臨床診斷學

Clinical diagnosis

M58 &CM50 消化系統

1
Clinical evaluation of gastrointestinal
and hepatobiliary disease

上課時間 2018/10/16
時間流
授課教師 周仁偉 老師

系級： 姓名： 學號：

目錄

A. 消化系統簡介 -------------------------------------------------------------------------2

B. 消化系統疾病 -------------------------------------------------------------------------2

C. 腹痛 Abdominal pain ---------------------------------------------------------------20

D. 黃疸 Jaundice -----------------------------------------------------------------------30

E. 吞嚥困難 Dysphagia ----------------------------------------------------------------39

F. 食慾不振 Poor appetite ------------------------------------------------------------44

G. 噁心/嘔吐 Nausea/Vomiting ------------------------------------------------------47

H. 上腸繫膜動脈症候群 Superior mesenteric artery syndrome --------------52

I. 糞石 Bezoar ---------------------------------------------------------------------------53

共筆概紹：
老師這次教課的方法，大多都是閒聊、帶入自己臨床的經驗，講義的內容僅前半部比較有
探討，從「腹痛 abdominal pain」之後，後面的內容有鑒於時間上的壓力，幾乎都是點到
即止，跳過不少（尤其是實驗室檢查）
，不過共筆組還是有把講義上帶過文字翻譯附上，
但這部分可能就得靠大家自己努力了＠＠

老師上課中有強調幾個考題，有使用黑底去做標示，但是數量不多

另外，補充的內容除了有特別標註之外（ex. 文字方塊內）
，都是使用紅字打上去的

組別： 中醫 第三組
學藝： 林顥恩
組員： 陳聰毅、高子翎、吳亭誼、林耿毅、王雋宜

1
 A. 消化系統簡介
一、 前言：消化系統伴有許多疾病，包括癌症 ex.食道癌、胃癌、大腸癌等等
二、 腹部解剖位置（可以搭配圖譜或講義看看）
1. 範圍：劍突 xiphoid process 至恥骨聯合 symphysis pubis
à 消化系統器官大多在腹腔，
「食道除外」
2. 腹部表層肌肉：包括腹直肌 Rectus abdominis、腹內/外斜肌 Internal / external
obliques m.、白線 Linea alba、腹股溝韌帶 Inguinal ligament 等
3. 腹腔器官解剖位置由前到後：
肝、胃、小腸（大部分）→ 十二指腸、胰臟、脾臟 → 腎臟、脊椎、大小血管
（ex. 腹腔動脈幹）

B. 消化系統疾病
一、 消化系統常見疾病
腸胃系統 肝膽系統
消化性潰瘍 Peptic ulcer disease 肝炎 Hepatitis
功能性疾病 Functional disease 黃疸 Jaundice
à 腸躁症 IBS（irritable bowel syndrome） 膽囊炎 Cholecystitis
腸胃道出血 GI bleeding 膽管炎 Cholangitis
胰臟炎 Pancreatitis 肝硬化 Liver cirrhosis
盲腸炎 Appendicitis à 併發症：
腫瘤 Tumor 1. 腹水 Ascites
腸道阻塞 Intestinal obstruction 2. 自發性腹膜炎 SBP
憩室炎 Diverticulitis （Spontaneous bacterial peritonitis）
中空臟器穿孔 Hollow organ perforation 3. 肝性腦病變 hepatic encephalopathy
感染 Infection 腫瘤 Tumor
à 急性腸胃炎 AGE（acute gastroenteritis） à 肝細胞癌 hepatoma（= HCC）
腸道發炎疾病 Inflammatory bowel disease à 膽管癌 cholangiocarcinoma
à 狹義的講法指這兩種： 感染 Infection：
1. 潰瘍性結腸炎 Ulcerative colitis à 肝膿瘍 Liver abscess、
2. 克隆氏症 Crohn’s disease à 寄生蟲 Parasite
à 師說：此類台灣少見 膽結石 Gallbladder and biliary stone

2
二、 消化系統疾病的臨床表現
1. 腹部脹痛 Abdominal pain / fullness
2. 出血 Bleeding：吐血、血便、解黑便
3. 便祕 Constipation
4. 發燒 à 師說：可能是「腸胃道感染」導致
5. 噁心 / 嘔吐 Nausea / vomiting
6. 腹瀉 Diarrhea
7. 打嗝 / 噯氣 Hiccup / belching
(1) 打嗝：較大聲，有吐氣的感覺
(2) 噯氣：較小聲，沒有吐氣感覺
8. 黃疸 / 搔癢 Jaundice / pruritus
9. 疲倦 Malaise / fatigue à 師說：除了跟肝有關外，也跟心臟、腎臟也有可能
10. 食慾不振 / 消化不良 Poor appetite / dyspepsia
à 師說：但是也不一定跟消化道有關，情緒什麼的也可能
11. 體重減輕 Weight loss
à 師說：很多病人都覺得這跟消化道有關，但其實不是，所以要替病人做好鑑
別診斷
12. 吞嚥困難 Dysphagia à 師說：這個也可能跟情緒有關

三、 消化疾病的診斷
1. 病史詢問 History Taking à 師說：這是最重要的，問得好可以省很多其他檢查
(1) 基本資料 Basic data（ex. 性別、年齡、族群、住在哪裡）
à 師說：族群有時能協助判別疾病，例如客家人較常有地中海型貧血，所
以會引發脾腫大
à 師說：同時也要了解一下病人的背景知識，比方說姓段的，祖先有可能
從雲南那邊過來，不能單由膚色就判斷病人的族群
(2) 現在病史 Present history
i. 主訴 chief complaint
ii. 以 LQQOPERA 剖析病因
(3) 過去病史 Past history：是否服用其他藥物、是否做過重大手術
(4) 家族病史 Family history：如糖尿病、高血壓、B 肝（垂直感染）
、大腸癌
（可能有家族遺傳）
(5) 社會史 Social history：菸、酒、檳榔 à 食道癌、胰臟癌跟這有關
(6) 過敏史 Allergy history：對特定食物 / 藥物過敏
3
2. 理學檢查（身體檢查）Physical Examination – 總論
(1) 一般檢查（全身性檢查）General examination
i. 外觀 General appearance：急性或慢性
ii. 精神狀況 Mental state：意識清楚、意識不清 drowsy、昏迷 coma
iii. 生命徵象 Vital signs：血壓、心跳、體溫、呼吸
iv. 灌流狀況 Perfusion status：看四肢是否溫暖
v. 氧合能力 Oxygenation status：氧合能力差，可能會有發紺（cyanosis）
(2) 局部檢查 Local examination – 概紹
i. 頭頸部 （HEENT 頭眼耳鼻喉 / Neck 頸）
• Icteric sclera 鞏膜黃疸（以下圖片可看電子檔彩圖）

• Pale conjunctiva 眼結膜蒼白：看是否有貧血

4
ii. 胸部、肺
• spider nevus 蜘蛛痣：中間凸一個小點（小動脈擴張）
，旁邊有蜘蛛絲，
可能出現在酒精性肝硬化（機率大於非酒精性）
à 師說：中間紅紅的點為「小動脈 arteriole」
（國考）
à 補充：血液中性賀爾蒙的量升高導致的（因為肝硬化的患者無法清
，換言之，懷孕的婦女因為 estrogen 上升，所以也可
除性賀爾蒙）
能會有喔！

• gynecomastia 男性女乳症：男性肝硬化病人常見

靜脈曲張

5
iii. 心血管：心雜音、心臟肥大 à 師說：心臟不好也會有腹水喔
iv. 腹部：藉由觸、叩、聽診檢查內部器官 à 詳細內容請見 P11
v. 骨骼肌肉：萎縮 atrophy、無力 weakness
vi. 皮膚 / 末梢 Extremity and skin：浮腫 edema、觀察顏色、瘀斑
（petechiae，可能有肝硬化）
• Acanthosis Nigricans （黑色棘皮症）
：有可能跟 腸胃道癌症患者 有關
à 可能出現在 脖子 or 腋下

6
 vii. 性器官 Genital organs：睪丸萎縮 testis atrophy（肝硬化的病人）
、腹股溝疝
氣 inguinal hernia
à 師說：一般患者來只會跟你說左下腹痛，所以如果你不去看他的生殖
器官部分的話，你不會知道他是不是 inguinal hernia（左邊睪丸腫大）
viii.肛門直腸 Anorectal examination：肛門指診檢查是否有異常硬塊 mass、
肛緊張性 anal tone
ix. 神經系統檢查 Neurological examination：肝昏迷、肝性腦病變、意識障礙
(3) 其他圖例
i. 肝掌 / 手掌紅斑 Palmar Erythema

ii. Virchow 氏淋巴結 Virchow’ s node：左肩頸部，胸管流回左鎖骨下靜脈的

中繼站。可能發生在胃癌轉移。

補充：Virchow’s node 指的是

supraclavicular node 中左邊的
淋巴結，上游連接胸管、腹
腔、食道的淋巴管，因此胃
癌的轉移跟 Virchow’s node 很
有關係

7
 iii. Irish nodule：位於腋下，亦可能發生於胃癌轉移

3. 理學診察 – 腹部 （老師說會考～）
(1) 概紹：順序 à 視診、聽診、叩診、觸診（英文簡寫：IAPP）
i. 不同系統不一樣（ex. 胸腔科理學檢查順序為：視觸叩聽）
à 師說：差異在於腸胃道叩、觸診會干擾腸蠕動而使腸音改變
(2) Inspection 視診
i. 輪廓 contour：平坦、圓凸（腹水）
、船形凹陷 scaphoid（營養不良 / 癌
症）
、局部鼓出…
ii. 部位：
˙ 肚臍：凸出（臍疝氣 umbilical hernia）
、Cullen's sign（藍色肚臍，有腹
腔內出血之虞）
˙ 皮膚：靜脈曲張 varicose vein（肝硬化）
、疤痕 scar（開刀）
、瘀斑
ecchymosis（胰臟炎）
、表層靜脈鼓張 superficial vein engorgement

Ø 補充：petechiae 出血點 / purpura 紫瘢 / ecchymosis 瘀斑 ～

都是皮膚 or 黏膜下出血的情況，以大小區分
• 出血點 petechiae -- < 5 mm
• 紫瘢 purpura – 5～9 mm
• 瘀斑 ecchymoses -- > 9 mm

8
腹部靜脈曲張（Caput medusae = 蛇女頭）
：肝硬化

Cullen's sign - 肚臍周圍瘀血：胰臟炎壞死出血、內出血、動物咬傷（背後也要觀察）

9
Grey Turner’s sign - 腹部側邊背後大片瘀血：嚴重的胰臟炎

肚臍凸出 – umbilical hernia 臍疝氣，通常下方有腹水（主因是腹腔壓力太大）

(3) Auscultation 聽診
i. 建議次序：LUQ > RUQ > RLQ > LLQ
ii. 聽診器
˙ 鼓面 diaphragm：聽腸音 bowel sound
˙ 鐘面 bell：聽血管音 vascular sound à bruit 雜音、venous hum
˙ 腹部摩擦音 friction rub
(4) Percussion 叩診
i. 濁/實音 dullness sound：主要診察實質器官（ex. 肝、脾）的大小
ii. 鼓音 tympanic sound：
「腸胃道」扣診標準呈現音
iii. 移動性濁音 shifting dullness 與 液波 fluid wave 代表腹水症狀

10
(5) Palpation 觸診
i. 多用右手的食指、中指、無名指，由輕淺 1cm 而重深 4cm 觸按
ii. 需注意是否有肌肉抗力（非自主性收縮 muscle guarding，或可導致僵硬
rigidity）
，患者是否疼痛拒按
iii. 器官腫大 organomegaly 或腫瘤：肝臟 / 脾臟的腫大為主
iv. 腹膜症狀 peritoneal signs：
（見下方 腹膜炎）
(6) 特殊病徵
i. Acute cholecytitis 急性膽囊炎
˙ Murphy’s sign：患者平臥，按壓患者右上腹（RUQ）並令患者深呼
吸，患者因疼痛加劇而突然屏氣，或可觸摸到腫大的膽囊
ii. Acute appendicitis 急性闌尾炎
˙ Psoas muscle sign：醫者壓患者右腿，請患者抬高時，引發右下腹疼痛
˙ Obturator's sign：右髖彎曲 90 度、右膝彎曲 90 度，大腿內旋引發右下
腹疼痛
˙ Rovsing's sign：患者平躺按壓其左下腹，在右下腹引發轉移痛
˙ McBurney’s sign：前上髂棘與肚臍連線外 1/3，有壓痛感
iii. Peritonitis 腹膜炎
˙ Rebound tenderness（在觸壓後放開時疼痛加劇）
˙ Muscle guarding 肌肉緊張 à 怕癢、肚子痛 都有可能
à 師說：所以診察時會叫病人腳彎曲，讓腹直肌放鬆
˙ Rigidity（大概是「僵化」
，不知道中文怎麼翻…）
iv. Peri-ampullary tumor 壺腹周圍腫瘤：
˙ 病因：惡性腫瘤把肝胰壺腹堵住（不是膽結石）
à 維基曰：膽結石通常需要一段時間形成，膽囊會縮小並纖維化
（shrunken, fibrotic gallbladder）
，所以不易腫大；
但這種腫瘤堵塞形成較快，所以膽汁淤積容易使膽囊腫大
，但是按壓卻不會痛 à Courvoisier's sign
˙ 病徵：膽囊腫大（摸得到）
˙ 病因的四種腫瘤：
a) 膽管本身 – cholangiocarcinoma
b) 胰臟 – Pancreatic carcinoma
c) 十二指腸（第二段） – Duodenal Adenocarcinoma
d) Vater 壺腹 – Intrampullary adenocarcinoma
à Courvoisier's sign 要跟 Murphy’s sign 區分清楚喔！

11
 Ø 補充：rigidity 跟 muscle guarding 的差別 ～
• Rigidity：不自主的腹部肌肉緊張，通常代表底下有發炎的情況
• Muscle guarding：自主的腹部肌肉收縮，通常是為了避免疼痛

4. 實驗室檢查（2 分鐘內飆完，參考 CM49 共筆資料）

(1) 全血球計數 complete blood count（CBC）
i. 貧血 anemia 的人，要檢查血紅素及血球大小（MCV）
˙ 小球性貧血可能為地中海型或缺鐵，大性貧血為葉酸 Vit B12 不足
ii. 血小板減少，可能有肝硬化，病人從慢性肝炎開始血小板就不斷減少，變
成肝硬化時通常血小板數量都較低。
iii. 白血球 （WBC / DC）增加，可能有腸胃道感染發炎或胰臟。
(2) 生化與電解液檢查（Biochemistry and electrolytes）
i. 肝炎常會檢查 GOT 和 GPT（即AST和ALT）來評估肝功能。
ii. 膽道疾病或藥物影響則會測ALP / GGT。
iii. 黃疸、皮膚疾病則會測直接型膽紅素和全膽紅素（D/T bilirubin）。
(3) Amylase / lipase（澱粉酶 / 脂肪酶）：
i. 明顯升高（正常值三倍以上）代表病人可能有急性胰臟炎。
ii. 輕微升高（正常值三倍以下）可能為腎衰竭、腸阻塞、消化性潰瘍或膽囊
發炎
iii. 洗腎病人通常澱粉酶、脂肪酶高於正常數值兩倍。
(4) 尿液檢查 Urine test
i. 尿液檢查：主要檢測膽紅素 bilirubin、尿膽素原 urobilinogen
ii. 尿液中的結合型膽紅素（CB）可檢測黃疸發病原因是否與肝臟相關。
(5) 糞便檢查 Stool test：例行檢查（Routine）或培養（Culture）
i. 糞便中的RBC與WBC指數升高代表患者有腸胃道發炎，尤其是細菌性感
染造成腸胃道發炎；病毒感染造成的未必會升高。

12
 (6) 腫瘤標記物 Tumor marker
i. AFP（α-fetal protein）：用來檢測肝癌，AFP高一定是肝癌，但肝癌AFP
不一定會高。
ii. CEA：檢測腸胃道疾病。
iii. CA19-9：檢測膽管疾病，如膽管癌、膽管阻塞。
iv. 臨床上Tumor marker的檢測，必須配合其他臨床診斷，以追蹤患者是否罹
患特定疾病。單一Tumor marker往往對應數種疾病，不可單方面評某個檢
測得到的Tumor marker來下特定疾病的診斷。因為其他類型的腫瘤也可以
偵測到相當高的Tumor marker，而非特異性指標。
à 師說：tumor marker 僅能當「追蹤」，不能當作「診斷」

5. 影像檢查 Imaging Evaluation

(1) 腸胃科的影像檢查項目
i. X光和鋇劑攝影（Abdominal X-ray and barium study）
ii. 超音波（Abdominal ultrasound）
iii. 電腦斷層和核磁共振（Abdominal CT scan/MRI）
iv. 傳統血管攝影和電腻立體血管成像（Conventional angiography and CT-
angiography）
v. 內視鏡（Endoscopy）：主要使用的大宗
vi. 核子醫學（Nuclear medicine）
vii. 正子攝影（Positron Emission Tomography, PET）
à 內視鏡（Endoscopy）是主要使用的大宗，而電腦斷層則是不明原因的
慢性痛以及急性的劇烈疼痛才會使用。
(2) 沒有一個檢查是準確率是很高的，不能太相信任何檢查，就好比有個病人正
子攝影正常，但是CT scan下去都是癌症

13
1. X光檢查是腸胃科最基本且重要的檢查項目，分為腹部平面X光攝影（Plane
abdomen）和腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）。
2. 病人左側腎臟位置有白色塊狀物（白圈圈）是腎結石，會引起腹痛和血尿。所以
腹痛一定送消化科對不對？ 當然不對嘛～我們都在幫其他科做鑑別診斷。

1. 超音波（Ultrasound）應用於肝膽系統疾病，可檢測肝臟腫瘤、囊腫，膽囊腫大、
腫瘤、結石。
2. 有時病患上腹痛，以為是胃痛，照超音波後才知道是膽囊結石。

14
1. 電腦斷層/核磁共振（CT scan/MRI）屬於較高階的攝影檢查，一般在做完X光片、
超音波後仍無法發現病因，為進一步檢查，才會使用電腻斷層。
2. 電腦斷層能更詳細地看到腹部的細節。

15
1. 內視鏡（Endoscopy）：針對消化道出血、吞嚥困難、體重減輕的患者，可進行鏡
檢與出血治療，有時也可能發現腫瘤、息肉。
2. 圖中為食道的腫瘤。
3. 講義還有兩張圖，不過僅提到內視鏡的例子，版面問題就不放了～

傳統與立體電影血管攝影（Conventional angiography and CT-angiography）

1. 輔助肝癌患者的栓塞治療。
2. 注入顯影劑可定位血管血液外滲的位置，並以栓塞治療。

16
1. 此圖是由核醫做的 Meckel scan
2. 腸胃道出血找不到原因（ex. 小腸先天性憩室 Meckel’s diverticulum），在沒有小
腸鏡的時候，可以用核醫做檢查。
3. 核醫物質會和黏膜結合，顯示出黏膜位置，當黏膜破裂出血時，核醫物質會黏在
紅血球上，隨著出血而堆積在破裂處。
4. 圖中右側中間處即是小腸先天性憩室出血核醫物質堆積。

17
1. 針對葡萄糖代謝旺盛的腫瘤，以黑點的形式顯示在正子攝影中。
2. 常用於癌症的追蹤。

18
1. 鋇劑攝影（barium study）是和X光配合的顯影劑，可以讓腸道的病灶在X光片上更
加明顯。
2. 腸道很長，有時病灶不明顯，用鋇劑增加對比，使病灶處更明顯（定位較清楚）

6. 手術
(1) 做完這一堆檢查還是找不到原因：外科開進去看～
(2) 種類：腹腔鏡手術 laparoscopy 以及 剖腹手術 laparotomy
19
C. 腹痛 Abdominal pain
一、 定義：腹腔（橫膈以下、骨盆腔以上）疼痛
à 可能牽扯多器官或來自腹壁（表皮 / 肌肉）
二、 分類：
1. 急性：幾分鐘、幾小時、一兩天。
2. 慢性：幾個禮拜、幾個月、幾年。
à 師說：雖然有些疾病的分界有明定（ex. 肝炎：6個月 / 腹瀉：4週）
但是「腹痛」教科書並們有給一個絕對的時間點，所以上面的數據參考用
3. 型態 （老師說會考～）
(1) 內臟型疼痛 Visceral pain：
i. 特定臟器發炎或平滑肌收縮造成疼痛，
ii. 特色：感覺較鈍 dull、定位較難。
iii. 腸胃道胚胎發育：前腸、中腸、後腸
˙ 前腸：胃到十二指腸
˙ 中腸：十二指腸後半段到橫結腸中段
˙ 後腸：橫結腸中段到肛門
à 大約上中下的位置，但是不一定，像是中腸就從中段繞一大圈到下段
(2) 體神經性疼痛 Somatoparietal pain：
i. 腹膜臟層或壁層受到刺激。
ii. 特色：感覺較尖銳 sharp，定位明確。
(3) 轉移痛 Referred pain：
i. 特色：疼痛部位與實際病灶位置不同。
ii. 原理：多條感覺神經在脊椎輸入同一感覺神經節，使疼痛被誤認為是在共
用神經節的轉移區域，導致疼痛轉移。
iii. 例如：右上腹膽囊導致的疼痛可能轉移至肩膀，因為其神經傳導路徑共
用，所以容易誤判痛處。

20
三、 分界法
1. 可以參考Moore
2. 九分法比四分法清楚，但是臨床醫比較愛用四分法
3. 腹痛用解剖學來鑑別診斷

四分法 à 以umbilicus 為中心畫十字線。（臨床以四分法為主）

九分法 à 直線：左右鎖骨中線；
上橫線：subcostal plane；下橫線：anterior superior iliac spine

21
 四、 解剖觀點鑑別診斷 Anatomic Approach
1. 四分法
RUQ LUQ
• 急性膽囊炎、膽結石 • 胃潰瘍
• 十二指腸潰瘍、消化性潰瘍穿孔 • 缺血性結腸炎（脾彎曲）
perforated peptic ulcer（PPU） • 左邊尿路結石 left side urolithiasis
• 憩室炎 • 胰臟炎
• 右邊尿路結石 right side urolithiasis • PID：Fitz-Hugh Curtis syndrome
• 骨盆腔發炎 Pelvic inflammatory
disease（PID）
à *Fitz-Hugh Curtis syndrome
RLQ LLQ
• 急性闌尾炎acute appendicitis • 糞便嵌塞 stool impaction、缺血性結
• 右邊尿路結石 腸炎ischemic colitis（乙狀結腸）
• 右輸卵管卵巢膿腫 right tubo-ovarian • 左邊尿路結石
abscess • 左輸卵管卵巢膿腫
• PID • PID
à 補充：Fitz-Hugh Curtis Syndrome（from 維基百科）
介紹：為PID的一種罕見併發症，通常會有liver capsule inflammation
好發：幾乎都是女性
症狀：突發右上腹痛（會因呼吸、咳嗽、笑而加劇），有可能轉移至右肩
à 通常並不會有（或是輕微）骨盆疼痛、陰道分泌物，或是cervical
motion tenderness，所以診斷上常被忽略
機轉：細菌延著腹膜長上去肝脾造成發炎並產生器官和 capsule沾黏
à 沾黏向琴弦，俗稱 violin sign
à 師說：脾也有可能，若是脾的話就是左上腹痛

肝臟

22
2. 九分法 – 概紹（黑底字是老師有特別解說的）
(1) Whole abdomen
i. 消化系統－腸道破裂 hallow organ perforation、缺血性腸疾 ischemic
bowel、胰臟炎 pancreatitis
ii. 消化外－腹膜炎 peritonitis、子宮外孕破裂 ruptured ectopic pregnancy
(2) Epigastric region－傾向消化系統、心血管系統
i. 消化管－ 常見：胃炎、消化性潰瘍（PUD）
次要：糞便阻塞 stool impaction、早期闌尾炎
ii. 心臟疾病－急性心肌梗塞（AMI）、缺血性心臟疾病（IHD）
à 必須小心鑑別診斷（ex. 一個阿伯半夜來說腹痛，但有心臟病病史）
iii. 消化腺－膽結石 gallstone、膽囊炎 cholecystitis、胰臟炎 pancreatitis
(3) Peri-umbilical region－傾向消化系統
i. 糞便嵌塞
ii. 腸炎、結腸炎
iii. 嵌頓型疝氣 incarcerated hernia
(4) Lower region－傾向泌尿生殖系統
i. 尿路結石 / 泌尿道結石 urolithiasis：單側痛需懷疑，亦可能雙側發生
à 補充：「尿路結石」指的是發生在腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等部位
的結石，不是只有尿道的部分～
ii. 雙側輸卵管-卵巢膿瘍 bilateral tubo-ovarian abscess（TOA）
à 女性雙側痛需懷疑
iii. 骨盆腔發炎（PID）
iv. 排卵 ovulation
v. 異位性著床

23
五、 系統觀點 Systemic Approach – 以下是有「腹痛」症狀的系統疾病
1. 心血管系統：心肌梗塞、主動脈剝離、心包膜炎 pericarditis、主動脈瘤 aortic
aneurysm
2. 呼吸系統：肺炎、膿胸 empyema、氣胸 pneumothorax à 有可能上腹痛
3. 腸胃系統：闌尾炎、膽囊炎、胰臟炎、胃潰瘍
4. 泌尿系統：泌尿道結石、腎臟膿瘍、腎臟腫瘤
5. 內分泌系統：
(1) DKA（Diabetic ketoacidosis 糖尿病酮酸症中毒）
(2) HHNK（hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma 高血糖高滲透壓非酮酸
昏迷）
à 上述兩者為糖尿病患者腹痛的可能原因
(3) 尿毒症 uremia
(4) 紫質症 porphyria
(5) 高血鈣
6. 血液腫瘤系統：陣發性夜間血尿 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）、
lymphoma、sarcoma
7. 結締組織疾病：紅斑性狼瘡 SLE、Henoch-Schonlein purpura（HSP）
à 師說：HSP症狀 – 肚子痛，小腸有潰瘍、皮膚出現紫斑
8. 神經系統：帶狀泡疹、spinal root的壓痛或發炎
9. 中毒：鉛中毒、蜘蛛咬傷…
10. 婦產科：異位性懷孕、輸卵管-卵巢膿瘍（TOA）、骨盆腔發炎、懷孕
à 師說：一進來先驗尿，老師的診間常常遇到肚子痛但是是懷孕的，懷孕上腹
部有可能不舒服喔～（當然也可能是下腹痛）
à 師說：MC來的時候其實也是會懷孕的！
à 小補充：婦產科簡寫 OB/GYN（Obstetrics and gynaecology）

24
六、 臨床治療辦法 Clinical Approach
à 歷史評估、PE、實驗室檢查講過了，老師快速帶過，僅提到「寄生蟲感染會
使用寄生蟲檢查」
1. 疼痛評估量表 Pain Rating Rate
(1) 把痛的程度分成 10 級，可參考臉部表情圖案。
師說：門診時遇到有些人說 10 分痛，可是還是笑笑的，這樣就不符合 10
分，在看的時候還是要結合 LQQOPERA 去看。
(2) 病史詢問
i. 位置、特性
ii. 時間
Ÿ 起病狀態、持續時間
Ÿ 陣痛、悶痛、絞痛等
iii. 加重、緩解因子
iv. 誘發因子
v. 伴隨症狀（ex. 噁心、嘔吐、體重減輕）
vi. 大便習慣改變（bowel habit change）
vii. 用藥史
à 師說：例如骨頭痛常吃止痛藥，會有潰瘍的情況產生
2. 影像學檢查
(1) X 光：胸部（ex. 氣胸、膿胸）
、腹部

小腸脹大

• 圖中可見小腸脹大
• 可見腸阻塞
à 推斷以前可能有開過刀
造成腸沾黏

25
(2) 心電圖：下壁心肌梗塞（上腹痛要特別注意）

心電圖例圖
(3) 超音波

i. P 處是胰臟
ii. 此圖可判斷胰臟是否有發炎
26
(4) 腹部 CT/MRI

i. 腹部電腦斷層例圖
ii. 此圖可見肝癌很大（紅色框框圈起處）
(5) 內視鏡

i. 可以看出潰瘍的部分
27
(6) 血管攝影 angiography

i. 此範例為特殊方法，用 CT 組合 angiography
ii. 腹腔動脈壓迫綜合症 Celiac trunk compression syndrome，
à 師說：這是我一個病人，非常少見，全醫院醫生見過的也沒幾個，我
有發表 paper 在 SCI 大家有興趣可以去查。
iii. 師說：腹主動脈分三大分支 Celiac trunk、SMA、IMA
正常血管分流出去是越來越細，但此病人 Celiac trunk（箭頭處）變窄，
後面變寬，表示該處被壓迫。
該處旁邊是橫隔膜，橫隔膜有很多韌帶，被韌帶壓迫。
(7) 核子醫學（可以看前面 P17 的圖，另外後面 P38 也有介紹）

28
 (8) 手術
※ 範例：Fitz-Hugh-Curtis syndrome 肝臟周邊發炎綜合症

i. 骨骼腔發炎會延伸到右上腹、左上腹，肝臟周圍就會產生發炎。
ii. 圖中下面為肝臟，上面為腹壁，之間有牽絲像小提琴的弦，此名為
「violin sign」
。

做 CT 可以看到，肝臟周圍正常不會有白白一圈（三角形箭頭指的位置，正常
不會有）
，白白一圈表示有發炎、血流增加的情況
29
D. 黃疸 Jaundice
一、 說明
1. 定義：總膽紅素 total bilirubin > 2 mg/dl
(1) 間接型（未結合型）膽紅素 Indirect（unconjugated）bilirubin：85%
(2) 直接型（結合型）膽紅素 Direct（conjugated）bilirubin < 15%
à 師說：重點提醒哦，正常血液（如上）中是 Indirect 比較多，Direct 很少！
通常用比值來劃分，Direct / Total bilirubin。

2. 黃疸分類
(1) 未結合型黃疸 unconjugated jaundice
i. 指標：Direct / Total bilirubin < 15-20%，unconjugated 為主
ii. 原因：溶血 Hemolysis、骨髓造血功能衰竭 Bone marrow failure
(2) 結合型黃疸 conjugated jaundice
i. 指標：Direct / Total bilirubin > 20%，conjugated 為主
ii. 原因：
Ÿ 肝細胞性黃疸 hepatocellular jaundice（B 肝、C 肝、猛爆性肝炎）
Ÿ 鬱積性黃疸 cholestatic jaundice
o 肝內 intrahepatic：因藥物、敗血症而減少肝臟細胞排出膽汁
o 肝外 extrahepatic：膽道阻塞導致膽汁排出困難

30
3. 膽紅素代謝（老師的圖不太好，所以換一張比較清楚的）

(1) 來源：大部分來自破壞的紅血球血基質 heme，少部分來自肝臟（下圖左）

(2) 過程： （紅字為補充）
i. 血基質 Heme →（被 macrophage 破壞）
ii. 膽綠素 Biliverdin →（在 macrophage 中被 biliverdin reductase 轉換）
iii. 未接合型膽紅素 Unconjugated bilirubin, UCB（indirect bilirubin）→
Ÿ Biliverdin 變成 UCB，為血液中 unconjugated bilirubin 佔多數的原因
Ÿ UCB 須經白蛋白 albumin 攜帶至肝臟中才能進行 conjugation
iv. UCB conjugation 三步驟（參考 CM49 共筆）
Ÿ 吸收 Uptake：UCB 被吸收進入肝細胞，須經白蛋白 albumin 攜帶
Ÿ 接合 Conjugation：在肝臟中與葡萄醣醛酸 glucuronic acid 結合成 CB
Ÿ 分泌 Excretion：CB 被送出肝細胞
v. CB 被分泌至膽道，然後到小腸、大腸，經由腸道細菌轉變成尿膽色素原
Urobilinogen
Ÿ 大部分 Urobilinogen（80%）進入腸道，細菌轉化成糞膽素原
Stercobilinogen，再氧化成糞膽素 Stercobilin（褐色）
，由糞便排出
Ÿ 少部分 Urobilinogen（20%）經腸肝循環 Enterohepatic circulation 重新
吸收回血液至肝臟，再經血循到腎臟，由尿液排出
à urobilinogen 在血液中會被氧化成 urobilin（黃色）

31
簡寫小教室：
• UCB = unconjugated bilirubin BMG (15%) and BDG (85%)皆為 conjugation
• BMG = bilirubin monoglucuronide 的產物，因此都算 conjugated bilirubin，也
• BDG = bilirubin diglucuronide 都可以從肝細胞中釋放出來

二、 病因 Etiology
1. 腸胃道系統 GI：肝炎、肝硬化 liver cirrhosis、膽道結石阻塞 biliary stones
2. 心血管系統 CV：心臟衰竭 heart failure、Budd-Chiari syndrome
à 補充：Budd-Chiari syndrome 為肝靜脈（通常）或下腔靜脈因血栓部分或完
全阻塞，導致回流受阻，使肝臟發生問題
3. 呼吸系統 Respiratory system：呼吸衰竭 respiratory failure
4. 血液疾病 Hematology：肝轉移性腫瘤 liver metastasis、溶血（ex. G6PDD）
à 補充：G6PDD（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency）= 蠶豆症
5. 內分泌與代謝疾病：Wilson’s disease、全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition
à 補充：Wilson’s disease 為一種自體隱性遺
傳疾病，患者體內的銅會無法代謝掉，導
致肝（黃疸、水腫）及腦（tremor、語言
障礙）等等病變
特色：Kayser-Fleischer rings
（角膜外圈有棕綠色環，後面圖更明顯）
32
 6. 自體免疫性肝炎 autoimmune hepatitis
7. 藥物：抗生素、具肝毒性的藥物 hepato-toxic agent
8. 感染：敗血症 sepsis、鉤端螺旋體病 Leptospirosis（Weil's disease）
9. 手術後黃疸 Post-op jaundice：出血 hemorrhage、麻醉藥 anesthesia
10. 懷孕：急性脂肪肝 acute fatty liver、子癲癇症 eclampsia
11. 小兒科 Pediatric：膽道閉鎖 biliary atresia、neonatal jaundice、Gilbert syndrome
à 補充：Gilbert syndrome 為基因突變導致患者體內的 uridine diphosphate
glucuronosyltransferase（UDPGT，為 conjugation 時用的酶）功能下降，導致
bilirubin 沒辦把被正常的代謝

三、 臨床診斷
1. 病史
(1) 特性
i. 持續性 progressed：越黃越嚴重，大部分黃疸屬此類
ii. 間歇性 intermittent：一陣子變較黃，一陣子又不黃
(2) 職業、酒精、肝炎、藥物（抗肺結核、抗痲瘋、抗精神病藥）
(3) 家族史、旅遊史、老鼠接觸史
à Leptospirosis 以老鼠做為媒介，生活在潮濕環境、衛生環境差的人突然出
現黃疸應懷疑 Leptospirosis 感染
(4) 相關症狀：腹痛、發燒、皮膚癢（pruritus）
、疲倦、厭食 anorexia、GI 出血
2. 理學檢查
(1) 腹部有無硬塊、肝脾有無腫大
(2) 皮膚：皮膚呈黃色，通常 Total bilirubin > 5mg/dl 才容易看出來，黃種人較不
易看出

33
(3) 眼睛
i. 鞏膜黃疸 icteric sclera（左下圖）
à 師說：總膽紅素（Total bilirubin）> 2.5-3.0 mg/dl 即可看出
ii. 結膜蒼白 pale conjunctiva
iii. Kayser-Fleischer ring（Wilson’s disease 有，右下）
：眼白周圍出現黃綠色環
à 師說：有原發性及續發性，原發性就是 Wilson’s disease，續發性是像
之前沙拉油中有銅葉綠素，吃太多會有銅的堆積。

(4) 肝硬化表現：腹水 ascites、蜘蛛痔 spider nevus、肝掌 palmar erythema、表淺

靜脈擴張 superficial vein engorgement、男性女乳症 gynecomastia、指甲變白
white nail

(5) Murphy’s sign、Courvoisier’s law：壓膽囊位置，比較請參考前面 P11

34
3. 實驗室檢查
(1) 全血球計數檢測 CBC
i. WBC
Ÿ 白血球減少：病毒性肝炎
Ÿ 白血球增多：Weil’s disease、膽管炎 cholangitis
ii. 沉降速度 ESR：測體內是否有慢性發炎，病毒性肝炎 ESR 會略微升高
iii. 血液抹片 Peripheral smear
Ÿ Viral hepatitis：large atypical lymphocytes
Ÿ Chronic liver disease：spur cells or burr cells
Ÿ Cholestatic jaundice：target cells
iv. 溶血性黃疸 Hemolytic jaundice
Ÿ Reticulocyte count 上升：測 G6PDD、地中海型貧血
Ÿ fragility test
Ÿ Coomb's test
(2) 生化檢查
i. ALT/AST
ii. T/D bilirubin
iii. Alk-P / r-GT
iv. albumin/globulin
v. 凝血時間（PT、INR）
(3) Viral markers：A~E 肝炎病毒、HIV、皰疹病毒、cytomegalovirus（CMV）
à 師說：之前遇過男學生發燒很久，黃疸指數一千多，但都沒有肝炎病毒
後來測 HIV 出來是 positive，所以不要以為這些病毒不可能。
(4) 自體免疫性：ANA、anti-mitochondrial Ab、anti-smooth muscle Ab
(5) 金屬
i. 血清：藍胞漿素 ceruloplasmin / 組織：Cu → Wilson’s disease
à Wilson’s disease 因藍胞漿素（攜帶銅離子）缺乏，所以導致代謝不良
ii. 血清：儲鐵蛋白 Ferritin / 組織：含鐵血黃素 hemosiderin
→ 血鐵沉積症 Hemochromatosis
(6) Tumor markers：AFP（測肝癌）
、CA19-9（測膽管癌）
à 師說：這些只是參考啦，因為專一性不高

35
4. 尿液檢查
(1) 泡沫測試 Foam test
i. 正常尿液泡泡為白色
ii. 黃疸病人，會呈現黃色的泡沫，愈嚴重的尿液顏色愈深
(2) Bilirubin
i. 肝炎初期會出現不正常
ii. type：尿液只有 conjugated type（老師特別強調）
à 維基百科：因為 UCB 為非水溶性的，所以尿液裡面不會有
iii. 增加：阻塞性黃疸、肝細胞疾病.
à 因此「溶血性高膽紅素血症 Hemolytic hyperbilirubinemia」
不會測到增加，因為他是 UCB 上升，尿液不會有變化
(3) Urobilinogen
i. 膽紅素的代謝產物，一部分透過腸肝循環再吸收回血液，再經腎臟從尿液
中排出，因此正常人的尿液中含 UBG
ii. 若「尿液中測不到 UBG」則可推測為總膽管阻塞
à 因為膽汁進不到小腸，無法變成 urobilinogen 進入血循道尿液中
(4) 24-hour copper：用來診斷 Wilson’s disease
5. 影像學檢查
(1) 腹部 X 光：20%檢查出膽結石
(2) 內視鏡逆行性膽胰造影術 endoscopic retrograde cholangiography（ERCP）
i. 內部阻塞：CBD stone、腫瘤、寄生蟲
ii. 外在壓迫：總膽管囊腫、慢性胰臟炎

總膽管

膽囊

36
 (3) 腹部超音波：可以看有無膽結石、腫瘤、膿瘍、囊腫、肝硬化、脂肪肝、門
靜脈高壓
(4) 腹部 CT：可以檢查腫瘤、囊腫、膿瘍、脂肪肝、淋巴結、膽道

這個也是
師說：這些黑黑的都
是膽道擴張

(5) 肝膽道閃爍攝影 Cholescintigraphy：診斷膽道閉鎖（Biliary atresia）

à 老師都叫這個「核醫」
6. 肝臟活組織切片檢查
(1) 若是不明原因的黃疸，就會使用肝臟活組織切片（用針扎到肝臟內取一些
組織出來看）
(2) 診斷慢性肝炎、肝硬化、新生兒膽道鬱積症 neonatal cholestasis、肝纖維化
hepatic fibrosis
(3) 診斷代謝性疾病：用取出的組織來測量 Cu 和 Fe 的含量，看是否有 Wilson’s
disease（下圖左）
、血鐵沉積症或 類澱粉沉積 amyloidosis（下圖右）

37
肝膽道閃爍攝影（Cholescintigraphy）

簡介：
此檢查所使用的藥劑為 Tc99m-DISIDA（disofenin），注射後很快的就會被肝細胞攝取，其代謝
路徑與膽紅素（bilirubin）類似，有 80～90％是由肝膽道排泄，10～20％由泌尿系統排泄。正常的狀
況下在 5 分鐘可見到清晰的肝臟影像，10～15 分鐘可見到肝管及膽囊影像，30～60 分鐘可見到小腸
的影像，但是當發生急性膽囊炎時，因為膽囊口的發炎阻塞會導致所注射的 DISIDA 無法進入膽囊中
儲存，所以會見不到膽囊的影像，所以能否在 1 小時內出現膽囊的影像便是判斷膽囊是否發炎的關
鍵。至於新生兒因為黃疸來作膽囊攝影時，必須特別注意，因為新生兒的肝臟功能並未完全成熟，因
此發生黃疸現象除了真正是膽道閉鎖的情形外，必須考慮因為肝功能不佳而導致無法代謝膽紅素
（bilirubin）的狀況，所以在評估新生兒膽道閉鎖時必須於檢查前 2~3 天先服用 phenobarbital，以幫助
膽汁的形成及排泄，如可以提高檢查的正確性。
適應症：
1. 診斷急性膽囊炎
2. 評估慢性膽囊炎病此
3. 患膽囊之功能
4. 協助區分急性肝炎及膽道阻塞
5. 膽囊收縮不良或阻塞病患之追蹤檢查
6. 出現異常的膽汁洩漏
7. 評估胃手術後出現膽汁回流至胃及十二指腸前端之比例
8. 檢視總膽管囊腫
9. 診斷膽道閉鎖（biliary atresia）
影像範例：
在急性膽囊炎時，不但在 1 小時的影像中看不到膽囊，接下來一直到 4 小時也是如此，在急性期時，
在肝臟下緣還可以見到因為白血球浸潤而發生的"rim"（邊緣）現象（箭頭所指之處）。

38
E. 吞嚥困難 Dysphagia
： à 可以搭配生理 2 來看喔～
一、 吞嚥（Swallowing）
1. 吞嚥動作由神經控制消化道來完成，分為三步驟：
(1) Oral preparation stage（口腔準備期）
：[隨意控制]
i. 開始咀嚼食物並分泌唾液潤濕
ii. 軟顎升起並緊緊頂住喉嚨後壁以封住鼻腔
iii. 舌頭會向後將食團推往咽喉部。
(2) Pharyngeal stage（咽喉期）
：[1/2 隨意控制 + 1/2 不隨意控制]
i. 食物和液體被快速地由咽喉傳送至食道。
ii. 一開始仍可隨意控制，可以選擇把食物含在口中或是吞下去。
iii. 一旦吞嚥反射啟動，食團從咽喉進入食道，就屬於不隨意控制。
à 補充：吞嚥反射動作包括喉部上提，環咽肌放鬆，會軟軟骨閉合，將
食物經過氣管的上方而進入食道
(3) Esophageal stage（食道期）
：[不隨意控制]
i. 食團隨重力進入食道，食道肌肉收縮蠕動並將食團推往胃部。
ii. 上食道括約肌（UES）和下食道括約肌（LES）在吞嚥時會放鬆，讓食團
順利進入胃部。

二、 定義：吞嚥覺得困難，為主觀的感受
以下兩種為常見的情況
1. 無法開始吞嚥的動作或吞不順
2. 感覺有固體或液體卡在食道
à 但其實也未必有病，很多時候可能是情緒的影響而已

39
三、 病因 （考試重點）
à 問某種病因造成的吞嚥困難是屬於「口咽性」或「食道性」？
是「阻塞性」
、「神經性」或是「功能性」？
1. Oropharyngeal dysphagia 口咽性吞嚥困難，第一期 + 第二期（大多是隨意的）
當無法執行隨意動作時，表示「神經控制」有問題
à 往往是腦、神經、肌肉受到損傷的疾病
à 多神經性的問題（自主，與下方「功能性」偏向非自主的 有所差別）
(1) 腦血管意外（CVA）
、Parkinson disease、brainstem tumors
(2) 退化性疾病 Degenerative diseases：
、多發性硬化症（multiple sclerosis, MS）
肌萎縮側索硬化症（ALS）
(3) 梅毒 syphilis、周邊神經病變 peripheral neuropathy、重症肌無力 myasthenia
gravis、多發性肌炎 polymyositis
(4) 皮肌炎 dermatomyositis、肌肉萎縮症 muscular dystrophy、環咽遲緩喪失症
cricopharyngeal achalasia
(5) 阻塞性損傷 Obstructive lesions：少數，常見於食道性吞嚥困難
i. 內生結構病灶：腫瘤（ex. 口腔癌）
、感染性腫塊、食道蹼膜 esophageal
webs、Zenker’s diverticulum（食道口旁的憩室）
、
à 補充：esophageal web 為食到裡面突出的一層薄膜，有時會造成阻塞
ii. 外在結構病灶：前縱膈腔腫塊 anterior mediastinal masses、
頸椎關節黏連 cervical spondylosis
2. Esophageal dysphagia 食道性吞嚥困難，第三期（為不隨意的）
à 為阻塞性或功能性問題
(1) 阻塞性損傷 Obstructive lesions：食道被堵住或壓迫，造成食道狹窄
i. Tumors、胃食道逆流（GERD）
、Schatzki ring
à Schatzki ring 為一層膜形成的環，位在胃和食道交界處
（可以參考病理 1 p12）
ii. Esophageal webs、foreign bodies、血管擠壓（vascular compression）
、
縱膈腔腫塊 mediastinal masses
(2) 功能性損傷 Functional lesions（非自主）
i. 食道弛緩不能 achalasia、硬皮病 scleroderma
ii. 痙攣性運動障礙 Spastic motor disorders：
瀰漫性食道痙攣 diffuse esophageal spasm、下食道括約肌過緊 hypertensive
lower esophageal sphincter、食道蠕動異常 nutcracker esophagus

40
四、 臨床處理方法 Clinical approach
1. 病史
(1) 是否有吞入異物（foreign body）
(2) 吞入食物的性質：
i. 固體+液體 都吞得下 － 功能尚可
ii. 固體 no / 液體 yes － 阻塞（ex. 食道癌）
iii. 固體+液體 都吞不下 － bad condition （嚴重阻塞 or 功能喪失）
(3) 位置、持續時間
(4) 相關症狀：吞嚥疼痛 odynophagia、心灼熱 heartburn、咳嗽 cough、
體重減輕 weight loss
(5) 吞嚥困難分類：
i. 結構性吞嚥困難（ex. 腫瘤造成食道狹窄）
à 吞嚥困難程度：固體 > 液體
ii. 神經肌肉性吞嚥困難：固體和液體皆無法通過
iii. 口咽性吞嚥困難：常有哽噎 choking 或 咳嗽 cough
iv. 食道性吞嚥困難：有胸骨後疼痛/灼熱 或 胃食道逆流

2. 理學檢查 Physical examination

(1) 神經系統（CNS + PNS）
：此系統的問題占了吞嚥困難病因的一大部分
(2) HEENT （Head, Eye, Ear, Nose and Throat Exam）
：
腫塊 mass、淋巴結腫大 lymphadenopathy、甲狀腺腫大 enlarged thyroid、
氣管脫離 deviated trachea、脊椎 spine
(3) 腹部腫塊 Abdominal mass 往上壓迫
（ex. 肝癌、胃癌的病人也可能會吞嚥困難）

3. 實驗室檢查
à 師說：除非是特殊感染性疾病造成，否則實驗室檢查沒什麼幫助）
(1) 全血球計數（CBC）
：感染或發炎
(2) 生化檢查：蛋白質、albumin 癌症病人可能會減少、甲狀腺功能
à 師說：注意甲狀腺腫瘤會壓迫，所以除了肉眼看，也可以做實驗檢測

41
 4. 影像學檢查 Image study （下面文字方塊為補充）
(1) 口咽攝影 Oral-pharyngeal video swallow
(2) 胸部 / 頸部 X 光（Chest or C-spine X-ray）
：可檢查藥丸、雞骨頭、魚刺等
異物（foreign body）是否卡住食道。
(3) 食道攝影 / 上消化道鋇劑攝影（Esophagography or UGI series）
(4) 內視鏡 Endoscopy：最主要的檢查
可檢查食道、喉嚨、聲帶有無 tumor、web、ring、diverticulum。
(5) 食道壓力檢測 Esophageal manometry：檢查食道的蠕動功能 motility
(6) 喉鏡 Laryngoscopy：有無耳鼻喉的疾病 ENT disease

Zenker's diverticulum：
如屬於咽食管憩室，則是由於咽下縮肌收縮將食物送下食管時，環咽肌不鬆弛或者
收縮過早，致使食管黏膜從薄弱部位膨出，屬於膨出型假性憩室。如屬於食管中段
憩室，則大多由於氣管分叉或肺門附近淋巴結炎症所致瘢痕牽拉食管全層所致

Zenker's
diverticulum

Schatzki ring：依照形成位置分兩種，以 esophagus/stomach junction 為分界

1. 分界以上，為 A ring
為鱗狀上皮的黏膜
2. 分界本身，為 B ring
為單層柱狀上皮的黏膜
（同胃賁門）

42
 食道弛緩不能 achalasia 食道癌 esophageal cancer

Esophageal manometry 食道蠕動壓檢測

方法：
1. 將一個壓力探針從鼻子放入食道中，底端位於下食道括約肌 LES（左圖）
2. 每一個區段都能偵測壓力，並把它轉換成壓力圖（圖右，為正常人）

當有吞嚥困難（ex. achalasia）的病人，他的壓力檢測就會有異常
根據左圖，患者食道蠕動波
比一般人還要低，換言之，
無法推進食團
另外，可以發現他的 LES 壓
力一直很高，因此無法把食
物排入胃中

43
F. 食慾不振 Poor appetite
一、 定義
1. 儘管有基本的卡路里消耗，食慾卻減少甚至缺乏
2. 厭食 Anorexia
3. 「長期食慾不振」
，所以通常會有「體重減輕」的情況

二、 病因
1. 飲食：飲酒、抽菸
2. 消化道及肝臟疾病：阻塞、發炎
à 師說：肝炎的病人肝臟腫大，腸胃的血液無法進入，所以脾胃會不舒服
3. 藥物：化療、sulfonamide、morphine、amphetamine
4. 感染：上呼吸道感染（Upper respiratory infection, URI）
、泌尿道感染（Urinary
tract infection, UTI）
、HIV、肺結核 TB
5. 內分泌：甲狀腺功能低下 hypothyroidism、腎上腺機能不足 Adrenal insufficiency
à 師說：為什麼肝病的人會腎上腺不足呢？
按照中醫的講法「肝腎同源」
，而用西醫的講法，因為腎上腺很多內分泌的
原料是 cholesterol，而人體內的 cholesterol 是由肝臟製造和吃進去的
所以肝臟有問題，cholesterol 量下降，會使得腎上腺機能不足
6. 毒素：重金屬
7. 懷孕：第一期 first trimester（前三個月）
à 師說：通常第一個產程會食慾不好，二、三產程會胃口大開，但也有人是一
直都很不好的
8. 情緒：憂鬱 depression、焦慮 anxiety
9. 神經性疾病：水腦症 hydrocephalus、萎縮症 atrophy、辛氏泛腦垂腺低能症
Simmond's disease
à 師說：這種很常被忽略，很多時候是頭部受傷，蜘蛛膜出血導致壓迫，造成
食慾不良，但其實患者都不自覺
10. 惡性腫瘤 Malignancy：消化道的惡性腫瘤（最常見）

44
「補充」Simmonds' disease 西蒙氏症
簡介：
「辛氏泛腦垂腺低能症」又稱「西蒙氏症」
，是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，
繼發性腺、甲狀腺、腎上腺皮質功能低下所呈現的臨床征群。
臨床表現多種多樣，視垂體損傷程度、不同病因、發展速度而定，大多是多種垂體
激素缺乏所致的複合征群，也可是單個激素缺乏的表現。
à 這是腦垂體前葉功能減退所致。
本病預後較差，任何不良的刺激如受寒、感染、低血糖、低鹽、多飲水等均可導致
病情加重或昏迷。
病因：
1. 腦垂體前葉缺血性壞死、產後腦垂體壞死引起者稱為席漢氏綜合徵
（Sheehansyndrome）
。糖尿病微血管病變也可發生腦垂體缺血性梗死。
2. 腦垂體及下丘腦腫瘤
3. 腦垂體浸潤性疾病白血病、結節病等。
4. 自身免疫性垂體炎。
5. 其他放射治療及化療;垂體切除;垂體的膿腫、結核、腦炎、顱底腦膜炎等感
染性疾病;空蝶鞍綜合徵（罕見）
。
6. 特發性多為單一激素缺乏。

三、 臨床處理方法 Clinical approach

1. 病史：
(1) 飲食、藥物及其持續時間、嚴重程度。
(2) 相關症狀：發燒、體重減輕、嘔吐、黑便。
à 師說：真的食慾不好三個月體重就會下降，很多年輕人門診說食慾不好
，但體重沒有減輕，所以這種一兩餐吃不下的不算是食慾不振。
(3) 情緒、壓力、月經或懷孕都會引起食慾不振。
2. 理學檢查：
(1) 身高體重。
(2) 口腔、甲狀腺狀態。
(3) 是否有發燒、腫瘤、淋巴結腫大 lymphadenopathy、器官腫大 organomegaly
肝硬化徵狀 Cirrhotic signs。
à 師說：像台灣結核菌感染很多，可以檢查淋巴結有無腫大來看是否感染
(4) 神經學檢查 Neurological examination：檢查中風 cerebrovascular accident
、水腦症 hydrocephalus 等表徵。
（CVA）
45
3. 實驗室檢查：
(1) 全血血球計數（CBC）
。
(2) 生化數值：監測甲狀腺、肝、腎、電解質。
(3) 尿液檢驗：檢驗是否有懷孕、用藥、泌尿道感染（UTI）的現象。
(4) 糞便檢驗：檢驗是否有感染或發炎。
4. 影像學檢查：
(1) 胸腹部 X 光及鋇劑造影（口服或灌腸方式注入硫酸鋇顯影劑，再用 X 光照
射使腸胃道成像）
。
(2) 超音波：針對腹部及甲狀腺。
(3) 電腦斷層（CT）
：觀察有無腫瘤或淋巴結腫大。
(4) 內視鏡：觀察消化道有無不正常。
胃癌：食慾不振患者，作胃鏡發現是 懷孕超音波成像（師說：這是我小孩
胃癌 喔）

腦水腫 腸阻塞

46
G. 噁心/嘔吐 Nausea/Vomiting
一、 定義：與食慾不振相似。
1. 噁心 Nausea：主觀感覺，沒有吐出東西 → 通常在嘔吐發生前或伴隨嘔吐發生
2. 嘔吐 Vomiting：具體動作，有東西吐出 → 將胃部的內容物從口部強力排除。
二、 病因 Etiology：
1. 腹腔內（Intraperitoneal）
：多是消化道疾病。
(1) 阻塞性疾病（Obstruction disorders）
。
(2) 腸道內感染（Enteric infection）
。
(3) 發炎性疾病（Inflammatory diseases）
。
(4) 蠕動功能失調（Impaired motor function）
。
(5) 膽道疾病（Biliary colic）
。
(6) 腹部放射線治療（Abdominal irradiation）
。
2. 腹腔外（Extraperitoneal）
：
(1) 心肺疾病（Cardiopulmonary disease）
。
(2) 耳朵迷路系統（Labyrinthine disease, Meniere's disease）
。
(3) 腦部疾病（Intra-cerebral disorders）
。
(4) 精神病（Psychiatric illness）
。
(5) 術後嘔吐（Post-operative vomiting）
。
(6) 週期性嘔吐症候群（Cyclic vomiting syndrome）
。
3. 藥物（Medications）
：
(1) 化療（Cancer chemotherapy）
。
(2) 抗生素（Antibiotics）
。
(3) 抗心律不整的藥物（Cardiac antiarrhythmics）
、Digoxin（毛地黃毒苷，本身
具毒性，劑量大石容易中毒產生噁心）
。
(4) 口服降血糖藥（Oral hypoglycemic）
。
(5) 口服避孕藥（Oral contraceptives）
。
4. 內分泌疾病（Endocrine disease）
：
(1) 懷孕。
(2) 酮酸中毒（ketoacidosis）
。
(3) 甲狀腺與副甲狀腺疾病。
(4) 腎上腺分泌不足（Adrenal insufficiency）

47
 5. 毒物（Toxins）
：
(1) 肝衰竭（Liver failure）
。
(2) 尿毒症（Uremia）
。
(3) 酒精（Ethanol）
。

三、 臨床診斷 Clinical Approach：

1. 病史：
(1) 藥物史：抗生素、化療藥物、口服避孕藥的使用。
(2) 嘔吐時間：
i. 早晨嘔吐：懷孕、尿毒症、酗酒、胃炎、胃食道逆流
ii. 進食間/進食後馬上嘔吐：精神疾病、消化道潰瘍。
à 師說：
「朝食暮吐」或「暮食朝吐」這樣的性質差異就必須注意；
患者說一吃馬上吐，通常不太容易，例如胃阻塞、食道阻塞的患者通
常也不會立即吐出來，除非是很強的毒物刺激才可能。
(3) 嘔吐型態
i. Feculent emesis：嘔吐物會帶有大便的味道，可能由末端腸阻塞 distal
intestinal obstruction 或胃腸瘻管 gastrocolic fistula 所引起。
ii. 猛烈嘔吐/毫無預警的噴射性嘔吐 Projectile vomiting：
發生於顱內壓過高 increased intracranial pressure（IICP）
，如腦中風。
2. 相關症狀 Associated symptoms：
(1) 眩暈和耳鳴 Vertigo and tinnitus
à 師說：先後順序重要！「先暈後吐」通常是「內耳平衡系統問題」
，
「先吐後暈」才是「消化系統」的問題
i. 暈車、暈船、暈機。
ii. 梅尼爾氏症 Meniere's disease，內耳膜性迷路水腫造成的偏頭痛。
(2) 腹部疼痛在嘔吐後減緩：消化道潰瘍。
(3) 易有飽足感 early satiety：胃輕癱（gastroparesis，指沒有機械性阻塞的情形
下，因胃部蠕動減緩使食物在胃中停留過久）
。
(4) 心灼熱（火燒心）
：胃食道逆流（GERD）
。
(5) 發燒：膽囊炎（cholecystitis）
、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis（APN）
à 師說：女性患者要特別注意 APN，易噁心嘔吐、腰痛、發燒，常誤以為
是腸胃科問題。

48
3. 理學檢查
(1) 神經學檢查：觀察平衡，腦部問題影響平衡常常造成噁心嘔吐。
(2) 腹部腫塊 Abdominal mass、腸音 bowel sound、器官巨大 organomegaly
(3) 甲狀腺和腎上腺
4. 實驗室檢查
(1) 全血球計數（CBC/DC）
、生化檢查、電解質 electrolytes、腎功能、血糖
(2) 內分泌（甲狀腺或腎上腺功能低下）
、重金屬檢查。
(3) 尿液檢驗：驗孕。
(4) 糞便檢驗：有無感染。
à CM49 & M57 補充：女生泌尿道感染（UTI）也會導致噁心嘔吐、發燒
和腰痛
5. 影像學檢查
(1) 腹部 X 光和鋇劑檢查：檢查腸阻塞。
(2) 內視鏡：檢查胃潰瘍、腫瘤、外來物等。
(3) 核子醫學 Nuclear medicine：胃排空時間 gastric empting time，
à 糖尿病患者的胃輕癱會導致胃排空時間延長。
(4) 電腦斷層掃描：檢查腦部和腹部。
～以下圖片解說為補充，請斟酌服用～
腦部腫瘤：
（圈起處）
1. 腫瘤壓迫腦組織導致顱內壓增高，
或腫瘤壓迫牽扯的作用，都可能刺
激延腦的嘔吐中樞而使患者出現嘔
吐。
2. 此類嘔吐與進食無關，通常不伴有
腹脹、噁心等症狀，患者吐前多無
噁心感，常在一陣頭痛後突然出現
噴射狀嘔吐。

49
 胃幽門梗阻：
1. 良性原因：周圍區域潰瘍（可能造
成水腫、生成瘢痕或纖維化，導致
幽門處阻塞）
、感染、先天性幽門
狹窄等。
2. 惡性原因：胃癌。
3. 患者會反覆將胃中因阻塞而無法進
入小腸的食物吐出來。

胃腫瘤：
1. 腫瘤長在賁門，可能造成吞嚥困難
2. 腫瘤長在幽門，即造成幽門阻塞而
將無法推進的食團吐出。
3. 長在胃本體時會佔據胃容積，導致
噁心，或持續感到飽足感。

50
四、 胃排空測試 Gastric emptying test
1. 定義：食用液體或固體後，將食物排空一半的時間
(1) 固體排空 t1/2：2 hrs
(2) 糖尿病患者自律神經病變而無法正常收縮，導致排空速率非常緩慢，會延長
到 20 多個小時；
因為食物停留而漸漸發酵造成幽門螺旋桿菌滋生，食糜停留在胃部過久可能
造成胃石症，導致胃部疼痛，造成噁心嘔吐
2. 胃排空動力：
（以下內容老師未說明，補充自 CM49 & M57 共筆）
(1) 直接動力：幽門兩側的壓力差。
(2) 原始動力：胃運動產生的胃內壓增高。
3. 胃排空速度與食物性狀和化學組成有關：
(1) 糖類 > 蛋白質 > 脂肪。
(2) 稀的、流體食物 > 固體、稠的食物。

51
H. 上腸繫膜動脈症候群 Superior mesenteric artery（SMA）syndrome
1. 病因：上腸繫膜動脈跨在十二指腸上方，夾住十二指腸
2. 正常狀況：上腸繫膜動脈與腹主動脈會維持 30°~ 60°夾角
3. 致病機轉：病患因為各種原因體重下滑，體內脂肪變少，無法維持這個角度，
上腸繫膜動脈就會壓迫到十二指腸，導致十二指腸阻塞
4. 症狀：上腹疼痛、進食容易有飽足感、飯後嘔吐等症狀；常見年輕女性，經常
嘔吐、身材削瘦、吃不胖。
5. 形成惡性循環：瘦下來 → 脂肪減少 → 角度變小 → 阻塞 → 嘔吐/無法進食
→ 繼續瘦下來…

壓迫處

52
I. 糞石 Bezoar
一、 案例
1. 主訴：68 y/o，女性、上腹疼痛 epigastric pain、膽汁嘔吐持續 3 天（bilious
vomiting 3 days）
2. 診斷：消化道造影發現十二指腸下半部有陰影（見下一頁圖 C，箭頭處）
；
小腸鏡確定為糞石阻塞 small bowel phytobezoar
3. 型態
(1) 植物纖維（phytobezoar）
：最常見，無法分解的纖維與胃酸產生反應，形成
糞石。
(2) 乳塊（Lactobezoar）
(3) 藥物（Pharmacobezoar）
(4) 毛髮（Trichobezoar）
：異食癖（Pica）病患可能會食用毛髮而形成。
4. 治療：一般大型糞石需要開刀取出，而老師表示這個案例是世界第一個用小腸
鏡絞碎治療糞石的案例。
5. CM49 & M57 共筆補充：
(1) 糞石通常是由食物殘渣、穀殼、木渣、沙子、金屬屑等不易或不能消化的異
物造成，長期積累變大形成的。一般人則是因為吃了過多無法消化的東西而
產生糞石。
i. 台灣北部：甜柿
ii. 台灣中部：破布子
(2) 相關疾病/治療
i. 老年糞石性腸梗塞：好發於年老體弱。因牙口功能不如從前，進食時常囫
圇吞棗，未消化完的高纖維食糜全部糾纏在一起，形成糞石。
ii. 吃飯習慣狼吞虎嚥：食物無法消化，積在胃中凝結成胃糞石，一旦掉入腸
道就會引起腸阻塞。
iii. 腸蠕動差或做過胃腸道手術者，平時應養成細嚼慢嚥的習慣，避免空腹大
量食用容易引起植物糞石的食物，才能避免糞石形成。

53
 A、B 圖為電腦斷層掃描掃
描，C 圖為腸胃道造影，可見
糞石阻塞，內視鏡（D 圖）可
見糞石幾乎塞住整個腸道，用
內視鏡絞碎糞石（E 圖）
，即可
消除阻塞。

54