INSTRUMEN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK
Nama Kepala Keluarga
Alamat Tempat Tinggal
Status Penduduk
Kepemilikan rumah
:- Pengumpul Data: Eko Apriyanto
: Jepri Tgl. Pengumpulan Data : 02-05-2018
: George Obos 6 gang 8
RT03 RW12 No.Rumah ….
: ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
: ( ) Pribadi

II. DATA DEMOGRAFI

Umur
Jenis Hub.dgn
No Nama (Th/Bl Pendidikan Agama Kecacatan Pekerjaan Ket
Kelamin KK
)
1. Jepri 44 L Suami SMA Katolik - POLRI
2. Ratna 43 P Istri SMA Katolik - IRT
3. Fransisca 20 P Anak MAHASISWA Katolik - MAHASISWA
4. Andra 15 L Anak SMP Katolik - SISWA
5. Leon 7 L Anak TK Katolik - SISWA

III. DATA STATUS KESEHATAN

N BB TD Anemia (Hb Penyakit 1 thn Riwayat penyakit Penyakit saat
Nama
o (kg) (mmHg) jika perlu) terakhir keturunan ini (keluhan)
1. Ratna 46 140/90 - - - Sakit kepala
2. Fransisca 43 110/80 - - - -
IV. DATA STATUS KESEHATAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada (√ ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? -

Meninggal dunia pada usia berapa? - tahun
Penyebab kematiannya -

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
I LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai rumah
Rumah ( ) tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: 3 x 9 m² (√ ) plester, ubin, keramik
( ) papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
( ) tidak ada (√ ) satu kamar tidur (√ ) permanen ( ) semi permanen
( ) 2-3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 kamar ( ) non permanen
tidur 3. Luas jendela dan lubang angin
3. Kebiasaan membuka jendela (√ ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
(√ ) Ya ( ) Tidak 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( √ ) bersih ( ) kurang bersih
(√ ) Ada ( ) Tidak ada ( ) tidak bersih
Kesehatan air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung
( ) sumur pompa ( ) sumur gali kotoran
(√ ) mata air ( ) air sungai (√ ) < 5 m ( ) 5 s/d 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) > 10 m
( √ ) sumur pompa ( ) sumur gali 2. Keadaan fisik air
3. Kebiasaan keluarga melakukan (√ ) berwarna ( ) berbau
pembersihan/pengurasan penampungan air 3. Penampungan air untuk masak dan minum
( ) tidak pernah (√ ) 1x seminggu ( ) terbuka ( √ ) tertutup
( ) 2 x seminggu ( ) >2 x seminggu
4. Apakah ada penampung air untuk masak dan
minum
(√ ) Ada ( ) Tidak ada

Pembuangan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
(√ ) Ada ( ) Tidak Ada rumah
2. Pengolahan sampah selanjutnya a. Tempat: (√ ) tertutup ( ) terbuka
(√ ) dibakar ( ) ditimbun b. Vektor (√ ) ada ( ) tidak ada
( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain Jika ada jenis vektor:
Sebutkan.................................... ( ) tikus ( ) nyamuk
(√ ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing
Kondisi jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah 1. Kondisi jamban keluarga
(√ ) Ada ( ) Tidak Ada (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah

1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
(√ ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet (√ ) Lancar

II KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
(√ ) Ada ( ) Tidak ada ( ) pesawat telepon
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Koran
( √ ) Indonesia (√ ) Daerah ( ) Asing ( ) majalah
3. Bagaimana metode penyampaian informasi (√ ) lainnya,sebutkan:.............................
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (Koran/majalah)
( ) posyandu/kader
(√ ) pertemuan antar masyarakat
( ) lainnya: sebutkan............................
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
III EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
(√ ) >Rp. 1.500.000,-

IV TRANSPORT DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi milik keluarga 1. Observasi transportasi yang digunakan
( √ ) Ada ( ) Tidak ada keluarga:
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah (√ ) Pribadi ( ) Umum
( ) Ada (√ ) Tidak ada 2. Jenis transportasi yang dugunakan:
Sebutkan: Pribadi

V REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk rekreasi
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Jika ada sebutkan:.....................................................................

VI PENDIDIKAN
1. Jenis informasi kesehatan apa yang dibutuhkan oleh keluarga:
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
(√ ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain, sebutkan:……………………

VII PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah
kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
(√ ) Dokter praktik ( ) Perawat Klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk menerima penyuluhan kesehatan
( √ ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam.
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu mendapat penyuluhan kesehatan
( ) di rumah warga ( ) Puskesmas
( ) Balai Desa (√ ) Pertemuan kelompok
( ) lainnya: sebutkan.................................

VIII KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di keluarga ini
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan
(√ ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lainnya: sebutkan...........................
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
(√ ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lainnya: sebutkan...........................

IX PERILAKU HIDUP SEHAT

1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali (√ ) 3 kali ( ) > 3 kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ada (√ ) Tidak ada
Jika ada, siapa ……………………………, berapa lama.........
3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, sebukan alasannya : penting bagi kesehatan
4. Makan buah dalam sehari
(√ ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
5. Makan sayur dalam sehari
( ) 1 kali (√ ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
6. Memberantas jentik nyamuk
( ) mengubur kaleng bekas, ban bekas dsbnya
( ) menutup tempat air
(√ ) menguras bak mandi
( ) membersihkan selokan
( ) lainnya: sebutkan..................................................
7. Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun
(√ ) ya ( ) tidak
Jika ya, kapan waktunya : sebelum makan dan sesudah makan.
Nama Peserta Didik

( Eko Apriyanto )