TARIF DAN KODE TINDAKAN PELAYANAN GIGI

RS KRISTEN UME MANEKAN

NO. TINDAKAN KODE TARIF

1 Konsultasi A KON-A Rp 12.500
2 Konsultasi B KON-B Rp 30.000
3 Premedikasi PRE Rp 20.000
4 Skelling / Pembersihan Gigi I (Ringan) SKE-1 Rp 125.000
5 Skelling / Pembersihan Gigi II (Sedang) SKE-2 Rp 150.000
6 Skelling / Pembersihan Gigi III (Berat) SKE-3 Rp 200.000
7 Pencabutan Gigi Anak Depan EXAD Rp 50.000
8 PencabutanExo Gigi Anak Belakang EXAB Rp 75.000
9 Pencabutan Exo Gigi Dewasa Depan Tanpa Komplikasi EXDD Rp 150.000
10 Pencabutan Exo Gigi Dewasa Depan dengan Komplikasi EXDDK Rp 200.000
11 Pencabutan Exo Gigi Dewasa Belakang tanpa Komplikasi EXDB Rp 200.000
12 Pencabutan Exo Gigi Dewasa Belakang dengan Komplikasi EXDBK Rp 250.000
13 Pencabutan Exo Gigi Geraham Bungsu (M3) EXGB Rp 350.000
14 Pencabutan Akar Gigi (Radiks) RAD Rp 125.000
15 Pencabutan Gigi Goyang (Mobility) MOB Rp 75.000
16 Devitalisasi Pulpa DEV Rp 50.000
17 Pulpotomy PTMY Rp 150.000
18 Partial Pulpektomi PPTM Rp 150.000
19 Ganti Obat / Dressing DRE Rp 25.000
20 Restorasi GIC Klas I GIC-1 Rp 75.000
21 Restorasi GIC Klas II GIC-2 Rp 100.000
22 Restorasi GIC Klas III GIC-3 Rp 125.000
23 Restorasi Komposit dengan Sinar Klas I RK-1 Rp 100.000
24 Restorasi Komposit dengan Sinar Klas II RK-2 Rp 150.000
25 Restorasi Komposit dengan Sinar Klas III RK-3 Rp 200.000
26 Restorasi Komposit dengan Sinar Klas IV RK-4 Rp 250.000
27 Wall Build-up WBU Rp 250.000
28 Restorasi Akhir dengan Direk Komposit RARK Rp 350.000
29 Drainase Abses DRA Rp 75.000

Soe, .................................
Direktur RS Ume Manekan

dr. Jordan Lulupoy