Professional Documents
Culture Documents
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.TTS
di –
SoE
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktik
yang ke-2 dengan alamat di Jl.Gunung Mollo, RS Kristen Ume Manekan, Kel. Nonohonis, Kec. Kota
Soe, Kab. Timor Tengah Selatan, Nusa Tenggara Timur.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy Ijasah dan Transkrip yang dilegalisir
b. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI
c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
d. Surat rekomendasi organisasi profesi sesuai tempat praktik
e. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat persetujuan dari atasan langsung (pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan) dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi) yang bekerja di
sarana dan pelayanan kesehatan.
SoE,...........................................
Pemohon
\
drg. Adicakra. S. Sutan