See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/262875387

Arterijskovenski malformati-dijagnosticke poteskoce Prikaz dva slucaja

Data · June 2014

CITATIONS READS

0 386

8 authors, including:

Ruzicka - Kaloci Svetlana Milorad Toša Zikic

Clinical Center of Vojvodina Private Praxis NEUROLOGY - Novi Sad
16 PUBLICATIONS   8 CITATIONS    417 PUBLICATIONS   2,302 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Petar Slankamenac Branka Vitic

Clinical Center of Vojvodina 29 PUBLICATIONS   18 CITATIONS   
112 PUBLICATIONS   144 CITATIONS   
SEE PROFILE
SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Ultrasound diagnostics of the morpho-functional state of the cervico-cephalic arteries. View project

When it comes to art history has no idea or the Iliad the world according BOSILJ View project

All content following this page was uploaded by Milorad Toša Zikic on 05 June 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće

PRIKAZ SLUČAJA
CASE REPORT
UDK 616.13/.14-007-005.1

ARTERIJSKO-VENSKI MALFORMATI –DIJAGNOSTIĈKE POTEŠKOĆE

PRIKAZ SLUĈAJA
ARTERIOVENOUS MALFORMATION – DIAGNOSTIC DIFFICULTIES
TWO CASE REPORTS

Ružiĉka S1, Jovićević M1, Cigić T2, Banić Horvat S1, Jovanović A1,
Žikić M1, Slankamenac P1, Vitić B1.

Sažetak: Arterijsko-venski malformati (AVM) su najčešće vaskularne kongenitalne anomalije.

Javljaju se u 0,2% populacije, 80% kod pacijenata između druge i četvrte decenije života i 25%
u detinjstvu/ adolescenciji. Klinički mogu biti neme ili se pak manifestovati glavoboljom,
epileptičkim napadima ili žarišnim neurološkim ispadima kao rezultat krvarenja. U radu su
prikazana dva slučaja krvarenja iz AVM klinički različito manifestovana, različitim
dijagnostičkim procedurama dokazana i na različite načine tretirana.
Ključne reči: arterijsko-venski malformati, hemoragija
__________________________________
Abstract: Arteriovenous malformations (AVM) are the most frequent vascular congenital
anomalies. They occur in 0,2% of the general population, 80% in patients between the second
and the fourth decade of life and 25% in childhood/adolescence. Regarding clinical
manifestations they can be silent, or present with headache, epileptic seizures, or focal
neurological abscesses resulting from haemorrhage. The paper presents two cases of
haemorrhage originating from AVM, which had different clinical manifestations, and were
diagnosed and treated using different procedures.
Key words: arteriovenous malformation, haemorrhage

1
Klinički centar Novi Sad, Institut za neurologiju
2
Klinički centar Novi Sad, Institut za neurohirurgiju

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003 43
 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće

UVOD vljenom CT pregledu mozga prikazuje se

intracerebralni hematom desno temporalno sa
MeĎu različitim vrstama krvnosudovnih
znacima inklavacije (Slika 2). Zbog atipične
malformacija mozga i mekih ovojnica, koji se
lokalizacije hematoma uradjena je cerebralna
diferenciraju patoanatomski, arterijsko-venski mal-
panangiografija kojom nije potvrĎeno postojanje
format (AVM) klinički je najvaţniji. Moţe se
patoloških krvnih sudova (Slike 3,4,5). Po
definisati kao masa abnormalnih krvnih sudova koja
konsultaciji neurohirurga indikuje se i sprovodi
ne pokazuje blastomatozni rast, već se povećava pod
hitna hiruška intervencija. Tokom operativnog
uticajem krvnog protoka, ili kao kongenitalni
tretmana evakuisan je intracerebralni hematom i
poremećaj krvnih sudova u mozgu gde postoje
izvršena ekscizija AV malformata čija je dijagnoza
abnormalne, «kratke veze« izmeĎu proširenih
potvrĎena patohistološki. Postoperativni tok protiče
arterija i vena bez posredovanja kapilarne mreţe. U
uredno. Bolesnica je dobrog opšteg stanja,
malformatu histološki se mogu prepoznati raz-
orijentisana u sva tri pravca, u neurološkom statusu
mekšani ili atrofični ostaci parenhima, a krvni
prisutna levostrana hemipareza i desnostrana pareza
sudovi su fragilni i insuficijentni u odnosu na
n.okulomotoriusa u regresiji. Na kontrolnom CT
normalne strukture zida arterija i vena i često
pregledu mozga registruje se intracerebralni hema-
kalcifikovani. Uzrok ovakvog abnormalnog poreme-
tom u regresiji i prisustvo kolekcije vazduha
ćaja krvnih sudova u mozgu je nepoznat. AVM se
(pneumocefalus) (Slika 6) a na sledećem se uočava
javljaju u 0,2% populacije, kod 80% pacijenata
rezolucija pneumocefalusa dok je ostali nalaz
izmedju druge i četvrte decenije ţivota, 25% u
nepromenjen (Slika 7). Nakon sprovedenog rehabi-
detinjstvu/adolescenciji.
litacionog tretmana bolesnica je funkcionalno
Prema lokalizaciji arterijsko-venski malfor-
osposobljena za hod bez pomagala uz kompro-
mati mogu biti: 1) kortikalni, 2) kortikalno-sub-
mitovanu stabilnost i sa smetnjama vida (diplopija) i
kortikalni, 3) kortikalno-ventrikularni, 4) kortiko-
pored značajnog poboljšanja bulbomotorike desnog
kalozni, 5) duboki AVM supra- ili infratentorijalno
oka.
lokalizovani, 6) AVM horoidnog pleksusa. Odnos
izmeĎu supratentorijalnih i infratentorijalnih malfor-
Slika 1- CT mozga dan pre prijema: uredan nalaz
mata iznosi 85:15. Veličina varira od masivnih
lezija od nekoliko cm (> 6 cm) do malih (< 3 cm)
koji se teško dijagnostikuju.

PRIKAZ SLUĈAJA
Sluĉaj 1.
Pacijentkinja J.M., stara 48 godina, hospita-
lizovana zbog intenzivne glavobolje potiljačne i
čeone lokalizacije unazad šest dana, praćene burnom
vegetativnom simptomatologijom, bez drugih neu-
roloških tegoba. Bolesnica je i ranije imala
glavobolju po tipu hemikranije i tenzione glavobolje
ali blaţeg intenziteta. Zbog izrazite bolnosti dan
pred prijem pregledana je od strane neurologa, Slika 2- CT mozga na dan prijema: intracerebralni
uradjen je CT mozga čiji je nalaz bio uredan i hematom desno temporalno sa znacima inklavacije
uraĎena LP pri kojoj je dobijen bistar i bezbojan
likvor (Slika 1). Neurološki nalaz je uredan dan pred
prijem kao i na prijemu. U ličnoj anamnezi bez
riziko faktora za cerebrovaskularnu bolest i bez
drugih značajnih oboljenja. Tokom prvog dana
hospitalizacije pri kontrolnom neurološkom pre-
gledu registruje se umerena dilatacija desne zenice
uz očuvanu bulbomotoriku i bez znakova facio-
pareze, vrat rigidan pri početnoj antefleksiji,
subjektivni osećaj teţine u levoj ruci bez mani-
festnog piramidnog deficita, bez patoloških refleksa.
Bolesnica je fotofobična, izrazito bolna sa punctum
maximum-om iza desnog uha. Na hitno pono-

44 AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003
 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće

Slike 3,4,5 - Karotidna angiografija: nalaz opisan kao uredan

Slike 6,7 - kontrolni CT mozga nakon operacije: intracerebralni hematom u regresiji i znaci pneumocefalusa

Sluĉaj 2. dilatirani venski krvni sudovi poglavine uz pal-

Bolesnica M.K., 49 godina, radnica, bez dece.
Primljena na Kliniku zbog intenzivne, difuzne gla-
vobolje koja traje tri dana, duplih slika, nestabilnosti
pri hodu i intenzivnog povraćanja. Na dan prijema
se javlja i trnjenje desne polovine lica i desne šake.
U ličnoj anamnezi dobijen je podatak o povremenim
glavoboljama manjeg intenziteta.
Na prijemu u neurološkom nalazu registro-
vana je devijacija bulbusa po uzduţnoj osovini (levi
bulbus poloţen put dole), duple slike pri pogledu
levo i gore, pareza n.VII po centralnom tipu desno,
desnostrani piramidni deficit nivoa diskretne pareze
sa niţim KTR i Babinskim desno, uz parestezije
desne polovine lica i desne šake. Bolesnica je na
prijemu svesna, u adekvatnom verbalnom kontaktu.
Pri pregledu bolesnice uočavaju se izvijugani i
pabilan »trill« i patološke pulsacije. Hitno uradjeni
CT pregled mozga (nativni i sa kontrastom)
registruje hematom koji se delimično nalazi u
cerebralnim pedunkulima ali delimično i u ponsu.
Veličina hematoma je do 1,5cm u najvećoj dimen-
ziji. Sa leve strane parijetalno prikazuju se nepra-
vilne lako hiperdenzne zone koje nakon aplikacije
i.v. kontrasta daju znake za postojanje AV mal-
formata. Registrovano je proširenje venskih sinusa
(okcipitalni, sigmoidni, transverzalni) i postavljena
sumnja na trombozu venskih sinusa (Slike 1-5)
Odmah je uradjen MRI pregled mozga sa MR
angiografijom i prakazom venske faze. Na MR
pregledu glave uočava se da su obe cerebralne
hemisfere izmenjene brojnim patološkim venskim
krvnim sudovima. Registruje se anastomoza gornjeg
sagitalnog sinusa i vena poglavine. U predelu ponsa
prikazuje se ranije opisani hematom. Registruju se

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003 45
 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće

multipli kavernomi a nisu potrĎeni znaci postojanja
tromboze venskih sinusa (Slike 7-13). Konsultovan
je potom neurohirurg koji ne indikuje operativni
tretman. Uradjen je i TCD Willisovog poligona koji
ukazuje na postojanje patološkog akustičkog signala
sa leve strane uz suspektnu akceleraciju iznad ACM.
Zbog sumnje na visceralnu angiomatozu uradjeni su
UZ gornjeg abdomena, RT pluća i FOU čiji su
nalazi bili uredni. Rutinska laboratorija je ukazivala
na blaţu anemiju. Pacijentkinja je lečena u jedinici
intenzivne nege antiedematoznom i ostalom simpto-
matskom terapijom. Kući je otpuštena sa diskretnim
desnostranim piramidnim deficitom.

Slike 1-5 – CT mozga: Hematom manjih dimenzija delom u cerebralnim pedunkulima, delom u ponsu.
Sumnja na postojanje AV malformata. Registrovano proširenje venskih sinusa

46 AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003
 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće

Slike 6-12 – MRI pregled endokranijuma, MRA sa venskom fazom: Venska angiomatoza sa anastomozom
sagitalnog sinusa i vena poglavine. Multipli kavernomi. Parenhimski hematom ponsa. Nema znakova
tromboze venskih sinusa

-6- -7-

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003 47
 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće
DISKUSIJA
Kliniĉka slika i prognoza
AVM mogu biti klinički nemi (20%). Ukoliko
se simptomi jave, obično u pubertetu ili ranijoj
odrasloj dobi manifestuju se kao glavobolja (često
migrenskih karakteristika), nastala zbog slabije per-
fuzije mozga. U oko 30% bolesnika nastupaju ţa-
rišni ili generalizovani epileptički napadi čiji je
uzrok u lokalizovanoj ishemiji mozga. Kasnije se
mogu javiti i ţarišni neurološki ispadi koji su
najčešće posledica komplikacija, odnosno krvarenja
uzrokovanog rupturom krvnih sudova malformata, a
manifestuju se kao subarahnoidalno, intracerebralno
i intraventrikularno ili kao kombinacija ovih
krvarenja. Krvarenje se javlja u oko 70% slučajeva.
Rizik od krvarenja je 2-4% godišnje. Rizik od
ponovljenog krvarenja značajno raste. Smrtnost je
pribliţno 30%, a trajne posledice zaostaju u otprilike
25% bolesnika. U prikazanim slučajevima obe
bolesnice su u ličnoj anamnezi imale podatak o
povremenim glavoboljama. Ţarišni neurološki ispa-
di su se javili kao rezultat krvarenja iz AVM. U
prvom slučaju AVM malih dimenzija daje masivno
krvarenja atipične lokalizacije koje je ţivotno
ugrozilo pacijentkinju, u drugom slučaju dţinovska
venska angiomatoza uzrokuje malo krvarenje loka-
lizovano u moţdanom stablu.
Dijagnostiĉke procedure
Arterijsko-venski malformati se mogu prika-
zati CT-om. MR-om se moţe bolje nego CT-om
prepoznati tačan lokalizacijski odnos malfor-mata
prema moţdanom parenhimu i likvorskom prostoru.
Proširenost i arhitektonika malformata mogu se
utvrditi angiogarfijom (MR anagiografija sa prika-
zom venske faze, CT angiografija, konvencionalna
ili pak DSA).
Kod AV malformacija, TCD-om se prikazuje
sama malformacija i utrĎuju funkcionalne promene
na ishranjujućim krvnim sudovima.
48 AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003
Intracerebralni hematom sa izraţenim »mass«
efektom i znacima transtentorijalne hernijacije u
prvom slučaju dijagnostikovan je CT pregledom
endokranijuma (prvi CT pregled uredan), karotidna
angiografija uradjena zbog atipične lokalizacije
hamotoma bila je negativna. Kako je bolesnica bila
vitalno ugroţena odustalo se od drugih angio-
grafskih postupaka te je dijagnoza AVM postavljena
tokom hitnog operativnog zahvata i potvrĎena
patohistološki. U drugom slučaju urgentno sprove-
denom kompletnom dijagnostičkom obradom potvr-
Ďeno je postojanje dţinovske venske angiomatoze.
Leĉenje
1. Konzervativno. Neohodan je tretman u je-
dinicama intenzive nege uz medikamentoznu sim-
ptomatsku terapiju (kod asimptomatskih AVM ili
pak malih krvarenja).
2. Hiruški tretman. Prethodno se nakon dija-
gnostičke angiografije embolizacijom moţe zatvoriti
velika hranljiva arterija. U mikroneurohiruškoj
operativnoj tehnici podvezuju se sve dovodne arte-
rije, zatim se cela malformacija odstrani.
3. Inoperabilni. Duboki ili medijalno sme-
šteni AV malformati danas se stereotaksijski zrače.
Upotreba gama noţa rezervisana je za AVM malih
dimenzija, a podrazumeva visoke doze zračenja us-
merene ka jasno definisanoj arei.
U prvom slučaju indikovana je i sprovedena
hitna hiruška intervencija. Izvršena je evakuacija
intracerebralnog hematoma i ekscizija AV malfor-
mata, te značajno smanjen kompresivni efekat. U
drugom slučaju bolesnica je konzervativno lečena u
našoj jedinici intenzivne nege. U oba slučaja ishod
je bio povoljan.
LITERATURA
1. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga;
1994.
2. El-Mitwalli A, Malkoff MD. Intracerebral
haemorrhage. The Internet Journal of Emerg-
ency and Intensive Care Medicine 2001;Vol
5(1)
3. Demerin V. Dopler sonografija krvnih ţila. Za-
greb: Školska knjiga; 1990.
4. Semnic R. Vodič kroz magnetnu rezonancu
endokranijuma. Novi Sad: Institut za onko-
logiju; 2002.
5. Smith HJ, Strother CM, Kikuchi Y, Duff T,
Ramirez L, Merless A, Toutant S. MR imaging
in the management of supratentorial intracranial
AVMs. AJNR 1988;9:225-235.
 Ružička S. i sar: Arterijsko-venski malformati – dijagnostičke poteškoće

6. Camarate PJ, Heros RC. Arteriovenous Malfor-

mations of the Brain. In Neurological Surgery.
Vol. 2. Philadelphia: W.Sanders;1996.

AKTU EL NOSTI IZ NEUR OL OGIJ E, PSIHIJ ATR IJ E I GR ANIČNIH PODRU ČJ A, God. XI, Br. 2, 2003 49
View publication stats