Jurusan Keperawatan

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
dengan:
GASTRITIS

Disusun Oleh :
Kelompok 3

Vitri Lutvia Arum (1601100048)

Candra Mring Cahyani (1601100054)
Eriza Yuniarita (1601100060)
Imam Khoirudin (1601100067)
Shofia Elmas Faridah (1601100073)
Risma Budi Utami (1601100079)
Harits Arkan Gumelar (1601100085)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

Format Pengkajian Umum/0

Jurusan Keperawatan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata

1) Nama : Nn. V

2) Jenis kelamin : Perempuan

3) Umur : 17 tahun

4) Status perkawinan : Belum kawin

5) Pekerjaan : Pelajar

6) Agama : Islam

7) Pendidikan terakhir : masih sekolah

8) Alamat : Jl. Kauman

9) Tanggal MRS : 15 Oktober 2015

b. Diagnosa Medis : Gastritis

c. Keluhan Utama : Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri di ulu hati dan perut sebelah kiri selama 1 minggu. Rasa nya

seperti diremas-remas dan terasa panas.

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap bangun pagi hari setelah bangun tidur pasien sering

merasa nyeri pada perut bagian kirinya. Rasa nyerinya seperti diremas-remas serta

terasa panas. Rasa nyeri berada pada skala 7 dari skala nyeri 0-10. Skala 7

menggambarkan skala nyeri berat terkontrol, tidak dapat diatasi dengan nafas panjang

dan distraksi. Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring. Pasien juga

mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan berkurang. Pasien

mengatakan keluhan ini hampir seminggu.

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu

Pasien mengatakan bahwa pernah merasakan nyeri di ulu hati dan perut sebelah kiri

tetapi tidak merasakan nyeri di bagian pinggang. Nyeri terasa setiap telat makan dan

mengkonsumsi makanan yang kecut dan pedas.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

keluarga pasien mengatakan anggota keluarga belum pernah mengalami penyakit yang
seperti diderita pasien dan juga tidak pernah mengalami penyakit yang berat, seperti
Diabete mellitus, Hepatitis TBC dan lain sebagainya.

Format Pengkajian Umum/1

Jurusan Keperawatan
g. Pola Aktivitas Sehari-Hari
1) Makan dan minum
- Sebelum MRS: makan tidak teratur ±1-2x sehari. Porsi makan pasien satu piring dan
pasien sering mengkonsumsi makan an yang pedas dan kecut. pola minum pasien,
pasien minum air putih, susu, dan jus kurang lebih 1400ml/hari tanpa bantuan orang
lain (mandiri). Pasien mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan.
- Setelah MRS: pola makan pasien 3 kali/hari secara teratur. Porsi makan pasien habis
seperempat porsi berupa bubur nasi,
- lauk, sayuran karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan
pasien sering muntah. Pola minum pasien kurang lebih 800 ml/hari berupa air
mineral dan dibantu oleh keluarga.
2) Pola Eliminasi
- Sebelum MRS
BAB : pasien BAB 1kali/hari waktu pagi, konsistensi lembek berbau khas berwarna
kuning khas fases.
BAK : pasien BAK 3-6 kali/hari frekuensi kurang lebih 1000 ml/hari berwarna kuning
jernih. Melakukan pola eliminasi secara mandiri.
- Setelah MRS
BAB: pasien BAB 1 kali/hari konsistensi padat (berbentuk bulat-bulat kecil) berbau
khas berwarna hitam kecoklatan. Pasien mengeluh kesulitan dalam BAB
BAK: pasien BAK 5 kali/hari frekuensi kurang lebih 700ml/hari berwarna kuning
pekat. Melakukan pola eliminasi dibantu oleh keluarga.
3) Pola Istirahat dan tidur
Sebelum MRS
Tidur siang selama kurang lebih 2 jam. Tidur malam 6-7 jam nyenyak.
Selama MRS
Tidur siang pasien hanya sekitar 1 jam. Tidur malam 4-5 jam tidak nyenyak.
4) Kebersihan diri
Sebelum MRS pasien mandi teratur 3 kali/hari secara mandiri.
Selama MRS pasien hanya seka 2 kali/hari dibantu.
h. Riiwayat Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti para tetangga-tetangganya banyak yang
datang menjenguk klien, klien juga berkomunikasi dengan baik kepada pasien lain. Klien
juga dapat bekerjasama dengan tim kesehatan terutama dalam melakukan tindakan dan
sangat kooperatif.
i. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: lemah
2) Kesadaran: composmentis
3) Tanda Vital:

Format Pengkajian Umum/2

Jurusan Keperawatan
TD: 110/90 mmHg
N: 90x/m
Suhu: 37°C
RR: 16x/menit
4) Pemeriksaan kepala leher :
- Kepala
Inspeksi: rambut kusam, keadaan kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya luka.
- Muka
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, tidak pucat, ekspresi wajah tampak meringis, klien
tampak murung.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
- Mata:
Inspeksi: simetris kanan dan kiri, tidak ada oedem pada palpebra, sclera tidak
icterus, conjungtiva tidak pucat, reflek cahaya positif pada pupil, bulu mata tersebar
rata, bola mata dapat bergerak ke segala arah.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.
- Hidung
Inspeksi: tidak tampak adanya deviasi septum dan polip, tidak ada sekret atau
perdarahan.
Palpasi: tidak ada nyeri pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksillaris.
- Telinga
Inspeksi: simetris kanan kiri, tidak tampak adanya peradangan, tidak ada
serumen/sekret.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada tragus, mastoid.
- Mulut
Inspeksi: bibir kering, tidak cyanosis, gusi tidak ada peradangan, lidah tidak kotor,
klien memakai kawat gigi.
- Tenggorokan
Inspeksi: posisi ovula di tengah, tidak tampak adanya peradangan pada tonsil.
- Leher
Inspeksi: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis.
5) Pemeriksaan integumen
Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada eritema, kulit tidak pucat.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik.

Format Pengkajian Umum/3

Jurusan Keperawatan
6) Dada dan thorax
Inspeksi: bentuk dada normal diameter posterior: transversal 1=2, pengembangan
dada seimbang kiri dan kanan tipe pernapasan eupnea, frekuensi pernapasan
16x/menit, irama pernapasan teratur.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada, vikal fremitus getaran seimbang kiri dan
kanan.
Perkusi: sonor pada semua lapang paru, pekak pada ICS 3-5 midklavikula kiri, batas
paru-hepar pekak pada ICS 6.
Auskultasi: bunyi napas vesikuler di seluruh lapang paru.
7) Abdomen
Inspeksi: perut tampak datar, tidak ada luka, warna kulit sama dengan sekitarnya.
Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit, durasi 4 detik, interval teratur.
Perkusi: tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar.
Palpasi: nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan daerah di bawah processus xifoideus,
tidak teraba pembesaran hepar.
Keluhan: klien mengeluh sakit ulu hati.
8) Genetalia
Tidak terpasang kateter, (kebersihan, ...)
9) Ekstrimitas
Ekstremitas atas
inspeksi: pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 5/5, tidak adanya odem, tidak
ada atropi otot.
Reflex: biceps kanan/kiri: +/+ triceps kanan/kiri: +/+
Sensori: dapat merasa nyeri, dapat membedakan panas dingin, dapat membedakan
kasar dan halus, tampak terpasang infuse.
Ekstremitas bawah
Inspeksi: klien bisa berjalan dengan dibantu, tidak ada odem, tidak ada atropi otot.
Sensori: dapat merasakan nyeri, dapat membedakan panas dingin, dapat
membedakan kasar dan halus.
j. Pemeriksaan Penunjang
WBC (sel darah putih): 9,51.10³m/l (4,00-10,00)

RBC (erittrosit): 5,39.10⁶m/l (3,50-5,50)

HGB (hemoglobin): 14,3 g/dl (11,0-16,0)

HCT (hemotokrit): 42,8% (37,0-50,0)

MCV: 26,5 pg(27,0-100,0)

MCHC: 33,0 g/dm (32,0-31,0)

RDW: 12,9% (1,5-36,0)

PLT: 207.10³m/l(150-450)

Format Pengkajian Umum/4

Jurusan Keperawatan
MPV: 7,0 fl (7,0-11,0)

PDW: 16,1 (15,0-17,0)

k. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan
Infuse RL 20 tpm
Injeksi: cefotaxime (1 gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral: antasida (3x500 mg)

Malang, 15 Oktober 2015

Perawat

Kelompok 3

Format Pengkajian Umum/5

Jurusan Keperawatan
2. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. Vitri

Umur : 17 tahun
No. Register : 123456

TGL DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB

15 Okt DS: Peradangan pada dinding Gangguan rasa nyaman

2015 1. Nn. V mengatakan kalau mukosa lambung nyeri
daerah ulu hatinya terasa
panas dan terbakar.
2. Nn. V mengatakan kalau
nyerinya hilang timbul jika
epigastrium di tekan.
3. Nn. Mengeluh sering
merasa mual dan muntah.
DO:
1. TTV:
-TD:110/90 mmHg
-N: 90x/m
-Suhu: 37°C
-RR: 16x/menit
2. nyeri pada ulu hati, skala
nyeri 7

DS: Pemenuhan nutrisi tidak Gangguan pola makan:

1. Nn. V sering merasa mual adekuat kurang dari kebutuhan
dan muntah. tubuh
2. Nn. V mengatakan kalau
hilang selera makan.
3. Nn.V sering merasa
kenyang
DO:
1. Nn. V tampak lemah dan
tidak berenergi.
2. Kesadaran Composmentis

DS: Kurang aktivitas Konstipasi

1. Nn.V mengatakan di
rumah sakit BAB dengan
konsistensi feses padat
2. Nn.V mengatakan lebih
banyak berbaring ditempat
tidur
DO:
1. Palpasi abdomen: terasa
nyeri tekan pada kuadran
kiri atas dan daerah di
bawah processus xifoideus
2. Peristaltik usus 8x/menit,
durasi 4 detik
3. Pasien tidur karena perut
terasa sakit saat bergerak

Format Pengkajian Umum/6

Jurusan Keperawatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : matahari
Nama Pasien : Nn. V
No. Register : 123456

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada dinding mukosa
lambung.
2. Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuhan
nutrisi tidak adekuat.
3. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas.

Format Pengkajian Umum/7

Jurusan Keperawatan

C. PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH

Ruang : matahari
Nama Pasien : Nn. Vitri
No. Register : 123456

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TERATASI TANGAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri

1 15 Okt 2015
berhubungan dengan peradangan pada
dinding mukosa lambung.

2. Gangguan pola makan (kurang dari

kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi tidak adekuat.

3. Konstipasi berhubungan dengan kurang

aktivitas.

Format Pengkajian Umum/8

Jurusan Keperawatan

2. TUJUAN, KRITERIA STÁNDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Nn.V

NO. REG : 12345678

NO DIAGNOSA TUJUAN
TANGGAL INTERVENSI RASIONAL TT
DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyeri klien berkurang 1. Catat keluhan nyeri, 1. Nyeri tidak selalu
berhubungan dengan dengan tidak ada peradangan termasuk lokasi, ada tetapi bila ada
peradangan pada dinding atau iritasi pada mukosa lamanya, intensitas harus dibandingkan
mukosa lambung. lambung Nn. V dalam waktu skala 0-10 dengan gejala nyeri
2x24 jam dengan criteria: 2. Kaji ulang faktor yang pasien sebelumnya,
1. Skala nyeri berkurang meningkatkan atau dimana dapat
2. Tidak meringis tidak menurunkan nyeri membantu
nyeri tekan pada 3. Berikan makanan mendiagnosa
abdomen sedikit tapi sering etiologi dan
sesuai indikasi pasien terjadinya
4. Bantu latihan rentang komplikasi.
gerak aktif/pasif 2. Membantu dalam
5. Berikan perawatan membuat diagnosa
oral sering dan dan kebutuhan
tindakan kenyamanan terapi.
(pijatan punggung, 3. Makanan
perubahan posisi) mempunyai efek
Kolaborasi: penetralisir asam,
1. Berikan obat sesuai juga
indikasi, misal: mengahancurkan
antasida kandungan gaster.
2. Cefotaxime 1 gr Makan sedikit
mencegah distensi
gastrin.

Format Pengkajian Umum/9

Jurusan Keperawatan

4. Menurunkan
kekakuan sendi,
meminimalkan
nyeri
ketidaknyamanan.
5. Napas bau karena
tertahannya secret
mulut
menimbulkan tak
nafsu makan dan
dapat
meningkatkan
mual.
1. Menurunkan
keasaman gaster
dengan absorbs
atau dengan
menetralisir kimia.
2. Diberikan pada
saat tidur untuk
menurunkan
motilitas gaster,
menekan prodiksi
asam dan
menghilangkan
nyeri nocturnal.

Format Pengkajian Umum/10

Jurusan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Nn.V

NO. REG : 12345678

NO DIAGNOSA TUJUAN
TANGGAL INTERVENSI RASIONAL TT
DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART
2 Gangguan pola makan (kurang Pola makan Nn. V teratur 1. Timbang berat badan 1. Mengevaluasi
dengan cukup memenuhi sesuai indikasi keefektifan atau
dari kebutuhan tubuh)
kebutuhan nutrisi dalam waktu 2. Berikan makanan kebutuhan
berhubungan dengan 2x24 jam dengan kriteria: dalam jumlah sedikit mengubah
1. Pasien tidak mual dan dalam waktu pemberian nutrisi
pemenuhan nutrisi tidak
2. Pasien tidak merasa nyeri sering dan teratur 2. Meningkatkan
adekuat. 3. Tentukan makanan prosen pencernaan
akibat gastritis atau
yang tidak dan toleransi
iritasi dari mukosa membentuk gas pasien terhadap
4. Berikan perawatan nutrisi yang
lambung.
oral teratur diberikan dan dapat
meningkatkan
kerjasama pasien
saat makan
3. Dapat
mempengaruhi saat
makan/pencernaan
dan membatasi
masukan nutrisi
4. Mencegah
ketidaknyamanan
karena mulut

Format Pengkajian Umum/11

Jurusan Keperawatan

kering dan bibir

pecah yang
disebabkan oleh
pembatasan cairan.

Format Pengkajian Umum/12

Jurusan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Nn.V

NO. REG : 12345678

NO DIAGNOSA TUJUAN
TANGGAL INTERVENSI RASIONAL TT
DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART
3  Konstipasi berhubungan BAB dari Nn. V lancar dengan 1. Ajarkan arih baring 1. Banyak aktivitas
melakukan banyak gerak di setiap 2 jam sekali bias merangsang
dengan kurang aktivitas tempat tidur dalam waktu 2x24 2. Auskultasi bising usus gerakan peristaltic
jam dengan kriteria: 3. Anjurkan klien 2. Membantu dalam
1. Fases lunak(normal minum banyak 10-12 menentukan respon
Mudah proses defekasi gelas dalam untuk makan
4. Anjurkan klien makan atau
dengan tinggi berkembangnya
serat(papaya) komplikasi
5. Kolaborasi pemberian 3. Banyak minum
obat laksatif untuk mencairkan
usus
4. Serat sangat
berfungsi untuk
melancarkan proses
defekasi karena
serat dapat
melunakkan
konsistensi fases
5. Untuk melancarkan
proses defekasi

Format Pengkajian Umum/13

Jurusan Keperawatan

D. PELAKSANAAN

CATATAN KEPERAWATAN

Ruang : Matahari
Nama Pasien : Nn.V
Umur : 17 tahun
No. Register : 12345678

TANDA
NO TANGGAL NO. DX. KEP TINDAKAN
TANGAN
1 15 oktober 1 -Mengkaji skala nyeri, lokasi dan
2015
Pkl. 10.00 karakteristiknya, hasil skala nyeri 7 dari
rentang 0 – 10 yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk di abdomen bagian kiri
-memberikan makanan sedikit tapi sering,
berupa bubur nasi
-mengatur posisi tidur pasien
-memberikan perawatan oral
-injeksi cefo 1 gr
-memberika obat oral Antasida 500mg

2 15 Oktober 2 -memberikan makan berupa bubur nasi sedikit

2015 tapi sering
pukul 19.00 -memberikan perawatan oral

3 16 Oktober 3 -mengatur posisi arih baring pasien

2015 pukul -mengauskultasi bising usus
07.00 -memberi minum pasien
-Memberi makanan pasien dengan tinggi serat
-memberi obat laksatif(seperti microlax) per
dubur

Format Pengkajian Umum/14

Jurusan Keperawatan

E. EVALUASI
1. EVALUASI FORMATIF

Nama : Nn.V
Umum : 17 tahun No. Register : 12345678

No. Dx. Kep. Tanggal 15 Okt 2015 Tanggal 15 Oktober 2015 Tanggal 16 Oktober 2015 Tanggal
pukul 11.00 pukul 20.00 pukul 09.00

1 S: klien masih mengeluh nyeri

pada abdomen bagian kirinya.
O: klien tampak sedikit
meringis, skala nyeri klien 5
dari rentang 0 –10, keadaan
umum klien masih lemah.
TD: 110/90 mmHg, N: 90x/m,
Suhu: 37°C, RR: 16x/menit.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan masi

2 merasakan mual
klien masih tampak lemah,
porsi makan klien sudah

Format Pengkajian Umum/15

Jurusan Keperawatan

meningkat menjadi ¾ porsi

A: masalah teratasi sebagian
P: tingkatkan intervensi

S: pasien sudah dapat

mengeluarkan BAB
O: bising usus normal, pasien
dapat mengatur posisi secara
3
mandiri
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Format Pengkajian Umum/16

Jurusan Keperawatan

Format Pengkajian Umum/17