SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Kegiatan Penelitian : Hibah Bersaing/Fundamental/Hibah Pascasarjana/Unggulan Strategis

SUMBER DANA : APBN / DIPA - YKJ TAHUN 2013

1. Kode Satuan Kerja : 123123

2. Nama Satuan Kerja : YAYASAN KESEHATAN JAKARTA
3. Tanggal/No DIPA : 09 Desember 2013 / No : 0558/02312/2012
4. Judul Penelitian : Cara Hidup Sehat di Kota Besar

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Yayasan, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan meterial serta atas
kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran belanja-belanja ini dengan perincian sebagai berikut :

No Pajak yang dipungut

No Tanggal Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Bukti PPN PPh
1 13 April 2012 Dr. Mario Potongan Pajak PPN 1a 1.000.000
2 13 April 2012 Dr. Sony Potongan Pajak PPh 1b 200.000
3 13 April 2012 Dr. Andre pembelian bahan kimia 2 4.000.000
4 20 April 2012 Dr. Eko biaya perbanyakan materi 3 120.000
5 23 April 2012 Dr. Indra honorarium ketua peneliti 4 1.000.000
6 23 April 2012 Dr. Ariyanto honorarium tim peneliti untuk 5 2.500.000
7 29 April 2012 Dr. Henry honorarium teknisi untuk bulan 6 250.000
8 30 April 2012 Dr. Hidayat biaya perjalanan dinas survey 7 450.000

JUMLAH 9.520.000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran tersebut di atas disimpan oleh Yayasan Kesehatan Jakarta sebagai bentuk Pengabdian
Kepada Masyarakat untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Bogor, ……………………………
01-Nov-16
Ketua Peneliti

Dr. Ahmad Pratama Spd