LAMPIRAN

Lampiran 2

No. Responden:

KUESIONER

A. PETUNJUK UMUM

1. Saudara/i mohon kesediannya menjadi responden.

2. Saudara/i mohon dapat menjawab pertanyaan secara jujur dan sesuai

keadaan sebenarnya.

3. Semua jawaban dan identitas sebaagai responden akan dirahasiakan.

4. Jawaban saudara/i akan sangat membantu kebenran dari penelitian ini.

B. PETUNJUK KHUSUS

1. Bacalah pertanyaan dengan cermat dan teliti.

2. Isilah identitas saudara/i pada kuesioner identitas.

3. Bari tanda checlits (√) untuk jawaban.

C. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Usia :

Usia 45-59 tahun

Usia 60-74 tahun

Usia 75-90 tahun

Usia > 90 tahun

3. Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan
4. Status perkawinan :

Menikah

Duda/Janda

Tidak menikah

5. Status tinggal bersama (boleh √ lebih dari satu):

Istri/suami

Anak/cucu

Suadara

Sendiri

6. Pendidikan terakhir:

Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

7. Pekerjan :

Pekerjaan masa lalu:

Guru

Dinas Pendidikan

PEMDA

Perternakan

Tenaga Kesehatan

KUA
 Penerangan/ JUPEN

Sipil ABRI

Pengadilan

Perikanan

Lainnya ............

Pekerjaan sekarang:

Tidak bekerja

Petani

Pedagang

Penjahit

Lainnya ..........

8. Agama :

9. Alamat :

D. PERTANYAAN
1. Apakah anda selalu hadir dalam kegiatan ini selama 1 satu tahun

terakhir:

Aktif

Tidak aktif

2. Jarak Ke Tempat Perkumpulan

a. Kira-kira berapa kilometer jarak dari rumah anda ke tempat

perkumpulan:

< 1 km

1 - 3 km

4 – 5 km

> 5 km)

b. Siapa yang mengatarkan anda ke tempat perkumpulan:

Sendiri

Teman (sesama anggota)

Keluarga (anak/cucu/istri/suami)

Lainnya .......

c. Alat transportasi apa yang anda gunakan dari rumah ke tempat

perkumpulan:

Jalan kaki

Sepedah (ontel)

Kendaraan motor

Kendaraan mobil

Lainnya ...........
 d. Berapa lama waktu yang diperlukan anda dari rumah ke tempat

perkumpulan:

< 20 menit

20 - 30 menit

31 - 40 menit

> 40 menit

e. Jarak atau waktu tempuh tersebut diatas (jawaban a dan c) menurut

anda termasuk:

Dekat

Sedang

Jauh

Sangat jauh

3. Kondisi Fisik:

a. Kondisi fisik:

Sehat

Tidak sehat

b. Keluhan (boleh √ lebih dari satu):

Gangguan penglihatan

Nyeri pada sendi dan pinggul

Nyeri pinggang atau punggung

Mudah lelah

Perasaan dingin dan kesemuta pada anggota

Susah tidur
Ggangguan pendengaran

Berdebar-debar

Pusing/sakit kelapa

Mudah jatuh/sering jatuh

Nyeri dada

Sesak nafas

Batuk terus dan berdahak

Gatal-gatal

Pembengkakan pada kaki bagian bawah

Sukar menahan kencing atau ngompol

Berat badan menurun

Sukar menahan buang air besar

Ada borok atau korang yang tak mau sembuh