FORM PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DEWASA

UNIT : Penyakit Dalam TGL PENGKAJIAN :24-9-18

RUANG/KAMAR : Amarillis 9 WAKTU PENGKAJIAN :17.00
TGL.MASUK : 22-9-18 JAM:21.57 AUTO ANAMN ESE 

ALLO ANAMNESE :
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 55 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama/Suku : Islam/ Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Jawa, indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Semarang
Dx. Medik : cephalgia berat

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Alamat : Semarang
Hubungan dgn pasien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan nyeri kepala seperti
tertimpa beban berat,lalu keluarga membawanya ke klinik dan mendapatkan
obat. Pada malam hari kepala pasien tambah sakit, dan keluarga langsung
 membawa ke UGD RS Telogorejo Semarang pada tanggal 22/9/18 pukul 21.57,
dengan keadaan umum composmentis TD 165/92, N 91x/mnt, S 36.4oc, RR
20x/mnt, Sp.O2 96%, GDS 162 mg/dl di UGD pasien dipasang infus RL 20tpm,
diberikan, injeksi ketorolac 30mg, injeksi citicolin 500mg. Pada tgl 23/9/18 jam
00.30 pasien diantar ke ruang A906 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Lalu: pasien mengatakan pernh oprasi penyumbatan darah di
otak pada th 2015, pasien mempunyai riwayat kejang dan gastritis.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga mengatakan keluarga tidak ada yang
pernah sakit seperti pasien, tidak ada riwayat penyakit jantung, asma dan TBC,
hepatitis dll.
5. Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
D. GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien
X : meninggal
------- : tinggal serumah
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif Somnolen V Compos Mentis
Soporocomatous Koma
Skala Coma Glasgow : -Respon Motorik :6
-Respon Bicara :5
-Respon Membuka Mata :4
2. Tekanan Darah : 139/82 mmHg
 MAP : 101 mmHg
3. Suhu : 36,3 ºC Axillar
4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
Irama : 
Reguller Irreguler
Jenis : 
Dada Perut
5. Nadi : 62 x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 25cm
2. Tinggi Badan : 165cm Berat Badan :68kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): 24,98 kg/m²
Kesimpulan: pasien termasuk kategori normal
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala: : terasa nyeri dan kenceng
-Bentuk : Mesosephal
- Kulit Kepala : Bersih
-Rambut : Bersih, beruban
2. Mata:
-Konjungtiva : tidak anemis
-Sklera : tidak ikterik
-Kornea : pupil isokor
3. Hidung: simetris
-Kebersihan : bersih, bisa mencium bau sesuai aroma
4. Telinga: simetris kanan kiri, bersih, fungsi pendengaran baik
5. Mulut : simetris
-Rongga Mulut : bersih
-Gusi : tidak ada stomatitis
-Gigi : gigi sebagian berlubang
-Mukosa Bibir : lembab
6. Leher: tidak adanyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, terasa kenceng
7. Thorax (Paru-Paru):
 - Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak ada
lesi.
-Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kuat
dan simetris
-Perkusi : Bunyi sonor
-Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, 22x/menit
8. Jantung:
-Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat
-Perkusi : bunyi redup
-Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi jantung
tambahan.
9. Abdomen:
-Inspeksi : perut datar, tidak acites
-Auskultasi : bising usus 12x/menit
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
-Perkusi : bunyi timpani
10. Ekstremitas: terpasang infus Rl 20tpm pada tangan kiri
-Edema : tidak ada oedem
-Capilary refill : dapat kembali seperti semula  1 detik
-Turgor Kulit : elastis
-Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di Rumah : pasien mengatakn setiap ada gangguan kesehatan selalu minum
obat/ periksa ke dokter
Di RS : pasien atau keluarga mengatakan mematuhi pengobatan agar
segera sembuh

B. POLA NUTRISI METABOLIK

 Di Rumah : Klien mengatakan makan dengan teratur 3-4x sehari, makan sayur,
buah dan lauk pauk, gemar mengkonsumsi makanan berminyak dan bersantan. Minum 5-
6 gelas/hari.
Di RS : Klien diberi diit nasi rendah lemak 1700 kkal, kehilangan nafsu
makan, minum sedikit 4-5 gelas perhari.
C. POLA ELIMINASI
Di Rumah : bab 1x/hari tidak ada keluhan ketika bak/bab
Di RS : bab 1x/hari, bak 3-5x/hari
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di Rumah : pasien adalah seorang pensiunan dirumah sebagai ibu rumah
tangga, waktu senggangnya diisi dengan tidur, menonton tv bersama keluarga
Di RS : pasien ke kamar mandi untuk bab dan bak dibantu oleh keluarga,
untuk aktivitas lain bila perlu dibantu oleh perawat/ keluarga
Tabel aktivitas
no Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi v
2 Berpakaian v
3 Makan v
4 Eliminasi v
Keterangan:
1. level 0 : mandiri
2. level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
3. level 2 : membutuhkan supervis/ pengawasan orang lain
4. level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain
5. level 4 : ketergantungan/ tidakberpartisipasi
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di Rumah : Klien mengatakan tidur malam mulai pukul 10/11 malam, bangun
pukul 05.00
Di RS : Klien mengatakan susah tidur, tidak nyaman karena nyeri kepala

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Di Rumah : komunikasi lancar menggunakan bahasa jawa dan indonesia tidak
ada gangguan pendengaran, penciuman, maupun membedakan rasa, pasien menggunakan
kacamata
Di RS :pasien dapat berbicara lancar dengan bahasa indonesia, memahami
acara tv, memahami yang disampaikan perawat tentang pengobatannya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah :pasien merasa bangga menjadi ibu karena dapat mendidik anak-
anaknya menjadi orang yang berhasil
Di RS :pasien yakin akan sembuh sehingga dapat menjalankan
kewajibannya sebagai seorang ibu
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di Rumah :hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik, karena pasien
adalah orang yang ramah
Di RS :hubungan dengan keluarga, perawat, maupun petugas kesehatan
baik
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di Rumah :pasien adalah seorang ibu yang memiliki 2 orang anak yang sudah
berkeluarga semua, pasien tinggal serumah bersama suaminya
Di RS :pasien mengatakan tidak ada gangguan pada organ reproduksinya
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
DI Rumah :pasien menghadapi masalah dengan pasrah kepada Tuhan/ berdoa
Di RS :pasien selalu membicarakan dengan keluarga, perawat tentang
masalah kesehatannya
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di Rumah :pasien adalah seorang muslim rajin berdoa dan beribadah sesuai
keyakinan
Di RS :keluarga selalu mendoakan pasien agar diberi kesembuhan

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 23-9-2018 jam 07.09
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14.1 g/dL 13.5-17.5
Leukosit 9.0 10^g/L 4.1-10.9
Eritrosit 4.7 10^12/L 4.0-5.2
MCV 91.2 fL 70.0-107.0
MCH 30.1 pg 26-34
MCHC 33.0 g/dL 31-36
RDW 13.2 11.5-14.5
MPV 9.4 10^g/L 0-99.9
Trombosit 304.0 10^g/L 150-400
PCT 0.3 % 0-99.9
PDW 9.9 0-99.0
Hematokrit 43 % 36-46
Diff Count
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-3
Band form L0 % 2-5
Neutrofil segmen 70 % 50-70
Limfosit 23 % 20-40
Monosit 5 % 2-6
Laju endap darah I H 63.0 mm/jam 0-20

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia klinik
Uric acid 5.85 mg/dL 3.4-7.0
Gula darah puasa 84.9 mg/dL 70-105
HB A1c 5.46 % <7.0
Cholesterol 193.5 mg/dL <200
LDL Cholesterol H 129.6 mg/dL <100
HDL Cholesterol L 32.7 mg/dL >40
Triglicerid 122.1 mg/dL 0-150
Ureum 23.8 mg/dL 17.12-38.52
Creatinin 0.81 mg/dL 0.6-1.2
Calcium L 7.9 mg/dL 8.8-10.3
Natrium 147.0 mmol/L 136.0-150.0
Kalium 4.40 mmol/L 3.5-5.00
Magnesium L 1.48 mg/dL 1.8-2.6
Chloride H 110.0 mmol/L
B. PEMERIKSAAN CT- SCAN
CT Head
Kesan : infark lacuner di pons
Tak tampak perdarahan serebri
Tak tampak tanda2 peningkatan TIK

C. PEMERIKSAAN X-RAY
Tgl 23-9-2018
Kesan: tak tampak kardiomegali
Elengatio aorta
Infiltrat pada perihiler kanan kiri

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 Omeprazole 20mg 3x1 PO Untuk menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung.
2 Afamed 320mg 2x1 PO digunakan untuk membantu menjaga daya
tahan tubuh
3 Folic acid 5mg 1x1 PO untuk pengobatan anemia dari gizi asal,
Kehamilan, Bayi, Atau anak-anak,
Pengobatan anemia megaloblastik karena
kekurangan asam folat, Pengobatan anemia
megaloblastik karena kekurangan asam folat,
Pengobatan anemia dari gizi asal,
Kehamilan, Bayi, Atau anak-anak dan
kondisi lainnya
4 Fenitoin 2x1 PO digunakan untuk mencegah dan mengurangi
kejang akibat epilepsi terutama untuk kejang
jenis tonik-klonik dan kejang parsial
5 Depakote er 250mg 2x1 PO untuk mengatasi epilepsi dan kejang.
6 Pregabalin 1x1 PO digunakan untuk mengatasi kejang pada
penderita epilepsi
7 Simvastatin 1x1 PO menurunkan kolesterol jahat LDL. LDL
 adalah lemak utama penyebab penyakit
jantung dan stroke.
8 Amlodipin 1x1 PO Untuk mengatasi hipertensi
9 Ringer laktat 6 tpm IV sebagai sumber elektrolit dan air untuk
hidrasi.
10 Ondansetron 15 tpm IV untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
11 Tarontal 300g dalam RL IV untuk meningkatkan aliran darah sehingga
meringankan gejala berupa nyeri pada kaki
500ml
atau tangan, meringankan gejala dengan
mengurangi sakit/nyeri/kram otot selama
latihan, termasuk berjalan.
12 Citicolin 1gr 2x1 digunakan untuk mengobati luka di kepala,
penyakit serebrovaskular seperti stroke,
hilang ingatan karena faktor usia, penyakit
Parkinson, ADHD (attention deficit-
hyperactive disorder), dan glaukoma.
13 Ketorolac IV mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat
untuk sementara.
14 Ranitidin IV untuk sakit maag. Pada penderita sakit maag,
terjadi peningkatan asam lambung dan luka
pada lambung. Hal tersebut yang sering kali
menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa
terbakan di dada, perut terasa penuh, mual,
banyak bersendawa ataupun buang gas.

V. ANALISA DATA
No Hari /Tgl Data Etiologi Masalah Ttd,
Nama
1 4-9-18 DS: klien mengatakan nyeri pada agen cidera biologis Nyeri akut
Selasa kepala, Klien mengatakan nyeri terasa Ani
seperti tertimpa beban berat dan
ditusuk tusuk, Klien, Klien mengatakan
susah tidur karena merasa nyeri, skala
nyeri 6, nyeri hilang timbul
DO: pasien Klien gelisah, Posisi klien
tidak nyaman ,Raut muka klien tegang,
Klien susah tidur karena merasa nyeri,
Nadi 70x/menit, suhu 36.30c
TD 145/82 mmHg
RR 22x/menit, spO2 98%
 2 4-9-18 DS: pasien mengatakan nyeri kepala Resiko Ani
Selasa yang sangat hebat, kepala terasa keridakefektifan
kencang, leher lengaan lanan, kaki perfusi jaringan
kanan terasa kncang. otak
DO: pasien tampak lemas, tidak ada
gangguan menelan, bicara jelas. Tidak
mengalami kelemahan pada
ekstremitas.
Pada pemeriksaan CT-SCAN
didapatkan hasil infark lacuner di pons,
tak tampak perdarahan serebri, tak
tampak tanda2 peningkatan TIK.
Nadi 70x/menit, suhu 36.30c
TD 145/82 mmHg
RR 22x/menit, spO2 98%.
3 4-9-18 DS: Pasien mengatakan nyeri pada Resiko jatuh Ani
Selasa kepala, kepala terasa kencang, leher
lengaan lanan, kaki kanan terasa
kncang. Pasien mengatakan tidak
berani jalan karena sempoyongan dan
takut jatuh.
DO: usia pasien 55th, pasien terlihat
nyeri kesakitan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2 Resiko keridakefektifan perfusi jaringan otak
3 Resiko jatuh

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
- Pasien tidak mengalami nyeri,
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Batasan Karakteristik :
 Massa tromboplastin
parsial abnormal
 Massa protrombin
abnormal
 Sekmen ventrikel kiri
akinetik
 Ateroklerosis aerotik
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium
 Miksoma atrium
 Tumor otak
 Stenosis karotid
 Aneurisme serebri
 Koagulopati (mis, anemia
sel sabit)
 Kardiomiopati dilatasi
 Koagulasi intravaskular
diseminata
 Embolisme
 Trauma kepala
 Hierkolesterolemia
 Hipertensi
 Endokarditis infeksi
 Katup prostetik mekanis
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tindakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama 3x7 jam  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
dengan kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penyebab nyeri, mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan tehnik  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
nonfarmakologi untuk intervensi
mengurangi nyeri, mencari  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
bantuan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 Melaporkan bahwa nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
berkurang dengan menggunakan  Tingkatkan istirahat
manajemen nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
 Mampu mengenali nyeri (skala, nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan dari prosedur
nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
 Menyatakan rasa nyaman setelah analgesik pertama kali
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation Management
 Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Setelah dilakukan asuhan selama  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
3x24 jam diharapkan Resiko terhadap panas/dirigin/tajam/tumpul
ketidakefektifan perfusi jaringan  Monitor adanya paretese
otak teratasi dengan kriteria hasil:  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
 Mendemonstrasikan status jika ada Isi atau laserasi
sirkulasi yang ditandai  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
dengan :  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tekanan systole dan diastole  Monitor kemampuan BAB
dalam rentang yang  Kolaborasi pemberian analgetik
diharapkan  Monitor adanya tromboplebitis
 Tidak ada ortostatik  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
hipertensi
 Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
 Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan
benar
 Baru terjadi infak
miokardium
 Sindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi trombolitik
 Efek samping terkait terapi
(bypass kardiopulmunal,
obat)
 Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko jatuh NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Faktor Resiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Dewasa Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
 Usia 65 tahun atau lebih Setelah dilakukan tindakan dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
 Riwayat jatuh keperawatan selama…. Klien tidak riwayat penyakit terdahulu pasien
 Tinggal sendiri mengalami cedera dengan kriterian  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Prosthesis eksremitas hasil: (misalnya memindahkan perabotan)
bawah  Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur
 Penggunaan alat bantu  Klien mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
(mis, walker, tongkat) cara/metode untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
 Penggunaan kursi roda injury/cedera dijangkau pasien.
Kognitif  Klien mampu menjelaskan  Membatasi pengunjung
 Penurunan status mental factor risiko dari  Memberikan penerangan yang cukup
Lingkungan lingkungan/perilaku personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Lingkungan yang tidak  Mampumemodifikasi gaya  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
terorganisasi hidup untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Ruang yang memiliki  Menggunakan fasilitas membahayakan
pencahayaan yang redup kesehatan yang ada  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 Tidak ada meteri yang  Mampu mengenali perubahan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
antislip dikamar mandi status kesehatan penyebab penyakit.
 Tidak ada materi yang
antislip ditempat mandi
pancuran
 Pengekangan
 Karpet yang tidak
rata/terlipat
 Ruang yang tidak
dikenal
 Kondisi cuaca (mis,
lanta basah, es)
Medikasi
 Penggunaan alcohol
 Inhibitor enzyme
pengubah angiotensin
 Agen anti ansietas
 Agens anti hipertensi
 Deuretik
 Hipnotik
 Narkotik/opiate
 Obat penenang
 Antidepresan trisiklik
Fisiologis
 Sakit akut
  Anemia
 Arthritis
 Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
 Diare
 Kesulitan gaya berjalan
 Vertigo saat
mengekstensikan leher
 Masalah kaki
 Kesulitan mendengar
 Gangguan
keseimbangan
 Gangguan mobilitas
fisik
 Inkontinensia
 Neoplasma (mis.,
Ietih/mobilitas terbatas)
 Neuropati
 Hipotensi ortostatisk
 Kondisi postoperative
 Perubahan gula darah
postprandial
 Deficit proprioseptif
 Ngantuk
 Berkemih yang
mendesak
 Penyakit vaskuler
 Kesulitan melihat

VII. IMPLEMENTASI
NAMA/UMUR : Tn. N / 63th
 RUANG : A9
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
24/9/18 1 18.00 Melakukan pengkjian nyeri DS: pasien mengatakan nyeri pada kepala, Ani
kepala, leher, pundak, tangan kanan, kaki
kanan terasa kencang, nyeri hilang
timbul, skala nyeri 6
DO: pasien terlihat lemah terbaring
ditempat tidur
1 18.15 Mengajarkan terapi non DS:klien mengatakan akan Ani
farmakologi relaksasi nafas dalam mempraktekkan saat nyeri timbul.
DO:Klien tenang, kooperatif Klien
melaporkan rasa nyaman.
3 21.00 Memberikan edukasi tentang resiko DS: pasien mengatakan paham dengan Ani
jatuh dan memberikan stiker penjelasan perawat
kuning DO: pada gelang pasien sudah diberi
stiker kuning
25/9/18 1,2 17.00 Menjemput pasien dari fisioterapi DS: pasien mengatakan kepalanya masih Ani
Mengobservasi tanda-tanda vital sakit tetapi sudah mendingan dari yang
sebelumnya skala nyeri 4.
DO: TD 113/81 mmHg, N:71x/mnt, S:
36,2oC, SpO2 100%
1 17.20 Mengobservasi nyeri DS:pasien mengatakan masih terasa Ani
pusing, skala nyeri 3, nyeri berkurang
setelah dilakukan penyinaran
DO: pasien sudah tampak lebih tenang dan
tidak tampak merasakan nyeri
3 19.00 Menganjurkan klien untuk tidak DS: klien mengatakan tidak akan turun dr Ani
turun dari tempat tidur tempat tidur jika kepalanya masih pusing
DO:klien tampak lemah terbaring
ditempat tidur
2 20.00 Memberikan posisi nyaman DS: pasien mengatakan sudah nyaman Ani
dengan posisinya
DO: pasien tampak nyaman
2 20.40 Mengukur tanda-tanda vital DS: pasien mengatakan kepala masih Ani
nyeri, skala nyeri 3, nyeri berkurang
setelah dilakukan penyinaran
DO: TD 118/mmHg, N:72x/mnt, S: 36 oC,
SpO2 98%
26/9/18 2 17.00 Menjemput pasien dari fisioterapi DS: pasien mengatakan nyeri kepala sudah Ani
Mengobservasi tanda-tanda vital berkurang, skala nyeri 2, nyeri berkurang
setelah dilakukan penyinaran
DO: TD 115/70 mmHg, N:75x/mnt, S:
36oC, SpO2 98%
2 17.20 Memposisikan pasien nyaman DS: pasien mengatakan sudah nyaman Ani
dengan posisi setengah duduk
DO: pasien terlihat sudah nyaman
2 19.00 Membantu meminumkan obat DS: pasien mengatakan sudah makan, dan Ani
obat akan segera diminum
DO: Obat diminum sampai habis, tidak
mual, omeprazole 20mg, depakote 250mg
1,2,3 19.20 Memonitor tanda-tanda vital DS: pasien mengatakan nyeri kepala sudah Ani
berkurang, skala nyeri 2, leher pundak
tangan dan kaki sudah mendingan tidak
terasa kencang2.
 DO: TD 127/81mmHg, N 76x/mnt, S
36.2oC, SpO2 96%
20.00 Mengantar pasien pulang Ani

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny.M
RUANG : A9
TANGGAL DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD
/JAM (EVALUASI)
24/9/18 1 SOAP PULANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri pada kepala, kepala, leher, pundak,
14.00
tangan kanan, kaki kanan terasa kencang, nyeri hilang timbul,
skala nyeri 6
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
139/82 mmHg, N:62x/mnt, S: 363oC, SpO2 99%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 SOAP PULANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri pada kepala, kepala, leher, pundak,
tangan kanan, kaki kanan terasa kencang, nyeri hilang timbul,
skala nyeri 6
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
139/82 mmHg, N:62x/mnt, S: 363oC, SpO2 99%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 SOAP PULANG Ani
S: pasien mengatakan tidak akan turun dari tempat tidur jika
kepalanya masih nyeri, dan akan meminta bantuan jika akan
bak/bab
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
139/82 mmHg, N:62x/mnt, S: 363oC, SpO2 99%, pada gelang
terpasang stiker kuning
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
25/9/18 DATA FOKUS Ani
DS: pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang, skala nyeri
14.00
4, nyeri berkurang setelah dilakukan penyinaran
DO: TD 115/70 mmHg, N:75x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
1 SOAP DATANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang, skala nyeri 3,
nyeri berkurang setelah dilakukan penyinaran
O: TD 115/70 mmHg, N:75x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 SOAP DATANG Ani

S: pasien mengatakan nyeri pada kepala, leher, pundak, tangan
kanan, kaki kanan terasa kencang, nyeri hilang timbul, skala nyeri
3
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
115/70 mmHg, N:75x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3 SOAP DATANG Ani

S: pasien mengatakan kepanyalany masih pusing, jalan
sempoyongan, pasien mengatakan tidak akan turun dari tempat
tidur jika kepalanya masih nyeri, dan akan meminta bantuan jika
akan bak/bab
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
139/82 mmHg, N:62x/mnt, S: 363oC, SpO2 99%, pada gelang
terpasang stiker kuning
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1 SOAP PULANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang, skala nyeri 3,
nyeri berkurang setelah dilakukan penyinaran
O: TD 118/mmHg, N:72x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
A: masalah belum teratasi
P: hentikan intervensi
2 SOAP PULANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri pada kepala, leher, pundak, tangan
kanan, kaki kanan terasa kencang, nyeri hilang timbul, skala nyeri
3
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
118/mmHg, N:72x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 S: pasien mengatakan tidak akan turun dari tempat tidur jika Ani
kepalanya masih nyeri, dan akan meminta bantuan jika akan
bak/bab
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
118/mmHg, N:72x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%, pada gelang
terpasang stiker kuning
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
26/9/18 DATA FOKUS Ani
DS: pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang, skala nyeri
14.00
2, nyeri berkurang setelah dilakukan penyinaran
DO: TD 115/70 mmHg, N:75x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
1 SOAP DATANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang, skala nyeri 2,
nyeri berkurang setelah dilakukan penyinaran
O: TD 115/70 mmHg, N:75x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2 SOAP DATANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri pada kepalasudah berkurang, skala
nyeri 2 leher, pundak, tangan kanan, kaki kanan terasa kencang,
nyeri hilang timbul, skala nyeri 3
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
118/mmHg, N:72x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%
Pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil infark lacuner di pons, Tak
tampak perdarahan serebri, Tak tampak tanda2 peningkatan TIK
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 SOAP DATANG Ani
S: pasien mengatakan nyeri kepala berkurang kepalanya masih
nyeri, skala nyeri 2 dan akan meminta bantuan jika akan bak/bab
O: pasien terlihat nyeri kesakitan, terbaring ditepat tidur TD
118/mmHg, N:72x/mnt, S: 36oC, SpO2 98%, pada gelang
terpasang stiker kuning
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi