Nomor CP :

Tanggal berlaku :
Clinical Pathways
Nomor revisi :
Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Polineuropati

Nama pasien :___________________________________________________________________________________________

Tanggal lahir pasien :___________________________________________________________________________________________
Nomor rekam medik :___________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : _ __L / P_________________________________________________________________________________
Catatan khusus ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

NO Aspek Penilaian

1 Penilaian dan Pemantauan Medis

a. Anamnese :
Poliuria, polidipsi,polifagia, penurunan berat badan, lemah, kesemutran, gatal, mata
kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital, Tinggi dan berat badan, IMT, Pengkajian komplikasi berupa polineuropati :
Monofilamen, Ankle Brachial Index (ABI)
2 Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

3 Tatalaksana Medis
Cairan Infus
 RL/Nacl 0,9%

Terapi oral
 Monoterapi : Biguanid (Metformin 500mg)
 Atau
Sulfonyl urea (Glikazid 80mg, Gliquidone 30mg, Glimepirid (1,2,3,4 mg),

Terapi injeksi
 Insulin kerja cepat, menengah, panjang atau campuran

4 Tatalaksana Keperawatan

5 Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Urin rutin
LFT
RFT
KGDN
KGD 2 jam PP
Lipid profile
Evaluasi KGDN, KGD 2 jam PP, atau KGDS
EKG
Thorax PA
6 Medikamentosa
Terapi oral
  Monoterapi : Biguanid (Metformin 500mg) Atau
Sulfonyl urea (Glikazid 80mg, Gliquidone 30mg, Glimepirid (1,2,3,4 mg),

Terapi injeksi
 Insulin kerja cepat, menengah, panjang atau campuran

Terapi Neuropati
Golongan Antidepresan trisiklik : Amitriptilin
Golongan Anti konvulsan : Carbamazepin, Gabapentin
7 Nutrisi (( Enteral, parentaral, diet, pembatasan cairan, makanan tambahan dll)
Diet DM dan/atau sesuai komplikasi

8 Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh).

9 Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
Neurologi
Mata
Jantung
Paru
Bedah
10 Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya
Modifikasi perilaku
Psikoterapi

11 Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan
TD < 140/90 mm Hg
KGDN 80-130 mg/dl
KGDS/KGDPP <180 mg/dl
 Nama Perawat / Paraf

Nama Dokter / Paraf

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk : Tanggal keluar

Diagnosa Utama : Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10
Komplikasi : Kode ICD 10

Tindakan Utama : Kode ICD 9

Tindakan Lain : Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan :
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng pada kolom yang tersedia apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan dengan kriteria sebagai berikut :
a. .......
b. .......
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway