Identitas Pasien

DOKUMENTASI PELAYANAN KAMAR OPERASI (IBS) Nama :

Tgl Lahir : L/P*)
No RM :
I. RUANG PENERIMAAN
Masuk ruangan rawat :_____________Tanggal / Pkl : ___________________ Elektif/Cito/ODS/Paket
Kamar tindakan : Pindah : Operasi ke : pada hari itu

A. Identitas pasien
Nama : ____________________________________umur :____________________________L/P
No medrek Ruang /poli: __________
Kelas :_______________

Cara bayar 1. umum 2. kontraktur 3. askes pegawai 4. paket

5. BPJS 6. TM/KS 7. yayasan
Bag/Subbag 1.orthopedi 2.bedah mulut 3. bedah plastik 4. obstetric/ginekologi
5. bedah digestive 6. bedah anak 7. bedah syaraf 8. bedah onkologi
9. bedah thorax 10. bedah THT 11. bedah urologi 12. bedah vascular
13. bedah umum 14. IPD/gastro 15. IPD pulmo 16. joint :____
Diagnose penyakit :__________________________________________________________
Rencana operasi : __________________________________________________________
Tindakan terlaksana : __________________________________________________________
B. Kelengkapan administrasi/ penunjang pasien
Buku status/kartu : ada  tidak
Surat ijin tindakan : pasien  keluarga  pembedah  anastesiolog  saksi
x-ray photo:___lbr  ct-scan: ___lbr  USG: ___lbr EKG :___lbr MRI :___lbr
Protesa lain :_____________________________________________________________
Gigi palsu: : ada  tidak Lensa kontak:  ada  tidak
NGT : ada  tidak Kateter urin:  ada  tidak
Drain/selang irigasi : ada  tidak Traksi:  ada  tidak
Pencukuran : ada  tidak Persiapan kolon  ada  tidak
Cairan infus :____________________________________________________________
Gol darah : A B  AB O / Rh+ RH-
Jenis darah : FB WB PRC FFP Trombosit/ jumlah__labu
Riwayat alergi :____________________________________________________________
Konsultasi anatesi : H-2  H-1
C. Penyebab pembatalan tindakan
1. Keadaan umum pasien/alasan medis 2. Alat penunjang COT
3. Pemeriksaan penunjang (belum lengkap) 4. Dokter bedah
5. Ruangan post op (ICU,NICU,PICU………) 6. Dokter anastesi
7. Penolakan pasien/kel/pulang paksa 8. Tidak cukup waktu
9. Inplant/BMHP Farmasi 10. Persiapan pre-op pasien
11. Pasien tidak datang 12. Lain-lain:______________
Pembatalan oleh (nama):____________ UPF/Bagian:______________

Petugas OK/RN Keluarga pasien/petugas ruangan

(…………………………………) (…………………………………)
Nama jelas Nama jelas
 II. INTRA OPERATIF
A. Identitas Petugas OK
Pembedah : ______________________ Asisten 1/2/3 : ________________________________
Jenis operasi : _______________________________________________________________________
Anestesiolog : ______________________ Asisten 1/2/3 : ________________________________
Scrub Ns I : ______________________ Circulating Ns 1/2 :_____________________________
Scrub Ns II : ______________________ Circulating Ns 1/2 : ____________________________
Perawat Anes : _______________________________________________________________________
B. Waktu Tindakan
Jam Masuk OK : _________ Jam Induksi : ____________ Jam Mulai / Sayat :________
Jam Selesai :__________ Jam Keluar OK : __________
Alasan Keterlambatan : _______________________________
C. Klasifikasi
Jenis luka  luka bersih  luka bersih terkontaminasi
 luka terkontaminasi  luka kotor / terinfeksi
Jenis tindakan  kecil  sedang  besar  khusus  canggih
Jenis anastesi  caudal  spinal  epidural  epidural + spinal
 NU  local  blok SP  CEGA (umum+epidural)
 sedasi  pendampingan  lain-lain (intratecal )
Status ASA  ASA I  ASA II  ASA III  ASA IV  ASA V
Khusus
Endolaparoscopy  diagnostic  operatif  diagnostic dilanjut operatif
Endoscopy  Upper GI  Lower GI  Bronchosopy ERCP
 LFO  Guiding Fiber Optic
D. Penatalaksanaan Tindakan
1. Set Instrumen yang digunakan :
a. ____________________c._____________________
b. ____________________d.____________________
2. Perlengkapan /aksesoris alat milik pribadi (pasien/dokter)
a. ____________________b.______________________
E. Pemberian Antibiotik Profilaksis
Nama / dosis obat : __________________________________________________________
Jam pemberian 1 :____________ Pemberian 2 : _________ Pemberian 3 :_____________
Jenis penunjang  ESU/couter  Bor Aesculap  Laparoscopy  Endoscopy
 Suction  Bor Syntest  ERCP  Binocular Loop
 Tourniquet  Bor lain  PCN  Mikroskop
 STSG  skin dermatome  C-Arm  CCTV
 Fiber optic  lain-lain :______________________
Penunjang habis pakai  Bipolar  Monopolar  Cutting Loop  Neutral Plate
F. Persiapan Tindakan Operasi
Posisi penderita  supine/terlentang  prone/terlungkup  litotomi  lumbotomi/miring
 lain-lain _________________________
Kateter Urin /No : ___________________ Fiksasi balon : _____cc
Pencucian abdomen dan area operasi :
 Chlorohexdixidine Gluconat Tampak Depan Tampak Belakang
 Triclosan 2 %
 Alcohol 70%
 Providone iodine 10%
 ………………
 G. Penggunaan kasa dan benda tajam
No Jenis alat Disiapkan Terpakai Sisa
1 Kasa abdominal
2 Rol besar
Rol kecil
Peanut /kacang
3 Kasa lepas
Kasa luka bakar
4 Kasa X-ray detectable
5 Jarum operasi
Pisau operasi
inplant
H. Penggunaan cairan
No Kegiatan Cairan masuk Cairan keluar Keterangan
1 Irigasi
2 Pencucian abdomen
3 Pencucian luka
I. Pemeriksaan pelengkap
 PA  VC  Kultur  lain-lain:_______
Asal jaringan/cairan:______________ Ukuran/Volume:_______________________gr/ml
Tujuan pengiriman : RSHS luar RSHS keluarga
J. Konsultasi intra operasi / tindakan (joint operasi)
SMF/ Sub bagian :___________________________________________________
Dokter : ___________________________________________________
Alasan : ___________________________________________________
Tindakan : ___________________________________________________
K. Catatan khusus (jika terjadi masalah pada saat pasien berada di OK/IBS)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
L. Cek-list kegiatan perawat OK
No Uraian tugas ya tidak
1 Menyiapkan set instrument /unit endolaparaskopi, alat penunjang operasi dan BMHP
2 Serah terima pasien dan kelengkapan dari RN
3 Pemasangan kateter Urin
4 Menyiapkan aksesoris meja operasi dan melakukan pengaturan posisi
5 Menyiapkan/melakukan preparasi area operasi
6 SN melakukan cuci tangan bedah dan menggunakan sarung dengan teknik tertutup
7 Memeriksan kelengkapan instrument /unit endolaparoskopi sebelum tindakan (ceklist)
8 Memenuhi kebutuhan tim selama prosedur tindakan/operasi
9 Mengawasi dan menjaga prosedur aseptic selama prosedur operasi berlangsung
10 Memilih dan menempatkan limbah medis, non medis dan limbah benda tajam
11 Menyiapkan specimen / jaringan untuk pemeriksaan PA dll
12 Menutup luka operasi dan drain, serta melakukan fiksasi yang diperlukan
13 Mengganti gaun OK dan membersihkan pasien dari sisa darah/kotoran/iodine dll
14 Memeriksa kelengkapan instrument /unit endolaparoskopi paska tindakan (ceklis)
15 Melakukan serah terima pasien serta status kepada petugas RR
16 Dekontaminasi dan membersihkan alat penunjang di kamar operasi
17 Membersihkan dan merapihkan sikat /tempat cuci tangan
18 Mengawasi cara kerja dan hasil kerja petugas kebersihan / cleaning service
19 Mengembalikan dan serah terima sisa BMHP ke depo farmasi
20 Melengkapi lembar dokumentasi pelayanan kamar operasi
21 Mendokumentasikan kegiatan intra operasi dalam catatan perkembangan pasien
22 Meninggalkan OK dalam keadaan bersih dan rapi

III. Catatan pasca kegiatan

Kateter urin :  ada  tidak
NGT :  ada  tidak
Drain :  selang  vacum  penrose  lain-lain:____
Infus/transfusi :1 2 3 4
Insersi / area :______________________________________________

Kasa /tampon/instrument/alat lain*) yang sengaja ditinggal di tubuh pasien

Nama /jenis :_________________________________________ jumlah : ______buah
Area :___________________________________________________________

Petugas OK Petugas RR/intensif

(…………………………………) (…………………………………)
Nama jelas Nama jelas

LAPORAN OPERASI Nama

Identitas Pasien
:
Tgl Lahir : L/P*)
No RM :
 RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

Jam : … : ... s/d … : … Jenis Op : kecil sedang besar khusus1 khusus2

TIM OPERASI TIM ANASTESI

dr. Operator : _____________________ dr. Anastesi :_________________________
Asisten : _____________________ Asisten : _________________________
Perawat : _____________________ Perawat : _________________________
Jaringan yang di exsisi : _____________________ Jenis anastesi : _________________________

Pengambilan Jaringan Dikirim ke PA:

 Ya
 Tidak

DIAGNOSA PRE OPERATIF DIAGNOSA POST OPERATIF ICD-X

1…………………………………………. 1. ………………………………………….
2…………………………………………. 2. ………………………………………….

KODE HIS NAMA TINDAKAN ICD-IX OPERATOR

1………………………………… 1…………………………………
2………………………………… 2…………………………………

1. Jumlah Pendarahan :………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Penyulit yang ditemukan : …………………………………………………………………………………………………………………
3. Penemuan/laporan operasi : …………………………………………………………………………………………………………….

Kuningan, Tgl…. , ………………. Jam ……

dr. Operator/DPJP

……………………………………………….
Nama terang & tanda tangan
 Identitas Pasien
Nama :
Tgl Lahir : L/P*)
No RM :

Dokter Bedah/Asisten:………………………/……………………….. Dokter Anastesi/Asisten :……………………../…………………….. No Ruang OK/Urutan:…………….

Ruang Rawat :……………………………………………………….. SN/CN :……………………../…………………….. Tindakan :…………………….
Check List Pre Operatif Sign-IN, jam…………….. Time Out, Jam……………… Sign-Out, Jam…………….. Check List Post Operatif
Sebelum pasien diantar keruang operasi Sebelum tindakan anestesi Sebelum tindakan insisi Setelah menutup luka dan Serah terima perawat kamar
meninggalkan kamar operasi operasi dengan perawat
anaestesi/intensf/ruang*)
Perawat melakukan konfirmasi : Perawat OK, dan tim anastesi Dipimpin oleh salahsatu anggota tim semua Perawat melakukan konfirmasi Perawat melakukan serah
mengkonfirmasi kegiatan ditangguhkan kecuali (bila secara verbal terima secara verbal
mengancam jiwa)
Identitas □identitas dan gelang pasien Verbalisasi anggota tim □ ya .Konformasi □tindakan Keadaan umum
□Ya □Tidak □ Identitas □ Tindakan □ Area insisi □kelengkapan kasa Kesadaran □sadar □tidak □
Surat Ijin Tindakan Penanda area operasi □instrumen □ Alat tajam terintubasi
□Bedah □Anastesi □ Tranfusi □Ada □Tidak Ada Penandaan area operasi Kelengkapan
□Tidak perlu □ ada □ tidak ada □ tidak perlu Kelengkapan specimen: Foto rontgen : □ada jml
Penandaan Area Operasi Penayangan hasil pemeriksaan penunjang □label □formulir □tidak
□Ada □Tidak Ada Alergi Rontgen □ ditayangkan □benar □tidak ada pemeriksaan formulir EKG : □ ada jml □tidak
□Tidak diperlukan □Alergi terhadap…… CT scan □ditayangkan □ benar USG : □ ada jml □ tidak
□Tidak Alergi MRI □ditayangkan □ benar Penijauan kembali kegiatan : CT Scan : □ada jml □tidak
Keadaan Umum Pasien □ tidak diperlukan □dokter bedah Jenis cairan infus:
□Baik □Sedang □Lemah Resiko aspirasi dan factor penyulit □dokter anastesi ………..
□Ada □Tidak ada Pemberian antibiotic profilaksis □perawat kamar operasi Kateter urin □ada □tidak ada
Pemeriksaan Pre anestesi Bila ada rencana antisipasi □ya, nama antibiotic…. tanggal pemasangan:…….
□H-1 □Tidak ……………………………………… Jam diberikan ….. Perhatian utama fase pemulihan: Warna: □jernih □keruh
……………………………………… □tidak …………………………………… Jumlah: …..cc
Hasil pemeriksaan penunjang Resiko kehilangan darah >500cc …………………………………. Area luka operasi:…..
Foto Rontegen □ Ya Jml □Tidak (7ml/KgBB pada anak- anak) Perkiraan lama operasi :….jam Drain: □ada □tidak ada
EKG □ Ya □ Tidak □ada jalur IV line…….. Antisipasi kehilangan darah > 500cc Tanggal : ……………. Jumla:…buah letak:….
USG □ Ya □ Tidak Rencana antisipasi…….. ( 7ml/kgBB pada anak-anak)……………. Jam: …………. Warna/produksi:…/…cc
CT Scan □Ya □Tidak ………………………………….. Jaringan/organ tubuh
MRI □Ya □Tidak □Tidak ada Adakah hal khusus yang perlu diperhatikan □ada □ tidak ada
□Tidak diperlukan □ada……..
Kesiapan alat dan anestesi □tidak…………
Persiapan darah □Lengkap □Tidak lengkap
□Ya jumlah………..jenis…… Bila alat atau obat tidak lengkap, Tanggal sterilisasi :………
□Tidak diperlukan rencana antisipasi ……………….. Dokter bedah
No Batch : …….

Perlengkapan Khusus alat/Implant □petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi

□Ya □Tidak □ verifikasi pre operasi telah dilakukan (………………………….)
Paraf dan nama

Petugas Ruangan Perawat

Kamar Operasi
Petugas ruangan Perawat
Kamar Operasi Perawat Dokter anastesi Perawat Dokter anastesi Perawat Dokter anastesi Perawat Perawat anastesi
Kamar Operasi Kamar Operasi Kamar Operasi Kamar Operasi ruangan

(…………………………)
(…………………………) Paraf dan nama (…………………………) (…………………………) (…………………………)
Paraf dan nama Paraf dan nama (…………………………) Paraf dan nama (…………………………) Paraf dan nama (…………………………)
Paraf dan nama Paraf dan nama Paraf dan nama (………………………) (………………………)
Paraf dan nama Paraf dan nama
 Identitas Pasien
Nama :
Tgl Lahir : L/P*)
No RM :
Petunjuk : 1. Beri ceklis (√) pada kotak dan nomor diagnose keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian 2.tuliskan pada kotak lai-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak terdapat pada
kotak pilihan 3. Untuk diagnose keperawatan resiko/gangguan pilih dan coret salah satunya sesuai hasil pengkajian
Perawatan pre operatif Intervensi: Perawatan post operatif
A.Kesadaran : sadar mengantuk tidur sedasi disorientasi pastikan o2 terpasang dengan baik ketika transportasi ke kamar a. Keluhan nyeri : ya tidak tidak bisa dikaji
lain-lain:…………………… operasi Skala nyeri (0-10) : ……
B.Status pernafasan :  normal  sesak observasi pasien sebelum, selama, dan setelah operasi terutama b. Kondisi kulit : dingin hangat kering
Suara nafas :  normal  ronki  mengi bila anastesi local lembab utuh
Alat bantu :  trakeostomi  terpasang o2  terpasang CTT c. Kesadaran : sadar ngantuk terintubasi
C. Status cardiopulmonal:edema perifer  Ya, lokasi ….  tidak Perawatan intra operatif d. TTV : TD …./…mmHg
Alat bantu :  terpasang pacemaker  terpasang kateter TTV : TD :…./ ….mmHg SpO2 ….% HR…..X/Mnt SpO2……. %
jantung Perdarahan : kasa ….cc Suction .…cc Irigasi/pencucian ….cc HR …….x/Mnt
D.Kulit :  dingin  hangat  Utuh  luka  kering  lembab  tato Diagnosa keperawatan intra operatif
E. Status musculoskeletal :  TAK  Paralisis  Traksi  Alat bantu…. 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan Diagnose keperawatan post operasi
F.Sistem perkemihan :  TAK  Terpasang kateter  lain-lain …………  Identifikasi jenis luka operasi bersih kotor  Nyeri b.d luka post operasi
G.Kerusakan sensori :  TAK  Pendengaran  Bahasa  Penglihatan terkontaminasi terinfeksi  resiko tinggi infeksi b.d adanya luka infeksi
H.Alat bantu :  Alat dengar  Kacamata  Laksanakan prinsif aseptic dan menjaga agar tidak  Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Diagnose keperawatan pre operatif terjadi pelanggaran selama prosedur berlangsung akumulasi secret
1. Nyeri b.d adanya luka/trauma/kontraksi uterus  Lakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur  Resiko tinggi jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose
a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri :  Ya  Tidak  tidak bisa  Batasi personel di kamar operasi (maks 10 orang)  Resiko /Hipotermi b.d operasi lama/AC
dikaji 2. resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan  Mual muntah b.d efek obat anastesi/antibiotic
Skala nyeri : (0-10):…..lokasi ….. yang meringankan/memperberat resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan Intervensi post operasi :
nyeri : ….. waktu :……………. bagian tubuh/tonjolan  kaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik
b. Hasil yang diharapkan : mengungkapkan adanya penurunan nyeri Posisi :  supine  prone  jackknife  lateral  kaji status pernafasan dan pastikan jalan nafas efektif
c. Intervensi kanan/kiri litotomi  lain-lain :…..  pastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri
lakukan dan ajarkan manajemen penurunan nyeri : tarik nafas dalam, Atur posisi dengan benar  transfortasikan pasien ke RR/ saat serah terima dengan
teknik distraksi dll Berikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan, kaki benar
evaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi Catat apabila ada kemerahan ,lecet pada kulit pasien  ukur suhu tubuh pasien dan selimuti / berikan
3. Resiko/gangguan hipotermia b.d penggunaan AC penghangat pada pasien
2. Cemas b.d kurang pengetahuan, stress akan pembedahan
(operasi lama)  beritahu pasien untuk memiringkan kepala saat muntah
a. Status psikologi :
Pastikan suhu tidak terlalu dingin (20-24o C) Alasan pembatalan/penundaan operasi :
 tenang  gelisah  banyak bicara  menangis  lemah  lain-lain:
4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal Dokter yang menjelaskan :……………………….
……
b. Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penurunan kecemasan, benda asing b.d pemakaian alat penunjang :
kemampuan koping , prosedur operasi bisa dipahami operasi membuka rongga terpasang neutral plate
Implementasi : kaji tingkat cemas : ringan, sedang, berat menggunakan monopolar/bipolar torniquet pasien
Berikan penjelasan dan perhatian sesuai umur dalam pengaruh narkose
Beritahu urutan dan kegiatan perioperative Intervensi :
jangan tinggalkan pasien sendiri/pastikan pengatur Perawat sirkuler Asisten/instrument
Evaluasi respon atas penjelasan
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d adanya perdarahan posisi/penahan terfiksasi dengan benar
a. Adanya luka :  Ya, lokasi …..  tidak pastikan neutral plate dan tourniquet terpasang
b. Hasil yang diharapkan : tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan dengan benar
dan elektrolit lakukan perhitungan kasa, jarum &instrument dengan
benar ……………………………. …………………………….
Intervensi :  kaji adanya perdarahan  Berikan cairan sesuai Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang
indikasi catat kasa /implant yang sengaja ditinggalkan dalam
 catat intake output tubuh pasien
4. Gangguan jalan nafas : pola nafas ,pertukaran gas b.d penumpukan cairan
/udara/darah dipleura ;penekanan masa di tenggorokan