ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran

O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri
Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat
memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga
menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

II. ETIOLOGI

a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

 Luka di kepala

 Perdarahan / trombus di serebral

 Obat yang menekan pernafasan

b. Gangguan muskular yang disebabkan

 Tetanus

 Obat-obatan

c. Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.

d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

 e. Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan

hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

f. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis,

embolisme paru dan edema paru

III. PATHWAYS
IV. TANDA DAN GEJALA

Tanda

a. Gagal nafas total

 Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta
tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

  Ada retraksi dada

Gejala

 Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

 Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2

menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. BGA

Hipopksemia

 Ringan : PaO2 <>

 Sedang : PaO2 <>

 Berat : paO2 <>

b. Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui

c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP

d. EKG

 Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

 Disritmia

VI. PENGKAJIAN

a. Airway

 Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

  Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

 Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

 Menggunakan otot asesoris pernafasan

 Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

 Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

 Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

 Sakit kepala

 Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas,

cemas)

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker

b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

c. Inhalasi nebulizer

d. Fisioterapi dada

e. Pemantauan hemodinamik / jantung

f. Pengobatan: bronkodilator, steroid

g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

 Bunyi nafas bersih

 Secret berkurang atau hilang

Intervensi:

 Catat karakteristik bunyi nafas

 Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

 Berikan humidifikasi pada jalan nafas

 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

 Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

 Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi
yang lengket

 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

 Berikan fisioterapi dada

 Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam
interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan

Tujuan; pertukaran gas adekuat

 Criteria hasil:

 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

 BGA dalam batas normal

 Bebas distres pernafasan

Intervensi:

 Kaji status pernafasan

 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan

ketidaknyaman dalam pernafasan

 Catat adanya sianosis

 Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

 Berikan oksigen sesuai kebutuhan

 Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

 Kaji seri foto dada

 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi:

 Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

 Observasi tanda dan gejala barotrauma

 Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

 Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

  Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

 Berikan sedasi bila perlu

 Monitor terhadap distensi abdomen

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan

kondisi lemah

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

 Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

 Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

 Lakukan pembersihan oral tiap shift

 Monitor tanda vital terhadap infeksi

 Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari
jalan nafas dan reservoir humidifier

 Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

 Pantau keadaan umum

 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

 Pantau pemberian antibiotik

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan
peroral
 Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

 Kaji status gizi klien

 Kaji bising usus

 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

 Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi

 Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001
(Buku asli diterbitkan tahun 1996)

2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999
(Buku asli diterbitkan tahun 1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach
(Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto,
Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun
1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J.
Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

No Register : 5103659

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar,
setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke
RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap,
pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

C. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10,

nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas
atas dan bawah, capillary refill <>

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada
hematom kelopak mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

 Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

Tanggal 21Juni 2005:

 Kultur steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:

 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

 MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005

Darah Urin

 Hb : 8,7 gr%  PH : 6

 Ht : 26,3 %  Prot : 30 mg/dl

 Eritro : 2,67 jt/mmk  Red : negative

 MCH : 32,70 pg Sediment

 MCV : 98,70  Ep cell : 7 – 10 LPK

 Leuko : 11,0 rb/mmk  Leuko : 10 – 15 LPB

 Urea : 104 mg/dl  Eritrosit : 30 – 40 LPB

 Creatin : 0,99 mg/dl  Ca ox : -

 Na : 130 mmol/L  Asam urat : -

 K : 5,0 mmol/L  Triple phosfat: -

 Cl : 106 mmol/L  Amorf : -

 Ca : 2,1 mmol/L  Sel hialin : -

 Mg : 0,91 mmol/L  Sel granula: -

 Bakteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

 PO2 : 58,6 mmHg

HCO3 : 24,5

BE : 0,7

BE ecf : - 0,5

AaDO2: 143

SaO2 : 93 %

b. Foto Rontgen

CT Scan tanggal 15 Juni 2005

 Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

 Perdarahan subarachnoid

 Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan
interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

c. Terapi

Program Infus: Oral:

 Comafusin I  Tequien 400 mg tiap 24 jam

 Kalbumin I  Ticlopidin 200 mg / 24 jam

 Fima Hes I  ASA 80 gr / 24 jam

 RL I  CaCO3 500 mg / 8 jam

 Injeksi:  Propranolol 10 mg / 8 jam

 Amikin 1 gr/ 24 jam Repirator

 Nootrophyl 3 gram /6 jam CPAP

 Vit C 1 amp / 8 jam FiO2 30 %

 Vit K 1 amp /8 jam

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Sumbatan jalan Bersihan jalan
nafas dan kurangnya nafas tidak efektif
DO:
ventilasi sekunder
terhadap retensi
 Jalan nafas secret kental produktif
lendir
 Ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir
2 DS: Akumulasi protein Gangguan
dan cairan dalam pertukaran gas
DO:
interstitial / area
alveolar
 Ronchi terdengar seluruh lapang paru

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran

pneumonia

 BGA tanggal
3 DS:- Ketidakmampuan Perubahan pola
menelan nutrisi
DO:

 Terpasang NGT

 Klien tidak sadar reflek menelan tidak

 ada

CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

 Perdarahan intra serebral region

transversal kiri dengan edema

 Perdarahan subarachnoid

 Subdural higroma regio fronto temporal

kanan, temporo parietal kiri dan
interhemisfer serebri
4 DS: Penggunaan ventilasi Resiko cidera
mekanik
DO:

 Memakai ventilator mode CPAP, FiO2:

30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28
x/mnt, SaO2: 96.
5 DS: Pemasangan selang Resiko tinggi
ET dengan kondisi terhadap infeksi
DO:
lemah

 Klien tidak sadar

 Klien terpasang DC, NGT, Infus

 Klien terpasang ET dan ventilator

 Leukosit: 11,0 rb/mmk

 Gagal Nafas, PSA/SH,

6 DS: Adanya sumber Resiko terhadap
penularan dari penularan lewat
DO:
kuman stapilokokus udara

 DX Medis: Sepsis, MRSA

 Tanggal 5 Juli 2005:

 Kultur darah: ditemukan kuman

Stapilokokus Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman
Stapilokokus Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua
Cephalosforin dan Beta Lactam
 MRSA dan MRSE

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam
interstitial / area alveolar

c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan

kondisi lemah

f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber

penularan dari kuman stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan  Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama jalan nafas
 Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
efektif.

 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

Kriteria hasil:
kental
  Bunyi nafas bersih
 Secret berkurang atau hilang
9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
 Perbaikan oksigenasi
adekuat: akral hangat,
peningkatan kesadaran
 BGA dalam batas normal
 Bebas distres pernafasan
9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien mempertahankan
kebutuhan nutrisi
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan
 Observasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
 Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi
untuk membuang skresi yang lengket
 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
 Berikan fisioterapi dada
 Kaji status pernafasan
 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau
yang menimbulkan ketidaknyaman dalam
pernafasan
 Catat adanya sianosis
 Observasi kecenderungan hipoksia dan
hiperkapnia
 Berikan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
 Kaji status gizi klien
 Kaji bising usus
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
tim gizi
 Criteria hasil:  Pertahankan asupan kalori dengan makan per
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Laborat Hb, protein dalam
batas normal  Periksa laborat darah rutin dan protein

 Makanan dapat masuk sesuai

dietnya
9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan  Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam
keperawatan selama 1x24 jam pada ukuran tekanan
klien bebas dari cidera selama
 Observasi tanda dan gejala barotrauma
ventilasi mekanik

 Posisikan selang ventilator untuk mencegah

Criteria hasil:
penarikan selang endotrakeal
 Tidak ada cidera pada
 Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap
pernafasan
shift
 Pernafasan klien terkendali
 Berikan antasida dan beta bloker lambung
normal
sesuai indikasi

 Monitor terhadap distensi abdomen

9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
keperawatan selama 1x24 jam tiap penghisapan
infeksi nosokomial dapat
 Tampung specimen untuk kultur dan
terkendali
sensitivitas sesuai indikasi
Criteria hasil:
 Pertahankan teknik steril bila melakukan
 Tidak ada tanda-tanda infeksi penghisapan (pakai sarung tangan steril)

 Leukosit dalam batas normal  Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

 Lakukan pembersihan oral tiap shift

 Monitor tanda vital terhadap infeksi


9/7/05 6 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
penularan tidak terjadi
Criteria hasil:
 Klien berada di kamar isolasi
 Semua bahan dan alat yang
dipakai klien ditempatkan
tersendiri
 Tersedianya baju khusus
untuk perawat maupun
pengunjung
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005
TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN
JAM
9/7/05 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas
21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
24.00  Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensitivitas
 Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
 Pertahankan klien di ruang isolasi
 Lakukan pemantauan alat dan bahan yang
digunakan klien
 Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang
sudah dipakai klien
 Hindari kontak secara langsung dengan klien
dan alat serta bahan yang dipakai klien
 Berikan penkes terhadap keluarga maupun
pengunjung
 Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik
darah maupun urin
 Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang
tersedia setiap melakukan tindakan
keperawatan
EVALUASI TTD
10/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
05.00 R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir O:
keluar
07.00  Ronchi (+)
 Memberikan cairan garam faal sesuai
 Lendir keluar
indiaksi untuk membuang sekresi yang
lebih encer
lengket

 Posisi elevasi 300

R: lendir dapat keluar lebih encer

A:
 Memberikan humidifikasi pada jalan nafas

 Masalah teratasi
R: aguades masuk kedalam penampung
sebagian
sesuai level

P:
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
 Lanjutkan
intervensi
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
sebelumnya
300

 Mengobservasi perubahan pola nafas dan

upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F:

12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

batuk-batuk

 Memonitor status hidrasi untuk mencegah

sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

9/7/05 2  Mengkaji status pernafasan 10/7/05 jam 07.00
21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 WIB
x/mnt, FiO2 30%
24.00 S: -
 Mengkaji penyebab adanya penurunan
05.00 O:
PaO2

07.00  Respirasi dengan

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi
vent.mode
paru
CPAP, FiO2 30
 Mencatat adanya sianosis %

R: tidak ada sianosis  Tidak ada

sianosis
 Mengobservasi kecenderungan hipoksia
dan hiperkapnia A:

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal  Masalah teratasi

sebagian
 Mempertahankan bantuan nafas dengan
ventilator mekanik P:

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien  Lanjutkan

intervensi
sebelumnya
9/7/05 3  Mengkaji kebutuhan gizi klien 10/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein
S: -
24.00  Mengkaji bising usus klien
O:
05.00 R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
 Diit masuk
07.00  Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral  Tidak ada muntah
sesuai indikasi
 Residu negative
R: diet masuk, residu negative, tidak ada
 muntah  BU 20 x/mnt

 Memantau hasil darah rutin dan protein A:Masalah teratasi

sebagian
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
P:Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
9/7/05 4  Memonitor ventilator terhadap peningkatan 10/7/05 jam 07.00
tajam pada ukuran tekanan WIB
21.00
R: tidak ada peningkatan tekanan yang S: -
24.00
tajam
O:
05.00
 Mengobservasi tanda dan gejala
 Tidak ada
barotrauma
07.00
peningkatan
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma tekanan yang
tajam
 Memposisikan selang ventilator untuk
mencegah penarikan selang endotrakeal  Tidak ada
barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET,
plester terpasang kuat, balon ET terisi  ET terpasang
cukup tetap

 Mengkaji panjang selang ET dan catat A:

panjang
 Masalah teratasi
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru sebagian
kanan dan kiri terdengar sama
P:
 Memberikan antasida dan beta bloker
 Lanjutkan
lambung sesuai indikasi
intervensi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk sebelumnya
  Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

9/7/05 5  Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi 10/7/05 jam 07.00
sputum tiap penghisapan WIB
21.00
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an S: -
24.00
 Menampung specimen untuk kultur dan O:
05.00
sensitivitas sesuai indikasi
 Lendir dapat
07.00
 Mempertahanakan teknik steril bila keluar
melakukan penghisapan (pakai sarung
 Teknik steril
tangan steril)
dilakukan
R: sudah memakai sarung tangan dan
 Tanda vital dalam
masker tiap melakukan tindakan
batas normal
 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
 Kultur MRSA &
R: obat masuk tidak ada alergi MRSE

 Melakukan pembersihan oral A:

R: mulut klien tampak bersih  Masalah teratasi

sebagian
 Memantau keadaan umum
P:
R: KU lemah, kesadaran sopor
 Lanjutkan
 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk
intervensi
kultur dan sensitivitas
sebelumnya

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA

& MRSE)

 Memonitor tanda vital terhadap infeksi

 R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83
x/mnt, suhu: 36,8 0C
9/7/05 6  Mempertahankan klien di ruang isolasi 10/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: klien tetap di ruang tersendiri dan
kamar tertutup S: -
24.00
 Melakukan pemantauan alat dan bahan O:
07.00
yang digunakan klien
 Klien dirawat di
R: tempat yang tersedia sudah digunakan ruang isolasi

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain  Bahan dan alat

yang sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak  Masker, jas,

khusus sarung tangn
dipakai setiap
 Menghindari kontak secara langsung
tindakan
dengan klien dan alat serta bahan yang
dipakai klien  Keluarga dapat
mengerti dan
R: sudah memakai masker, sarung tangan
mengangguk
dan jas setiap melakukan tindakan
 Kultur MRSA &
 Memberikan penkes terhadap keluarga
MRSE
maupun pengunjung
A:
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
 Masalah teratasi
 Memantau hasil laborat kultur dan
sebagian
sensitivitas, baik darah maupun urin
P:
R: kultur ditemukan adanya kuman
stapilokokus (MRSA & MRSE)  Lanjutkan
intervensi
 Memakai sarung tangan, masker, dan jas
sebelumnya
 yang tersedia setiap melakukan tindakan
keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang

isolasi

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005

TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
JAM
10/7/05 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas 11/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
S: -
24.00  Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
O:
05.00 R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
keluar  Ronchi (+)
07.00
 Memberikan cairan garam faal sesuai  Lendir keluar
indiaksi untuk membuang skresi yang lebih encer
lengket
 Posisi elevasi 300
R: lendir dapat keluar lebih encer
A:
 Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
 Masalah teratasi
R: aguades masuk kedalam penampung sebagian
sesuai level
P:
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
 Lanjutkan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
intervensi
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi sebelumnya
300

 Mengobservasi perubahan pola nafas dan

 upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F:

12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

 Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

batuk-batuk

 Memonitor status hidrasi untuk mencegah

sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

10/7/05 2  Mengkaji status pernafasan 11/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14
x/mnt, FiO2 30% S: -
24.00
 Mengkaji penyebab adanya penurunan O:
05.00
PaO2
 Respirasi dengan
07.00
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi vent.mode
paru CPAP, FiO2 30
%
 Mencatat adanya sianosis
 Tidak ada
R: tidak ada sianosis
sianosis

 Mengobservasi kecenderungan hipoksia

A: Masalah teratasi
dan hiperkapnia
sebagian

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

P: Lanjutkan
intervensi
 Mempertahankan bantuan nafas dengan
sebelumnya
ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan

 klien
10/7/05 3  Mengkaji kebutuhan gizi klien 11/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein
S: -
24.00  Mengkaji bising usus klien
O:
05.00 R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
 Diit masuk
07.00  Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral  Tidak ada muntah
sesuai indikasi
 Residu negative
R: diet masuk, residu negative, tidak ada
 BU 20 x/mnt
muntah

A: Masalah teratasi
 Memantau hasil darah rutin dan protein
sebagian
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
P: Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
10/7/05 4  Memonitor ventilator terhadap peningkatan 11/7/05 jam 07.00
tajam pada ukuran tekanan WIB
21.00
R: tidak ada peningkatan tekanan yang S: -
24.00
tajam
O:
05.00
 Mengobservasi tanda dan gejala
 Tidak ada
barotrauma
07.00
peningkatan
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma tekanan yang
tajam
 Memposisikan selang ventilator untuk
mencegah penarikan selang endotrakeal  Tidak ada
barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET,
 plester terpasang kuat, balon ET terisi  ET terpasang
cukup tetap

 Mengkaji panjang selang ET dan catat A:

panjang
 Masalah teratasi
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru sebagian
kanan dan kiri terdengar sama
P:
 Memberikan antasida dan beta bloker
 Lanjutkan
lambung sesuai indikasi
intervensi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk sebelumnya

 Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

10/7/05 5  Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi 11/7/05 jam 07.00
sputum tiap penghisapan WIB
21.00
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an S: -
24.00
 Menampung specimen untuk kultur dan O:
05.00
sensitivitas sesuai indikasi
 Lendir dapat
07.00
 Mempertahanakan teknik steril bila keluar
melakukan penghisapan (pakai sarung
 Teknik steril
tangan steril)
dilakukan
R: sudah memakai sarung tangan dan
 Tanda vital dalam
masker tiap melakukan tindakan
batas normal
 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
 Kultur MRSA &
R: obat masuk tidak ada alergi MRSE

 Melakukan pembersihan oral A:

 R: mulut klien tampak bersih  Masalah teratasi
sebagian
 Memantau keadaan umum
P:
R: KU lemah, kesadaran sopor
 Lanjutkan
 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk
intervensi
kultur dan sensitivitas
sebelumnya

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA

& MRSE)

 Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83

x/mnt, suhu: 36,8 0C
10/7/05 6  Mempertahankan klien di ruang isolasi 11/7/05 jam 07.00
WIB
21.00 R: klien tetap di ruang tersendiri dan
kamar tertutup S: -
24.00
 Melakukan pemantauan alat dan bahan O:
07.00
yang digunakan klien
 Klien dirawat di
R: tempat yang tersedia sudah digunakan ruang isolasi

 Menempatkan tersendiri baju dan alat lain  Bahan dan alat

yang sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak  Masker, jas,

khusus sarung tangn
dipakai setiap
 Menghindari kontak secara langsung
tindakan
dengan klien dan alat serta bahan yang
dipakai klien  Keluarga dapat
mengerti dan
R: sudah memakai masker, sarung tangan
 dan jas setiap melakukan tindakan mengangguk

 Memberikan penkes terhadap keluarga  Kultur MRSA &

maupun pengunjung MRSE

R: keluarga dapat memahami dan setuju. A:

 Memantau hasil laborat kultur dan  Masalah teratasi

sensitivitas, baik darah maupun urin sebagian

R: kultur ditemukan adanya kuman P:

stapilokokus (MRSA & MRSE)
 Lanjutkan
 Memakai sarung tangan, masker, dan jas intervensi
yang tersedia setiap melakukan tindakan sebelumnya
keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang

isolasi