Anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants

dans la pathologie cardiovasculaire

Jean-Guillaume DILLINGER
Département de Cardiologie – CREATIF – Hôpital Lariboisière – AP-HP
INSERM – U942
Physiopathologie de la thrombose
Agrégation plaquettaire

Bhatt et al. Nat Rev Drug Discov 2010;2:15-28

Bhatt et al. Nat Rev Drug Discov 2010;2:15-28
 Mécanismes d’action
des anti-agrégants plaquettaires

Franchi et al. Nat. Rev. Cardiol. 2015;12:30–47

 Coagulation

 Burst initial de thrombine

 Rôle des plaquettes
 La thrombine amplifie sa formation
Rôle de la thrombine
 Coagulation: Systèmes d’inhibition

 La coagulation est sous le contrôle de l’endothélium

Anticoagulants
 Dossier 1 (10 QCM)
Mme S. 20 ans vous consulte au cabinet pour dyspnée. Elle n’a pas
d’antécédent particulier. Elle a une allergie connue aux acariens. Ses facteurs
de risque cardiovasculaire sont représentés par un tabagisme à 4 paquets
année – 5 à 10 cigarettes par jour. Un traitement par salbutamol prescrit par
SOS médecin à améliorer quelques jours la situation mais la dyspnée s’est
aggravée depuis deux semaines. L’examen clinique retrouve une pression
artérielle 108/74 mmHg, FC à 105/min, une discrète turgescence jugulaire.

QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics possibles?

1. Pneumopathie infectieuse
2. Pneumothorax
3. Dissection Aortique
4. Asthme
5. Embolie pulmonaire
 Dossier 1 (10 QCM)
Mme S. 20 ans vous consulte au cabinet pour dyspnée. Elle n’a pas
d’antécédent particulier. Elle a une allergie connue aux acariens. Ses facteurs
de risque cardiovasculaire sont représentés par un tabagisme à 4 paquets
année – 5 à 10 cigarettes par jour. Un traitement par salbutamol prescrit par
SOS médecin à améliorer quelques jours la situation mais la dyspnée s’est
aggravée depuis deux semaines. L’examen clinique retrouve une pression
artérielle 108/74 mmHg, FC à 105/min, une discrète turgescence jugulaire.

QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics possibles?

1. Pneumopathie infectieuse
2. Pneumothorax
3. Dissection Aortique
4. Asthme
5. Embolie pulmonaire

Réponses : 1-2-4-5
QCM 2 :
Quels sont les examens que vous réalisez en première
intention?

1. NFS
2. Troponine
3. D-dimères
4. Radiographie pulmonaire
5. TDM thoracique
QCM 2 :
Quels sont les examens que vous réalisez en première
intention?

1. NFS
2. Troponine
3. D-dimères
4. Radiographie pulmonaire
5. TDM thoracique

Réponses : 1-3-4
 QCM 3 : L’ECG est le suivant

Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) vraie(s) concernant les signes

d’EP à l’ECG?

1. Tachycardie sinusale
2. Déviation axiale droite
3. aspect S1Q3
4. ondes T négatives de V5-V6
5. Ischémie sous-épicardique inférieure
 QCM 3 : L’ECG est le suivant

Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) vraie(s) concernant l’ECG?

1. Tachycardie sinusale
2. Déviation axiale droite
3. aspect S1Q3
4. ondes T négatives de V5-V6
5. Ischémie sous-épicardique inférieure
Réponses : 1-2- 3
La patiente s’aggrave quelques jours après et vous consulte avec une
dyspnée de repos (FR à 30/min), elle se plaint également d’une
douleur du mollet et les D-dimères sont à 3000ng/ml. Le diagnostic
d’EP ne fait plus aucun doute.

QCM 4 :
Quel(s) est/sont le(s) médicament(s) que vous administrez aux
urgences ?

1. Warfarine
2. Aspirine
3. Héparine non fractionnée IV
4. HBPM IV
5. Fondaparinux
La patiente s’aggrave quelques jours après et vous consulte avec une
dyspnée de repos (FR à 30/min), elle se plaint également d’une
douleur du mollet et les D-dimères sont à 3000ng/ml. Le diagnostic
d’EP ne fait plus aucun doute.

QCM 4 :
Quel(s) est/sont le(s) médicament(s) que que vous administrez aux
urgences ?

1. Warfarine
2. Aspirine
3. Héparine non fractionnée IV
4. HBPM IV
5. Fondaparinux

Réponses : 3-5
 Indications des anticoagulants
MTEV FA Prothèses val SCA Autres:

HNF + + + + Prophylaxie
MTEV
HBPM + + +/- + Prophylaxie
MTEV
Fondaparinux + + - + Prophylaxie
MTEV
AVK + + + - Thrombus VG
SAPL
Dabigatran + + - - Prophylaxie
MTEV
Apixaban + + - - Prophylaxie
MTEV
Rivaroxaban + + - +/- Prophylaxie
MTEV
Edoxaban + + - - Prophylaxie
MTEV
 Anticoagulants
Formes injectables
 Les héparines: HNF, HBPM
 Dérivés hépariniques (pentasaccahride): Fondaparinux
 Bivalirudine (Angiox): Antithrombine (SCA)

 Formes per os
 Antivitamines K (warfarine++++, fluindione, acenocoumarol)
 AOD
 Dabigatran
 Apixaban, rivaroxaban, edoxaban

Autres: Danaparoîde (Orgaran…….) : alternative en cas de TIH (coût++++++)

QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?

1. Dabigatran
2. Fondaparinux
3. Rivaroxaban
4. Enoxaparine
5. Apixaban
QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?

1. Dabigatran
2. Fondaparinux
3. Rivaroxaban
4. Enoxaparine
5. Apixaban

Réponses : 2-3-5
 ANTICOAGULANTS EN 2016

Voie orale Voie parentérale

Initiation FT/VIIa

AVK
X IX

Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va
Rivaroxaban Xa
Apixaban
Edoxaban Complexe AT
prothrombinase

HBPM
II AT
HNF

dabigatran IIa

Fibrinoformation Fibrinogène Fibrine

 INSTAURATION D’UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT

Bilan Biologique avant la mise sous traitement anticoagulant

* NFS : Hb, plaquettes
* Hémostase : TP, TCA, fg
• Fonction rénale (Clairance créatinine selon formule de Cockcroft)

Formule de Cockcroft :

(140 - âge) x poids (kg)

Cl. Créat (mL/min) = xk
créatininémie (µmol/L)

(k = 1,04 femmes ; 1,23 hommes)

 I. DERIVES HEPARINIQUES

Voie orale Voie parentérale

Initiation FT/VIIa

AVK
X IX

Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va

rivaroxaban Xa
apixaban AT
Complexe
prothrombinase

HBPM
II AT
HNF

dabigatran IIa

Fibrinoformation Fibrinogène Fibrine

 Héparine et dérivés hépariniques

Héparine non IV : Héparine Na®

fractionnée (HNF) SC : Calciparine®

Héparine de bas poids

moléculaire (HBPM)
daltéparine Fragmine®
nadroparine Fraxiparine® , Fraxodi®
énoxaparine Lovenox®
tinzaparine Innohep®

Pentasaccharide
fondaparinux Arixtra®
 Elimination des héparines

MM > 5 400

HEPARINE NON
FRACTIONNEE Fixation endothéliale
AT
Demi-vie variable 90 min
Elimination rénale et système
réticulo-endothélial
Grandes variations individuelles

MM < 5 400

HBPM AT Elimination rénale

pentasccharide Demi-vie 3-5 h

Corrélation avec la fonction rénale
QCM 5 :
La patiente s’aggrave brutalement avec une PA à 85/53mmHG malgré le
remplissage, une FC à 140/min et on retrouve un ventricule droit très
dilaté. Vous n’avez débuté encore aucun traitement. Quel(s) traitement(s)
démarrez-vous ?

1. Altéplase
2. Ticagrelor
3. Héparine non fractionnée 10UI/kg en bolus
4. Héparine non fractionnée 50UI/kg en bolus
5. Aspirine 500mgIVD
QCM 5 :
La patiente s’aggrave brutalement avec une PA à 85/53mmHG, une FC à
140/min et on retrouve un ventricule droit très dilaté. Vous n’avez débuté
encore aucun traitement. Quel(s) traitement(s) démarrez-vous ?

1. Altéplase
2. Ticagrelor
3. Héparine non fractionnée 10UI/kg en bolus
4. Héparine non fractionnée 50UI/kg en bolus
5. Aspirine 500mgIVD

Réponses 1-4
QCM 3 : Quel(s) est/sont le(s) critère(s) de thrombolyse d’une EP
grave?

1. Des œdèmes des membres inférieurs

2. Une EP bilatérale dans le tronc de l’Artère pulmonaire à l’angioTDM

3. Une augmentation conjointe des biomarqueurs (troponine et BNP)

4. Un thrombus flottant dans l’OD

5. Une instabilité hémodynamique

QCM 3 : Quel(s) est/sont le(s) critère(s) de thrombolyse d’une EP grave?

1. Des œdèmes des membres inférieurs

2. Une EP bilatérale dans le tronc de l’Artère pulmonaire à l’angioTDM

3. Une augmentation conjointe des biomarqueurs (troponine et BNP)

4. Un thrombus flottant dans l’OD

5. Une instabilité hémodynamique

Réponses : 5
 Thrombolyse

Fibrinolytiques: Activation du plasminogène en plasmine qui permet la

dissoulution du caillot de fibrine

• Streptokinase (Spreptase®): peu spécifique, plus utilisé en France

• Alteplase (Actilyse®): activateur tissulaire du plasminogène (t-PA)

fibrinolytique spécifique (efficace après liaison a la fibrine): 100mg bolus
puis perfusion

• Ténectéplase (Métalyse®): activateur fibrinospécifique du plasminogène

(TNK-tPA) 30-50mg (6 000-10 000 UI), indication STEMI, demi-dose après 75
ans

Indications: IDM phase aigüe (6-12H) et impossibilité d’angioplastie primaire,

AVC ischémique dans les 4h30, EP avec instabilité hémodynamique

Adjunction concomitante d’héparine ++++++

QCM 6 :

Quelles sont les contre-indications formelles à la

thrombolyse?

1. Un antécédent d’AVC ischémique il y a un an

2. Un antécédent d’AVC hémorragique il y a un an
3. Une hémorragie digestive il y a 2 semaines
4. Une chirurgie majeure récente il y a 2 semaines
5. Une ponction lombaire il y a 96 heures
QCM 6 :

Quelles sont les contre-indications formelles à la

thrombolyse?

1. Un antécédent d’AVC ischémique il y a un an

2. Un antécédent d’AVC hémorragique il y a un an
3. Une hémorragie digestive il y a 2 semaines
4. Une chirurgie majeure récente il y a 2 semaines
5. Une ponction lombaire il y a 96 heures

Réponses : 2-3-4
QCM 2 : Quelles sont les contre-indications formelles à la thrombolyse?

1. Un antécédent d’AVC de cause inconnue

2. Un antécédent d’AVC hémorragique

3. Une hémorragie digestive il y a 3 mois

4. Une chirurgie majeure récente il y a 2 semaines

5. Une ponction lombaire il y a 5 jours

QCM 2 : Quelles sont les contre-indications formelles à la thrombolyse?

1. Un antécédent d’AVC de cause inconnue

2. Un antécédent d’AVC hémorragique

3. Une hémorragie digestive il y a 3 mois

4. Une chirurgie majeure récente il y a 2 semaines

5. Une ponction lombaire il y a 5 jours

Réponses : 1-2-4
Thrombolyse: Contre indications
QCM 7 :
48 heures après, la fibrinolyse est efficace et la patiente
s’améliore, quels traitements pouvez vous débuter ou
poursuivre?

1. Héparine non fractionnée 300-500UI/kg/j pour une

héparinémie entre 0,5 et 1
2. HBPM enoxaparine 100UI/kg * 2 /j
3. HBPM enoxaparine avec surveillance de l’anti-Xa
4. Apixaban 10mg*2 /j pdt 7 jours puis 5mg*2/J
5. AVK (fluindione ou warfarine) pour un relais
QCM 7 :
48 heures après, la fibrinolyse est efficace et la patiente
s’améliore, quels traitements pouvez vous débuter ou
poursuivre?

1. Héparine non fractionnée 300-500UI/kg/j pour une

héparinémie entre 0,5 et 1
2. HBPM enoxaparine 100UI/kg * 2 /j
3. HBPM enoxaparine avec surveillance de l’anti-Xa
4. Apixaban 10mg*2 /j pdt 7 jours puis 5mg*2/J
5. AVK (fluindione ou warfarine) pour le relais
 Héparine non fractionnée : HNF
• Variabilité inter et intra-individuelle de l’effet anticoagulant :

 surveillance biologique 1 x/jour en traitement curatif

Elimination par système réticulo-endothélial et le rein, ½ vie brève (90 min)

TCA mais surtout activité antiXa 0,3-0,6 UI/ml (héparinémie)

• Risque immuno-allergique de TIH (surveillance NFS 2x/semaine)

• Voie IV continue, SC (2 ou 3 inj. /24h)
• Dose initiale :
=> IV : bolus IV 50 à 80 UI/kg puis 300-500 UI/kg/24h (15-20 UI/kg/h - 30
000 U/j)
=> SC (calciparine) : bolus IV 50 à 70 UI/kg puis 500-700 UI/kg
• Remarque : quand passage de voie IV à SC, augmenter la dose de 20%
(biodisponibilité différente)
• Antidote: sulfate de protamine
 Héparine de bas poids moléculaire: HBPM

 Bonne prédictibilité de l’effet anticoagulant :

=> dose fixe (en fonction du poids de 40 à 100kg)

* 100 UI/kg x2/jour enoxaparine

=> pas de surveillance bio sauf cas particuliers (sujets âgés, IR)

 1 ou 2 inj SC/ jour (1/2 vie 4h) (IV en dose d’attaque dans le SCA ST+)

 Elimination rénale

 Moindre risque de thrombopénie induite par l’héparine

Fondaparinux

 Prédictibilité de l’effet => dose fixe et pas de surveillance bio

 1 inj/ jour (1/2 vie 16h)

 Elimination rénale ++++ / Tolérance jusqu’à Cl à 20ml/min

 Pas de thrombopénie induite par l’héparine

HBPM déconseillées mais pas CI si Cl Créat < 30 mL/min

! Fondaparinux contre-indiqué si Cl Créat < 30 mL/min
 Dérivés hépariniques : traitements curatifs
HBPM Indications Posologie

Schémas à 2 injections SC par jour

Daltéparine SCA 120 UI/kg/12h

Enoxaparine TVP±EP, SCA 100 UI/kg/12h

Nadroparine TVP, SCA 85 UI/kg/12h

Schémas à 1 seule injection SC par jour

Tinzaparine TVP, EP 175 UI/kg/24h

Nadroparine TVP 171 UI/kg/24h

Daltéparine TVP 200 UI/kg/12h
Fondaparinux TVP, EP / SCA 7,5 mg/24h*/
2,5 mg/24h
* Si patient entre 50 et 100 kg, 5 mg si < 50 kg, 10 mg si > 100 kg
Durée max : 10 j hors cancer ; MTEV cancer
 Indication en thromboprophylaxie

Patient alité pour une affection médicale aiguë : Durée max : 14 j

• IDM récent ou AVC récent

•I cardiaque (NYHA III / IV)

I respiratoire aiguë
Épisode d’infection aiguë ou d’affction rhumatologique aiguë associée à
au moins un autre FdR de MTEV

(âge > 75 ans, ATCD MTEV,...)

Patient après chirurgie :

• Chirurgie a risque modéré à élevé

• Immobilisation platrée
 Traitements préventifs
Nom Posologies
Surveillance biol.

Pas de surveillance
Enoxaparine 4000 UI (40 mg) 1inj/24h syst. des plaquettes
Dalteparine 5000 UI 1 inj/24h sauf si contexte chir
ou post-traumatique

Fondaparinux 2,5 mg 1 inj/24h Aucune

Calciparine® 5000 UI (0,2 mL) x 2 Plaquettes

2x/semaine  TIH ?
5000 UI x 3 (risque élevé)

PAS de surveillance de l’anti-Xa en préventif

(sauf cas particulier : geste invasif…)
 Recommandations AFSSaPS (sept 2002)

Contre-indication pour HBPM en traitement curatif :

insuffisance rénale sévère (Cl créat < de l’ordre de 30 mL/min)

- dans ce cas : HNF peut être utilisée

- HBPM curative déconseillée si Cl créat entre 30 et 60 mL/min

Précaution d’emploi :
- évaluer systématiquement la fonction rénale des patients > 75
ans par la formule de Cockcroft : Attention durée de traitement

Effets secondaires: Saignements, TIH, ostéoporose, cytolyse hépatique

Thrombopénie induite à l’héparine (1%-3%)

TIH type 1 précoce, bénigne régressant à l’arrêt du traitement
TIH type 2 immuno-allergique tardive J5-J10 => Ac antiPF4: risque thrombotique
Recherche si plaq< 100 000/mm3 ou chute de 30-50%, thromboses V ou A sous
héparine pdt ou après arrêt de l’héparine
 Accidents aux anticoagulants
Première cause de iatrogènie médicamenteuse
Environ 5%/an, 1-2% dans le traitement préventif

FDR: poids<60kg, sexe féminin, age>75ans, IRC,

associations médicamenteuses

CAT des accidents hémorragiques

- Eviter durée prolongé et réévaluation du traitement

- Surveillance biologique régulière
- Surveillance NFS, signes de surdosage ou de saignement

- si saignement, risque de mortalité X 5

arrêt du traitement, transfusion, antidote, PPSB
 Surveillance biologique HBPM curative

2 inj./24h 1 inj./24h
Fragmine®, Fraxiparine®, Lovenox® Fraxodi®, Innohep®

Pic : 3 à 4h4 après inj. après Pic

-6 heures l’injection
: 4 à 6h après inj.
anti-Xa anti-Xa
Surdosage ?

Quand ? Qui ? - après 2 ou 3ème inj.

- + au delà de 10 jours +++
- chez IR (Cl. Créat < 60 mL/min)
- en cas de saignement
- après 75 ans
 Anti-Xa (UI/mL) au pic : seuil de surdosage

Deux injections Injection unique

par jour par jour
(3 à 4 heures après inj.) (4 à 6 heures après inj.)

Fraxiparine ND Fraxodi 1,8

Lovenox 1,4

Fragmine 1,00 Innohep 1,5

 II. LES ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K

Voie orale Voie parentérale

Initiation FT/VIIa

AVK
X IX

Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va

rivaroxaban Xa
apixaban AT
Complexe
prothrombinase

HBPM
II AT
HNF

dabigatran IIa

Fibrinoformation Fibrinogène Fibrine

 LATENCE DE L’EFFET ANTICOAGULANT
DES AVK

Taux plasmatique (%)

100 -

50 - II
VII
X
IX

0
0 1 2 3 Jours
 VARIABILITE INTER-INDIVIDUELLE
DE LA REPONSE À LA WARFARINE
Facteurs non génétiques Facteurs génétiques

Cible pharmacologique
Age, sexe, IMC VKORC1

Alimentation

Réponse au traitement 
Comorbidités
INR

Médicaments
associés Enzymes du métabolisme
CYP2C9 (*2 et/ou *3)

Autres gènes
 Zone thérapeutique en INR (MTEV, FA)
INCIDENTS CLINIQUES

Zone
thérapeutique

1 2 3 20
INTENSITE DE L’ANTICOAGULATION (INR)
 RISQUE HEMORRAGIQUE

Patient Traitement
Age  gravité et fréquence
Sexe feminin Période d’initiation
Antécédents et co-morbidités 1er mois = période à haut risque
saignements gastro-intestinaux dose initiale
AVC délai d’obtention de l’équilibre
insuffisance rénale
cardiopathie évoluée
Surdosage biologique
HTA
cancer risque hémorragique x 1,4 /point d’INR
Démence ?

Comorbidités  polymédication  interactions médicamenteuses

 difficultés d’observance et/ou de surveillance

 Initiation / Choix de l’AVK

Spécialité Demi-vie Durée Posologie Dose par Sécabilité

(heures) d'action moyenne comprimé
(jours) (mg/j) (mg)

1/2 vie intermédiaire

Acénocoumarol
(Sintrom R ) 8-9 2à4 2-10 4 4
(Mini-SintromR ) 1 1

1/2 vie longue :

Fluindione 30 2 20-40 20 4
(Préviscan R )
Warfarine
(Coumadine 2 mg R ) 35-45 4à5 2-15 2 2
(Coumadine 5 mg R ) 5 2

Utiliser des algorithmes d’initiation validés

pour les patients que vous traitez !
ACCP, Chest, 2012
 SCHÉMA D’INITIATION DE LA WARFARINE
SPECIFIQUE DU SUJET > 70 ANS (INR 2-3)
Jour INR Posologie quotidienne de warfarine
J0 ND 4 mg
J1 ND 4 mg
J2 ND 4 mg
J3 INR3<1,3 5 mg
1,3 ≤ INR3<1,5 4 mg
1,5 ≤INR3<1.7 3 mg
1,7≤ INR3<1,9 2 mg
1,9≤ INR3<2,5 1 mg
INR3>2,5 Arrêt et mesure quotidienne de l’INR
jusque INR < 2,5 puis 1 mg
J6±1 INR6±1≤ 1,6 Augmenter la posologie de 1 mg/j
1.6< INR6±1≤2,5 Maintenir la même posologie
2.5< INR6±1≤3,5
si poso. warfarine ≥ 2mg Réduire la posologie de 1 mg/jour
si poso. warfarine = 1mg Maintenir la posologie à 1 mg par jour
INR6±1 > 3,5 Cf gestion des surdosages (HAS 2008)
Siguret et al. Am J Med. 2005 ; Gouin-Thibault et al. JAGS. 2010
 ADAPTATION DES AVK

Contrôles suivants : toutes les 48 ou 72h jusqu'à l'obtention de l'équilibre (2 INR successifs

entre 2,0 et 3,0 à 24h d’intervalle)  arrêt de l’héparine (si TTT hep)

Après équilibre : espacer progressivement les INR jusqu’au minimum un INR / mois

Situations cliniques nécessitant un contrôle renforcé d’INR

-Infection
- Poussée d’insuffisance cardiaque
- Déshydratation / troubles digestifs (anorexie, diarrhée)
- Dénutrition
- Problème d’observance (dépression, troubles cognitifs)
- Changement thérapeutique (introduction ou arrêt d’un médicament: Amiodarone,
macrolides, AINS…….)
-CI: imidazolés, phenylbutazolidine
AVK et chutes (à prevenir)
Alimentation équilibrée (il faut manger de la vit K)
Signes de surdosage….
 HAS 2008
Gestion des hémorragies graves sous AVK
• Surdosage en AVK asymptomatique

• Saignements graves sous AVK

Indépendante de INR cible et de l’INR au moment d’hémorragie +++

Concentré de Complexe prothrombique (CCP) = PPSB (Confidex®)

+ vitamine K 10 mg po ou IV

objectif antagonisation = INR < 1,5 Prévoir relais rapidement après

 Gestion des hémorragies graves sous AVK
HAS 2008
Au moins 1 critère = hémorragie grave (ou potentiellement grave)
- Instabilité hémodynamique (PAS <90 mmHg ou -40 mmHg par rapport à PAS habituelle,
ou PAM < 65 mmHg), ou signe de choc
- Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
nécessité geste hémostatique urgent : chirurgie, radio interventionnelle, endoscopie
- Nécessité transfusion de culots globulaires
- Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple :
 hémorragie intracrânienne et intraspinale, intraoculaire et rétro-orbitaire
 hémorragie digestive aiguë
 hémothorax, hémopéritoine, hémopéricarde
 hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, hémarthrose
 Relais sous AVK
Les relais sous AVK font saigner

Si possible, pas d’arrêt AVK et geste avec INR≈2

Si nécessité, interruption, pas de relais dans la FA

Si nécessité relais, relais par HBPM ou HNF avec arrêt AVK 5 jours avant

Pas d’arrêt Risque mineur de saignement Risque majeur de saignement

QCM 8 :
La patiente est mise sous anticoagulant oral direct type
dabigatran, rivaroxaban ou apixaban. Quels examens
sont recommandés pour le suivi?
1. Un INR tous les mois
2. Une créatininémie
3. Un bilan hépatique (ASAT / ALAT)
4. Une NFS
5. Un taux de D-dimères
QCM 8 :
La patiente est mise sous anticoagulant oral direct type
dabigatran, rivaroxaban ou apixaban. Quels examens sont
recommandés pour le suivi?
1. Un INR tous les mois
2. Une créatininémie
3. Un bilan hépatique (ASAT / ALAT)
4. Une NFS
5. Un taux de D-dimères

Réponses : 2-3
QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la
prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse ?

1. Apixaban

2. Rivaroxaban

3. HNF

4. HBPM

5. Fondaparinux
QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la prise
en charge de la maladie thromboembolique veineuse ?

1. Apixaban

2. Rivaroxaban

3. HNF

4. HBPM

5. Fondaparinux

Réponses : 1-2-3-4-5
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la
prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cas de
cancer en cours?
1. Apixaban

2. Rivaroxaban

3. AVK

4. HBPM

5. Fondaparinux
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) recommandé(s) pour la prise
en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cas de cancer en
cours?
1. Apixaban

2. Rivaroxaban

3. AVK

4. HBPM

5. Fondaparinux

Réponse : 4
 III. ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS

Voie orale Voie parentérale

Initiation FT/VIIa

AVK
X IX

Facteurs fondaparinux
II, VII, IX, X IXa AT
inactifs VIIIa
Amplification
Va
rivaroxaban Xa
Apixaban
Edoxaban Complexe AT
prothrombinase

HBPM
II AT
HNF

dabigatran IIa

Fibrinoformation Fibrinogène Fibrine

 AOD Indications

• Prophylaxie de la MTEV après chirurgie orthopédique (PTG, PTH)

• Traitement curatif de la MTEV

• Prévention secondaire de la MTEV

• Prévention en FANV (Fibrillation auriculaire non valvulaire)

• Traitement chronique post SCA

 FA valvulaire

 ESC AF
Guidelines
EHJ 2012
 dabigatran rivaroxaban apixaban
etexilate (Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis)

Prodrogue Oui Non Non

Cible Anti-IIa direct sélectif Anti-Xa direct sélectif Anti-Xa direct sélectif

Biodispo. 6,5% 80% 50%

Pic 1-3h 0,5-4h 1-3h

Demi-vie 7-17h 7-11h 8-15h

Liaison prot. 35% 90-95% 85%

Métabolisme Non CYP3A4, CYP2J2 CYP3A4, CYP1A1/2

Transport P-gP P-gP P-gP

Elimination 80% rénale inchangée 1/3 rénale inchangée 25% rénale inchangée
20% fèces 1/ 3 rénale métabolisée 75% fèces (inchangée)
(glycuroconjuguée) 1/3 fèces

Interactions Inhib P-gp : Antifongiques azolés, CYP3A4

amiodarone, vérapamil, Inhibiteurs protéases VIH
(quinidine) CYP3A4, P-gP
Antidote Idarucizumab Non Non
(en dev. andexanet α) (en dev. andexanet α)
 AOD vs. warfarin: Ischaemic or unspecified stroke
NOAC Warfarin HR 95% CI
No. of events (%/yr)

Apixaban (ITT)1 162 (0.97) 175 (1.05) 0.92 0.74–1.13

Dabigatran 110 mg (ITT)2 159 (1.34) 143 (1.21) 1.11 0.88–1.39

Dabigatran 150 mg (ITT)2 111 (0.92) 143 (1.21) 0.76 0.59–0.97

Edoxaban high dose (ITT)3 236 (1.25) 235 (1.25) 1.00 0.83–1.19

Edoxaban low dose (ITT) 3 333 (1.77) 235 (1.25) 1.41 1.19–1.67
Rivaroxaban (AT)4 * 149 (1.34) 161 (1.42) 0.94 0.75–1.17

0.5 1.0 1.5 1.7

Favours NOAC Favours warfarin

* Only ischaemic strokes are counted. The number of strokes with unknown type were 7 and 11 in the rivaroxaban and warfarin groups, respectively. ITT
data are not available. AT, As treated

Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made
 AOD et fibrillation atriale : tolérance
 Meta-analyse : dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
 N = 71 683 (AOD : 42 411, coumadine : 29 272)

Saignements majeurs

Hémorragies intracérébrales/ hémorragies gastro-intestinales

Ruff CT, Lancet 2013

 Anti-Xa directs rivaroxaban
Voie orale (Xarelto®)
Cp (10, 15 ou 20 mg),
Formes, posologies doses fixes,
une fois ou deux /j selon indic
Indications AMM
• Fibrillation atriale • 20 mg en 1 prise
Ou 15 mg en 1 prise si insuff.
rénale modérée
• TVP-EP • 2x15 mg en 2 prises
(matin et soir)
les 21 premiers jours
puis 20 mg en 1 prise
Contre-indications, • Saignements actifs (CI)
précautions d’emploi • Insuff rénale sévère
• Ass méd. déconseillées (cf supra)
apixaban
(Eliquis®)
Cp (2,5 ou 5 mg),
doses fixes,
En deux fois /j
• 5 mg x2 en 2 prises
(matin et soir)
ou 2,5 mg x2 si 2 des
critères suivants :
>80 ans, <60kg, créat > 133
µmol/L
• 10 mg x2 en 2 prises
(matin et soir)
les 7 premiers jours
puis 5 mg x2 (matin et soir)
• Saignements actifs (CI)
• Insuff. hépatique sévère
• Insuff rénale sévère
• Ass med. déconseillées
Anti-IIa direct Etexilate de dabigatran (Pradaxa®)
par voie orale
Gélules de 75, 110 ou 150 mg
Formes, posologies
Fixes en 1 ou 2 fois par jour
Indications AMM :
1/ 150 mg matin et soir (2 prises/j)
1/ Fibrillation atriale Sujet > 75 ans ou IR modérée ou si amiodarone :
110 mg matin et soir (2 prises /j)

Si verapamil : 75mg matin et soir (2 prises /j)

2/ MTEV 2/ HBPM 7 jours puis

150 mg matin et soir (2 prises/j)
Sujet > 75 ans ou IR modérée ou si amiodarone :
110 mg matin et soir (2 prises /j)

Contre-indications, • Saignements actifs (CI)

• Insuff rénale sévère +++ (CI)
précautions d’emploi
• Ass med. déconseillées (cf supra)
 QUELS TESTS ?

Avantages Inconvénients

Tests globaux
TP, TCA, temps de thrombine Disponibles dans tous Non spécifiques
les laboratoires
Sensibilité variable
Réalisation facile
Tests spécifiques
Anti-IIa (dabigatran) Mesure précise et Non disponibles
fiable de l’activité dans tous les
Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) anticoagulante laboratoires

 Heure de prélèvement / heure d’administration

 Valeurs de référence pour chaque molécule et chaque indication

Hillarp A, 2010 ; Lindhal T, 2011 ; Mani H, 2012 ; Halbmayer WM, 2013 ; Douxfils J, 2012, 2013
 SURVEILLANCE

 Education du traitement anticoagulant

 Surveillance de la fonction rénale

 Attention aux autres médicaments a risque hémorragique

 Attention au risque d’interactions médicamenteuses

CL < 30 ml/min : CONTRE INDICATION

Camm J et al. Eur Heart J. 2012;33:21719-47

QCM 9 :
Quelle est votre durée minimale de traitement chez cette
patiente ?

1. Un mois
2. Trois mois
3. Un an
4. A vie
5. Je ne sais pas
QCM 9 :
Quelle est votre durée minimale de traitement chez cette
patiente ?

1. Un mois
2. Trois mois
3. Un an
4. A vie
5. Je ne sais pas

Réponse : 2
Recommandations EP
QCM 10 :
Deux mois plus tard, l’hémoglobine revient à 11,4g/dl, la
patiente est asymptomatique. quel(s) examen(s) réalisez
vous en première intention?

1. Un TDM abdominal
2. Une détermination groupe sanguin/RAI
3. Un examen gynécologique
4. Une échographie pelvienne
5. Un bilan martial (Fer, ferritine)
QCM 10 :
Deux mois plus tard, l’hémoglobine revient à 11,4g/dl, la
patiente est asymptomatique. quel(s) examen(s) réalisez
vous en première intention?

1. Un TDM abdominal
2. Une détermination groupe sanguin/RAI
3. Un examen gynécologique
4. Une échographie pelvienne
5. Un bilan martial (Fer, ferritine)

Réponses : 3-5
RISQUE DE SAIGNEMENT
Anti-agrégants plaquettaires
Mr Jacques 63 ans se présente aux urgences pour douleur thoracique. Il mesure 181
cm et pèse 87 kg. Il a un diabète de type 2, une hypertension artérielle. Ses
antécédents médicaux sont: une hernie inguinale droite, un ulcère gastroduodénal il y
a 3 ans, une appendicectomie.
Son traitement en cours associe amlodipine, metformine et enalapril.
Il se plaint d’une douleur thoracique intermittente depuis 48 heures apparaissant
initialement lors de la montée des escaliers. Cette douleur est permanente depuis ce
matin 8 h et il consulte aux urgences vers 11H devant l’intensité et la persistance de
cette douleur qui l’inquiète.
Vous l’examinez : PA 120/80mmHg, FC 90/min, bruits du cœur régulier sans souffle,
auscultation pulmonaire normale, pouls symétriques.
L’ECG est le suivant :
QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics?

1. Péricardite

2. IDM antérieur

3. Dissection Aortique

4. Pneumothorax

5. Embolie pulmonaire
QCM 1 :
Quel est ou quels sont vos diagnostics?

1. Péricardite

2. IDM antérieur

3. Dissection Aortique

4. Pneumothorax

5. Embolie pulmonaire

Réponse : 2
 QCM 2 :
En prévention primaire, Mr Jacques aurait du avoir dans son
traitement?

1. Oméprazole

2. Aspirine 100mg /j

3. Aspirine 300mg/J

4. Bisoprolol

5. Atorvastatine
QCM 2 :
En prévention, Mr Jacques aurait du avoir dans son traitement?

1. Oméprazole

2. Aspirine 100mg /j

3. Aspirine 300mg/J

4. Bisoprolol

5. Atorvastatine

Réponses : 1-5
 Antiagrégants plaquettaires
 Aspirine
 Inhibiteurs de l’ADP
 Thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel)
 Ticagrelor, cangrelor
 Inhibiteurs GP2b3a (usage IV)
 Abciximab
 Tirofiban, eptifibatide
 Autres
 Cilostazol (inhibiteur PDE)
 Dipyridamole (inhibiteur PDE)
 Vorapaxar (antagoniste PAR 1=> récepteur de la thrombine)
 Aspirine
Physiopathologie
Absorption gastrique
Pic plasmatique à 30-40min
Demi-vie de 15 à 20 minutes
Forme en capsule => pic plasmatique décalé

Mécanismes d’action
Inhibition de la COX 1 et COX 2.
Dose plus élevée pour COX2 (antalgiques et AINS)
Plaquettes matures expriment uniquement COX 1

Inhibiteur de l’amplification de Thromboxane A2

Dose AAP entre 75 et 325mg mais  risque hémorragique avec la dose

 Aspirine
– Effet hémorragie digestive (1-2/1000 patients), hemorragie
cérébrale (0,1/1000 patients)

– Effet sur l’agrégation plaquettaire à faible dose

– Effet sur la cytoprotection de la muqueuse gastrique via PGI2

et PGE2 (effet dose dépendant)

– Réduction saignement digestif sous protecteur gastrique si

dose AINS d’aspirine

– Compétition avec autres AINS Ibuprofen, Naproxen

• Kardegic 75-160mg
• Aspegic 100-250-500-1000mg
• Aspirine protect 100-300mg
Patrono et al. NEJM 2005;353:2373-83.
 Aspirine

• Intérêt de l’aspirine dans la maladie coronaire

– Intérêt démontré en prévention primaire (2A), en

phase aiguë (1A), et en prévention secondaire (1A)
(Guidelines ESC, ACC/AHA)

– En prévention secondaire , réduction de 22% du

risque relatif d’événements cardiovasculaires.

Aspirin or clopidogrel cannot be recommended in individuals without cardiovascular or cerebrovascular III B

disease due to the increased risk of major bleeding

Antiplatelet Trialists’ Collaboration BMJ 1988;2:349-60

 Inhibiteurs P2Y12 (blocage ADP)

Mécanisme Dose de Dose Intérêt Contre-

D’actions charge entretien indications
Clopidogrel Thienopyridines 300-600mg 75mgx1 Inidcation SCA et Risque hémorragique
AOMI et
angioplastie
Prasugrel Thienopyridines 60mg 10mgx1 Plus puissant que ATCD hem cerebrale
clopiodgrel AVC
Reduction MACCE Patients>75 ans
et thrombose de Poids<60kg
stent
Ticagrelor Antagoniste 180mg 90mgx2 Plus puissant que ATCD hem cerebrale
slectif du clopiodgrel VIH
récepteur Reduction MACCE Inhibiteurs CYP3A4
P2Y12 et thrombose de
stent
 Clopidogrel

Inhibiteur sélectif irréversible du récepteur P2Y12 à l’ADP

Absorption digestive (85% détruit par les estérases)

Métabolisé au niveau hépatique

Réponse biologique variable en fonction des patients

 Clopidogrel: indications

Angioplastie programmée:
Stent nu=> un mois
Stent actif=> 6 mois (voire 3 mois)

Syndrome coronaire aigu: DAPT pdt un an minimum

sauf haut risque hemorragique ou anticoagulants
discussion prolongation chez certains patients

Au long cours:
en DAPT
en remplacement de l’aspirine (diabète, AOMI)
 Prasugrel / Ticagrelor: indications
Syndrome coronaire aigu: DAPT pdt un an minimum
sauf haut risque hemorragique ou anticoagulants (CI)

Au long cours:
en DAPT
en remplacement de l’aspirine ?

Arret inhibiteur de l’ADP 5 jours avant une chirurgie programmée si possible

(meme avec le ticagrelor inhibiteur réversible)
 Inhibiteurs P2Y12 (blocage ADP)
• En association avec l’aspirine dans le SCA
• Durée DAPT post SCA un an sauf cas particulier
• Durée DAPT stent nu 1 mois (clopidogrel)
• Durée DAPT stent actif 6 mois (clopidogrel)

• => risque hémorragies

• => Effet adénosine du brilique: dyspnée et bardycardie
QCM 3 :
Le diagnostic d’IDM est confirmé par le cardiologue de garde.
Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) vraie(s) concernant le
traitement à administrer?

1. Aspirine 250mg IV
2. Ticagrelor 180 mg
3. Prasugrel 60 mg
4. HNF 50-80UI/kg IV en bolus
5. Enoxaparine 8700 UI (100UI/kg) SC
QCM 3 :
Le diagnostic d’IDM est confirmé par le cardiologue de garde.
Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) vraie(s) concernant le
traitement à administrer?

1. Aspirine 250mg IV
2. Ticagrelor 180 mg
3. Prasugrel 60 mg
4. HNF 50-80UI/kg IV en bolus
5. Enoxaparine 8700 UI SC

Réponses : 1-2-3-4
 Inhibiteurs GpIIbIIIA

• Abciximab, eptifibatide, tirofiban

• Puissants inhibiteurs plaquettaires (Récepteur plaquettaire au
fibrinogène)
• Administration IV 12h-96h dans le SCA
• En cas d’angioplastie primaire ou forte charge thrombotique
intracoronaire ou slow flow.
• Risque hémorragique +++++
• Thrombopénies possibles
QCM 4 :
Compte tenu de l’urgence, vous n’avez pas attendu les résultats
de biologie mais quels sont les examens à réaliser avant un
traitement anticoagulant ?

1. Créatininémie
2. NFS
3. TP, TCA, fibrinogène
4. BNP
5. D-dimères
QCM 4 :
Compte tenu de l’urgence, vous n’avez pas attendu les résultats de
biologie mais quels sont les examens à réaliser avant un traitement
anticoagulant ?

1. Créatininémie
2. NFS
3. TP, TCA, fibrinogène
4. BNP
5. D-dimères

Réponses : 1-2-3
 INSTAURATION D’UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT

Bilan Biologique avant la mise sous traitement anticoagulant

* NFS : Hb, plaquettes
* Hémostase : TP, TCA, fg
• Fonction rénale (Clairance créatinine selon formule de Cockcroft)

Formule de Cockcroft :

(140 - âge) x poids (kg)

Cl. Créat (mL/min) = xk
créatininémie (µmol/L)

(k = 1,04 femmes ; 1,23 hommes)

QCM 5 :
Le patient bénéficie d’une angioplastie primaire puis est admis
en USIC.
Quel(s) est/sont la (les) réponse(s) exacte(s) concernant le
traitement?

1. Enoxaparine curatif SC deux fois par jour durant

l’hospitalisation

2. Aspirine 75-100mg/j

3. Fondaparinux 2,5mg/J SC

4. Enoxaparine 4000 UI SC une fois par jour

5. Ticagrelor 180mg deux fois par jour

QCM 5 :
Le patient bénéficie d’une angioplastie primaire puis est admis
en USIC.
Quel(s) est/sont la (les) réponse(s) exacte(s) concernant le
traitement?

1. Enoxaparine 8700 UI SC deux fois par jour durant

l’hospitalisation
2. Aspirine 75-100mg/j
3. Fondaparinux 2,5mg/J SC
4. Enoxaparine 4000 UI SC une fois par jour
5. Ticagrelor 180mg deux fois par jour

Réponses : 2-3-4
 QCM 6 :
Quelles sont les réponses exactes concernant le traitement de
sortie?

1. Apixaban 2,5mg deux fois par jour pour 6 mois

2. Clopidogrel 75mg/J pdt 3 mois

3. Ticagrelor 180mg /j a vie

4. Prasugrel 10mg/j pendant un an minimum

5. Aspirine 100mg/j à vie

QCM 6 :
Quelles sont les réponses exactes concernant le traitement de
sortie?

1. Apixaban 2,5mg deux fois par jour pour 6 mois

2. Clopidogrel 75mg/J pdt 6 mois
3. Ticagrelor 180mg /j a vie
4. Prasugrel 10mg/j pendant un an minimum
5. Aspirine 100mg/j à vie

Réponses : 4-5
QCM 7 :
Le patient est sorti sous aspirine et prasugrel. Il se plaint d’une
dyspnée. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

1. Arrêt du tabac

2. Insuffisance cardiaque gauche

3. Embolie pulmonaire

4. Effet secondaire du prasugrel

5. Anémie aigue
QCM 7 :
Le patient est sorti sous aspirine et prasugrel. Il se plaint d’une
dyspnée. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

1. Arrêt du tabac
2. Insuffisance cardiaque gauche
3. Embolie pulmonaire
4. Effet secondaire du prasugrel
5. Anémie aigue

Réponses : 2-3-5
QCM 8:
Le patient a reçu un stent actif. Nous sommes à 8 mois du syndrome
coronaire aigu. Il doit subir une coloscopie avec ablation de polypes.
Que faites vous concernant son traitement antiagrégant plaquettaire?

1. pas de modification

2. prasugrel un jour sur deux

3. clopidogrel

4. Arrêt aspirine et prasugrel

5. Arrêt prasugrel avant le geste

QCM 8:
Le patient a reçu un stent actif. Nous sommes à 8 mois du
syndrome coronaire aigu. Il doit subir une coloscopie avec
ablation de polypes. Que faites vous concernant son traitement
antiagrégant plaquettaire?
1. pas de modification

2. prasugrel un jour sur deux

3. clopidogrel

4. Arrêt aspirine et prasugrel

5. Arrêt prasugrel avant le geste

Réponses : 5
QCM 9 :
Quelle est votre durée de la double antiagrégation plaquettaire
chez ce patient ?
1. Un mois

2. Trois mois

3. Un an

4. A vie

5. Je ne sais pas
QCM 9 :
Quelle est votre durée de la double antiagrégation plaquettaire
chez ce patient ?
1. Un mois

2. Trois mois

3. Un an

4. A vie

5. Je ne sais pas

Réponses : 3
QCM 10 :
Le patient est sous aspirine au long cours. Quelles sont les réponses exactes ?

1. L’aspirine à la dose de 250mg est plus efficace mais aussi plus

hémorragique que la dose de 100mg.

2. Le clopidogrel est une alternative à l’aspirine notamment en cas d’allergie

3. En cas de fibrillation auriculaire et de maladie coronaire stable, l’aspirine

doit être poursuivi à vie même en cas de prescription d’un anticoagulant

4. L’aspirine en prévention secondaire doit être arrêté 5 jours avant une

extraction dentaire

5. La co-prescription avec un AINS est possible sans risque

QCM 10 :
Le patient est sous aspirine au long cours. Quelles sont les réponses exactes ?

1. L’aspirine à la dose de 250mg est plus efficace mais aussi plus hémorragique
que la dose de 100mg.
2. Le clopidogrel est une alternative à l’aspirine notamment en cas d’allergie
3. En cas de fibrillation auriculaire et de maladie coronaire stable, l’aspirine doit
être poursuivi à vie même en cas de prescription d’un anticoagulant
4. L’aspirine en prévention secondaire doit être arrêté 5 jours avant une extraction
dentaire
5. La co-prescription avec un AINS est possible sans risque en cas de courte durée

Réponses : 2
QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?

1. Dabigatran

2. Fondaparinux

3. Rivaroxaban

4. Enoxaparine

5. Apixaban
QCM 1 : Quelles sont les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa?

1. Dabigatran

2. Fondaparinux

3. Rivaroxaban

4. Enoxaparine

5. Apixaban

Réponses : 2-3-5
QCM 2 : Quelles sont les contre-indications formelles à la thrombolyse?

1. Un antécédent d’AVC de cause inconnue

2. Un antécédent d’AVC hémorragique

3. Une hémorragie digestive il y a 3 mois

4. Une chirurgie majeure récente il y a 2 semaines

5. Une ponction lombaire il y a 5 jours

QCM 2 : Quelles sont les contre-indications formelles à la thrombolyse?

1. Un antécédent d’AVC de cause inconnue

2. Un antécédent d’AVC hémorragique

3. Une hémorragie digestive il y a 3 mois

4. Une chirurgie majeure récente il y a 2 semaines

5. Une ponction lombaire il y a 5 jours

Réponses : 1-2-4
QCM 3 : Quel(s) est/sont le(s) critère(s) de thrombolyse d’une EP
grave?

1. Des œdèmes des membres inférieurs

2. Une EP bilatérale dans le tronc de l’Artère pulmonaire à l’angioTDM
3. Une augmentation conjointe des biomarqueurs (troponine et BNP)
4. Un thrombus flottant dans l’OD
5. Une instabilité hémodynamique
QCM 3 : Quel(s) est/sont le(s) critère(s) de thrombolyse d’une EP
grave?

1. Des œdèmes des membres inférieurs

2. Une EP bilatérale dans le tronc de l’Artère pulmonaire à l’angioTDM
3. Une augmentation conjointe des biomarqueurs (troponine et BNP)
4. Un thrombus flottant dans l’OD
5. Une instabilité hémodynamique

Réponses : 5
 QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s)
utilisable(s) pour la prise en charge de la maladie
thromboembolique veineuse ?

1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. HNF
4. HBPM
5. Fondaparinux
 QCM 4 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) utilisable(s)
pour la prise en charge de la maladie thromboembolique
veineuse ?

1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. HNF
4. HBPM
5. Fondaparinux

Réponses : 1-2-3-4-5
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) utilisable(s) pour la
prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cas de
cancer en cours?

1. Apixaban
2. Rivaroxaban
3. AVK
4. HBPM
5. Fondaparinux
QCM 5 : Quel(s) est/sont le(s) anticoagulant(s) utilisable(s) pour la prise en charge de
la maladie thromboembolique veineuse en cas de cancer en cours?

1. Apixaban

2. Rivaroxaban

3. AVK

4. HBPM

5. Fondaparinux

Réponse : 4
QCM 6 : Quel(s) est/sont le(s) signe(s) d’une ischémie aigue de jambe?

1. Disparition du pouls pédieux

2. Diminution du temps de recoloration cutanée
3. Elévation des CPK
4. Amélioration des douleurs la jambe en dehors du lit
5. Troubles sensitifs en chaussette
QCM 6 : Quel(s) est/sont le(s) signe(s) d’une ischémie aigue de jambe?

1. Disparition du pouls pédieux

2. Diminution du temps de recoloration cutanée

3. Elévation des CPK

4. Amélioration des douleurs la jambe en dehors du lit

5. Troubles sensitifs en chaussette

Réponses : 1-2-3
QCM 7 : Quelles sont les traitements habituellement utilisés d’une
ischémie aigue de jambe?

1. HNF avec un bolus de 50UI/kg puis une perfusion IVSE

2. Filtre cave
3. Thrombolyse in situ
4. Thrombectomie par sonde de Fogarty
5. Pontage
QCM 7 : Quelles sont les traitements habituellement utilisés d’une ischémie aigue de
jambe?

1. HNF avec un bolus de 50UI/kg puis une perfusion IVSE

2. Filtre cave

3. Thrombolyse in situ

4. Thrombectomie par sonde de Fogarty

5. Pontage

Réponses : 1-4
QCM 8 : Quels sont les mécanismes physiopathologiques possibles du
syndrome coronaire aigu?

1. une rupture de plaque athérosclérotique avec formation de thrombus

2. un spasme coronaire

3. une dissection coronaire

4. Une embolie fibrinocruorique

5. Une prolifération néointimale

QCM 8 : Quels sont les mécanismes physiopathologiques possibles du syndrome
coronaire aigu?

1. une rupture de plaque athérosclérotique avec formation de thrombus

2. un spasme coronaire

3. une dissection coronaire

4. Une embolie fibrino-cruorique

5. Une prolifération néointimale

Réponses : 1-2-3-4
QCM 9 : Concernant l’anévrysme de l’aorte abdominale, les affirmations suivantes
sont vraies?

1. La croissance rapide d’une AAA est un élément de mauvais pronostic

2. Le risque de rupture d’un AAA augmente de manière exponentielle avec sa taille

3. C’est une indication à un traitement anticoagulant

4. La forme asymptomatique est la plus fréquente

5. L’AAA peut être responsable d’une ischémie aigue par un embole fibrinocruorique
QCM 9 : Concernant l’anévrysme de l’aorte abdominale, les affirmations suivantes
sont vraies?

1. La croissance rapide d’une AAA est un élément de mauvais pronostic

2. Le risque de rupture d’un AAA augmente de manière exponentielle avec sa taille

3. C’est une indication à un traitement anticoagulant

4. La forme asymptomatique est la plus fréquente

5. L’AAA peut être responsable d’une ischémie aigue par un embole fibrinocruorique

Réponses : 1-2-4-5
QCM 10 : Concernant le traitement anticoagulant, quelles sont les affirmations
exactes?

1. L’acitivité antiXa doit être mesurée en cas d’HBPM chez les patients avec une
insuffisance rénale chronique.

2. L’héparinémie est plus efficace que le TCA pour suivre l’anticoagulation sous HNF

3. L’objectif d’INR est entre 2-3 pour les différentes pathologies cardiovasculaires

4. Un TCA allongé doit faire rechercher un anticoagulant circulant

5. L’apixaban allonge le TP et le TCA+

QCM 10 : Concernant le traitement anticoagulant, quelles sont les affirmations
exactes?

1. L’acitivité antiXa doit être mesurée en cas d’HBPM chez les patients avec une
insuffisance rénale chronique.

2. L’héparinémie est plus efficace que le TCA pour suivre l’anticoagulation sous HNF

3. L’objectif d’INR est entre 2-3 pour les différentes pathologies cardiovasculaires

4. Un TCA allongé doit faire rechercher un anticoagulant circulant

5. L’apixaban allonge le TP et le TCA

Réponses : 1-2-4
QCM 11 : Concernant la thrombose veineuse profonde, les
affirmations suivantes sont vraies concernant son diagnostic?

1. Elle peut être asymptomatique

2. Le signe de Homans est sensible et spécifique

3. Un œdème unilatéral peut être présent

4. Une dilatation des veines superficielles est un signe en faveur

5. Il faut rechercher une orthopnée

QCM 11 : Concernant la thrombose veineuse profonde, les
affirmations suivantes sont vraies concernant son diagnostic?

1. Elle peut être asymptomatique

2. Le signe de Homans est sensible et spécifique

3. Un œdème unilatéral peut être présent

4. Une dilatation des veines superficielles est un signe en faveur

5. Il faut rechercher une orthopnée

Réponses : 1-3-4
QCM 12 : Concernant la tamponnade (hémopéricarde), les
affirmations suivantes sont vraies?

1. Elle s’accompagne d’une hypotension avec PAS<90mmHG

2. Les dérivés nitrés peuvent soulager la dyspnée
3. Il faut rechercher un pouls paradoxal
4. L’ECG retrouve une alternance électrique
5. Le diagnostic est fait par l’échographie cardiaque
QCM 12 : Concernant la tamponnade (hémopéricarde), les
affirmations suivantes sont vraies?
1. Elle s’accompagne d’une hypotension avec PAS<90mmHG
2. Les dérivés nitrés peuvent soulager la dyspnée
3. Il faut rechercher un pouls paradoxal
4. L’ECG retrouve une alternance électrique
5. Le diagnostic est fait par l’échographie cardiaque

Réponses : 1-3-4-5
 Quand arrêter les AOD avant une chirurgie programmée ?

Last intake of drug before elective surgical intervention

Dabigatran Apixaban Edoxaban * Rivaroxaban

No important bleeding risk and/or local haemostasis possible: perform at trough level
(i.e. ≥12h or 24h after last intake)
Low High
Low risk High risk Low risk High risk High risk Low risk
risk risk
no
no data
CrCl ≥80 ml/min ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h data ≥24h ≥48h
yet
yet
no
CrCl 50–80 no data
≥36h ≥72h ≥24h ≥48h data ≥24h ≥48h
ml/min yet
yet
no
CrCl 30–50 no data
≥48h ≥96h ≥24h ≥48h data ≥24h ≥48h
ml/min § yet
yet
not no
CrCl 15–30 not no data
indicate ≥36h ≥48h data ≥36h ≥48h
ml/min § indicated yet
d yet
CrCl <15 ml/min no official indication for use
Heidbuchel H et al. European Heart Journal 2013;34:2094–106
Merci de votre attention