ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA

NY “ I “ GESTASI 21 MINGGU 3 HARI

DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 7-02-2011

NO.REGISTER : 119/11

TANGGAL KUNJUNGAN : 7 FEBRUARI 2011,JAM 09.15 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN : 7 FEBRUARI 2011,JAM 09.15 WITA

RUANGAN : KIA PUSKESMAS KASSI-KASSI

NAMA PENGKAJI : ANDI HARIATI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
NAMA : NY “ I “ / TN “ M”
UMUR : 31 TAHUN / 34 TAHUN
SUKU : MAKASSAR / MAKASSAR
AGAMA : ISLAM /ISLAM
PENDIDIKAN : SMU / SMU
PEKERJAAN : IRT / WIRASWASTA
ALAMAT : JL.BANTA-BANTAENG

B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 G V P IV AO
 HPHT : 10-09-2011
 HTP : 17-06-2011
 Ibu mengatakan kehamilan kelima
 Ibu mengatakan kehamilannya kurang lebih 5 bulan (21 minggu 3 hari )
 Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan sering,serta tidak ada rasa nyeri
pada perut
 Ibu mengatakan perna suntik TT

C. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

 Ibu mengatakan jumlah anaknya yang lahir hidup empat ( IV )
 Ibu mengatakan ini kehamilan kelima
  Ibu mengatakan tidak pernah melahirkan prematur
 Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
 Ibu mengatakan semua peralinan lalu normal
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat pendarahan pada persalinan atau pasca
persalinan yang lalu
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat kehamilan dengan tekanan darah tinggi

D. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT SEKARANG DAN YANG LALU

 Ibu mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit hipertensi,DM,ginjal,dan asma
 Ibu mengatakan bahwa tidak ada alergi obat-obatan
 Ibu mengatakan bahwa tidak pernah operasi

E. RIWAYAT PSIKOLOGI
 Riwayat saat ini direncanakan dan keluarga menyambut dengan baik
 Ibu mengatakan bahwa hubungannya dengan suami,keluarga,dan tetangga baik
 Yang mengambil keputusan adalah suami dan istri (musyawarah)

F. RIWAYAT REPRODUKSI
 Menarche : umur 13 tahun
 Siklus : teratur 30 hari
 Lama : 7 hari
 Keluhan haid : tidak ada keluhan haid
 Riwayat penggunaan KB : suntikan 3 bulan, 1 bulan ,dan pil

G. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. POLA MAKAN
 Makan : nasi,sayur,lauk pauk, dan buah
 Frekuensi : 3-4 kali sehari
 Nafsu makan : baik
 Minum : 6-7 gelas / hari
2. POLA ELIMINASI
 BAB : 1-2 kali sehari
 Warna : kekuning-kuningan
 BAK : 5-6 kali sehari
 Warna : kuning jernih
3. POLA ISTRAHAT
 Tidur siang : 2-3 jam sehari
 Tidur malam : 8-9 jam
4. PERSONAL HYGIENE
 Mandi : 2 kali sehari
 Sikat gigi : setiap habis makan
 Keramas : 3 kali seminggu
 Ganti pakaian : 2 kali sehari
H. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan umum ibu baik ( kesadaran cosposmentis,ekspresi wajah cerah )
 Tinggi badan : 151 CM
 Berat badan : 73 KG
 Lingkar lengan : 29 CM
 Tanda – tanda vital
TD : 130/90
N : 85x/MENIT
S : 36 C
P : 20x/MENIT

b) Pemeriksaan IPPA (inspeksi,palpasi,perkusi,dan aukultasi )

1. Kepala dan rambut
Inspeksi
Rambut lurus dan hitam,kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
Palpasi
Rambut tidak mudah rontok,tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada benjolan
2. Wajah
Inspeksi
Tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi
Tidak ada oedam
3. Mata
Tampak simetris kiri dan kanan,tidak ada sekret,konjungtiva merah muda
dan skelera putih.
4. Telinga
Tampak simetris kiri dan kanan,tidak ada sekret dan bersih
5. Hidung
Inspeksi
Tampak simetris kiri dan kanan,tidak ada sekret dan polip
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
6. Mulut dan gigi
inspeksi
bibir tampak lembab,tidak ada caries
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugalaris
8. Payudara
Inspeksi
Tampak simetris kiri dan kanan, puting susu (+) kolustrum (-)
Tampak hyperpigmentasi pada aerola
Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
9. Abdomen
InspeksI
Tampak striae alba dan striae nigra,pembesaran perut sesuai umur
kehamilan,tidak ada bekas operasi
Palapasi
Leopold I : 20 cm,teraba bagian lunak dan tidak melenting pada fundus
(bokong)
Leopold II : terba datar dan lebar pada sebelah kiri (puki) pada sebelah
kanan terba bagian-bagian kecil
Leopold III : bagian terendah adalaah kepala janin,bulat,keras dan
melenting
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
Aukultasi
Djj (+) ,terdengar jelas,kuat dan teratur pada sisi kiri bawah perut ibu
10. Panggul
Menilai kesan panggul luar
Tulang spina iliaka kiri dan kanan : 23 cm (23-26 cm)
Tulang kristarum kiri dan kanan : 29 cm ( 25-29 cm)
Spina iliaka posterior (tuberum) : 10 cm ( 8-10 cm )
Konjungata iliaka posterior (boudologue) : 19 cm ( 18- 20 cm )
11. EKSTERNITAS
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
palpasi
tidak ada oedam dan varises
refleks patela kiri (+) dan kanan (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM,TANGGAL 7 -02- 2011

HB : 14,2 gram
ALB : (-)
RED : (- )

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

DIAGNOSA : G V PIV AO,masa gestasi 20-23 minggu,siklus memanjang,punggung

kiri,presentase kepala, PAP,intra uterin,tunggal,hidup,keadaan janin dan ibu baik

G V P IV A0

Data dasar
 Data subjektif : ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat
Data objektif : tampak striae alba

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,kusam dan
kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha.perubahan ini dikenal dengan
nama striae gravidarum,pada multipara selain striae gravidarum sering kali ditemukan garis
berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dan striae sebelumnya.perubahan ini
dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang penyebab pastinya
belum diketahui ( ilmu kebidanan hal 179 )

Masa gestasi

Data dasar
Data subjektif : ibu mengatakan HPHT 10-09-2010
Ibu mengatakan umur kehamilannya 5 bulan ( 21 minggu 3 hari )
Data objektif : pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Tinggi fundus uteri 20 cm
HTP 17-06-2011

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Dari HPHT 10-09-2010 sampai dengan tanggal pengkajian (7-2-2011) umur kehamilan 21
minggu 3 hari,menurut rumus neagle dijabarkan tafsiran persalinan (hari + 7,bulan – 3 ,tahun +
1) maka tafsiran persalinan sesuai dengan TFU dan umur kehamilan.(sinopsis obstetri hal 48)

Situs memanjang

Data dasar

Data subjektif : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kanan

Data objektif : pada saat palpasi

Leopold I : TFU 20 cm
Leopold II : puki
Leopold III : kepala
Leopold IV : PAP

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

 Pada palpasi leopold I TFU 20 cm teraba bokong,leopold II teraba punggung kiri dan
palpasi leopold III terba kepala,menandakan bahwa situs memanjang,sumbu panjang janin
sesuai dengan sumbu panjang ibu ( ilmu kebidanan hal 207 )

Punggung kanan

data dasar

data subjektif : ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering di bagian perut sebelah
kanan

data objektif : pada palpasi leopold II taraba punggung kiri

djj terdengar teratur, pada perut di sebelah kiri

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Pada palpasi leopold II teraba bagian keras,lebar seperti papan,sisi kiri perut ibu dan
bagian-bagian kecil janin teraba di sisi kanan.djj terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri
bawah ibu yang menandakan punggung janin disebelah kiri

Presentase kepala

Data dasar
Data subjektif : (tidak ada )
Data objektif : pada palpasi leopold III,teraba bagian terendah adalah kepala

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Pada palpasi leopold III teraba bagian yang keras,bulat dan melenting,hal ini menandakan
bahwa presentase / bagian terendah janin adalah kepala.

Soap

Data dasar
Data subjektif : ( tidak ada )
Data objektif : pada palpasi leopold IV kepala belum masuk panggul (kovergen ) kedua
jari tangan masih dapat bertemu satu sama lain menandakan bagian terendah janin
bergerak diatas panggul

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Pada leopold IV bagian terendah janin belum masuk ke dalam panggul dan kedua tangan
masih dapat bertemu,itu menandakan bagian terendah janin bergerak diatas panggul
Intra uterin

Data dasar
Data subjektif : ibu mengatakan janinnya bergerka kuat
Data objektif : pada palpasi teraba bagian – bagian janin dan pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan

ANALISA DAN INTERPREATASI DATA

Pada kehamilan intar uterin dapat dipastikan dengan perkembangan rahim sesuai
dengan umur kehamilan.bagian – bagian janin teraba,intra uterin dan palpasi tidak ada nyeri
tekan.

Tunggal

data dasar
data subjektif : ibu mengatakan janinnya bergerak pada satu sisi abdomen kiri
data objektif : pada palpasi hanya teraba 2 bagian janin yaitu kepala dan bokong
djj terdengar jelas pada bagian kiri abdomen ibu

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Pada kehamilan tunggal pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan teraba dua
bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong.djj terdengar pada satu sisi pada perut
sebelah kiri.

Hidup

Data dasar
Data subjektif : ibu mengatakan bahwa janinnya bergerak
Data objektif : djj terdengar jelas dan teratur dengan stetoskop leanec

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin satu kali dalam satu jam dan
terdengar djj yang teratur

Keadaan ibu dan janin baik

Data dasar
Data subjektif : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan ibu
Data objektif : djj terdengar jelas dan teratur

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Djj dalam batas normal (120-160 kali/menit) serta pergerakan janin kuat menandakan janin
baik.

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA (EMERGENCY ) / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Dianosa : GV PIV AO,gestasi 20-23 minggu,situs memanjang,puki,presentase kepala,PAP,intra

uterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik

Tujuan:

 Kehamilan berlangsung normal sampai aterm

 Keadaan ibu dan janin baik
 Ibu siap menghadapi masa persalinan,nifas dan menyusui

Kriteria

 Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan

 Tidak terdapat 9 tanda bahaya kehamilan
 Kondisi ibu dan janin baik
 Ibu tidak mengeluh sering pusing
 Kadar hemoglobin ibu normal 14,2 gr

INTERVENSI :

1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan kondisi kehamilan pada ibu

Rasional : penyampaian dan penjelasan hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar
ibu mengetahui perkembangan –perkembangan kehamilannya sehingga ibu bersikap
kooperatif terhadap tindakan dan anjuran tugas kesehatan.
2. Anjurkan ibu mengkonsumsi gizi seimbang
Rasional : kebutuhan gizi ibu hamil meningkat yang digunakan untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin dan persiapan laktasi.
3. Membarikan penyuluhan tentang:
a. Personal hygiene
Rasional : kebersihan diri terutama perawatan kulit sangat penting diperhatikan karena
fungsi ekresi dan keringat yang akan menyebabkan iritasi dan alergi
b. Istrahat yang cukup
 Rasional : istrahat dan tidur yang cukup teratur membantu mengurangi beban kerja
jantung yang meningkat pada kehamilan
c. Perawatan payudara
Rasional : perawatan payudara sangat penting untuk laktasi atau menyusui.
4. Diskusi tentang 9 tanda bahaya kehamilan
a. Sakit kepala yang menetap
b. Bengkak pada wajah dan tangan
c. Penglihatan kabur
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Gerakan janin berkurang
f. Nyeri perut yang hebat
g. Pendarahan pada jalan lahir
h. Demam tinggi
i. Kejang-kejang/ keluar air ketuban sebelum waktunya
Rasional : dengan memberitahukan ibu tentang tanda bahaya kehamilan ibu dan dapat
mengerti sehingga segera mencari pertolongan apabila terjadi salah satu dari 9 tanda
bahaya tersebut.
5. Berikan tablet fe (zat besi ) 1 kali sehari
Rasional : dengan mengkonsumsi tablet fe ( zat besi ) kadar darah (hemoglobin) dapat
kembali normal
6. Diskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
Rasional : dengan diskusi tentang persiapan persalinan dan kelahiran diharapkan ibu siap
secara fisis dan mental sehingga dapat menghadapi persalinan tanpa merasa cemas yang
berlebihan
7. Beritahu tentang tanda-tanda persalinan
Rasional : dengan memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya persalinan,ibu dapat
mempersiapkan diri sebaik mungkin dan ibu dapat segera kerumah sakit untukl mencari
bantuan.
8. Anjurkan ibu untuk menggunakan KB setelah selesai melahirkan
Rasional : dengan menggunakan KB maka ibu dapat menjaga jarak anak

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 7 januari 2011

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang keadaan janinnya

Hasil : ibu sudah tahu bahwa janinnya dalam keadaan normal
2. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang seperti:
a. Karbohidrat
Karbohidrat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 2300 kalori
Sumber : nasi,roti,jagung,dan gandum
b. Kalsium
Kalsium yang dibutuhkan ibu hamil adalah 1 gram
 Sumber : susu,bayam,udang kering,dan ikan
c. Protein
Protein yang dibutuhkan ibu hamil adalah 65 gram
Sumber : ikan,tempe,daging.telur,dll
d. Zat besi yang dibutuhkan ibu hamil adalah 17 gram
Sumber : sayuran berwarna hijau dan buah-buahan
Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi makanan yanh bergizi seimbang
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
a. Personal hygiene
b. Istrahat yang cukup
c. Perawatan payudara
Hasil : ibu memahami dan mau melakukan pendidikan kesehatan yang diberikan
4. Mendiskusikan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan :
a. Sakit kepala yang menetap
b. Penglihatan yang kabur
c. Bengkak pada wajah dan tangan
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Gerakan janin yang berkurang
f. Nyeri perut yang hebat
g. Pendarahan pada jalan lahir
h. Demam tinggi
i. Kejang-kejang
Hasil : ibu mengerti dan dapat menyebutkan tiga dari sembilan tanda bahaya dalam
kehamilan (sakit kepala yang menetap,mual dan muntah berlebihan,serta
penglihatan kabur)
5. Memberikan tablet fe (zat besi ) 1 kali sehari
Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi tablet fe 1 kali sehari
6. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
Hasil : ibu sudah merencanakan akan melahirkan di puskesmas kassi-kassi dan ditolong
oleh bidan
7. Mendiskusikan tentang tanda-tanda persalinan
Hasil : ibu sudah mengetahui tanda-tanda persalinan
8. Menganjurkan ibu KB setelah melahirkan
Hasil: ibu bersedia KB setelah melahirkan
9. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika sewaktu-waktu ada masalah

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 7 februari 2011,jam 09.29 wita

Diagnosa : Gv PIV Ao,gestasi 20-22 minggu,situs memanjang,puki,presentase kepala,BAP,intra

uteri,tunggal.hidup,keadaan ibu dan janin baik.

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

 a. Tekanan darah : 120/80 mmHG
b. Nadi : 85x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit
d. Suhu : 36 c
2. Ibu bersedia mengkonsumsi makana yang bergizi
3. Ibu memahami dan mau melakukan pendidikan kesehatan yang diberikan seperti:
a.personal hygiene
b. istrahat yang cukup
c.perawatan payudara

4. Ibu sudah mengerti tentang 9 tanda-tanda bahaya kehamilan serta ibu akan waspada
dan segera menemui bidan bila menemui / mengalami salah satu tanda bahaya
tersebut.
5. Ibu sudah siap menghadapi persalinan dan kelahiran dan ingin melahirkan di puskesmas
kassi-kassi.
6. Ibu sudah tahu tentang tanda-tanda bahaya persalinan.
7. Ibu bersedia datang kembali bila sewaktu-waktu ada masalah.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

PADA NY “ i “ GESTASI 22 MINGGU 2 HARI

DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR

TANGGAL 7 - 2 – 2011

No.register : 119/11

Tanggal kunjungan : 7 februari 2011,jam 09.15 wita

Tanggal pengkajian : 7 februari 2011,jam 0915 wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny “ i “ / Tn “ m “
Umur : 31 Tahun / 34 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Smu /Smu
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.banta-bantaeng

A.DATA SUBJEKTIF (S)

 GV PIV AO
 Hpht : 10 -09 - 2010
 Htp : 17 – 06 - 2011
 Ibu mengatakan bahwa janinnya bergerak kuat dan sering,serta tidak ada rasa nyeri pada
perut
 Ibu mengatakan bahwa kehamilannya ± 6 bulan ( 22 minggu 2 hari )
 Ibu mengatakan bahwa sering BAK
 Ibu mengatakan pernah mendapat suntik TT
 Ibu mengatakn tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan

B. DATA OBJEKTIF (O )
  Ibu dalam keadaan sadar cosposmentis
 BB : 73 kg
 TB : 151 cm
 LILA : 29 cm
 TTV
TD : 130/ 90 mmHG
P : 20x/ menit
N : 85x/ menit
S : 36,5°c
 Konjungtiva merah muda dan sklera putih
 Payudara tampak simetris kiri dan kanan,puting susu ( + ),colostrum ( - )
hyperpigmentasi pada aerola
 Tidak ada nyeri tekan.
 Abdomen
1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
2. Tidak ada bekas operasi
3. Tampak striae alba dan striae nigra
Pada palapasi :
Leopold I : 20 cm
Leopold : puki
Leopold : kepala
Leopold : BAP
4. DJJ 130x/menit
5. Kesan panggul normal (luar)
a. Tulang spina iliaka kiri dan kanan : 23 cm ( 23 - 26 cm)
b. Tulang colostrum kiri dan kanan : 29 cm ( 25 - 29 cm)
c. Spina iliaka posterior (tuberum) : 10 cm ( 8 - 10 cm)
d. Konjungta iliaka posterior (boudologue) : 19 cm ( 18 - 20 cm)
6. Ekstermitas
Tidak ada oedam dan varises
Refleks patela kiri (+) kanan (+)
7. Pemeriksaan LAB
a. HB : 14,2 gram
b. Albumin : (-)
c. Reduksi : (-)

C.ASSESMENT (A)

Diagnosa : GV PIV A0,gestasi 20-22 minggu,situs memanjang,puki,presentase kepala,BAP,intara

uteri,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik.

D.PLANING (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

2. Anjurkan ibu mengkonsumsi gizi seimbang
3. Memberikan penyeluhan tentang
a. Personal hygiene
b. Istrahat yang cukup
c. Perawatan payudara
4. Mendiskusikan pada ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan
5. Memberikan tablet fe (zat besi) 1X sehari
6. Mendiskusikan tentang persiapan persalianan
7. Mendiskusikan tanda-tanda persalianan
8. Anjurkan ibu untuk KB setelah melahirkan
9. Menagnjurkan ibu untuk datang kembali bila sewaktu-waktu ada masalah.
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY”K” INPARTU KALA 1

FASE AKTIF DENGAN PRESENTASI BELAKANG KEPALA

DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 15-12-2010

No.register : 678-12-10
Tanggal masuk : 15 desember 2010,jam 04.00 wita

Tanggal pengkajian :15 desember 2010,jam 04.00 wita

Tanggal partus :15 desember 2010,07.35 wita

Nama pengkaji : ANDI HARIATI

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI IBU/SUAMI

Nama : Ny”K” / Tn”S”

Umur : 23 tahun / 24 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : islam / islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh harian

Nikah : 1 kali

Alamat : jl.st.alauddin 2

B. TINJAUAN KARTU ANTENATAL CARE

1. GI P0 A0
2. HPHT :18-03-2010 HTP:25-12-2010
3. BB sebelum hamil 51 kg
4. tidak ada riwayat penyakit jantung,DM,hipertensi,tumor,dan penyakit infeksi pada alat
reproduksi.
5. tidak ada riwayat alergi,ketergantungan obat dan alkohol.
6. Mendapat imunisasi TT2 kali selama hamil.
7. ibu tidak pernah menagalami pendarahan dan nyeri perut sejak terlambat haid

C.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. ibu mengeluh timbul rasa nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan
darah dari jalan lahir sejak tanggal 15-12-2010 jam 02.00 wita dan ibu merassa hamilnya
cukup,sifat nyeri bagian bawah bertambah sering serta aktifitas terganggu
2. tidak ada pengeluaran cairan amnion
3. ibu masih merasakan gerakan janin terutama sebelah kiri dan tidak merasakan nyeri
4. ibu tidak bisa tidur oleh karena adanya rasa nyeri pada perut tembus ke belakang(his)
5. ibu makan terakhir tanggal 14-12-2010,jam 20.00 wit,ibu makan malam
6. ibu BAB terakhir tanggal 15-12-2010 jam 02.30 wita
7. ibu BAK tarakhir tanggal 15-12-2010 dan mengatakan sering BAK
8. ibu datang didampingi suami dan keluarga

D. PEMERIKSAAN FISIK
1) keadaan umum ibu baik,kesadaran cosposmentis
TTV:
TD: 120/80 mmHG S:

N : 84x/ menit P:

2) Inspeksi
 Ekspresi Wajah ibu tampak meringis kesakitan terutama jika timbul his
 Wajah dan tangan tidak terdapat oedam
 Sklera mata berwarna putih dan tidak ada ikhterus
 Konjungtiva berwarna merah muda
 Gigi tidak ada caries
 Tidak ada pembesaran tyroid dan kelenjar limfe
 Payudara simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk ada hyperpigmentasi
pada aerola.
 Tidak ada bekas operasi,ada linea nigra dan stria livide.
 Vulva dan anus tidak ada varises,nampak pengeluaran lendir bercampur darah.
 Tungkai tidak terdapat oedam dan varises.
3) Palpasi
 Pemeriksaan leopold

Leopold I : TFU 3 jbpx (32 cm)

Leopold II : puki

Leopold III : presentase bagian terendah,hodge II

Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul

 Lingkar perut

TBJ (tafsiran berat janin) :TFU x LP

 : 32 x 84

: 2688

 Jam 04.04 wita kontraksi uterus,frekuensi 2X dalam 10 menit durasi 25

menit dengan kekuatan sedang teratur
 Jam 04.10 wita,DJJ terdengar pada perut kuadran bagian kiri bawah
teratur dan sedang frekuensi 132x/menit.
 Jam 04.15 wita pemeriksaan dalam

Hasil :

a) tidak ada kelainan pada dinding vagina

b) serviks /portio tipis dan lunak
c) pembukaan 6 cm
d) ketuban utuh
e) persentase kepala,posisi ubun-ubun kecil kanan depan
f) penurunan kepala hodge II
g) penumbungan tidak ada
h) molage tidak ada
i) kesan panggul normal
j) pelepasan lendir dan air dari jalan lahir

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH

G I P 0 A0,kehamilan 39 minggu,presentase kepala,UUK,puki,perlimaan 3/5

intrauterin,tunggal,hidup,inpartu kala I fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik.

A. GI PO AO

DS :

 ibu mengatakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

DO :

 Perut membesar dan tonus otot perut tegang.

 Ada linea nigra dan strie livide.
 DJJ 132x/ menit
 Palpasi
leopold I : 3 jbpx (32 cm),LP : 84 cm,TBJ : 2688 gram
leopold II : puki
leopold III : kepala
leopold IV : BDP (divergen)
ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

1. berdasarkan pengkajian ibu mengatakan kehamilan pertama,didukung dengan adanya

strie livide yang merupakan jaringan parut yang timbul karena adanya pemecahan
pembuluh darah perifer pada perut akibat peregangan dinding perut
2. adanya linea nigra karena pada kulit terdapat deposit pigmen dan hyperpigmentasi alat-
alat tertentu.pigmentasi disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone
(MSH) yang meningkat.
3. Tonus otot perut tegang karena adanya pembesaran uterus yang didalamnya terdapat
janin yang tumbuh.

B.GESTASI 39 MINGGU

DS:

 Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan (9 bulan)

 HPHT tanggal 18 maret 2010

DO: TFU 3 jbpx (32 cm),tanggal pengkajian 15 desember 2010,dan TP 25-12-2010

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Dari HPHT tanggal 18 maret 2010 sampai tanggal pengkajian 15 desember 2010
menandakan umur kehamilan ibu tepat 39 minggu.

C.SITUS MEMANJANG,PUKI

DS: ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama di sebelah kanan perut ibu

DO:

 leopold II teraba punggung di sebelah kiri perut ibu,bagian terkecil teraba disebelah
kanan
 leopold III bagian bawah teraba kepala dan fundus teraba bokong

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

1. palpasi leopold II,punggung janin teraba bagian kiri yang lebih keras dan memanjang
dari atas ke bawah disebelah kiri perut ibu,sedangkan disisi kanan teraba bagian kecil
janin
2. palpasi leopold III,bagian bawah rahim teraba besar,bulat dan keras berarti kepala dan
fundus teraba besar,tidak bulat,tidak rata berarti bokong.hal ini menandakan situs
memanjang.
 D.PRESENTASE KEPALA

DS : -

DO:

 palpasi leopold III teraba bulat,keras berarti kepala

 pemeriksaan dalam jam 04.15 wita

HASIL:

 Keadaan vulva dan vagina baik

 Portio tipis dan lunak
 Dilatasi serviks 6 cm
 Ketuban (+)
 Presentase kepala
 Penurunan hodge II
 Penumbungan (-)
 Molase (-)
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

1. Pada saat pemeriksaan leopold III didapatkan bagian terendah janin yaitu
bulat,keras,menandakan presetase kepala.
2. Pada pemeriksaan dalam dengan presentase kepala teraba sutura dan molase (-)
menandakan bagian terendah janin adalah kepala.

E.INTRA UTERIN

DS: Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

DO:

 Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri

 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,palpasi leopold I TFU 3jbpx

ANALISA DASN INTERPRETASI DATA

1. Sejak amenore ibu tidak pernah mengami nyeri perut atau nyeri tekan pada abdomen
dan pembesaran uterus sesuai umur kehamilan yang menjadi dasar kehamilan intra
uterin.
 2. Kehamilan ibu bertahan hingga aterm yang menandakan intra uterin karena jika KET
kehamilan hanya bertahan sampai umur kehamilan < 20 minggu

F.BERGERAK DALAM PANGGUL (BDP)

DS: Ibu mengatakan sering kencing

DO: Palpasi leopold IV : BDP (divergen)

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

1. Pada awal kehamilan,uterus masih berada dalam rongga panggul sehingga keinginan
untuk berkemih sering dirasakan oleh ibu hamil karena kandung kemih tertekan oleh
uterus,pada pertengahan kehamilan uterus mulai keluar dari PAP dan rasa berkemih
kurang dan pada akhir kehamilan saat bagian terendah janin masuk PAP,kandung kemih
kembali tertekan oleh kepala sehingga ibu merasa sering kencing.
2. Pada palpasi leopold IV,jari-jari tangan saling menjauh (divergent) berarti bagian
terendah sudah masuk PAP.

G.JANIN HIDUP

DS: Ibu merasakan pergerakan janin kuat

DO: DJJ terdengar kuat dan teratur pada kanan bawah abdomen dengan frekuensi 132x/i

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

1. Adanya gerakan janin merupakan tanda positif janin hidup

2. Aukultasi DJJ teratur dan berada dalam batas normal yaitu 100-180 x/menit,ini juga
menandakan tanda positif janin hidup

H.TUNGGAL

DS: Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan perut ibu

DO:

 Leopold I: TFU 3Jbpx (32 cm),teraba bokong pada fundus

 Leopold II: puki,DJJ terdengar jelas hanya pada posisi kiri perut ibu dengan frekuensi
132x/menit
 Leopold III: kepala

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

 1. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan perut ibu,karena bagian janin
hanya pada sisi kanan perut ibu
2. Pembesarn peryt dengan 3jbpx (32 cm) sesuai umur kehamilan menandakan janin
tunggal.
3. Terabanya satu bokong,satu punggung dan satu kepala menandakan janin tunggal

I.KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK

DS: Ibu merasakan janinnya bergerak kuat

DO:

 Keadaan umum ibu baik dan kesadaran cosposmentis

 TTV :
TD : P :
N : S :
 tidak ada oedam dan varises
 ANALISA DAN INTERPRETASI DATA
1. TTV:
a. TD: systole : 100-130 mmhg,diastole 60-90 mmhg
b. N: 60-100x/menit
c. S: 30-37x/menit
d. P: 16-24x/menit
2. DJJ terdengar kuat dan jelas menandakan kondisi janin baik (berada dalam batas normal)
3. Kesadaran cosposmentis adalah sadar baik,menandakan ibu dalam kondisi yang baik
4. Varises dan oedam merupakan suatu tanda bahaya,yakni varises akan pecah jik ibu
mengedan yang utama pada varises pada vagina.

J.INPARTU kALA I FASE AKTIF

DS: Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan air
tanggal 15 desember 2010,jam 02.00 wita

DO:

 Kontraksi uterus 2x dalam 10 menit durasi 20-25 detik

 Pemeriksaan dalam tanggal 15-12-2010,jam 04.00 wita

HASIL:

 Keadaan vagina: tidak ada kelainan

 Portio: lunak dan tipis
 Pembukaan: 6 cm
  Ketuban: (+)
 Presentase: kepala dengan uuk kanan depan
 Penurunan: hodge II
 Kesan panggul: normal
 Molase: (-)
 Penumbungan: (-)
 Pelepasan: lendir dan darah

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

1. Nyeri dirasakan karena adanya hyperplasia dan hypertropi

2. Pelepasan lendir dan darah berasal dari kanalis serviks karena mulai membuka.
3. Darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah diisekitar kanalis servikalis karena ada
pergeseran jika sewaktu-waktu serviks membuka
4. Penurunan kadar progesteron pada ibu mempengaruhi pengeluaran hormone oksitosin
dari hipofise anterior yang dapat menyebabkan kontraksi uterus
5. Pembukaan serviks disebabkan kontraksi SBR dan serviks diregangkan oleh uterus
sehingga menyebabkan dilatasi serviks.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV EMERGENCY / PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

Tidak ada indikasi perlunya tindakan segera

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa:

 GI PO AO,gestasi 39 minggu,PUKI,presentase kepala,BDP,tunggal,hidup,keadaan ibu dan

janin baik,inpartu kala I fase aktif

Tujuan:

1. Kala I berlangsung normal

2. Kondisi ibu dan janin baik
3. Ibu dapat beradtasi dengan nyeri
4. Ibu mendapa dukungan fisik dan psikologis

Kriteria:
1. Penurunan kepala hodge IV
2. Kontraksi uterus 4-5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
3. Pembukaan lengkap 3 jam kemudian
4. TTV dalam batas normal yakni:
a. TD: systole 100-130 mmhg,diastole 50-90 mmhg
b. N: 60-100x/menit
c. S: 36-37
d. P: 16-24x/menit
5. Djj 100-180 kali/menit,kuat dan teratur
6. Ibu dapat melakukan apa yang disarankan
7. Ibu mendapat dukungan dari keluarga
8. Intake dan output seimbang

Intervensi
Tanggal 15 desember 2010,jam
1. Berikan informed consent
Rasional : segala tindakan yang dilakukan harus dengan sepengetahuan dan
persetujuan pasien
2. Anjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki
Rasional : kandung kemih yang penuh akan memberi rasa tidak nyaman pada ibu dan
menghambat turunya bagian terendah janin.
3. Menganjurkan keluarga memberi intake yang adekuat saat his berkurang,min 200
cc/2 jam.
Rasional : dengan intake yang adekuat dapat memberikan energi bagi ibu yang
membantu ibudalam proses persalinan.
4. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang nyeri
Rasional : dengan mengetahui rasa nyeri,ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
5. Observasi djj setiap 30 menit,serta his 30 menit selama 10 menit
Rasional : dengan mendeteksi djj setiap 30 menit dapat memantau dan mengetahui
keadaan janin,sedangkan his untuk memantau keadaan kontraksi.
6. Anjurkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskannya melalui mulut jika da his
Rasional : tehnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk melemaskan organ-
organ dan ketegangan otot,serta memberikan suplai O2 yang cukup.
7. Observasi TTV tiap 4 jam (tensi,nadi,suhu,dan pernapasan)
Rasional : tanda-tanda vital dapat sedini mungkin mendeteksi adanya kelainan pada
ibu.
8. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang sesuai,tidur miring kekiri atau kekanan
Rasional : dengan posisi miring mencegah penekanan vena yang dapat mengurangi
suplai darah ke janin.
9. Libatkan keluarga untuk memberikan support
 Rasional : agar ibu mendapat dukungan emosional dari keluarga untuk bersemangat
menjalani persalinan.
10. Anjurkan ibu untuk mengedan yang benar
Rasional : dengan mengetahui cara mengedan yang benar mempermudah proses
persalianan pada saat pembukaan lengkap.
11. Observasi dan lakukan pemeriksaan dalam (vt) 4 jam kemudian
Rasional : dengan memantau kemajuan persalinan yaitu sampai pembukaan 10 cm
ketuban dan penurunan hodge II-III dapat berlangsung normal.
12. Dokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf
Rasional : pada partograf sudah terdapat ketentuan yang dapat segera dievaluasi
apakah ada kesenjangan pada ibu dan janinnya.
13. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada klien dan keluarga
Rasional : agar keluarga dan pasien mengetahui kemajuan persalinan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1. Memberikan informed choise dan informed consent untuk ditanda tangani oleh
wakil keluarga klien.
Hasil : informed consent sudah ditanda tangani
2. Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki
Hasil : ibu sudah selesai BAK dan kakinya sudah bersih
3. Memberikan intake makanan dan minuman
Hasil : ibu telah minum air sebanyak 250 ml dan makan satu piring nasi,dan sayur
serta ikan.
4. Memberitahu penyebab nyeri dikarenakan adanya kontraksi pada otot polos rahim
Hasil : ibu sudah mengerti penyebab nyeri
5. Memonitor his,djj,nadi
Pukul: 04.15 : his 2/10 (20-25) djj 132,nadi 80x/menit
04.45 : his 2/10 (20-25) djj 130,nadi 80x/menit
05.15 : his 2/10 (25-30) djj 130.nadi 80x/menit
05.45 : his 4/10 (40-45) djj 140,nadi 84x/menit
06.15 : his 4/10 (40-45) djj 140,nadi 84x/menit
7.15 his 5/10 (40-45) djj 140,nadi 84x/menit
07.15 : his 5/10 ( 45-50) djj 148.nadi 80x.menit

6. Menganjurkan pada ibu tehnik relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi,dengan
menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara
perlahan.
Hasil : ibu mengerti serta bersedia melakukannya.
7. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau bila ada indikasi
Hasil :
VT II tanggal 15 desember 2010,jam 07.15 wita
- Keadaan vagina : tidak ada kelainan
 - Portio : melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentase : kepala dengan uuk dibawah sympisis
- Penurunan : hodge IV atau 0/5
- Kesan panggul : normal
- Molase : tidak ada
- Penumbungan : tidak ada
- Pelepasan : lendir dan darah
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan hasil kala I pada partograf
Hasil: partograf telah terisi pada kala I fase aktif,pembukaan lengkap,tidak ada
penyusupan,penurunan kepala 0/5
9. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada klien dan keluarga
Hasil : ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan kemajuan
persalianan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 15 desember 2010,jam 07.15 wita

Kala I berlangsung dengan normal,disertai dengan :

 Ibu mengeluh nyeri semakin kuat dengan kontraksi 5x dalam 10 menit durasi 45-50
detik
 Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
 Ibu ingin BAB,vulva dan anus membuka,perineum menonjol.
 Djj 148x/menit
 Pemeriksaan dalam dengan hasil:
1. Keadaan vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : (-)
5. Presentase : kepala,uuk kanan depan
6. Penurunan : hodge IV
7. Kesan panggul : normal
8. Molase : tidak ada
9. Penumbungan : tidak ada
10. Pelepasan : lendir dan darah

Tanda-tanda vital dalam batasan normal:

TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit

S : 36,5°c P : 24x/menit
 Keluarga telah memberikan dukungan emosional pada ibu serta ibu telah makan satu
piring dan minum dua gelas air.
 Ibu sudah melakukan apa yang disarankan,yaitu ibu telah memilih posisi yang sesuai
dengan tidur miring kiri telah mengetahui cara mengedan yang baik.

Kala II

Step I identifikasi data dasar

DS

 Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus dan perasaan ingin BAB
 Ibu mengatakan nyeri perutnya terus bertambah

DO

 Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik

 Djj 140x/menit
 Tampak pengeluaran lendir dan darah pada jalan lahir
Step II identifikasi diagnosa/masalah aktual
Diagnosa: perlangsungan kala II

DS

 Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

 Ibu mengatakan nyeri perutnya terus bertambah

DO

 Kontraksi 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik

 Djj 148x/menit
 Anus membuka
 Perineum menonjol

Analisa dan interpretasi data

1. Penekanan bagian terendah janin pada rektum menyebabkan anus membuka
2. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih sering menyebabkan otot-otot panggul
secara refleks menimbulkan rasa ingin mengedan.
3. Pada saat bagian terendah janin masuk dalam dasar panggul,timbul suatu refleks
yang mengakibatkan gelotis menutup,otot-otot perut berkontraksi menekan
diagrafma kebawah sehingga timbul rasa ingin meneran.
 4. Desakan bagian terendah janin yang terus maju melewati jalan lahir menimbulkan
tekanan pada vulva sehingga vulva mulai membuka dan perineum menonjol.

Step III antisipasi diagnosa / masalah potensial

Diagnosa: perlangsungan kala II

Masalah potensial: potensialnya terjadi ruptur perineum

DS: Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran

DO:

 Kontraksi uterus 5x/menit durasi 45-50 detik

 Vulva membuka,perineum menonjol

Analisa dan interpretasi data

His yang kuat menyebabkan kepala janin terus maju melewati jalan lahir sehingga vulva
membuka dan otot-otot perineum menegang.pada saat tekanan kepala janin menyebabkan
batas ekstisitas perineum menonjol puncak maka perineum tidak mampu menahan dan
akhirnya mengalami ruptur (robekan)

Step IV evaluasi tindakan segera

Tindakan ada data yang mendukung perlunya tindakan segera

Step V rencana asuhan

Masalah aktual: perlangsungan kala II

Tujuan:
 Kala II berlangsung normal
 Keadaan ibu dan bayi baik
 Ibu senang dengan kelahiran bayinya
Kriteria:
 Bayi lahir dalam keadaan normal
 Keadaan ibu dan bayi baik
 Bayi lahir bernafas normal dan segera menangis
Intervensi
1. Lihat tanda gejala kala II
Rasional: dengan melihat tanda gejala kala II.penolong dapat mengetahui kapan
persalianan dimulai.
2. Siapkan peralatan partus
Rasional: alat partus yang siap pakai memudahkan proses pertolongan persalinan
3. Siapkan diri dengan memakai celemek
Rasional: celemek plastik melindungi penolong dari percikan darah dan air ketuban
4. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Rasional: cuci tanangan mencegah penularan mikroorganisme penyebab infeksi
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan VT
Rasional: sarung tangan steril mencegah kemungkinan penularan penyakit
6. Masukkan oksitosin kedalam spuit
Rasional: oksitosin mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT/kapas savlon
Rasional: untuk mencegah mikroorganisme yang terdapat pada vulva dan perineum ikut
masuk kedalam jalan lahir saat pemeriksaan dalam.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
9. Celupkan tangan kanan dalam larutan clorin 0,5% lalu bukan secara terbalik dan rendam
dalam larutan clorin 0,5%
Rasional: larutan clorin untuk mendokumentasikan dan membunuh mikroorganisme
patogen
10. Periksa DJJ setelah kontraksi berkurang
Rasional: untuk mengetahui keadaan janin dalam kandungan
11. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional: hasil pemeriksaan menyiapkan ibu untuk menghadapi proses persalinannya
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran ibu
Rasional: posisi meneran yang nyaman bagi ibu membuat ibu lebih rilex dalam
menghadapi persalinannya.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
Rasional: pimpinan meneran memmberi ibu kemudahan dalam proses persalinannya
14. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu
Rasional: untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi
15. Letakkan duk steril dibawah bokong ibu
Rasional: duk steril mencegah infeksi dan kontaminasi langsung dengan tempat
persalianan
16. Buka tutp partus set
Rasional: bak partus yang terbuka memudahkan mengambil alat yang diperlukan.
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional: untuk mencegah kemungkinan penularan penyakit meminimalkan resiko
infeksi
18. Lahirkan kepala dengan menahan puncak kepala dan menyokong perineum.
Rasional: tindakan tersebut mencegah defleksi kepala bayi terlalu cepat sehingga
meminimalkan resiko ruptur.
19. Bersihkan jalan nafas dengan kassa steril
Rasional: untuk melancarkan jalan nafas yang terkontaminasi lendir,dan air ketuban
20. Periksa addanya lilitan tali pusat
Rasional: lilitan tali pusat menghambat proses kelahiran dan menyebabkan asfiksia
21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional: putaran paksi luar mencegah trauma pada bayi
22. Lahirkan bahu dengan posisi tangan biparetal
Rasional: posisi biparetal memudahkan lahirnya bahu
23. Lahirkan tubuh dengan menyanggah tubuh bayi
Rasional: menyanggah tubuh memudahkan proses kelahiran bayi
24. Lahirkan bayi dengan menyusuri punggung bayi
Rasional: sanggar susur mengurangi resiko trauma
25. Menilai APGAR SCOR bayi
Rasional: apgar scor memberi gambaran keadaan umum bayi baru lahir
26. Keringkan dan selimuti badan bayi
Rasional: untuk mencegah terjadinya hipotermi
27. Pemeriksaan tinggi fundus uteri
Rasional: untuk memastikan kehamilan tunggal
28. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksinya baik
Rasional: agar ibu tidak kaget pada saat disuntik
29. Suntik oksitosin 10 UI
Rasional: oksitosin merangsang uteru sehingga mencegah perdarahan
30. Klem tali pusat 3 cm dari umbilikus urut kearah ibu dan pasang klem kedua 2 cm dari
klem pertama
Rasional: klem dapat menghambat peredaran darah dari ibu ke bayi
31. Potong talia pusat diantara kedua klem dengan perlindungan jari-jari tangan kiri lalu ikat
dengan simpul mati
Rasioanal: perlindungan jari-jari tangan mencegah perlukaan bayi,sedangkan simpul
mati menghambat aliran darah dari umbilikus
32. Ganti selimut bayi dengan selimut yang bersih dan kering
Rasional: untuk mencegah terjadinya hipotermi

Step VI implementasil

tanggal

1. Melihat tanda dan gejala kala II

 Dorangan (dorongan meneran)
 Teknus ( tekanan pada anus)
 Perjol (perineum menonjol)
 Vulka (vulva membuka)
2. Menyiapkan alat partus
 Partus set berisi:
 1. 2 buah kocher
2. ½ kocher
3. 1 ½ pasang handscoon
4. 1 gunting tali pusat
5. 1 kateter logam
6. Pengikat tali pusat
7. Dan kassa steril
 Celemek plastik
 2 buah handuk
 Duk steril
 Pakaian bersih ibu dan bayi
 Larutan clorin 0,5%
 Cairan DTT
 Kapas DTT
 Tempat sampah basah
 Tempat sampah kering
 Lenek
 Spuit
 Dan oksitosin
3. Memakai celemek
4. Cuci tangan dibawah air mengalir
5. Memakai sarung tanagan DTT pada tangan kanan ukntuk melakukan VT
6. Memasukkan oksitosin 10 UI dalam spuit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekantominasi handscon bekas pakai
10. Memeriksa DJJ saat kontraksi berkurang
11. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
12. Meminta keluarga memantau atau menyiapakan posisi meneran ibu
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu merasa dorongan kuat untuk meneran
14. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu meneran saat ada his dengan kedua
tangan memegang kedua paha,kepala diangakat kedepan melihat perut.
15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
16. Meletakkan duk steril dibawah bokong ibu
17. Membuka tutp partus set
18. Memasang handscon pada kedua tangan
19. Melahirkan kepala dengan menyokong perineum dengan menahan puncak kepala
20. Membersihkan jalan nafas
21. Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat
22. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
23. Melahirkan bahu dengan posisi biparetal
24. Melahirkan badan dengan sanggar susur
25. Menilai APGAR SCOR
26. Mengeringkan dan menyelimuti bayi
27. Memeriksa tinggi fundus uteri
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin
29. Menyuntik oksitosin 10 UI
30. Mengklem tali pusat 3 cm dari umbilikus bayi,mengurut kearah ibu memasang klem
kedua dari klem pertama
31. Memotong tali pusat dengan perlindungan jari-jari tangan lalu mengikatnya dengan
simpul mati
32. Mengganti selimut bayi dengan kain yang kering dan bersih
33. Melaksanakan IMD

Step VII evaluasi

Tanggal
1. Tampak tanda dan gejala kala II (doran teknus perjol vulka)
2. Penolong sudah menyiapkan alat dan menyiapkan diri
3. Hasil pemeriksaan dalam:
 Keadaan vulva dan vagina baik
 Portio melesap
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban (-)
 Persentase kepala
 Penumbungan (-)
 Molase (-)
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir bercampur darah
4. DJJ 148x/menit,his 5x/menit (45-50)
5. Ibu merasa sakitnya semakin bertambah
6. Ibu sudah mulai meneran
7. Bayi lahir spontan,menangis kuat dengan nilai APGAR SCOR 8/10
8. Kala II berlangsung 30 menit

Kala III

Step I identifikasi data dasar

DS : (-)
DO :
1. Bayi lahir spontan menangis kuat,apgar scor 8/10
2. Kontarksi uetrus baik (keras dan bundar)
3. TFU setinggi pusat
Step II identifikasi diagnosa/masalah aktual

Diagnosa: perlangsungan kala III

Analisa dan interpretasi data

1. Setelah bayi lahir volume uterus berkurang dan pada saat uterus ibu kembali
berkontrasi memperkecil cavum uteri sehingga akan terasa nyeri dan fundus
teraba keras dan bundar
2. Saat uterus berkontarksi plasenta yang tertanam dalam dinding rahim akan
terlepas

Step III antisipasi diagnosa/masalah aktual

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

Step IV tindakan emergency

Tidak ada yang menungjang perlunya tiindakan segera dan emergency

Step V rencana asuhan

Diagnosa : perlangsungan kala III

Kriteria

1. Kala III berlangsung normal

2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
3. Kontraksi uterus baik

Intervensi
1. Lakukan PTT saat uterus berkontraksi
Rasional : PTT memungkinkan plasenta terlepas dengan sendirinya
2. Lahirkan plasenta dengan meregangkan tali pusat dan menekan pinggir
atas sympisis kearah dorso kranial
3. Jemput plasenta dan putar searah jarum jam ketika plasenta nampak di
introitus vagina
Rasional : untuk mencegah robekan selaput plasenta tertinggal dalam
uterus.

Step VI implementasi
Tanggal
1. Melakukan PTT saat uterus berkontraksi
2. Melahirkan plasenta dengan cara menegangkan tali pusat dengan
tangan kanan sementara tangan kiri menekan pinggir atas sympisis ke
arah dorso kranial secara pelan-pelan
 3. Menjemput plasenta saat plasenta muncul di vagina dan memutarnya
searah jarum jam

Step VII evaluasi

Tanggal
1. Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledon
2. Kala III berlangsung
3. Tidak terjadi perdarahan aktif

Kala IV
Step I identifikasi data dasar
DS : ibu mengatakan kelelahan setelah persalinan
Ibu merasa lega atas kelahiran bayinya
DO: plasenta lahir lengkap
Ibu nampak berkeringat dan lemah
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat

Anilasa dan interpretasi data

1. Kala IV dimulai setelah plasenta lahir hingga keadaan ibu kembali membaik (2 jam)
2. Saat proses persalinan banyak energi yang digunakan untuk melahirkan bayi sehingga
tenaga ibu terkuras banyak dan menyebabkan ibu kelelahan.
3. Energi yang digunakan selama persalinan berasal dari pembakaran di dalam tubuh yang
mengeluarkan zat sisa berupa uap air dalam bentuk keringat.

Step III antisipasi diagnosa / masalah aktual

Tidak ada data yang mendukung

Step IV antisipasi tindakan segera / emergency

Tidak ada indikasi

Step V rencana tindakan

Diagnosa : perlangsungan kala IV
Masalah : ibu kelelahan
Tujuan : kala IV berlangsung normal

Kriteria
1. Kontraksi uterus baik
2. Tidak terjadi pendarahan aktif
3. Keadaan umum ibu dan bayi baik

Intervensi
1. Masase fundus uteri
 Rasional : masase fundus uteri merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah
pendarahan
2. Periksa selaput ketuban dan plasenta
Rasional : selaput ketuban dan plasenta yang tertinggal dalam menimbulkan
pendarahan
3. Periksa adanya rupture perineum,lakukan penjahitan bila ada robekan yang
menimbulkan pendarahan aktif.
Rasional : rupture perineum yang tidak segera dijahit menimbulkan pendarahan
aktif.
4. Pastikan kontraksi uterus baik dan tidak terjadi pendarahan aktif
Rasional : kontraksi uterus yang baik mencegah pendarahan.
5. Ukur tanda-tanda vital bayi
Rasional : tanda-tanda vital merupakan indikasi keadaan umum bayi baru lahir
6. Beri obat antiprofilaksis,suntikan vitamin k di paha kira dan suntikan hepatitis B
dipaha kanan 1 jam kemudian.
Rasional : obat mata mencegah penyakit mata,vitamin k mencegah pendarahan
otak,hepatitis B mencegah penyakit hepatitis
7. Pantau kontraksi dan ajari ibu cara menilai kontraksi dan melakukan masase
Rasional : dengan mengatahui cara masase,ibu bisa memantau kontraksi
rahimnya sendiri dan bisa segera melaporkan kepada petugas bila ada masalah
serta melakukan masase sendiri.
8. Dekomentasi peralatan bekas pakai dan buang bahan-bahan yang terkontaminasi
ke tempat yang sesuai.
Rasiona : dekomentasi akan mencegah penyebaran mikroorganisme penyebab
infeksi
9. Bersihkan ibu dari sisa darah,lendir dan cairan ketuban
Rasional : agar ibu merasa lebih nyaman dan mencegah infeksi
10. Ganti pakaian ibu dan pastikan ia merasa nyaman
Rasional : kondisi yang nyaman membuat perasaan ibu lebih baik
11. Anjurkan keluarga memberi makanan dan minuman kepada ibu
Rasional : makanan dan minuman membantu memulihkan tenaga ibu
12. Dokumentasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5 %
Rasional : larutan clorin merupakan salah satu cara pencegahan infeksi
13. Cuci sarung tangan setelah dokumentasi dengan larutan clorin 0,5 %
Rasional : untuk mencegah penyebaran mikroorganisme patogen
14. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Rasional : cuci tangan dengan sabun merupakan salah satu personal hygiene dan
mencegah kemungkinan penulusuran penyakit
15. Melengkapi partograf dan asuhan kala IV
Rasioanal : partograf termasuk pendokumentasian asuhan kala IV untuk
memantau ibu dan bayi
 Step VI implementasi
1. Masase fundus uteri
2. Memeriksa selaput plasenta,selaput ketuban dan kotiledon
3. Memeriksa adanya rupture perineum
4. Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak terjadi pendarahan aktif
5. Mengukur tanda-tanda vital
 Menimbang berat badan
 Mengukur panjang badan,lingkar kepala dan lingkar dada.
 Menghitung pernapasan
 Mengukur suhu tubuh
6. Memantau kontraksi dan mengajari ibu cara masase uterus
7. Dokumentasi alat bekas pakai dan membuang sampah pada tempat yang
sesuai.
8. Membersihkan ibu dari sisa darah,lendir dan cairan ketuban.
9. Mengganti pakaian ibu,agar ibu merasa nyaman
10. Membersihkan tempat bersalin,dengan larutan clorin 0,5 % menggunakan
waslap
11. Menganjurkan keluarga memberi makanan dan minuman
12. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
13. Melengkapi partograf dan memberi asuhan kala IV.

Step VII evaluasi

1. Kontraksi uterus baik
2. Pendarahan kala IV 100 cc
3. Jenis kelamin : perempuan
Berat badan : 3700 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala: 36 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 30 cm
Apgar scor : 8/10
4. Pertograf terlampir

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRA PARTUM

PADA NY “K” INPARTU KALA I FASE AKTIF

 DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 15-12-2010

No.register : 678-12-10

Tanggal masuk: 15 desember 2010,jam 04.00 wita

Tanggal pengkajian : 15 desember 2010,jam 04.00 wita

Tanggal partus : 15 desember 2010,jam 04.35 wita

Nama pengkaji : Andi Hariati

Identitas klien / suami

Nama : Ny “K” / Tn “S”

Umur : 23 Tahun / 24 Tahun

Suku : makassar /makassar

Agama : islam / islam

Pendidikan : smp / sma

Pekerjaan : IR T / buruh harian

Nikah : 1 kali

Alamat : jl.ST.alauddin II

Data subjektif (s)

1. Ibu mengatakan kehamilan pertama dann tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 18-03-2010 HTP tanggal 25-12-2010
3. Tidak ada riwayat penyakit DM,hypertensi dan jantung
4. Kehamilan ibu cukup bulan
5. Ibu mersakan janinnya bergerak kuat dan teratur disebelah kiri perut ibu dan tidak nyeri
6. Masuk puskesmas dengan keluhan sakit perut bagian bawah tembus belakang sejak
tanggal 15-12-2010,jam 02.00 wita
7. Pelepasan lendir sejak tanggal 15-12-2010,jam 02.00 wita
8. Nyeri dirasakan bersifat hilanh timbul.
Data objektif (o)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran cosposmentis
3. TTV:
TD : 120/80
S : 36,5 °c
N : 84x/menit
P : 24x/menit

4. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

5. Pemeriksaan leopold : TFU 3 jbpx ( 32 cm ),PUKI,kepala,hodge II,DJJ 132x/menit
6. His 2 kali dalam 10 menit durasi 20-25 detik
7. Pemerikasaan dalam,jam 04.15 wita
 Vulva dan vagina tidak ada ooedam dan varises
 Portio tipis dan lunak
 Pembukaan 6 cm
 Ketuban (+)
 Persentase kepala
 Hodge II
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir,dan darah

Assesment (A)

GI P0 A0,umur kehamilan 39 minggu,PUKI,kepala,intra uterin,hodge

II,BDP,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik,in partu kala I fase aktif

Planning (P)

Tanggal 15 desember 2010 jam 04.00 wita

1. Ibu telah mencuci kaki dan BAK sebelum naik ke tempat tidur
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri dan sudah tidak gelisah dan mengeluh nyeri
3. Ibu mengatakan nyeri berkurang,bila bokong bagian samping ditekan
4. Ibu merasa lebih segar dan kuat setelah diberi minum
5. Ibu BAK secara spontan dan merasa lebih baik setelah BAK
6. Alat-alat dalam keadaan siap pakai
7. Mengobservasi his,Djj dan nadi
 04.15,his 2/10 (20-25),djj 132,nadi 80x/menit
 04.45,his 2/10 (20-25),djj 130,nadi 80x/menit
 05.15,his 2/10 (25-30),djj 130,nadi 80x/menit
 05.45,his 4/10 (30-35),djj 140,nadi 84x/menit
 06.15,his 4/10 (30-35),djj 140,nadi 84x/menit
 06.45,his 5/10 (40-45),djj 140,nadi 84x/menit
 07.15,his 5/10 (45-50),djj 140,nadi 80x/menit

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRA PARTUM

PADA NY “K” INPARTU KALA II

DI PUSKESMAS KASSI-KASSI
 TANGGAL 15-12-2010

No.register : 678-12-10

Tanggal masuk: 15 desember 2010,jam 04.00 wita

Tanggal pengkajian : 15 desember 2010,jam 04.00 wita

Tanggal partus : 15 desember 2010,jam 04.35 wita

Nama pengkaji : Andi Hariati

Identitas klien / suami

Nama : Ny “K” / Tn “S”

Umur : 23 Tahun / 24 Tahun

Suku : makassar /makassar

Agama : islam / islam

Pendidikan : smp / sma

Pekerjaan : IR T / buruh harian

Nikah : 1 kali

Alamat : jl.ST.alauddin II

Data subjektif (s)

1. Ibu ingin BAB

2. Rasa sakit tembus belakang semakin bertambah
3. Dorongan kuat untuk meneran

Data objektif (o)

1. TTV
TD : 120/80 S : 36°c
N : 84x/menit P : 24x/menit

2. His 5 kali dalam 10 menit durasi (45-50) detik

3. VT tanggal 15 desember 2010,jam 07.15 wita
  Keadaan vagina : tidak ada kelainan
 Portio : melesap
 Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : (-)
 Persentase : kepala,UUK kanan depan
 Penurunan : hodge IV
 Kesan panggul : normal
 Molase : (-)
 Penumbungan : (-)
 Pelepasan : lendir dan darah

4. Aukultasi DJJ terdengar jelas dan teratur disebelah kiri perut ibu,(140x/menit)

Assesment (A)

Inpartu kala II,keadaan ibu dan janin baik

Planning (p)

Tanggal 15 desember 2010,jam 07.30 wita

1. Mengamati tanda dan gejala kala II

2. Mematahkan ampul oksitosin 10 UI
3. Mengenakan celemek
4. Melepaskan perhiasan,sebelum mencuci tangaN
5. Memakai handscoon (sarung tangan steril)
6. Menghisap oksitosin 10 UI kedalam spuit
7. Membersihkan vulva dan perineum,dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mencuci sarung tangan didalam wadah clorin dan melepas secara terbalik
10. Memeriksa DJJ dengan lenek
11. Memberitahu ibu,hasil pemeriksaan (pembukaan lengkap)
12. Meminta bantuan keluarga untuk mengambil posisi yang nyaman bagi ibu
13. Memimpin ibu meneran saat ada his
14. Kepala sudah tampak pada vulva dengan diameter 5-6 cm
15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu,dan dibawah bokong yang dilipat 1/3 bagian
16. Membuka partus set
17. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
18. Saat kepala bayi membuka vulva,lindungi perineum dengan tangan kiri dan anus dengan
tangan kanan (menyokong perineum)
19. Membiarkan kepala keluar perlahan-lahan dan meminta ibu untuk meneran
20. Membersihkan jalan napas bayi
21. Memeriksa lilitan tali pusat
 22. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
23. Lahirkan bahu,dengan tangan biparetal
24. Mengendalikan siku dan tangan depan bayi saat keduanya lahir
25. Setelah tubuh dan kedua lengan lahir,susuri punggung kanan kaki bayi untuk menyangga
saat punggung dan kaki lahir,lalu memegang kedua mata kaki dengan hati-hati.(bayi lahir
pukul 07.35 wita dengan BB: 3700 gram,PB: 48 cm,jk: perempuan)
26. Menilai bayi dengan cepat kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu
27. Segera menge keringkan bayi dengan kain bersih dan kering
28. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem 3-5 cm dari pusat bayi
29. Memegang tali pusat dengan satu tangan melindungi bayi dan gunting
30. Mengganti handuk basah dengan handuk kering
31. Memberikan bayi kepada ibunya untuk diberikan ASI.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRA PARTUM

PADA NY “K” INPARTU KALA III
DI PUSKESMAS KASSI-KASSI
TANGGAL 15-12-2010

Data subjektif (s)

1. Ibu mengeluh nyeri perut

2. Ibu merasa senang dengan kehadiran bayinya

Data objektif (o)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran cosposmentis
3. Kontraksi uterus baik
4. Uterus teraba keras berbentuk bulat penuh
 5. Semburan darah tiba-tiba
6. Tali pusat memanjang

Assasment (A)

Perlangsungan kala III

Planning (P)

Tanggal 15 desember 2010,jam 07.35 wita

1. Meraba fundus untuk disuntik oksitosin 10 IU/IM

2. Memberitahu ibu untuk disuntik oksitosin 10 IU/IM
3. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva
4. Periksa tanda-tanda pelepasan plasenta (letakkan satu tangan diatas perut ibu untuk
mendeteksi kontraksi uterus),sedangkan tangan lain menegangkan tali pusat.
5. Lakukan pergangan tali pusat terkendali
6. Anjurkan ibu untuk meneran
7. Lahirkan plasenta
8. Lakukan masase,sebanyak 15 kali putaran searah jarum jam
9. Periksa plasenta dan selaputnya,(lengkap atau tidak)
10. Periksa apakah terdapat laserasi jalan lahir
11. Bereskan alat,dengan merendam dilarutan clorin 0,5%
12. Mencuci tangan,yang masih terpasang sarung tangan steril di larutan 0,5%
13. Membuka sarung tangan secara terbalik,dan membilas tangan di air mengalir dengan
memakai sabun.
 `ASUHAN KEBIDANAN NY “N” DENGAN POSTPARTUM

HARI KEDUA DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 11-01-2011

NO.register : 11-01-30

Tanggal masuk : 11 januari 2010,jam 13.45 wita

Tanggal partus : 11 januari 2010,jam 16.30 wita

Tanggal pengkajian : 12 januari 2010,jam 09.00 wita

Nama pengkaji : ANDI HARIATI

STEP I IDENTIFIKASI DATA

A. Identitas istri/suami
Nama : NY “N” / TN “A”
Umur : 17 tahun / 20 tahun
Nikah : 1 kali / ± 1 tahun
 Suku : bugis/bugis
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMA /SMP
Pekerjaan : IRT / WIRASWASTA
Alamat : jln.emy saelan no. 14

B. Data biologis / fisiologis

1. Riwayat kesehatan lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit jantung,hiperttensi dan DM
b. Tidak ada riwayat operasi
c. Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
d. Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan

2. Riwayat kehamilan sekarang dan persalianan saat ini

a. GI PO AO
b. HPHT : 13-04 -2010
c. HTP : 20-01-2011
d. Pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan lima bulan
e. Imunisasi TT lengkap
f. Ibu mengatakan masuk PKM pada tanggal 11-01-2011,jam 13.45 wita
g. Ibu melahirkan tanggal 11-01-2011,jam 16.30 wita
Bayi lahir dengan :
 PBL : 47 cm
 BBL : 2600 gram
 LD : 31 cm
 LK : laki-laki
 A/S : 8/10

h. Plasenta lahir lengkap dengan selaput ketuban,pendarahan kira-kira ±150 cc

i. Rupture perineum dengan heacting jelujur
j. Kala IV
TFU 2jbps,kontraksii uterus baik,kerras dan bundar
k. TTV
TD : 120/80 mmHg P : 20x/menit
N : 84x/menit S : 37,5°c

3. Riwayat kebutuhan pemenuhan dasar

NO KEBUTUHAN DASAR SELAMA INPARTU SELAMA NIFAS

1 . Nutrisi Makanan dihabiskan dan minum Makan 3x sehari
sesuai kkebutuhan (nasi,sayur,ikan,dan minum 6-8
gelas sehari).

2. Eliminasi BAK 2x BAK 4x

 BAB 1X BAB 1x

3. Personal hygiene Mandi 2 kali sehari Mandi 1 kali

sehari,keramas,belum pernah
mengganti pakaian setiap kali
lembab/basah
4. Istrahat Ibu selalu berbaring setiap kali
merasa lelah Tidur siang 1 jam,tidur malam
sedikit karena bayinya.dan
istrahat terganggu karena
pengaruh nyeri pada jalan lahir.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran cosposmentis
c. Ekspresi wajah meringis
d. TTV
TD : 120/80 mmHg P : 24x/menit
N : 84x/menit S : 37,5°c

e. Kepala dan rambut

1. Rambut hitam,lurus dan tidak rontok
2. Rambut tampak bersih
f. Wajah dan muka
1. Wajah tampak meringis
2. Tidak ada oedam
g. Mata
1. Konjungtiva merah muda
2. Scelera putih
h. Hidung
1. Simetris kiri dan kanan
2. Tidaka ada secret dan pulip
i. Mulut dan gigi
1. Bibir lembab dan tidak pecah-pecah
2. Tidak ada caries
j. Telinga
1. Simetris kiri dan kanan
2. Tidak ada secret
k. Leher
1. Tidak ada nyeri tekan
2. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3. Tidak ada pembesaran vena jugalaris
l. Payudara
1. Siemtris kiri dan kanan
 2. Puting susu terbentuk dan menonjol
3. Tidak ada massa
4. Ada pengeluaran kolustrum
m. Abdomen
1. Nampak linea nigra
2. Tidak ada bekas operasi
3. TFU 2jbps
4. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
n. Genetalia
1. Nampak ada pengeluaran lochia rubra
2. Tidak ada oedam
3. Tidak ada varises
4. Nampak luka jahitan
5. Nyeri tekan pada luka perineum
o. Tungkai
1. Simetris kiri dan kanan
2. Tidak ada oedam
3. Tidak ada varises

C. Data psikologis
1. Ekspresi wajah meringis
2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
3. Suami serta keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya
4. Interaksi ibu dengan bayinya baik

D. Data spiritual
1. Ibu tetap berdoa untuk kesehatannya dan bayinya
2. Ibu sangat bersyukur atas kelahiran bayinya

E. Data sosial ekonomi

1. Hubungan suami,istri dan keluarga baik
2. Biaya persalinan ditanggung oleh keluarga

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : postpartum hari ke II

Masalah aktual : nyeri luka perineum

Ds :

 ibu mengatakan melahirkan tanggal 11-januari-2011,jam 16.30 wita

 ibu mengatakan mules pada perut bagian bawah
 Do :

 TFU 2jbps
 Kontraksi uterus baik (teraba bundar keras),pengeluaran lochia rubra.
Analisa dan interpretasi data
Tercatat dari tanggal persalinan 11 januari 2011 hingga 12 januari 2011,menandakan
bahwa ibu post partum hari kedua terjadinya pengeluaran secret berupa darah yang
berwarna merah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban,sisa verniks caseosa.lanugo
dan mekonium yang disebut lochia rubra yang terjadi 1-3 hari post partum.selain itu
terjadinya involusio uteri dimana jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses
protoliktik berupa pemecahan protein yang dikeluarkan bersama urine.proses ini
menyebabkan uterus mengecil dan teraba 2jbps berlangsung pada hari kedua post
partum (ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan)

Masalah aktual : nyeri luka perineum

Ds :

 Ibu mengeluh nyeri pada daerah luka perineum

 Ibu mengatakan nyeri timbul setelah persalinan

Do :

 Wajah nampak meringis jika bergerak

 Nampak jahitan pada daerah perineum
 Adanya nyeri tekan pada daerah perineum

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan terputusnya kontinoitus jaringan pada perineum menyababkan masuknya

pembuluh darah kapiler dan serabut saraf. Rangsangan ini terjadi pada hypoklanus sehingga
terjadi pelepasan selolimik dan biradinmik, rangsangan diteruskan ke kotak oleh saraf efferent
ke serabut saraf sensoris dipersiapakan dengan sebagai rasa nyeri (Ilmu Kebidanan Sarwono,
halaman 698).

STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Antisipasi terjadinya infeksi pada luka perineum

DS:
 Ibu mengatakan nyeri pada daerah luka perineum
 Ibu mengatakan rasa nyeri itu sangat mengganggu aktifitas
 DO :

 Nampak meringis saat bergerak

 Tampak luka pada perineum yang tekh dijahit dan masih basah
 Nyeri tekan pada perineum

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan adanya luka jahitan perineum dan nampak basah merupakan pintu masuknya
mikroorganisme yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi bila dirawat secara septic dan anti
septic.

STEP IV PELUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi

STEP V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Tujuan :

 Post partum berlangsung normal

 Nyari beruang
 Infeksi tidak terjadi

Kriteria :

1. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi seperti

bengkak,panas,nyeri,merah,dan bernanah
2. Kontraksi uterus baik dan teraba bundar
3. Penururnan TFO 1 jari tiap hari
4. Pengeluaran loctia rubra dan tidak terjadi pendarahan
5. TTV dalam batas normal
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 84x/i
c. S : 37,5° C
d. P : 24xi
Intervensi

tanggal, 11-01-2011

1. Terjalin hubungan baik antara ibu dan keluarga

Rasional : terciptanya hubungan yang baik antara ibu dan keluarga sehingga akan
menjalin komunikasi dan saling percaya sehingga akan memuakhkan dalam menggali
dan membantu memecahkan masalah yang dialami pasien.
2. Kaji tingkat nyeri
Rasional : untuk mengetahui gambaran yang dirasakan ibu dan menjadi dasar dalm
menentukan tindakan selanjutnya.
3. Jelaskan penyebab nyeri dan cara mengatasi nyeri
4. Rasional :agar menambah pengetahuan ibu dan cara mengatasi sehingga nyeri dapat
teratasi.
5. Memeriksa tanda-tanda vital
Rasional: TTV menggambarkan perkembangan kesehatan ibu sehingga jika terjadi
peningkatan dari batas normal dapat segera dilakukan antisipasi ataupun tindakan
yang sesuai.
6. Ukur Tfu dan nilai kontraksi uterus serta mengeluarkan cairan lochia
Rasional:
 mengatur tfu merupakan salah satu indikator tidak terjadinya suatu involusio
uterus.
 kontraksi uterus mengakibatkan pengecilan uterus dan penutupan luka bekas
inplantasi sehingga jika tidak berkontraksi dengan baik dapat segera dilakukan
antioseptik.
 Penilitian lochia dari warna, bau untuk memastikan proses involusio berjalan
normal atau tidak.
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : aktivitas tubuh menjadi ringan yang dilakukan merangsang kontraksi otot
dan melancarkan sirkulasi darah dan mendorang pembentukan jaringan baru perinium
serta membantu melepaskan otot-otot dan memberi perasaan segar.
8. Beri HE tentang personal hygiene terutama pada daerah genetalia
Rasional : untuk perawatan luka perineum agar tidak terjadi infeksi
9. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : makanan bergizi dapat meningkatkan kulitas dan kuantitas dan sangat
dibutuhkan agar tenaga ibu dapat kembali setelah hamil dan persalinan serta
manambah proses penyembuhan luka.
10. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan bayi pertumbuhan dan perkembangan bayi
serta dapat membantu proses involusio uteri

STEP VI IMPLEMENTASI
 Tanggal 12-01-2011,jam
1. Menjalin hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga
Hasil : ibu mudah menerima arahan dari petugas
2. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : nyeri dirasakan tiap kali bergerak dan BAK terasa nyeri
3. Menjelaskan penyebab nyeri dan cara membatasinya
Hasil : ibu mengerti dan melakukan anjuran menarik nafas panjang saat terasa
nyeri dan ibu mengatakan nyeri berkurang dan ekspresi wajah lebih tenang
4. Memeriksa tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/80 mmHg P : 24x/menit
N : 84x/menit S : 36,5°c

5. Mengukur TFU dan nilai kontraksi uterus serta pengeluaran lochia

Hasil : TFU 2jbps,kontraksi uterus teraba bundar dan keras,serta pengeluaran
lochia rubra
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi diri
Hasil : ibu berjalan sendiri ke kamar mandi saat mandi,BAB dan BAK
7. Memberi HE tentang personal hygiene terutama pada daerah genetalia
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Hasil : ibu mengerti dan berusaha meningkatkan porsi makannya
9. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya
Hasil : ibu membersihkan ASI Colostrum kepada bayinya

STEP VII EVALUASI

Tanggal 12-01-2011, jam 09.00 wita

1. Post partum berlangsung normal ditandai dengan

a. Kontraksi uterus teraba bundar dan keras
b. TFU 2 jari bawah pusat
c. Pengeluaran luchia rubra
d. Tidak terjadi perdarahan post partum
2. Nyeri dirasakan mulai berkurang dan ekspresi wajah ibu mulai tenang
3. Tidak terlihat tanda-tanda infeksi seperti bengkak,panas,nyeri,bernanah
4. TTV
a. TD: 120/80 mmHg
b. N: 84x/i
c. P: 24x/i
d. S: 36,5°C
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI KEDUA DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

PADA NY”N” DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 12-01-2011
No. Register : 11-01-30
Tanggal masuk: 11 Januari 2011,jam 13.45 wita

Tanggal partus : 11 Januari 2011, jam 16.30 wita

Tanggal pengkajian : 12 Januari 2011,jam 09.00 wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama : Ny. “N” / Tn “A”

Umur : 17 tahun / 20 tahun

Suku : bugis / bugis

Agama : islam / islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / wiraswasta

Nikah / lamanya : 1 kali / ± 1 tahun

Alamat : jl, emmy Saelan no.14

IDENTIFIKASI SUBJEKTIF (S)

1. Ibu menyatakan melahirkan tanggal 11-01-2011, jam 16.30 wita

2. Ibu menyatakan nyeri perineum
3. Ibu menyatakan mendapat jahitan pada perineum
4. Ibu menyatakan masih ada pengeluaran darah
5. Ibu menyatakan mules pada bagian bawah perut ibu

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ibu menyatakan bayinya lahirnya dengan :

BB : 2600 gram
PB : 47 cm
JK : laki-laki
2. Ekspresi wajah ibu, nampak meringis
3. Tampak jahitan jelujur pada daerah perineum yang masih basah
4. Tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir
5. TFU 1 jari bawah pusat ibu

ASSESMENT (A)
 Diagnosa aktual : post partum hari kedua

Masalah aktual : nyeri luka perineum

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi perineum

PLANNING (P)

Tanggal, 13-01-2011, jam 09.25 wita

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

Hasil : ibu senang dan merasa diperhatikan oleh petugas kesehatan (bidan)
2. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga agar mencuci tangan sebelum dan
sesudah merawat bayinya
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran petugas
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang
4. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, serta cara perawatan payudara
5. Mengajarkan ibu untuk memandikan, mengganti popok dan merawat talimpusat
bayinya :
Hasil : ibu mngerti dan bersedia melakukan ajaran petugas
6. Menjelaskan tentang perawatan genetalia terutama pada luka perineum, yaitu
mencuci tangan dengan air hangat
Hasil : ibu mengerti
7. Menjelaskan tentang keluarga berencana dan alat komtrasepsi yang diinginkan.

ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL NY”N” DENGAN

BCK / SMK DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 11-01-2011
NO. REG : 130

TGL PARTUS : 11-01-2011, Jam 16.30 wita

Tgl PENGKAJIAN : 12-01-2011 Jam 11.15 wita

Nama pengkaji : ANDI HARIATI

STEP I IDENTITAS DATA DASAR

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi “N”

Tgl lahir : 11-01-2011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak ke : Satu

2. Identitas Orang Tua ibu/ayah

Nama : ny. “N” / m “A”

Umur : 17 tahun / 20 tahun

Suku : Bugis/bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Emmy Saelan no. 14

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keadaan bayi sekarang baik dan tenang

2. Riwayat Kehamilan

a. Kehamilan : Pertama  6,PoAo

b. HPHT : 13-04-2010 dan HTP : 20-01-2011
c. Selama hamil ibi memeriksa kehamilannya di puskesmas kassi-kassi
d. Ibi mendapat suntikan TT sebanyak 2 kali
e. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang mengharuskan di
rawat di rumah sakit.
3. Riwayat Persalinan / kelahiran Sekarang

a. Umur kehamilan 39 minggu 2 hari

b. Tempat persalinan di puskesmas kassi-kassi
c. Kala II belangsung selama ± 15 menit (ketuban pecah 5 menit sebelum
bayi lahir yaitu jam 16.25 wita.
d. Kala III berlangsung ± 5 menit dan plasenta lahir lengkap pendarahan ± cc
serta kontraksi teraba keras dan bundar
e. Jenis kelamin laki-laki, bb 2600 gram, Pb : 47 cm
f. Tanggal lahir spontan peruvaginam dan presentase belakang kepala
g. Tidak ada penyulit selama proses persalinan
h. Bayi lahir langsung menangis dan bergerak aktif
i. Apgar score 8/10

C. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi Cairan
a. Refleksi Isap Kuat
b. Ibu sudah mampu menyusui bayinya setelah 40 menit
c. Kebutuhan nutrisi/cairan bayi diperoleh dari asi ibu
2. Kebutuhan eliminasi
a. BAB : Tampak Tekonium
b. BAK : ± 5 x selama pengkajian
3. Kebutuhan istirahat
Bayi lebih banyak tidur
4. Personal hygiene
a. Badan bayi tampak bersih
b. Bayi belum dimandikan
c. Popok / pakaian bayi diganti setiap kali basah

D. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Ibu selalu memperhatikan bayinya setiap kali bayinya terbangun, BAB, BAK,
dan menangis
2. Keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya
3. Biaya perawatan ditanggung oleh ayah bayi

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. KU bayi baik
2. Apgar score 8/10
3. TTV
1. Suhu : 36,5® C
2. Pernapasan : 40 x / menit
4. PBL / BBL : 47 cm / 2600 gram

5. Jenis kelamin : laki-laki

6. Kepala

a. Rambut tipis dan halus

b. Ubun-ubun masih lembek
c. Tidak ada capuk seksedenoum
d. Tidak ada caput hematoma
e. Sutura,frontal anterior dan posterior tertutup
f. Lingkar kepala

7. Muka

Wajah kemerah-merahan

8. Mata

a. Simetris kiri dan kanan

b. Skelera tidak ikterus
c. Tidak ada secret

9. Hidung

a. Simetris kiri dan kanan

b. Tidak ada secret / kelainan pada hidung

10. Mulut / Bibir

a. Mukosa bibir tampak merah muda

b. Reflekks menghisap bayi baik

11. Telinga

a. Simetris kiri dan kanan

b. Daun telinga masih lunak
c. Tidak ada kelainan

12. Leher

a. Tidak ada benjolan

b. Tidak ada trauma

13. Dada

a. Simetris kiri dan kanan

 b. Puting susu terbentuk

14. Abdumen

Tali pusat tampak masih basah dan tertutup kain kassa steril, ikatan kuat
tidak ada perdarahan.

15. Tungkai

a. Atas
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada cacat bawaan
 Tampak lanugo
b. Bawah
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada cacat bawaan
 Tampak lanugo

16. Genetalia / anus

a. Testis ada
b. lubang anus ada

F. PALPASI PENGUKURAN

1. Lingkar dada : 31 cm
2. Lingkar perut : 30 cm

G. PEMERIKSAAN REFLEKS

1. Refleks moro baik

2. Refleks rooting baik
3. Refleks babysiskyi baik
4. Refleks sickling baik

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bck / SMK,Lahir Spontan, PBK

DS :

 HPHT : 13-04-2010
 Melahirkan tgl : 11-01-2011
 DO :

 HTP : 20-01-2011
 Tgl melahirkan : 11-01-2011
 BB :2600 gram
 PB : 47 cm
 LD : 31 cm
 LK : 34 cm

Analisa dan interpretasi data

Dari HPHT tanggal 13-04-2010 sampai dengan melahirkan tanggal 11-01-2011

didapatkan masa gestasi minggu, hari BBL : 2600 gram, PBL 47 cm, LK : 30 cm, LD : #!
Cm menandakan BCB / SMK (obstetri psikologi penjajaran banding)

STEP III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi tali pusat

DS : Ibu mengatakan tali pusat masih basah

DO : Tali pusat nampak masih basah

Analisa dan interpretasi data

Tampak lembab dan basah merupakan tempat yang paling disukai oleh mikroorganisme
untuk berkembang biak yang dapat menimbulkan timbulnya infeksi (Buku Ilmu Kebidanan Prof.
DR. Hanifan hal. 250)

STEP IV TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang menunjang luntuk tindakan segera

STEP V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : BCK / SMK

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada tali pusat

Tujuan :

- Bayi sehat nutrisinya terpenuhi

- Mencegah terjadinya hipotermi
- Mencegah terjadinya infeksi tali pusat

Kriteria :
 - KU baik dengan hasil TTV dalam batas normal
 Pernapasan : 40 x / menit
 Suhu : 36,5® C
 Nadi :110 x / menit
- BAB dan BAK lancar
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(merah,bengkak,nyeri, dan panas)
- Tali pusat cepat kering

INTERVENSI

1. Anjuran pada ibu dan keluarganya untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi
Rasional : infeksi mudah terjadi dan tangan yang terkontaminasi apabila dalam
merawat bayi tangan tidak dicuci maka infeksi akan lebih mudah terjadi (Buku
Panduan Antenatal dan Neonatal hal 36)

2. Observasi TTV bayi

Rasional : Tanda-tanda vital adalah secara indikator untuk mengetahui status
perkembangannya dan pertumbuhan bayi.

3. Rawat tali pusat setiap hari, usahakan agar tetap kering

Rasional : Mikroorganisme penyebab infeksi akan mudah masuk kedalam tubuh bayi
terutama melalui tali pusat, sehingga tali pusat harus dibungkus dengan kain kassa
steril untuk mencegah terjadinya infeksi. (Buku Panduan Antenatal dan Neonatal hal
36 )

4. Jelaskan pada ibu manfaat ASI

Rasional : ASI merupakan nutrisi paling tepat pada bayi karena kandungan pada ASI
sudah sesuai dengan struktur tubuh bayi sehingga dengan memberikan penjelasan
pada KU akan manfaat ASI maka ibu dapat mengerti dan menyusui bayinya (Buku
Panduan Maternal dan Neonatal hal 26)

5. Ajarkan KU tekhnik menyusui yang benar dan anjurkan untuk menyusui bayinya
Rasional : Dengan tekhnik menyusui yang benar, maka KU merasa nyaman pada saat
 menyusui, begitu pula bayi dapat merasa nyaman pada saat menyusui dan
kebutuhan nutrisi akan ASI dapat terpenuhi dengan baik, menyusui bayinya sesering
mungkin dapat memberi rangsangan pada puting susu sehingga dapat menambah
produksi ASI (Buku Panduan Maternal dan Neonatalhal 27)

6. Anjurkan ibu mengganti popok bayi tiap kali BAK dan BAB
Rasional : popok atau selimut yang basah dapat memicu terjadinya panas pada bayi
sehingga dengan menggantinya setiap kali basah dapat mencegah terjadinya
hipotermi (Buku Panduan Maternal dan Neonatal Hal 31)

7. Beritahu ibu tentang tanda bahaya pada BBL

Rasional : tanda bahaya pada bayi sangat penting diketahui pada ibu,agar dapat
segera menghubungi petugas kesehatan jika terjadi infeksi pada bayi cepat
tertangani (Buku Panduan Maternal dan Neonatal Hal 36)

8. Bungkus bayi dengan selimut

Rasional : status fisik dan fungsi organ-organ vital bayi masih sangat rentang
terhadap keadaan diluar rahim,sehingga sangat perlu dalam menjaga dan
mempertahankan suhu tubuh dengan tetap membungkus bayi dengan baik agar
tidak terjadi hipotermi (Buku Panduan Maternal dan Neonatal Hal 36)

9. Anjurkan pada ibu tentang pengertian imunisasi pada bayinya

Rasional : Imunisasi merupakan langkah untuk memberikan kekebalan secara
aktif,agar bayi terhindar dari penyakit seperti TBC,Hepatitis,Tetanus,polio,dan
Campak (buku panduan Maternal dan Neonatal)

STEP VI IMPLEMENTASI
Tanggal 13-01-2011,jam 09.10 wita

1. menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi
Hasil: ibu dan keluarga bersedia dan melakukannya.
2. mengobservasi TTV bayi
Hasil:
P: 40x/menit
N: 110x/menit
S: 36,5®c
3. merawat tali pusat setiap hari,tali pusat terbungkus dengan kassa steril
4. menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
Hasil: ibu mengerti
 5. menganjurkan pada ibu tekhnik menyusui yang benar dan menganjurkan ibu
menyusui bayinya sesering mungkin.
Hasil: ibu mengerti apa yang telah dianjurkan dan bersedia untuk menyusui
bayinya
6. menganjurkan ibu mengganti popok bayi setiap kali basah
Hasil: ibu mau melaksanakan apa yang telah dianjurkan
7. menganjurkan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi
Hasil: ibu mengerti dan paham tanda-tanda bahaya pada bayi seperti:
a. Kesulitan bernafas (megap-megap)
b. Suhu meningkat dan hipotermi
c. Warna kulit kebiru-biruan
d. Sekitar tali pusat kemerahan
e. Mata membengkak dan mengluarkan cairan
f. Bayi terus tertidur
8. membungkus bayi dengan baik,memakaikan selimut
9. mengajarkan ibu tentang pemberian imunisasi pada bayi
Hasil: ibu bersedia melakukannya

STEP VII EVALUASI

Tanggal 12-01-2011,jam 10.00 wita

1. keadaan umum bayi baik
2. bayi tampak sehat
3. tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Bayi menyusui dengan baik
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
No REG : 130

Tanggal Partus : 11-01-2011,jam 16.30 wita

Tanggal Pengkajian : 12-01-2011,jam 11.15 wita

Nama pengkaji : ANDI HARIATI

IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi “N”

Tgl lahir : 11-01-2011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak ke : Satu

2. Identitas Orang Tua ibu/ayah

Nama : ny. “N” / m “A”

 Umur : 17 tahun / 20 tahun

Suku : Bugis/bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Emmy Saelan no. 14

Subjektif (S)

 HPHT 13-04-2011
 Partus tanggal 11-01-2011
 Selama hamil ibu memeriksa kehamilanya dipuskesmas kassi-kassi
 Ibu mendapat suntikan TT sebanyak 2 kali
 Bayinya kuat menyusui

Objektif (O)

 TP: 20-01-2011
 Keadaan umum bayi baik
 TTV
P : 40x/menit
S : 36,5®c
F.jantung : 100x/menit
 PBL/BBL : 47 cm/2600 gram
 Lingkar kepala : 34cm
 Apgar score : 8/10
 Warna kulit merah muda/kemerah-merahan
 Cacat bawaan (-)
 Refleks menghisap dan menelan baik
 Tali pusat belum putus,masih basah dan masih dibungkus dengan kassa steril
 Tonus otot baik
 Testis turun dan teraba jelas

ASSESMENT (A)
Diagnosa aktual : BCB/SMK,PBK
Masalah aktual : (-)
Diagnosa potensial : potensial terjadinya infeksi tali pusat

PLANNING(P)
Tanggal 13-01-2011.jam 11.30 wita
1. menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi
Hasil: ibu dan keluarga bersedia melakukannya
2. memeriksa TTV
Hasil :
P : 40x/menit
S : 100x/menit
F.jantung : 36,5®c
3. merawat tali pusat setiap hari
Hasil: tali pusat terbungkus dengan kassa steril
4. menganjurkan pada ibu tekhnik menyusui yang benar dan menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya sesering mungkin
5. menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
6. memberi HE tentang imunisasi,yaitu
Suatu usaha memberikan kekebalan pada abyi dan anak terhadap penyakit
tertentu,berbagai macam penyakit yang dapat dicegah sesuai dengan program imunisasi
yaitu TBC,difteri,tetanus,polio,hepatitis,dan campak
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
a. bayi kejang-kejang
b. demam tinggi
c. menangis tidak berhenti
d. tali pusat bengkak,keluar cairan dan darah
hasil: ibu mengertii dan bersedia melakukannya