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2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)
DNI / CE
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
DNI / CE
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular
debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual X Conyugal Copropiedad Condóminos
o en: N° P11081094
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Nº de Licencia de Edificación
Predios de:
Con el:
Código del Predio
Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
X Registro de Predios
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificación correspondientes
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiead común) Revisores Urbanos
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion Total
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Póliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos
ADJUNTO DECLARACION JURADA DEL PROFESIONAL, MEMORIA DESCRIPTIVA.
Otros:
6. DEL PROYECTO:
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
JONATHAN TORRES DIAZ 15227 03
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 50.00 m2 S/401.92 S/20 096
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 20 096
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
44987364 15227
DNI / CE Registro CAP/CIP
Domicilio
8. OBSERVACIONES:
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
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Fecha caducidad :
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