BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE ………..

UNIT PELAYANAN POLIKLINIK UMUM

Hasil
Indikator Pengukuran Tanggal Pengukuran
No dikali 100%
Mutu Indikator Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728 29 3031
1 Kelengkap Jumlah assesmen
an yang lengkap
assesmen
awal Jumlah pasien yang
medis diperiksa
pasien
2 Kelengkap Jumlah alat dan
an alat bahan yang
dan bahan dibutuhkan
Jumlah seluruh alat
dan bahan yang ada
Jumlah seluruh
pengobatan/tindakan
3 Pengguna Jumlah tindakan yang
an menggunaan informen
informent concen
concent
Jumlah seluruh
disetiap
tindakan
tindakan
4 Pencegaha Jumlah tindakan
n dan menggunakan APD
kontrol Jumlah seluruh
infeksi tindakan
5 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu yang tepat waktu
pelayanan Jumlah seluruh
pelayanan
6 Pemberi Jumlah hari
pelayanan pelayanan oleh dokter
oleh Jumlah seluruh hari
dokter pelayanan
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE…….
UNIT PELAYANAN UGD
Tanggal Hasil
Pengukura
Indikator Pengukuran
No n
Mutu Indikator Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali
100%
1 Kelengkapan Jumlah assesmen
assesmen awal yang lengkap
medis pasien Jumlah pasien yang
diperiksa
2 Kelengkapan Jumlah alat dan
alat dan bahan yang
bahan dibutuhkan
Jumlah seluruh alat
dan bahan yang ada
3 Penggunaan Jumlah tindakan yang
informent menggunaan informen
concent concent
disetiap Jumlah seluruh
tindakan tindakan
4 Pencegahan Jumlah tindakan
dan kontrol menggunakan APD
infeksi Jumlah seluruh
tindakan
5 Petugas selalu Jumlah hari petugas
stand by stand by
Jumlah seluruh hari
pelayanan
6 Tidak terjadi Jumlah pemasangan
phleibitis pada infus tanpa phleibitis
pemasangan Jumlah seluruh
infus pasien yang diinfus
7 Keterlambatan Jumlah penerimaan
dalam instruksi yang lambat
penerimaan Jumlah seluruh on
 instruksi call
dokter (on call)

BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE ………

UNIT PELAYANAN POLIKLINIK GIGI
Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran Indikator
No Pengukuran
Mutu Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Kelengkapan Jumlah assesmen yang
assesmen lengkap
awal medis
Jumlah pasien yang
pasien
diperiksa
2 Kelengkapan Jumlah alat dan bahan
alat dan yang dibutuhkan
bahan
Jumlah seluruh alat dan
bahan yang ada
3 Penggunaan Jumlah tindakan yang
informent menggunaan informen
concent concent
disetiap Jumlah seluruh
tindakan tindakan
4 Pencegahan Jumlah tindakan
dan kontrol menggunakan APD
infeksi
Jumlah seluruh
tindakan
5 Ketepatan Jumlah pelayanan yang
waktu tepat waktu
pelayanan
Jumlah seluruh
pelayanan
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE …….
UNIT PELAYANAN POLIKLINIK GIZI
Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran Indikator
No Pengukuran
Mutu Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Kelengkapan Jumlah alat dan bahan
alat dan yang dibutuhkan
bahan
didapur gizi Jumlah alat dan bahan
yang dibutuhkan
2 Pemantauan Jumlah balita gizi
gizi buruk buruk yang terpantau
pada balita
Jumlah balita gizi
buruk
3 Pelaksanaan Jumlah pasien
konseling gizi degeneratif yang
untuk pasien mendapat konseling
dengan Jumlah seluruh pasien
penyakit dengan penyakit
degeneratif degeneratif
4 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu yang tepat waktu
pelayanan
Jumlah seluruh
pelayanan
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE ……….
UNIT PELAYANAN POLIKLINIK KIA
Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran
No Pengukuran
Mutu Indikator Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Kelengkapan Jumlah assesmen
assesmen awal yang lengkap
medis pasien Jumlah semua pasien
yang diperiksa
2 Kelengkapan Jumlah alat yang
alat dan dibutuhkan
bahan Jumlah alat dan
bahan yang
seharusnya ada
3 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu tepat waktu
pelayanan Jumlah seluruh hari
pelayanan
4 Pemantauan Jumlah ibu hamil
pada ibu beresiko yang
hamil yang terpantau
beresiko Jumlah ibu hamil
melahirkan yang beresiko
5 Pemantauan Jumlah ibu hamil
hb pada ibu yang terpantau hbnya
hamil Jumlah ibu hamil
yang diperiksa
6 Pemeriksaan/ Jumlah ibu hamil
konseling pada yang diperiksa giginya
ibu hamil Jumlah ibu hamil
yang diperiksa
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE …..
UNIT PELAYANAN APOTIK
Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran
No Pengukuran
Mutu Indikator Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Ketepatan Jumlah resep yang
pembacaan tepat pembacaannya
resep
Jumlah semua resep
yang ada
2 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu tepat waktu
pelayanan
Jumlah hari
pelayanan
3 Ketepatan Jumlah pemberian
dalam obat yang tepat
pemberian
obat Jumlah seluruh resep
yang ada
4 Petugas selalu jumlah hari petugas
stand by stand by
Jumlah seluruh hari
kerja
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE ……
UNIT PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran
No Pengukuran
Mutu Indikator Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Kelengkapan Jumlah alat dan
alat dan bahan yang
bahan dibutuhkan
Jumlah alat dan
bahan yang
dibutuhkan
2 Petugas selalu Jumlah hari petugas
stand by stand by

Jumlah seluruh hari

pelayanan
3 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu tepat waktu
pelayanan
Jumlah seluruh hari
pelayanan
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE JULI
UNIT PELAYANAN LABORATORIUM
Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran
No Pengukuran
Mutu Indikator Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Kelengkapan Jumlah alat dan
alat dan bahan bahan yang
dibutuhkan
Jumlah semua alat
dan bahan yang
seharusnya ada
2 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu tepat waktu
pelayanan
Jumlah hari
pelayanan
3 Ketepatan Jumlah hasil
hasil pemeriksaan yang
pemeriksaan tepat
Laboratorium Jumlah seluruh
pemeriksaan
laboratorium
4 Ketepatan Jumlah pengambilan
dalam darah vena yang tepat
pengambilan
Jumlah seluruh
darah vena
pengambilan darah
vena
5 Pencegahan Jumlah Pemakaian
dan kontrol ADP pada tindakan
infeksi
Jumlah seluruh
tindakan
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE JULI
UNIT PELAYANAN POLIKLINIK MTBS

Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran Indikator
No Pengukuran
Mutu Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100%
1 Kelengkapan Jumlah alat dan
alat dan bahan yang
bahan dibutuhkan
Jumlah semua alat
dan bahan yang
seharusnya ada
2 Ketepatan Jumlah pelayanan
waktu tepat waktu
pelayanan
Jumlah hari pelayanan
3 Kelengkapan Jumlah form MTBS
pengisisan yang lengkap
form MTBS
Jumlah seluruh pasien
yang diperiksa
 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE ………
UNIT PELAYANAN POLIKLINIK KB
Tanggal Hasil
Indikator Pengukuran Indikator
No Pengukuran
Mutu Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031 dikali 100
1 Kelengkapan Jumlah assesmen yang
assesmen lengkap
awal medis
pasien Jumlah pasien yang
diperiksa
2 Kelengkapan Jumlah alat dan bahan
alat dan yang dibutuhkan
bahan
Jumlah seluruh alat
dan bahan yang ada
3 Penggunaan Jumlah tindakan yang
informent menggunaan informen
concent concent
disetiap Jumlah seluruh
tindakan tindakan
4 Pencegahan Jumlah tindakan
dan kontrol menggunakan APD
infeksi
Jumlah seluruh
tindakan