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Quien Suscribe:
(Nombre del Cliente contratante)
Dirección: Calle/Av.:
No.:
Sector: Ciudad/Municipio:
Teléfono 1: Teléfono 2:
Celular:
Fax: E-Mail:
Autorizo a Humano, S.A. a cargar mi Tarjeta de Crédito por el valor de las renovaciones del
Contrato de afiliación que poseo con esa Empresa y aplicar dicho valor recurrentemente a las
facturas según la modalidad de pago seleccionada por mí al suscribir el contrato con la
Aseguradora.
Tarjeta No.
Marca: Tipo:
Visa Crédito
Mastercard Fecha Vencimiento:
_________________________
American Express
Nota: Favor anexar fotocopia de ambos lados del documento de identidad y la tarjeta consignada en
este documento. El cliente deberá asegurarse de notificar a Humano cualquier cambio relativo a sus
datos de Tarjeta de Crédito a través del área de Servicio al Cliente.
Av. Lope de Vega 36, Ens. Piantini. Santo Domingo, República Dominicana. T. (809) 476-3535 | RNC: 1-02-01717-4
www.humano.com.do
Otro, marca: _________________ Banco: ____________________________________
Nota: Favor anexar fotocopia de ambos lados del documento de identidad y la tarjeta consignada en
este documento. El cliente deberá asegurarse de notificar a Humano cualquier cambio relativo a sus
datos de Tarjeta de Crédito a través del área de Servicio al Cliente.
Av. Lope de Vega 36, Ens. Piantini. Santo Domingo, República Dominicana. T. (809) 476-3535 | RNC: 1-02-01717-4
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