Către,

Primarul sectorului 6

CERERE
PENTRU EMITEREA AVIZULUI DE CONFORMITATE

1)
Subsemnatul __________________________________________________________________________________
municipiul
2)
cu domiciliul în judeŃul ______________________________________ oraşul _____________________________________
sediul comuna

satul ___________________________________________________ sectorul _____________ cod poştal __________________

strada __________________________________________ nr. _______ bloc _______ sc. _______ et. _______ ap. __________

telefon_______________________________________e-mail_____________________________________________________

În conformitate cu HOTARAREA CONSILIULUI LOCAL AL SECTORULUI 6, Nr. 39 din 26.02.2009 privind autorizarea
executării lucrărilor de construcŃii, solicit emiterea :

AVIZULUI DE CONFORMITATE

Pen t r u i m o b i l u l – t er en ş i / s a u c o n s t r u c Ńi i - s i t u a t î n j u d eŃu l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
m unicipiul
oraşul _____________________________________ satul ______________________________________ sectorul ________
comuna

cod postal ________ strada _________________________________ nr. ______ bloc ______ sc. _____ et. _____ ap. ________
3)
sau identificat prin _______________________________________________________________________________________

In vederea autorizării lucrărilor de4) ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

In valoare de 5) _______________________________________________ lei.

ANEXEZ PREZENTEI CERERI:

Anexa la cererea de emitere a autorizatiei de construire completată cu elementele de identificare şi datele tehnice conform
PAC/PAD/POE nr.______________/____________6) (copie);

Documentatia tehnică pentru obtinerea autorizatiei de construire (PAC, PAD, POE - 1exemplar), conform borderou,
cuprinzand:
- piese scrise:______________ file;
- piese desenate:____________ file.

Urmatoarele documente ce răman în arhiva emitentului Acordului de Conformitate 7):
 Dovada titlului asupra imobilului_________________________________________________________________________
 Certificat de urbanism nr._____________/_________/______________ si planurile anexa, vizate spre neschimbare scara
1:2000 si 1:500 (copie);
 Borderou piese scrise şi piese desenate din dosarul documentatiei tehnice de autorizatie (copie);
 Următoarele FISE TEHNICE însotite de documentatiile necesare obtinerii avizelor şi acordurilor cerute prin certificatul de
urbanism, în vederea emiterii Avizului de Conformitate (originale, 2 exemplare) 8) :
Nr. FISA TEHNICA CERUTA PRIN C.U.9) DEPUSA 9)
DOCUMENTATIE
Crt. ANEXATA 10)

1. ALIMENTARE CU APA SI CANALIZARE

2. ALIMENTARE CU ENERGIE ELECTRICA
3. ALIMENTARE CU ENERGIE TERMICA

4. GAZE NATURALE
5. TELEFONIZARE

6. TRANSPORT URBAN
7. SALUBRITATE

8. APARARE CIVILA
9. PREVENIRE SI STINGERE INCENDII
10. SANATATEA POPULATIEI

11. PROTECTIA MEDIULUI

12. ALTELE
13.
14.

 Următoarele AVIZE cerute prin certificatul de urbanism, altele decat cele cuprinse în avizul de conformitate (copii):

Nr. EMITENT NUMAR INREGISTRARE AVIZ EMIS

Crt.

1.
2.
3.
4.
5.

 Documentul de plata a taxei comasate de emitere a avizului de conformitate, în valoare de_____________________________ lei,
11)
achitat cu _________________________ nr.____________________/_________________________________________________
 Plan de situatie scara 1:200 (copie din dosarul de autorizare);
 Alte piese:________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
12)
SEMNATURA,

Data _____________________________

1. Numele si prenumele solicitantului.

2. Adresa solicitantului.
3. Date de identificare a imobilului.
4. Denumirea investitiei.
5. Valoarea devizului estimativ de calcul a investitiei.
6. Se completeaza numarul de proiect intocmit de proiectant.
7. Se completeaza cu datele de identificare ale fiecarui document depus in parte.
8. Se completeaza cu datele de identificare ale fiecarui document depus in parte.
9. Se completeza numai in dreptul avizelor cerute prin certificatul de urbanism.
10. Documentatiile aferente fiselor tehnice vor fi intocmite conform precizarilor anexate fiselor tehnice pentru fiecare tip de avize in parte si se va
bifa in dreptul avizelor cerute prin certificatul de urbanism.
11. Se poate achita la casieria Primariei sectorului 6 pe baza de chitanta fiscala sau prin banca cu Ordin de plata (OP), la dosarul emitentului
ramanand o copie a documentului de plata respectiv.
12. Se va completa in cazul persoanei fizice numele, prenumele si semnatura, iar in cazul persoanei juridice numele si prenumele
reprezentantului, semnatura si stampila firmei.