 1 y dexametasona en
los días 2 a 4 [ 83]. El punto final primario fue la ausencia de emesis o el uso de
medicación de rescate en la fase retardada (de 25 a 120 horas) o en general (de 0 a
120 horas) después de un solo ciclo de tratamiento. En comparación con el placebo,
las tasas de respuesta tardía y completa con la talidomida fueron significativamente
más altas (77 versus 62 y 66 versus 53 por ciento, respectivamente). Las tasas de
ausencia de náuseas también fueron más altas con la talidomida. El grupo de
talidomida tuvo mayores tasas de sedación, mareos, estreñimiento y sequedad de
boca. Dadas estas toxicidades, la asociación de neuropatía y tromboembolismo con
este agente (que no se evalúa bien en un ensayo que solo evalúa un solo ciclo de
tratamiento), su costo y el acceso restringido debido a un historial de anomalías
fetales, no se prefiere la talidomida Un antagonista de NK1R para la prevención de la
emesis retardada. Sin embargo,
Otros agentes : otros agentes que se han utilizado en el tratamiento o la prevención

del CINV incluyen antagonistas dopaminérgicos como las fenotiazinas (p.
Ej., Proclorperazina , levomepromazina fuera de los Estados
Unidos), metoclopramida y butirofenonas, así como cannabinoides como
el dronabinol . Estos agentes tienen un índice terapéutico más bajo que los
antagonistas del receptor 5-HT3, los antagonistas de NK1R y los glucocorticoides para
regímenes de quimioterapia altamente o moderadamente emetogénicos. Su uso debe
estar restringido a pacientes que son intolerantes o refractarios a estos agentes de
primera línea. Los beneficios de los cannabinoides orales sintéticos en este contexto
siguen siendo controvertidos debido a la falta de pruebas sobre su seguridad y eficacia
[9,84-87 ]. Las fenotiazinas podrían usarse como una alternativa a la dexametasona
de agente único para aquellos que reciben quimioterapia con bajo riesgo de emesis, si
un glucocorticoide está contraindicado [ 6 ]. (Ver "Características de los medicamentos
antieméticos" .)
Otro fármaco que puede ser útil como complemento de los agentes antieméticos
convencionales es el lorazepam , pero no se recomienda como antieméticos de agente
único [ 6 ].
Prevenir la emesis diferida - emesis retardada se define por su ocurrencia más de

24 horas después de la quimioterapia. Aunque es más común después de la
administración de dosis altas de cisplatino [ 88-90], también puede ocurrir una emesis
retardada con otros agentes [ 23 ].
Regímenes con alto riesgo de emesis retardada : el riesgo de emesis retardada

después del cisplatino (dosis> 70 mg / m 2 ) varía entre 60 y 90 por ciento en ausencia
de profilaxis efectiva. El riesgo de emesis retardada sin profilaxis se estima entre el 20
y el 30 por ciento en pacientes que reciben quimioterapia con una antraciclina
más ciclofosfamida (AC) [ 91 ].
Aunque el riesgo de emesis retardada se ha estudiado mejor con dosis altas

de cisplatino y la combinación de doxorubicina más ciclofosfamida (en pacientes
tratados por cáncer de mama), varios agentes moderadamente emetogénicos también
se asocian con emesis retardada. Estos incluyen doxorubicina ≥40 mg / m 2 como
agente único o ≥25 mg / m 2 en combinación con otros agentes quimioterapéuticos
(especialmente ciclofosfamida), epirubicina ≥75 mg / m 2 como agente único o ≥50 mg /
m 2 cuando administrados en combinación con otros agentes, combinaciones de
ciclofosfamida ≥ 600 mg / m 2con otros fármacos, carboplatino ≥300 mg / m 2 ,
y oxaliplatino (como se usa en el FOLFOX [oxaliplatino más a corto plazo en
perfusión fluorouracilo y leucovorina ] régimen para el cáncer colorrectal avanzado)
[ 23,92-95 ]. Un estudio encontró que, entre 68 pacientes tratados con uno de estos
regímenes que no recibieron vómitos después de la quimioterapia en las 24 horas
posteriores a la administración de prequimioterapia con ondansetrón y dexametasona ,
28 (41 por ciento) vomitaron en los próximos cuatro días cuando no se administraron
más antieméticos [ 23 ]. Esta frecuencia se redujo a 15 de 75 (20 por ciento) cuando
se continuó con el ondansetrón.
Manejo - Una variedad de agentes antieméticos han demostrado ser valiosos en la

prevención de la emesis retardada. Las clases más importantes de agentes han sido
los antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (NK1R) [ 53 ], los corticosteroides
[ 88,90 ] y, más recientemente, la olanzapina [ 96 ]. Los datos que respaldan a los
últimos agentes en emesis diferida se revisan en las secciones anteriores. Los agentes
adicionales que pueden tener algún valor en algunos ajustes de emesis retardada
incluyen la metoclopramida y los antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina
(5-HT3) de tipo tres.
Antagonista de NK1R más dexametasona y antagonista de 5-HT3 : para la

mayoría de los pacientes que reciben tratamiento con cisplatino u otros agentes de
quimioterapia altamente emetogénicos (sin AC), el régimen recomendado para
prevenir la emesis retardada es un antagonista de NK1R combinado
con dexametasona , un antagonista de 5-HT3 y olanzapina en el día 1, seguida de una
combinación de dexametasona en los días 2 a 4 y olanzapina en los días 2 a 4.
(Consulte 'Cisplatino y otros agentes únicos altamente emetogénicos' más arriba).
La manera óptima de prevenir la emesis retardada en pacientes que reciben AC por

cáncer de mama es controvertida. Los datos que respaldan la dexametasona más allá
del día 1 cuando se usa un antagonista de NK1R son muy limitados:
●Los ensayos de fase III que utilizaron los nuevos antagonistas de NK1R,
netupitant y rolapitant, utilizaron dexametasona solo en el día 1 y lograron altas
tasas de control total de CINV [ 67,97 ]. (Consulte 'Netupitant plus
palonosetron' arriba y 'Rolapitant' arriba).
●Otro ensayo aleatorio realizado exclusivamente en esta población que

usó aprepitant u ondansetron en los días 2 y 3, y dio dexametasona en el día 1,
también informó tasas altas de control total de CINV [ 59 ]. (Ver 'Eficacia' arriba.)
●Otro ensayo que comparó aprepitant versus dexametasona en los días 2 y 3

para prevenir la emesis retardada después de la CA, con todos los pacientes que
recibieron aprepitant, palonosetrón y dexametasona en el día 1, no mostró
diferencias significativas en los resultados [ 98 ].
Si existe algún beneficio para continuar dexametasona en los días 2 y 3 después de

un antagonista de NK1R de acción prolongada en el día 1 (por
ejemplo, fosaprepitant , rolapitant ) o los días 1 a 3 ( aprepitant ) además de un
antagonista de 5-HT3 en el día 1 es mejor que simplemente el antagonista de NK1R
de acción prolongada más un antagonista de 5-HT3 con dexametasona en el día 1 se
abordó directamente en un ensayo doble ciego controlado con placebo de fase III
realizado en 396 pacientes que recibieron regímenes altamente emetogénicos
( cisplatino ≥50 mg / m 2 o AC) [ 99 ]. Todos los pacientes recibieron palonosetrón.el
día 1, y aproximadamente el 80 por ciento recibió un régimen que contenía aprepitant
de tres días; el resto tenía fosaprepitant el día 1. Las tasas de respuesta completas,
definidas como sin emesis y sin medicamentos de rescate durante la fase general
aguda y demorada (hasta 120 horas), fueron similares en los grupos de dexametasona
de tres días y de un día (46.9 versus 44 por ciento). Los autores concluyeron que la
administración de dexametasona en los días 2 y 3 puede evitarse cuando se combina
con un antagonista de NK1R más palonosetrón. Esta conclusión parece más válida
para los pacientes que reciben AC, ya que estos pacientes constituían la mayoría (77
por ciento) de los participantes del estudio. Para el 23 por ciento de los pacientes que
recibieron cisplatino, se observó una clara tendencia a favor del brazo de
dexametasona de tres días.
Lo que no se ha estudiado es si el aprepitant usado en el día 1 seguido

de dexametasona y aprepitant en los días 2 a 3 es mejor que el aprepitant solo
continuó en los días 2 y 3, y si se necesita dexametasona en los días 2 y 3 en
pacientes que reciben otros 5-HT3 antagonistas en el día 1 más un antagonista de
NK1R. Hasta que se realicen estos estudios, es difícil concluir que existe beneficio
para agregar dexametasona en los días 2 y 3 en pacientes que reciben AC que han
recibido un antagonista de NK1R de acción prolongada en el día 1.
Metoclopramida en pacientes que reciben cisplatino : todos los ensayos que

examinaron el beneficio de aprepitant para prevenir el retraso del CINV utilizaron un
programa de administración de tres días junto con glucocorticoides orales. La
administración de un solo día está aprobada para el fosaprepitant pero no para el
aprepitant. (Ver 'Eficacia' arriba.)
El uso de metoclopramida como sustituto de aprepitant en los días 2 y 3 se abordó en

un ensayo aleatorio en el que 303 pacientes no tratados previamente recibieron un
régimen de quimioterapia a base de cisplatino [ 100 ]. Todos los pacientes recibieron el
mismo régimen para prevenir la emesis aguda el día 1 (aprepitant 125
mg, dexamethasone 8 mg y palonosetron 0.25 mg) y se asignaron aleatoriamente a
dexamethasone 8 mg al día los días 2 a 4, más aprepitant 80 mg al día los días 2 y
3 oa dexametasona 8 mg dos veces al día más metoclopramida 20 mg cuatro veces al
día en los días 2 a 4. El punto final primario fue la respuesta completa (sin vómitos ni
medicación de rescate en los días 2 a 5 después de la quimioterapia). La tasa de
respuesta completa no fue significativamente diferente (80.3 versus 82.5 para
aprepitant y metoclopramida, respectivamente), como lo fueron todos los puntos
finales secundarios, sin náuseas, y los eventos adversos no fueron significativamente
diferentes. Los autores concluyeron que el aprepitant no era superior a la
metoclopramida para el control de la emesis retardada después del cisplatino cuando
se usaba junto con la dexametasona después del día 1 de quimioterapia.
Dado que muchas instituciones han cambiado a fosaprepitant de dosis única del día
1 seguido de dexametasona sola en los días 2 a 3, en lugar de aprepitant de más de
tres días más dexametasona, para prevenir la emesis retardada, la relevancia de estos
resultados para la práctica clínica actual no está clara.
Antagonistas de 5-HT3 solos : se han descrito resultados conflictivos con el uso de

antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) de primera generación
del tipo tres como agentes únicos para la protección contra la emesis retardada
[ 88,101-105 ]. Aunque se ha observado algún beneficio cuando estos agentes se
usan como monoterapia, el beneficio no ha sido tan grande como el que se observa
con los glucocorticoides. Además, continuar con un antagonista del receptor 5-HT3
más de 24 horas junto con glucocorticoides no confirió un beneficio adicional en
comparación con los corticosteroides solos. Así, el uso de antagonistas del receptor 5-
HT3 como única maniobra para prevenir la emesis retardada en pacientes que
reciben cisplatino está no recomendable.
El palonosetrón, antagonista del receptor 5-HT3 de segunda generación, parece ser

superior a otros antagonistas del receptor 5-HT3 para el tratamiento de la emesis
retardada debida a la quimioterapia basada en cisplatino:
●En un ensayo de fase III de pacientes que recibieron quimioterapia basada en

cisplatino, el palonosetrón (en una de las dos dosis, ya sea 0,25 mg o 0,75 mg)
produjo tasas más altas de control emético en comparación con ondansetrón en
la prevención de la emesis retardada (tasas de respuesta completa de 45 y 48
versus 39 por ciento, respectivamente), aunque los resultados no fueron
estadísticamente significativos [ 42 ]. Sin embargo, en un análisis de subconjunto,
palonosetrón 0,25 mg fue superior al ondansetrón para el control de la emesis
retardada y general en pacientes que recibieron dexametasonaconcomitante .
●La superioridad de palonosetrón para la prevención de la emesis retardada

también se demostró en otro ensayo de fase III en el que 1114 pacientes que
recibieron cisplatino o una combinación de CA fueron asignados al azar a una
dosis única de palonosetrón o granisetrón 30 minutos antes de la quimioterapia, y
todos los pacientes recibieron dexametasona durante tres días [ 41 ]. Se logró un
control significativamente mejor de la emesis retardada tanto en los subgrupos de
cisplatino como de AC en el brazo de palonosetrón (respuesta completa 57
versus 45 por ciento con granisetrón).
●Un tercer ensayo de fase III también apoya la superioridad

del palonosetrón sobre el granisetrón en pacientes que también reciben un
antagonista de NK1R para la prevención de la emesis retardada [ 44 ].
Talidomida : otra opción para la prevención de la emesis retardada con

quimioterapia altamente emetogénica, particularmente en países donde no se dispone
de antagonistas de NK1R, es la talidomida en combinación
con palonosetrón y dexametasona . (Vea 'Thalidomide' arriba.)
Regímenes de riesgo moderado : la incidencia de emesis tardía después del

tratamiento con regímenes de riesgo moderado no está bien caracterizada. Los
regímenes basados en ciclofosfamida o doxorrubicina utilizados para enfermedades
distintas del cáncer de mama, así como carboplatino y oxaliplatino , pueden causar
emesis retardada. (Ver "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia", sección sobre 'Emesis tardía' .)
No hay datos de apoyo claros para el beneficio de los antagonistas de NK1R en
pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetogénica, con la excepción
de los regímenes que contienen carboplatino [ 46-
49,106,107 ]. (Consulte 'Antagonistas del receptor de la neurocinina-1' más arriba).
Para los pacientes que reciben otros regímenes moderadamente emetogénicos con
riesgo de emesis retardada, los glucocorticoides son agentes consistentemente
útiles. El valor del mantenimiento con dexametasona se demostró en un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo, de pacientes sometidos a quimioterapia basada
en ciclofosfamida [ 89 ]. En este ensayo, a 98 pacientes se les administró granisetrón y
dexametasona antes de la quimioterapia y se asignaron al azar para recibir
dexametasona oral 4 mg dos veces al día, ya sea como mantenimiento o sin
mantenimiento. El mantenimiento con dexametasona se asoció con una mayor tasa de
control total (57 versus 33 por ciento) y mayor (33 versus 15 por ciento) de emesis
retardada. Ningún ensayo ha examinado el beneficio de la dexametasona de
mantenimiento en pacientes tratados con carboplatino que han recibido un antagonista
NK1R.
Los antagonistas del receptor 5-HT3 también tienen actividad como agentes únicos
para la emesis retardada con quimioterapia basada en ciclofosfamida [ 23 ]. Sin
embargo, no hay pruebas de que sean superiores a la dexametasona sola o que la
terapia de combinación con dexametasona sea superior a la dexametasona sola
[ 91,92 ].
Un ensayo aleatorizado de 708 pacientes que recibieron quimioterapia

moderadamente emetogénica y antieméticos concurrentes ilustra los roles relativos de
los antagonistas de la dexametasona y del receptor 5-HT3 en el tratamiento de la
emesis retardada [ 91 ]:
●Los pacientes sin náuseas o vómitos agudos (el grupo de bajo riesgo) fueron
aleatorizados para recibir dexametasona (4 mg por vía oral, dos veces al día en
los días 2 a 5) más ondansetrón (8 mg por vía oral, dos veces al día en los días 2
a 5), dexametasona sola en el mismo horario, o un placebo. Entre estos 618
pacientes, hubo una ausencia total de náuseas y vómitos retrasados en el 92, 87
y 77 por ciento de los pacientes en los grupos de terapia combinada,
dexametasona y placebo, respectivamente. La protección con dexametasona sola
o con dexametasona más ondansetrón fue mejor que con placebo; sin embargo,
la combinación no fue estadísticamente superior a la dexametasona sola. No se
proporcionaron resultados de acuerdo con los diferentes agentes emetogénicos
moderados.
●El factor clave en la prevención de la emesis retardada fue el control de los

síntomas agudos después de la quimioterapia. Los pacientes que tuvieron
vómitos o náuseas de moderadas a graves en las 24 horas posteriores a la
quimioterapia constituyeron un grupo de alto riesgo. Estos 87 pacientes fueron
asignados al azar a la dexametasona oral sola o en combinación
con ondansetrón , en las mismas dosis y horarios que en el grupo de bajo
riesgo. A pesar del tratamiento, se logró una protección completa contra la emesis
tardía o náuseas moderadas a severas en solo el 41 y 23 por ciento de los
pacientes tratados con la combinación y dexametasona, respectivamente.
Las funciones relativas de palonosetrón y aprepitant en el control de las náuseas

tardías se estudiaron en un ensayo aleatorizado de 944 pacientes evaluables que
recibieron principalmente (95 por ciento) quimioterapia moderadamente emetogénica
[ 108 ]. Palonosetrón no proporcionó un control superior de las náuseas tardías en
comparación con el granisetrón cuando ambos se administraron el día 1
con dexametasona y cuando se administró proclorperazina los días 2 y 3. Además, el
aprepitant no fue más efectivo que la proclorperazina cuando ambos se combinaron
con dexametasona en los días 2 y 3.
EMISIS ANTICIPATORIA : el enfoque principal para la prevención de la emesis

anticipatoria es la prevención de la NIVI a partir de los ciclos iniciales de
quimioterapia. Para los pacientes que desarrollan emesis anticipatoria, sugerimos
terapia conductual o benzodiazepinas. Estas recomendaciones se ajustan a las
directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO) / Asociación Multinacional de Atención de
Apoyo para el Cáncer (MASCC) [ 4,6,109 ].
Las náuseas y emesis anticipatorias son respuestas condicionadas que ocurren en

pacientes que experimentaron náuseas y vómitos severos durante ciclos previos de
quimioterapia [ 110 ], y que parecen estar inducidas por señales sensoriales y
anticipación cognitiva de la quimioterapia posterior. La náusea anticipatoria también se
ha descrito entre los pacientes que tienen altas expectativas de desarrollar náuseas a
pesar de no haber recibido quimioterapia [ 111 ]. Las náuseas anticipatorias se
informan con mayor frecuencia que la emesis anticipatoria (14 versus 1 a 2 por ciento
en un estudio [ 112 ]).
El medio más eficaz para prevenir las náuseas o emesis anticipatorias es garantizar un
buen control de la emesis aguda y tardía, a partir del ciclo de quimioterapia inicial
( tabla 4 ). Una vez establecida la emesis anticipatoria, los métodos no farmacológicos
(p. Ej., Hipnosis, terapia conductual con desensibilización sistémica) pueden ser
efectivos [ 113-115 ]. (Consulte "Terapias complementarias" a continuación y "Terapias
complementarias y alternativas para el cáncer" .)
Aunque se han realizado pocos ensayos formales, las benzodiazepinas antes y

durante la quimioterapia pueden ser útiles [ 116-118 ]. En un ensayo doble ciego de 57
mujeres que recibieron quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama primario, por
ejemplo, la adición de dosis bajas de alprazolam (0,5 a 2 mg / día) a un programa de
apoyo psicológico que incluyó entrenamiento de relajación progresiva se asoció con
una reducción significativa tasa de náuseas anticipatorias en comparación con placebo
(0 versus 18 por ciento) [ 117 ].
SITUACIONES ESPECIALES
Terapia intravenosa de días consecutivos con agentes altamente
emetogénicos : para pacientes que reciben regímenes de varios días (tres o más)
que son altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco días de cisplatino en regímenes
para el cáncer de células germinales testiculares o ováricas), sugerimos el uso de una
dosis diaria. de un antagonista de los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) de la
primera generación, o una aplicación única de un parche transdérmico
de granisetrón o palonosetrón en los días 1, 3 y 5 más dexametasona diaria , con la
adición de aprepitant (días 1, 2, y 3) u otro antagonista del receptor de neuroquinina-1
(NK1R) ( fosaprepitant , netupitant plus palonosetron [NEPA], o rolapitant) en el día 1
para regímenes altamente emetogénicos.
Cuando se administran agentes de quimioterapia moderadamente emetogénicos en

varios días consecutivos, la profilaxis es más difícil. Esto puede deberse a emesis
anticipatoria en los días posteriores de terapia o a la combinación de los efectos
agudos y retardados del tratamiento. Las directrices antieméticas de la Sociedad
Americana de Oncología Clínica (ASCO) sugieren que los antieméticos apropiados
para la clase de riesgo emetogénico de la quimioterapia se administren cada día de la
quimioterapia y dos días después, si corresponde [ 6 ].
Los ensayos realizados antes de la disponibilidad de antagonistas de NK1R sugirieron

que la dosificación diaria repetitiva con un antagonista del receptor 5-HT3 combinado
con dexametasona fue el mejor enfoque [ 119,120 ]. Sin embargo, el beneficio de
agregar aprepitant a un antagonista de 5-HT3 y dexametasona se demostró en un
pequeño ensayo de pacientes que recibieron un régimen de quimioterapia con
cisplatino de cinco días para el cáncer de células germinales [ 121 ]. Todos los
pacientes recibieron un antagonista de 5-HT3 (que no sea palonosetrón) una vez al
día en los días 1 a 5 más dexametasona 20 mg una vez al día en los días 1 y 2, y se
asignaron al azar a aprepitant (125 mg en el día 3, 80 mg en los días 4 y 5) o no
aprepitant. El grupo que recibió aprepitant también recibió dexametasona 4 mg dos
veces al día los días 6, 7 y 8, mientras que el grupo de placebo recibió dexametasona
8 mg dos veces al día los días 6 y 7, y 4 mg dos veces al día el día 8. Una respuesta
completa (no se observaron episodios eméticos y no se usó medicación de rescate) en
un número significativamente mayor de pacientes que recibieron aprepitant (42 versus
13 por ciento), y la puntuación de la escala analógica visual (VAS) para las náuseas
fue numéricamente más baja para el aprepitant, aunque la diferencia en comparación
con el placebo no fue estadísticamente significativa. significativo.
No está claro si se puede obtener un grado similar de protección sustituyendo un día

de fosaprepitant por tres días de aprepitant . Un estudio de fase II realizado por el
Grupo de Oncología Hoosier en 65 pacientes que recibieron un régimen de
quimioterapia de cinco días para el cáncer de células germinales informó una tasa de
respuesta completa menor a la esperada (13 de 51 pacientes evaluables, 24 por
ciento) [ 122 ]. Aunque los autores proporcionaron una justificación para iniciar el
NK1R en el día 3 en lugar del día 1, se desconoce el programa óptimo para los
antagonistas de NK1R para los pacientes que reciben terapia de días consecutivos
con quimioterapia altamente emetogénica, dada la falta de ensayos comparativos que
aborden esta pregunta. Para regímenes que contienen cinco días de cisplatino.(por
ejemplo, para el cáncer de células germinales testiculares), sugerimos una dosis diaria
de un antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación (o parche transdérmico
de granisetrón ) o palonosetrón en los días 1, 3 y 5 más dexametasona , con la adición
de un NK1R antagonista a partir del día 1.
Granisetrón parche transdérmico - Una preparación transdérmica

de granisetrón está disponible (Sancuso) que contiene 34,3 mg de granisetrón y está
diseñado para proporcionar 3,1 mg del fármaco cada 24 horas durante hasta siete
días. La eficacia del parche de granisetrón en relación con la administración oral diaria
de granisetrón se demostró en un ensayo multinacional, aleatorizado, doble ciego, con
doble simulación, en el que 641 pacientes que recibieron el primer ciclo de un régimen
de varios días de quimioterapia moderada o altamente emetogénica fueron asignado
al azar al parche (aplicado de 24 a 48 horas antes del primer día de quimioterapia)
más una cápsula de placebo o al granisetrón oral (2 mg al día, una hora antes de la
quimioterapia en cada día de administración de quimioterapia) más un parche de
placebo [ 123]. Los glucocorticoides concurrentes, que se administraron a criterio del
investigador, se administraron a aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes en
cada brazo.
El porcentaje de pacientes que tuvieron control completo de náuseas y vómitos hasta

24 horas después de la última dosis de quimioterapia no fue peor con el parche
transdérmico (60 versus 65 por ciento con granisetrón oral ). Menos del 1 por ciento de
los parches se desprendieron durante el tratamiento. En ambos grupos, las toxicidades
reportadas con mayor frecuencia fueron estreñimiento y dolor de cabeza.
Sobre la base de este ensayo, el sistema transdérmico de granisetrón fue aprobado en

los Estados Unidos para la prevención de CINV en pacientes que recibieron
quimioterapia intravenosa de varios días, moderadamente o muy emetogénica, hasta
por cinco días. Se recomienda que el parche se aplique al brazo externo superior un
mínimo de 24 horas antes de la quimioterapia y se retire 24 horas o más después de
que se administre la última dosis de quimioterapia. Se puede usar hasta por siete días,
dependiendo de la duración del régimen de quimioterapia [ 124,125 ].
Terapia de inducción para la leucemia aguda : los regímenes de citarabina

en dosis altas (en los que la citarabina se administra diariamente durante cinco o siete
días, a menudo con antraciclina) son la piedra angular del tratamiento de la leucemia
mieloide aguda (LMA). Pocos estudios han abordado el tema de CINV y la profilaxis
óptima en este contexto [ 38,126,127 ]. Aunque faltan datos, una dosis diaria de un
antagonista del receptor 5-HT3 (p. Ej., Ondansetron 16 mg) con o
sin dexametasona parece ser una opción razonable en este contexto.
Regímenes de quimioterapia de dosis alta : para los pacientes que reciben

quimioterapia de dosis alta, recomendamos una combinación de dexametasona , un
antagonista del receptor 5-HT3 y un antagonista de NK1R.
El uso de altas dosis de quimioterapia en asociación con un trasplante de médula ósea

o de células madre de sangre periférica presenta un desafío especial para lograr un
buen control antiemético. Los agentes quimioterapéuticos empleados son a menudo
de riesgo emetogénico moderado a alto.
Además, hay una serie de factores potenciales que pueden contribuir a una mayor
incidencia y severidad de CINV en este contexto:
●Mayores dosis de quimioterapia.
●Administración de días consecutivos
●Tratamiento previo con quimioterapia.
●Inclusión de radioterapia (especialmente irradiación total del cuerpo), que tiene

un alto riesgo emetogénico
●Otras afecciones médicas asociadas o medicamentos que pueden causar

emesis.
Hay un número limitado de ensayos aleatorios que estudian específicamente el tema

de la emesis en el ámbito de la quimioterapia de dosis alta [ 128-131 ]. La mayoría de
los estudios se han centrado en la combinación de un antagonista del receptor 5-HT3
y dexametasona [ 132-135 ]. Sin embargo, dos ensayos de fase III respaldan el papel
de aprepitant en este contexto:
●En un ensayo, 181 pacientes sometidos a un régimen preparatorio para el

trasplante de células madre hematopoyéticas fueron asignados al azar
a ondansetrón más dexametasona y aprepitant o placebo [ 136]. Se observó un
control emético significativamente mejor en los pacientes que recibieron
aprepitant (sin emesis durante todo el período de estudio en 73 versus 23 por
ciento del grupo de placebo), aunque no hubo diferencias entre los grupos en el
uso de antieméticos de rescate.
●También se observó beneficio para aprepitant en un segundo ensayo de fase III

en el que 362 pacientes con mieloma múltiple sometidos a trasplante autólogo de
células hematopoyéticas después de altas dosis de melfalán fueron asignados
aleatoriamente a granisetrón más dexametasona y un aprepitante o un placebo
[ 137 ]. Significativamente más pacientes que recibieron aprepitant lograron el
punto final primario (sin emesis y sin necesidad de terapia de rescate dentro de
las 120 horas de la administración de melfalán en dosis altas, 58 versus 41 por
ciento, p = 0,00042). La ausencia de náuseas mayores (94 versus 88 por ciento)
y emesis (78 versus 65 por ciento) dentro de las 120 horas también favoreció al
grupo aprepitante.
Las directrices antieméticas actualizadas de 2017 de ASCO y la Asociación

Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea de
Oncología Médica (ESMO) de 2016 recomiendan un antagonista del receptor 5-HT3
más dexametasona con consideración de aprepitant en este contexto [ 6,138 ].
Quimioterapia oral : una limitación grave de las recomendaciones actuales para la
prevención y el tratamiento de la NIVE es la falta de orientación para los pacientes que
reciben quimioterapia oral, que varían en su potencial de emetogenicidad ( tabla
2 ). Prácticamente todos los ensayos clínicos que evalúan la prevención y el
tratamiento del CINV se han centrado en la quimioterapia administrada por vía
intravenosa. Por lo tanto, actualmente no es posible establecer pautas basadas en
evidencia para la profilaxis antiemética con agentes de quimioterapia oral. Las
directrices basadas en el consenso de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)
recomiendan el siguiente enfoque:
●Agentes de riesgo emético alto / moderado : un antagonista de 5-HT3

administrado por vía oral que comienza antes de la quimioterapia y continúa a
diario. Las opciones incluyen:
•Dolasetron 100 mg al día
•Ondansetron 8 a 16 mg diarios.
•Granisetron 1 a 2 mg por vía oral diariamente o un parche transdérmico de

granisetrón cada siete días
●Agentes de riesgo emético bajo / mínimo : tratar solo "según sea

necesario". Para los pacientes que desarrollan náuseas / emesis durante el
tratamiento, las opciones incluyen metoclopramida (10 a 20 mg por vía oral, cada
seis horas), proclorperazina (10 mg por vía oral, cada seis horas), haloperidol (1 a
2 mg por vía oral, cada cuatro a seis horas) , o una dosis diaria de un antagonista
de 5-HT3 (p. ej., ondansetron 8 a 16 mg, dolasetron 100 mg o granisetron 1 a 2
mg), según sea necesario.
ADMINISTRACIÓN DE LA CINV POBREMENTE CONTROLADA : a pesar del uso

de profilaxis antiemética adecuada, muchos pacientes experimentan una CINV
clínicamente significativa. Antes de considerar cualquier cambio en el régimen
antiemético, es importante excluir otras causas relacionadas con la enfermedad y la
medicación para la emesis. Los ejemplos incluyen lo siguiente:
●El uso de analgésicos opiáceos.
●Ciertos antibióticos (por ejemplo, eritromicina )
●Metástasis del sistema nervioso central.
●Obstrucción gastrointestinal
●Hypercalcemia
●Radioterapia abdominopélvica.
Suponiendo que se excluyan estos factores, es importante asegurarse de que el

paciente esté recibiendo el antiemético apropiado para el medicamento (s) que se
administra ( tabla 1 ) y la dosis correcta ( tabla 3 ). Si el paciente estaba recibiendo
quimioterapia con bajo riesgo emético y está experimentando un control de emesis
deficiente, es posible ajustar el régimen al que normalmente se usa para un grupo de
mayor riesgo. La adición de una benzodiazepina puede ayudar a contrarrestar el
aumento de la ansiedad del paciente y la posible emesis anticipatoria. (Ver 'emesis
anticipatoria' arriba).
La mayoría de los pacientes que tienen emesis de avance han obtenido algún
beneficio del régimen antiemético original empleado. Uno o dos episodios de emesis
con cisplatino son menos que ideales, pero aún reflejan una eficacia antiemética
sustancial. Por lo tanto, los regímenes antieméticos originales deben ser retenidos.
Agentes adicionales pueden ser añadidos,

incluyendo lorazepam o alprazolam , olanzapina , un antagonista dopaminérgico (por
ejemplo, proclorperazina , tietilperacina, haloperidol ), o la sustitución de alta dosis
intravenosa metoclopramida para el tipo de tres 5-hidroxitriptamina (5-HT3)
antagonista [ 6138 ].
Olanzapina : la olanzapina es un antipsicótico de segunda generación que bloquea

los receptores de serotonina tipo dos 5-hidroxitriptamina (5-HT2) y los receptores de
dopamina D2.
En el único ensayo aleatorizado publicado, la superioridad para la olanzapina (10 mg

por vía oral, diaria durante tres días) sobre la metoclopramida (10 mg por vía oral, tres
veces al día durante tres días) para el tratamiento de náuseas y vómitos de avanzada
se demostró en un ensayo aleatorio doble ciego con 80 pacientes que recibieron
quimioterapia altamente emetogénica [ 139 ]. Durante el período de observación de 72
horas, significativamente más pacientes que recibieron olanzapina no tuvieron emesis
recurrente (70 versus 31 por ciento) y sin náuseas (68 contra 23 por ciento).
Estos datos sugieren que la olanzapina se prefiere a la metoclopramida sola. Aunque

la dosis óptima no está establecida definitivamente, una dosis más baja (5 en
comparación con 10 mg) puede proporcionar una eficacia similar con un perfil de
efectos secundarios más favorable [ 140 ].
Otra alternativa es cambiar a un antagonista de serotonina diferente, ya que puede

haber una resistencia cruzada incompleta entre los agentes [ 141-143 ]. Este enfoque
se probó en un ensayo doble ciego en el que los pacientes que fracasaron
con ondansetrón más dexametasona en las primeras 24 horas después de una
quimioterapia altamente emetogénica se asignaron al azar para continuar con el
mismo tratamiento o cambiar a granisetrón más dexametasona. Hubo una tasa
significativamente mayor de protección completa contra la emesis en los pacientes que
cambiaron a granisetron (47 versus 5 por ciento) [ 141 ].
En otros casos, la quimioterapia puede ser alterada. Las alteraciones podrían incluir
terapia de un solo día en lugar de una de varios días, alargamiento del tiempo de
infusión o sustitución de un agente menos emetógeno, si tales maniobras no
comprometen la actividad antitumoral.
Cannabinoides y marihuana medicinal : la actividad antiemética moderada de los
cannabinoides y el cannabis combinada con el perfil de efectos secundarios
relativamente desfavorable de esta clase de agentes, especialmente en pacientes de
edad avanzada, y la falta de ensayos que comparen los cannabinoides con los
antieméticos más nuevos, como los antagonistas 5-HT3 [ 144 ], ha limitado su utilidad
clínica. Sin embargo, el dronabinol está aprobado en los Estados Unidos para el CINV
en pacientes que no han respondido adecuadamente a los tratamientos antieméticos
convencionales, y las directrices de la Red Nacional de Cáncer Integral (NCCN) y la
Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) [ 6,7] ambos afirman que los
cannabinoides como el dronabinol pueden considerarse para las náuseas y vómitos
refractarios, y como un antiemético de rescate. Debido a inquietudes médicas y
legales, el uso de marihuana medicinal y aceite de cannabidiol (CDB) (que se deriva
del cannabis pero carece de tetrahidrocannabinol [THC] y, por lo tanto, no tiene
propiedades psicoactivas) no se recomienda para el manejo de CINV y no está
incluido en el las directrices más recientes para CINV de la NCCN , ASCO, o
la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) / Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO) [ 5,6 ].
La utilidad antiemética potencial de los cannabinoides se observó por primera vez en

informes dispersos de mejor control emético en pacientes que consumían marihuana
durante la quimioterapia [ 145 ]. Si bien un estudio piloto prospectivo e incontrolado de
1988 encontró que el cannabis inhalado fue eficaz en el 78 por ciento de los 56
pacientes que tenían un control inadecuado de las náuseas y los vómitos con los
antieméticos convencionales que estaban disponibles en ese momento [ 146 ], no ha
habido otros estudios clínicos. informes de eficacia de la marihuana inhalada, y no hay
ensayos clínicos controlados que comparen la marihuana con otras estrategias de
rescate en pacientes que son refractarios a los antieméticos modernos [ 147 ].
Aunque la preocupación sobre el potencial de abuso de los medicamentos

cannabinoides ha ralentizado su desarrollo, varios medicamentos de tipo cannabinoide
están disponibles comercialmente, y otros están bajo estudio. Los dos cannabinoides
orales aprobados por los Estados Unidos ( dronabinol y nabilone ) están aprobados
solo para la estimulación del apetito por CINV y en enfermedades causantes del
desgaste, respectivamente. Un aerosol oromucosal que contiene THC más CBD (y
concentraciones más pequeñas de otros compuestos), llamados nabiximoles (Sativex),
está aprobado en Canadá y en otros lugares (pero aún no en los Estados Unidos) para
el tratamiento del dolor neuropático debido a la esclerosis múltiple y como adyuvante
Tratamiento para el dolor en pacientes con cáncer avanzado [ 148]. Se absorbe
rápidamente de la mucosa bucal y el paciente puede autocualizarse con la dosis.
La eficacia de los cannabinoides para CINV se abordó en una revisión sistemática de

28 estudios (1772 participantes, 9 con dronabinol , 14 con nabilona , 1
con nabiximoles , 4 con levonantradol; dos estudios evaluaron una combinación de
dronabinol más ondansetrón o proclorperazina ) [ 149 ]. Ocho estudios fueron
controlados con placebo, y tres de ellos también incluyeron un comparador activo; 20
estudios adicionales incluyeron solo un comparador activo. Los comparadores activos
más comunes fueron proclorperazina, clorpromazina y domperidona.. El riesgo de
sesgo fue alto en 23 y no fue claro para el resto. Cuando se tomaron juntos, todos los
estudios sugirieron un mayor beneficio para los cannabinoides en comparación con el
comparador activo y el placebo, pero el beneficio no fue estadísticamente significativo
en todos los estudios. En particular, hubo un riesgo significativamente mayor de
efectos adversos a corto plazo con los cannabinoides, incluidos los eventos adversos
graves (cociente de probabilidad 1.41, IC 95% 1.04-1.92). Los efectos adversos a
corto plazo incluyeron mareos, boca seca, náuseas, fatiga, somnolencia, euforia,
vómitos, desorientación, somnolencia, confusión, pérdida del equilibrio y
alucinaciones. Es importante destacar que la calidad de la evidencia para respaldar
tanto los beneficios como los daños de cualquier tipo de cannabinoide para el
tratamiento de la CINV es baja o muy baja [ 150 ].
Terapias complementarias
Jengibre : los antieméticos convencionales son más eficaces para prevenir la emesis
que para prevenir las náuseas. Un total de seis ensayos aleatorios controlados con
placebo han estudiado el beneficio del jengibre (Zingiber officinale) como ayuda para
reducir las náuseas durante la quimioterapia, con resultados mixtos. Tres demuestran
beneficio [ 151-153 ], mientras que tres no demostraron beneficio [ 154-156 ]:
●El ensayo más grande asignó al azar a 744 pacientes que experimentaron
náuseas después de cualquier ciclo de quimioterapia a placebo o jengibre
suplementario (en dosis de 0.5, 1 o 1.5 g dos veces al día) durante seis días,
comenzando tres días antes del primer día de los dos siguientes. Ciclos de
quimioterapia [ 151 ]. Todos los pacientes recibieron un antagonista del receptor
5-HT3 el día 1 de todos los ciclos. Dos tercios de los pacientes incluidos estaban
recibiendo quimioterapia para el cáncer de mama. Todas las dosis de jengibre se
asociaron con una reducción significativa de las náuseas agudas a lo largo del día
1 de los ciclos de quimioterapia, aunque la mayor reducción se observó con las
dosis de 0,5 y 1 g. Los autores concluyeron que la suplementación con jengibre
ayuda significativamente en la reducción de las náuseas del día 1 durante la
quimioterapia.
●Sin embargo, en contraste con estos resultados, un beneficio para el jengibre

además de los antieméticos convencionales (antagonistas de 5-HT3 y /
o aprepitant ) no se pudo mostrar en un ensayo aleatorizado de fase II controlado
con placebo de 162 pacientes con cáncer que habían sufrido CINV durante al
menos un ciclo previo de quimioterapia [ 154 ]. De hecho, los pacientes que
tomaron jengibre más aprepitant tuvieron más náuseas agudas que los que
tomaron solo aprepitant.

para una recomendación a favor o en contra del uso de jengibre para prevenir el CINV
[ 6 ]. Por otro lado, en 2018, la ASCO aprobó la guía basada en la evidencia de la
Society for Integrative Oncology (SIO) para el uso de terapias integradoras después
del tratamiento del cáncer de mama, al afirmar que el jengibre podría considerarse un
complemento de los medicamentos antieméticos para controlar las náuseas y los
vómitos durante la quimioterapia [ 157 ].
Acupuntura y terapias relacionadas : se han utilizado varias técnicas para

estimular el sitio del pericardio 6 (P6 o Neiguan), que comúnmente se considera útil en
el manejo de la NIV. Estos incluyen la estimulación manual con la inserción de agujas
finas (acupuntura), electroestimulación y presión no invasiva sobre la piel sobre el
punto de presión P6 (es decir, acupresión). Desafortunadamente, la interpretación de
los resultados de los ensayos aleatorios se ve obstaculizada por un alto riesgo de
sesgo en la mayoría de los estudios y la falta de estandarización de los métodos de
tratamiento y los grupos de comparación. Una revisión sistemática del año 2013 de la
acupuntura en la atención del cáncer incluyó 11 ensayos aleatorios en los que se
evaluaron las náuseas y los vómitos; se consideró que ocho tenían un alto riesgo de
sesgo [ 158 ]. Sólo un ensayo [ 159] tuvo un bajo riesgo de sesgo y fue positivo para el
beneficio a corto plazo de la electroacupuntura después de la quimioterapia para el
cáncer de mama. Los autores concluyeron que, basándose en el único estudio positivo
con un bajo riesgo de sesgo, la acupuntura podría considerarse un tratamiento
adyuvante apropiado para la NIVE intravenosa, pero se necesitaron estudios
adicionales. (Consulte "Terapias complementarias y alternativas para el cáncer",
sección "Náuseas y vómitos" .)

para una recomendación a favor o en contra del uso de la acupuntura /
acupresión para prevenir el CINV [ 6 ]. Por otro lado, en la aprobación de 2018 de la
guía SIO para el uso de terapias integrales después del tratamiento del cáncer de
mama, la ASCO declaró que la acupresión y la electroacupuntura podrían
considerarse como una adición a los medicamentos antieméticos para controlar las
náuseas y los vómitos durante la quimioterapia [ 157 ] .
Otras estrategias no farmacológicas : los hallazgos de los ensayos controlados

aleatorios de calidad razonable brindan un apoyo limitado para varios métodos no
farmacológicos para reducir la CINV, incluida la distracción cognitiva (por ejemplo,
jugar videojuegos durante el tratamiento), la desensibilización sistemática (un enfoque
cognitivo mediante visualización y técnicas de relajación aprendidas). Ejercicio,
hipnosis, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
[ 160,161 ]. (Consulte "Terapias complementarias y alternativas para el
cáncer" y "Acupuntura" .)

para una recomendación a favor o en contra del uso de terapias complementarias o
alternativas para prevenir el CINV [ 6 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: náuseas y
vómitos inducidos por la quimioterapia en adultos" .)
de interés).
●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: náuseas y vómitos con

tratamiento contra el cáncer (conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV, por sus siglas en
inglés) siguen siendo un efecto adverso importante del tratamiento, a pesar de los
avances recientes en la prevención. La CINV se clasifica como aguda, tardía y
anticipatoria, y estas distinciones tienen implicaciones importantes para el manejo
del paciente. (Ver "Fisiopatología y predicción de las náuseas y vómitos inducidos
por la quimioterapia", sección sobre "Tipos de emesis" .)
●El factor más importante que determina la probabilidad de desarrollo de emesis

aguda o tardía es la emetogenicidad intrínseca de un agente de quimioterapia
particular ( tabla 1 y tabla 2 ). (Consulte "Fisiopatología y predicción de las
quimioterapia" ).
●Las tres categorías de fármacos con el índice terapéutico más alto para el
tratamiento de la NIVA son los antagonistas de los receptores de 5-
hidroxitriptamina (5-HT3) tipo tres, los antagonistas de los receptores de
neuroquinina-1 (NK1R) y los glucocorticoides (especialmente dexametasona )
( tabla 3 ). Además, los datos más recientes han demostrado una actividad
antiemética sustancial para el medicamento antipsicótico olanzapina cuando se
usa en combinación con otros antieméticos. (Consulte 'Antagonistas del receptor
5-HT3' más arriba y 'Antagonistas del receptor neuroquinina-1' más arriba
y 'Glucocorticoides' arriba y 'Olanzapina' arriba).
Estos agentes se usan solos (glucocorticoides) y en combinaciones, según el

régimen de quimioterapia específico que se administra, como se recomienda en
la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Asociación
Multinacional de Atención de Apoyo para el Cáncer (MASCC) / Sociedad Europea
de oncología Médica Directrices (ESMO) [ 5,6 ]. (Ver "Eficacia antiemética de
agentes individuales" más arriba.)
Los cambios en el intervalo del electrocardiograma (ECG) parecen ser un efecto

de clase de los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación. Se debe
evitar su uso en pacientes con síndrome de QT largo congénito. Los niveles de
potasio y magnesio deben evaluarse y, si son anormales, deben corregirse antes
de iniciar el tratamiento. Se recomienda la monitorización con ECG en pacientes
con enfermedad cardíaca subyacente, incluyendo insuficiencia cardíaca y
bradiarritmias, y en pacientes que toman otros medicamentos que aumentan el
riesgo de prolongación del QTc ( tabla 5 ). (Consulte 'Cambios en el intervalo de
ECG y arritmias cardíacas' más arriba).
Nuestras recomendaciones para la profilaxis antiemética para los agentes

quimioterapéuticos administrados por vía intravenosa, que en gran parte son
paralelos a los de MASCC / ESMO y ASCO, se resumen en la tabla ( tabla 4 ) y
se resumen a continuación:
Regímenes altamente emetogénicos.
●Para los pacientes que reciben cisplatino y otros agentes altamente

emetogénicos ( tabla 1 ), recomendamos la terapia antiemética con una
combinación de un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y un
antagonista de NK1R ( Grado 1A ). También sugerimos la adición
de olanzapina ( Grado 2B ). (Consulte 'Quimioterapia altamente emetógena'
más arriba y 'Necesidad de un agente 5-HT3' más arriba y 'Olanzapina'
más arriba).
Los detalles del régimen se describen anteriormente. (Consulte 'Quimioterapia

altamente emetogénica' más arriba).
●Para los pacientes que reciben una antraciclina más ciclofosfamida para el
cáncer de mama, utilizamos un régimen similar, excepto que sugerimos no
usar dexametasona en los días 2 a 4 ( grado 2B ). (Consulte 'Antagonista de
NK1R más dexametasona y antagonista de 5-HT3' más arriba y 'Olanzapina'
más arriba).
●Para las poblaciones de cáncer de mama que reciben una antraciclina más un
régimen que contiene ciclofosfamida, este régimen profiláctico también es
razonable. Sin embargo, para los pacientes que reciben regímenes
de antraciclina / ciclofosfamida que incorporan glucocorticoides (por ejemplo, para
el linfoma no Hodgkin), el palonosetrón solo del día 1 , sin el uso de un
antagonista de NK1R u olanzapina , es una opción aceptable. (Vea 'Otras
enfermedades' arriba y 'Palonosetrón' arriba.)
Regímenes moderadamente emetogénicos.

●Para los pacientes que reciben regímenes basados en carboplatino,
recomendamos la combinación de un antagonista de NK1R, un antagonista del
receptor 5-HT3 y dexametasona el día 1 ( Grado 1B ). (Consulte 'Quimioterapia
moderadamente emetogénica' más arriba y 'Antagonistas de los receptores de
neuroquinina-1' más arriba).
La profilaxis adicional después del día 1 para la emesis tardía no es necesaria

para la mayoría de los pacientes.
●Para los pacientes que reciben regímenes no basados en carboplatino con un

riesgo moderado de CINV ( tabla 1 ), recomendamos un antagonista del receptor
5-HT3 más dexametasona el día 1 ( Grado 1A ).
Para prevenir la emesis retardada en esta población, sugerimos un tratamiento de

agente único con dexametasona en los días 2 y 3 ( Grado 2B ). Si se usa un
antagonista del receptor 5-HT3 de primera generación en lugar
de palonosetrón en el día 1, entonces el tratamiento con un antagonista del
razonable. (Consulte 'Regímenes de riesgo moderado' más arriba).
Regímenes de riesgo bajo y mínimo.
●Para los pacientes que reciben agentes de riesgo emético bajo ( tabla 1 ),
sugerimos el tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg) como agente único
( Grado 2C ). Los enfoques alternativos para pacientes en los que el uso de
glucocorticoides está contraindicado o no es deseable (como el uso de
quimioterapia semanal prolongada) incluyen una dosis única de un fármaco de
tipo fenotiazina, como proclorperazina o levomepromazina , o una dosis única de
5 Antagonista de HT3 (consulte 'Glucocorticoides' más arriba y 'Otros agentes'
más arriba), o un antagonista del receptor 5-HT3.

mínimo de causar emesis ( tabla 1 ), sugerimos que la terapia antiemética no se
administre de forma rutinaria para prevenir el NINV agudo o retardado ( grado
2B ). Los antieméticos profilácticos ( dexametasona 4 a 8
mg, prochlorperazina , levomepromazina o metoclopramida ) se pueden
administrar a pacientes que hayan tenido emesis con regímenes de bajo riesgo
previos, o según sea necesario. (Consulte "Fisiopatología y predicción de las
quimioterapia" ).
Situaciones especiales

o benzodiazepinas ( Grado 2B ). (Ver 'emesis anticipatoria' arriba).
●Para los pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia intravenosa,
recomendamos una combinación de dexametasona , un antagonista del receptor
5-HT3 y un antagonista de NK1R ( Grado 1A ). (Consulte "Regímenes de
quimioterapia de dosis alta" más arriba).
●Para los pacientes que reciben regímenes intravenosos de varios días (tres o
más) que son moderadamente o altamente emetogénicos, sugerimos el uso de
una dosis diaria de un antagonista oral del receptor 5-HT3 o un parche
transdérmico de granisetrón más dexametasona diaria , con la adición de un
NK1R antagonista para regímenes altamente emetogénicos (por ejemplo, cinco
días de cisplatino en regímenes para cáncer de células germinales de testículo u
ovario) ( Grado 2C ). (Consulte "Regímenes de varios días" más arriba
y "Tratamiento intravenoso de días consecutivos con agentes altamente
emetógenos" más arriba).
●Si no se logra un control adecuado de la CINV con el régimen antiemético inicial,

se debe revisar el manejo del paciente para asegurarse de que no haya otros
factores responsables de la emesis continua y que realmente se administró la
terapia antiemética adecuada para el régimen de quimioterapia administrado. Si
el CINV sigue siendo un problema, la adición de un agente de segunda línea
(como la olanzapina , si no se administró inicialmente), cambiar de un antagonista
del receptor 5-HT3 a otro, o probar un agente de una clase diferente a la que se
usó para la profilaxis (por ejemplo, proclorperazina ) puede ser útil. (Consulte la
sección 'Terapia de rescate / control de emesis deficiente' más arriba y 'Gestión
de CINV mal controlada' más arriba y 'Otros agentes' encima.)
La modesta actividad antiemética de los cannabinoides y su perfil desfavorable de

efectos secundarios, especialmente en pacientes de edad avanzada, limitan la
utilidad clínica de esta clase de agentes para el tratamiento del CINV
refractario. Sin embargo, las directrices de la Red Nacional de Cáncer Integral
(NCCN) y ASCO [ 6 ] afirman que los cannabinoides pueden considerarse para
las náuseas y vómitos refractarios, y como un antiemético de rescate. El uso de
marihuana medicinal no se recomienda para el manejo de CINV en ninguna
directriz [ 5,6 ]. (Ver 'Cannabinoides y marihuana medicinal' arriba.)
●Para los pacientes que reciben quimioterapia oral, que tienen un potencial de
emetogenicidad variable ( tabla 2 ), no hay consenso en cuanto a la estrategia
antiemética adecuada. Las directrices basadas en el consenso de
la NCCN recomiendan el siguiente enfoque (consulte 'Quimioterapia oral'
más arriba):
•Agentes de riesgo alto / moderado : un antagonista de 5-HT3 que

comienza antes de la quimioterapia y continúa a diario.
•Agentes de riesgo bajo / mínimo : tratar solo "según sea necesario".
Categoría Drogas especificas

Agentes alquilantes Busulfan
Carboplatino
Cisplatino
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Mecloretamina
Melfalán
Procarbazina
Tiotepa
Antraciclinas Daunorubicina
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitoxantrona
6-mercaptopurina
Antimetabolitos
6-tioguanina
Capecitabina
Citarabina
Fludarabina
Fluorouracilo
Gemcitabina
Hidroxiurea
Metotexato
Pemetrexed
Pralatrexate
Antibióticos antitumorales Dactinomicina

Bleomicina
Mitomicina
Taxanes Docetaxel
Paclitaxel
Inhibidores de la topoisomerasa Etopósido
Irinotecan
Tenipósido
Topotecan
Cabozantinib
Agentes de orientación molecular

Cetuximab
Erlotinib
Everolimus
Lenvatinib
Palbociclib
Panitumumab
Regorafenib
Sorafenib
Sunitinib
Temsirolimus

Oncologicos

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Oncologicos

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

US Pharm.

2014; 39 (3) (Suplementos de especialidades y

RESUMEN: Las náuseas y los vómitos, que son experimentados

Los agentes quimioterapéuticos citotóxicos son conocidos por su

Los agentes quimioterapéuticos de uso común se han clasificado

Las vías neuronales centrales y periféricas están involucradas en

ANTIEMÉTICOS DE PRIMERA LINEA

Estos agentes son bien tolerados, y los EA más comunes son

PRUEBAS CLÍNICAS IMPORTANTES

En un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, se compararon

Un ensayo comparativo de fase III examinó la seguridad y la

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, se compararon la

Comparación de dos formulaciones diferentes de Granisetron: En

En un ensayo diferente, los pacientes sin tratamiento previo con

Un estudio doble ciego, aleatorizado y cruzado comparó los

AGENTES DE SEGUNDA LINEA

 Agente antineoplásico, agente alquilante;

 Agente antineoplásico, agente alquilante (mostaza nitrogenada);

IV: 40 a 50 mg / kg en dosis divididas en 2 a 5 días o 10 a 15 mg / kg cada 7 a 10

Oral: 1 a 5 mg / kg / día (dosificación inicial y de mantenimiento)

Indicación específica y / o fuera de etiqueta usos / dosificación:

Leucemia linfoblástica aguda (dosis fuera de etiqueta): regímenes de agentes

Régimen CALGB8811: IV:

Adultos <60 años: Fase de inducción: 1,200 mg / m 2 en el día 1 de un ciclo

Adultos ≥60 años: Fase de inducción: 800 mg / m 2 en el día 1 de un ciclo de

Cáncer de mama (dosis fuera de etiqueta):

Régimen de CEF: Oral: 75 mg / m 2 / día días 1 a 14 cada 28 días (en

Régimen de CMF: Oral: 100 mg / m 2 / día días 1 a 14 cada 28 días (en

La leucemia linfocítica crónica (fuera de la etiqueta de dosificación): IV: R-FC

Tumores trofoblástica de la gestación, de alto riesgo (uso fuera de etiqueta): IV:

Granulomatosis con poliangitis (GPA; granulomatosis de Wegener) (uso no

Linfoma de Hodgkin (dosis fuera de etiqueta): IV:

Régimen BEACOPP: 650 mg / m 2 en el día 1 cada 3 semanas (en combinación

Régimen de aumento de BEACOPP: 1,200 mg / m 2 el día 1 cada 3 semanas (en

Mieloma múltiple (dosis fuera de etiqueta): Oral: régimen de CyBorD: 300 mg / m 2

Linfoma no Hodgkin (dosis fuera de etiqueta): IV:

Régimen R-CHOP: 750 mg / m 2 en el día 1 cada 3 semanas (en combinación con

R-EPOCH (dosis ajustada) régimen: 750 mg / m 2 en el día 5 cada 3 semanas (en

CODOX-M / IVAC (linfoma de Burkitt): Ciclos 1 y 3 (CODOX-M): 800 mg / m 2 en

Trombocitopenia inmune refractaria (uso no indicado en la etiqueta; Provan

Oral: 1 a 2 mg / kg / día durante al menos 16 semanas

IV: 300 a 1,000 mg / m 2 para 1 a 3 dosis cada 2 a 4 semanas

Pericarditis recurrente (uso no indicado en la etiqueta):

Oral: 100 a 150 mg diarios durante 2 a 3 meses (Marcolongo 1995). Basado en

Feocromocitoma maligno (uso no indicado en la etiqueta): IV: 750 mg / m 2 en el

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), refractario (uso no indicado en

Acondicionamiento del trasplante de células madre (uso no indicado en la

Trasplante no mieloablativo (alogénico): 750 mg / m 2 / día durante 3 días a partir

50 mg / kg / día durante 4 días a partir de 5 días antes del trasplante (con o

50 mg / kg / día durante 4 días a partir de 5 días antes del trasplante (en

1,800 mg / m 2 / día durante 4 días, comenzando 7 días antes del trasplante

Uveítis (uso fuera de etiqueta):

Oral: de 20 a 100 mg diarios (Diaz-Llopis 2009) o de 100 a 150 mg diarios (Purjari

IV: 750 a 1,000 mg cada 4 semanas (Diaz-Llopis 2009)

Dosificación: Insuficiencia renal: adulto

Los siguientes ajustes también han sido recomendados:

CrCl ≥10 mL / minuto: No se requiere ajuste de dosis.

CrCl <10 ml / minuto: administrar el 75% de la dosis normal.

Hemodiálisis: Moderadamente dializable (20% a 50%); administrar el 50% de la

Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD): administrar el 75% de la dosis

Terapia de reemplazo renal continuo (CRRT): administrar el 100% de la dosis

Janus 2010: Hemodiálisis: administrar el 75% de la dosis normal; administrar despues

Trasplante de células madre hematopoyéticas (Bodge 2014):

Deterioro moderado: No es necesario ajustar la dosis.