ESTADO DE MATO GROSSO

PREFEITURA DE PRIMAVERA DO LESTE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROGRAMA DE AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INSUMOS – INSULINO DEPENDENTE
LEI FEDERAL 11.347/06 – PORTARIA MINISTERIAL DA SAÚDE 2.583/07

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

NOME:___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________
NOME DA MÃE:___________________________________________________________________________
ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________
Nº:_________________________________ BAIRRO:__________________________________________

ANO DE DIAGNÓSTICO:__________________________
DIABETES MELLITUS: ( ) TIPO I ( ) TIPOII ( ) GESTACIONAL
INSULINA: ( )NPH ( ) REGULAR
( ) OUTRAS – ESPECIFICAR:____________________________________________

AUTOMONITORAMENTO DIÁRIO
Nº. DE VEZESPOR DIA ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) MAIS DE 4 INFORMAR Nº. _______________
JUSTIFICAR:_______________________________________________________________________

INSUMOS PARA 30 DIAS:

( ) TIRAS REAGENTES PARA DOSAGEM DE GLICEMIA CAPILAR

( ) SERINGA DESCARTAVEL PARA INSULINA
( ) AGULHA PARA INSULINA

IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR:

NOME:_____________________________________________________________________________
CRM:_____________________________

Primavera do Leste, ______/______/______

_________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO

SOLICITAÇÃO TEM VALIDADE DE 06 MESES

 ESTADO DE MATO GROSSO
PREFEITURA DE PRIMAVERA DO LESTE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROGRAMA DE AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO

Introdução: Diabetes Mellitus, doença crônica, caracterizada pelo comprometimento do

metabolismo da glicose é um dos principais problemas de saúde publica. As intervenções
terapêuticas devem direcionar-se ao rigoroso controle da glicemia e de outras condições clínicas,
no sentido de prevenir ou retardar a progressão da doença para as complicações crônicas.

Objetivo do Programa de Automonitoramento Glicêmico: Cadastrar e atender os usuários

portadores de Diabetes Mellitus insulino dependentes, possibilitando o acesso de forma contínua
aos insumos: aparelhos monitores de verificação de glicemia capilar, tiras e seringas.

Orientações:
1. Para portadores Não insulino dependentes, a realização da dosagem de glicemia deve ser
realizada na Unidade de Saúde,
2. Para portadores insulino dependentes, mas que não necessitam de Automonitoramento,
devem ser disponibilizadas de acordo com a solicitação médica, seringas, agulhas e
insulina NPH e ou Regular,
3. Para portadores insulino dependentes que necessitam de Automonitoramento, o
cadastramento deve ser realizado na Farmácia Alto Custo mediante o Formulário de
Solicitação devidamente preenchido pelo médico prescritor , com agendamento para a
entrega de tiras e aparelho se necessário.

Compromisso: As orientações da correta utilização do aparelho quanto dos insumos devem ser
detalhadas para o usuário em atendimento individual. Os insumos serão entregues a partir da data
de agendamento e de acordo com as necessidades de cada usuário.