KOP SURAT INSTANSI (RS) .

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 5 November 2018
Perihal : SLPI

Pada hari ini Jumat ,tanggal 5 Nov. 2018 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan
oleh para pendamping kepada peserta atas nama......................................................tempat
wahana RSUD DR. M. Zain Painan, IV Jurai Pesisir Selatan, Puskesmas Surantih Kec. Sutera
Kab. Pesisir Selatan, pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen Pendukung Kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian Kami sampaikan.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

RSUD M.Zain Painan RSUD M. Zain Painan Puskesmas Surantih, Sutera
(Poliklinik dan Rawat Inap ) (IGD)

Nama : Nama : Nama :

NIP : NIP : NIP :

Ditetapkan di : Painan, IV Jurai

Pessel, Sumbar
Pada Tanggal : 5 Nov.2018
Mengetahui Kordinator wahana
Direktur RSUD M.Zain Painan.

Nama :
NIP :
Tembusan :
-KIDI Pusat