LAPORAN PENDAHULUAN

“ANEMIA”
RUANG NAKULA II (DUA)
DI RSUD KOTA SEMARANG

Disusun oleh :

AGUS SUBHAN
(8933171482)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN D3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015/2016
 LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A. PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb)
atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah
dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut
dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin
kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia
bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan
jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi
yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
§ agen neoplastik/sitoplastik
§ terapi radiasi
§ antibiotic tertentu
§ obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
§ benzene
§ infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
§ Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
§ Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan
saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
§ Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
§ Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
§ Hematokrit turun 20-30%
§ Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
 Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
§ Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
§ Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
§ Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,
dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
§ Atropi papilla lidah
§ Lidah pucat, merah, meradang
§ Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
§ Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
§ Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
§ Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
§ Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan
ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
 ↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
§ Pengaruh obat-obatan tertentu
§ Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
§ Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
§ Proses autoimun
§ Reaksi transfusi
§ Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
 Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak
memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan
anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan
anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
 8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi
tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui
perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤
1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi
sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
 ↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4. Daya konsentrasi
menurun5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1. Anemia aplastik:
§ Transplantasi sumsum tulang
§ Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
§ Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
§ Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum
tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
§ Dicari penyebab defisiensi besi
§ Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
§ Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan
oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12
dengan injeksi IM.
§ Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
§ Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
§ Kelemahan otot
§ Mudah lelah
§ Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
§ Sakit kepala
§ Pusing
§ Kunang-kunang
§ Peka rangsang
§ Proses berpikir lambat
§ Penurunan lapang pandang
§ Apatis
§ Depresi
c. Syok (anemia kehilangan darah)
§ Perfusi perifer buruh
§ Kulit lembab dan dingin
§ Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
§ Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
DAN KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan keperawatan selama ……… jam Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan perfusi jaringan klien adekuat sensasi perifer)
darah, suplai oksigen dengan kriteria : § Monitor adanya daerah tertentu
berkurang - Membran mukosa merah yang hanya peka terhadap
- Konjungtiva tidak anemis panas/dingin/tajam/tumpul
- Akral hangat § Monitor adanya paretese
- Tanda-tanda vital dalam § Instruksikan keluarga untuk
rentang normal mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
§ Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
§ Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
§ Monitor kemampuan BAB
§ Kolaborasi pemberian analgetik
§ Monitor adanya tromboplebitis
§ Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC :

nutrisi kurang dari keperawatan selama ………. Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d status nutrisi klien adekuat § Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang, dengan kriteria § Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia v Adanya peningkatan berat badan untuk menentukan jumlah
 sesuai dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi v Beratbadan ideal sesuai dengan dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk tinggi badan § Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme v Mampumengidentifikasi meningkatkan intake Fe
tubuh. kebutuhan nutrisi § Anjurkan pasien untuk
v Tidk ada tanda tanda malnutrisi meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : v Menunjukkan peningkatan fungsi vitamin C
- Berat badan 20 % atau pengecapan dari menelan § Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal v Tidak terjadi penurunan berat § Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang v Pemasukan yang adekuat mencegah konstipasi
kurang dari RDA v Tanda-tanda malnutri si § Berikan makanan yang terpilih (
(Recomended Daily v Membran konjungtiva dan mukos sudah dikonsultasikan dengan
Allowance) tidk pucat ahli gizi)
- Membran mukosa dan v Nilai Lab.: § Ajarkan pasien bagaimana
konjungtiva pucat Protein total: 6-8 gr% membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang Albumin: 3.5-5,3 gr % harian.
digunakan untuk Globulin 1,8-3,6 gr % § Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah HB tidak kurang dari 10 gr % kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada § Berikan informasi tentang
rongga mulut kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa § Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat setelah mendapatkan nutrisi yang
mengunyah makanan dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan Nutrition Monitoring
makanan § BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya § Monitor adanya penurunan berat
perubahan sensasi rasa badan
- Perasaan § Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan untuk aktivitas yang biasa dilakukan
 mengunyah makanan § Monitor interaksi anak atau
- Miskonsepsi orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan § Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
- Keengganan untuk § Jadwalkan pengobatan dan
makan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek § Monitor kulit kering dan
- Nyeri abdominal perubahan pigmentasi
dengan atau tanpa § Monitor turgor kulit
patologi § Monitor kekeringan, rambut
- Kurang berminat kusam, dan mudah patah
terhadap makanan § Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler § Monitor kadar albumin, total
mulai rapuh protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau § Monitor makanan kesukaan
steatorrhea § Monitor pertumbuhan dan
- Kehilangan rambut perkembangan
yang cukup banyak § Monitor pucat, kemerahan, dan
(rontok) kekeringan jaringan
- Suara usus hiperaktif konjungtiva
- Kurangnya informasi, § Monitor kalori dan intake
misinformasi nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang hipertonik papila lidah dan
berhubungan : cavitas oral.
Ketidakmampuan § Catat jika lidah berwarna
pemasukan atau magenta, scarlet
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
 faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

3 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan NIC :

kelemahan fisik keperawatan selama ………. Self Care assistane : ADLs
jam kebutuhan mandiri klien § Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : terpenuhi dengan kriteria perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan v Klien terbebas dari bau badan § Monitor kebutuhan klien untuk
untuk melakukan ADL v Menyatakan kenyamanan alat-alat bantu untuk kebersihan
pada diri terhadap kemampuan untuk diri, berpakaian, berhias,
melakukan ADLs toileting dan makan.
Batasan karakteristik : v Dapat melakukan ADLS dengan§ Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk bantuan mampu secara utuh untuk
mandi, ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk berpakaian, § Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk aktivitas sehari-hari yang
makan, ketidakmampuan normal sesuai kemampuan
untuk toileting yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara
Faktor yang berhubungan mandiri, tapi beri bantuan
: kelemahan, kerusakan ketika klien tidak mampu
kognitif atau perceptual, melakukannya.
kerusakan § Ajarkan klien/ keluarga untuk
neuromuskular/ otot-otot mendorong kemandirian, untuk
saraf memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
 aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama ………. Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan jam status imun klien meningkat infeksi)
resiko masuknya dengan kriteria · Bersihkan lingkungan
organisme patogen v Klien bebas dari tanda dan gejala setelah dipakai pasien lain
infeksi · Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : v Menunjukkan kemampuan untuk
· Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif mencegah timbulnya infeksi · Instruksikan pada
- Ketidakcukupan v Jumlah leukosit dalam batas pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk normal tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan v Menunjukkan perilaku hidup setelah berkunjung
patogen sehat meninggalkan pasien
- Trauma · Gunakan sabun antimikrobia
- Kerusakan jaringan untuk cuci tangan
dan peningkatan paparan · Cuci tangan setiap sebelum
lingkungan dan sesudah tindakan
- Ruptur membran kperawtan
amnion · Gunakan baju, sarung tangan
- Agen farmasi sebagai alat pelindung
(imunosupresan) · Pertahankan lingkungan
- Malnutrisi aseptik selama pemasangan alat
- Peningkatan paparan · Ganti letak IV perifer dan
lingkungan patogen line central dan dressing sesuai
- Imonusupresi dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan · Gunakan kateter intermiten
imum buatan untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat kandung kencing
pertahanan sekunder · Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, · Berikan terapi antibiotik bila
 Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
· Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
· Monitor hitung granulosit,
WBC
· Monitor kerentanan terhadap
infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
· Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
· Pertahankan teknik isolasi
k/p
· Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
· Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
· Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
· Ajarkan pasien dan keluarga
 tanda dan gejala infeksi
· Ajarkan cara menghindari
infeksi
· Laporkan kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi

ketidakseimbangan keperawatan selama …….. klien1. Menentukan penyebab
suplai dan kebutuhan dapat beraktivitas dengan intoleransi
oksigen kriteria aktivitas&menentukan apakah
- Berpartisipasi dalam aktivitas penyebab dari fisik,
fisik dgn TD, HR, RR yang psikis/motivasi
sesuai 2. Observasi adanya pembatasan
-Menyatakan gejala klien dalam beraktifitas.
memburuknya efek dari3. Kaji kesesuaian
OR&menyatakan onsetnya aktivitas&istirahat klien sehari-
segera hari
-Warna kulit4. ↑ aktivitas secara bertahap,
normal,hangat&kering biarkan klien berpartisipasi
Memverbalisa-sikan pentingnya dapat perubahan posisi,
aktivitasseca-ra bertahap berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan pengertian5. Pastikan klien mengubah
pentingnya keseimbangan posisi secara bertahap. Monitor
latihan&istira gejala intoleransi aktivitas
Hat 6. Ketika membantu klien
- Peningkatan toleransi aktivitas berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
 aktivitas
8. Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk dilakukan

6 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen

b.d ventilasi-perfusi keperawatan selama ……..
v Bersihkan mulut, hidung dan
status respirasi : pertukaran gas secret trakea
membaik dengan kriteria : v Pertahankan jalan nafas yang
v Mendemonstrasikan peningkatan paten
ventilasi dan oksigenasi yang
v Atur peralatan oksigenasi
adekuat v Monitor aliran oksigen
v Memelihara kebersihan paru paru
v Pertahankan posisi pasien
dan bebas dari tanda tanda
v Onservasi adanya tanda tanda
distress pernafasan hipoventilasi
v Mendemonstrasikan batuk efektif
v Monitor adanya kecemasan
dan suara nafas yang bersih, pasien terhadap oksigenasi
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, Vital sign Monitoring
mampu bernafas dengan mudah,
 Monitor TD, nadi, suhu,
tidak ada pursed lips)
dan RR
Tanda tanda vital dalam rentang
 Catat adanya fluktuasi
normal
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
 sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan selama…….…
· Buka jalan nafas, guanakan
status respirasi klien membaik
teknik chin lift atau jaw thrust
dengan kriteria
bila perlu
v Mendemonstrasikan batuk efektif
· Posisikan pasien untuk
dan suara nafas yang bersih,
memaksimalkan ventilasi
tidak ada sianosis dan dyspneu
· Identifikasi pasien perlunya
(mampu mengeluarkan sputum,
pemasangan alat jalan nafas
mampu bernafas dengan mudah,
buatan
tidak ada pursed lips)
· Pasang mayo bila perlu
v Menunjukkan jalan nafas yang
 paten (klien tidak merasa
· Lakukan fisioterapi dada jika
tercekik, irama nafas, frekuensi perlu
pernafasan dalam rentang
· Keluarkan sekret dengan
normal, tidak ada suara nafas batuk atau suction
abnormal) · Auskultasi suara nafas, catat
Tanda Tanda vital dalam adanya suara tambahan
rentang normal (tekanan darah,
· Lakukan suction pada mayo
nadi, pernafasan) · Berikan bronkodilator bila
perlu
· Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen

keperawatan selama ……..
§ Monitor respon klien terhadap
.keletihan klien teratasi dengan aktivitas takikardi, disritmia,
kriteria : dispneu, pucat, dan jumlah
- Kemampuan aktivitas respirasi
adekuat § Monitor dan catat jumlah tidur
- Mempertahankan nutrisi klien
adekuat § Monitor ketidaknyamanan atauu
- Keseimbangan aktivitas dan nyeri selama bergerak dan
istirahat aktivitas
- Menggunakan teknik energi
§ Monitor intake nutrisi
konservasi § Instruksikan klien untuk
- Mempertahankan interaksi mencatat tanda-tanda dan
sosial gejala kelelahan
- Mengidentifikasi faktor-
§ Jelakan kepada klien hubungan
faktor fisik dan psikologis yang kelelahan dengan proses
 menyebabkan kelelahan penyakit
- Mempertahankan
§ Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan
§ Anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
§ Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.