Formulario Unico de Evaluacion Integral
Acta de cierre
| ANTECEDENTES GENERALES
Antecedentes de Identificacion del Estudiante
Nombre: Nacionalidad: Chilena
Run: Direccion Estudiante:
Sexo: Region: DE COQUIMBO
Fecha Nacimiento: Comuna:
Edad:
[Curso de ingreso al 10-ternivel de Transicion (Pre GUrSOIAGlUall 110 Ensefianza Basica SA
|Establecimient kinder)
Estudiante Prioritario: NO. Estudiante Preferente: NO
Beneficiario Junaeb: NO Partcjpacion Anterior NO
en Escuela Especial:
|Participacion Anterior en PIE: SI Numero de Afios PIE: 2
|¢Su lengua habitual es el SI
|Espafiol?:
Antecedentes de Identificacién del Establecimiento
[Nombre del Establecimiento: ‘Tipo de Dependencia: Particular Subvencionado
RED: Direccione
Region: DE COQUIMBO. Comuna:
ll RESUMEN DEL PROCESO DE EVALUACION INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA
Diagnéstico
NEE: NEET
[Diagnos 5 Trastorno de Déficit Atencional Tipo 0 Grado: Trastorno de Déticit Atencional
Fecha de Emision del 05-03-2018 Fecha Consentimiento 04-03-2018
Diagndstco: Familia
Fecha proxima revaluacion: 02-12-2018
Especificaciéhi! Con Hiperkinesia (TDAH)Antecedentes de Identificacion de! Equipo Multidisciplinario que realiz6 la Evaluacion Diagnéstica
Integral
Profesionales Obligatorios
Datos Profesional
RUN: ‘Nombres y Apeliidos:
\Carrera/Especialidad: NEUROLOGO ‘Numero de Registro
Profesional:
[Teléfono: Correo electrénico:
Fecha de Evaluacién: 05-03-2018
meee eee
JAnamnesis: NO.
Entrevista: NO. cAquiénies)?: No Registra
|Observacion: si
Instrumentos Estandarizados / NO Especificar: No Registra
Procedimientos:
Examen de Salud: si
Diagnéstico: NO.
NO
informe Escolar: NO.
Informe de Estado de Salud: si
[Otros NO Especificar: No Registra
RUN: ‘Nombres y Apellidos:
(CarreralEspecialidad: PROFESOR DE EDUCACION Numero de Registro
ESPECIALDIFERENCIAL Profesional:
[Telétono: 976876544 Correo electrénico:
Fecha de Evaluacion: 06-03-2018
eee emo
|Anamnesis: NO.
Entrevista: NO. tA quién(es)?: No Registra
JObdservacion: NO.
instrumentos Estandarizados / NO Especificar: No Registra
Procedimientos:
Examen de Salud: NO.
Diagnéstico: NO.
Informe de resultados de la si
Evaluacion:
informe Escolar: si
informe de Estado de Salud: NO
lotro: NO Especiticar: No Registra
Otros Profesionales
RUN: Nombres y Apellidos:
\Carrera/Especialidad: PSICOLOGO Numero de Registro
Profesional:
[Teléfono: 999999999 Correo electrénico: @gmail.com
Fecha de Evaluacion: 2018-10-03
Sea
Entrevista: si eA quién(es)?: padres
Instrumentos Estandarizados / Si Especificar: coners - ptdah
Procedimientos:
Antecedentes relevantes de la Anamnesis
Sefiale aquolla informacién mas relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno, que impacte en el
aprendizaje, segiin datos recogidos en la entrevista de la Anamnesis:
0090000000000Si el o la estudiante no es usuario habitual del espafiol, consigne el nivel de
comprensién como en la expresién oral y/o escrita:
sspafiol que maneja tanto en la
[eceeceseaceseceee
Valoracién de Salud
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Evalua
in Psicoeducativa
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Contexto Familiar y Escolar
Describa aspectos del Contexto Familiar que
Favorecen el aprendizaje:
www wreRInMnIYrATHrW WW
Dificultan el aprendizaje:
leceaceeeaceeeeeeee
Describa aspectos del Contexto Escolar que:
Favorecen el aprendizaje:
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Dificuttan el aprendizaje:
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Observaciones
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