You are on page 1of 9

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


Tanggal MRS : 20 November 2017
Tanggal Pengkajian : 22 November 2017
Ruang Rawat : Nakula

1. Identitas Klien
Initial : GPD
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : petani
Jenis kelamin : laki – laki
Tanggal masuk : 20-11-2017
No RM : 015557
Status : menikah
Pendidikan : SD

2. Alasan Masuk
a. Keluhan utama saat MRS
Mengamuk
b. Keluhan utama ssat pengkajian
Pasien mengatakan malu karena kumat terus
c. Riwayat penyakit
Pasien datang diantar oleh istri dan tetangganya, menggunakan kaos merah dan
celana robek warna coklat. Pasien menggunakan alas kaki, kuku dan gigi tampak
bersih, namun pasien badannya berbau keringat dan pesing. Pasien mengatakan kesal
karena pemimpin saat ini bukan Megawati. Pasien mengamuk sejak pagi pkl 10.00
WITA tanggal 20-11-2017. Pasien mengatakan bahwa presidennya harus Megawati
berulang- ulang. Menurut istri pasien 4 hari sebelumnya (16-11-2017) pasien
mengalami kejang, kaku ± 5 menit, lalu pasien lemas ± 30 menit, kemudian sadar
kembali. Pasien dikatakan sudah sering kejang dan mengamuk sejak tahun 2005.
Riwayat dirawat ke RSJ Bangli sudah 15 kali dan terakhir dirawat 7 bulan yang lalu.
Selama ini pasien mendapatkan obat di puskesmas, namun sejak 2 bulan yang lalu,
pasien tidak minum obat karena persediaan obat di puskesmas sedang habis (kosong).
Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD pada tanggal (20-11-2017) pukul 17.00
WITA, pasien kemudian dirawat di ruang IPCU. Pada tanggal (21-11-2017) pasien
dipindah ke ruang nakula karena kondisinya sudah lebih tenang.
3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Pasien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2005.sering mengamuk bahkan
pernah mengancam orang disekeliling dengan menggunakan pisau. Pasien sudah
pernah dirawat di RSJ Bangli sebanyak 15 kali. Terakhir pulang awal tahun
2017.
b. Pengobatan sebelumnya
Selama di rumah pasien mendapatkan obat – obat di puskesmas. Namun sejak 2
bulan terakhir pasien tidak minum obat karena obat di puskesmas kosong.
c. Penolakan dari lingkungan
Saat ditanya apakah ada penolakan dari orang di lingkungan rumahnya, pasien
menjawab dia biasa ikut ke acara adat seperti nanceb taring, nektek lawar, ataupun
ikut dalam acara adat di keluarga lainnya.
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami sakit seperti dirinya dan
dirawat di RSJ.
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Saat ditanya tentang pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan pasien tidak
mengiyakan ataupun menyangkal. Pasien tiba – tiba mengatakan “kasihan Megawati
tidak jadi pemimpin, Tuhan sedih, Allah sedih..”.
4. Faktor Presipitasi
Pasien sempat putus minum obat selama 2 bulan terakhir ini karena stok obat di
puskesmas kosong.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 76 x/mnt
- Respirasi : 18 x/mnt
- Suhu : 36,5 ºC

b. Ukuran
- BB : 65 kg
- TB : 170 cm
c. Keluhan fisik
Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan dan kiri akibat diikat pada saaat
pasien mengamuk. Terdapat luka lecet dengan ukuran masing - masing 2 cm.
d. Pemeriksaan kepala – kaki
1) Kepala
I: bentuk kepala normocephali, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada
ketombe
P: tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
I: mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva ananemis, sclera aninterik, tidak ada
kelainan bentuk mata
P: tidak ada peningkatan TIO
3) Hidung :
I: hidung simetris, terdapat silia yang tersebar merata, tidak ada sekret
P: nyeri tekan tidak ada, polip tidak ada
4) Telinga
I: telinga simetris kanan dan kiri, aurikula normal, tidak ada serumen berlebih
P: tidak ada nyeri tekan pada telinga
5) Mulut
I: tidak ada kelainan bentuk bibir, mukosa bibir lembab, gigi utuh tapi kuning.
6) Thorak
I : bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada jejas, tidak ada
pernafasan paradoksal
P: tidak ada nyeri tekan pada area kosta dan intrakosta
P : terdengar suara sonor
A :terdengar suara vesikuler
7) Jantung
I: terlihat adanya ictus cordis di ics 4
P : teraba ictus cordis di ics 4
P : terdengar suara dullness
A : terdengar S1/S2 Tunggal regular
8) Abdomen
I : tidak ada perut kembung, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas oprasi
A : suara peristaltik usus 12x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi
9) Ekstremitas atas
I : tidak ada sianosis, akral hangat, ROM tangan kiri baik, ROM tangan kanan
terbatas oleh karena kontraktur akibat bekas luka bakar lama (ibu jari dan
telunjuk konraktur sehingga tidak berfungsi optimal)
P : CRT<2 detik, tidak ada edema
10) Ekstrimitas Bawah
I : tidak ada sianosis, akral hangat, ROM kaki kiri dan kanan aktif, terdapat luka
lecet bekas ikatan tali pada pergelangan kaki kanan dan kiri
P : CRT <2 detik, tidak ada edema

6. Psikososial
a. Genogram
Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
: Tinggal serumah
: Hubungan dekat

Penjelasan :
Pasien mengatakan dirinya merupakan anak ke-8 (terakhir) dari 8 bersaudara. Pasien
tinggal serumah dengan istri, serta kakak lelakinya yang nomor 4 beserta istrinya serta
ibu kandungnya. Ayah pasien sudah lama meninggal dunia. Dalam keluarga pasien tidak
ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
b. Konsep Diri
1) Citra diri
Pasien mengatakan tangan kanannya terkena api sehingga terbakar,
menyebabkan saat ini sulit menggenggam saat makan. Pasien mengatakan
merasa malu dengan kondisi tangannya tersebut. Hal itu terjadi beberapa
tahun yang lalu karena saat itu pasien mengalami kejang (epilepsi).
2) Identitas diri
Pasien mengatakan dirinya seorang suami dan ayah bagi anak – anaknya. Pasien
mengatakan merasa malu karena tidak bisa berperan sempurna sebagai
seorang kepala keluarga, yang seharusnya mampu untuk menafkahi dan
mengayomi keluarganya.
3) Peran diri
Pasien mengatakan dirinya sebagai suami, tetapi lebih sering di RS jiwa Bangli.
Istrinya ikut membantu dirinya sebagai petani dan memelihara sapi milik orang
lain. Pasien mengatakan pendapatan yang didapatkan tidak menentu setiap
bulannya sehingga belum bisa mencukupi kebutuhan hidup keluarganya. Selama
dirawat di RS pasien mengatakan tidak bisa untuk mencari uang sehingga
membebankan kepada istrinya. Pasien merasa kecewa karena peran sebagai
pencari nafkah tidak terpenuhi.
4) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah untuk berkumpul dengan
keluarganya dan menjadi seorang kepala keluarga yang baik.
5) Harga diri
Pasien merasa malu dengan sakitnya dan merasa tidak berguna. Pasien
tidak mau bergaul dengan teman – temannya, dan lebih suka menyendiri.
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti
Saat ditanya siapa orang yang paling berarti bagi dirinya pasien mengatakan
istrinya dan kakak lelakinya yang nomor 4 yang selalu menjaga dan merawatnya.
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien kadang – kadang ikut ke acara adat di banjar atau keluarga seperti nanceb
taring, metektekan/ngelawar.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan malu untuk berhubungan dengan orang lain dan lebih
suka menyendiri.
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dirinya beragama Hindu.
2) Kegiatan ibadah
Setiap hari pasien biasa sembahyang (Trisandhya) bersama istri di rumah. Kalau
di RSJ pasien bersembahyang setiap pagi bersama teman – temannya.

7. Status Mental
a. Penampilan
Pasien terlihat rapi. Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan jarang gosok gigi. Pasien
terlihat menggunakan pakaian (baju dan celana) yang sama setiap hari.
b. Pembicaraan
Pada saat diajak berbicara, nada bicara pasien kecil dan lambat dalam menjawab
pertanyaan yang ditanyakan, namun pasien mampu menjawab apa yang ditanyakan
oleh perawat.

c. Aktifitas motorik
Pada saat pengkajian pasien duduk menyendiri di ruang rekreasi, saat berjalan pasien
berjalan sambil menunduk.
d. Alam perasaan
Pasien mengatakan perasaannya sedih karena sering kambuh dan harus bolak – balik
mendapatkan perawatan di RSJ Bangli. Pasien merasa tidak berguna. Pasien ingin
segera pulang.
e. Afek dan Emosi
Pada saat pengkajian ekspresi pasien biasa saja, pasien merasa kesepian.
f. Interaksi selama wawancara
Pada saat pengkajian pasien menjawab pertanyaan yang ditanyakan dan jawabannya
sesuai, kontak mata kurang pasien lebih banyak tertunduk.
g. Persepsi – Sensorik
Pasien tidak memiliki gangguan persepsi.
h. Arus Pikir
Pasien mampu untuk menjawab pertanyaan perawat dan memberikan jawaban yang
sesuai
i. Isi Pikir
Pasien tidak memiliki pikiran – pikiran diluar kemampuan dirinya, pasien mengatakan
hal –hal yang sesuai dengan kemampuan dirinya.
j. Bentuk pikir
Pada saat pengkajian pasien berbicara sesuai dengan kenyataan dan menjawab
pertanyaan tanpa memasukkan cerita yang tidak benar.
k. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien komposmentis, pasien tidak mengalami disorientasi
terhadap tempat waktu dan orang
l. Memori
Pasien mampu mengingat kejadian masa lalu, pasien mampu mengingat kejadian tadi
pagi/kemarin, pasien mampu mengingat nama orang, saudaranya. Pasien juga mampu
menyebutkan alamat tempat tinggalnya dan mengingat siapa yang mengajaknya ke
RSJ Bangli.

m. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Pasien mampu berhitung dengan itungan dasar saat ditanyakan pasien mampu
menjawab walalupun agak sedikit lama menjawab terrutama untuk pembagian dan
perkalian.
n. Kemampuan penilaian
Pasien mampu mengambil keputusan sendiri untuk masalah sederhana, secara
mandiri, misalkan saat ditanya mana yang lebih dulu dilakukan makan atau cuci
tangan dan pasien menjawab cuci tangan.
o. Daya tilik diri
Pasien mengatakan sekarang dirinya sudah baik-baik saja. Pasien mengatakan dirinya
kambuh karena dirinya putus minum obat selama 2 minggu.

8. Kebutuhan Persiapan Pulang


a. Makan dan minum
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan teratur. Pasien makan bersama teman-
temannya dan menghabiskan makanannya. Pasien secara mandiri tanpa dibantu oleh
orang lain. Makanan berupa nasi, lauk dan buah disiapkan oleh petugas gizi di rumah
sakit.
b. BAB dan BAK
Pasien mengatakan BAB/BAK secara mandiri. Pasien BAB/BAK dikamar mandi,
pasien BAB 1 kali perhari dan BAK 3-4 kali perhari
c. Mandi
Pasien bisa mandi, menggosok gigi, serta berpakaian dengan bantuan minimal dari
petugas.
d. Istirahat tidur
Pasien mengatakan biasa tidur pukul 7 malam dan jarang tidur siang.
e. Penggunaan obat
Pasien mengatakan bisa minum obat sendiri yang disiapkan oleh petugas. Bila di
rumah pasien minum obat dibantu dan diawasi oleh istrinya.
f. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit akan berobat ke pelayanan kesehatan terdekat. Pasien
biasa mendapatkan obat di puskesmas di dekat tempat tinggalnya.

g. Aktivitas di rumah
Setiap hari pasien biasa menyapu dan memasak membantu istrinya di rumah.
h. Aktivitas di luar rumah
Pasien mengatakan biasa pergi ke kebun untuk memberi makan sapi yang
dipeliharanya bersama kaka dan istrinya.
i. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada masalah atau sedang kesal dia akan memendam
sendiri, menyalahkan dirinya sendiri. Pasien mengatakan tidak ingin melukai orang
lain.
j. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok.
Tidak ada.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Pasien lebih suka menyendiri karena malu berinteraksi dengan teman –
temannya.
 Masalah dengan pendidikan.
Pasien mengatakan pendidikannya terakhir adalah SD
 Masalah dengan perumahan.
Pasien mengatakan sekarang tidak ada masalah dengan orang-orang rumahnya
pasien tinggal dengan kakak keempat dan istrinya.
 Masalah dengan ekonomi.
Pasien mengatakan merasa kecewa karena saat ini tidak bisa bekerja
sehingga tidak mampu memperoleh pendapatan untuk menafkahi
keluargnya.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kesehatan.
k. Pengetahuan
Pasien mengetahui tentang penyakitnya karena pasien kambuh akibat tidak minum
obat selama 2 minggu
l. Aspek medis
Diagnosa medis : GMO causa epilepsi dengan gangguan kepribadian organik
Therapi :
- Phenytoin 100 mg 3 x 1 tablet
- Clobazam 10 mg 1 x 1 tablet
- Haldol 5 mg 2 x 1 tablet

m. Analisa data
No Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
1.  Pasien mengatakan malu  kontak mata kurang Harga diri rendah
karena kumat terus pasien lebih banyak
 Pasien mengatakan tangan
tertunduk
kanannya terkena api  pasien hanya tamatan
sehingga terbakar, pasien SD
mengatakan merasa malu
dengan kondisi tangannya
tersebut.
 Pasien mengatakan
merasa malu karena tidak
bisa berperan sempurna
sebagai seorang kepala
2. Regiment
keluarga, yang seharusnya
terapeutik tidak
mampu untuk menafkahi
efektif
dan mengayomi
keluarganya.
3.
 Pasien merasa kecewa
Resiko perilaku
karena peran sebagai
kekerasan
pencari nafkah tidak
4.
terpenuhi.
 Pasien merasa tidak
Mekanisme
berguna
koping tidak
 Pasien sudah pernah efektif
dirawat di RSJ Bangli
sebanyak 15 kali. Terakhir
pulang awal tahun 2017
 Sejak 2 bulan terakhir
pasien tidak minum obat
karena obat di puskesmas
kosong.

 Pasien riwayat sering


mengamuk bahkan pernah
mengancam orang
disekeliling dengan
menggunakan pisau.

 Pasien mengatakan jika


ada masalah atau sedang
kesal dia akan memendam
sendiri, menyalahkan
dirinya sendiri.  pasien merasa kesepian

n. Rumusan Masalah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


III. PERENCANAAN

You might also like