LAPORAN SEMINAR KASUS

DI RUANG ICU

RSUD dr.HARYOTO LUMAJANG

PERIODE TANGGAL 6 NOVEMBER – 11 NOVEMBER 2018

Kelompok 7:

1. Novita Sari T.W

2. Ade Irniawati
3. Achmad Sholehuddin
4. Annisa Fitriyah B

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
 LAPORAN SEMINAR KASUS

I. TEORI KASUS
A. Definisi
Trauma medulla spinalis adalah cidera pada kolumna vertebralis, otot ligamen,
diskus, dan gangguan pada medulla spinalis oleh berbagai keadaan akibat trauma pada
tulang belakang yang disebabkan karena jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan olahraga dan sebagainya. Trauma pada tulang belakang menyebabkan
ketidakseimbangan kolumna vertebralis (faktor pergeseran satu atau lebih tulang
belakang) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial sehingga mengakibatkan
defisit neurologis (Muttaqin, 2008)
Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur vertebra yang mengakibatkan
disfungsi neurologis pada daerah servikal, thoracal dan lumbal yang menyebabkan
kelumpuhan extremitas bawah, disfungsi defekasi dan berkemih. ( Brunner and
Suddarth dalam Putra, 2012 ).

B. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas/jalan raya adalah penyebab terbesar
2. Injury/jatuh dari ketinggian’
3. Kecelakaan karena olahraga, tersering karena menyelam pada air yang sangat
dangkal
4. Luka jejas, luka tajam dan luka tembak pada daerah vertebral
5. Pergerakkan yang berlebihan : hiperfleksi, hiperekstensi, rotasi berlebihan, stress
lateral, disfraksi, penekanan
6. Gangguan lain yang bisa menyebabkan trauma medulla spinalis seperti
spondiliasis servikal dengan meilopati yang menghasilkan saluran sempit dan
mengakibatkan cidera progresif pada medulla spinalis dan akar sarafnya, mielitis
akibat proses inflamasi infeksi maupun non infeksi, osteoporosis, tumor infiltrat
maupun kompresi dan penyakit vaskular.
Faktor resiko :
1. Jenis kelamin, Pria 80 % lebih beresiko daripada wanita
2. Usia 16-30 tahun, dengan alasan kecelakaan yang sering terjadi pada usia
tersebut
3. Olahraga, beberapa kegiatan olahraga juga dapat menyebabkan trauma
medulla spinalis, misalnya gulat, menyelam di air dangkal, berselancar,
roller-skating, in line skating, hocley
4. Memiliki kelainan tulang dan sendi

Mekanisme trauma yang terjadi pada tulang belakang yang memungkinkan

terjadinya gangguan pada medula spinalis di antaranya adalah sebagai berikut :
1. Fleksi
 Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada
vertebra. Vertebra mengalami tekanan berbentuk remuk yang dapat menyebabkan
kerusakan atau tanpa kerusakan ligament posterior. Apabila terdapat kerusakan
ligament posterior, maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi sublukasi.
2. Fleksi dan rotasi
Trauma jenis ini merupakan suatu trauma fleksi yang bersama-sama dengan
rotasi. Terdapat strain dari ligament dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada
keadaan ini terjadi pergerakan ke depan/dislokasi vertebra diatasnya. Semua
fraktur dislokasi bersifat tidak stabil.
3. Kompresi vertikal (aksial)
Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan
menyebabkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan memecahkan permukaan
serta badan vertebra secara vertical. Material diskus akan masuk dalam badan
vertebra menjadi rekah (pecah). Pada truma ini elemen posterior masih intak
sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.
4. Hiperekstensi atau retrofleksi
Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan
ekstensi. Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada
vertebra torako-lumbal. Ligamen anterior dan diskus dapat mengalami kerusakan
atau terjadi fraktur pada arkus neuralis. Fraktur ini biasanya bersifat stabil.
5. Fleksi lateral
Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan
menyebabkan fraktur pada komponen lateral, yaitu pedikel, foramen vertebra, dan
sendi faset.
6. Fraktur-dislokasi
Suatu trauma menyebabkan terjadinya fraktur tulang belakang dan terjadi
dislokasi pada ruas tulang belakang.

C. Klasifikasi
1. Berdasarkan Lokasi Cidera
Klasifikasi cedera medulla spinalis berdasarkan lokasi cedera, antara lain :
a. Cedera Cervikal
1) Lesi C1-C4
Pada lesi C1-C4, otot trapezius, sternomastoideus, dan otot
platisma masih berfungsi. Otot diafragma dan interkostal mengalami
paralisis dan tidak ada gerakan volunter (baik secara fisik maupun
fungsional). Di bawah transeksi spinal tersebut. Kehilangan sensori
pada tingkat C1-C3 meliputi oksipital, telinga dan beberapa daerah
wajah.
Pasien pada quadriplegia C1, C2 dan C3 membutuhkan
perhatian penuh karena ketergantungan terhadap ventilator mekanis.
 Orang ini juga tergantung semua aktivitas kebutuhan sehari-harinya.
Quadriplegia pada C4 mungkin juga membutuhkan ventilator mekanis
tetapi dapat dilepas. Jadi penggunaannya secara intermitten saja.
2) Lesi C5
Bila segmenC5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi
diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut. Paralisis
intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan depresi
pernafasan. Quadriplegia pada C5 biasanya mengalami ketergantungan
dalam melakukan aktivitas seperti mandi, menyisir rambut, mencukur,
tetapi pasien mempunyai koordinasi tangan dan mulut yang lebih baik.
3) Lesi C6
Pada lesi segmen C6, distress pernafasan dapat terjadi karena
paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Biasanya
akan terjadi gangguan pada otot bisep, triep, deltoid dan pemulihannya
tergantung pada perbaikan posisi lengan. Umumnya pasien masih
dapat melakukan aktivitas higiene secara mandiri, bahkan masih dapat
memakai dan melepaskan baju.
4) Lesi C7
Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma
dan aksesoris untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal.
Fleksi jari tangan biasanya berlebihan ketika kerja refleks kembali.
Quadriplegia C7 mempunyai potensi hidup mandiri tanpa perawatan
dan perhatian khusus. Pemindahan mandiri, seperti berpakaian dan
melepas pakaian melalui ekstrimitas atas dan bawah, makan, mandi,
pekerjaan rumah yang ringan dan memasak.
5) Lesi C8
Hipotensi postural bisa terjadi bila pasien ditinggikan pada
posisi duduk karena kehilangan control vasomotor. Hipotensi postural
dapat diminimalkan dengan pasien berubah secara bertahap dari
berbaring ke posisi duduk. Jari tangan pasien biasanya mencengkram.
Quadriplegia C8 harus mampu hidup mandiri, mandiri dalam
berpakaian, melepaskan pakaian, mengemudikan mobil, merawat
rumah, dan perawatan diri.
b. Cedera Torakal
1) Lesi T1-T5
Lesi pada region T1-T5 dapat menyebabkan pernafasan dengan
diafragmatik. Fungsi inspirasi paru meningkat sesuai tingkat
penurunan lesi pada toraks. Hipotensi postural biasanya muncul.
Timbul paralisis parsial dari otot adductor pollici, interoseus, dan otot
lumrikal tangan, seperti kehilangan sensori sentuhan, nyeri, dan suhu.
2) Lesi T6-T12
Lesi pada tingkat T6 menghilangkan semua refleks adomen.
Dari tingkat T6 ke bawah, segmen-segmen individual berfungsi, dan
pada tingkat 12, semua refleks abdominal ada. Ada paralisis spastik
 pada tubuh bagian bawah. Pasien dengan lesi pada tingkat torakal
harus befungsi secara mandiri.
Batas atas kehilangan sensori pada lesi torakal adalah:
 T2 Seluruh tubuh sampai sisi dalam dari lengan atas
 T3 Aksilla
 T5 Putting susu
 T6 Prosesus xifoid
 T7, T8 Margin kostal bawah
 T10 Umbilikus
 T12 Lipat paha
c. Cedera Lumbal
1) Lesi L1-L5
Kehilangan sensori lesi pada L1-l5 yaitu:
 L1 Semua area ekstrimitas bawah, menyebar ke lipat paha &
bagian belakang dari bokong.
 L2 Ekstrimitas bagian bawah kecuali sepertiga atas aspek anterior
paha
 L3 Ekstrimitas bagian bawah dan daerah sadel.
 L4 Sama dengan L3, kecuali aspek anterior paha.
 L5 Aspek luar kaki dan pergelangan kaki serta ekstrimitas bawah
dan area sadel.

d. Cedera Sakral
1) Lesi S1-S6
Pada lesi yang mengenai S1-S5, mungkin terdapat beberapa perubahan
posisi dari telapak kaki. Dari S3-S5, tidak terdapat paralisis dari otot kaki.
Kehilangan sensasi meliputi area sadel, skrotum, dan glans penis,
perineum, area anal, dan sepertiga aspek posterior paha.
2. Berdasarkan Tingkat Keparahan
a. Klasifikasi Frankel :
 Grade A : motoris (-), sensoris (-)
 Grade B : motoris (-), sensoris (+)
 Grade C : motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+)
 Grade D : motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+)
 Grade E : motoris (+) normal, sensoris (+)

b. Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association)

 Grade A : motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sacral
 Grade B : hanya sensoris (+)
 Grade C : motoris (+) dengan kekuatan otot < 3
 Grade D : Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3
 Grade E: motoris dan sensoris normal
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Auhan Keperawatan dengan Gangguan Persarafan. Jakarta :
Salemba Medika

Putra, Arif. 2012. Trauma Medulla Spinalis. (Online :http://id.scribd.com/doc/40032648/Trau

ma-Medula-Spinalis) Diakses tanggal 13 November 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian : 6 November 2018

Tanggal MRS : 30 Oktober 2018

Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat Rumah : Tempursari
Diagnosa Medis : Trauma medulla spinalis, trauma cervikal

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari pohon (+ 4m) 2 hari sebelum MRS.
Posisi pasien jatuh terlentang, kedua kaki dan tangan tidak bisa digerakkan, pasien sesak
dan BAB/BAK tidak terasa dan dibawa ke puskesmas tempursari dan kemudian dirujuk,
ke RSUD dr.Haryoto pada tanggal tanggal 30 Oktober 2018 dan dioperasi pada bagian
leher pada tanggal 5 November 2018.

Riwayat Kesehatan Lalu :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah MRS sebelumnya.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
DM, HT, dll.

Riwayat Alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Masalah Keperawatan :
Hambatan mobilitas fisik

Review of System
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Stupor
Tanda-Tanda Vital :
TD : 118/63 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5°C
Pernafasan : 30 x/mnt
Kebutuhan oksigen (6-8 x RR) x BB
= (6-8 x 30) x 47 = 8-11 lpm
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
IMT : BB/TB2 = 47/1,622 = 18

Sistem Pernafasan (Breath-B1)

Pengkajian tambahan : Sekret (+) pada bronkus
Pola Nafas : Teratur
Bunyi Nafas : Ronchi
Tipe Pernafasan : Dada
Retraksi Dada : Supraclavicula
Nyeri Saat Bernafas : Ya
Ekspansi Dada : Simetris
Sesak Nafas : Ya
Batuk : Tidak
Nafas Cuping Hidung : Tidak
Bentuk Dada : Normochest
Sumbatan Jalan Nafas : Ya Sebutkan : terdapat sekret pada jalan napas

Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Sistem Kardiovaskuler (Blood B2)

Pengkajian Tambahan :
Irama Jantung : Reguler
S1/S2 : Ya
Nyeri Dada : Tidak
Bunyi Jantung : Normal
CRT : < 2 detik
Akral : Dingin
Ascites : Tidak
Peningkatan JVP : Tidak
Clubbing Finger : Tidak
Palpitasi : Tidak
Edema : Ya Lokasi : Kedua kaki dan tangan
Kram Kaki : Tidak
Pusing : Tidak

Pengkajian Tambahan : Pasien terpasang neckcollar

Curah jantung = SV X HR = 70x/mnt X 80x/mnt = 5.600 ml/mnt = 7 lpm

Masalah Keperawatan :

Sistem Neurologis (Brain-B3)

Kesadaran : Stupor
GCS : 3-2-1
Eyes :3
Motorik :1
Verbal :2
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya: Miosis
Disartria :- Parese :- Tremor :- Plegi : Ya Aphasia :- Kejang :- Confusion :-
Gelisah : Ya

Pengkajian Tambahan :

Masalah Keperawatan:
Resiko penurunan perfusi jaringan serebral

Sistem Persepsi Sensori

Sklera : Non Ikterik
Konjungtiva : Anemis
Penglihatan Berkurang : Tidak
Nyeri Tekan : Tidak
Alat Bantu Penglihatan : Tidak
Buta : Tidak
Alat Bantu Pendengaran : Tidak
Berdengung : Tidak
Serumen : Ya
Pendengaran Berkurang : Tidak
Sumbatan : Tidak

Masalah Keperawatan :
Sistem Perkemihan (Bladder-B4)
Frekuensi : Terpasang kateter
Jumlah : 2270/24 jam
Warna : Kuning
Bau : Khas urine
Kateter : Ya
Kandung Kemih, Distensi : Tidak
Nyeri Tekan : Tidak
Gangguan :-

Masalah Keperawatan :-

Sistem Pencernaan (Bowel-B5)

Bibir : Kering
Tenggorokan : Kesulitan Menelan
Abdomen : Timpani
Nyeri Tekan, Lokasi : Tidak
Muntah : Tidak
Peristaltik : Ada, 10 x/mnt
Nafsu Makan :-
Frekuensi :-
Porsi Makan : Puasa
Minum : 1000 cc/hari
BAB : 1-2 x/hari,
Teratur : Tidak
Konsistensi :-
Warna :-
Bau :-
Konstipasi : Ya

Masalah Keperawatan: Konstipasi

Sistem Muskuloskeletal (Bone-B6)

Kemampuan Pergerakan Sendi : Terbatas
Nyeri Otot/Tulang : Ya
Kaku Sendi : Tidak
Bengkak Sendi : Ya
Patah Tulang : Ya
Alat Bantu Gerak : Tidak
Kekuatan Otot :
1 1
1 1

Masalah Keperawatan: Intoleran aktivitas

Sistem Integumen
Warna Kulit : Pucat (Akral dingin)
Turgor : Sedang
Edema : Ada Lokasi : Kedua kaki dan tangan
Lesi : Tidak
Rontok : Tidak
Luka Bakar : Tidak

Masalah Keperawatan:
Gangguan perfusi jaringan perifer

Personal Hyegiene
Mandi : 2 (diseka) x/hari
Sikat Gigi : tidak sikat gigi x/hari
Keramas : tidak keramas x/hari
Ganti Pakaian : tidak ganti pakaian x/hari
Menyisir Rambut : tidak disisir x/hari
Potong Kuku : tidak dipotong

Pengkajian Tambahan :
Gigi pasien kotor banyak lesi, rambut berminyak, pasien tidak memakai baju hanya
ditutupi kain

Masalah Keperawatan:

Activity Daily Living

Makan/Minum :4
Toileting :4
Berpakaian :4
Mobilisasi Dari Tempat Tidur : 4
Berpindah Ambulasi/ROM :4
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Di Bantu Alat
2 : Di Bantu Orang Lain
3 : Di Bantu Orang & Alat
4 : Tergantung Total

Masalah Keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik

Psiko – Sosio – Spiritual

Orang yang paling dekat : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Hubungan dengan orang lain : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Penampilan : Pasien tidak berpakaian hanya ditutupi selimut
Mood : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Konsep Diri : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Proses Pikir : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Orientasi : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Kegiatan Ibadah : Tidak terkaji (pasien tidak sadar)
Masalah Keperawatan:

Terapi / Program Medis

Getidin 3x50 mg
Mecobalamin 3x1
Dopamin (sp) 5 mg
Remopan 3x30 mg
Furamin 3x1
Ondancetron 3x4 mg
Metilprednisolon 3x125 mg
Cefobactam 2x1gr
Tramadol
Sp. Raivas
Logroll/6jam
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

Jenis Periksa Hasil Pemeriksaan Normal

BGA

pH 7,402 7,31-7,41

pCO2 88,7 41-51 mmHg

pO2 90 80-105 mmHg

Beef >30 -2-3 mmol/L

HCO3 55,2 23-28 mmol/L

TCO2 >50 24-29 mmol/L

SO2 96% 95-98%

 PEMILAHAN DATA

NO SISTEM DATA ABNORMAL

1 Riwayat sakit dan kesehatan
Pasien mengatakan sesak
Kedua kaki dan tagan tidak bisa
digerakkan

2 Sistem pernafasan (Breath B1) Pola napas teratur

Bunyi napas rochi
Nyeri saat bernapas
Sesak napas
Terdapat sekret pada jalan napas

3 Sistem kardiovaskuler (Blood B2) Akral dingin

Edema ekstremitas kedua tangan
dan kaki

4 Sistem persarafan (Brain B3) GCS E: 3 M: 1 V: 2 = Stupor

Disartria: Plegi
Gelisah

5 Sistem perkemihan (Blader B4) -

6 Sistem pencernaan (Bowel B5) Bibir kering

Pasien terpasang NGT dan
dipuasakan

7 Sistem Muskuloskeletal (Bone B6) Pergerakan dinding sendi terbatas

Nyeri otot
Kekuatan otot
1 1

1 1
 KATEGORI DATA
NO DATA DOMAIN/KELAS POTENSIAL
DIAGNOSA
1. Kedua kaki dan Domain 4/Kelas 2 Hambatan
tangan tidak dapat Mobilitas Fisik
digerakkan

ADL 4,4,4,4,4,4

2. Pola napas teratur Domain 2/Kelas 2 Ketidakefektifan

Bersihan Jalan
Ronchi Nafas
Nyeri saat bernapas
sesak napas
Terdapat sekret pada
jalan napas
RR = 30 x/menit
3. Kemampuan gerak Domain 4/Kelas 4 Intoleran Aktivitas
sendi terbatas
Nyeri otot
Kekuatan otot 1,1,1,1

4. Edema pada kaki kiri Domain 4/Kelas 4 Gangguan Perfusi

Jaringan Perifer
Kulit pucat
Akral dingin
5. GCS 3-2-1 Domain 4/Kelas 4 Resiko Penurunan
Perfusi Jaringan
Plegi Serebral
Gelisah
 PENGKAJIAN FOKUS DAN MENDALAM

N DX POTENSIAL DATA TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN

o. BATASAN PEMERIKSAAN
KARAKTERISTIK PENUNJANG
1. Hambatan Mobilitas 1. Penurunan rentang
Fisik gerak
2. Dispnea

2. Ketidakefektifan 1. Suara napas tambahan

Bersihan Jalan Nafas
2. Perubahan frekuensi
napas
3. Dispnea
4. Sputum dalam jumlah
yang berlebihan

3. Intoleran Aktivitas 1. Dispnea

2. Keletihan

3. Kelemahan umum

4. Gangguan Perfusi 1. Ekstremitas dingin

Jaringan Perifer
2. Pucat saat elevasi

5. Resiko Penurunan 1. Edema

Perfusi Jaringan Serebral
2. Keadaan umum lemah

3. Akral dingin

4. Dispnea

5. Gelisah

6. Penurunan kesadaran
 ANALISA DATA
NO DATA FAKTOR YANG DIAGNOSA
BERHUBUNGAN
1. DS : Keluarga pasien mengatakan Gangguan Hambatan Mobilitas
kedua tangan dan aki pasien tidak Muskoloskeletal Fisik
dapat digerakkan
DO :
- Kekuatan otot 1,1,1,1
- Trauma cervikal medula spinalis
- Pergerakan sendi terbatas
- ADL tk. 4

2. DS : Pasien mengatakan sesak Retensi Sekret Ketidakefektifan

DO : Bersihan jalan
- Pola napas tidak efektif Nafas
- Bunyi napas ronchi
- Terdapat sekret pada jalan napas
- RR = 30 x/menit

3. DS : - Kelemahan umum Intoleran Aktivitas

DO :
- Kemampuan gerak terbatas
- Kekuatan otot 1,1,1,1

4. DS : - Edema Gangguan Perfusi

DO : Jaringan Perifer
- Edema pada kaki dan tangan
- Kulit pucat
- Akral digin
5. DS : Pasien mengatakan sesak Keterbatasan Resiko Penurunan
DO : Ventrikel Perfusi Jaringan
- GCS 3-2-1 Serebral
- Plegi
- Gelisah
- RR = 30 x/menit
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. retensi sekret d.d. pasien mengatakan
sesak, pola napas tidak efektif, bunyi napas ronchi, terdapat sekret pada jalan
napas, RR 30x/menit

2. Hambatan mobilits fisik b.d gangguan muskuloskeletal d.d. keluarga pasien

mengatakan kedua tangan dan kaki pasien tidak dapat digerakkan, kekuatan otot
1,1,1,1, trauma cervical dan medula spinalis, pergerakan sendi terbatas, ADL tk.
4

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. retensi sekret d.d. pasien mengatakan
sesak, pola napas tidak efektif, bunyi napas ronchi, terdapat sekret pada jalan
napas, RR 30x/menit

4. Intoleran aktivitas b.d. kelamahan umum d.d. kemampuan gerak terbatas,

kekuatan otot 1,1,1,1

5. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d. edema d.d. edema pada kedua kaki dan
tangan, kulit pucat, akral dingin

6. Resiko penurunan perfusi jaringan serebral b.d. keterbasan ventrikel d.d pasien
mengatakan sesak, GCS 3-2-1, plegi, gelisah, RR = 30 x/menit

DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL
1. Ketidakefektifan Setelah Manajemen Jalan Nafas (NIC)
bersihan jalan dilakukan 1. Buka jalan nafas dengan tekhnik jawthrust
nafas b.d. retensi tidakan 2. Buang sekret denga cara menyedot lendir
sekret keperawatan 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang
selama ventilasinya menurun
3x24jam 4. Lakukan penyedotan melalui endotrakeal
diharapkan atau nasotrakea, sebagaimana
jalan napas mestinya.kelola nebulizer sebagaimana
menjadi mestinya
bersih, 5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
dengan : sebagaimana mestinya.
Skala Target Monitor Pernafasan (NIC):
Outcome: 1. monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
dipertahanka kesulitan bernafas
n pada 2 2. catat pergerakan dada, catat
Ditingkatkan ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
ke 4 nafas, dan retraksi pada otot supiclaviculas
Kriteria dan intercosta
Hasil : 3. Monitor suara nafas tambahan seperti
1. Jalan ngorok atau mengi
napas 4. monitor pola nafas
paten (4) 5. monitor saturasi oksigen
2. Tidak ada 6. auskultasi suara nafas, catat area dimana
sekret (4) terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
3. RR dalam 7. Kaji perlunya pada jalan nafas
batas 8. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
normal (4) mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi
4. Tidak ada dan penurunan volume tidal
suara 9. Catat perubahan pada saturai oksigen
nafas 10.Catat sekresi pernafasan pasien
tambahan
(4)
5. Tidak ada
pernapasa
n cuping
hidung (4)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No Dx Jam Implementasi
Keperawatan
6-11-2018 1 19.00 1. Kaji suara napas pasien
Hasil: suara napas ronchi
2. Observasi TTV tiap jam
Hasil: TD:118/63mmHg, N 80x/mnt,
RR 30x/menit

7-11-2018 06.00
1. Kaji suara napas
Hasil: suara napas ronchi dan
vesikuler
2. Observasi RR dan SPO2
Hasil: RR24x/menit, SpO2 98%
3. Respiratory : baging
Hasil: sesak berkurang, SpO2 98%
4. Suction
Hasil: sekret kuning keruh
5. Oksigenasi melalui NRB
Hasil: RR 24x/menit

8-11-2018 1. Kaji suara napas

13.00
Hasil: vesikuler
2. Observasi TTV
Hasil: TD 110/80mmHg, RR
22x/menit
3. Oksigenasi NRB
Hasil: spO2 98%, Rr 22x/mnt
4. Ventilator mekanik mode NIV
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
8-11-2018 Ketidakefektifan S :pasien mengatakan
bersihan jalan nafas b.d
masih sesak
retensi sekret
O : RR 35, spO2 80,
suara napas ronchi
A: tujuan tidak tercapai
P: lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan
sesak berkurang
O : RR: 24, spO2
90%,masih ada sekret
A: tujuan tercapai
sebagian
P : lanjutkan intervesi

S : Pasien mengatakan
tidak sesak
O:
RR = 23 x/mnt, SPO2
100%, tidak ada suara
napas tambahan

A: Tujuan tercapai

P: Hentikan intervensi